Algorithmen zur Aus- und Fortbildung von Notfallsanitätern · oder Ringer-Acetat) durchführen,...

Algorithmen zur Aus- und Fortbildung von

Notfallsanitätern

© Stumpf + Kossendey GmbH LPN (Neuauflage 2014) Die Algorithmen können unter Angabe der Quelle für die

Aus- und Fortbildung verwendet werden. Verantwortliche Hauptautoren: A. Flemming, U. Atzbach

• Die nachfolgenden Algorithmen sollen eine einheitliche Schulungs-grundlage für Notfallsanitäter (Mustervorlage Niedersachsen) darstellen.

• Bei Medikationen und Besonderheiten sind immer die regionalen Protokolle (SOP, Algorithmen etc.) des ÄLRD verbindlich, nur hier-durch lässt sich die Aktualität und regionale Anpassung gewährleis-ten. Die pharmakologischen Grundlagen müssen bekannt sein und beachtet werden.

• Alle Algorithmen basieren auf dem Algorithmus „Ersteintreffen und ABCDE-Schema“.

• Grundsätzlich sind Leitlinieninhalte eingearbeitet worden.• Algorithmen müssen regelmäßig auf Aktualität geprüft und ange-

passt werden. Vor Einsatz "erweiterter Techniken" und "Medikatio-nen" ist der aufklärungsfähige Patient situationsbezogen aufzuklä-ren.

• Alle gelben Felder enthalten Medikamentenbeispiele, bzw. inva-sive (erweiterte) Techniken. Schraffierte gelbe Felder unterliegen weiteren Besonderheiten (BtM etc.), welche regional definiert und beachtet werden müssen.

• Die Notarztnachalarmierung bei Notwendigkeit erweiterter Maß-nahmen unterliegt regionalen Vorgaben sowie der Verfügbarkeit im Einsatzfall. Die unterlassene NA-Nachalarmierung bedarf einer sinnvollen Begründung basierend auf einer kritischen Einzelfallab-wägung.

Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung (ABCDE-Schema)

Sicherheit und Beurteilung der Einsatzstelle- Persönliche Schutzausrüstung ausreichend?- Gefahren an der Einsatzstelle?- Entsprechen Lage und Patientenanzahl dem Alarmierungsbild?- Weitere Kräfte oder Ausrüstung erforderlich?

Sofortige Nachforderung / Rückmeldung erforderlich?

Versorgungsgrundsätze: Verschlechterung = ABCDE – Kontrolle und Therapie! Leitsymptom / Verdachtsdiagnose / Differenzialdiagnose = Algorithmus?

Alle Probleme entsprechend Priorität / Zeitfaktor behandeln! Von einfachen zu komplexen Maßnahmen!Basis: ABCDE, (spezielle) Lagerung, Ruhigstellung, psychologische Betreuung, zeitgerechter Transport, ggf. Voranmeldung, regelmäßige

Verlaufskontrolle, Dokumentation; Situationsabhängig: Notarztnachforderung, Monitoring, situationsangepasste Sauerstoffgabe, Gefäßzugang, Infusion und Medikation (ggf. Leitsymptom- oder Verdachtsdiagnose-Algorithmus)

Ersteindruck / Ersteinschätzung- Gesamteindruck – vitale Bedrohung sofort erkennbar?

Altersgruppe / Besonderheiten / Umgebung?- Lebensbedrohl. externe Blutung? Vorgezogene Priorität sofortige Blutstillung (C)!- Generalisierter (unklarer) Verletzungsmechanismus = Fokussierte Untersuchung!˘ Stimulation und ggf. Oberkörper entkleiden (Stripping) zur AB-Beurteilung

Schnelleinschätzung Bewusstsein: z. B. WASB

- Eigen- + Fremdanamnese (SAMPLE, VAS, HITS, etc. )- WärmeerhaltSituationsabhängig:- systematische / gezielte Untersuchung- Entkleidung / therapeutische Hypothermie- Monitoring vervollständigen- Asservierung von Giftstoffen- Algorithmus: Leitsymptom / Verdachtsdiagnose?- Analgesie

- Immer bei: < wach in der Ersteinschätzung!- GCS, Pupillen, BZ, DMS, Neurologie (CPSS etc.)- Algorithmus: Leitsymptom / Verdachtsdiagnose?

- Blutstillung (lebensbedrohliche Blutung) s.o.- CPR bei Kreislaufstillstand- situationsabhängiger Volumenersatz und Katechol-

amintherapie- Anzeichen für nicht stillbare (innere) lebensbe-

drohliche Blutung erkennen: z.B. schnelle Trauma Untersuchung (STU)

- Ziel STU: Erkennen einer Transportpriorität bei kritischen Patienten

- initial hochdosierte Sauerstoffgabe- assistierte / kontrollierte Beatmung- Medikamenteninhalation (Leitsymp.-Algorithmus)- Thoraxentlastungspunktion (nur bei vitaler Indika-

tion, Entlastungskriterien [SOP])

- Atemweg freimachen- Atemweg situationsabhängig sichern- HWS-Immobilisation

4 S

A

B

CABC-Problem?Soforttherapie,Teameinteilung,situationsgerech-ter NA-Ruf!

D

E

Atemweg freiund sicher?

Atmungsfunktionausreichend?

Kreislauffunktionausreichend?

Neurologie undBewusstseinslage?

