MRE-Netzwerke: Hintergünde und

Erfordernisse

Wolfgang Witte,

Nationales Referenzzentrum für Staphylokokken

Robert Koch Institut, Bereich Wernigerode, 38855 Wernigerode

2011 hatten wir das 50 jährige „Jubiläum“ des ersten Auftretens von MRSA

die damals gezogenen Schlussfolgerungen sind auch noch heute aktuell !

Editorial in

Zurückhaltender Einsatz neuer

Antibiotika, reserviert für schwere Infektionsverläufe

und damit eine kalkulierte Chermotherapie!

Verhindern der weiteren Ausbreitung:

Kontaktisolierung von betroffenen

Patienten!

MRSA – warum wir sie nicht mögen

Kreuzresistenz gegen alle -Laktamantibiotika,

incl. Cephalosporine und Carbapeneme

häufig Mehrfachresistenz (Mutation, Resistenzgene)

eingeschränkte Behandlungsoption mit der Folge erhöhter

Letalität bei schweren Infektionsverläufen (z. B. Sepsis)

endemisches Auftreten in med. Einrichtungen als Besiedler /

Infektionserreger und epidemische Verbreitung (Ausbrüche)

nicht virulenter als S. aureus - MSSA, nur gefürchteter wegen

der Multiresistenz und erhöhten Ausbreitungsfähigkeit

Methicillinresistenz bei Staphylococcus aureus (MRSA)

Peptidoglykan

Penicilline

zytoplasmatische

Membran

Zellwandbausteine

Chromosom

mecA

ccr

attB

zusätzliches, unempfindliches

Penicillin-Bindeprotein

MRSA bei

Menschen:

MRSA im KH

Nosokomiale MRSA

(HA-MRSA)

Nosokomiale MRSA

(HCA-MRSA)

MRSA bei

Tieren:

?

Landwirt

Schweine,

Mastkälber,

Geflügel

Veterinärpersonal

Nosokomiale MRSA (Tierklinken)

Pferde

kleine Haustiere

?

MRSA in der

Bevölkerung

(CA-MRSA) ohne

Risikofaktoren

(LA-MRSA)

MRSA: Definition aufgrund der epidemiologischen Herkunft

Verwandtschaftliche Beziehungen der klonalen Komplexe von

Staphylococcus aureus Minimum spanning tree aus allelischen Profilen der 7 MLST Loci

CC45

CC30

CC59

CC121

CC133

CC22

CC97

CC15

CC1

CC5

ST228

ST6

CC8 ST78

ST89

Results from AFLP component analysis (Van Belkum et al.,EID, 2008; 14:479 – 483)

ST398

spa-Typen: t011, t034

t108 ,t571

ST398

%

Häufigkeit von MRSA als prozentualer Anteil an S. aureus

Frequency of MRSA among S. aureus from

hospital acquired septicemia (blood culture isolates) - EARSS

all kind of nosocomial infections - PEG

nosocomial infections (colonisation) - ARS

Antibiotikum Anzahl Prozent

Ciprofloxacin 1.987 93,0%

Moxifloxacin 1.939 91,3%

Erythromycin 1.365 64,3%

Clindamycin 1.264 59,9%

Mupirocin 146 6,9%

Gentamicin 93 4,38%

Oxytetracyklin 97 4,6%

Fusidinsäure 74 2,7%

Trimethoprim 14 0,7%

Daptomycin 45 2,12%

Rifampicin 38 1,7%

Phosphomycin 8 0,4%

Vancomycin 0 0,0%

Teicoplanin 2 0,09%

Linezolid 0 0,0%

Resistenz gegen weitere Antibiotika bei HA-MRSA (2011, n = 2.122)

Daptomycin

Genom-Vergleiche

Kooperation mit HZI, BS

ST22

CC5

CC30

ST80

CC45

ST8

CC5:

ST228

ST225

ST7

ST25

ST22

ST45

ST398

CC8

CC30

CC5:

