Medikamentöse Therapie bei

Niereninsuffizienz

- hopes and hypes -

Antihypertensiva

Johannes Mann

München

Medikamentöse Therapie bei

Niereninsuffizienz

- hopes and hypes -

Antihypertensiva

Hypes first !

Frage: Welches ist IHR Ziel-BD bei

Personen mit Nierenkrankheiten ?

1. Unter 130/80 mmHg2. Unter 140/903. Bei Diabetes unter 130/80, alle anderen

<140/904. Bei Proteinurie unter 130/80, alle

anderen <140/90

Jahre seit Screening-Beginn

Beobachtungszeitraum 1973 � 1975

innerhalb von 16 Jahrenterminale Niereninsuffizienz bei814 Patienten(0,15 pro 1.000 pro Jahr)

> 210/120mmHg

< 210/120mmHg

< 160/100mmHg

< 120/80 mmHg

terminale Niereninsuffizienz (%)

MRFIT-Studie Blutdruck und terminale NierenBlutdruck und terminale Nieren--insuffizienz bei 332.544 Minsuffizienz bei 332.544 Mäännernnnern

Klag et al. NEJM

Impact of Mean Follow-up SBP on Risk of Renal Endpoint in Diabetic Nephropathy

<121 121-130 131-140 141-150 151-160 161-170 171-180 >180Average Follow-up Seated Systolic Blood Pressure (mm Hg)

-1.1

-0.6

-0.1

0.4

0.9

1.4

ln (R

elat

ive

Ris

k of

Ren

al E

ndpo

int)

Ruilope et al, IDNT Study Group

Relatives Risiko für Progression einer CKD in randomisierten Studien:

Einfluß von erreichtem Blutdruck und Proteinurie

Flynn and Bakris Curr Hypertens Rep 2011;13:452-455

Studien

ABCDAASK

RENAALIRMA

Hou et (NEJM)REIN

REIN-2ACCOMPLISH

MDRD

Haller H, 2012

Relatives Risiko für Progression einer CKD in randomisierten Studien:

Einfluß von erreichtem Blutdruck und Proteinurie

Flynn and Bakris Curr Hypertens Rep 2011;13:452-455

Studien mit BD Senkung als Intervention

ABCDAASK

RENAALIRMA

Hou et (NEJM)REIN

REIN-2ACCOMPLISH

MDRD

Haller H, 2012

Medikamentöse Therapie bei

Niereninsuffizienz

- hopes and hypes -

Antihypertensiva

Hopes next !

Strict Blood-Pressure Control and Progression of Renal Failure in Children The ESCAPE Trial Group NEJM

2009;361:1639-50.

Primärer Endpunkt: GFR Verlust >50% oder Dialyse

Unterschied im mittl arter. RR 4 mmHg,

BD Senkung nach Einschluss 118 auf 108 mmHg systol.

Strict Blood-Pressure Control and Progression of Renal Failure in Children The ESCAPE Trial Group NEJM

2009;361:1639-50.

11

AASK Studie:

Ziel BD während der randomisierten Phase:

MAP 102 � 107 vs <92 mmHg

Erreichter BD: 141/85 vs 128/78 mm Hg

NEJM 2010; 363: 918-29

12

AASK: Inzidenz des primären Endpunktes (Dialyse, Kreatinin x2 oder Tod)

>0.22

Urin protein/Krea

<0.22

Medikamentöse Therapie bei

Niereninsuffizienz

- hopes and hypes -

Antihypertensiva

Hopes and drug addicts

(Jafar et al Ann Int Med 2001;135:73-87)

RR for ESRD: ACEI vs conventional drugs(meta-analysis of 1,860 patients of 11 trials)

Stopping inhibitors of the renin-angiotensin system in patients with advanced CKD

Ahmed et al, NDT 2010;25:3977

Frage: Wie hemmen SIE das Renin

System bei Nierenkranken ?