ErweiterteUntersuchung

nein

nein

nein

ja

ja

Soforttherapie nach Befund

ja

Beurteilung Atemwege

Kein A-ProblemAlgorithmus

Erweiterte Atemwegssicherung

Kein A-Problem

Manuelle / einfacheAtemwegstechniken:

Esmarch-Handgriff, Guedel- /Wendltubus

Manuelle Fixation der HWS

Modifizierter Esmarch- Handgriff, einfache

Atemwegstechniken

Manuelle / einfache Atemwegstechniken

Seitenlage (falls kein Trauma) Absaugung

AlgorithmusFremdkörperentfernung

Adrenalinvernebelung, z. B. 4 mg*

Spricht ohne inspirator. Stridor?

Anzeichen für Verlegung?

Atemweg frei?

Atemweg frei?

Atemweg frei?

Atemweg frei?

Atemweg frei?

Atemweg frei?

Trauma d. Atemwegs oder

Mittelgesichts?

Weichteil-verlegung obere

Atemwege?

Verlegung durch Flüssigkeit?

Verlegung durch Fremdkörper

(Bolus)?

Teil- verlegung

durch entzündlichen/ allergischen

Prozess?

Anzeichen für A-Problem im Ersteindruck:˘ Zyanose ˘ Stridor, Nasenflügeln (Säugling), Husten˘ Tachypnoe, Dyspnoe oder (Apnoe)˘ Inverse Atmung (Einziehungen)˘ Bewusstseinsstörung ˘ Panik

A

B

Algorithmus: A-Problem

nein

ja

jaja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

nein nein

nein

nein

nein

nein

nein

nein

nein

nein

nein

nein

* Off-Label-Use; beachte regionale Medikationsprotokolle

Manuelle / einfache Techniken: (modifizierter) Esmarch-Handgriff, Guedel-, Wendl-Tubus, Absaugen von Flüssigkeiten, Apnoe / Hypoventilation: Sauerstoffbeatmung mit hoher FiO2 (ideal 1,0) (Beutel-maskenbeatmung (BMV), ggf. Zwei-Hand-Technik)Bewusstseinslage: bewusstlos, keine Schutzreflexe. Bei CPR: Beachte CPR-Protokoll.A

Algorithmus: A-Problem – Erweiterte Atemwegssicherung

EGA / Tubus entfernen

Laryngoskopie zur Fremdkörperentfernung / Absaugung und ggf. Notintubation* unter Sicht!

(Lagekontrolle: Auskultation und Kapnometrie / -grafie)

Beatmung (mit hoher FiO2) fortführen,ggf. maschinelle Beatmung und Anpassung

der FiO2 – regionale Protokolle –

BMV (mit hoher FiO2) fortführen,Situation optimieren, oxygenieren!***

Atemwegfrei?

Technik erfolgreich?**

BMV (noch )möglich?

ja

nein

ja

ja

nein

Technik erfolgreich?**

nein

EGA* (extraglottischer Atemweg)

Beachte: Bei maschineller Beatmung über EGA und unsynchronisierter TK*:Gefahr der Mageninsuff- lation und / oder Hypo-ventilation.

Keine Beatmung / Atmung möglich:chirurgische Technik

– beachte regionales Protokoll –

Einmaliger Wiederholungsversuch;situationsabhängig: EGA / Intubation

oder alternative Intubationstechniken entsprechendregionaler Verfügbarkeit / Ausstattung / Indikation

Beatmung (FiO2 1,0) fortführen,ggf. maschinelle Beatmung

und Anpassung der FiO2 – regionale Protokolle –

* Beachte Zeitfenster: Notintubation bei CPR: maximal 10 sec Unterbrechung der Thoraxkompressionen.Bei CPR: Falls Bolusgeschehen unwahrscheinlich ist, sofortiger EGA-Einsatz möglich, sonst initial BMV mit manuellen einfachen Techniken.

** Lagekontrolle: Auskultation und Kapnometrie / Kapnografie bei jeder invasiven Atemwegssicherung*** Nach zweimaligem Versagen erweiterter Techniken zur Atemwegssicherung: BMV fortführen, bis weitere qualifizier-

te Hilfe (NA) verfügbar.

ja

nein

Beurteilung Belüftung

* Klinische Anzeichen für Spannungspneu + erfüllte Entlastungskriterien (mind. 2 von 3):

˘ Atemnot / Zyanose˘ Bewusstseinsstörungen durch Hypoxie˘ Fehlender Radialispuls.

Indikationsabhängige O2-Gabe, Ziel 97-98 %.

Bei ABC-Problemen grundsätzlich hochdosiert

(Maske mit Reservoir).

Kein B-Problem

Algorithmus Obstruktive Atemnot

Ass. normofrequente Be-atmung mit hoher FiO2

Neubeurteilung der Belüftung

Ass. normofrequente Beatmung mit hoher FiO2; ggf. regionales CPAP / NIV-Protokoll

Algorithmus CPR

Kontrollierte Beatmung mit hoher

FiO2; ggf. ass. Beatmung

Normo-frequente Atmung ∅

Stridor?

Exspiratorischer Stridor?

Aspiration?

Kardiale Genese?

Feuchte Atemgeräusche /

Rasseln?

Bradypnoe?

Tachypnoe?

