Medizinische Versorgungszentren - Betriebswirtschaftliche Aspekte aus Sicht eines Krankenhauses WP...

Medizinische Versorgungszentren - Betriebswirtschaftliche Aspekteaus Sicht eines KrankenhausesWP Thomas Irmscher, Berlin

Jahrestagung – Ausschuß Betriebswirtschaft

Bundesarbeitsgemeinschaft der Klinisch-Geriatrischen Einrichtungen

9. Mai 2005, Albertinenhaus, Hamburg

04/26/23 CURACON Unternehmensgruppe Folie 2

Durch Herkunft qualifiziert für die Zukunft

CURACON ist entstanden aus APB Allgemeine Prüfungs- und Beratungsgesellschaft Diakonie-Treuhand EvangelischeTreuhand EXPERTAX Wirtschaftsberatung Prüfungsgesellschaft für Kirche und Diakonie im Rheinland

Der Gesellschafterkreis von CURACON/APB/BSU umfaßt 7 Landeskirchen 11 Landesverbände 5 evangelische Darlehensgenossenschaften


CURACON in Zahlen

In der Unternehmensgruppe CURACON/APB/BSU betreuen mehr als 180 Mitarbeiter an 10 Standorten ca. 1.500 Mandanten

und erwirtschaften eine Gesamtleistung von ca. € 15 Mio.

Berufsträger 13 Wirtschaftsprüfer 16 Steuerberater 4 Rechtsanwälte 2 Certified Information Systems Auditor


Inhalt (1)

1. Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhauses

a) Einstieg in die vertragsärztliche Versorgungb) Einstieg in die integrierte Versorgungc) Ausweitung ambulanter Operationend) Sicherung/Ausweitung der stationären Fälle

(Budgetanteile)e) Ausweitung der Serviceleistungen (Facility-

Management)f) Kostenreduzierung/Wirtschaftlichkeitsreserveng) Investorfunktion im Rahmen der

Vermögensverwaltung


Inhalt (2)

2. Investitiona) Zieldefinition (Leistungsspektrum und

Partnerwahl)b) Objektplanungc) Investitionsfinanzierung

Immobilie Erwerb von Zulassungen/Praxisübernahmen

3. Laufender Betrieb – AmortisationGrundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor

4. Diskussion - MVZ in der Geriatrie?


stationäre Erlöse sind mehr als auskömmlich und scheinen langfristig gesichert

es bestehen ausgezeichnete Beziehungen zu den ambulanten Leistungserbringern/Neid

Poliklinik und/oder Ermächtigungen sind vorhanden

Aufhebung der Zulassungsbeschränkung wird erwartet – Marktentwicklung abwarten...

wirtschaftliches Risiko, hohe Investitionen

Gibt’s Gründe für ein KH, kein MVZ zu gründen?


Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhauses

„Verzahnung besteht meist in dem Bemühen sich zusätzliche Zähne zu besorgen, um ein größeres

Stück vom Verteilungskuchen abbeißen zu können.“

Dr. Ernst Bruckenberger

http://www.haie.weisser-hai.jostimages.de/details/haie/weisser-hai/000000014489/Praezisionsinstrument:-Gebiss-des-Weissen-Hais-(Carcharodon-carcharias)_(000000014489).html


Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesa) Einstieg in die vertragsärztliche Versorgung (1)

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Ermächtigung

Instituts-ambulanz

1. zugelassene Vertragsärzte und neu!! Versorgungszentren

2. ermächtigte Ärzte soweit, qualitativer oder

quantitativer Bedarf nicht durch 1. abgedeckt wird

3. ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen soweit qualitativer oder

quantitativer Bedarf nicht durch 1. oder 2. abgedeckt wird



Relevantes Marktvolumen ? – GKV - Ausgaben 2003 - 145,09 Mrd. €

46,832%

33,5223%

6,975%

13,479%

11,828%

8,216%

24,317%

Ärztliche Behandlung

Krankenhausbehandlung

Arzneimittel, Hilfs- undHeilmittel

Zahnärztliche Behandlung(mit Zahnersatz)

