Trockenes Auge | speciAl | 15OphthalmOlOgische NachrichteN | 12.2013

Moderne Diagnostik bei Oberflächenstörungen des AugesAufklärung der Pathophysiologie der Dysfunktion – Analyse des morphologischen und funktionellen status – Verlaufsdokumentation

Tränenfilm (Jacobi et al. Cornea 2011). TearLab (Fa. TearLab Corporation) bestimmt die Osmolarität mit einer sehr guten Reproduzierbarkeit (Eperjesi et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2012). Eine rezente Publikation konnte

allerdings keinen Zusammenhang zwischen der Osmolarität des Tränen­films sowie den Symptomen des Patienten und der kornealen Anfärb­barkeit bestätigen (Amparo et al. Am J Ophthalmol 2013).

tränenfilminterferometrie: Das Prinzip der Interferometrie beruht auf dem Interferenzmuster, welches im Interface der Lipidphase des Tränen­

FULDA Die Behandlung von Patienten mit Beschwerden aus dem Formenkreis des dysfunktionalen Tränenfilms setzt eine Aufklärung des zugrunde liegenden Pathomechanismus voraus, soll sie über die Aushändigung eines Musters eines beliebigen Tränenersatzmittels hinaus­gehen. Nur eine richtige Einordnung der Beschwerden und des klinischen Bildes ermöglicht die erfolgreiche Therapie.

D ie morphologische Diagnostik beinhaltet zunächst die bio­mikroskopische Unter­

suchung an der Spaltlampe. Form der Lidkante, vermehrte Vaskularisierung und Vernarbung der Lidkante, lid­kantenparallele Bindehautfalten (LIPCOF) und korneale Epitheldefekte können dabei gesehen werden. Bei der Beurteilung kann die Anfärbung mit Fluoreszein, Lissamingrün oder Ben­galrosa hilfreich sein. Die Befunde sollten zur Verlaufskontrolle foto­dokumentiert werden.

Die zunehmende Relevanz des Sicca­Syndroms in allen Bereichen der ophthalmologischen Tätigkeit in Klinik und Praxis hat offenbar auch Forschung und Industrie zu erheb­lichen Fortschritten in der Diagnostik animiert. So sind in den letzten Jahren verschiedene Technologien genutzt worden, um die Pathophysiologie des dysfunktionalen Tränenfilms weiter aufzuklären, den morphologischen und funktionellen Zustand zu analy­sieren sowie den Verlauf objektiv zu dokumentieren.

Diagnostik des TränenfilmsBUt/NiK-BUt: Die Tränenfilmaufriss­zeit (Break­up­time, BUT) misst die Stabilität des präkornealen Tränen­films. Nach Anfärbung des Tränen­films mit Fluoreszein wird die Zeit bis zum Aufreißen des Tränenfilms gemessen. Ein Wert unter zehn Sekun­den ist als pathologisch anzusehen. Eine nicht invasive Technik zur Messung der BUT ist die videobasierte BUT (NIK­BUT) mithilfe eines Kerato­graphen (Jones SM. Br J Ophthalmol 2013). Die Videofunktion nimmt die im Tränenfilm gespiegelten Placido­ringe auf und dokumentiert Verzeich­nungen in diesem Ringmuster zeitlich und örtlich aufgeschlüsselt.

tearlab: Die Osmolarität des Tränenfilms wurde in mehreren Studien als wichtiger Marker für pathologische Prozesse im Bereich der Augenoberfläche identifiziert. Dabei steht eine erhöhte Osmolarität für einen pathologisch veränderten

Fortsetzung siehe Seite 16 (

Abb. 1: NIK-BUT: Das Aufreißen des Tränenfilms wird auf einer Hornhautkarte örtlich aufgeschlüsselt. Der zeitliche Verlauf wird in einer Kurve dargestellt (unten rechts).

