ภายในโรงพยาบาล

1. การจดบรการทางการแพทย - จดใหมแพทยใชทนป 1 ออกตรวจทหนวยบรการสขศาลา เวลา

08.00-12.00 น. ทกวนจนทร-วนศกร 2. สนบสนนยา-เวชภณฑ และเครองมอปลอดเชอ ใหกบรพ.สต.ลก

ขายทง 3 แหง ไดแก รพ.สต.บงศาล ,รพ.สต.ชมพล และ รพ.สต.บานคลอง 14 เหนอ โดยจดบรการดงน- เบกยาในบญชยาหลกแหงชาตใหกบรพ.สต.ลกขาย โดยมผชวยเภสชกรเปนผรบผดชอบเบกจาย จากคลงยาใหญ - เบกเวชภณฑทใชในการรกษาพยาบาล ใหกบ รพ.สต.- เบกเครองมอปลอดเชอทชน B เพอทำาหตถการ เชน อปกรณ Set Dressing, Set cath และ Speculum อนๆ เปนตน

3. การรบสงตอผปวยจาก รพ.สต.

4. การจดประชมเพมพนทกษะทางวชาการสาธารณสข ใหกบเจาหนาทสาธารณสขในหนวยงาน

5. การเกบขอมลผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง และโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke) ทมารบบรการทศนยการแพทยฯ

6.การออกเยยมบานผปวยท Discharge จากโรงพยาบาลเพอ ตดตามดการรกษาพยาบาลตอเนองทบาน

7.การออกเยยมบานกบนสตแพทยชนป 4,5

8.การประชมเครอขายบรการปฐมภมศนยการแพทยฯ เพอดำาเนนงานบรการปฐมภม ใหเปนทม

ภายนอกโรงพยาบาล

งานหนวยบรการปฐมภมและเวชศาสตรครอบครว ศนยการแพทยสมเดจพระเทพรตนราชสดา ฯ สยามบรมราชกมาร เปนหนวยงานทจดตงขนเพอสนบสนนการจดบรการสรางเสรมสขภาพทตอบสนองตอความตองการของชมชนในเขตพนทรบผดชอบ 3 ตำาบล 2 หมบาน และทำาหนาทเปนหนวยคสญญาหลกของบรการระดบปฐมภม (Contracting unit for Primary care /CUP ศนยการแพทยฯ) ดแลและสนบสนนการจดบรการของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล 3 แหง โดยเนนการใหบรการสขภาพทงเชงรบและเชงรก ในดานการรกษาพยาบาล การปองกนโรค การสงเสรมสขภาพ การฟ นฟสมรรถภาพ และการคมครองผบรโภค นอกจากนยงสนบสนนงานการเรยนการสอนสำาหรบนสตแพทย รายวชาเวชศาสตรครอบครวและชมชน รายวชา พศก.481 พศก.581 พศก.105 และ วช.281

ชมชนทรบผดชอบ ความตองการ ศกยภาพ กลมเปาหมายสำาคญ:งานหนวยบรการปฐมภมฯ ดแลประชาชนในเขตพนทรบผดชอบอำาเภอ

องครกษ จำานวน 3 ตำาบล คอ ตำาบลชมพล, ตำาบลบงศาล, ตำาบลคลองใหญ และ 2 หมบาน คอ หม 6, 7 ตำาบลองครกษ โดยมประชากรในความรบผดชอบทงสน 19,483 คน

ตารางท 1 แสดงขอมลพนทรบผดชอบ พนทรบผด

ชอบหนวยบรการ จำานวน

หมบานจำานวน

หลงคาเรอนจำานวน

ประชากรตำาบลบงศาล

รพ.สต.บงศาล 9 1,186 5,637

ตำาบลคลองใหญ

รพ.สต.คลองใหญ

10 1,352 5,988

ตำาบลชมพล

รพ.สต.ชมพล 8 1,250 5,412

ตำาบลองครกษ

สขศาลาศรนครนทรวโรฒ

2 451 2,564

รวม 29 4,239 19,601ทมา : ขอมลประชากรจงหวดนครนายก ป 2557

จากตารางท 1 แสดงขอมลจำานวนประชากรในพนทรบผดชอบ จำานวน 19,843 คน โดยประชาชนในตำาบลชมพลและตำาบลบงศาล รอยละ 90 นบถอศาสนาอสลาม ตำาบลคลองใหญและหมท 6,7 ตำาบลองครกษ นบถอศาสนาพทธ สวนมากประกอบอาชพเกษตรกรรม รองลงมา คอ อาชพรบจาง

ตารางท 2 แสดงประชากรกลมเปาหมาย 5 กลม

กลมเปาหมาย รพ.สต.ชม

พล

รพ.สต.บง

ศาล

รพ.สต.คลอง

ใหญ

สขศาลาฯ

รวม

แมและเดก 91 86 86 39 30235 ปขนไป (คดกรอง HT/DM)

2,526 2,740 3,172 991 9,429

ผปวยโรคเรอรง HT/DM

436 425 263 110 1,234

ผสงอาย 768 693 769 246 2,476

ผพการ/ผดอยโอกาส

126 89 52 26 293

ทมา : ขอมลประชากรแยกรายกลมตามแผน ป 2557 ฉบบแกไข 1 ธนวาคม 2556

จากตารางท 2 แสดงประชากรกลมเปาหมายทง 5 กลมทเปนกลมเปาหมายสำาคญในการดำาเนนงานดานการสรางเสรมสขภาพ ทครอบคลมทกกลมอาย โดยแบงเปนกลมแมและเดก (หญงตงครรภ/หลงคลอดและเดกแรกเกดจนถง 5 ป), กลมอาย 15 ปขนไป ในการคดกรอง/ตรวจสขภาพเบองตน แตจะเนนในกลมอาย 35 ปขนไป ในการคดกรองโรคเบาหวานและความดนโลหตสง, กลมผปวยโรคเรอรง ,กลมผสงอาย และกลมผพการ/ดอยโอกาสงานการเรยนการสอน

