Mitfreundlicher Empfehlung G.Pohl-BoskampGmbH&Co.KG. · Inhalt Nase und Nasennebenhöhlen 3 1...

Mit freundlicher EmpfehlungG. Pohl-Boskamp GmbH & Co. KG.

Revision: Weitergabe an Dritte nicht erlaubt

Revi

sion


Nase undNasennebenhöhlenHans Behrbohm

Sonderauszugausgabe ausKurzlehrbuch Hals-Nasen-Ohren-HeilkundeHans Behrbohm, Oliver Kaschke,Tadeus Nawka

15 Abbildungen2 Tabellen

Georg Thieme VerlagStuttgart · New York

auszuhrbuch Hbuch H

n-HeilkundeHeilkundes Behrbohm, Olivbohm, Oli

deus NawkaNawka

15 Abbildun15 Abbildun2 Tabellen2 Tabelle


Bibliografische InformationDer Deutschen Bibliothek

Die Deutsche Bibliothek verzeichnet die komplette Original-ausgabe in der Deutschen Nationalbibliografie; detailliertebibliografische Daten sind im Internet überhttp://dnb.ddb.de abrufbar

Die Publikation dieser Sonderauszugsausgabe wird unter-stützt durch Fa. G. Pohl-Boskamp & Co. KG, Hohenlockstedt

AutorProf. Dr. med. Hans BehrbohmAbteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkundeund Plastische OperationenPark-Klinik WeissenseeAkademisches Lehrkrankenhaus der CharitéSchönstr. 8013086 Berlinund Praxis am Kurfürstendamm 61www.ku61.de

In Zusammenarbeit mit dem

Privat-Institut für medizinische Weiterbildungund Entwicklungen auf dem Gebiet derHals-Nasen-Ohrenheilkunde Berlin e. V.Müggelseedamm 25612587 Berlin

© 2009 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 14D-70469 StuttgartTelefon: + 49/0711/8931-0Unsere Homepage: http://www.thieme.de

Printed in Germany

Grafiken: Dr. med. Katja Dalkowski, BuckenhofUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeTitelbild mit freundlicher Genehmigung der Fa. Karl StorzGmbH & Co. KG, TuttlingenSatz: primustype Robert Hurler GmbH, Notzingengesetzt in UltraXML

Druck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten1 2 3 4 5

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizinständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klini-sche Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesonderewas Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt.Soweit in diesemWerk eine Dosierung oder eine Applikationerwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dassAutoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf ver-wandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand beiFertigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applika-tionsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr über-nommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durchsorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Prä-parate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezia-listen festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung fürDosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationengegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solchePrüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Prä-paraten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht wor-den sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf ei-gene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellierenan jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeitendem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht be-sonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchenHinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sichum einen freien Warennamen handelt.Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrecht-lich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Gren-zen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung desVerlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere fürVervielfältigungen,Übersetzungen,Mikroverfilmungen unddie Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Sys-temen.

Revi

siorlag KGrlag KG

31-031-0www.thieme.dewww.thieme.de

onü

on

kanerden. JedPrüfung der Beipng der Beip

nd gegebenenfalls nachebenenfalls nachestzustellen, ob die dort gellen, ob die dort g

rungen oder die Beachtunoder die Beachtunenüber der Angabe in diesemer Angabe in diefung ist besonders wichtigbesonders wichtig

paraten oder solchen, die neoder solchen, die neden sind.nd. Jede Dosierung oJede Dosierugene Gefahr des BenutzeGefahr des Benutan jeden Benutzer, ihmden Benutzer, ihmdem Verlag mitzuteileem Verlag mitzuteile


Inhalt

Nase und Nasennebenhöhlen 3

1 Einleitung 3

2 Entzündungen der inneren Nase undder Nasennebenhöhlen 4

2.1 Entzündungen der inneren Nase 42.2 Entzündung der Nasennebenhöhlen 82.3 Nasenpolypen (Polyposis nasi) 122.4 Komplikationen bei Nasen-

nebenhöhlenentzündungen 13

3 Operationen derNasennebenhöhlen 16

3.1 Äußere Zugänge 163.2 Endonasale Operation 16

V

Revi

sion

66


Revi

sion


Nase undNasennebenhöhlen

Revi

sionooosioN


Chronische Rhinosinusitis

Geschmacklos„Zunächst habe ich es gar nicht richtig gemerkt, aber seitmereren Jahren schmecke und rieche ich praktisch garnichts mehr. Außerdem habe ich ständig Kopfschmerzenund Schnupfen“, berichtet Frau R. ihrer Freundin. „Früherhabe ich gerne gekocht und gegessen, aber es macht mirnun überhaupt keinen Spaß mehr. Was noch schlimmerist: Ich kann nachts nicht mehr schlafen und bin deshalbtagsüber so müde, dass ich mich bei meiner Arbeit nichtmehr richtig konzentrieren kann. Mein HNO-Arzt hat mirerklärt, dass ich eine chronische Entzündung der Nasen-nebenhöhlen habe, und dass deshalb meine Nasenmu-scheln ständig angeschwollen sind. Das verursacht wohlall diese Symptome. Zuerst hat mir mein Arzt ein Nasen-spray gegeben, als es dadurch nicht besser wurde, hat ermir ein Antibiotikum verschrieben. Aber geholfen hatauch das nichts, es wurde eher schlimmer. Sogar meineKatze musste ich weggeben, weil ich zusätzlich nochAsthmabeschwerden bekam. Schließlich hat mir meinArzt sogar Kortison gegeben, allerdings auch ohne Er-

folg. Nun ist Schluss, ich will mich operieren lassen. Ichhabe schon ein wenig Angst vor der OP. Würdest dumichvielleicht zu dem Vorgespräch begleiten?“

VoruntersuchungZwei Tage vor dem OP-Termin wird ein Atmungstest, einRiechtest und ein CT bei Frau R. durchgeführt. Hier zei-gen sich eine Septumdeviation und stark vergrößerteuntere Nasenmuscheln. Die mittleren Nasenmuschelnnehmen aufgrund ihrer starken Pneumatisierung fastden kompletten Raum der Nasenhöhle ein. Sie verlegendie Eingänge zu den Nasennebenhöhlen und stören soderen Belüftung. Ein Zeichen für diese Belüftungsstörungsind die im CT sichtbaren deutlich verdickten Schleim-häute der Kieferhöhlen. Diese Befunde bestätigen dieDiagnose der chronischen Rhinosinusitis. „Die OP wirdnicht lange dauern,“ beruhigt der Operateur seine Pa-tientin, „Wir werden eine Septumbegradigung mit Ver-kleinerung der Nasenmuscheln und endoskopischer Sa-nierung der Nasennebenhöhlen vornehmen. Sie werdensich wundern, wie gut sie danach wieder durch die Naseatmen können!“

In der KlinikDie OP wird in Allgemeinanästhesie durchgeführt unddauert tatsächlich nur 40 Minuten. Der Eingriff verläuftohne Komplikationen. Die Ärzte setzen Frau R. einekleine Kunststofftamponade ins Siebbein ein, die dortfür einige Tage verbleibt. Außerdem werden für die ersteZeit Silikonsplints mit Atmungsröhrchen in die Nase ein-gebracht. So kann Frau R. sofort nach der Operation gutdurch die Nase atmen. Nach einigen Tagen werden dieSplints und die Tamponaden entfernt. Durch regelmä-ßige Inhalation von speziellen Aerosolen werden dieSchleimhäute feucht gehalten, außerdem wird die Nasejeden Tag mehrmals abgesaugt.

Frei durchatmenDie Ärzte behalten die Patientin aufgrund der Nachblu-tungsgefahr noch einige Tage stationär, dann ist alles soweit verheilt, dass sie nach Hause gehen kann. Frau R.kann nun wieder frei durchatmen. Auch scharfe Nah-rungsmittel, von denen vor der OP jedesmal die Nasezugeschwollen ist, kann sie nun wieder richtig genießen.Ihrer Freundin erzählt Frau R. einigeWochen nach der OPbei einem Chili con carne: „Meine Lebensqualität hat sichum einiges verbessert und ich bin richtig froh, dass ichmich für die OP entschieden habe!

2 Klinischer Fall

Endoskopische Untersuchung der Nase (mit freundlicher Ge-nehmigung von Andreas Friese, Berlin).

CT der Patientin: Kieferhöhlen mit deutlicher Schleimhaut-schwellung, vergrößerte untere und stark pneumatisierte mitt-lere Nasenmuscheln.

gemerkt, aber seite ich praktisch

ndig Kopfschmerzau R. ihrer Freundin. „Frü

nd gegessen, aber es macSpaß mehr. Was noch sc

cht mehr schlafen und biss ich mich bei m

ann. Mein HNOtzünd

d ihren Raum der Nazu den Nasennebe

tung. Ein Zeichen füCT sichtbaren d

er Kieferhöhlen. Dose der chronislange dauern,“

tientin, „Wir werdenkleinerung der Nasenierung der Nsich wundern, wmen können

In der KlOP w

dauerohne

haut-erte mitt


Nase und Nasennebenhöhlen

1 Einleitung

Die entzündlichen Erkrankungen der oberen Luft-wege gehören zu den häufigsten Krankheiten über-haupt. Statistische Erhebungen belegen, dass z. B. imJahr 2002 die akute Rhinosinusitis 6,3 Millionen Malund die chronische Form dieser Erkrankung 2,6 Mil-lionen Mal in Deutschland diagnostiziert wurden. Inden letzten Jahren wurden die Behandlungskonzeptedurch zahlreiche Studien überprüft und neue Er-kenntnisse gewonnen. Obwohl die meisten akutenErkrankungen der oberen Luftwege viraler Genesesind, werden zu ihrer Behandlung immer noch diemeisten Antibiotika verschrieben. Ist jede Entzün-dung mit der Anwesenheit von Bakterien eine bak-terielle Entzündung? Wenn Antibiotika möglichstgezielt eingesetzt werden sollen, welche Medika-mente können dann alternativ, additiv oder primärverwendet werden?Die pathogenetische Bedeutung von Bakterien beider Rhinosinusitis wird heute geringer eingeschätztals vor Jahren und die Indikation zur antibiotischenTherapie strenger gestellt. Eine Neubewertung derTherapieansätze erfolgte in der Leitlinie „Rhinosinu-sitis“ vom Mai 2007 der Arbeitsgemeinschaft der

Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaf-ten (AWMF).Während unter der akuten Rhinosinusitis ein ent-zündlicher Prozess verstanden wird, der durch einebehinderte Ventilation und Drainage der Nasenne-benhöhlen verursacht wird, muss für die chronischeRhinosinusitis eine immunlogisch bedingte Schleim-hautentzündung, die über verschiedene aktivierteMediatorzellen abläuft, angenommen werden. DieFolge ist ein Umbau der Schleimhaut mit Verdickung,Sekretstau oder Polypen. Im Mittelpunkt der thera-peutischen Bemühungen steht der gestörte Mukozi-liarapparat der Schleimhaut. In diesem Rahmen ha-ben pflanzliche Sekretolytika, die genau hiertherapeutisch angreifen, sich durch eine gute Ver-träglichkeit und hohe therapeutische Effektivitätauszeichnen, eine große Bedeutung.Im Kurzlehrbuch Hals-Nasen-Ohrenheilkunde wirddas aktuelle Wissen auf diesem Gebiet komprimiertdargestellt. Es vermittelt das moderne HNO-Wissen,welches in der Allgemeinarzt-, Pädiatrie- oder HNO-Praxis täglich benötigtwird und kann demArzt somitals Kompendium dienen. Wir möchten Ihnen mit dervorliegenden Publikation, die einen gekürzten Aus-zug aus dem Kapitel „Nase und Nasennebenhöhlen“darstellt, einen kurzen Ratgeber für die Praxis anbie-ten.