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Daniel Handzel

OphthalmOlOgische NachrichteN | 12.201316 | speciAl | Trockenes Auge

LUMIGAN® 0,1 mg/ml Augentropfen / LUMIGAN® 0,3 mg/ml Augentropfen / LUMIGAN® 0,3 mg/ml Augentropfen im Einzeldosisbehältnis Wirkstoff: Bimatoprost. Zusammensetzung: 1 ml Lösung enthält: Bimatoprost 0,1 mg / 0,3 mg, Benzalkoniumchlorid (nur Mehrdosisbehältnis), Natriumchlorid, Dinatriumhydrogenphosphat, Citro-nensäure und gereinigtes Wasser. Geringe Mengen Salzsäure oder Natriumhydroxid zur pH-Wert-Ein-stellung. Anwendungsgebiete: Senkung des erhöhten Augeninnendrucks bei chronischem Offen-winkelglaukom und okulärer Hypertension bei Erwachsenen (als Monotherapie oder Zusatzmedikation zu einem Beta-Rezeptorenblocker). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Bimatoprost oder einen der sonstigen Bestandteile. Bei unerwünschten Reaktionen auf Benzalkoniumchlorid in der Krankengeschichte (nur Mehrdosisbehältnis). Hinweise: Lumigan® wurde nicht bei Patienten mit eingeschränkter Atemfunktion und Leber- oder Nierenfunktion untersucht und sollte daher bei diesen Patienten mit Vorsicht eingesetzt werden. Die Sicherheit und Wirksamkeit bei Kindern im Alter von 0 bis 18 Jahren ist bisher noch nicht erwiesen. Lumigan® in der Schwangerschaft nur bei strenger Indikations-stellung anwenden. Es ist nicht bekannt, ob Bimatoprost beim Menschen in die Muttermilch übergeht. Vor dem Eintropfen von Lumigan® Kontaktlinsen herausnehmen und frühestens nach 15 Minuten Ein-wirkzeit wieder einsetzen. Nebenwirkungen (Mehr dosis behältnis 0,1 mg/ml): Sehr häufig beob-achtetet wurde Hyperämie der Bindehaut. Häufige Nebenwirkungen am Auge sind Wimpernwachstum, Augenschmerzen, Augenjucken, Liderythem, Lidpruritus, Reizung der Augen, periokuläre Pigmentie-rung, Hypertrichose und Keratitis punctata. Gelegentlich wurden Kopfschmerzen, Asthenopie, Schleier-sehen, Bindehauterkrankung, Bindehaut-Ödem, Überpigmentierung der Iris, Madarose, trockene Haut, Verkrustung des Rands des Augenlids, Augenlid-Ödem, Pruritus und Übelkeit beobachtet. Neben­wirkungen (Mehrdosisbehältnis 0,3 mg/ml): Sehr häufig beobachtete Nebenwirkungen am Auge waren Hyperämie der Bindehaut, Wimpernwachstum und Augenjucken. Häufig beobachtet wurden aller gische Konjunktivitis, Asthenopie, Blepharitis, Katarakt, konjunktivales Ödem, Hornhauterosion, Ausfluss aus dem Auge, Dunkelfärbung der Wimpern, Liderythem, Lidpruritus, Augenschmerzen, Fremdkörpergefühl, verstärkte Irispigmentierung, Brennen der Augen, Trockenheit der Augen, Reizung der Augen, Lichtscheu, periokuläre Pigmentierung, Keratitis punctata superficialis, Tränen der Augen, Sehstörungen/verschwommenes Sehen und Verschlechterung der Sehschärfe. Gelegentlich beobach-tete okuläre Nebenwirkungen waren Blepharospasmus, zystoides Maculaödem, Lidödem, Retraktion des Augenlids, periorbitales Erythem, Iritis, Netzhautblutung, Uveitis. Häufigkeit nicht bekannt: Enophthal mus. Die am häufigsten beobachteten systemischen Nebenwirkungen waren: Kopfschmerzen,

auffällige Leberfunktionswerte und Hypertonie. Gelegentlich wurden Abgeschlagenheit, Schwindel, Übelkeit und Hirsutismus beobachtet. Nebenwirkungen (Einzeldosisbehältnis 0,3 mg/ml): Sehr häufig beobachtete Nebenwirkungen am Auge: Hyperämie der Bindehaut. Häufig beobachtet wurden: Keratitis punctata, Reizung der Augen, Fremdkörpergefühl, Trockenheit der Augen, Augenschmerzen, Augenjucken, Wimpernwachstum, Augenlid-Erythem, periokuläre Hauthyperpigmentierung. Gelegent-lich beobachtete okuläre Nebenwirkungen: Asthenopie, konjunktivales Ödem, Lichtscheu, verstärkte Lakrimation, verstärkte Irispigmentierung, verschwommenes Sehen, Augenlid-Pruritus, Augenlidödem. Die am häufigsten beobachteten systemischen Nebenwirkungen waren: Kopfschmerzen und unge-wöhnliches Haarwachstum. Verschreibungspflichtig. Stand: Nov. 2013. Pharma zeu tischer Unter nehmer: Allergan Pharmaceuticals Ireland. Örtlicher Vertreter: Pharm-Allergan GmbH, 76275 Ettlingen. Weitere Hinweise enthalten die Fach- bzw. die Gebrauchsinformation, deren aufmerksame Durchsicht wir empfehlen.