งานหนวยบรการปฐมภมและเวชศาสตรครอบครว รบผดชอบในสวนของงานการเรยนการสอนรายวชาเวชศาสตรครอบครวและชมชน ซงทางหนวยงานไดสนบสนนเจาหนาทในสวนของนกวชาการสาธารณสขและพยาบาลวชาชพสำาหรบการเยยมบานผปวยในพนททรบผดชอบรวมกบนสตแพทยชนปท 4 ทกบายวนพธและนสตแพทยชนปท 5 บายวนองคาร และเชาวนพฤหสบด ตามตารางสอนของแตละปการศกษา ซงผปวยทนสตแพทยเยยมบานจะเปนเคสผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โรคเบาหวาน โรค

ความดนโลหตสง และผปวยตดเตยงเปนสวนใหญ เนองจากเคสผปวยเหลานจะชวยในการศกษาดานเวชศาสตรครอบครว เพอใหนสตแพทยทราบถงปญหาทแทจรงของผปวย ทไมสามารถทราบไดถาตรวจเพยงแคผปวยมาทโรงพยาบาลเพยงอยาเดยว นอกจากนยงทราบถงชวตความเปนอยของผปวยทมสวนสนบสนนใหเกดการเจบปวยเพมขนหรอลดลงในแตละเคส

หลงจากนสตแพทยลงเยยมบานผปวยแลวจะมการรวบรวมขอมล วเคราะหเรองการเจบปวยของผปวยทรบผดชอบนำาเสนอเปนการสรปผลการเยยมบานทงหมด ดการพฒนาทางดานการดแลสขภาพของผปวยทมทศทางดขนในทกเคสทนสตแพทยเยยมบาน นอกจากนนยงมการคนขอมลไปยงรพ.สต.ทดแลผปวยดงกลาวอกดวย

กระบวนการการจดบรการสขภาพแกชมชน :

การขยายบรการหนวยบรการหนวยงานขยายหนวยบรการปฐมภมเพอรองรบผปวยโรคเรอรงท

สงกลบมาจากศนยการแพทยฯ และผปวยทวไป โดยสทธการรกษาโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนาของศนยการแพทยฯ เรมเปดใหบรการตงแตวนท 1 เดอนมถนายน พ.ศ.2553 เปนตนมา ซงจากการดำาเนนงานทผานมา สามารถลดความแออดของผปวยทมารบบรการทศนยการแพทยฯ สวนหนงได ในรายทมาตรวจรกษา/ตดตามอาการตามปกต

การสนบสนนบคลากรทางการแพทยหนวยงานมการสนบสนนบคลากรทางดานการแพทยและ

สาธารณสข เพอใหบรการดานการรกษาพยาบาลใน รพ.สต. 3 แหง และ 1 หนวยบรการโดยจดใหมแพทยเวชศาสตรครอบครว (Family Medicine) ออกตรวจในทกสปดาห โดยแบงเปนออกตรวจ

- รพ.สต.บานลาดชาง ตำาบลบงศาล ทกวนพฤหสบดท 2,3 และ 4 ของเดอน

- รพ.สต.บานคลอง 14 เหนอ ตำาบลคลองใหญ ทกวนองคารท 3 ของเดอน

- รพ.สต.บานทำานบ ตำาบลชมพล ทกวนจนทรท 1 และ 3 ของเดอน

- สขศาลาศรนครนทรวโรฒ ทกวนพธ และมแพทย Intern 1 ตรวจทกวน

นอกจากนยงสนบสนนในสวนนกวชาการสาธารณสข ปฏบตงานในพนททง 3 แหง แพทยเวชศาสตรครอบครวออกตรวจเพมเตมในวนเสารสปดาหท 1 และ 3 ของเดอน และสนบสนนพยาบาลวชาชพศกษาตอเวชปฏบตครบทกรพ.สต. เพอชวยในการจดบรการดานการรกษาพยาบาลทมประสทธภาพ และลดระยะเวลาการรบบรการได โดยอยภายใตการกำากบดแลของแพทยเวชศาสตรครอบครว

การสนบสนนเภสชกรและทนตแพทย ในการปฏบตหนาทแตละ รพ.สต. ดานเภสชกรเพอใหคำาแนะนำาทาง

ดานการจดเกบยา ,การตรวจนบยา ,การจายยาและใหคำาแนะนำากบผทมารบบรการ ซงเภสชกรจะออกปฏบตงานใน รพ.สต.ทกวนจนทร , พธ และ พฤหสบด สปดาหท 1 และ 4 ของเดอน สำาหรบทนตแพทย จะออกใหบรการทกวนองคาร ท รพ.สต.บานทำานบ ตำาบลชมพล ในการใหบรการประชาชนเขตพนทตำาบลชมพล และตำาบลบงศาล สวนตำาบลคลองใหญและหมท 6,7 ตำาบลองครกษ จะมารบบรการทศนยการแพทยฯ

การสนบสนนเครองมอปลอดเชอ ,ยาและเวชภณฑ

ในการเบกจายยาของแตละ รพ.สต. จะผานทางสขศาลาฯ ซงเปนหนวยกลางในการเบกยาและเวชภณฑจากคลงยาศนยการแพทยฯ โดยสามารถเบกสปดาหท 2 และ 4 ของเดอน และรบยาในสปดาหถดไปหลงจากสงใบเบกยา สำาหรบเครองมอปลอดเชอ เชน สำาล ไมพนสำาล และอนๆ สามารถสงใบเบกในวนพธ และรบของวนพฤหสบด กอนเวลา 12.00 น. สวน Set ตางๆ สงนงทแผนก Supply ภาพรวมของการทำางานรวมกบชมชน : การสงเสรมการมสวนรวม การสรางเครอขาย

