Volumenzufuhr beim Notfallpatienten

W. Mottl

Abtl. Anästhesie undIntensivmedizinKH der Barmh. Schwestern Linz

Volumenzufuhr

Wann

Wie

Wie viel

Womit

Flüssigkeitsräume

Plasmawasser : Interstitium = 1 : 4Blutvolumen 7 – 8% KG; Hkt 45%

Flüssigkeitsräume

IVR: KOD 25 mm Hg80% Albumin

Flüssigkeits- u. Volumenersatzmittel

Volumenersatz:Ersatz an intravasalen Volumen zur Vermeidung einer Hypovolämie.

Flüssigkeitsersatz:Ausgleich von Verlusten aus dem Interstitiumund ggf. IZR

Infusionslösungen

Kristalloide Lösungen

Kolloidale Lösungen

Hyperosmolare und hyperosmolar-hyperonkotische Lösungen

Kristalloide Lösungen

Untersch. Lösungen, denen der Mangel an Makromolekülen gemeinsam ist.

Fehlende onkotische Komponente

Verteilen sich rasch und gleichmäßig auf IVR und Interstitium (1 : 4)

Volumenwirksamkeit

Gregory 2003

Früh – und Neugeb.: Albumin↓ (=KOD↓); EZR↑

Volumenwirksamkeit von Kristalloiden ↓

Volumenwirksamkeit

Früh – und Neugeb.: Albumin↓ (=KOD↓); EZR↑

Volumenwirksamkeit von Kristalloiden ↓

Klassischen InfusionslösungenPlasma 0,9%

NaClRinger Lösung

Ringer-laktat

10%igGlucose

KationenNa+ 142 154 147,2 130

K+ 4,5 4,02 5

Ca2+ 2,5 2,24 1

Mg2+ 1,25 1

AnionenCl- 103 154 155,7 112

HCO3- 24

Laktat 1,5 27

Proteinat 20

Glucose 555

Osmolarität 291 308 309 276 555Werte sind in mmol/l und mosmol/l

Nachteile von NaCl

Hyperchlorämische Azidose

Beeinträchtigung der Nierenfunktion

Gastrointest. Motilität ↓

Mukosale Perfusion ↓

Gerinnungsstörungen

Mentale Störungen

Überlebensrate (Tierversuch) ↓

Nachteile von Ringerlaktat

Hypoton

Kontraindiziert bei SHT

Laktat hepatisch metabolisiert (O2-Verbrauch)

Laktat-Diagnostik beeinträchtigt

Balancierte InfusionslösungenPlasma 0,9%

NaCl Plasmalyte Sterofundin iso

KationenNa+ 142 154 140 140K+ 4,5 5 4Ca2+ 2,5 2,5Mg2+ 1,25 1,5 1AnionenCl- 103 154 98 127HCO3

- 24Laktat 1,5Acetat 20 27 24Malat 5Gluconat 23Osmolarität 291 308 295 304

Kolloide

In Europa überwiegend künstl. Kolloide:

Gelatine

Dextran

HES

Humanalbumin (natürl. Kolloid)

Gelatine Lösung

Durch Hydrolyse aus Kollagen von Rinderhaut und Rinderknochen gewonnen

Gelofusin®

mMG 30-35000 D

Volumeneffekt ~ 80%

Wirkdauer ~ 2-3 Stunden

Keine Gewebespeicherung

Allergie

HAES Lösungen

6% HAES 130/0,4 z.B. Voluven®

Aus Mais- od. Kartoffelstärke aufgebautes Polysaccharid

Volumeneffekt 120%

Plasma-HWZ 7h

Verminderte negative Gerinnungseffekte

Verbesserung der Mikrozirkulation

Pruritus, Nierenschädigung

Hyperosmolare -hyperonkotische Lsg

HYPERHAES®

Hypertone Lösung, welche 7,2% NaCl(je 1232 mmol/l Na und Cl, Osmolarität 2464mosmol/l)

mit 6%Haes 200/0,5 enthältMobilisierung von interstit. Flüssigkeit durch

rasche Gabe von 4 ml/kg KG (250ml/70kg)Voraussetzung: ausreichender

HydratationszustandVolumeneffekt zeitl. begrenztSonderfall: SHT

Zugänge

Mind. zwei großlumige Venenzugänge14G Kanülen (300ml/min)

Kurze, großkalibrige periphere Kanülen einem ZVK überlegen (Hagen-Poiseuille).