Atemwegssicherung in A? (3)

Atemfrequenzen:˘ Säugling 30 – 60 / min˘ Kleinkind 24 – 45 / min˘ Schulkind 18 – 30 / min˘ Jugendl./Erwachsener 12 – 15 / min

B

C

Algorithmus: B-Problem

nein

ja

ja

ja

ja

ja

ja

Apnoe oder Schnappatmung?

ja

nein

nein

nein

nein

nein

O2-Gabe, ggf. Beatmung,ggf. Algorithmus

Erweiterte Atemwegs-sicherung

Algorithmus Lungenödem

Entlastungspunktion bei erfüllten

Entlastungskriterien*

Spannungspneu?*

nein

ja

nein

nein

ja

ja

D

Beurteilung der Zirkulation

Blutstillung*

Kein C-Problem

Algorithmus Reanimation

Bei Instabilität: Algorithmus Lebensbe-drohliche Bradykardie

Bei Instabilität:Algorithmus Tachykardie

Algorithmus Hypertensiver Notfall

Algorithmus ACS oder LAE

Relevante äußere Blutung?

Gut tastbarer normofrequenter

Puls?

Patient puls- los; oder keine aus-

reichende Zir- kulation?

Bradykardie?

Tachykardie?

Arterielle Hypertonie?

Zeichen für C-Problem im Ersteindruck:˘ Blässe ˘ schnelle Atmung˘ Verwirrtheit ˘ Kaltschweißigkeit˘ zunehmender VigilanzabfallC

Algorithmus: C-Problem

nein

ja

ja

ja

ja

ja

ja

Kardiale Genese?

ja

nein

nein

nein

nein

nein

nein

Wenn noch nicht erfolgt: Blutstillung!

Beginn einer forcierten Volumengabe**

Boli: 20 ml/kg KG

Volumen- bedingte Bedarfs-

tachykardie?

Weitere Ursachensuche /Neubeurteilung der

Zirkulation

* Lebensbedrohliche externe Blutungen werden mit Priorität initial gestillt (Erstein-schätzung!).

** Infusionstherapie mittels balancierter kristalloider Lösungen (z. B. Ionosteril® oder Ringer-Acetat) durchführen, bis Zeichen einer adäquaten Gewebeperfusion erkennbar; ggf. Katecholamingabe (Ultima Ratio) durch NA oder im Rahmen separater regionaler Protokolle.

*** Ziel: niedrig-stabiles Niveau ~ 90 mmHg sys.; Ausnahmen für permissive Hypoten-sion: SHT (GCS ≤ 9), Hypertonie und Schwangerschaft – hier Normotension.

Bei nicht kontrollier-barer Blutung: schnelle Transporteinleitung / situationsangepasste

Volumengabe***

ja

nein

E

Zeichen für D-Problem im Ersteindruck:˘ fehlende oder vegetativ gesteuerte Reaktionen

(z. B. Krampfanfall) ˘ motorische / sensible und / oder Sprach- / Sprech-

störungenD

Algorithmus: D-Problem

(1) Ziel der Infusionstherapie: Sicherstellung eines ausreichend hohen MAD. Steuerung über systolischen Druck (beim Kind: Alter × 2 + 90)

(2) Nach Atemwegssicherung: Milde Hyperventilation bei Erwachsenen 20 / min, bei Kinder 30 / min.

Beurteilung der Neurologie

Kein D-Problem

Volumengabe mit Ziel Normotension (1)

Algorithmus Generalisierter Krampfanfall

Algorithmus Hypoglykämie

Algorithmus Schlaganfall

Algorithmus Intoxikation

Vigilanz und Motorik normal?

ZNS-Trauma?

Generalisierter Krampfanfall?

Motorische Störung /Aphasie?

BZ < 60 mg/dl?

ja

ja ja

jaja

ja

ja

Anzeichen fürIntoxikation?

nein

nein nein

neinnein

nein

Klassifizierung der Vigilanz (GCS) und

Pupillen, Beurteilung der Neurologie

milde Hyperventilation (2)

Antipyrese mit z. B. Paracetamol supp.

Hirndruckzeichen?

Begleitzeichen Fieber?

Klassifizierung der Vigilanz (GCS)

ja

nein

Hypothermien:˘ leichte Hypothermie 34 – 36 °C˘ mittlere Hypothermie 30 – 34 °C˘ schwere Hypothermie < 30 °CE

Algorithmus: E-Problem

Beurteilung der Körpertemperatur

Weitere Versorgungsgrundsätze Versorgungsgrundsätze: Verschlechterung = ABCDE – Kontrolle und Therapie!

Leitsymptom / Verdachtsdiagnose / Differenzialdiagnose = Algorithmus? Alle Probleme entsprechend Priorität / Zeitfaktor behandeln!

Basis: ABCDE, (spezielle) Lagerung, Ruhigstellung, psychologische Betreuung, zeitgerechter Transport, ggf. Voranmeldung,regelmäßige Verlaufskontrolle, Dokumentation. Situationsabhängig: Notarztnachforderung, Monitoring, situationsangepasste Sauerstoff-

gabe, Gefäßzugang, Infusion und Medikation (ggf. Leitsymptom- oder Verdachtsdiagnose-Algorithmus).

Fieber

Beim Kind ggf. Wadenwickel

Ggf. Antipyrese

Hypertherme Schädigung

z. B. Hitzschlag

Moderates Kühlen von Kopf + Rumpf

Leichte Hypothermie

Ggf. äußere Wiedererwärmung

Wärmeerhalt (1)

Mittlere bzw. schwere Hypothermie

Wärmeerhalt (1)

Immobilisation

Kein E-Problem

Hyperthermie Hypothermie Normothermie (2)

Trauma / unklar: Suche nach (weiteren) Verletzungen:gezielte Untersuchung / Ganzkörper-

untersuchung

Situationsabhängig:weitere Informationsgewinnung

Eigen- / Fremdanamnese,Untersuchung (gezielt / vollständig),Wärmeerhalt / ggf. therapeutische Hypothermie (regionales Protokoll)

VAS > 6: Analgesie durchführen –

regionales Protokoll(1) Wärmeerhalt erzielen durch Verhinderung einer weiteren Auskühlung sowie durch Gabe vorgewärmter Infusions- lösungen und – wenn möglich – durch Applikation von vorgewärmtem Sauerstoff.

(2) Die Behandlung von lebensbedrohlichen Verbrennungen oder Verbrühungen erfolgt entsprechend der jeweiligen Symptomatik in den Phasen A, B und C. Besonders bei Schwer-verbrannten muss eine Hypothermie vermieden werden (konsequenter Wärmeerhalt).

Ersteindruck und standardisierte Erstuntersuchung

ROSC(Wiedereinsetzender

Spontankreislauf)

Transport in Klinik

ABC – Basismaßnahmen

Algorithmus: CPR

Sofortige Weiterbehandlung• ABCDE-Methode anwenden• Sauerstoffgabe + Beatmung• 12-Kanal-EKG (Erwachsene)• auslösende Faktoren behandeln• Temperaturkontrolle, ggf. thera-

peutische Hypothermie beginnen

Keine Defibrillation

CPR sofort für 2 min

fortführen

CPR sofort für 2 min

fortführen

1 × Defibrillation

Während der CPR

• Hochqualizierte CPR sicherstellen: Frequenz (100 – 120/min), Tiefe, Entlastung

• CPR-Unterbrechung minimieren, Maßnahmen planen!• hochdosiert Sauerstoff• Atemwegssicherung (EGA / ggf. ITN, ggf. erst nach ROSC) und

Kapnografie• Herzdruckmassage ohne Unterbrechung, wenn Atemweg gesichert• Gefäßzugang: intravenös, alternativ intraossär (im Kindesalter primär

intraossär)• Adrenalin 1 mg alle 3 – 5 min injizieren (Kinder: 0,01 mg / kg KG); 1. Gabe

bei KF / pVT nach 3. Defibrillation, bei Asystolie schnellstmöglich• Amiodaron nach dem 3. erfolglosen Defibrillationsversuch 300 mg

(Kinder: 5 mg / kg KG), ggf. weitere Gabe von 150 mg (Kinder: 5 mg / kg KG) bei refraktärem VF/VT

Reversible Ursachen suchen und behandeln!

• Hypoxie• Hypovolämie• Hypo- / Hyperkalämie /

metabolisch• Hypothermie• Herzbeuteltamponade• Intoxikation• Thromboembolie (AMI, LAE)• Spannungspneumothorax

ABC: LeitsymptomAtem- / Kreislaufstillstand

Defibrillierbarer Rhythmus?

Bewusstloser Patient ohne normale Atmung, ohne Lebenszeichen

Beachte: Pulskontrolle nur bei Verdacht auf pulsatilen Rhythmus im EKGSonderfall: - beobachtetes Kammerflim-

mern / pVT: sofort bis zu 3 × Defibrillation(s. a. Algorithmus Tachykardie)

Beachte:- ggf. AED-Einsatz- manueller Modus:

Energiewahl- 150 – 200 Joule (biphasisch)- 360 Joule (monophasisch)- Kinder: 4 Joule / kg KG

- CPR starten (Diagnosezeit: 10 sec)- ggf. EGA zur frühzeitigen

Atemwegssicherung- Patchelektroden des Defibrillators

anschließen

Besonderheiten Kinder:- bei Feststellung Atemstillstand:

5 × initiale Beatmung- dann C-Kontrolle (+ Lebenszeichen?)- dann CPR-Beginn

Beachte:- NA-Ruf zeitnah (parallel)

Therapeutische Hypothermie:regionale Vorgaben

Beachte:- regionale Zuweisungsstrategie- ggf. PCI (Herzkatheter)- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)- CPR-Abbruch nur durch NA- Sondersituation:

Transport unter laufender CPR

Leitsymptom: Obstruktive Atemnot


Transport in Klinik ggf. NA-Rendezvous

ABCDE – Prioritäten und Basismaßnahmen,ggf. CPAP

SABA*-Vernebelung(z. B. Salbutamol 2,5 mg)

Steroidsystemisch / oral

(z. B. Methylprednisolon 50 mg)

Anticholinergika-Vernebelung(z. B. Ipratropiumbromid 0,25 mg)

Ggf. Betasympathomimetikasystemisch (regionales Protokoll)

(z. B. Reproterol 0,09 mg langsam i. v.)

B: LeitsymptomObstruktive Atemnot

Verschlechterung?