Nase und Nasennebenhöhlen 1 Einleitung 3

Revi

sion

a-a-mär

ien beieigeschätztzt

ibiotischenibiotischenwertung derertung der

ie „Rhinosinu-nosinu-emeinschaft derchaft d

ellenein Umbau dmbau d

tau oder Polypen. Imder Polypen. Imschen BemBemüühungen stehhungen steh

apparat der Schleimhautt der Schleimhauten pflanzliche Sekretozliche Sekrettherapeutisch angreifen,eutisch angreifenträglichkeit und hoheichkeit und hauszeichnen, eine grozeichnen, eine gIm Kurzlehrbuch HKurzlehrbuch Hdas aktuelle Wissdas aktuelle Wissdargestellt. Es vdargestellt.welches in derelches in dePraxis täglichPraxis täglicals Kompenals Kompvorliegenvorliegenzug ausug audarstedarstenten


2 Entzündungen der inneren Naseund der Nasennebenhöhlen

2.1 Entzündungen der inneren Nase2.1.1 Akute Rhinitis (Schnupfen, Common cold)Pathogenese | Die Infektion erfolgt durch Rhinovi-ren, es existieren über 100 Subtypen. Die Inkuba-tionszeit beträgt ca.1–3 Tage. Ob die Infektion überTröpfcheninfektion (feuchte Infektion) oder docherst durch mechanische Inokkulation, z. B. durchHändeschütteln (trockene Infektion), erfolgt, ist nichtdefinitiv geklärt. Abkühlung und immunologischeSchwächung begünstigen die Infektion.Da bei jeder Infektion der Nase die Schleimhaut derNasennebenhöhlen mitreagiert, empfehlen vieleFachgesellschaften die generelle Verwendung desBegriffes Rhinosinusitis (European Position Paperon Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007).Klinik | Typische Leitsymptome sind nasale Obstruk-tion, Hyposmie sowie wässrige, klare Sekretion (Rhi-norrhö), die nach drei Tagen in eine schleimig-eitrigeSekretion übergeht. Der banale Schnupfen verläuft indrei Stadien, die normalerweise innerhalb einer Wo-che ineinander übergehen:

Initialstadium: Das Allgemeinbefinden ist gestört,Frösteln, Abgeschlagenheit und Kopfdruck, ggf.subfebrile Temperaturen, bei Kindern auch Fieber,trockene Schleimhäute in Nase und Rachen, dieBrennen und Niesreiz verursachen. Die Nasen-schleimhaut ist trocken, glänzend und blass.Katarrhalisches (exsudatives) Stadium: Die Na-senatmung ist behindert, das Riechvermögen ge-stört, der Stimmklang durch den geringen Luft-strom in der Nase verändert (Rhinophonia clausa).Der Allgemeinzustand verschlechtert sich glei-chermaßen. Die Nasenschleimhaut ist stark gerö-tet, geschwollen und sezerniert große Mengeneines wässrigen Sekrets.Schleimig-eitriges Stadium: Nach 3–4 Tagenkommt es zu einer schleimigen, meist eitrigenSekretion. In den folgenden Tagen bessern sichder Allgemeinzustand und der Geruchsinn. Dieallgemeinen und lokalen Symptome und Befundebessern sich nur allmählich, aber kontinuierlich.

Im Falle einer bakteriellen Superinfektion kommt eszu einer gelb-grünlichen Sekretion und zu einemPersistieren der Beschwerden für weitere 7 Tage.

Eine verzögerte Ausheilung kann auch auf eine Sinu-sitis hinweisen.Therapie | Eine kausale Therapie steht nicht zur Ver-fügung. Umso wichtiger ist die symptomatische The-rapie:

Physikalische Maßnahmen: Tiefenwärmeapplika-tion durch Rotlicht, Kurzwelle auf das Gesicht.Inhalationen mit ätherischen Ölen (z. B. hat Ka-mille austrocknende Wirkung).Abschwellende Nasentropfen (z. B. Xylometazo-lin), deren Wirkung auf der Konstriktion der glat-ten Gefäßmuskulatur beruht. Die Anwendungsollte nicht länger als 10 Tage erfolgen, da dieSchleimhaut sonst allein durch das Weglassenmit einer reaktiven Schwellung reagiert. BeiKleinkindern und Säuglingen sind zentralnervöseNebenwirkungen möglich, daher werden hierdeutlich verdünnte Lösungen verwendet. Zusätz-lich sind iso- und hypertone Salz- und Sole-Na-sentropfen hilfreich.Pflanzliche Sekretolytika, z. B. GeloMyrtol® forte,haben einen antimikrobiellen und sekretolyti-schen Effekt.Antibiotika sind bei bakterieller Superinfektionund ausbleibender Besserung der Symptomenach einer Woche indiziert. Kalkulierte Therapiemit Cephalosporinen der 2. und 3. Generation,Makroliden, Penicillin.

Prophylaxe | „Abhärtung“ durch Sauna und Sport,gesunde Ernährung, Aufenthalt an der frischen Luft,regelmäßiges Händewaschen.

EXKURS

Influenza, aviäre Influenza und und Influenza A(H1/N1)Eine Rhinitis kann auch eine Virusgrippe (Influenza)begleiten oder einleiten. Typisch für die Influenza istder plötzliche Krankheitsbeginn mit Frösteln oderSchweißausbrüchen, heftigen Kopfschmerzen und ei-nem schweren allgemeinen Krankheitsgefühl. Der Pati-ent fühlt sich extrem abgeschlagen und schwach. Mus-kel- und Gelenkschmerzen sind besonders in denBeinen, den Armen und im Rücken ausgeprägt. DasFieber steigt schnell an und kann z. T. hohe Temperatu-ren bis über 40 °C erreichen. Das hohe Fieber bleibtmeist 3–4 Tage bestehen und fesselt den Patienten ansBett. Die Beschwerden in den Atemwegen sind meist

4 2 Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen Nase und Nasennebenhöhlen

Revi

sion

err

truk-n (Rhi-

g-eitrigeeverläuft inverläuft in

b einer Wo-einer Wo-

den ist gestört,t gestörKopfdruck, ggf.k, ggf.

indern auch Fieber,auch Fieber,ase und Rachen, died Rachen, die

ursachen. Die Nasen-en. Die Nasen-glänzend und blass.nd und blas

atives) Stadium:Stadium: Die Naie Nert, das Riechvermögenrt, das Riechvermögen

ng durch den geringenng durch den geringenveränderterändert (Rhinophonia c(Rhinophonia

ustand verschlechtert sistand verschlechtert sNasenschleimhaut ist sNasenschleimha

sezerniert grosezerniert gro

strocwellende Nade Na

deren Wirkung auf dWirkung auf dGefäßßmuskulatur berumuskulatur ber

ollte nicht länger als 10icht länger als 10Schleimhaut sonst alleaut sonst allemit einer reaktiveneiner reaktivenKleinkindern und Säeinkindern undNebenwirkungenebenwirkungendeutlich verdeutlich verdüünnnnlich sind iso- ulich sind iso- usentropfen hisentropfesiPflanzlichePflanzlichehaben einhaben einschen EfschenisAntibioAntibiundundnacnamm


deutlich schwerer als bei einer einfachen Erkältung.Typisch ist der trockene und schmerzhafte Husten.Häufig plagen den Kranken auch starke Hals- undBrustschmerzen.Mit der aviären Influenza (Vogelgrippe) stecken sichMenschen selten bzw. nur nach engem Kontakt zuinfiziertem Geflügel an. Anamnestisch ist nach di-rektem Kontakt mit erkrankten oder toten Tieren, Tä-tigkeit auf einer Farm mit infizierten oder infektions-gefährdeten Tieren in den letzten 6 Wochen sowiedirektem Kontakt mit einem menschlichen Verdachts-fall zu fahnden. Bei Verdacht auf aviäre Influenza wirdeine Probe aus Nase und Rachen unter strengen Infek-tionsschutzmaßnahmen entnommen. Ist diese Probepositiv, muss eine zweite Probe mittels PCR und Sub-typisierung auf aviäre und humane Influenzaviren un-tersucht werden. Ist der Test auf aviäre Influenzaviren(A/H5N1) positiv, muss der Fall dem zuständigen Ge-sundheitsamt und dem Robert-Koch-Institut gemeldetwerden. Die WHO hat im Juni 2006 Richtlinien zurmedikamentösen Behandlung von H5N1-Patientenveröffentlicht. Erkrankten können im Frühstadium dieantiviralen Neuraminidase-Hemmer Oseltamivir (Ta-miflu) oder Zanamivir (Relenza) helfen, sofern die Erre-ger gegen diese Medikamente nicht resistent sind.Bei den im April 2009 erstmalig identifizierten neuenInfluenzaviren (A/H1N1) handelt es sich um eine neueVariante der sowohl bei Schweinen, Vögeln und Men-schen vorkommenden H1N1-Viren. Schweine geltenals „mixing vessel“ und können sich mit Vogel-,Mensch- und Schweine-Influenzaviren anstecken; beieiner Mischinfektion können sich daher Gene unter-schiedlicher Influenzaviren mischen. Bei den neuenInfluenzaviren handelt es sich um einen solchen Misch-typ, der jedoch weltweit bisher noch nie vom Tierisoliert wurde, sodass der im allgemeinen Sprachge-brauch verwendete Begriff „Schweinegrippe“ irrefüh-rend ist.Auffällig ist, dass nicht wie üblicherweise v. a. Klein-kinder und ältere Menschen, sondern besonders zuvorgesunde Menschen zwischen 20 und 40 Jahren betrof-fen sind. Als Grund hierfür wird vermutet, dass ältereMenschen einen gewissen Schutz besitzen, da ihr Im-munsystem schon häufiger Kontakt mit den H1N1-Viren der saisonalen Influenza hatte.Richtlinien zur Diagnostik und Therapie sowie zu denerforderlichen Maßnahmen bei Verdachtsfällen sindden Internetseiten der WHO und dem RKI zu entneh-men (http://www.rki.de; http://www.who.int).

