Mittwochssprechstunde

Entzündung der NasennebenhöhlenReferent: Dr. Z. Dogan

Epidemiologie

Keine zuverlässigen Studien zur Epidemiologie der Rhinosinusitis in Deutschland.

In der Bundesrepublik wurde im Jahr 2002 6,3 Millionen Mal die Diagnose einer akuten Sinusitis und 2,6 Millionen Mal die Diagnose einer chronischen Sinusitis gestellt (IMS: Institut für Medizinische Statistik GmbH, Frankfurt).

Folge waren 8,5 Millionen bzw. 3,4 Millionen ärztliche Verordnungen.

Für die medikamentöse Behandlung der Sinusitis gaben Amerikaner 2,2 Mrd. US$ aus. Für 1996 wurden von Ray et al. für die direkten von der Sinusitis verursachten Kosten als konservative Schätzung 5,8 Mrd. US $ angegeben.

Anatomie

Physiologie der Nasen/Nasennebenhöhlenschleimhaut

Aufbau Nasenschleimhaut

Auch in den Nasennebenhöhlen wird physiologischerweise ein geregelter Sekrettransport in Richtung ihrer natürlichen Öffnungen beschrieben.

Die Störung der mukoziliaren Clearance wird als wichtiger pathophysiologischer Faktor für Sinusitiden angesehen.

Rhinitis, Sinusitis

Rhinitis: Entzündliche Veränderung der Nasenschleimhaut

Sinusitis: Gleichartige entzündliche Veränderungen der Mukosa der Nasennebenhöhlen

Definition nach Leitlinie der DGHNO

Akute Rhinosinusitis

Symptomatik < 12 Wochen und < 4 Episoden pro Jahr

Akut rezidivierende Rhinosinusitis

> 4 Episoden pro Jahr mit vollständiger Rückbildung der Symptomatik

Chronische Rhinosinusitis

Symptomatik > 12 Wochen oder > 4 Episoden pro Jahr mit Restsymptomatik

Akute Rhinosinusitis

Entzündlicher Prozess, der bei gestörtem Abfluss und gestörter Ventilation der Nasennebenhöhlen infolge einer nasalen Infektion.

Chronische Rhinosinusitis

Entstehung durch allmähliche Obstruktion durch vermehrte Gewebebildung im ostiomeatalen Komplex

Verschiedene Ursachen der mukosalen Entzündung

Wesentliche Aspekte der Pathophysiologie weiterhin

ungeklärt

HauptbeschwerdenIm Zentrum stehen Kopfschmerzen

Rhinorrhoe und die

Behinderung der Nasenatmung.

Klinisches Bild der akuten bakteriellen Rhinosinusitis

Krankheitsbeginn meist plötzlich

Nasale Obstruktion

Eitrige Rhinorrhoe

Postnasale Sekretion

Heftige Kopfschmerzen mit typischen Projektionspunkten Klopfschmerz

Schmerzverstärkung beim Vorbeugen

Husten

Fieber und allgemeine Leistungsminderung sowie Abgeschlagenheit

Klinisches Bild der chronischen Rhinosinusitis

Weniger markant als bei akuten Entzündungen.

Im Vordergrund stehen

- Nasenatmungsbehinderung

- Kopf- oder Gesichtsschmerzen

- Riechstörung

- Niesen und nasale Sekretion

Projektion der sinugen bedingten Cephalgien

Prädisponierende und assoziierte Erkrankungen

- Allergien

- Analgetika Intoleranz

- Asthma

Allergien

Epidemiologischen Studien zufolge liegt die Häufigkeit der allergischen Rhinitis bei Erwachsenen mit akuter Sinusitis bei 25-30%, während die Inzidenz bei der chronischen Rhinosinusitis mit 40-80% angegeben wird.

Analgetika Intoleranz

Das Analgetika-Intoleranz-Syndrom (AIS) ist ein Symptomenkomplex, der meist mit nasalen Beschwerden wie Obstruktion, Rhinorrhoe, Hyposmie und einer rezidivierenden Polyposis nasi beginnt.

Im weiteren Verlauf kann ein - in der Regel steroidpflichtiges - nicht allergisches Asthma hinzukommen.

Das Zusammentreffen von Acetylsalicylsäure-Unverträglichkeit, Polyposis nasi und Asthma bronchiale wird als Aspirin-Trias oder Morbus Widal (angloamerikanisch: Samters Trias).