Krankengeld

Verwaltungskosten

SonstigeQuelle: BMG


Marktteilnehmer der vertragsärztlichen Versorgung nach Arztgruppen – 2002 – insgesamt ca. 130 Tsd. Ärzte

Que

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BV


16%

9%5%

4%

4%

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3%3%

3%8%

4%

8%

26%

Allgemeinärzte

Internisten

Praktische Ärzte

Frauenärzte

Kinderärzte

Nervenärzte

Chirurgen

Augenärzte

Orthopäden

HNO-Ärzte

Anästhesisten

Hautärzte

Radiologen

Ärztl. Psychoth., Urologen,Sonstige



Ärzte in Gemeinschaftspraxen – Entwicklung im Zeitablauf

Que

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unde

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- K

BV

12.453 12.143 13.541

4.539 4.681 5.0835.973 6.321

1.827 1.850 1.9772.244 2.290

10.241 11.189 13.15914.566 14.981

13.124 13.254

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

1993 1996 1999 2001 2002

Allgemeinärzte/Praktische Ärzte Internisten Frauenärzte Sonstige

29.731 30.17332.362

36.03737.133


Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesb) Einstieg in die integrierte Versorgung (1)

Die Anschubfinanzierung - Welcher „Kuchen“ wird verteilt?

46,832%

33,5223%

6,975%

13,479%

11,828%

8,216%

24,317%

Ärztliche Behandlung

Krankenhausbehandlung

Arzneimittel, Hilfs- undHeilmittel

Zahnärztliche Behandlung(mit Zahnersatz)

Krankengeld

Verwaltungskosten

Sonstige

1 %

2004 bis 2006 können ca. 2,1 Mrd. € „umverteilt“ werdenAufhebung des Grundsatzes der Beitragsstabilität bis 2006Vertragsform der Zukunft zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern?


Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesb) Einstieg in die integrierte Versorgung (2)

Ausschluss der KVen ab 2004 möglichEinzelvertragswesen!• MVZ im Vergleich zu einzelnen niedergelassenen Ärzten –

bessere Chancen zum Abschluß von VertragspaketenKrankenhaus als Träger eines MVZ deckt damit ein „zweites Kettenglied“ im Rahmen der Vertragsverhandlungen mit den Kassen ab• Stärkung der Verhandlungsposition gegenüber Kasse• gemeinsamer Auftritt „Kompetenzzentrum“, gemeinsames

QM• Behandlungspfad „rundum“ über zwei Sektoren abstimmbar

(Vorklinik-Klinik-Nachklinik)• Patientenfreundlichkeit bei räumlicher Nähe• vereinfacht Leistungsaustausch und Aufteilung der

Vergütung zwischen ambulant und stationär (erhöht Kostentransparenz für gesamtes Vertragsvolumen)


Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesc) Ausweitung ambulanter Operationen (1)

Aussagen DKI-Krankenhausbarometer 2004• Hochrechnung DKI-Befragung der Krankenhäuser

2001: 448 Tsd. Fälle amb. OP2003: 633 Tsd. Fälle amb. OP (40 % mehr)

• davon ¾ auf Chirurgie, Gynäkologie und Augenheilkunde

2004: weitere deutliche Zunahme aufgrund Neufassung des Vertrags nach § 115 b SGB V zu erwarten

• Mehrheit der befragten Krankenhäuser rechnet für 2004 mit Rückgang der stationären Fälle und Erlöse aufgrund des amb. Operierens

• 70 % der befragten Krankenhäuser hatten in 2004 verstärkt Probleme bei der Abrechnung entsprechender stationär durchgeführter Operationen


Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesc) Ausweitung ambulanter Operationen (2)

Lösungsvorschlag: MVZ mit ambulantem OP-Zentrum in räumlicher Nähe zum Krankenhaus• Ziel: „Auffangen“ stationsersetzender Leistungen• als Leistungserbringer sind MVZ (Vertragsärzte) sowie

Krankenhäuser (§ 115 b SGB V) gleichermaßen zugelassen• Einbindungsmöglichkeit vorhandener Belegärzte• einheitliche Bewertung der Leistungen nach EBM - in

