Meist vorkommende Fehler bei krebsbasierte Schmerzbegleitung

Ben Zylicz, MD, PhD

Hildegard Hospiz, Basel

ben.zylicz@hildegard-hospiz.ch

Gibt es schwerere Schmerzen als krebsbasierte Schmerzen ?

• Schmerzen bei Krebs ist ≠ krebsbasierter Schmerz

• Schmerzen als multidimensionales Phenomen: physisch, sozial, psychologisch & spirituell

• Es gibt meistens sowohl “malignante” als “non-malignante” Komponente

• Patienten können mehr dann eine Sorte Schmerzen haben

• Da Krebspatienten länger (über-)leben: größere Chance zur Entwickung“non-maligne” Schmerzen k

• Die meisten “non-malignante” Schmerzen reagieren schlecht auf Opioden

Zusammenfassung

Schmerzbild bei KREBS Gruppe Durchschnitt CI 95%

1- nach kurativer Behandlung

33% 21-46

2- währnd anti-Krebs Behandlung

59% 44-73

3- bei fortschreitender matastasierender und/oder Terminalphase

64% 58-69

4- Alle Patienten

53% 43-63

Van den Beuken et al. 2007

Sterberate bei Brustkrebs

Giordano et al. 2004

Sensibilisierung des ZNS

• Anwesendheit einer Krankheit (u.a. Pro-Entzündungs Zytokinen, Änderungen Rezeptoren, Glia-Sensibilisierungen)

• Schmerz-Effekte (Hyperalgesia während der Entwicklung neuropatischer Schmerzen)

• Medikamente-Effekte /Analgetika (opioid bedingte Hyperalgesia)

• Mangel-Erscheinungen (Micronutrienten, Vitamine)

• Hormonale Veränderungen (Hypogonadismus?)

Es ist wichtig Schmerzen zu begreifen...

• Krebs-schmerzen = ´Morphine” sollte kein Automatismus sein

• Es braucht eine richtige Anamnese

• Anamnese bzgl. Medikamente-REAKTIONEN

• Richtige physische Untersuchung

• Ultraschall, CT, MRI können notwendig sein

• Ergebnisse multi-disziplinär besprochen

Verlassen Sie sich nicht nur auf die Opioiden….

• Sie müssen die möglichen Mechanismen der Schmerzen kennen

• Versuchen Sie die Schmerzen von mehreren Seiten anzugehen (NSAIDs, gabapentin, Parazetamol)

• Mehrere Opioiden kombinieren (?)

• Nicht-pharmakologische Schmerzbekampfung

• Wo angemessen: Strahlentherapie

Wie NSAIDs zu nützen?

• “Umgekehrte Pyramide” (benützen wenn es keine andere Lösung gibt?)

• Zu müssen wissen, wann NSAIDs kontra-indiziert wären, z.B. wo diese sehr giftig sind, bei dehydratierten Patienten

• Dilemma: weniger Schmerzen oder schwere und gefährliche nebenwirkungen?

• NSAID’s nicht mit Kortikostereoiden zusammen verschreiben

Wenn ein Patient Opiod-Toleranz entwickelt…

• Nicht die Dosis endlos aufführen, wenn es keine “Antwort” gibt, oder nur kurzfristige Antworten

• Erwäge:

– Umschalten auf einen anderen Opioid

– Opioid-Kombinationen

– Erwäge nicht-Opioid-bedingte Maßnahmen

• Einen Opioid-verursachte Hyperalgesie? Dann dementsprechend behandeln...

Opioiden verursachen nicht nur Analgesie, sondern auch Hyperalgesie

Koppert 2007

Opioid -bedingte Hyperalgesie

• Was sagt der Patient?? – Mehr vom Opioid hat kein Effekt – Oder: Dosenerhöhung hat nur sehr kurze Zeit ein Effekt – Neurotoxische Symptome(allodynia, nicht gut schlafen, Verwirrung,

Delirium) – Die Zunahme der Perioden der Durchbruchsschmerzen kann ein OIH

Symptom sein

• Was kann man tun? – Verkleinerung der Dosen – Tausche den Opiod (Buprenorphine-Methadone-Morphine-

Hydromorphone-Fentanyl) (check. Do not know if names are same in German, Rm)

– NSAIDs und/oder Parazetamol als Zusatz – Behandlung mit (oralen) Ketamine – Sehr niedrige Dose of Naloxone(?)