AsthmaEine Assoziation zwischen den oberen und unteren Luftwegen sowie zwischen Rhinosinusitis und Asthma bronchiale wird seit langem angenommen und diskutiert.

Die Inzidenz der Rhinosinusitis bei asthmatischen Patienten wird zwischen 40 und 75 % angegeben.

Weitere seltene assoziierte bzw. prädisponierende Erkrankungen sind unter anderem Mukoviszidose.

Häufige Differenzialdiagnosen

Virale Entzündung der oberen Atemwege (ca. 35%),

Kopfschmerzen anderer Ursache (15-20%)

Allergische (15-20%) bzw. idiopathische Rhinitis (15-20%).

Spannungskopfschmerzen, Migräne,

Kiefergelenksbeschwerden und Trigeminusneuralgie

Dentogene Rhinosinusitiden

Privinismus

Schwangerschaftsrhinitis

Selten: Mukoviszidose, Immunschwäche bzw. Tumore

Untersuchungsverfahren zur Diagnostik der Rhinosinusitis

Nasenendoskopie

Bildgebende Verfahren zur Diagnostik der RhinosinusitisUltraschall Konventionelles Röntgen Computertomographie (CT) / Magnetresonanztomographie (MRT)

Mikrobiologie

Nasenendoskopie

Bei der nasalen Endoskopie stellen sich sämtliche Strukturen der Nasenhaupthöhle dar; die Struktur, Farbe und Konsistenz der Schleimhaut kann differenziert beurteilt werden.

Sie ist ein unverzichtbares Instrument in der Diagnostik, Therapieplanung und Rezidiverkennung der chronischen Sinusitis

Nasensekret klar wässrig: Meist virale Rhinitis

Purulenten Sekretion: Bakterielle Sinusitis

Bildgebende Verfahren zur Diagnostik der Rhinosinusitis

Ultraschall

Stellt ein ungefährliches, schnelles und nicht-invasives Untersuchungsverfahren dar.

Ihre diagnostische Aussagekraft ist im Vergleich zur konventionellen Röntgenaufnahme allerdings deutlich eingeschränkt.

Bei schwangeren Patientinnen sinnvoll, um eine Exposition gegenüber ionisierenden Strahlen zu vermeiden.

Konventionelles Röntgen Die konventionelle Röntgenaufnahme der Nasennebenhöhlen wird heute immer noch zur Diagnose einer Rhinosinusitis eingesetzt ( Sekretspiegel, Verschattung)

Erlaubt keine treffsichere Unterscheidung zwischen viraler und bakterieller Rhinosinusitis.

Computertomographie (CT) / Magnetresonanztomographie (MRT)

Derzeit bestes Verfahren zur Darstellung des Nebenhöhlensystems hat sich die Computertomographie erwiesen.

Das MRT stellt vor allem aufgrund der schlechten Darstellung knöcherner Strukturen nicht die Methode der Wahl bei der Diagnostik von Rhinosinusitiden dar. Es kommt in erster Linie in Kombination mit der CT bei Tumoren der Nasennebenhöhlen oder bei intrakraniellen Komplikationen zum Einsatz.

Computertomographie NNH

Magnetresonanztomographie NNH

Mikrobiologie

Nasenflora von Erwachsenen und KindernStaphylococcus epidermidis und Staphylococcus aureus sowie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae …….

Superinfektion nach vorangegangenem viralem Infekt vor allem durch Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis.

Bei der chronischen Rhinosinusitis muss die Schleimhauterkrankung von der bakteriellen Infektion unterschieden werden!!!

Wertigkeit von Abstrichen und Punktionen der Nasennebenhöhlen

Kosten und Dauer einer Kultur- und Resistenzbestimmung ermöglichen meist keine sinnvolle Anwendung bei akuter unkomplizierter Rhinosinusitis.

Bei chronischer Rhinosinusitis ist wegen ansonsten unklarer Wertigkeit die mikrobiologische Diagnostik nur bei bekannter oder vermuteter Abwehrschwäche sinnvoll.

Komplikationen der Rhinosinusitis

Orbitale Komplikationen:Schwellung der Ober- und Unterlieder, Chemosis, Exophthalmus,Visuseinschränkung bis zur Erblindung.

Intrakranielle Komplikationen:Meningitis, Enzephalitis, epidurale, subdurale undintrakranielle Abszesse und Thrombosen intrakraniellen Blutleiter.

Konservative Pharmakologische Therapie

Analgetika

Lediglich bei bestehenden Schmerzen,

z.B. Paracetamol, Diclofenac.

Antibiotika bei akuter Rhinosinusitis

Dekongestiva

Kortikosteroide

Sekretolytika

Die chemisch definierten Sekretolytika Acetylcystein und Ambroxol werden zwar häufig unterstützend neben der Antibiotikagabe bei der Rhinosinusitis eingesetzt, jedoch liegt für den Nutzen dieser Therapie keinerlei "Evidenz" vor.

Konservative Nicht-pharmakologische Therapie

- Lokale Anwendung von Salzlösungen- Inhalationen mit und ohne lokale Wärmeanwendungen - Inhalationen von warmen Dämpfen- Inhalation ätherischer Öle- Infrarotbestrahlung / Kurzwellentherapie- Akupunktur

Lokale Anwendung von Salzlösungen

In Deutschland sind konfektionierte (hyper)osmolare salinische Nasensprays in den letzten Jahren vermehrt entwickelt und angeboten worden. Wegen des osmotischen Effektes werden abschwellende Eigenschaften beobachtet (Beschwerdelinderung).

Inhalationen von warmen Dämpfen

Eine ausreichende Datenlage zur akuten, akut-rezidivierenden und chronischen Rhinosinusitis liegt nicht vor.

Aufgrund der Ergebnisse beim banalen Schnupfen, kann für die Inhalation warmer Dämpfe (42-45°C) bei der Rhinosinusitis zumindest eine symptomatische Linderung vermutet werden.

Inhalation ätherischer ÖleAm besten untersucht bei der Rhinosinusitis ist die Reinsubstanz Menthol.

Wie beim Öl vom Kampferbaum und Eukalyptusöl wird bei Inhalation oder direkter Schleimhautapplikation eine kühlende und abschwellende Empfindung erzeugt, ohne dass es zu messbarer Dekongestion kommt.

Unklarheit besteht, ob nicht diese Art der Applikation zu zusätzlicher Einschränkung der Ziliartätigkeit führt, da die meisten Ätherischöle bei direkter Applikation eine lähmende Wirkung auf die Zilien zeigten.

Entgegen des subjektiven Eindrucks hat der Zusatz ätherischer Öle bei der Inhalation keine objektiv nachweisbaren klinischen Effekte und wird daher nicht empfohlen.

Infrarotbestrahlung / Kurzwellentherapie

Analog zur lokalen Einwirkung warmer Dämpfe besteht zumindest die theoretische Möglichkeit von positiven Effekten bei der Anwendung von Wärme auf der Hautoberfläche (Rotlicht) oder in der Tiefe (Kurzwelle).

Verwertbare Veröffentlichungen zu dieser Therapieform liegen jedoch nicht vor.

AkupunkturIn einer Reihe von Studien wurden verschiedene Verfahren der Akupunktur als alleinige oder additive Therapie der Rhinosinusitis untersucht.

Kopfschmerzen, so zeigen aktuelle Studien, können durch eine Akupunktur deutlich gelindert werden.

Aufgrund der bisherigen Datenlagen kann eine Akupunktur unter Umständen zur symptomatischen Behandlung (Kopfschmerzen) erwogen werden, ein überzeugender Wirksamkeitsnachweis bezüglich der kausalen Therapie einer zugrundeliegenden Rhinosinusitis liegt jedoch nicht vor!!!

Indikationen zu Nasennebenhöhleneingriffen

Die operative Intervention bei der rezidivierenden und chronischen Rhinosinusitis ist dann indiziert, wenn die konservative Therapie keine oder keine dauerhafte Besserung der Beschwerden bringt oder wenn der Patient eine weitere konservative Therapie ablehnt.

Zu den Operationsindikationen akuter entzündlicher Nasennebenhöhlenerkrankungen zählen orbitale , endokranielle und septische Komplikationen.

Wesentliches therapeutisches Ziel bei der Rhinosinusitis ist die Drainage und die Belüftung der Nasennebenhöhlen ! ! !

Chirurgische Therapie

- Caldwell-Luc

- Nasenendoskopisch

- Mikroskopisch

- Computernavigation

- Balloon sinuplasty

Die operative Therapie ist nur von erfahrenen und gut ausgebildeten Operateuren in entsprechend ausgerüsteten Zentren durchzuführen!!!

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!