Zukunft Fallpauschalen wahrscheinlich• beiderseits Nutzung von Ressourcen möglich• Sicherheit für Patienten bei Komplikationen• Spezialisierung der OP-Teams• Optimierung der Behandlungsabläufe


Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesd) Sicherung/Ausweitung der stationären Fälle (Budgetanteile)

Einweisungsverhalten der MVZ-Ärzte• Zusammenarbeit wird verbindlicher

(Vertragsbeziehungen im MVZ)• Aufbau von gegenseitigem Vertrauen

Verbesserung der Kommunikation kann gezielter forciert werden („kurzer Dienstweg“)

Konsiliarbeziehungen lassen sich intensivieren• professionellere und abgestimmte Datenübergabe• ex post gemeinsame Auswertung von

Behandlungsfällen – Qualitätsverbesserung...Instrument der Patientenbindung


Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausese) Ausweitung der Service-Leistungen (Facility-Management)

Nutzung der vorhandenen Infrastruktur der Krankenhäuser durch das MVZ• medizinischer Bereich

LaborRadiologiePhysiotherapie

• nichtmedizinischer BereichVerpflegung (Cafeteria)Reinigungtechnischer Dienst/Handwerker/HausmeisterMaterialwirtschaft/ZentraleinkaufVerwaltung

• Personal• Rechnungswesen/Controlling• Management• Marketing


Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesf) Kostenreduzierung/Wirtschaftlichkeitsreserven

Raumkosten• evtl. Überangebot von Baulichkeiten und Flächen auf

Krankenhausseite, die sinnvoll genutzt werden könnenPersonalkosten• Ausgliederung von Versorgungsbereichen des

Krankenhauses• wechselseitige (auslastungsorientierte) Personalgestellung

Gerätekosten• Röntgen• CT• OP• EDV

Material• zentrale Beschaffung / Zentrallager


Ökonomische Ziele aus Sicht des Krankenhausesg) Investorfunktion im Rahmen der Vermögensverwaltung

finanzstarkes Krankenhaus als Finanzierungspartner für das MVZ• sinnvolle Alternativanlage nicht benötigter

finanzieller Mittel (allerdings Restriktionen des Gemeinnützigkeitsrechts beachten!)

• Krankenhaus als starker Verhandlungspartner bei Verhandlungen mit weiteren potentiellen Finanziers (z.B. Banken)

• Krankenhaus als Sicherungsgeber (z.B. Bürgschaft etc.)


Investitiona) Zieldefinition (Leistungsspektrum und Partnerwahl) – (1)

Medizinischen Kernbereich definieren• entscheidend für Gesamtfunktionalität/Identität; sichert

„Überleben“ • Gespräch mit eigenen Leistungserbringern (Krankenhausärzte)

welche Leistungen (Fachgebiete) sollten im MVZ angeboten werden und warum

• Analyse der bisherigen Zusammenarbeit mit NiedergelassenenEinweisungsverhaltenRuf der Ziel-Praxen bei Ärzten und Patienten

• Kontaktaufnahme mit potentiellen Partnernmögliche medizinische Sekundärbereiche definieren• erhöht Attraktivität, sichert Rentabilität• z.B.

Physiotherapie/Logopädieambulante RehaSelbstzahlerbasierte Leistungen (Fitness und Wellness)


Investitiona) Zieldefinition (Leistungsspektrum und Partnerwahl) – (2)

evtl. gewerblichen Bereich definieren• erhöht Attraktivität, „folgt“ Kern- und

Sekundärbereich

• z.B. medizinnah: Apotheke, Optiker, Sanitätshaus neutral: Cafe/ Imbiß, Sport, Friseur, Bäckerei,

Blumen


Investitionb) Objektplanung

konkrete Standortentscheidung• abhängig von

Ausrichtung des MVZ (Zieldefinition)Lage und Anbindung des Krankenhausesländliches vs. Ballungsgebiet

Planung der baulichen Realisierung• Nutzung vorhandener Flächen am Krankenhaus?

z.B. Umnutzung von geschlossenen Abteilungen• Sanierung/Umbau/Anbau/Neubau• Möglichkeit zur späteren Erweiterung/Variabilität• Funktionalität entscheidend, kein „Bauluxus“• optimale gemeinsame Raumnutzung• Flächen-/Raumprogramm• Generalunternehmer?• Kalkulation der Baukostenmiete


Investitionc) Investitionsfinanzierung (1)Finanzierung der Immobilie

Wer kommt als Finanzier in Frage?• klassische stationäre (duale) Krankenhausfinanzierung?