Kinder < 6Jahre: nach 3 frustranen Punktionsversuchen ist eine intraossäre Punktion indiziert

Schockformen

Allen Schockformen liegt ein Missverhältnis von Sauerstoffangebot und –Verbrauch zugrunde,führt ohne Behandlung zu hypoxischer Gewebsschädigung, Organdysfunktion, Organversagen und Tod.

Schockstadien

Grad I: BV < 15% (~750ml)

Grad II: BV 15 – 30% (~750 – 1500ml)

Grad III: BV 30 – 40% (~2000ml)

Grad IV: BV > 40% (>2000ml)

Kritischer Blutverlust: ab 40%

Schock bei KinderBlutverlust <25% 25 – 40% >40%

HF (+) + tc/bc

RR normal/ normal/ erniedrigt

erhöht erniedrigt

Haut kühl/ kalt/ kalt/

blass marmoriert blass-grau

RF ↑ ↑ ↑ Schnapp-A.

Bewusstsein agitiert lethargisch bewusstlos

Problem: Warnsignale können leicht übersehen werden!ERC, EPLS Manual 2006

Schockformen

Hypovolämischen Schock

Sept. Schock

Kardiogenen Schock

Anaphylakt. Schock

Neurogenen Schock

Hypovolämische Schock

Hämorrhagischakute Blutung ohne wesentl. Gewebsschädigung

Traumatisch – hämorrhagischakute Blutung mit ausgedehnter Gewebsschädigung

HypovolämischPlasmavolumen kritisch vermindert

Traumatisch - hypovolämischPlasmavolumen kritisch vermindert mit ausgedehnter Gewebsschädigung

Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. SchockStichverletzung, GI-Blutung, massive stumpfe

Gewalteinwirkung mit Polytraumatisierung

Allg. Ziel:

SAP > 90 mmHg

HR < 100/min

Pat. mit SHT: SAP > 120 mmHg

Permissive Hypotension SAP von 70-80 mmHg

Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock

Kolloide 1500 – 2000ml; (20-25ml/kgKG)

Bei schwerer Hypotonie: initial hyperosmolar-hyperonkotisch Lösung

(Hyperhaes®) 3 – 4 ml/kg KG

Kristalloide im Verhältnis 1 : 1 mit Kolloiden

Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock

Kolloide 1500 – 2000ml; (20-25ml/kgKG)

Bei schwerer Hypotonie: initial hyperosmolar-hyperonkotisch Lösung

(Hyperhaes®) 3 – 4 ml/kg KG

Kristalloide im Verhältnis 1 : 1 mit Kolloiden

Hypovolämischer Schock

Hyperthermie, Ileus, unzureichende Flüssigkeitszufuhr

Zufuhr von kristalloider Flüssigkeit (VEL)

Falls wg. initial schwerer Hypotonie Kolloidale nötig, Gabe von Gelatine – Lösungen (NI)

HYPERHAES kontraindiziert

Traumatisch-hypovol. Schock

Schwerbrandverletzte

Parkland-Formel nach Baxter:

4ml x kgKG x %VKOF/24h

Initial balancierten VEL Erw.:1000ml/hKinder: 10ml/kgKG

Brandverletzte mit schwerwiegenden Begleitverletzungen: Kolloide, HYPERHAES®

Septischer Schock

Initial kristalloide Lösungen

Bei vitaler Hypotonie: Gelatine LösungenHYPERHAES®

Wg. der neg. Niereneffekte sollte auf HES verzichtet werden.

Sonstige Schockformen

Besonderheiten bei Kinder

Die Therapie der verschiedenen Schockformen bei Kinder erfolgt grundsätzlich mit den selben Substanzen wie bei Erwachsenen!

Gelatine- und HES-Lösungen können auch bei Früh- und Neugeborenen eingesetzt werden.

Hypoosmolare Lösungen kontraindiziert!, Vorsicht mit Glucoselösungen

Gefahr der Hyponatriämie, Hirnödem, Hyperglykämie und osmot. Diurese

Volumentherapie Trauma Kinder

Kristalloide 10 – 20 ml/kgKG- isoton- physiolog. E`lytmuster- Azetat > Laktat

Kolloide 10 – 20 ml/kgKG- GEL- HES 130

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit