Möglichkeiten und Grenzen der Sonographie im Kopf ...

Robert SchuonMedizinische Hochschule Hannover

Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde

Direktor: Prof. Prof. h.c. Dr. med. Thomas Lenarz

Möglichkeiten und Grenzen der Sonographie im Kopf-Halsbereich

–

Beurteilung Stufenbildung knöcherner Strukturen, Kiefergelenk, Kehlkopf

aus: Pernkopf, Atlas der topographischen Anat., 3. Aufl., Urban&Schwarzenberg

Kehlkopfpathologie

Halsweichteilprozesse

Kiefer- und dentoalveoläre Proze

OrbitaprozesseNase

Kiefergelenk

R.Schuon

Grundlagen

• Gute Schallankopplung– Genug Gel– Barthaare schwierig– Narbe/Bestrahlung– Hautbeschaffenheit

• Impedanzsprung– Knochen, Verkalkungen und Luft

führen zu Reflexion des Schalls

R.Schuon

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Was ist schwierig?

• Sehr kleiner Befund (z.B. intraparotidealer Knoten)

• Sehr großer, verdrängender Befund (z.B. Struma IV, verdrängende Metastasen)

• Z.n. ausgedehnter Resektion, Bestrahlung

• Lagebeziehung zu Knochen(z.B. Mandibel, Jochbein, Schädelbasis) oder Luft (NNH, Pharynx, Larynx, Trachea)

R.Schuon

aus: Lanz, Wachsmuth, Praktische Anatomie, Springer R.Schuon

Date of download: 12/10/2015

Copyright © 2015 American Medical Association. All rights reserved.

From: Assessment of Vocal Fold Function Using Transcutaneous Laryngeal Ultrasonography and Flexible Laryngoscopy

JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. Published online December 03, 2015.1-6 doi:10.1001/jamaoto.2015.2795

Validity Analysis for TLUSG Compared With Flexible Fiberoptic Laryngoscopy as Associated With BMI

Table Title:

R.Schuon

Vallekulazyste

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Abszess Taschenfalte

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T4 Hypopharynxkarzinom

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re Schildknorpeltranslat

li Schildknorpeltrans

lat

Kn

Mu

Tumorausdehnung intralaryngeal

R.Schuon

TUSK

rechter Larynxsagcran

Tumordurchbruch durch den Schildknorpel

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Stellenwert der Sonographie

MJ, 76 J., T3-Larynxkarzinom

Larynx rechtsLat trans Cr sag

Dorsolateral rechts

Endo: subkutanes Glottis-CA rechts, vordere Kommissur betroffen,Arykn. bds. frei, Wachstum subglottisch mind. 1 cm. LE indiziert

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TUSK

rechter Larynxsagcran

Tumordurchbruch durch den Schildknorpel

AP, 41 J., T4-Larynxkarzinom

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Große Weichteilprozesse

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Computertomographie

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Gefäßinfiltration? Verschieblich?

links cervsagcran

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Hypopharynx und proximaler Ösophagus

• teilweise Verdeckung durch knorpelig /knöcherne Strukturen

• Schallschatten verkalkter Gefässe• Ankopplungsfehler durch luftgefüllte Räume• u.U. grosse Tiefendarstellung notwendig

- bei adipösen Weichteilen- proximaler Lage zu LK-Metastasen

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re SDtranslat

li SDtransmed

• beidseits Hypopharynx deutlich aufgetrieben• beidseits SD nach lateral verlagert

Beispiel: 40 LJ m, T4 Hypopharynx-CA

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Infiltration des proximalen Ösophagus ist nur bei entsprechenderSchallkopfführung von laterodorsal zu erkennen

falsch richtig

paramediansagcran

re laterodorsalsagcran

Beispiel: 40 LJ m, T4 Hypopharynx-CA

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paramedianer Sagittalschnitt

Herausarbeiten von Tumordetails durch entsprechendeWahl der sonographischen Schnittführung

Grenzsituation: Schallschatten des Zungenbeins

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re SDtranslat

VS, 41 J., T4-Hypopharynxkarzinom

rechte Schilddrüse

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linke Schilddrüse

li SDtransmed


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Ösophagusinfiltration


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Panoramaverfahren

Endo: Tumor Sinus piriformis rechts mit Infiltration des Aryknorpels, der Postkrikoidalregion und des oberen Ösophaguseinganges

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Transversalschnitt ventral

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Transversalschnitt lateral

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Paramedianschnitt (sagittale Ebene)

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Von dorsolateral (frontale Ebene)

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Sonographie wird vielerorts nur zumLymphknotenstaging benutzt

Die Sonographie des Primärtumorswird häufig vernachlässigt

Tumorstaging

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Tumoren des proximalen Ösophagusund des Hypopharynx sind in derklinischen Routineuntersuchung

oftmals nicht zu erkennen

Tumorstaging

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Schallschatten: LK-Metastase u. Schildknorpel

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JZ, 54 J., T4 Hypopharynxkarzinom

Analogie der Befunde, auch mit alter Technik

re tiefjugtrlat

ACC

VJ SD

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GL, 55 J., T4-Hypopharynxkarzinom

Endo: linker Sinus piriformis, Aryhöcker bds über aryepiglottische Falte, laterale Pharynxwand bis Uvulahöhe, Halsweichteile links infiltriert

sag

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6 Monate Arztkonsultationen, u.a. Gastroskopie,Bruder bereits an Ösophagus-Ca verstorben

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Hals- und Parapharyngealabszess

R.Schuon

Hals- und Parapharyngealabszess

Intraoperative ultrasound imaging to aid abscess drainage – a technical noteThiruchelvam JK, Songra AK, Ng SYInt J Oral Maxillofac Surg. 2002 Dez;31(12):442-443

Abszesse unter oberer Halsfaszie

„Guidance tool“

Extraorale Inzision

statischer Bildgebung überlegen

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Sonographisch gesteuerte Manipulation

Intraoperative ultrasound imaging to aid abscess drainage – a technical noteThiruchelvam JK, Songra AK, Ng SYInt J Oral Maxillofac Surg. 2002 Dez;31(12):442-443

Abszesse unter oberer Halsfaszie

„Guidance tool“

Extraorale Inzision

statischer Bildgebung überlegen

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- frontaler Schlag

- Überdehnungsverletzung

- plötzlicher endotrachealer Druck-anstieg bei schwerer Thoraxprellung

Trauma: Larynx und Trachea

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Strangulation (Suizidversuch)

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Schnittverletzungen mit massiver Blutung und Tracheaeröffnung

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Sonographie nach Trauma

The use of duplex ultrasonography in penetrating neck traumaGinzburg E, Montalvo B, LeBlang S, Nunez D, Martin LArch Surg. 1996 July;131(7):433-436

Penetrierende Halstraumen (Grad 1-3)

Stichverletzung (n = 23), Schußwunden (n = 30), Verkehrstraumen (n = 2)

Intakte Gefäße in 100 % sonographisch erkannt

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Zenker-Divertikel

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Parotistumoren - Identifikation

• Knoten nach Umschlagen des Hautlappens unter oberflächlicher Parotisfaszie nicht mehr palpabel

• Knoten tief liegend (cave: N. facialis)

• Kleine Knoten tatsächlich entfernt? (Kontrolle in Parotisresektat bzw. Drüsenrest)

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Parotistumoren - Resektion

• Ausreichenden Sicherheitsabstand wahren (bei Rezidivgefahr, funktionswichtige Strukturen)

• Befunderöffnung vermeiden• Erfolgskontrolle nach lateraler

Parotidektomie• dynamische Bildgebung bei Entfernen

des tiefen Lappens (verbliebene Drüse?)

• Parotistumoren im parapharyngealen Raum („Hantel“-Tumoren)

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Pleomorphes Adenom

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Adenokarzinom in pleomorphem Adenom

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Intraoperativer sonographischer Befund

Initial Experience with Intraoperative Ultrasound und Navigated Soft Tissue Operations of the Neck an Below the Base of the SkullEcke U, Gosepath J, Mann JWUltraschall Med. 2006 Feb;27(1):49-54

Soft Tissue Shift

Kontrolliertere Weichgewebsresektion

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Ultrasound update


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Speicheldrüsen – abszedierende Parotitis

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Intra-operative ultrasound-guided drainage of parotid abscessGraham SM, Hoffman HT, McCulloch TM, Funk GFJ Laryngol Otol. 1998 Nov;112(11):1098-100

Befund direkt ansteuern mit Einstich in Fazialisrichtung

Kontrolle der vollständigen Drainage

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Intraoperative ultrasound in surgery of the parotid gland and the head-and-neck-region Stetter S, Jecker P, Mann JWUltraschall Med. 2006 Apr;27(2):159-63

Veränderte anatomische Lagebeziehungen bei OP

Insbesondere Vorteil bei nicht palpablen Parotistumoren

Unterstützt minimal-invasive Chirurgie

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Frakturzeichen• Unsichere Frakturzeichen:

- Posttraumatisches Ödem und Hämatom (Monokel, Brille)- Schwellung von Ober- und Unterkieferbereich- Hyposphagma- Sensibilitätsstörung (besonders N. infraorbitalis)- Nasenbluten- Spontanschmerz, Druckschmerz

• Sichere Frakturzeichen:- Deformation der betroffenen Gesichtsregion- Abnorme Mobilität (knöcherne Krepitation, Okklusionsstörung,

Kieferklemme)- Luftemphysem (Pneumatozele, Orbita- oder Lidemphysem)- Röntgenbefunde (Fragmente, Stufe)

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Nasenbeinfraktur

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Stirnhöhlenvorderwandfraktur

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Grundzüge der Mittelgesichtsarchitektur

Stützpfeiler:

1. nasomaxillär

2. zygomaticomaxillär

3. pterygomaxillär

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Kontrolle der Stufe

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The role of intraoperative ultrasonography in zygomatic complex fracture repair.Gülicher D, Krimmel M, Reinert SInt J Oral Maxillofac Surg. 2006 Mar;35(3):224-30

bessere Darstellbarkeit als alleinige Palpation

Positionierung des Repositionierungshakens

Geringe Abweichungen darstellbar, Korrektur sofort

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Fremdkörperentfernung Gesicht & Hals

A new approach using intraoperative ultrasound imaging for the localization and removal of multiple foreign bodies in the neckNg SY, Songra AK, Bradley PFInt. J. Oral Maxillofac Surg. 2003 Dez;(32):433-436

Fremdkörperentfernung nach sonographischer Detektion (radioopaquer und radioluzenter FK)

Schonung intakten Gewebes und vitaler Strukturen bei traumatisch veränderter Morphologie und Ödem

Ultraschall wurde vom Radiologen bedient

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Blow out fracture nicht zu erkennen indirekte Frakturzeichen? korrektes Frakturausmaß nicht beurteilbar oft sowieso weiterführende Bildgebung notwendig deshalb nur in Einzelfällen hilfreich

- Kinder- Schwangerschaft- Notdienst

Traumadiagnostik

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Impedanz

Sonographie: Nasenhaupt-, nebenhöhlen

Impedanzsprung

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Nasennebenhöhlensonographie: Mukozele

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Mukozelen

Ultraschall erscheint zurDifferentialdiagnostik sinnvoll,

allerdings ist zur weiteren Therapieplanungimmer eine weiterführendeBildgebung (CT) notwendig

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solide Tumoren

Nasennebenhöhlensonographie

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Solide NNH-Tumore

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Sonographie solider Nasen- und NNH-Tumore

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solide Tumoren


teilweise wichtige Zusatzinformation

als alleiniges Diagnostikum nicht ausreichend

nur geringer Teil der NNH zu beurteilen

ohne knöchernen Defekt kaum Benefit

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Konklusion


Die Sonographie kann in der Diagnostikder Nase und der Nasennebenhöhlen

wertvolle Zusatzinformationengeben

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Konklusion


Wegen ihrer schnellen Durchführbarkeitkann der diagnostische Prozess

in einzelnen Fällen erheblichverkürzt werden

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Orbita

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Intrakonales Kavernom - präoperativ

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Intrakonales Kavernom - postoperativ

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Abszeß

Dentoalveoläre Entzündungsprozesse zeigen Kontakt zu Maxilla bzw. Mandibula, oft knöcherne Defekte

Bildgebende Kiefergelenksdiagnostik

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DVT/ CT- Form und Lage Condylus und Fossa mandibularis

MRT- Darstellung Weichgewebsstrukturen, insb. Diskus- Funktionsdiagnostik

Sonographie

Bildgebung des Kiefergelenkes

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Sonographie des Kiefergelenkes

Is high-resolution ultrasonography suitable for thedetection of temporomandibular joint involvementin children with juvenile idiopathic arthritis?