Vermeide opioid bedingte Hypogonadismus und

Immun-zügelungen…Y • Alle Opioiden, außer Buprenorphine zügeln die

Gonadotrophinen und sind Immunsystem-Zügeler • Adrenale Unterdrückungen sind sehr verstärkt, wenn

man Opioiden zusammen mit Kortikosterioden benützt

• Morphine unterdrückt das Immunsystem am meisten. Eine mögliche Erholung des Knochenmarks wird dadurch verzögert.

• Patienten mit Hypogonadismus ( d.h. 80% der Patienten die mit Opioiden behandelt werden) sind entweder sehr ermüdet oder psychologisch depressive

Die nicht-maligne Schmerzen bei Krebs müssen seriös genommen werden

• Hautschmerzen (Decubitus)

• Kutane Nerven die gegen Knochen gedrückt werden (Gewichtsverlust, Dehydratation, Bewegungsbeschränkungen, Para-neoplastisch?)

• Es entsteht eine supraskapuläre Nervenirritation im Folge einer Überbewegung von Arme/Schultern bei Rückenmarkskomprimierungen

• Gelentschmerzen bei Diskontinuierung von Sterioiden

• Zumindest 50% der neuropathischen Schmerzen sind zusätzlich “non-malignant” (meistens im Folge der onkologischen Therapie)

Fentanyl verursacht bei vielen Patienten neurotoxischen Effekte...

• Oft ist eine schnelle Zunahme der Dosen notwendig

• Dadurch ergibt sich öfter opioid-induzierte Hyperalgesie

• Der Beweis, dass “die Epidemie” der Durchbruchschmerzen nicth vom Fentanyl, sondern von der Krankheit induziert wird, liegt noch nicht vor...

• Schnell-wirkendes Fentanyl könnte diese Qual verstärken..

• Das Nicht-Erkennen der “nicht-malignant” Schmerzen könnte bedeuten, dass viele Patienten überbehandelt werden mit Fentanyl

Durchbruchschmerzen

• Diagnose der Schmerzlokalisierung und Charakter des Schmerzen feststellen (“non-malignanten” Komponenten?)

• Füge anderes Opioid hinzu (u.a. Fentanyl+Morphine)

• Tausche zu einem anderen Hintergrunds-Opioid (z.B. Fentanyl to Buprenorphine)

• Verminderung der Opiod-Dosis (Wie vorhin: Opioid-induzierte Hyperalgesie)

• Verstärke andere Arten der Behandlung

Versuche nicht, spirituelle Schmerzen mit Opioden zu behandeln...

• Eine detailierte Anamnese bzgl. psychologische und spirituelle Kondition ist notwendig

• Diese sollte mit Familienmitgliedrn wiederholt werden

• Trauerproblematik? Unerledigtes??

• Frag um Unterstützung: SeelsorgerIn, PsychologIn, SozialarbeiterIn?

• Multi-disziplinäre Team-Überlegungen

“Flüge- sein” in der Opioiden- Pharmakologie

• Sei vorsichtig bei der Berechnung der Equi-analgetische Doserungen aus tabellen

• Die Tabellen wurden von der Industrie produziert im Bezug zu Registrierungs-Zielsetzungen

• Benütze Kombinationen von Medikamente bei komplizierten Fällen

• Weiß darum, welche Opioden kurze, welche lange T1/2 haben

Fazit

• Schmerzen sind dynamischer Natur

• Strategie sollte sein, die Schmerzübertragung zu verringern, ohne dass der Rückenmark sensibilisiert wird

• Opioiden haben verzögerte aber böse und ungünstige Nebeneffekte: Hypogonadismus, Hyperalgesie and immun-sysem senkende Effekte, sowie Osteoporose

• Patienten leben länger, wodurch diese ungünstige Nebeneffekte seriös genommen werden sollten

Die beste Strategie wäre…

• Schmerzen sorgfältig und akkurat diagnostizieren

• Individuelle Reaktionen zu Medikamente anerkennen

• Schritt-um Schritt Kombination der Medikamente

• Nicht-Pharmakologiche Möglichkeiten ausschöpfen

• Sorgfältiges Überwachen

• Opioiden austauschen wo nötig