Sowohl die Übertragungswege als auch die Symptomegleichen denen der saisonalen Influenza. Das klinischeBild ist gekennzeichnet durch das Vorliegen aller dreiKriterien: Fieber (> 38 °C), akuter Krankheitsbeginn,Husten und/oder Dyspnoe. Chronische Erkrankungenkönnen durch die Influenza A (H1N1) verstärkt wer-den; hinzukommende Lungenentzündungen und dasVersagen der Atemwegsfunktionen können zu Todes-fällen führen.Zur Behandlung stehen auch hier, bei entsprechenderEmpfindlichkeit der Erreger, die Neuraminidasehem-mer Oseltamivir und Zanamivir zur Verfügung.

2.1.2 Rhinitis allergicaPathogenese | Die allergische Rhinitis ist eine Typ-I-Allergie, d. h. die Symptome treten sofort oder inner-halb weniger Minuten an den Schleimhäuten oderder Haut auf. Die häufigste Ursache ist die Pollinose(Heuschnupfen), d. h. eine Überempfindlichkeits-reaktion gegen Pollen von Bäumen, Sträuchern, Grä-sern und Getreide. Allergien können saisonal oderganzjährig auftreten. Über die saisonale Allergenex-position informiert der Pollenflugkalender. Ganzjäh-rige Allergien entstehen durch Inhalationsallergeneunabhängig von der Jahreszeit, z. B. Hausstaub,Milbe, Schimmelpilze, Tierhaare.Voraussetzung für eine allergische Reaktion ist einevorangegangene Sensibilisierung. Das Allergen wirdvon Mediatorzellen der Schleimhaut aufgenommen.Die Zelle präsentiert daraufhin Allergenpeptide anihrer Oberfläche. Diese werden von T-Helfer-Zellenerkannt, welche daraufhin Zytokine aussenden.Diese Botenstoffe stimulieren wiederum B-Zellenzur Produktion von allergenspezifischen Immunglo-bulinen (IgE). Das IgE bindet nun an der Oberflächevon Mastzellen und z. B. eosinophilen Granulozytenund bildet ab jetzt eine „Andockstation“ für die nun-mehr bekannten Allergene. Kommt es erneut zu ei-nem Allergenkontakt, dann docken diese direkt andas IgE an der Zelloberfläche an und lösen über dieMastzelldegranulation die allergische Reaktion aus.Durch die Ausschüttung von Histamin, Leukotrienenund auch freien Radikalen entsteht die entzündlicheSchleimhautreaktion.Klinik | Die allergische Reaktion kündigt sich mitJuckreiz in der Nase, einer behinderten Nasenat-mung, Hyposmie, Niesreiz bis hin zu Niesanfällen

5Nase und Nasennebenhöhlen 2 Entzündungen der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen

netetzur

entenum diee

mivir (Ta-Ta-rn die Erre-rn die Erre-

tent sind.ent sind.fizierten neuenn neuen

ch um eine neueeine neVögeln und Men-nd Men-

n. Schweine geltenhweine geltennen sich mit Vogel-,h mit Vogel-,

nzaviren anstecken; bein anstecken; beisich daher Gene unterdaher Gene u

mischen. Bei den neueen. Bei den neusich um einen solchen Mih um einen solchen M

eit bisher noch nie vomeit bisher noch nie voms der im allgemeinen Sps der im allgemeinen SBegriffBegriff „„SchweinegrippeSchweinegrippe

üüblicherweisblicherwedern bedern b

n.ndlung stehestehe

dlichkeit der Erregerit der ErregerOseltamivir und Zanamivimivir und Zanamivi

2.1.2 Rhinitis allergica2 Rhinitis allerPathogenesehogen || Die alDieAllergie,rgie, d. h. die Syd. h. die Syhalb weniger Minhalb weniger Minder Haut auf. Dider Haut au(HeuschnupfenHeuschnupfereaktion gegreaktion gegsern und Gsern undganzjährganzjährpositionositiorige ArigeunaunaM


an. Es setzt eine wässrige klare Sekretion ein. Dazugesellt sich Juckreiz im Bereich des Gaumens, Bren-nen in den Augen sowie häufig ein generalisiertesKrankheitsgefühl.Diagnostik | Wegweisend ist die Anamnese. Haut-tests sind die sicherste und einfachste Methode zumAllergienachweis. Beim Prick-Test werden 10 bis 20verschiedene Allergene als Tropfen auf die Innenseitedes Unterarms aufgebracht und danach mit derPrick-Lanzette in die Haut eingestochen. Alternativkann ein Scratch-, Intrakutan-, Reibe- oder Epikutan-test durchgeführt werden. Beim Provokationstestwird ein vermutetes Allergen direkt auf die Nasen-schleimhaut aufgebracht und die Reaktion derSchleimhaut mit der Computerrhinomanometrie ge-messen. Zusätzlich können spezifische IgE-Antikör-per in vitro nachgewiesen werden.Therapie |Wichtigstes Prinzip in der Therapie ist dieAllergenkarenz, allerdings ist diese bei vielen Aller-gien nicht erreichbar. Daher ist es wichtig, Aller-gikern praktikable Tipps zu geben, wie sie die Aller-genkonzentration vermindern oder ihr zeitweiseausweichen können. Dazu gibt es Internetportale,die sehr konkrete Hinweise anbieten (www.focus.de/allergie).DieWHO hat in der sog. ARIA (Allergic Rhinitis and itsImpact on Asthma) folgende Therapieempfehlungangegeben:

leichte bis mittelstarke Symptomatik (z. B. Erst-manifestation einer allergischen Rhinokonjunkti-vitis): orales H1-Antihistaminikum der 3. Genera-tion, z. B. Levocetirizin, Desloratadin oder eintopisches Antihistaminikum als Nasenspray, ggf.in Kombination mit Augentropfenstärkere nasale Symptomatik: Kombination einesAntihistaminikums per os mit einem topischenSteroid, z. B. Mometason, Fluticason oder Triamci-nolonhochgradige nasale Obstruktion: kurzzeitiger Ein-satz abschwellender Nasentropfen mit α-Sympa-thomimetika, Hyposensibilisierung mit Kurzzeit-titration und co-saisonale Hyposensibilisierung.Die Hyposensibilisierung erfolgt möglichst dann,wenn die natürliche Allergenbelastung möglichstgering ist. Lässt sich diese bei saisonaler Belastungnicht umgehen, erfolgt eine co-saisonale Hypo-sensibilisierung.

MERKEDie spezifische Immuntherapie ist die einzige kau-sale Behandlungsform. Der drohenden Entwick-lung eines allergischen Asthma bronchiale kanndamit wirksam vorgebeugt werden.

Prinzip der spezifischen Immuntherapie (SIT):Die spezifische Immuntherapie kann als subkutaneImmuntherapie (SCIT), durch Injektionen oder alssublinguale Immuntherapie (SLIT), durch Tropfenoder eine Tablette erfolgen. Das identifizierte Aller-genwird hierbei in starker Verdünnung in steigenderDosierung appliziert (Tab. 1.1). In einer ersten Dosis-Steigerungsphase wird die Dosis langsam gesteigert,um dann als Erhaltungsdosis in mehrwöchentlichenIntervallen aufrechterhalten zu werden. Bei der Clus-ter-Immuntherapie wird die Erhaltungsdosis durchmehrfache Injektionen in einer Woche kurzfristigerreicht.Nach heutigem Verständnis führt die SIT zu einerUmorientierung der allergeninduzierten Lymphokin-produktion. Folge ist eine Veränderung des Mengen-verhältnisses von Interleukin-4 (IL-4) und Interfe-ron-γ (IFN-γ), welches die IgE-Synthese durch dieB-Zellen steuert. Dadurch wird weniger IgE produ-ziert.

PraxistippEine Hyposensibilisierung kann zu über-schießenden immunologischen Reaktionenbis hin zum allergischen Schock führen.Daher muss die Therapie von einem Allergo-logen durchgeführt werden, der im Notfalladäquate Maßnahmen ergreifen kann.

2.1.3 Chronische RhinitisDie chronische Rhinitis ist eine auf die Nasenschleim-haut beschränkte unspezifische chronische Entzün-dung, die je nach klinischem Erscheinungsbild ineine chronisch-hyperplastische und eine chronisch-atrophische Form unterteilt werden kann.

Chronisch-hyperplastische RhinitisPathogenese | Multifaktorielle Schädigung der Na-senschleimhaut durch irritative Noxen, z. B. Tabak-rauch, gewerbliche Noxen, Hitze und Kälte. Die Na-senschleimhaut ist auch bei endokrinen Störungen


Revi

sion

r--er-

Aller-tweise

tportale,e,ww.focus.ww.focus.

Rhinitis and itsand itspieempfehlungpfehlun

tomatik (z. B. Erst-k (z. B. Erst-hen Rhinokonjunkti-inokonjunkti-inikum der 3. Genera-m der 3. Genera-

Desloratadin oder einratadin oderkum als Nasenspray, ggs Nasenspray, g

ugentropfengentropfenptomatik: Kombination eptomatik: Kombination

s per os mit einem topper os mit einem tometason, Fluticason odermetason, Fluticason oder

truktion: kurzztruktion: kurzpfen mpfen

apiele Immunthmunth

ne Tablette erfolgen.ette erfolgen.rd hierbei in starker Verdrbei in starker Ver

erung appliziert (appliziert Tab. 1.11 1

igerungsphase wird diephase wird diem dann als Erhaltungsdnn als ErhaltungsdIntervallen aufrechterhavallen aufrechteter-Immuntherapiemmuntherapie wwmehrfache Injektionrfache Injektionerreicht.erreicht.Nach heutigemNach heutigUmorientierunUmorientierunproduktion. Froduktion. Fverhältnisseverhältnisron-ron γγ (IFN(IFB-ZellenZellenziert.ziert.

vvvv


bzw. Umstellungen betroffen, z. B. Schwanger-schaftsrhinitis, und von Arzneimittelnebenwirkun-gen, z. B. bei Antihypertensiva (ACE-Hemmer, Beta-blocker, Reserpin). Eine Septumdeviation kann das„Aufprallen“ von irritativen Stoffen auf die Schleim-haut begünstigen und ist ein wichtiger pathogeneti-scher Faktor.Klinik | Neben einer behinderten Nasenatmung be-steht häufig das Gefühl einer posterioren Rhinorrhö,welche zum Teil durch wirkliche Hypersekretion derNasenschleimhaut bzw. eine begleitende Pharyngitisverursacht wird. Reduzierter Allgemeinzustand, in-termittierende Kopfschmerzen.Diagnostik | Bei der Nasenendoskopie zeigen sichdiffuse oder umschriebene Hyperplasien der Schleim-haut, besonders am hinteren Ende der mittleren Na-senmuschel, die maulbeerartig verdickt ist. Auch die

Schwellkörper des Septum nasi sind hyperplastisch.Mit der Rhinomanometrie kann die Schleimhaut-schwellung durch den Abschwelltest objektiviertwerden. Ausschluss einer Allergie, ggf. Ausschlusseiner chronischen Sinusitis durch CT.Therapie

konservativ: topische Steroide, pflanzliche Sekre-tolytika.chirurgisch: zuerst Prüfen der Indikation zur Sep-tumplastik. Reduktion der unteren Nasenmu-scheln.

Chronisch-atrophische RhinitisPathogenese | Chronisch-entzündliche Erkrankungmit zunehmender Atrophie der Nasenschleimhaut.Es besteht eine genetische Disposition. ChronischeEntzündungen, z. B. der Nasennebenhöhlen oder


Tabelle 1.1

Möglichkeiten der spezifischen Immuntherapie

Verfahren BesonderheitensubkutaneImmuntherapie SCIT

Indikation: Insektengift: 80–100% erfolgreich, Pollen: 60–80%, Hausstaubmilbe: 60%; Schimmel-pilz: 60%, Tiere 60–80%Durchführung bei Kindern möglichTherapieschema: wöchentliche Injektionen in der Dosissteigerungsphase (4–6 Wochen), danachmonatlichDauer der Behandlung: mindestens 3 Jahre für einen langfristigen Erfolg, Linderung der Symptomebereits nach dem ersten JahrNebenwirkungen: lokale Reaktionen, der Patient sollte 30 Minuten nach der Injektion beim Arztbeobachtet werdenZeitpunkt: bei saisonalen Allergien außerhalb der Saison, sonst ganzjährigKritik: immer noch Goldstandard

spezifischeImmuntherapie(Kurzzeit-SCIT)

Indikation: Pollen: erfolgreich 60–80%, Hausstaubmilben 60%Durchführung bei Kindern möglichTherapieschema: einmal jährlich vor der Blühsaison ein Zyklus von 4–7 Injektionen mit steigenderDosierungDauer der Behandlung: mindestens 3 Jahre wiederholen, erste Linderung meist nach einem ZyklusNebenwirkungen: wie bei SCITZeitpunkt: außerhalb bzw. spätestens zwei Monate vor der SaisonKritik: noch keine Langzeitresultate

sublinguale Immuntherapieorale (SLIT) mit Tropfen

Indikation: Pollen (Hasel, Erle, Birke, Gräser). Erfolg nach dem ersten Jahr bei 40–60%, beiHausstaubmilben weniger erfolgreichFür Kinder derzeit nicht geeignetTherapieschema: täglich oder alle zwei Tage Einnahme von Tropfen, unter der Zunge drei bis vierMinuten einwirken lassenDauer der Behandlung: mindestens drei Jahre für einen langfristigen ErfolgNebenwirkungen: anfangs können Reizungen der Schleimhaut auftretenZeitpunkt: außerhalb und auch während der Saison; nur die ersten Anwendungen unter ärztlicherKontrolle, später selbstständig vom Patienten.Kritik: Langzeiterfolge nicht sicher nachgewiesen

SLIT mit Tablette Indikation: bisher nur bei Gräserpollen. Erfolgreich bei 60–80% nach zwei JahrenLangfristigere Daten fehlen noch, für Kinder derzeit noch nicht geeignetTherapieschema: tägliche Einnahme der Tablette, die unter der Zunge für 4 Minuten ohneSchlucken gelöst wirdDauer der Behandlung: vermutlich 3 Jahre für einen LangzeiterfolgNebenwirkungen: Reizungen, Schwellungen der SchleimhautZeitpunkt: Start vier Monate vor der Saison; zunächst unter ärztlicher Kontrolle, später selbstständigvom Patienten

Rev

roffen, z. B. Schwangez. B. SchwangArzneimittelnebenwirkArzneimittelnebenwirk

rtensiva (ACE-Hemmer,rtensiva (ACE-Hemmer,ine Septumdeviation kaine Septumdeviation k

ritativen Stoffen auf dieitativen Stoffen auf diend ist ein wichtiger pand ist ein wicht

n Nasn Nas

vvisio

nnois

sollte

der Saison, sonst gason, sonst ga

usstaubmilben 60%milben 60%

r Blühsaison ein Zyklus von 4son ein Zyklus vo

Jahre wiederholen, erste Lindwiederholen, erste Lin

ens zwei Monate vor der Saisei Monate vor derte

, Birke, Gräser). Erfolg nach, Birke, Gräser). Erfolg nacolgreicholgreich

ignetgnetder alle zwei Tage Einnahmealle zwei Tage Ein

mindestens drei Jahre ftens drei Jahre füür einr einngs können Reizungen der Snnen Reizungen der Sund auch während der Saisoch während der S

bstständig vom Patienten.ig vom Patienten.olge nicht sicher nachgewieseolge nicht sicher nachgewies

r nur bei Gräserpollen. Erfolgnur bei Gräserpollen. ErfolgDaten fehlen noch, fn fehlen noch, füür Kinderr Kinde

ma: tägliche Einnahme dergliche Einnahme deelöst wirdird

Behandlung: vermutlich 3 Jahung: vermutlich 3 Jarkungen: Reizungen, Schwelluungen, Skt: Start vier Monate vor der St vier Monate vor de

atientenn


Tumoren des Nasopharynx, aber auch ein Nasen-tropfenabusus können zu dieser Erkrankung führen.Die chronisch-atrophische Rhinitis führt oft zu einerchronischen Pharyngitis.Klinik | Trockene Nasenschleimhaut, behinderte Na-senatmung, rezidivierende Blutungen bedingt durchdie atrophe, leicht verletzliche Schleimhaut (meistaus der Schleimhaut des vorderen Septums), Hypos-mie.Therapie | Therapie einer ggf. vorhandenen Grund-erkrankung. Benetzen der Schleimhaut mit mildenNasenölen (z. B. GeloSitin® Nasenpflege). Substitu-tion des Flüssigkeitsdefizits durch mehrmaliges täg-liches Aufsprühen von isotoner Sole- oder Salzlösungin 0,95%iger Konzentration.

PraxistippSalben gehören nicht in die Nase, allenfalls inden Nasenvorhof beim Furunkel. Nasenspü-lungen haben einen Spüleffekt, der zu einerVerstärkung der Austrocknung führen kann,insbesondere wenn sie mehrmals täglich er-folgen.

EXKURS

Rhinitis atrophicans (Ozaena)Eine besondere Form der atrophischen Rhinitis ist dieOzaena, die früher häufig auftrat, heute aber in Zent-

raleuropa selten ist. Klinisch fällt eine atrophische undtrockene Schleimhaut mit Fibrosierung des Epithelsauf. Auch die knöcherne Nasenmuschel atrophiert.Das weite Cavum nasi wird von grün-gelben bis brau-nen Borken ausgefüllt. Darunter kommt es zur Fäulnismit einer fötiden, stinkenden Sekretion. Der Geruchwird von dem Betroffenen nicht, wohl aber von derUmgebung wahrgenommen und führt zu Problemenim persönlichen Umfeld.Therapie:– konservativ: instrumentelle Reinigung der Nase,

konsequente Nasenpflege durch Spülungen mit iso-toner Sole- oder Salzlösung, Nasentamponaden z. B.mit Polyspectran HC, Anwendung milder pflegenderNasenöle (z. B. auf Sesamölbasis).

– chirurgisch: Verkleinerung des Cavum nasi durch Un-terfüttern des Mukoperichondriums am Septum, oderMedianverlagerung der lateralen Nasenwand und Fi-xierung durch Knochenspäne. Ziel der Operation isteine bessere Befeuchtung und Erwärmung der Inspi-rationsluft durch einen intensiveren Kontakt zur Mu-kosa.

2.2 Entzündung der Nasennebenhöhlen

Die Ventilation und Drainage der Schleimhaut derNasennebenhöhlen über enge Sekretwege in der la-teralen Nasenwand ist die wichtigste Voraussetzungfür deren normale Funktion. Kommt es zu einer Blo-ckierung der Ostien, folgt der in Abb. 1.1 abgebildeteCirculus vitiosus.


Blockierungdes Ostiums

Aufheben von Ventilationund Drainage

entzündlicheSchleimhautschwellung

funktionelle Störung desMukoziliarapparates mit– Sekretstagnation– Bremsen des muko- ziliären Transports

rheologische Sekret- undph-Veränderungen

bakterielle Infektion– sekundär durch bakterielle Flora– primär durch rhinogene Infektion

morphologische Störungendes Mukoziliarapparates mit– Ziliendegeneration und Verlust– muköse Transformation der seromukösen Drüsen

Abb. 1.1 Pathomechanismus bei akuterund chronischer Rhinosinusitis.

Revi

sion

n--en.

einer

erte Na--ngt durchngt durch

haut (meistaut (meistums), Hypos-Hypos-

handenen Grund-Grund-mhaut mit mildenmit milden

senpflege). Substitu-ge). Substitu-urch mehrmaliges täg-ehrmaliges täg-er Sole- oder Salzlösunge- oder Salzlösu

n.

n nicht in die Nase, allen nicht in die Nase, alleof beim Furunkel. Naof beim Furunk

SpSpüüleffekt, deleffekt, dung fung f

raleuropa selten ist.aleuropa selten ist.trockene Schleimtrockene Schleimauf. Auch die kauf. Auch dieDas weite CavDas weite Cavnen Borken anen Borkemit einer fmit einerwird vonwird vonUmgebUmgebim peim peTheThe–

nonorafektion


Bei der akuten Rhinosinusitis handelt es sich um ei-nen entzündlichen Prozess, der durch eine behin-derte Ventilation und Drainage der Nasennebenhöh-len ausgelöst wird. Der überwiegende Anteil derEntzündungen wird durch Viren, z. B. Rhino-, Influ-enza- und Parainfluenzaviren, aber auch durch Chla-mydia pneumoniae und Mykoplasmen ausgelöst.Wichtige bakterielle Erreger, die bei einer primärenoder sekundären Infektion nachgewiesen wurden,sind Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Sta-phylococcus aureus, Streptococcus pyogenes undMoraxella catarrhalis.Die chronische Rhinosinusitis ist ein polyätiologi-sches Krankheitsbild. Hier spielen immunologische,über Mediatorzellen vermittelte entzündliche Vor-gänge einewesentliche Rolle. Die Folge ist ein Umbauder Schleimhaut mit Verdickung, Sekretstau oderPolypen. Das bakterielle Spektrum umfasst Staphylo-coccus epidermidis und aureus, Streptococcus viri-dans, Moraxella catarrhalis, Haemophilus ssp., Anae-robier, Pseudomonas aeruginosa und gramnegativeEnterobakterien.