Beachte:- Anamnese, Vormedikation- Auskultationsbefund

Beachte:- ggf. regionales CPAP-Protokoll- ggf. regionales NIV-Protokoll- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)

Beachte Warnsignale:- verlängertes Exspirium- AF > 25 / min, SpO2 < 92%- HF > 110 / min- Silent-Lung-Phänomen

- *SABA: short acting b2-Agonist= b2-Mimetika, Steigerung auf 5,0 mg möglich

Steigerung auf 100 mg möglich

Steigerung auf 0,5 mg möglich,ggf. in Kombination mit SABA

Besserung:- Verbesserung der Klinik- Abnahme der AF- SpO2 > 92% Verschlechterung:- Verschlechterung der Klinik- ggf. Bewusstseinstrübung- SaO2-Abfall < 85%

Beachte:Tachykardie / Extrasystoliebei zu schneller Applikation

Beachte:- frühzeitiger Transportbeginn

unter Inhalationstherapie- regionale Zuweisungsstrategie- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)

Beachte regionale Medikationsprotokolle

ja

nein

Leitsymptom: ThoraxschmerzLeitdiagnose: Akutes Koronarsyndrom (ACS)

Eintreffen und standardisierte Erstuntersuchung

Transport in Klinik ggf. NA-Rendezvous,

Voranmeldung

ABCDE – Prioritäten und Basismaßnahmen

Nitrat1 Hub / 0,4 mg (RDE*),

bei persistierenden Schmerzen ggf. Repetition nach 5 min

Aspirindirekt® oral

12-Kanal-EKG(innerhalb 10 min nach Erstkontakt)

E: Akutes Koronarsyndrom

Analgesie bei VAS ≥ 6 – regionales Protokoll –

(z. B. Morphium 3 mg Boli [RDE] i. v.)

Antiemese– regionales Protokoll –

(Dimenhydrinat 62 mg [RDE] i. v.)

Sedierung– regionales Protokoll –

(z. B. Midazolam 2 mg Boli [RDE] i. v.)

Beachte: - Anamnese, Vormedikation - atypische Symptomatik möglich (Diabetiker, Frauen) - Thoraxschmerzen differenzieren: (z. B. Lungenembolie,

Aortendissektion, Pneumothorax)

Beachte:- fortlaufendes EKG-Monitoring / Defi-Bereitschaft- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)Unkompliziertes ACS:- Sauerstoffanpassung SpO2 94 – 98% erwägen

Beachte Warnsignale:- Herzrhythmusstörungen- kardiogener Schock- Lungenödem

Grundsätzlich bei thorakalen Schmerzen:- EKG bezüglich STEMI qualifiziert auswerten- beachte regionale Möglichkeiten:

Telemetrie, softwareunterstütze EKG-Auswertung

Beachte: Keine Nitrat-Gabe bei:- Anzeichen einer Rechtsherzbelastung / InsuffizienzGrenzwerte regionales Protokoll:- RR systolisch < 120 mmHg- HF < 60 oder > 120 / min- Einnahme lang wirksamer Vasodilatatoren < 24 h: bspw.

Sildenafil (Viagra®), Tadalafil (Cialis®), Vardenafil (Levitra®)Beachte Kontraindikationen:- Allergie oder Asthma auf Wirkstoff,- akute nicht kontrollierte Blutung (z. B. Ulcus),- Vorbehandlung mit Gerinnungshemmerpräparaten- ggf. Aspisol 500 mg i. v. (regionales Protokoll)- ggf. Heparin 5 000 I.E. i. v. (regionales Protokoll)Beachte (regionales Protokoll):- Ziel VAS < 3 bzw. Halbierung VAS- BtM-Medikation oder Sedierung nur im Rahmen

regionaler Protokolle!

Beachte:- regionale Zuweisungsstrategie- regionales STEMI-Protokoll- Voranmeldung STEMI (Ankunftsuhrzeit)

*RDE= Richtdosis ErwachseneBeachte regionale Medikationsprotokolle

Leitdiagnose: Kardiales Lungenödem



ABCDE – Prioritäten und Basismaßnahmen,ggf. CPAP

Furosemid(z. B. Lasix 20 mg i. v. RDE)

Nitrat2 Hübe Nitro-Spray (0,8 mg RDE*)

sublingual

B: Verdachtsdiagnose Kardiales Lungenödem

Besserung?

ja

nein

Titrierte Morphingabe (regionales Protokoll)

in 3 mg Boli i. v.

Beachte:- Anamnese, Vormedikation- Auskultationsbefund- toxisches Lungenödem

Beachte:- regionales CPAP-Protokoll- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)

Beachte Warnsignale:- fein- bzw. grobblasige Rasselgeräusche- AF > 25 / min, SpO2 < 92%- HF > 110 / min

bzw. hypoxische Bradykardie

Besserung:- Verbesserung der Klinik- Abnahme der AF- vesikuläres Atemgeräusch- SpO2 > 92%

Ausschluss von Kontraindikationen,Grenzwerte (regionales Protokoll):- RR systolisch < 120 mmHg- HF < 60 oder > 120 / min- Einnahme lang wirksamer Vasodilata-

toren < 24 h: bspw. Sildenafil (Viagra®), Tadalafil (Cialis®), Vardenafil (Levitra®)

Gemäß regionaler Protokolle;beachte:- Gefahr von Blutdruckabfall- Atemdepression

Steigerung auf 40 mg möglich

Beachte:- r egionale Zuweisungsstrategie- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)