Assaf AT, Kahl-Nieke B, Feddersen J, Habermann CR

Dentomaxillofacial Radiology. 2013; 42: 1-9

Exaktes Verfolgen der Laserfiber sonographisch

Voll- oder Teilremission bei 88 von 92 Pat. (95,7%)

R.Schuon

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Sonographie des Kiefergelenkes

+ • Keine Röntgenstrahlen• Gute Weichgewebsdarstellung• Integrität aufsteigender Ast/Collum/Condylus• In Grenzen: Funktion

− • Condylus und Fossa schränken Bildfeld ein• In Grenzen: Funktion

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roberthammondministries.org

aus: Pernkopf, Atlas der topographischen Anat., 3. Aufl., Urban&Schwarzenberg

Kehlkopfpathologie

Halsweichteilprozesse

Kiefer- und dentoalveoläre Proze

OrbitaprozesseNase

Kiefergelenk

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nützliches Diagnosewerkzeug, auch wenn Befund nicht

komplett als Bild dargestellt werden kann

Kenntnis vorausgesetzt:

- Einstellung des Ultraschallgerätes

- Handhabung des Schallkopfes

- Patientenlagerung und –manöver

- Frage an die Untersuchung definiert

Zusammenfassung

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Sonographie bei Tracheotomie eines Fetus

Ultrasonographic Guidance for Location of the Trachea During the EXIT Procedure for Cervical TeratomaMyers L, Bulich LA, Mizrahi A, Bernewolt C, Judith Estroff, Benson C, Kim HB, Jennings RJ Ped Surg. 2003 Apr;38(4):12-14

Massives zervikales Teratom mit Verlagerung zervikaler Leitungsbahnen inkl. Trachea

Sonographisch unterstützte Tracheotomie

Resektion eines max. 13,5 cm großen Teratoms

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Intraoperative Sonographie

Intraoperative needle localization during neck reexplorationZimmerman P, DaSilva M, Izquierdo R, Cico L, Kort K, Numann PThe American Journal of Surgery 2004 Aug;(26):92-93

Markierung suspekter Knoten mit verankernder Nadel (Hawkins Nadel)

Sichere Identifikation und Resektion des Befundes im voroperierten OP-Gebiet möglich

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Ultrasound-Guided Laser Thermal Ablation in the Treatment of Autonomous Hyperfunctioning Thyroid Nodules and Compressive Nontoxic Nodular GoiterSpieza S, Vitale G, DiSomma C, Assanti AP, Ciccarelli A, Lombardi G, Colao AThyroid 2003 Oct;13(10):941-947

Perkutane thermische Laserapplikation

Bis zu drei Kanülen mit je bis 1800 J

Gute Effektivität (SD-Szintigraphie; TSH, fT3, fT4 normal; Rückgang der klinischen Beschwerden)

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Treatment of cavernous hemangiomas with the neodymium:YAG laserGosepath K, Pfeiffer N, Mann WJLaryngorhinootologie. 1997 May;76(5):284-8

Sicheres Verfahren

Effektive Hämangiotherapie

Eiskühlung

Komplette Remission in 26/34 Fällen

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Ultrasound-Guided Interstitial Nd:YAG Laser Treatment of Voluminous Hemangiomas and Vascular Malformation in 92 PatientsWerner J, Lippert B, Gottschlich S, Folz B, Fleiner B, Hoeft S, Rudert HLaryngoscope. 1998 April;108(4):463-470

Erfolgskontrolle über erhöhte Echogenität im Befund

Exaktes Verfolgen der Laserfiber sonographisch

Voll- oder Teilremission bei 88 von 92 Pat. (95,7%)

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Speicheldrüsen - Sialolithiasis

Plastische Chirurgie:Abtragen eines Rhinophyms

(hochfrequenter Schallkopf)

Spezielle Anwendungen

TumorSubglottische Zyste

solide Tumoren


JM, 46 J., T2 Hypopharynxkarzinom

Tumor war sonographisch nicht darstellbar

Nasennebenhöhlensonographie solider Tumoren

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