2.2.1 Allgemeine Diagnostik bei Entzündungender NasennebenhöhlenAnamnese | Aus der Anamnese ergeben sich bereitswichtige Hinweise: Schmerzen?Wo?Wann? Typischsind z. B. Gesichtsschmerzen, die sich beim Beugendes Kopfes nach vorn verstärken.

MERKEEine akute Kieferhöhlenentzündung kann zu aus-strahlenden Schmerzen in die Stirn führen. Eineakute Sinusitis sphenoidalis projiziert sich nachokzipital oder in die Mitte des Kopfes.

HNO-Untersuchung und klinische Zeichen | Der Un-tersucher prüft die Nervenaustrittspunkte, die imFalle einer akuten Sinusitis schmerzhaft sind. Einpositiver Klopfschmerz über einer entzündeten Ne-benhöhle ist ebenfalls ein wichtiges klinisches Zei-chen. Patienten mit einer akuten Sinusitis frontalisgeben einen deutlichen Schmerz bei Palpation desStirnhöhlenbodens an.Nasenendoskopie | Nachweis einer akuten Entzün-dung durch Eiter-, Sekretstraßen, entzündliche Rö-tung, Ödeme, Polypen.A-Mode-Sonografie | Mit der Sonografie im A-Modewerden die Kiefer- und Stirnhöhle untersucht. Hier-

mit kann gut zwischen Schleimhautschwellungen(verbreitertes Vorderwandecho) und Empyemen(Rückwandecho) differenziert werden.Röntgen-Übersichtsaufnahme | CT, DVT | CT und DVT(liefert eine vollständige Übersicht der aktuellen Pa-thologie und der individuellen Anatomie, insbeson-dere von Varianten mit pathogenetischer Bedeutung.Hinweis: Wegen der infektionsbedingten Schleim-hautreaktion bei jeder Rhinosinusitis sollten CT-Un-tersuchungen für eine Operationsplanung nicht beiakuten Exazerbationen erfolgen (geringe diagnosti-sche Relevanz).MRT | Die MRT ist speziellen Fragestellungen vor-behalten, z. B. orbitale, zentrale Komplikationen,Tumorausschluss.Mikrobiologie | Im Rahmen der Nasenendoskopiekann ein Nasenabstrich zur Keimbestimmung ge-wonnen werden.Labor | Das CRP dient als allgemeiner Entzündungs-parameter, eine erhöhte Leukozytenzahl weist aufeine akute bakterielle Entzündung hin. Bei Verdachtauf eine rhinogene Meningitis erfolgt eine Lumbal-punktion.

2.2.2 Akute Sinusitis maxillarisPathogenese | Eine akute Sinusitis maxillaris ent-steht zu 95% rhinogen und ist meist viraler Genese.Es kommt zu einer Entzündung mit deutlicherSchwellung der Nasenschleimhaut und zur Blockie-rung des Kieferhöhlenostiums (Abb. 1.1). Diese beijeder Rhinitis stattfindende Beteiligung der Schleim-haut der Nasennebenhöhlen wird als katarrhalischeEntzündung bezeichnet, wenn sie ohne Fieber undohne eitrige Infektion verläuft. Das Übergreifen einerInfektion des Zahnapparates (z. B. Wurzelspitzengra-nulome, Wurzelspitzenentzündungen) auf die be-nachbarte Kieferhöhle kann zu einer dentogenen Si-nusitis führen.Klinik | Schmerzen im Bereich des Oberkiefers, diebis in die Stirn ausstrahlen können und sich beimVorbeugen des Kopfes verstärken. Die Nasenatmungist behindert, es besteht eine Hyposmie. Zusätzlichkönnen Zahnschmerzen, Krankheitsgefühl und sub-febrile bis febrile Temperaturen auftreten.Als Komplikationen können Durchbruch in dieWeichteile mit Wangen- und Lidabszess (Schwel-lung) und orbitale Komplikationen durch Einbruchin die Orbita auftreten.


Revi

sion

Rev

ri-i-nae-

gative

ndungenndungen

en sich bereitsh bereitsWann? Typisch? Typis

sich beim BeugenBeugen

ung kann zu auStirn führen. Ein

dalis projiziert sich naMitte des Kopfes.

und klinische Zeichenund klinische Zeichen |NervenaustrittspunkNervenaustrit

tis schmerzhatis schmerzhner entner en

n

on bngen füüf r einr einExazerbationen erforbationen erfo

Relevanz).nz).T | Die MRT ist spezielle MRT ist speziel

ehalten, z. B. orbitale,z. B. orbitale,Tumorausschluss.ausschlussMikrobiologieobiologie || Im RaImkann ein Nasenabstrn ein Nasenabswonnen werden.nen werden.LaborLabo || Das CRP dDas CRP dparameter, eineparameter,eine akute bakne akute baauf eine rhinauf eine rhipunktion.punktion

2.2.2 A2.2 APathoPathstehstehEs


Diagnostik | Im mittleren Nasengang zeigt sich typi-scherweise eine Eiterstraße, sie kann bei vollständi-ger Obstruktion des Ostiums auch fehlen. Die Ner-venaustrittspunkte (2. Ast des N. trigeminus) sinddruckdolent, es besteht der klassische Kopf-Beuge-Schmerz. Sonografie und Nasennebenhöhlen-Über-sichtsaufnahme weisen die Schleimhautschwellungbzw. Sekretspiegel nach. Bei Verdacht auf eine Pilz-sinusitis erfolgt eine CT, um nach einem Pilzkonkre-ment zu fahnden. Bei rezidivierenden Sinusitiden isteine koronare CT indiziert.Die differenzialdiagnostische Unterscheidung zwi-schen einer rhinogenen und dentogenen Sinusitisist mithilfe der Nasenendoskopie sowie der Beurtei-lung des Zahnstatus möglich.Therapie | Physikalische Maßnahmen: Wärmeappli-kation auf das Gesicht hilft beim Abschwellen derNasenschleimhaut (Rotlicht, Kurzwelle), ebensoKopfdampfbäder mit ätherischen Ölen.Medikamentöse Therapie: Abschwellende Nasen-tropfen für bis zu 10 Tage. Bei der katarrhalischenSinusitis sind Sekretolytika (z. B. GeloMyrtol® forte)ausreichend. Ggf. Gabe eines Analgetikums (Parace-tamol). Antibiotika sind bei einer eitrigen Sinusitisindiziert: Aminopenicilline mit β-Lactamase-Hem-mern, Cephalosporine der 2. oder 3. Generation alserste Wahl, alternativ: Makrolide, Fluorchinolone.

EXKURS

SekretolytikaBei der Rhinosinusitis handelt es sich um ein multifak-torielles Geschehen. Im therapeutischen Managementist deshalb darauf zu achten, dass ein Pharmakon imIdealfall neben sekretolytischen und mukolytischenauch sekretomotorische Eigenschaften aufweist. Wün-schenswert sind darüber hinaus auch antiinflammato-rische, antioxidative und auch antimikrobielle Eigen-schaften. In Deutschland werden unterschiedlicheWirkstoffe zur Therapie der Rhinosinusitis eingesetzt.Allerdings sind nur für einige der verwendeten Subs-tanzen die Daten aus kontrollierten klinischen Studienvalide genug, um ihren Einsatz im klinischen Einsatzempfehlen zu können.Wie in der AWMF-Leitlinie „Rhinosinusitis“ publiziert,ist für Myrtol standardisiert die Wirksamkeit auf derGrundlage einer doppelblinden, randomisierten Multi-centerstudie bei der akuten Rhinosinusitis belegt. Eskonnte zudem eine Steigerung der mukoziliären Clea-

rance nach der Einnahme von GeloMyrtol® forte mit-hilfe der Funktionsszintigraphie über den regions ofinterest (Kieferhöhlenboden, -wände und -ostium)nachgewiesen werden.Ein multifaktorielles Wirkspektrum, wie bei Myrtolstandardisiert, verbessert die mukoziliäre Clearanceund schützt vor Schleimhautschädigungen und Chro-nifizierung.– sekretolytisch– mukolytisch– sektretomotorisch– antiinflammatorisch– antimikrobiell– spasmolytisch– antioxidativ

PraxistippBei einer eitrigen Infektion wird die Therapiemit einer kalkulierten Antibiotikatherapie be-gonnen. Zuvor Entnahme eines Abstrichs ausder Nase zwecks Keimbestimmung. Nach 3Tagen liegt das Resultat vor, dann ist ggf. dieUmstellung auf ein anderes Antibiotikumsnotwendig.

Früher wurde zur Entlastung eines Empyems häufigeine Kieferhöhlenspülung durchgeführt. Sie wirdheute seltener angewendet. Bei Verdacht auf einedentogene Sinusitis muss eine entsprechende Zahn-sanierung erfolgen.Mithilfe der Ballonsinuplastik können Engstellen miteinem Katheter sondiert und danach mit dem Ballonerweitert werden.Operationsindikationen: Bei rezidivierenden Entzün-dungen oder chronischer Sinusitis erfolgt eine Infun-dibulotomie mit supraturbinaler Kieferhöhlenfenste-rung und ggf. intrakavitärer Sanierung, d. h. Abtragenvon Zysten, Polypen oder Pilzkonkrementen . DieKieferhöhlenradikaloperation nach Caldwell-Luc, de-ren Ziel die Abtragung der gesamten Kieferhöhlen-schleimhaut war, ist heute nur noch selten indiziert,z. B. nach mehrfachen erfolglosen Voroperationen.

2.2.3 Akute Sinusitis frontalisPathogenese | Virale oder bakterielle Infektion derStirnhöhle durch eine Obstruktion im vorderen Sieb-bein, häufig bei Pneumatisationsvarianten mit pa-


Revi

siono

ven-

chenforte))

(Parace--n Sinusitisn Sinusitismase-Hem-mase-Hem-

eneration alstion alsorchinolone.olone.

es sich um ein multifak-um ein mpeutischen Managementchen Manageme

en, dass ein Pharmakon iein Pharmakonytischen und mukolytisctischen und mukolytisc

e Eigenschaften aufweist.Eigenschaften aufweistber hinaus auch antiinflamber hinaus auch antiinflaund auch antimikrobieund auch antimikrobieand werden unterand werden u

RhinosinusitiRhinosinusiterwerw

tischtisch

tomotorischorischnflammatorischmatorisch

timikrobiellobiellspasmolytischschantioxidativxidativ

iiioioioioioioiioPraxistippPraxistippBei einer eiBei einmit einermit einergonnengonnender NaderTageTageUmUmn

Früe


thogenetischer Bedeutung, z. B. einem engen Reces-sus frontalis. Durch die fehlende Drainage und Venti-lation entsteht bei bakterieller Infektion ein Stirn-höhlenempyem (Abb. 1.2).Eine Sonderform ist die Barosinusitis: Sie kann durcheinen ausbleibenden Druckausgleich im Rahmen ei-ner akuten Infektion, z. B. beim Fliegen oder Tauchen,entstehen.Klinik | Im Vordergrund stehen bohrende Schmerzenim Bereich der Stirn, Klopfschmerzhaftigkeit undKopfbeugeschmerz. Die Nervenaustrittspunkte desN. supraorbitalis sind druckschmerzhaft, Lidschwel-lungen deuten auf orbitale Komplikationen, Kopf-schmerzen, Nackensteife und Meningismus auf zent-rale Komplikationen hin.Orbitale Komplikationen drohen besonders im Kin-desalter, weil die Lamina papyracea sehr dünn ist.Zentrale Komplikationen mit Meningitis und Hirn-abszess sind heute selten, kommen aber vor.