GANFORT® 0,3 mg/ml + 5 mg/ml Augentropfen / GANFORT® 0,3 mg/ml + 5 mg/ml Augentropfen, im Einzel dosisbehältnis Wirkstoffe: Bimatoprost und Timololmaleat. Zusammensetzung: 1 ml Lösung enthält: 0,3 mg Bi-matoprost und 5,0 mg Timolol als 6,8  mg Timolol maleat. Die sonstigen Bestandteile sind: Benz-alkoniumchlorid (nur Mehrdosisbehältnis), Natriumchlorid, Dinatriumhydrogenphosphat 7H2O, Citronen säure-Monohydrat, Salzsäure oder Natriumhydroxid zur pH-Einstellung, gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Senkung des erhöhten Augen innendrucks bei erwachsenen Patienten mit Of-fenwinkelglaukom und okulärer Hypertension, die auf die topische Anwendung von Betablockern oder Prostaglandinanaloga nur unzureichend ansprechen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen ei-nen der Wirkstoffe oder einen der sonstigen Be standteile; reaktive Atemwegs erkrankungen einschließ-lich Asthma bronchiale oder anamnestisch bekanntes Bronchialasthma, schwere chronisch-obstruktive Lungen erkrankungen; Sinus bradykardie, Sick-Sinus-Syndrom, sinuatrialer Block, atrioventrikulärer Block 2. oder 3. Grades, manifeste Herz insuffizienz, kardiogener Schock. Neben wirkungen (Mehrdosis­behältnis): Die im Rahmen der klinischen Prüfungen mit Ganfort® am häufigsten berichtete Nebenwir-kung war Hyperämie der Bindehaut (26% der Patienten), die meist geringgradig bis leicht ausgeprägt war und nur bei 1,5 % der Patienten zum Therapie abbruch führte. Häufige Nebenwirkungen: oberfläch-liche Keratitis punctata, Hornhauterosion, Augenbrennen, Augenjucken, Augenstechen, Fremdkörper-gefühl, Augentrockenheit, Liderythem, Augenschmerzen, Lichtscheu, Augen sekret, Sehstörungen,

Juckreiz am Augenlid, Verschlechterung der Seh schärfe, Augenlidentzündung, Augenlidödem, Augen-reizung, Epiphora, Wimpernwachstum, Lidpigmentierung, verstärkte Pigmentierung der periokularen Haut, Hirsutismus, Rhinitis, Kopfschmerzen, Schwindel. Gelegentlich beobachtete Nebenwirkungen: Iritis, Bindehaut ödem, Lidschmerzen, Asthenopie, Trichiasis, verstärkte Irispigmentierung, Vertiefung der Augenlidfurche, Retraktion des Augenlids, Dyspnoe. Außerdem wurde über das Auftreten eines zystoiden Makulaödems berichtet sowie über Fälle von Bronchospasmus (v.a. bei vorbestehender bron-chospastischer Erkrankung). Nebenwirkungen (Einzel dosisbehältnis): Die im Rahmen der klini-schen Prüfungen mit Ganfort® am häufigsten berichtete Nebenwirkung war Hyper ämie der Bindehaut (21% der Patienten), die meist geringgradig bis leicht ausgeprägt war und nur bei 1,4 % der Patienten zum Therapieabbruch führte. Häufige Nebenwirkungen: Keratitis punctata, Augenreizung, Bindehaut-reizung, Augenjucken, Augenschmerzen, Fremdkörpergefühl im Auge, trockenes Auge, gesteigerter Tränenfluss, Augenliderythem, Photophobie, Wimpernwachstum, Kopfschmerzen, verstärkte Pigmen-tierung der periokularen Haut. Gelegentlich beobachtete Nebenwirkungen: Anomale Sinnesempfindungen des Auges, Jucken am Augenlid, Augenlidödem, Asthenopie, Dunkelfärbung der Wimpern, Müdigkeit. Verschreibungs pflichtig. Stand: Oktober 2013. Pharma zeutischer Unternehmer: Allergan Phar-maceuticals Ireland. Örtlicher Vertreter: Pharm-Allergan GmbH, 76275 Ettlingen. Weitere Hinweise ent-halten die Fach- bzw. die Gebrauchsinformation, deren aufmerksame Durchsicht wir empfehlen.

1. In der Substanzgruppe der Prostaglandine

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films mit der wässrigen Schicht ent­steht (Goto E et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003). Verschiedene kommer­ziell erhältliche Geräte (z. B. Tear­Scope, Fa. Keeler oder LipiView, Fa. TearScience) analysieren das Inter­ferenzmuster automatisiert, woraus sich eine Einordnung in Schemata und Skalen ergibt (Hosaka E et al. Am J Ophthalmol 2011).

Optische cohärenztomographie Oct: Die Optische Cohärenztomo­graphie (OCT) ist neben den inzwi­schen standardisiert durchgeführten Untersuchungen von Sehnerv und Netzhaut ebenfalls in der Diagnostik

des vorderen Augenabschnittes einge­setzt worden. Neben der Unter suchung von Hornhaut, Vorderkammer und Kammerwinkel kann außerdem der

präkorneale Tränenfilm (Werkmeister RM et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013) sowie der Tränenmeniskus (Wang J et al. Clin Ophthalmol 2012) dargestellt und quantifiziert werden.

Diagnostik der MeibomdrüsenDie im Ober­ und Unterlid befind­lichen Meibomdrüsen produzieren ein komplexes Lipidgemisch, welches zur Erzeugung eines stabilen und funktio­nierenden Tränenfilms nötig ist. Es hat sich inzwischen bestätigt, dass eine Dysfunktion im Bereich der Meibomdrüsen an der überwiegenden Zahl von Beschwerden der Patienten mit „Sicca­Syndrom“ verantwortlich ist. Die Bildgebung der Meibomdrüsen

lässt eine Einschätzung der Funktion zu und ermöglich darüber hinaus auch eine (vorsichtige) Prognose zum weiteren Verlauf.

meibomian gland evaluator: Der Meibomian Gland Evaluator (Fa. TearScience) wird zur Über­prüfung der Sekretexpression verwen­det. Durch einen konstanten Druck, welcher über eine Feder reguliert wird, kann an verschiedenen Stellen des Lides Sekret exprimiert und in Quali­tät und Quantität beurteilt werden (Handzel DM et al. Aktuelle Kontak­tologie 2013).

Konfokale scanning laser mikro-skopie: Das in der Universitäts­Augenklinik Rostock entwickelte Cornea Modul für den Heidelberg Retina Tomograph HRT (Fa. Heidel­berg Engineering) kann sowohl zur Diagnostik der Hornhaut und Binde­haut als auch zur Untersuchung der Lider benutzt werden, welche bis in die Tiefe der Meibomdrüsen darge­stellt werden können. Sowohl Anzahl als auch Form der Drüsen können dar­gestellt werden. Die Untersuchung benötigt als Kontaktverfahren eine topische Anästhesie und erfordert die Mitarbeit des Patienten (Ibrahim OM et al. Ophthalmology 2010).

infrarot-meibographie: Mittels Infrarot­Meibographie können die Meibomdrüsen am ektropionierten Licht berührungsfrei in ihrer gesamten Länge und über die gesamte Lidfläche dargestellt werden. Abbrüche und Ausfälle einzelner Drüsen oder ganzer Areale vermitteln auf einen Blick einen prägnanten Eindruck des Ist­Zustandes (Pult H et al. Cont Lens Anterior Eye 2012).

Die Infrarot­Meibographie wird inzwischen von mehreren Herstellern angeboten und erlaubt die Darstellung des Drüsenapparates in guter techni­scher Qualität und mit einer der Klinik entsprechenden Aussage. Die Integra­tion dieser Technologie in multifunk­tionale Geräte erlaubt die Vorhaltung der Meibographie nicht nur in spezia­lisierten Kliniken, sondern auch in Diagnostikzentren und Praxen.

FazitNeue diagnostische Methoden können einen wichtigen Beitrag zur Diagnos­tik und Therapie verschiedener For­men des Syndroms des dysfunktio­nalen Tränenfilms leisten, indem Pathologika für den behandelnden Arzt sichtbar gemacht werden. Die Demonstration der Ergebnisse vor dem Patienten verbessert dessen Ver­ständnis für die Erkrankung und die erforderlichen Maßnahmen. W

( Autor: Daniel M. Handzel, FEBO Augenzentrum Osthessen Marktstr. 8, 36037 Fulda E­Mail: dhandzel@augenaerzte­fulda.de

Der Autor erklärt, dass keine finanziellen Interessen an einer der vorgestellten Techniken oder Geräten bestehen.

( Fortsetzung von Seite 15

Abb. 2: Über eine Feder wird ein konstanter Druck ausgeübt. Die Expression des Sekretes wird an verschiedenen Stellen des Lides bewertet.

Abb. 3: Die Infrarot-Meibographie (r.) zeigt das Ausmaß der Schädigung im Bereich der Meibomdrüsen an. Die kontrastverstärkte Darstellung (l.) verdeutlicht die minimale Restfläche der fast weiß imponierenden Drüsen.