การประสานระหวางพนทกบหนวยงานในการทำางานรวมกบชมชน ทางงานหนวยบรการปฐมภมฯ หรอ

CUP ศนยการแพทยฯ มการดำาเนนงานดานการสรางเสรมสขภาพประชาชน มการประสานความรวมมอกบหนวยงานตางๆภายในศนยการแพทยฯ และการสรางเครอขายภายในชมชน ผานการทำางานรวมกบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล และกองทนหลกประกนสขภาพระดบตำาบล นอกจากนยงมการประชมรวมกนระหวางทางพนทกบหนวยงาน อยางนอยปละ 1 ครง

ความรวมมอกบองคกรปกครองสวนทองถนหนวยงานมการดำาเนนงานรวมกบภาคประชาชน ผานการสงเสรม

การมสวนรวมในการดแลสขภาพของประชาชนจากหนวยงานหลายภาคสวน โดยมองคกรปกครองสวนทองถน ในทนหมายถง องคการบรหารสวนตำาบลแตละแหง เปนกลไกสำาคญในการประสานหนวยงานและภาคเครอขายในพนทเขามารวมคนหาปญหาและความตองการของประชาชน รวมวางแผน และสงเสรมใหเกดการรวมดำาเนนกจกรรมทางดานสขภาพผาน กองทนหลกประกนสขภาพระดบตำาบล

- ดานการจดบรการสรางเสรมสขภาพ ปองกนโรค และฟ นฟสมรรถภาพ โดยการสนบสนนงบประมาณเพอจดบรการแกกลมเปาหมาย ผานการเขยนโครงการจากทางพนท และไดรบการอนมตจากคณะกรรมการกองทนฯ

- การสนบสนนงบประมาณแกหนวยบรการ ในทนคอรพ.สต.แตละแหง เพอสงเสรมการจดบรการในการสงเสรมสขภาพ การปองกนควบคมโรค การฟ นฟสมรรถภาพ และการรกษาพยาบาลระดบปฐมภมเชงรกทจำาเปน เชน การออกพนยา หรอการใสทรายทมฟอส ในการปองกนการเกดไขเลอดออก เปนตน

จากการดำาเนนงานทผาน ไดรบความรวมมอเปนอยางดจากทางอบต.ในแตละพนท นอกจากนยงมการศกษาดงานรวมกนระหวางทางหนวยงาน ,รพ.สต. และอบต. ทโรงพยาบาลลำาสนธ จงหวดลพบร เพอพฒนาปรบปรงแนวทางการดำาเนนงานดานสขภาพทมประสทธภาพมากขน และจากการศกษาดงานดงกลาว พบวาในแตละพนทมการปรบปรงการทำางานทดขน คอ การรวมรณรงคดแลและปองกนภยสขภาพตางๆ การจดบรการรถรบ-สงผปวยในพนทมารบบรการตรวจรกษาตามนดทกครง และยงมรถ Refer ประจำาอบต.ตลอด 24 ชม. เปนตน

ความรวมมอกบอาสาสมครสาธารณสขการทำางานในพนทไดรบความรวมมอจากอาสาสมครสาธารณสข

(อสม.) ในแตละหมบาน เพอสรางการมสวนรวมของประชาชนผานกระบวนการใหความร และการปฏบตงานรวมกบทมรพ.สต. และทมงานหนวยบรการปฐมภมและเวชศาสตรครอบครว ตงแตป 2552 ปจจบนม อสม.ในเครอขายจำานวน 187 คน ซงตลอดระยะเวลาทผานมา อสม.ไดใหความรวมมอเปนอยางดและมบทบาทสำาคญในดานการสงเสรมสขภาพ การปองกนโรค และการใหคำาแนะนำาทางดานสขภาพแกประชาชนในพนท ทงนทางหนวยงานมการจดกจกรรมตางๆเพอพฒนาศกยภาพของอสม.ในการดำาเนนงานดานสขภาพ ดงน

เครอขายอาสาสมครสาธารณสขประจำาหมบาน (อสม.) เพอสรางการมสวนรวมของประชาชน ผานกระบวนการใหความร และการปฏบตงานรวมกบทม รพ.สต. และทมงานบรการปฐมภมและเวชศาสตรครอบครว ศนยการแพทยฯ ตงแตป 2552 โดยปจจบนมเครอขาย อสม.จำานวน 187 คน สามารถปฏบตงานไดครอบคลมในพนท 3 ตำาบล และ 2 หมบาน

ซงตลอดเวลาทผานมา อสม.ไดใหความรวมมอและมบทบาทในดานการสรางเสรมสขภาพ การปองกนโรค การใหคำาแนะนำาดานสขภาพแกประชาชน และชวยงานระบบสาธารณสขในชมชนไดเปนอยางด และมบทบาทสำาคญในเรองการเรยนการสอนของนสตคณะแพทยศาสตร รายวชาเวชศาสตรครอบครวและชมชน ในชนปท 4 และ 5

• มการฝกอบรมดานวชาการอยางสมำาเสมอ รวมถงการศกษาดงาน เพอเพมประสบการณตางๆและพฒนาความรความสามารถใหกบ อสม.ทกป และมการประชมวชาการ ทบทวนถอดบทเรยนรวมกนในแตละ รพ.สต. 1 ครง/ เดอน เพอให อสม.สามารถนำาไปปรบใช ใหเกดประโยชนในการทำางานในชมชน รวมทงมแผนจดโครงการตางๆ เชน

ป 2557 จดกจกรรมโครงการพฒนาสขภาพชมชนแบบมสวนรวม 1 หมบาน 1 โครงการ (พฒนาศกยภาพอาสาสมครสาธารณสขประจำาหมบาน) ซงการจดทำาโครงการในครงนน ทาง CUP ศนยการแพทยฯไดจดการอบรมใหความรและแบงฐานฝกปฏบต เพอใหผเขาอบรมไดรบการฝกปฏบตจรง และพฒนาสงเสรมดานการแสดงออก การนำาเสนอผลงานของ อสม ในแตละพนทตลอดปทผานมาในวน อสม แหงชาต ซงจะจดในวนท 20 มนาคมของทกป