MERKEEine Sinusitis frontalis ist eine Infektion an derSchädelbasis. Sie muss konsequent und antibio-tisch behandelt werden.

Therapie | Es gelten prinzipiell die gleichen Thera-pieempfehlungen wie bei der Sinusitis maxillaris.Zusätzlich kann der mittlere Nasengang durch ab-schwellende Einlagen abgeschwollen werden (hoheEinlagen). Eine weitere Möglichkeit ist die Mediali-sierung der mittleren Nasenmuschel. Ziel ist einetemporäre Aufhebung der Blockierung der ödematö-sen Schleimhautschwellung im vorderen Siebbein.Die Drainage erfolgt durch eine endoskopische endo-nasale Operation. Die Entlastung mittels Bohrungdurch die basale Stirnhöhlenvorderwand (Stirnhöh-lenpunktion nach Kümmel-Beck) hat heute an Be-deutung verloren.Operationsindikationen: Die Indikation zur Opera-tion besteht bei rezidivierenden oder chronischenExazerbationen, bei orbitalen oder zentralen Kom-plikationen, Osteomyelitis des Stirnbeins, Schädelba-sisfrakturen oder Mukozelen. Über 90% aller Opera-tionen der Stirnhöhle erfolgen heute endoskopischendonasal. Ziel ist eine dauerhafte Drainage undVentilation des Sinus frontalis. Dazu wird ausgehendvom Ausgangsbefund eine Stirnhöhlenoperationnach Draf I–III ausgeführt (s. S. 17). Bei besonderen

Indikationen kann die Stirnhöhle auch über äußereZugänge operiert werden.

2.2.4 Akute Sinusitis sphenoidalisPathogenese, Klinik | Da die Keilbeinhöhle ein eige-nes Ostium und einen von der Stirn- und Kieferhöhleunabhängigen Drainageweg besitzt, ist auch die ent-zündliche Symptomatik anders. Meist bestehen dif-fuse Kopfschmerzen, die zwischen oder hinter dieAugen, nach okzipital oder in den Nacken ausstrah-len. Eine Eiterstraße im Rachen sowie Husten, dersich im Liegen verstärkt, sind ebenfalls hinweisend.Eine Sonderform ist die Sinusitis sphenoidalis beibeatmeten Patienten auf Intensivstation, da die mu-koziliäre Clearance zum Erliegen kommt und dasSekret der Schwerkraft folgt. Die Entzündung aszen-diert später über das Siebbein. Komplikationen sinddas Übergreifen der Entzündung auf den N. opticusmit Visusabfall, Abduzensparese und eine zentraleBeteiligung (s. S. 13).Therapie | Gezielte abschwellende Maßnahmendurch endoskopische Einlage von Spitztupfern mitTetracain/Adrenalin in den Recessus sphenoethmoi-dalis und anschließendes Absaugen, Antibiose undAnalgesie („hohe Einlage“). Bei ausbleibender Besse-rung erfolgt die endoskopische Erweiterung des Keil-beinhöhlenostiums oder eine Trepanation der Keil-beinhöhlenvorderwand.


Abb. 1.2 Akute Sinusitis frontalis. Die CT der Nasenneben-höhlen zeigt eine akute Sinusitis frontalis mit Empyem. → Sek-retspiegel.

isieichen Thera-n Thera-usitis maxillaris.maxillar

engang durch ab-rch ab-ollen werden (hohewerden (hohe

hkeit ist die Mediali-st die Mediali-muschel. Ziel ist einehel. Ziel ist eine

lockierung der ödematö-rung der ödemang im vorderen Siebbeivorderen Siebbe

ch eh eine endoskopische enine endoskopische enEntlastung mittels BohEntlastung mittels Bo

nhöhlenvorderwand (Stnhöhlenvorderwand (SKKüümmel-Beck) hat heutmmel-Beck) hat heu

Die IndikationDie Indikation oden ode

IndikationenndikationenZugänge oZugänge

2.2.4 A2.4 APathoPathnesnesun

Abb. 11..2 Akute Sinusi2 Akute Sinushöhlen zeigt eine akuteen zeigt eine akuteretspiegel.retspiegel.


2.2.5 Chronische RhinosinusitisBei der chronischen Rhinosinusitis spielen immuno-logische und gewebespezifische Entzündungsreak-tionen eine entscheidende Rolle. In der Mukosa undim Nasensekret der Patienten finden sich vermehrtMediatorzellen (z. B. Granulozyten, Mastzellen, T-Lymphozyten) sowie eine erhöhte Konzentrationvon Histamin, Leukotrienen (D4, E4) und Prostaglan-din D. Unterschieden werden eine neutrophil undeine eosinophil dominierte Form. Nasenpolypen tre-ten vorwiegend bei der von Eosinophilen dominier-ten Form auf und werden heute als eigenes Krank-heitsbild verstanden.Klinik | Hyperplastische Schleimhaut mit Hyperse-kretion, behinderter Nasenatmung und Hyposmie.Therapie | Die operative Sanierung z. B. durch eineendoskopische Operation ist wichtig. Ebenso wichtigist eine gezielte, befundorientierte und individuelleNachbehandlung mit einer langfristigen, antiphlogis-tischen Therapie. Die medikamentöse Therapie er-folgt mit topischen Steroiden (z. B. Triamcinolon)und Sekretolytika, bei akuter eitriger Exazerbationsollte ein staphylokokkenwirksames Antibiotikumgegeben werden (z. B. Amoxicillin plus Clavulan-säure, Cefuroxim, Clindamycin oder Levofloxacin.

2.3 Nasenpolypen (Polyposis nasi)Pathogenese | Nasenpolypen entstehen praktischnie in der Nase, sondern meist im Siebbein, aberauch in der Kieferhöhle. Die Polypenbildung beginntmit einer Schleimhautentzündung, davon ausgehendkommt es zum Ödemmit zunehmender Flüssigkeits-einlagerung. Der Polyp senkt sich der Schwerkraftfolgend und entlang des Weges mit dem geringstenWiderstand über den mittleren Nasengang in dieNase ab. Es besteht eine vorwiegend eosinophile Ent-zündung.In der Gesamtbevölkerung liegt die Häufigkeit vonNasenpolypen bei ca. 4 %, bei Patienten mit einer An-algetikaintoleranz und Asthma bronchiale liegt siehingegen bei 60% (Sampter-Trias,). Nasenpolypensind auch typisch bei einer Mukoviszidose. Ursachescheint eine Inhibition der Zyklooxygenase zu sein.Die Folge ist eine relative Überproduktion von Leu-kotrienen, die als starke Entzündungsmediatoren be-kannt sind.Als weitere pathogenetische Faktoren für die Po-lyposis nasi werden eosinophile Granulozyten disku-tiert. Eosinophile Granulozyten enthalten zytotoxi-

sche Proteine in ihren Granula (z. B. Major basicprotein MBP, eosinophile Peroxidase EPO), die durchDegranulation freigesetzt werden. Auch eine Pilz-theorie gibt es: Eosinophile migrieren aus dem Epi-thel in den Schleim und docken dort an T-Zellen an.Sie degranulieren im supraepithelialen Sekretfilmund setzen ihre zytotoxischen Zytokine, speziellMBP, frei. Das MBP dockt an die bei den meistenMenschen im Nasensekret befindlichen Pilzelementean und bildet sog. Horseshoe-Komplexe. Diese füh-ren zu einer entzündlich-toxischen Reaktion an derEpitheloberfläche und induzieren eine sekundärebakterielle Invasion und Infektion und letztlich diechronische Rhinosinusitis, die wiederum Auslösereine Polyposis nasi et sinuum sein kann. Auch Sta-phylokokkus-Antigene spielen eine Rolle. Diese sindnur in Nasenpolypen und nicht bei der chronischenRhinosinusitis nachweisbar. Ihre Expression gilt alsein weiterer entzündungsinduzierender Faktor.

EXKURS

United AirwaysDas Konzept der „vereinigten Atemwege – United air-ways“ impliziert eine Interaktion der unteren und obe-ren Atemwege bei entzündlichen Erkrankungen. IhreReaktion auf schädigende Einflüsse ist ähnlich, zudemleiden die unteren Atemwege, wenn die vorgeschalte-ten oberen Atemwege krank sind. Diagnostik und Be-handlung dieser Erkrankungen profitieren in jeder Al-tersstufe von fachübergreifenden Überlegungen.Die besonderen Merkmale der Entzündungsreaktionbei Nasenpolypen ähneln der Entzündung in der Bron-chialschleimhaut beim Asthma bronchiale. Auch hierliegt eine verschobene Immunantwort in Richtung derT-Helfer-Zellen vom Typ 2 (TH2) vor. Es besteht einehohe Koinzidenz von Polyposis nasi und Asthma bron-chiale oder ASS-Intoleranz. Dies ist auch eine Erklärungfür den drohenden Etagenwechsel bei der chronisch-hyperplastischen Rhinosinusitis.

Klinik | Je nach Ausdehnung kommt es zu einerbehinderten Nasenatmung, Hyp- oder Anosmie.Kopfschmerzen sind seltener. Rheologische Verände-rungen des Sekrets mit deutlicher Eindickung. Kli-nisch bieten die Polypen ein recht inhomogenes Bild,vom Solitärpolypen bis hin zur diffusen Polyposisnasi et sinuum sind alle Übergänge möglich (Tab. 1.2).


Revi

siosis--er-

olon)bation

biotikummClavulan-Clavulan-

floxacin.oxacin.

i)stehen praktischaktischim Siebbein, aberebbein, aber

ypenbildung beginntldung beginntung, davon ausgehendavon ausgehend

nehmender Flnder Flüüssigkeits-ssigkeinkt sich der Schwerkrah der Schwerkra

Weges mit dem geringsWeges mit dem geringsmittleren Nasengang inmittleren Nasengang in

ne vorwiegendne vorwiegend eosinopheosinop

kerung liegt die Häufkerung liegt dieei Patienten mei Patienten m

bronchbronc

on

mNldet sog. Hoog. Ho

iner entzntzüündlich-tondlich-toloberfläche und induziläche und induz

erielle Invasion und InfeInvasion und Infronische Rhinosinusitis,Rhinosinusitisine Polyposis nasi et sinolyposis nasi et sinphylokokkus-Antigene sokokkus-Antigenur in Nasenpolypenn NasenpolypenRhinosinusitis nachwosinusitis nachwein weiterer entzein weiterer entzüü

EXKURSKURS

United AirwUnited AirwDas KonzepDas Konzewaysways““ imimren Ateren AteReaktReakleideleidteh


Diagnostik | Die Nasenendoskopie zeigt glasige, glattbegrenzte, gegenüber der Schleimhaut blasse Raum-forderungen. Sie sind zu Beginn im mittleren Nasen-gang zu endoskopieren und füllen später das Cavumnasi aus. Weitere diagnostische Hinweise, besonderspräoperativ, bieten Computerrhinomanometrie, Ol-faktometrie, allergologische Diagnostik und CT.Therapie | Trotz aller therapeutischen Maßnahmenbesteht eine hohe Rezidivneigung.Medikamentöse Therapie:

Topische Steroide sind aufgrund ihrer starken an-tientzündlichen Wirkung bei der nicht völlig obs-truierenden Polyposis Mittel der ersten Wahl.Pflanzliche Sekretolytika tragen zur Sekretolyseund antientzündlichen Therapie bei.Eine gezielte Gabe von Antibiotika erfolgt bei eit-rigen Exazerbationen. Wegen der Staphylokok-ken-Superantigene sind Amoxicillin und Clavu-lansäure Mittel der ersten Wahl.Bei bekanntem Allergen Allergenkarenz oder spe-zifische Immuntherapie Ein positiver Einfluss aufdie Symptome einer chronischen Rhinosinusitismit Polyposis durch Leukotrien-Antagonistenwird in einigen Studien belegt. Auch eine adaptiveDesaktivierung durch die langfristige Gabe nied-rig dosierter Acetylsalicylsäure per os täglich er-höht die Chance auf Rezidivfreiheit. Ziel ist eineinduzierte ASS-Toleranz. Dazu erhalten die Pa-tienten Acetylsalicylsäure in steigender Dosie-rung. Wegen der Gefahr anaphylaktischer Reak-tionen ist eine stationäre Überwachung derPatienten während der Induktionsphase Voraus-setzung. Die Gabe von Methylprednisolon alsStoßtherapie oder in einer Low-Dose-Dauerthe-rapie kann in Einzelfällen notwendig sein. Auchkann ein topisches Steroid mit einem Antihista-minikum der 3. Generation bei allergischer Dis-position kombiniert werden.

Eine antimykotische Therapie hat sich nicht bewährt,insgesamt wurde die Rolle der Pilze bei der Entste-hung von Nasenpolypen in der Vergangenheit eherüberschätzt. Pilze lassen sich fast überall nachwei-sen, so auch im Nasensekret. Sie sind jedoch nichtHauptverursacher der Polyposis.Chirurgische Therapie: Eine Vorbehandlung mit topi-schen Steroiden sollte erfolgen. Perioperativ erfolgteine Medikation mit Methylprednisolon, die aus-schleichend über 3 Wochen fortgesetzt werdensollte. Die endoskopische Sanierung des Siebbeins

erfolgt je nach Befund in der Nasenendoskopie undCT. Das Spektrum reicht von der vorderen Ethmoid-ektomie bis zur Pansinusoperation. Eine periopera-tive Antibiose ist zu empfehlen.Eine Operation kann die Neigung der Schleimhaut zueiner TH2-verschobenen Immunantwort nicht kau-sal verändern. Sie schafft aber die Voraussetzungenfür eine effektive Therapie mit topischen Steroiden.Eine langfristige endoskopische Befundkontrolle undantientzündliche Behandlung ist erforderlich. Diemeisten Rezidive sind Ergebnis einer ungenügendenlangfristigen Nachsorge.

2.4 Komplikationen bei Nasennebenhöhlen-entzündungen2.4.1 Orbitale KomplikationenOrbitale Komplikationen tretenmeist bei akuten Ent-zündungen des Siebbeins, aber auch in Verbindungmit Kiefer- und Stirnhöhlenentzündungen auf. DieFortleitung der Entzündung erfolgt meist über dieLamina papyracea des Siebbeins. Folgende Kompli-kationen sind möglich:

Orbitaödem: teigige Lidschwellung, Ödem derBindehaut (Chemosis), keine Motilitätseinschrän-kung, der Visus ist normal.orbitale Periostitis: umschriebene infektiöseDurchwanderung der Lamina papyracea. Zur Lid-schwellung gesellt sich Druckschmerzhaftigkeitim medialen Lidwinkel, Fieber, Schmerzen beiAugenbewegungen.subperiostaler Abszess: zu den bereits geschilder-ten Befunden kommen eine Verdrängung des Bul-bus und Schmerzen bei der Bulbusbewegunghinzu. Je nach Läsion der Lamina papyracea be-steht eine Protrusio bulbi, Doppelbilder möglich,gleichzeitig entwickelt sich häufig ein Lidabszess.


Tabelle 1.2

Klassifikation der Nasenpolypen nach Stammberger

Gruppe KlinikI Choanalpolyp

II isolierte große Einzelpolypen

III Polypen bei chronischer Rhinosinusitis (nicht eosino-phil dominiert, ohne Atemwegshyperreaktivität)

IV Polypen bei chronischer Rhinosinusitis (eosinophildominiert), diffuse Polyposis bei Analgetikaintole-ranz, allergischer chronischer Rhinosinusitis, Asthmabronchiale

V Polyposis bei spezifischen Erkrankungen

spe-ss auf

inusitisisagonistenen

nene adaptiveadaptivee Gabe nied-Gabe nied-os täglich er-glich er-

eit. Ziel ist eineel ist eerhalten die Pa-die Pa-steigender Dosie-ender Dosie-

aphylaktischer Reak-ktischer Reak-re Überwachung derberwachung der

nduktionsphase Voraus-ionsphase Voraon Methylprednisolon ahylprednisoloneiner Low-Dose-Dauerteiner Low-Dose-Dauer

elfällen notwendig sein.lfällen notwendig sein.es Steroid mit einem Ans Steroid mit einem AGeneration bei allergisGeneration bei allergisert werden.ert werden.

pie hat sich nipie hat sich nPilze bPilze b

folgt je nach Befund inach Befund inCT. Das Spektrum reichts Spektrum reichtektomie bis zur Pansinmie bis zur Pative Antibiose ist zu eAntibiose ist zuEine Operation kannOperation kaneiner TH2-verscheiner TH2-verschsal verändern. Ssal verändefüf

nr eine effektr eine effek

Eine langfrisEine langfrisantientzantientzüünmeistenmeistenlangfrisngfris

2.42.4en

nn

minnz, allergronchialee

Polyposis bei spezisis bei spezififischsch


Orbitaphlegmone: birgt die Gefahr der Erblindungund des Verlusts des Auges. Zudem kann durchweitere endokranielle Fortleitung, z. B. zum Sinuscavernosus, akute Lebensgefahr für den Patientenentstehen. Mit Zunahme des Ödems entwickeltsich eine Protrusio bulbi mit „brettharter“ Lid-schwellung und Einmauerung des Bulbus, Motili-tätseinschränkung, Doppelbilder, Visusverlust.

Diagnostik | Nasenendoskopie (Eiterstraße im mitt-leren Nasengang), koronare und axiale CT, Abstrichzur Keimbestimmung und Resistogramm, augenärzt-liches Konsil (Visusprüfung, Prüfung der Bulbusbe-weglichkeit).Therapie | Je nach Befund abschwellende Maßnah-men, „hohe Einlagen“, Medialisierung der mittlerenNasenmuschel. Kalkulierte Antibiotikatherapie biszur Keimbestimmung: Aminopenicillin plus β-Lacta-masehemmer i. v. oder Clindamycin, danach ggf. Um-stellung als gezielte Therapie auf der Grundlage desResistogramms.Bei einer orbitalen Periostitis rechtzeitige endosko-pische Ethmoidektomie, außerdem Methylpredniso-lon i. v. Bei subperiostalem Abszess zusätzlich Trepa-nation der Lamina papyracea.Bei Orbitaphlegmone endoskopische Sanierung allerNasennebenhöhlen, Entnahme der Lamina papyra-cea und Schlitzung der Periorbita.

2.4.2 Endokranielle KomplikationenZentrale Komplikationen können auf verschiedenenWegen entstehen (Abb. 1.3):

direkte Infektion per continuitatem (nach Traumaoder Osteitis),hämatogen,Osteomyelitis.

Rhinogene MeningitisKlinik | Ausgeprägtes Krankheitsgefühl, Kopfschmer-zen, hohes Fieber, Nackensteife und Meningismus,Lichtscheu, Erbrechen, Benommenheit bis hin zumKoma. Pleozytose im Liquor, erhöhter Liquordruck,evtl. Keimnachweis im Liquor.Diagnostik | Lumbalpunktion, Blutkultur, MRT oderCT. Wichtig ist die Abgrenzung zu einer Virusmenin-gitis, was anhand der Liquoruntersuchung möglichist (siehe Lehrbücher der Neurologie).

MERKEVor der Lumbalpunktion ist ein erhöhter Hirn-druck auszuschließen.

Therapie | Sanierung der Nasennebenhöhlen, Revi-sion der Schädelbasis. Findet sich hierbei eine Läsion,so wird sie z. B. mit Fascia lata abgedichtet. Hoch-dosierte Therapie mit liquorgängigen Antibiotika,z. B. Flucloxacillin plus Ceftazidim/Metronidazol,oder Ampicillin, Chloramphenicol. Regelmäßige Li-quorkontrollen sind angezeigt.

HirnabszessKlinik | Uncharakteristische Symptome (Leistungs-knick, Kopfdruck, Vigilanzminderung) mit subfebri-len Temperaturen.Diagnostik | Kraniale CT mit typischer zentral hypo-denser Läsion, die ringförmig Kontrastmittel anrei-chert und von einem perifokalen Ödem umgeben ist,Lumbalpunktion (meist ohne Befund, nicht bei intra-kranieller Druckerhöhung!), Blutkultur, neurologi-sches Konsil.Therapie | Rhinologische Herdsanierung mit breiterDrainage der Eintrittspforte, liquorgängige Antibio-tika, z. B. Flucloxacillin plus Ceftazidim/Metronidazol,aber auch Ampicillin, Chloramphenicol.


123

4 7

85

6

Abb. 1.3 Pathomechanismen endokranieller Komplika-tionen bei Sinusitis frontalis (axiale Schnittebene). 1 Empyemim Sinus frontalis, 2 epiduraler Abszess, 3 Dura, 4 subduralerAbszess, 5 Gehirn, 6 Hirnabszess, 7 Infektion des Sinus sagittalis,8 Beteiligung der Meningen.