Neubau - grundsätzlich nein, da keine stationäre Versorgungevtl. Nutzung von bestehenden, geförderten Gebäudeteilen?

Möglichkeiten mit Fördermittelgeber abstimmen u.U. Rückzahlungspflicht der noch nicht verbrauchten

Fördermittel zum Zeitpunkt der Umnutzung als MVZ

• Finanzierung durch beteiligte MVZ-Träger (Gesellschafter der MVZ-GmbH)

Krankenhaus, MVZ-ÄrzteEigenkapitalbereitstellungGesellschafterdarlehenBürgschaften/Garantien gegenüber Banken


Investitionc) Investitionsfinanzierung (2)

Finanzierung der ImmobilieWer kommt als Finanzier in Frage?• Finanzierung durch Investoren

ModelleLeasingmodell/GeneralmietverträgeImmobilienfondsmodelle

• Anforderungen und Vorbehalte der Investoren/Bankenfehlende Drittverwendungsmöglichkeiteingehende Prüfung der NutzungskonzepteMarktanalysen notwendigmangelndes fachspezifisches Know-Howenges Marktsegment, fehlende Fungibilität



Bewertung von ArztpraxenAnlässe• Einbringung der Praxis durch Vertragsarzt gegen

Gewährung von Anteilen am MVZ• Veräußerung der Praxis durch Vertragsarzt (Ruhestand,

Wechsel in ein Anstellungsverhältnis am MVZ)Berechnung des Praxiswerts• Ertragswertverfahren (diskontierte zukünftige Überschüsse)• Problem: niedergelassene Ärzte haben oft nicht das

betriebswirtschaftliche Know How• Einsichtnahme in folgende Unterlagen sinnvoll

• BWA‘s; Einnahme-/Überschußrechnungen• Anlagenverzeichnisse• KV-Abrechnungen• Arbeitsverträge / Lohnjournale• Mietvertrag über die Praxisräume


Investitionc) Investitionsfinanzierung (4)Bewertung von Arztpraxen

Einflußfaktoren auf den Praxiswert• offenes vs. gesperrtes Gebiet - Angebot und

Nachfrage• Verhalten der Konkurrenz• Rückgang des Berufsnachwuchses• Vergütung (EBM/HVM...Punktwert)• Rentabiliät der Leistungserbringung• Patientenstamm• Substanzbezogenheit künftiger Erfolge• persönliche Ziele von Verkäufer und Käufer

(„konkrete Lebenslage“)Bilanzierung ideeller Werte/Abschreibung beim Erwerber



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West Ost

Praxisfinanzierung 2001/2002 – Durchschnittswerte in T€

Quelle: ZI und APO-Bank 2003



Finanzierungsstruktur – Einzelpraxen 2001/2002


56,7 50,4

25,5 21,4

19,620,2

69,1

16,4 23,1

59

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

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Sonstiges, PKWBaumaßnahmenNeuinvestitionenBetriebsmittelÜbernahmeentgelt



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40

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120

140

Ideeller Wert Substanzwert

Ideeller Wert und Substanzwert (West) in T€ bei Einzelpraxisübernahmen 2001/2002



Laufender Betrieb – AmortisationGrundprinzipien der Finanzierung im ambulanten Sektor (1)

Regionale KV

Niedergelassener Hausarzt

Patient

GKV

Gruppentopf Hausarzt/Σ aller EBM-Punkte aller Hausärzte /

Quartal =Punktwert Hausarzt

Σ HV x KP –Sonstige Abzüge = Gesamtvergütung

BudgetGruppe

Hausarzt

10 € Praxisgebühr

RechnetΣ aller EBM-Punkte/ Quartal mit KV ab

Punktwert x abgerechnete EBM-Punkte - Σ Praxisgebühr =

Praxisbudget/ Quartal

PKV

Leistung gem. GOÄ-Katalog

Bezahlt Privatrechnung

Leistung gem. EBM-Katalog

Reicht Privat-rechnung ein

Erstattet Kosten gem. Vertrag

Kopfpauschale (KP) / Hauptversicherten (HV) / annum

Beitrag/ GKV-Versicherten

GKV-Leistungen

Zahlungswege GKV

PKV-Leistungen

Zahlungswege PKV

Legende:

FachgruppeHNO

BudgetGruppeFacharzt

FachgruppeChir etc.

FachgruppePsychoth.

EK: 36,40%PK: 43,38%

EK: 63,60%PK: 56,62%



Konsequenzen des bisherigen Finanzierungssystems • Krankenkassen tragen keine Verantwortung für

Morbidität (Kopfpauschale zu „pauschal“)• Fehlanreize: Flucht in die Menge• Budgetierung • fehlende Kalkulierbarkeit und Planbarkeit der

Vergütung


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400

450

Einkommen vor Steuern Betriebskosten


Honorar aus vertragsärztlicher Tätigkeit je Arzt nachArztgruppen 2001 (Ost und West) in T€

Quelle: Statistik der KBV, Kostenstrukturanalyse in der Arztpraxis 1999 des ZI



Neustrukturierung der ambulanten Vergütung durch GMG mit folgenden Eckpunkten:Kassen- und KV-Ebene• ab 2006

• Gesamtvergütung für vertragsärztliche Versorgung von Kasse an KV als Obergrenze (Deckel)

• erstmals verpflichtend Vereinbarung von arztgruppenbezogenen Regelleistungsvolumina und Punktwerten (§ 85 c SGB V)

• ab 2007• Vergütung zu einem einheitlichen Punktwert

(Durchschnitt aller Kassen aus 2006, gewichtet mit Leistungsmengen 2006)



Arztgruppenbezogene RLV

KV Landesverbände der Kranken- und Ersatzkassen

Behandlungsbedarf im KV-Bereich

ArztgruppenbezogenesRLV CHIR

Vereinbaren

ArztgruppenbezogenesRLV IM

ArztgruppenbezogenesRLV ORTHO

Änderungen des GKV -KatalogesVersichertenzahl,

Morbiditätssstruktur, EBM 2000 plus:Verteilung auf die

Arztgruppen



KV- und Arztebene• 2005

• HVM, der mit Kassen zu vereinbaren ist, Grundlage ist EBM 2000 plus, Übergangsverfahren

• ab 2006 (§ 85 b SGB V)• Zuweisung von arztbezogenen Regeleistungsvolumina,

die mit festem Punktwert vergütet werden• Regelleistungsvolumen der Arztgruppe• Zahl der Ärzte der Arztgruppe• Zahl und Morbidität der vom Arzt in den letzten 4

Quartalen behandelten Versicherten• Kapazitätsgrenze je Arbeitstag



flankierende, vorbereitende Maßnahmen• Neufassung EBM und Vorgaben für HV 2005• Verträge über HV (KV und Kassen) erstmalig ab

2005• Bewertungsausschuß erarbeitet Vorgaben und

Regelmechanismen auf Bundesebene



wichtig für MVZ!§ 87 Abs. 2 a SGB V – es sollen Fallpauschalen für kooperative Versorgungsformen im EBM verankert werden Vorteile durch EBM 2000plus für kooperative Versorgungsformen – höhere Punktzahlen (Ordinationskomplexe) § 85 a Abs. 6 SGB V - Möglichkeit abweichender Vereinbarungen für MVZ (bezüglich arztgruppenbezogener RLV)


Diskussion – MVZ in der Geriatrie?

Demographie – mehr alte Patienten (Anteil Patienten > 75 J. von 18 % (1998) auf 42 % (2050)mehr chronische Erkrankungen, Zunahme MultimorbiditätSchnittstellen stationärer Geriatrie

DiagnostikTagesklinik/teilstationärambulante RehaHausarztPflege

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