*RDE = Richtdosis Erwachsene


Leitdiagnose: Thermischer Schaden


ABCDE – Prioritäten undBasismaßnahmen

Bei geschädigter KOF (≥ II°) ≥ 10%Infusionstherapie (z. B. Ringer-Acetat)

Erwachsene ca. 1 000 ml / hKinder ca. 15 – 20 ml / kg KG / h

WärmeerhaltWundversorgung

E: Leitdiagnose Thermischer Schaden

Transport in Klinik ggf. NA-Rendezvous,

Voranmeldung

Analgesie bei VAS ≥ 6– regionales Protokoll –

(z. B. Morphium 3 mg Boli RDE* i. v.)(ggf. frühzeitig [vorgezogen] MAD-Einsatz)

Beachte besonders:- CO, Starkstrom!- Cave: Pulsoxymetrie

Beachte:- Inhalationstrauma mit folgendem A-Problem?- zirkuläre Rumpfverbrennung mit folgendem B-Problem?- Bei C-Problem (Schock):

Ursachensuche: Begleitverletzung (z. B. Sturz)?- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)

Beachte:- geschädigte KOF abschätzen:

Neuner Regel II.- III. Grad

Beachte:alternativ MAD (Off-Label-Use),beachte regionales Protokoll:- Ketamin- Midazolam (Reizung Nasenschleimhaut!)- Fentanyl

Beachte:- Kühlmaßnahme der Laienhilfe beenden- keine Kühlung durch RD bei > 5 – 10% VKOF- konsequenter Wärmeerhalt- Wundversorgung trocken und keimfrei

Beachte:- ohne NA: nächste geeignete chirurgische Klinik- Primärtransport in SBVZ** nur nach Rücksprache mit NA

und ZV HH*** und Transportzeit < 45 min- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)

Anhalt Parklandformel: - (4 ml × % VKOF ≥ II°) × Körpergewicht- davon die Hälfte über die ersten 8 h!- Vermeiden einer Überinfusion!Beachte:C- Problem: Ursachensuche?


* RDE = Richtdosis Erwachsene** SBVZ = Schwerbrandverletztenzentrum*** ZV HH = zentrale Bettenvergabe Schwerbrandverletzte Hamburg

Leitdiagnose: Allergischer Schock (≥ Grad 2)




Adrenalin50 μg Boli (i. v. / i. o.) bis stabil

Steroid(z. B. 250 mg Methylprednisolon i. v. RDE)

Adrenalin i. m.(> 12 Jahre = 500 μg;

6 – 12 Jahre = 300 μg; < 6 Jahre = 150 μg)

Zusätzliche Volumenboli(z. B. Ringer-Acetat

Boli 10 – 20 ml / kg KG [RDE* 750 ml])

Fortlaufende Adrenalin-Vernebelung

z. B. 2 – 4 mg Adrenalin

A+B: Leitsymptom Dyspnoe / Stridor

C: LeitsymptomKreislaufinstabilität

Schockzeichen + kein tastbarer

peripherer Puls?

ja

nein

Beachte:- Anamnese, Fremdanamnese- Allergen bekannt?

Beachte:- Allergen beseitigen- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)

Beachte:Situationsabhängig bei A-Problematik: Frühestmöglicher Transportbeginn und NA-Rendezvous (evt. frühzeitige Notwendigkeit chirurgischer Atemwegssicherung)

Kein zentraler Puls: CPR!

Zieldruck unter Katecholamin- und Volumengabe: Normotension

i. m. Injektion lateraler Oberschenkel

Zieldruck unter Katecholamin- und Volumengabe: Normotension

Beachte regionale Protokolle:- ggf. auch H1 / H2-Blocker- leichte allergische Reaktion Grad 1

Beachte:- regionale Zuweisungsstrategie- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)

*RDE = Richtdosis ErwachseneBeachte regionale Medikationsprotokolle

Leitsymptom: Abdominelle Schmerzen




Volumengabez. B. Ringer-Acetat 500 ml (RDE*)

Ggf. Antiemesez. B. 62 mg Dimenhydrinat (RDE)

Spasmoanalgesiez. B. 20 – 40 mg Butylscopolamin und 1 g

Metamizol per Infusion (RDE)

C-Problem /Schockzeichen?

E-Problem / Kolikschmerz?

E-Problem / Schmerzen

VAS ≥ 6?

ja

ja

ja

nein

nein

nein


Zielblutdruck bei Verdacht auf innere Blutung(beachte regionale Protokolle):- permissive Hypotension (regionale Protokolle)- ggf. Boli à 500 ml wiederholen (20 ml / kg KG)- Frühzeitiger Transportbeginn


Beachte:- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)

Beachte:- NA-Ruf

(ggf. regionale Vorgaben)

Beachte regionales Pro-tokoll:- Gefahr von Blutdruck-

abfall und / oder Atem-depression

- Cave: Kolikschmerz


Titrierte i. v.-Morphingabein 3 mg-Schritten bis Besserung

(regionales Protokoll)


Transport in Klinik


Glucosegabez. B. 8 – 16 g (0,2 g / kg KG)i. v. bei laufender Infusion

– orale Gabe nur bei wachem Patienten –

D: LeitsymptomBewusstseinsstörung

LD: Hypoglykämie

BZ < 60 mg / dl?

ja

nein

Beachte:- ggf. aggressiver oder

inadäquater Patient- Fehldiagnose z. B. Intoxikation,

Schlaganfall, Krampfleiden etc.- Anamnese, Vormedikation

Bei Bedarf:- beachte regionale Protokolle- Repetitionsdosis gemäß regionaler

Protokolle

- Ggf. weitere Ursachenfindung- NA-Ruf bei unklarer oder anhaltender

Bewusstseinsstörung oder Therapie-resistenz (regionale Vorgaben)

- Transportverweigerung nach RD-Behandlung: regionales Protokoll


Leitdiagnose: Hypoglykämie

Leitdiagnose: Schlaganfall


Transport in Klinik Versorgungszeit vor Ort minimieren

ggf. NA-Rendezvous


RR sys. 120 – 220 mmHg

Keine RR-relevante erweiterte Therapie

RR sys. > 220 mmHg RR dia. > 130 mmHg

Vorsichtige RR-Senkungum max. 20%

(nicht unter ~ 180 / 110)z. B. Ebrantil 10 mg Boli

RR sys. < 120 mmHgbzw. Zeichen einer Dehydratation,

keine Herzinsuffizienz

Volumengabez. B. Ringer-Acetat (500 ml RDE*)

mit Ziel einer Normotension

D: LeitsymptomBewusstseinsstörung

LD: Schlaganfall

Beachte:- Hydrationszustand- Anamnese

Beachte Warnsignale:- Vernichtungskopfschmerz

(v. a. SAB)- Beginn und Dauer der

Symptomatik?- Halbseitensymptomatik- Sprach- und Sprechstörungen- Persönlichkeitsveränderungen- passagere Symptomatik möglich- vegetative Begleitsymptome- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)

- Ggf. weitere Ursachenfindung, Vormedikation

- ggf. NA-Nachforderung / Rendez-vous bei unklarer Bewusstseins-störung oder Therapieresistenz

- regionale Zuweisungsstrategie- Voranmeldung

(Ankunftsuhrzeit)- idealerweise in Stroke Unit:

regionale Zuweisungsstrategie


Beachte:Ausschluss einer

Hypoglykämie


Leitsymptom: Generalisierter Krampfanfall


ABCDE – Basismaßnahmen

Weitere Gabe (ggf. i. v.) bei therapieresistentem Krampfanfall

Ggf. Antipyrese bei Fieber z. B. Paracetamol Supp. (10 – 15 mg / kg KG)

Antikonvulsivaz. B. Midazolam 0,2 mg / kg KG nasal (MAD)

D: Leitsymptom Bewusstseinsstörung / Generali-

sierter Krampfanfall

Transport in Klinik

Beachte:- Anamnese, Vormedikation

Beachte Warnsignale:- obere Atemwegsverlegung- ggf. oberes Atemwegsproblem in der

Nachschlafphase- ggf. fokale oder generalisierte Krämpfe- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)

Beachte:- bei Bewusstseinsstörung Ausschluss ei-

ner zugrunde liegenden Hypoglykämie

Alternativ, beachte regionale Protokolle:- Midazolam-Gabe titriert 0,1 mg / kg KG i. v.oder- Lorazepam 2,5 mg bukkaloder- Midazolam bukkal (Buccolam®)oder- Diazepam Rectiole 0,3 – 0,5 mg / kg KG;

5 mg bei < 15 kg KG (4 Monate – etwa 3 Jahre), 10 mg bei > 15 kg KG (ca. 3 Jahre – ca. 6 Jahre)

Wenn Venenzugang vorhanden:- Midazolam-Gabe titriert

0,1 mg / kg KG i. v.

Beachte regionale Protokolle;physikalische Maßnahmen: z. B. Wadenwickel

- Ggf. weitere Ursachenfindung- ggf. NA-Rendezvous bei unklarer

Bewusstseinsstörung oder persistieren-dem Krampfanfall

- regionale Zuweisungsstrategie- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)


Leitdiagnose: Intoxikation



Med. Kohle oder Wassernur bei erhaltenem Bewusstsein

0,5 – 1,0 g / kg KG oral

Antidottherapiedurch NA oder gemäß regionaler

Protokolle oder GIZ

D: LeitdiagnoseVergiftung

Orale Giftaufnahme?

ja

nein

Alkylphosphat-Intoxikation*?

ja

nein

Atropin5 mg i. v. (RDE*)



Beachte:- Anamnese und Umfeld- ggf. aggressiver oder inadäquater Patient

NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)

- Erbrechen bei erhaltenen Schutz- reflexen unterstützen

- Giftasservierung- Anruf Giftinformationszentrum (GIZ)- Stoff, Menge, Zeit- Therapieempfehlung?

Beachte:cholinerge Anzeichen

Beachte:- vorher Auskunft des GIZ - Kontraindikationen:

• Bewusstseinstrübung• eingeschränkte Schutzreflexe• Intoxikation mit Laugen, Alkohol,

Schwermetallen, anorganischen Säuren

Ggf. Repetitionsdosis bei Wiedereinsetzen von Speichelfluss bzw. Fortbestehen der Bradykardie- schnellstmögliche Gabe von Toxogonin in

der aufnehmenden Klinik anstreben

Beachte regionales Protokoll:z. B. Naloxon



Leitsymptom: Lebensbedrohliche Bradykardie



Adrenalin (titrierend)2 – 10 μg / min

1 mg / 500 ml VEL = 1 Trpf. / sec = 6 μg / min oder 1 mg / 100 ml NaCl 0,9% = 1 ml = 10 μg

C: LeitsymptomBradykardie

HF < 60 / min und Instabilitätszeichen?

ja

nein

HF < 60 / min und Instabilitätszeichen?