Revi

sioiosisidungdurchh

m SinussPatientenPatientenentwickeltentwickelt

ttharterr“ Lid-Lid-Bulbus, Motili-s, Motil

, Visusverlust.ust.iterstraaßße im mitt-e im mitt-

d axiale CT, Abstriche CT, Abstrichstogramm, augenärzt-mm, augenärzt-Prüfung der Bulbusbe-ng der Bulbusb

nd abschwellende Mad abschwellende MaßßnnMedialisierung der mittlMedialisierung der mitt

ulierte Antibiotikatheraplierte Antibiotikatherang: Aminopenicillin plusg: Aminopenicillin pluser Clindamycin, danacer Clindamycin,

on

pie auf der Grupie auf der G

Menusgeprägtesägtes

hes Fieber, Nackenseber, Nackenscheu, Erbrechen, BenomErbrechen, Benoma. Pleozytose im Liquorozytose im Liquor

tl. Keimnachweis im Liquchweis im LiqDiagnostikstik || LumbalpunkLumbalpunCT. Wichtig ist die AbgrWichtig ist die Agitis, was anhand derwas anhand dist (siehe Lehrbiehe Lehrbüücheche

MERKEor der Lum

druck auszu

TherapieTherapiesion dern derso wirso wdosiedosiz. Bo


Stirnbeinosteomyelitis (Pott’s Poffy Tumor)Pathogenese | Pott’s Poffy Tumor tritt als Komplika-tion einer Sinusitis frontalis auf. Es handelt sich umeinen frontalen, subperiostalen Abszess, der durchFortleitung einer rhinogenen Infektion auf die Dip-loëschicht des Os frontale entsteht. Von hier ausdroht die rasante Ausbreitung über die gesamteSchädelkalotte mit der Gefahr multipler Durchbrü-che nach endokraniell und nach subperiostal.Klinik | Charakteristisch ist eine teigige, schmerz-hafte Schwellung über der Stirn, die weit über dieGrenzen der Stirnhöhle reicht. Die Patienten sindschwer krank mit hohem Fieber, schlechtem Allge-meinzustand, starken Kopfschmerzen, eingetrübtemBewusstsein (Abb. 1.4).Diagnostik | Die CT zeigt typische unregelmäßigeDestruktionen und Aufhellungen der Kortikalis. Inder Knochenszintigrafie zeigt sich eine deutliche Ak-tivitätsanreicherung im osteomyelitischen Knochen.Bei Lumbalpunktion und Labor zeigen sich typischeEntzündungszeichen (Leukozytose, CRP-Anstieg,Pleozytose).Therapie | Breitflächige Sanierung über einen Bügel-schnitt bis in den gesunden Knochen hinein. Gabeeines knochengängigen Antibiotikums, z. B. Fosfomy-cin.


a

b

Abb. 1.4 Patient mit Stirnbeinosteomyelitis. a Teigige,schmerzhafte Schwellung und Rötung, die sich über die Grenzender Stirnhöhle fortsetzt. b intraoperativer Befund: Der osteo-myelitische Knochen wurde vollständig entfernt, durch einTransplantat aus Kalottenknochen ersetzt und mit Nähten, diedurch kleine Bohrlöcher geführt wurden, fixiert.

Revi

sion

n.n.che

stieg,

en Bügel-l-nein. Gabenein. Gabe

. B. Fosfomy-B. Fosfomy-

Abb. 1Abb. 1..4 Patient4 Patschmerzhafte Schhmerzhafte Scder Stirnhöhle fornhöhle fmyelitische Knmyelitische KnTransplantatTransplantdurch kleinedurch klein


3 Operationen derNasennebenhöhlen

Key PointÜber 90 % aller Operationen an den Nasenne-benhöhlen erfolgen heute endonasal unterder optischen Kontrolle von Endoskopen oderdem Operationsmikroskop.

Von den endonasalen werden die äußeren Zugängein der Nasennebenhöhlen-Chirurgie unterschieden.Diese Zugänge wurden früher häufiger gewählt undverfolgten das Ziel einer vollständigen Entfernungder Schleimhaut aus einzelnen Höhlen.

3.1 Äußere ZugängeDie wichtigsten Operationen über äußere Zugängeaus der präendoskopischen Ära waren

Kieferhöhlen-Radikaloperation nach Caldwell-Lucund Denker,Stirnhöhlen-Operationen nach Riedel, Killian undRitter-Jansen.

Heute sind die äußeren Zugänge viel seltener indi-ziert, aber bei besonderen Problemen nicht verzicht-bar. Indikationen sind z. B.:

mehrfach radikal voroperierte Patienten,Patienten nach frontobasalen Frakturen,Patienten mit rezidivierenden Muko- oder Pyoze-len.

Moderne äußere Operationsmethoden sind die:osteoplastische Stirnhöhlenoperation über einenBügelschnitt,KIM-Operation (kontralaterale, ipsilaterale undMediandrainage) der Stirnhöhle mit Rekonstruk-tion des Stirnhöhlenbodens nach Behrbohm(Abb. 1.5).

3.2 Endonasale OperationenDie endonasalen Operationen sollen Ventilation undDrainage der Nasennebenhöhlen verbessern. Poly-pen, Zysten und avitale Pilzkonkremente werden ab-getragen. Die parietale Schleimhaut wird belassen,da sie eine große Reparationsfähigkeit besitzt.Unter dem Begriff FESS (functional endoscopic sinussurgery) werden alle endonasalen endoskopischenOperationen am System der Nasennebenhöhlen zu-sammengefasst.Die BES (biostatische endoskopische Siebbeinopera-tion) ist eine verfeinerte Technik der FESS, die dieStatik der individuellen Archtektur des Siebbeins er-hält um postoperative Obliterationen und narbigeSchrumpfungen zu vermeiden.Die Ballondilatation ist ein modernes Verfahren, mitwelchem stenosierte und blockierte Ostien, vor allemder Stirnhöhle, mithilfe eines Ballonkatheders erwei-tert werden.Hybridoperationen stellen eine Kombination von en-doskopischer Mikrochirurgie und Ballondilatationdar.

16 3 Operationen der Nasennebenhöhlen Nase und Nasennebenhöhlen

3

2

2a

C

A

B1

Abb. 1.5 Prinzip der KIM-Drainage. mit Rekonstruktion desStirnhöhlenbodens mit Conchaknorpel. A Entnahme des Knor-pels, B Anfertigung eines passenden Knorpeltransplantats, CRekonstruktion des Stirnhöhlenbodens bzw. der Lamina papyra-cea, 1 ipsilateraler transethmoidaler Weg, 2 kontralateraler Wegüber das Septum interfrontale (innere Wand der Stirnhöhle), 2 aflankierende endoskopische Sanierung/Erweiterung des Reces-sus frontalis, 3 Mediandrainage (Typ III nach Draf, s. Abb. 1.6).

Prinzip der Erweiterung des Recessus frontalis durch Abtragenvon Infundibular- bzw. Aggernasi-Zellen bei den endoskopischenOperationen FESS und BES.

Revi

sion

cc

und

ner indi--t verzicht-t verzicht-

nten,turen,

uko- oder Pyoze-Pyoze-

asalnasalen Opern Opere der NasennebenhNasennebenh

ysten und avitale Pilzkonund avitale Pilzkonagen. Die parietale SchleDie parietale Schlsie eine groroßße Reparatioe Reparati

Unter dem Begriffdem Begriff FESSFESS (f(surgery) werden alle ery) werden alOperationen am Systeationen am Syssammengefasst.mengefasst.DieDie BESBES (biostatisc(biostatisction) ist eine vetion) ist einStatik der indivStatik der indivhält um posält um posSchrumpfunSchrumpfDieDie BallonBallonwelchemelchemder Stider SterttertHyd

RRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRReRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRReRRRRRRRRRRRReReRReRRRRRRReReRRRReReRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRR2C


3.2.1 Endonasale KieferhöhlenoperationDie Operation beginnt mit der Umschneidung undEntfernung der medialen Wand des Infundibulumethmoidale (Infundibulotomie). Durch die Abtragungder medialen Wand des dreidimensionalen Infundi-bulums entsteht eine breite Öffnung zur Nase.Jetzt kann das Ostium naturale der Kieferhöhle, wel-ches in das kaudale Infundibulum mündet, erweitert

werden. Über dieses „Fenster“ können dann unterSicht der 45 °- oder 70 °-Optik intrakavitäre Opera-tionsschritte ausgeführt werden.Endonasale Stirnhöhlenoperationen wurden vonDraf je nach Schwere der pathologischen Schleim-hautveränderungen systematisiert (Abb. 1.6).

17Nase und Nasennebenhöhlen 3 Operationen der Nasennebenhöhlen

a cb

Abb. 1.6 Endonasale Stirnhöhlenoperationen nach DrafI–III.Draf I: Erweiterung des Recessus frontalisDraf IIa: Erweiterung des Zugangs mit Erhalt der vertikalenLamelle der mittleren MuschelDraf IIb: Erweiterung des Zugangs durch Abtragen des medianen

Stirnhöhlenbodens von der Lamina papyracea bis zum Septumnasi unter Mitnahme der vertikalen Lamelle der mittlerenMuschelDraf III: Mediandrainage mit Abtragen des Stirnhöhlenbodenszwischen beiden Laminae papyraceae und des angrenzendenSeptum nasale und des Septum sinuum frontale.

a b

Abb. 1.7 Zwei Phasen einer Ballondilatation der rechten Stirn-höhle.a Der Ballonkatheter wurde durch den stenosierten Recesseus

frontalis in die Stirnhöhle vorgeschoben und der Ballon (siehekleine Markierungen) genau in Höhe der Stenose positioniert.

b Unter manometrischer Kontrolle wird der Ballon entfaltet unddie Stenose dilatiert.

evisi

onnggndi-

le, wel-l-erweitertrt

werden. Über diesesden. Über diesSicht der 45t der °- oder- odertionsschritte ausgefsschritte ausgefEndonasale StirnEndonasale StirnDraf je nach ScDraf je nachautveränderuutveränder

n

odens voMitnahme der vme der v

Mediandrainage mit Abtragerainage mit Abtrageen beiden Laminae papyraceaen Laminae papyraceam nasale und des Septum sinle und des Septum si


18 3 Operationen der Nasennebenhöhlen Nase und Nasennebenhöhlen

Abb. 1.10 Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildle-gende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildle-gende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!! Bildle-gende!!!! Bildlegende!!!! Bildlegende!!!!



Revi

sio

de!!!! Bildlegde!!!! Bildledlegedleg

Abb. 11..99 Bildlegende!!Bildlegende!!gende!!!! Bildlegende!!!ende!!!! Bildlegende!!gende!!!! Bildlegendegende!!!! Bildlegendegende!!!! Bildlegendgende!!!! Bildle


Mitfreundlicher Empfehlung G.Pohl-BoskampGmbH&Co.KG. · Inhalt Nase und Nasennebenhöhlen 3 1...

Documents

Transcript of Mitfreundlicher Empfehlung G.Pohl-BoskampGmbH&Co.KG. · Inhalt Nase und Nasennebenhöhlen 3 1...