1. ACEh oder ARB oder DRI

2. Doppelblockade (2 der o.a. in Kombi) bei

allen

3. Doppelblockade (2 der o.a. in Kombi) bei

allen mit Proteinurie

4. Doppelblockade (2 der o.a. in Kombi) bei

allen mit Proteinurie aber ohne Diabetes

- Keine kombinierte Hemmung des RAAS- um den BD zu senken - um CV oder diabetische Nierenkrankheiten zu behandeln

- Harte Endpunkte nicht reduziert- Mehr Nebenwirkungen

- Akutes Nierenversagen- Hyperkaliämie- Symptomat. Hypotension

Lehren aus ALTITUDE, ONTARGET,

NEPHRON D, ORIENT

Das kleine gallische Dorf: Verteidiger der dualen Renin Blockade

Ruggenenti, Remuzzi et al JASN 2008 & J Nephrol 2011, Nat Rev Nephrol 2013

N= 56 pro Gruppe

Offen, unkontrolliert

Single= historische Kontrolle

Das kleine gallische Dorf: Verteidiger der dualen Renin Blockade

Ruggenenti, Remuzzi et al JASN 2008 & J Nephrol 2011, Nat Rev Nephrol 2013

N= 56 pro Gruppe

Offen, unkontrolliert

Single= historische Kontrolle

Schlussfolgerung

- CKD ist mehr als Blutdruck !

- unter 140/90 mmHg sinnvoll: Konsequent

daran arbeiten!!

- bei Proteinurie Hemmer des Renin Systems

- Wir haben ein massives Daten-

Ungleichgewicht: Welches Medikament >>> welcher Blutdruck. Dieses Ungleichgewicht ist

wissenschaftlich nicht gerechtfertigt.

ONTARGET: Risk of hyperkalemia in subgroups at high renal risk

a

<60 >60eGFR Urin

e al

bum

in

Macro-AMicro-A.Norm-A.

Macro-A

Micro-A.

Norm-A.

% with

K > 5.5 mmol/L

Tobe, Clase, Gao, Grosshennig, Teo, Yusuf, Mann, Circulation 2011; 123: 1098-1107

a

Tobe, Clase, Gao, Grosshennig, Teo, Yusuf, Mann, Circulation 2011; 123: 1098-1107

ONTARGET: Risk of AKI in subgroups at high renal risk

Verengung der Nierenarterie verursacht Bluthochdruck

Welche Personen mit Hochdruck werden ungenügend behandelt?

� Auch in Spezial-Ambulanzen für Bluthochdruck wird nur bei 20 % der Vorstellungstermine bei einem Blutdruck von >140 / >90 mmHg die Hochdruck-Therapie geändert !

NEJM 1998, N = 800

Relative risk for non diabetic CKD progression based oncurrent level of systolic BP and current urine protein excretion

Jafar et al Ann Int Med 2003;139:244-252

�11 RCT (1977-99)

�ACEis vs non ACEis

�AASK, MDRD, ACCOMPLISH were not included

�N=1860 pts

�Follow up 2.2 y

Stopping inhibitors of the renin-angiotensin system in patients with advanced CKD

Ahmed et al, NDT 2010;25:3977

Before After stopping

BP (mmHg) 134/68 139/72

UPC (g/g) 0.8 1.25

28Appel et al. 2010, N Engl J Med 363:918

ACEACE--Hemmer bei nichtHemmer bei nicht--diabetischer CKD: diabetischer CKD: Halbierung der Nierenfunktion oder Dialyse Halbierung der Nierenfunktion oder Dialyse

� AIPRI �Study

� Maschio, Alberti, Mann, et al.,

NEJM 1996

� 583 Patienten mit Kreatinin 1,5 � 3,5 mg/dl

� Verlauf 3 Jahre

� Risikoreduktion 55% für:Verminderung der GFR um >50% oder Dialyseoreduktion 55% p<0.0001Risikoreduktion 55% p<0.0001

Benazepril n=300

Andere Antihypertensiva, n = 283

Risk reduction of the primary outcome Risk reduction of the primary outcome

over 3 years: AIPRI studyover 3 years: AIPRI study

95% 95% confidenceconfidence intervalinterval))nn RR %RR %

All All patientspatients 583583 53 (2753 (27-- 70)70)

Cr Cl > 45Cr Cl > 45 227227 71 (21 71 (21 -- 90)90)

Cr Cl < 45 ml/minCr Cl < 45 ml/min 356356 46 (12 46 (12 -- 67)67)

BPd < 90 mm HgBPd < 90 mm Hg 344344 51 (13 51 (13 -- 73)73)

BPd> 90 mm HgBPd> 90 mm Hg 134134 50 (50 (--8 8 -- 76)76)

Proteinuria 24h < 1gProteinuria 24h < 1g 297297 31 (31 (--67 67 -- 71)71)

Proteinuria 24h 1Proteinuria 24h 1--3 g3 g 139139 53 (53 (--14 14 -- 81)81)

Proteinuria 24h > 3gProteinuria 24h > 3g 128128 66 (34 66 (34 -- 82)82)

Maschio, Alberti, Mann, et al., NEJM 1996

ACEi : Combination with amlodipine or thiazid ?

Bakris et al