การสงเสรมความสามารถของกลมตางๆ เพอแกปญหาทสำาคญของชมชน : ความตองการ/รายการปญหา :

จากการจดประชมในพนทแตละตำาบล ทำาใหทราบสถานการณปญหาทางดานสขภาพและสงแวดลอมของประชาชน โดยอาศยการทำาแผนททางเดนยทธศาสตร (SRM) เปนเครองมอในการคนหาปญหา/ความตองการทแทจรงของประชาชนในพนทรวมทงการลงพนทพดคย ระดมความคด โดยรายการปญหาทไดมดงน

1. โรคเบาหวานและความดนโลหตสง2. ไขเลอดออก3. โรคหลอดเลอดสมอง

4. การตงครรภกอนวยอนควร5. ผสงอายไมมคนดแลและซมเศรา

หลงจากทไดรายการปญหาขางตนแลว แตละพนทกจะมการดำาเนนงานแกไขปญหา จะมการประชมจดทำาแผนแกไขปญหา กำาหนดกลมเปาหมาย วตถประสงค และผลลพธทตองการใหชดเจน รวมทงกำาหนดตวชวดทเหมาะสม อาศยงบประมาณจากกองทนหลกประกนสขภาพระดบตำาบล ซงเปนกองทนทสงเสรมการมสวนรวมการดแลสขภาพของประชาชนจากหลายภาคสวน โดยมองคการบรหารสวนตำาบล (อบต.) เปนกลไกสำาคญในการประสานงานกบภาคเครอขายตางๆในพนท เพอรวมวางแผนและสงเสรมใหเกดการรวมดำาเนนกจกรรมทางดานสขภาพ ทงดานการดแลสขภาพดวยตนเอง การชวยแหลอสนบสนนจากเจาหนาททางดานสาธารณสขในพนท การสงเสรมการเรยนรและสรางความเขาใจทถกตองในการดแลสขภาพ รวมทงการสรางเครอขาย เชน โรงเรยน มสยด เปนตน

การสงเสรมพฤตกรรมและทกษะสขภาพสวนบคคล :ในการดำาเนนงานสรางเสรมสขภาพของประชาชนในเขตพนทรบผด

ชอบนน มการจดแบงกลมเปาหมายออกเปน 5 กลมหลก คอ กลมแมและเดก ,กลม 15 – 59 ป ,กลมผปวยโรคเรอรง ,กลมผสงอาย และกลมผพการ/ดอยโอกาสซงในแตละกลมจะมการดำาเนนกจกรรมสงเสรมสขภาพทแตกตางกนตามบรบทของแตละพนท แตกจกรรมหลกๆ จะเนนการสงเสรมสขภาพตามนโยบายหลกของกระทรวงสาธารณสข โดยแตละกลมมรายละเอยดกจกรรมดงตอไปน

1. กลมแมและเดกทางหนวยงานรวมกบทางรพ.สต. และอสม.ในแตละพนทดำาเนนงาน

ตามนโยบายโรงพยาบาลสายใยรกแหงครอบครว โดยการตดตามเยยมมารดาหลงคลอดและทารกแรกเกด ,การเลยงลกดวยนมแมอยางเดยว

นาน 6 เดอน และเดก 0 – 5 ป ไดรบวคซนครบตามเกณฑ จากการดำาเนนงานทผานมา มผลการดำาเนนงานดงน

ตารางท 3 แสดงผลการดำาเนนงานการดแลกลมแมและเดก ในป 2555 - 2557

การประเมน

เกณฑ ป 2555 ป 2556 ป 2557(รอละ)

เปา ผลงา

น(คน)

คดเปนรอยละ

เปา ผลงา

น(คน)

คดเปนรอยละ

เปา ผลงาน(คน)

คดเปนรอยละ

หมาย(คน)

หมาย(คน)

หมาย(คน)

1.อตราเลยงลกดวยนมแมอยางเดยวนาน 6 เดอน

30 75 32 42.6 80 38 47.5 109 42 38.5

2.ตดตามเยยมมารดาหลงคลอดและทารกแรกเกด

100 75 75 100 80 80 100 109 109 100

4.การ 10 1,07 99 92.5 1,18 1,10 93.7 1,15 1,0 92.8

ไดรบวคซนครบตามเกณฑ

0 8 8 8 1 7 3 4 72 9

จากตารางท 3 แสดงผลการดำาเนนงานการดแลกลมแมและเดก จะเหนไดวาอตราการเลยงลกดวยนมแมอยางเดยวนาน 6 เดอน ในป 2557 รอยละ 38.5 ซงถอผานเกณฑทกระทรวงกำาหนดวาอตราการเลยงลกดวยนมแมอยางเดยวนาน 6 เดอน รอยละ 30 ขนไป ซงในป 2555, 2556 และ 2557 มมารดาทเลยงลกดวยนมแมอยางเดยวนาน 6 เดอน รอยละ 42.6 ,47.5 และ 38.5 ตามลำาดบ เนองจากมการใหความรและแนะนำาในการเตรยมความพรอมตงแตตงครรภ, ประโยชนของนมแมตอทารก ผานคลนกนมแมของแผนกสตศาสตร ศนยการแพทยฯ ดานการตดตามเยยมมารดาหลงคลอดและทารกแรกเกด รวมถงการตดตามการไดรบวคซนครบตามเกณฑนน จากการดำาเนนงานเยยมบานโดยผานเจาหนาทในแตละรพ.สต.รวมกบ อสม. และมการอบรมใหความรแก อสม.ททำางานในชมชน พบวาสามารถดำาเนนการตดตามเยยมและใหคำาแนะนำาดานการดแลทารกแรกเกด การไดรบวคซน และการวางแผนครอบครว ในป 2555 -2557 ครบทกราย สำาหรบในรายทมปญหาเรองการเลยงลกดวยนมแมอยางเดยวนาน 6 เดอน เนองจากสาเหต ดงตอไปน