Herzfrequenz ≤ 40 und Instabilitätszeichen?

ja

ja ja

nein

nein

Atropin1 mg i. v. (RDE*)

Atropin0,5 mg i. v. (RDE*)


+ Bewusstlos:Transkutane

Schrittmachertherapie

oder



inadäquater Patient- hypoxische Bradykardie- Anamnese, Vormedikation

Beachte Instabilitätszeichen :- Hypotonie- Schockanzeichen- ggf. Bewusstseinsstörung- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)

Beachte Adrenalin: bei Überdosierung Tachykardie / Extrasystolie bis Kammer- flimmern möglich!

Beachte:Bewusstseinsstörung ursächlich durch kardiale Instabilität, meist erst bei HF < 40 / min

Beachte:Schrittmachertherapie / Adrenalin beachte Verfügbarkeit und regio-nale Protokolle



Beachte:Kein Atropin bei Zustand nach Herztransplantation

Beachte:Steigerung auf 3 mg möglich (beachte regionales Protokoll)

Defibrillation (erfolglos: bis zu 3 × )(EKG-beobachtetes KF, pVT)

ggf. CPR-Algorithmus

Leitsymptom: Lebensbedrohliche Tachykardie



C: LeitsymptomTachykardie

Bedarfstachykardie?

Bewusstlos + zentraler Puls nicht

mehr tastbar?

Bewusstlos + peripherer Puls nicht

mehr tastbar?

ja

ja

nein

nein

Ursachenbehandlungz. B. Volumengabe /

Blutstillung


Kardioversionbeachte regionale Protokolle

nein

ja



inadäquater Patient- Anamnese, VormedikationBeachte Instabilitätszeichen:- Hypotonie- Herzinsuffizienz- Schockanzeichen- ggf. Bewusstseinsstörung- NA-Ruf (ggf. regionale Vorgaben)

Beachte:- erst ab HF > 150 / min Instabilitäts-

zeichen, ggf. früher- immer EKG und Pulsmessung- Pulsoxymetrie

Beachte:Bewusstseinsstörung ursächlich durch kardiale Instabilität

Beachte Bedarfstachykardie:- Hinweis im EKG: regelmä-

ßige Schmalkomplexe!- Ausschließen und Behandeln

von Volumenmangel, Schmerz etc.

Beachte:- regionales Protokoll Kardioversion- Energiestufe, Wiederholung



Nitrat0,8 mg / 2 Hübe (Boli) RDE*

titrieren – messen

Leitsymptom: Hypertensiver Notfall



C: LeitsymptomRR > 230 / 120

Führende klinische Symptomatik?

Kardial?

ZNS?

ja

ja

nein

nein


Antihypertensivaz. B. Ebrantil 5-10 mg (Boli) RDE*

titrieren – messen


Beachte:- Anamnese, Vormedikation


Beachte:- immer beidseitige RR-Messung

Achte besonders auf:- Lungenödem- ACS- Schlaganfall

Beachte regionales Protokoll:- Steigerung auf 1,2 mg möglich- bei Lungenödem: Furosemid- bei ACS: 12-Kanal-EKG- keine Nitrate bei:

• Anzeichen einer Rechtsherzinsuffizienz• HF < 60 oder > 120 / min• Einnahme lang wirksamer

Vasodilatatoren < 24 h: bspw. Sildenafil (Viagra®), Tadalafil (Cialis®), Vardenafil (Lavitra®)

Beachte regionales Protokoll:- vorsichtig titrieren, keine unkontrol-

lierte RR-Senkung!- RR nicht unter 180 / 100 bei Verdacht

auf Schlaganfall

Beachte:- regionale Protokolle zur Behandlung der

Hypertension ohne Endorganschädigung- regionale Zuweisungsstrategie- Voranmeldung (Ankunftsuhrzeit)


12-Kanal-EKG

Leitdiagnose: Lungenarterienembolie (LAE)



B: DyspnoeLD: Lungenarterienembolie

ACS mit Linksherzinsuffizienz

ausgeschlossen?


Heparin10 000 I.E. (RDE*)

KreislauftherapieKatecholamin- / Volumengabe

entsprechend regionaler Protokolle

LAE und kardiogener

Schock?

ja

nein


Beachte:- Anamnese- beachte: Immobiliserung, Risikofaktoren- Symptomatik


Beachte:- keine Rasselgeräusche, keine Spastik- begleitende Kreislaufproblematik- Hypotonie / Tachykardie, ggf. Extrasystolie- Plötzliche Schmerzen?- ggf. Hämoptysen- keine spezifische Symptomatik

Grundsätzlich bei thorakalen Schmerzen:- EKG bezüglich LAE / STEMI qualifiziert

auswerten- beachte regionale Möglichkeiten / Algo-

rithmen: Telemetrie, softwareunterstützte EKG-Auswertung?

- instabiler Patient- Lyse durch NA

Beachte regionales Protokoll


ja


Algorithmus ACS

nein

Algorithmen zur Aus- und Fortbildung von Notfallsanitätern · oder Ringer-Acetat) durchführen,...

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