1. มารดาตองทำางานนอกบาน และลาคลอดไดเพยง 3 เดอน จงใชนมผสมแทน

2. มารดาไมมนำานม หรอใหลกดดนมไมถกวธ3. มารดายงบบและเกบตนนำานมไมถกวธ4. มารดาออกนอกพนทไปอาศยทอนจงไมสามารถตดตามไดจากสาเหตทกลาวมาจงมแนวทางการแกไขปญหาโดยการประสาน

ความรวมมอกบแผนกสตศาสตร ศนยการแพทยฯ ในการจดอบรมเรอง

ของการใหนมบตรและการเกบตนนำานมทถกวธแกมารดาทมาตรวจครรภ และตดตามเยยมหลงคลอดรวมกบทางหนวยงานเปนทมสหสาขาและอสม.ในพนทและตดตามเยยมหลงคลอดรวมกบทางหนวยงานเปนทมสหสาขาและอสม.ในพนท

กจกรรม อบรมการเลยงลกดวยนมแมการดำาเนนงานดานสขภาพ :การดำาเนนงานดานสขภาพในแตละพนท เกดจากการพดคย และ

ประชาคม จนไดรายการปญหาออกมาผานการใชแผนททางเดนยทธศาสตร (SRM) เปนเครองมอในการคนหาปญหา และวางแผนหาแนวทางในการแกไขปญหานน โดยไดรายการปญหาทสะทอนจากพนททงหมด 5 รายการ คอ ยาเสพตด ,โรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง,ไขเลอดออก ,การตงครรภกอนวยอนควร และผสงอายไมมผดแล/ซมเศรา จากรายการปญหาดงกลาว มการดำาเนนงานแกไขปญหารวมกนระหวางหนวยงานทางดานสาธารณสข ,องคกรปกครองสวนทองถน ,สถานศกษา และมสยด/วด ในแตละพนท โดยมวธการดำาเนนงานทแตกตางกนตามบรบทของพนทนนๆ ดงน

โรคเบาหวานและความดนโลหตสงการดำาเนนงานดานการปองกนโรคเบาหวานและความดนโลหตสง ม

การคดกรองเบองตนในรายทยงไมปวย เรมตงแตอาย 15 ปขนไป โดยเจาหนาทสาธารณสขรวมกบอสม.ในแตละพนท ลงคดกรองโดยการใชแบบคดกรองจากทางกระทรวง และมการบนทกขอมลนำาหนก, สวนสง, รอบเอว, ความดนโลหต และเจาะนำาตาลปลายนวในรายทมความเสยง เมอไดขอมลดงกลาว กจะมการจดแบงกลมผทไดรบการคดกรองออกเปน กลมปกต(ขาว),กลมเสยง(เทา) และกลมปวย (ดำา)บทเรยนทไดจากการดำาเนนงาน

1. การดำาเนนการดานการออกคดกรองประชาชนกลมเสยงโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง ยงไม

สามารถคดกรองไดครบตามกลมเปาหมาย เนองจากระยะเวลาในการลงพนท ไมสอดคลองกบวถการดำาเนนชวตของกลมเปาหมาย เชน กลมเปาหมายสวนมากทำางานโรงงาน ตอนกลางวนจะไมอยบาน

2. การจดอบรมปรบเปลยนพฤตกรรม ยงไมสามารถดงกลมเสยงเขามารวมอบรมไดครบทกคน

3. ขาดการตดตามผลการดำาเนนงานปรบเปลยนพฤตกรรม ในรายทเขารวมการอบรม

แนวทางการพฒนา / การแกไขปญหา 1. ปรบระยะเวลาในการลงพนทออกคดกรองสขภาพประชาชนกลม

เสยง และรวมมอกบอสม.ในพนท ในการนดหมายกลมเปาหมาย เพอสามารถคดกรองสขภาพไดครอบคลมกลมเปาหมาย

2. หลงจากการอบรมปรบเปลยนพฤตกรรม ควรมการตดตามผลอยางนอย 3 เดอน/ครง ทงนอาศย อสม.

และเจาหนาทสาธารณสขในแตละพนท ออกตดตามผลการอบรมในกลมเสยงทเขารบการอบรมปรบเปลยนพฤตกรรม

3. ในการจดอบรมปรบเปลยนพฤตกรรม อาจจะตองไปจดในพนท และใหประชาชนมสวนรวมในการจด

อบรมปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพของตนเอง4. การขยายบรการลงไปในพนท โดยการทมแพทยเวชศาสตรครอบครว

ลงไปใหบรการตรวจรกษาพยาบาลในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล และในพนท เชน อบต. เพอใหผปวยสามารถเขาถงบรการ และไดรบการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอน ตามทสมควรจะไดรบ

5. จากการสำารวจและพดคยกบผปวยโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง ยงมพฤตกรรมสขภาพทไมเหมาะสมกบโรคทเปนอย ทงนกลมผปวยสวนหนง ไดรบการอบรมปรบเปลยนพฤตกรรมทางดานการรบประทานอาหาร การออกกำาลงกาย การรบประทานยา และการปรบสภาพจตใจ ใหสามารถอยกบโรคทเปนอยได แตจากการตดตามการดำาเนนงานอบรมดงกลาวพบวา ผปวยสวนใหญทเขารบการอบรม ยงมพฤตกรรมสขภาพทไมเหมาะสม เนองจากไมมผดแล และวถการดำาเนนชวต การประกอบอาชพ ทำาใหไมสามารถปรบพฤตกรรมสขภาพได ซงทางหนวยงานมวธการแกไขปญหาดงกลาวโดยการจดอบรมผดแล และผปวย สวนในรายทขาดผดแล กจะมทมอสม. รวมกบทมสหวชาชพ ในการลงพนทเพอเขาไปดแล และสงเสรมสขภาพ

6. การเดนทางเพอเขาถงระบบบรการสขภาพของผปวย ไดประสานความรวมมอจากอบต. ในดานของการจดรถรบ สง เพอใหผปวย –สามารถเขาถงบรการไดอยางสะดวก และสอดคลองกบบรบทของพนท

โรคหลอดเลอดสมองในการตดตามเยยมบานและดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ทางหนวย

ปฐมภมไดวางแผนการตดตามเยยมอยางตอเนอง โดยจดทมเวชศาสตรครอบครว รวมกบเครอขายสขภาพ เพอตดตามเยยมผปวยจากการจำาหนายจากโรงพยาบาล และผปวยในพนท ทงน จะมการตดตามเยยมทกวนพฤหสบด ในการเยยมแตละครง จะมการประเมนผปวย เรมจากการ

ตรวจรางกาย การทำากายภาพบำาบด การพดคยกบผดแล และใหคำาปรกษาในการดแลผปวย

ผลการดำาเนนงานเยยมบานผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ป 2556 – 2557รพ.สต. เกณฑ

(รอยละ)

2556 2557เปา

หมายผลงาน รอย

ละเปา

หมายผลงาน รอย

ละ

บานลาดชาง ต.บงศาล

≥ 80 6 6 100 7 7 100

บานทำานบ ต.ชมพล

≥ 80 5 5 100 6 6 100

บานคลอง 14 เหนอ

≥ 80 5 5 100 7 7 100

สขศาลาฯ ≥ 80 2 2 100 3 3 100รวม 18 18 100 23 23 100

บทเรยนทไดจากการดำาเนนงาน- ผปวยและผดแลขาดทกษะในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองท

ถกตอง และผดแลบางรายมความรสกเหนอยและทอในการดแลผปวยบางครง จากการพดคย เพราะตองทำางานดวย

- การเดนทางเขาไปในพนทไมคอยสะดวก เนองจากเปนแหลงชมชนการเกษตร รถไมสามารถเขาถงได

แนวทางการพฒนา / การแกปญหา 1. การจดอบรมการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง แกตวผปวย ผ

ดแล และ อสม.ในพนท เพอการปฏบตตวทถกตองและปองกนการเกดภาวะแทรกซอนในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

2. พฒนาทกษะทมตดตามเยยมบานของแตละสาขาวชาชพ เพอการทำางานทมประสทธภาพ

3. การเดนทางเขาไปในพนท อาจจะตองปรบใหเขากบบรบท เชน การใชมอเตอรไซดลงพนทแทน เพอความสะดวก หรอรถทมขนาดเลกแทนรถต

การสงเสรมสงแวดลอมทเออตอการมสขภาพด : • การปรบโครงสราง อปกรณ ภมทศนการดำาเนนงานของหนวยงานบรการปฐมภมฯ ไดดำาเนนการขยาย

บรการผปวยปฐมภมของ ศกพ. ไปยงสขศาลาศรนครนทรวโรฒ ซงเปนหนวยปฐมภมทตงอยนอกโรงพยาบาล โดยความรวมมอกบองคการบรหารสวนจงหวดนครนายก (อบจ.) ทำาใหเกดความคลองตว ความรวดเรว ในการรบบรการ ซงสขศาลาใหบรการตรวจรกษาโรคทวไป และรบสงตอผปวย

เปนศนยกลางในการใหคำาปรกษาผานระบบ Tele-conference โดยมแพทยเวชศาสตรครอบครวเปนแพทยประจำาออกตรวจรกษาทสขศาลา การใหบรการเวลา 08.00 - 12.00 น. และเวลา 13.00 - 16.00 น. เปนกจกรรมการออกเยยมบานในพนทรบผดชอบ ผปวยทมารบบรการทสขศาลาสวนใหญเปนผปวยโรคเรอรงทนดตดตามการรกษาตอเนอง ผปวยรายใหม และผปวยทมาดวยอาการเจบปวยทวไป เฉลยผปวย 20 คนตอวน และสขศาลาเปนศนยกลางในการเบกจายยาและเวชภณฑใหกบหนวย รพ.สต. โดยมผชวยเภสชกรเปนผรบผดชอบ

ปรบปรงโครงสรางและภมทศนของ รพ.สต. ไดแก ตอเตมหองตรวจรกษาชนลาง สำาหรบผรบบรการสงอาย ปรบปรงหองนำาสำาหรบผรบบรการ ปรบปรงบานพกเจาหนาท บทเรยนทไดจากการดำาเนนการปรบภมทศน รพ.สต.ใหนาอย ใหเปน รพ.ทนาอย สะอาด สะดวก สบาย ทำาใหผรบบรการมความพงพอใจในการรบบรการ และเปนการเออใหเกดประโยชนกบผใหบรการ

• ระบบ IT, Wi max ดวยพนทรพ.สต.ไมมระบบเครอขาย ADSL เขาถง ทำาใหขาดการ

ตดตอสงขอมล จงไดสรางระบบ Tele conference สำาหรบการปรกษาทางไกลทางการแพทย เชน การปรกษาทางรพ.สต.ชมพล โดยพยาบาลเวช

ปฏบต ปรกษาแพทยเวชศาสตรครอบครวทสขศาลา โดยใชโปรแกรม Mirial เปนโปรแกรมใหคำาปรกษาทางไกล จากการดำาเนนงานพฒนาระบบจดน ทำาใหลดระยะเวลาในการมารบบรการของผปวย อกทงผปวยเองมความพงพอใจเพราะไดพบแพทย แมจะเปนทางไกลกตาม โอกาสในการพฒนาของระบบใหคำาปรกษาผานทางไกล โดยเชอมโยงกบแพทยหองฉกเฉน (ER) เพอใหสามารถปรกษาแพทยไดตลอดเวลา

• การประชมทางไกลระหวาง รพ. กบ รพ.สต. หรอรพ.สต.กบรพ.สต.

การดำาเนนงานของหนวยงานทผานมาโดยไดรบความรวมมอจากงานเทคโนโลยสารสนเทศในการตดตงระบบการประชมทางไกล และโทรศพทภายในโดยมเบอรตดตอภายใน ทสามารถตดตอได ซงการดำาเนนการประชมผานทางไกล เปนการดำาเนนงานทชวยลดระยะเวลาการเดนทางไปยง รพ.สต.ทอยหางไกลกน

• การดประวตการรกษาจาก รพ.สต. มาท ศกพ. เพอใหเกดการดแลอยางตอเนอง

บทเรยนทไดจากการดำาเนนงานดประวตผปวยจากระบบ EMR SoftWare เปนประโยชนอยางยงในการเชอมโยงประวตการรกษาของผปวย เรองของยาเดม ประวตทางหองปฏบตการ เปนตน ทำาใหการรกษาของแพทยราบรน และเปนไปดวยความเรยบรอย ในเรองของการดความเชอมโยง ปญหาทพบในการดำาเนนงาน ไดแก บางครงชอคนไข พมพถก แตวา HN ขนไมตรงกน ทำาใหสงสงสงตรวจผดพลาด และเรองของระบบอนเตอรเนต ศกพ. มปญหากทำาใหการเปดใชระบบ EMR มปญหาเขาดไมได แนวทางการแกไขปญหา เปดชอง ADSL ของเครอขายหรอหนวยปฐมภม เพอปองกนอนเตอรเนตมปญหา และเรองของความเรวในการสงขอมล

• การสงขอมล 21 แฟม เขา Datacenter ของ สสจ.นครนายก

การดำาเนนการขอมลของหนวยงาน เปนลกษณะของการสนบสนนทาง รพ.สต.ในการสงขอมลและเออในเรองของอนเตอรเนต ปจจบน รพ.สต.ทง 3 แหง ของหนวยงาน มระบบอนเตอรเนตใชในการบสงขอมล ไดทกแหง และสขศาลาการสงเสรมบรการชวยเหลอทางสงคมและการสรางสงแวดลอมทางสงคมทเออตอการมสขภาพด:

• หนวยสขศาลา พรอมดวยแพทยเวชศาสตรครอบครว ไดตงเปนศนยบรการสขภาพใหบรการตรวจรกษาโรคทวไปใหกบผพกพงทประสบอทกภย จากจงหวดใกลเคยง ทศนยพกพงตำาบลคลองใหญ องคการบรหารสวนจงหวดนครนายก เปดใหบรการตลอด 24 ชวโมง และจดกจกรรมใหความรเรองการปองกนโรคภยทมากบนำาทวม และกจกรรมกลมการใหคำาปรกษาผพกพงทประสบปญหาทางดานสขภาพจต

• หนวยงานจงจดประชมเชงปฏบตการเพอปองกนรกษาเยยวยาทางดานสขภาพจต ในผประสบอทกภยในศนยพกพงทง 9 ศนยของจงหวดนครนายก โดยประสานขอความรวมมอศนยสขภาพจตท 2 กระทรวงสาธารณสขมาจดประชม อบรมใหความร หลกสตร 10 ชวโมง เพอฝกกระบวนการใหคำาปรกษา กจกรรม การทำากลมสำาหรบผพกพงทมภาวะเครยด และซมเศรา ซงกจกรรมนทำาใหเจาหนาททางการพยาบาลทง 9 ศนยพกพงในจงหวดนครนายก ไดรบการอบรมเพอกลบไปเปนผใหคำาปรกษากบผพกพง เพอเปนการเตรยมสภาพจตใจใหผพกพง มความพรอมและยอมรบความเปนจรงใหได และชวยใหผพกพงมสภาวะจตใจทแขงแรงขน พรอมทจะสตอไป ในสภาวะหลงนำาลด การดำาเนนกจกรรมนทำาใหเจาหนาทไดรบประโยชนอยางสง ไดรบการเพมพนทกษะ การใหคำาปรกษา และไดนำาความรไปใชจรงกบผพกพง

• ระบบ IT, Wi max ดวยพนทรพ.สต.ไมมระบบเครอขาย ADSL เขาถง ทำาใหขาดการ

ตดตอสงขอมล จงไดสรางระบบ Tele conference สำาหรบการปรกษาทางไกลทางการแพทย เชน การปรกษาทางรพ.สต.ชมพล โดยพยาบาลเวช

ปฏบต ปรกษาแพทยเวชศาสตรครอบครวทสขศาลา โดยใชโปรแกรม Mirial เปนโปรแกรมใหคำาปรกษาทางไกล จากการดำาเนนงานพฒนาระบบจดน ทำาใหลดระยะเวลาในการมารบบรการของผปวย อกทงผปวยเองมความพงพอใจเพราะไดพบแพทย แมจะเปนทางไกลกตาม โอกาสในการพฒนาของระบบใหคำาปรกษาผานทางไกล โดยเชอมโยงกบแพทยหองฉกเฉน (ER) เพอใหสามารถปรกษาแพทยไดตลอดเวลา

• การประชมทางไกลระหวาง รพ. กบ รพ.สต. หรอรพ.สต.กบรพ.สต.

การดำาเนนงานของหนวยงานทผานมาโดยไดรบความรวมมอจากงานเทคโนโลยสารสนเทศในการตดตงระบบการประชมทางไกล และโทรศพทภายในโดยมเบอรตดตอภายใน ทสามารถตดตอได ซงการดำาเนนการประชมผานทางไกล เปนการดำาเนนงานทชวยลดระยะเวลาการเดนทางไปยง รพ.สต.ทอยหางไกลกน

• การดประวตการรกษาจาก รพ.สต. มาท ศกพ. เพอใหเกดการดแลอยางตอเนอง

บทเรยนทไดจากการดำาเนนงานดประวตผปวยจากระบบ EMR SoftWare เปนประโยชนอยางยงในการเชอมโยงประวตการรกษาของผปวย เรองของยาเดม ประวตทางหองปฏบตการ เปนตน ทำาใหการรกษาของแพทยราบรน และเปนไปดวยความเรยบรอย ในเรองของการดความเชอมโยง ปญหาทพบในการดำาเนนงาน ไดแก บางครงชอคนไข พมพถก แตวา HN ขนไมตรงกน ทำาใหสงสงสงตรวจผดพลาด และเรองของระบบอนเตอรเนต ศกพ. มปญหากทำาใหการเปดใชระบบ EMR มปญหาเขาดไมได แนวทางการแกไขปญหา เปดชอง ADSL ของเครอขายหรอหนวยปฐมภม เพอปองกนอนเตอรเนตมปญหา และเรองของความเรวในการสงขอมล

• การสงขอมล 21 แฟม เขา Datacenter ของ สสจ.นครนายก

การดำาเนนการขอมลของหนวยงาน เปนลกษณะของการสนบสนนทาง รพ.สต.ในการสงขอมลและเออในเรองของอนเตอรเนต ปจจบน รพ.สต.ทง 3 แหง ของหนวยงาน มระบบอนเตอรเนตใชในการบสงขอมล ไดทกแหง และสขศาลาการสงเสรมบรการชวยเหลอทางสงคมและการสรางสงแวดลอมทางสงคมทเออตอการมสขภาพด:

• หนวยสขศาลา พรอมดวยแพทยเวชศาสตรครอบครว ไดตงเปนศนยบรการสขภาพใหบรการตรวจรกษาโรคทวไปใหกบผพกพงทประสบอทกภย จากจงหวดใกลเคยง ทศนยพกพงตำาบลคลองใหญ องคการบรหารสวนจงหวดนครนายก เปดใหบรการตลอด 24 ชวโมง และจดกจกรรมใหความรเรองการปองกนโรคภยทมากบนำาทวม และกจกรรมกลมการใหคำาปรกษาผพกพงทประสบปญหาทางดานสขภาพจต

• หนวยงานจงจดประชมเชงปฏบตการเพอปองกนรกษาเยยวยาทางดานสขภาพจต ในผประสบอทกภยในศนยพกพงทง 9 ศนยของจงหวดนครนายก โดยประสานขอความรวมมอศนยสขภาพจตท 2 กระทรวงสาธารณสขมาจดประชม อบรมใหความร หลกสตร 10 ชวโมง เพอฝกกระบวนการใหคำาปรกษา กจกรรม การทำากลมสำาหรบผพกพงทมภาวะเครยด และซมเศรา ซงกจกรรมนทำาใหเจาหนาททางการพยาบาลทง 9 ศนยพกพงในจงหวดนครนายก ไดรบการอบรมเพอกลบไปเปนผใหคำาปรกษากบผพกพง เพอเปนการเตรยมสภาพจตใจใหผพกพง มความพรอมและยอมรบความเปนจรงใหได และชวยใหผพกพงมสภาวะจตใจทแขงแรงขน พรอมทจะสตอไป ในสภาวะหลงนำาลด การดำาเนนกจกรรมนทำาใหเจาหนาทไดรบประโยชนอยางสง ไดรบการเพมพนทกษะ การใหคำาปรกษา และไดนำาความรไปใชจรงกบผพกพง

• สนบสนนอปกรณและครภณฑ ไดแก เตยงผปวย โตะตรวจรกษา แฟมบนทกการเจบปวย และอปกรณทางการแพทย

ทางหนวยงานชวยเหลอผพการ/ผปวยในเขตพนทรบผดชอบ ทไมมเงนในการซอวสดอปกรณการแพทยสำาหรบใชในการดำาเนนชวตประจำาวน

อาท ผปวยแผลกดทบ เดนไมได ชวยเหลอตนเองไมได ทางหนวยงานไดตดตอประสานงานไปยงหนวยงานพสด เพอขอยมเตยงชำารดของ ศกพ. ไปใหใชในการนอนพกรกษาตว ทำาใหผปวยมเตยงนอน และสะดวกสบายในการอยอาศย อกรายเปนผสงอายเดนไมได ชวยเหลอตวเองไมได นอนบนแครไมเกาๆ ทางหนวยงานออกไปเยยมบานและสอบถามความตองการ พบวา ผปวยตองการเตยงเพอใชในการนอน และเพอความสะดวกในการดแลของผดแล ทางหนวยงานจงไดประสานงานไปยงพสด เพอขอยมเตยงใหผปวยไดใช ปจจบนผปวยสะดวกสบายขน

กรณผปวยโรคเบาหวาน เดนไมคลอง ตองใชถงสพยงเดนไปมาจากทพก ไปขางบนบาน ทางทมเยยมบานไดประเมนแลวสอบถามความตองการของผปวย ทางหนวยงานจงไปขอยม Walker เพอใหผปวยเดนไดสะดวกขน และเปนการเดนทแขงแรงกวาเดม

จากการดำาเนนงานสนบสนนอปกรณเหลาน ทำาใหผปวยมคณภาพชวตทดขน เคลอนไหวไดสะดวก นอนบนทนอนทเหมาะสมกบสภาพผปวย เปนตน

มาตรฐาน Score

ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ป ขางหนา

69. การจดบรการสรางเสรมสขภาพสำาหรบชมชน

3.5 1. พฒนางานเยยมบาน2. พฒนาระบบงาน SRRT3. พฒนาระบบการรบ-สง

ตอผปวยครอบคลมในพนทรบผดชอบรวมกบทมสหสาขา

70. การเสรมพลงชมชน 3.5 4. การสรางเครอขาย อสม.5. การสรางสมชชาสขภาพ

• จตเวชกบชมชน• ชมรมมสลม ดแล End

of life care และการตรวจ

มาตรฐาน Score

ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ป ขางหนา

Pap smear• อบรม อสม

Rehabitation