ST228

ST225

ST7

ST25

ST22

ST45

ST398

CC8

CC30

Epidemische HA-MRSA

in Deutschland, 2010 Molekulare Epidemiologie von

Staphylokokken

1.4 1.9

0.4

2.21.6

0.8

2.6 2.4

4.6

1.7

6.0

8.7

15.2

20.3

0

5

10

15

20

25

19

76

19

77

19

78

19

79

19

80

19

81

19

82

19

83

19

84

19

85

19

86

19

87

19

88

19

89

19

89

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

98

20

01

Evolutionäre Beziehungen zwschen MRSA der klonalen Linie ST22

Abgeleitet aus der SNP Analyse von Genom-Sequenzierungen von 170

S. aureus / MRSA ST22 (Holden, Nübel, Achtman, Witte, et al. 2010)

Epidemie-Stamm ST22

Überregionale Ausbreitung von MRSA

Krankenhaus Krankenhaus

Pflegeheim

entlassender Patient (Fistel, Ulcus cruris usw. mit MRSA)

Incidence densities (case of MRSA infection/colonization per 1,000 patient

days) of MRSA in 19 different Berlin hospitals in 2001 (Höck et al., Bundesgesundhbl. Gesundheitsschutz, Gesundheitsforschung, April, 2004)

1,3

0,83

0,71

0,60,56 0,55

0,5

0,390,32 0,31 0,3 0,29 0,28

0,24 0,23 0,210,15

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S

hospitals

Inc

ide

nc

e d

en

sit

y

Prävalenz von MRSA-Besiedlung in Alten- und

Pflegeheimen

Je nach Region (ländliches Gebiet, Stadt, Stadtteil)

zwischen 2 % und 15% der Bewohner

Berlin: 0,8% - 26,4%

Frankfurt/M.: ~8,7%

Ländliche Region: 4,1%

(Rhein-Main-Gebiet)

Ländliche Region: 3,0%

(Münsterland)

Vor Ort Überprüfung bei ausgewählten Patienten-

gruppen in 54 Heimen im Rahmen des Aufbaus des

MRSA-Netzwerkes München:

MRSA-Besiedlung: 12,7% bei Trägern von Harnwegskathetern

12,4% bei Trägern von PEG-Sonden

20,9% bei Bewohnern mit offenen Wunden

5,7% bei Bewohnern der Pflegestufe III

Häufigkeiten der nasalen MRSA-Besiedlung bei

Krankenhausaufnahme

Saarland 2010: 20.000 Patienten 2% (405)

Region Süd-

Brandenburg 2010/11:

15.000 Patienten 0,07% (11)

Region Münster, 2006: 1,6%

Essen, 2009: 1.464 Patienten mit

Risikofaktoren

4,6%

Hannover, 2008: alle Aufnahmen auf Intensiv-

und chirurgische Stationen

5,3

Augsburg, 2006 alle Patienten mit

Risikofaktoren

15% (PCR-Nachweis!)

Ergebnisse des Surveillance: Auftreten von CA-MRSA in Deutschland 2009

Klinische Herkunft Isolate

(n)

klonale Linie

ST1 ST5 ST8 ST80 ST152 ST22 ST30 ST45 CC398

Abszess 45 2 3 15 12 1 4 5 1 2

Furunkel, Panaritien 9 1 3 3 1 1

Wundinfektionen 25 15 6 2 3

Follikulitis 2 1 1

Phlegmone 4 2 2

Septikämie 1 1

Harnwegsinfektion 2 1 1

Summe 88 2 4 37 23 2 8 5 1 7

Antibiotikum Häufigkeit (%) Überwiegende klonale Linie

Erythromycin 55 ST8

Clindamycin 2 ST8

Gentamycin 11

Oxytetrazyklin 31 ST80

Ciprofloxacin 32 ST8, ST22

Moxifloxacin 26 ST8

Fusidinsäure-Natrium 38 ST80

Rifampicin 0

Cotrimoxazol 1,1

Fosfomycin 0

Linezolid 0

Tigezyklin 0

Daptomycin 0

Vancomycin 0

Teicoplanin 0

Mupirocin 1,1

Prospektive molekularepidemiologisch basierte Studien zur Übertragung von LA-MRSA ST398 von Schweinen auf Menschen

und Infektionsrisiko für den Menschen

Mastanlagen

Besiedlung bei

exponierten Menschen (Landwirte, Tierärzte;

86% Besiedlung)

Wohnumfeld

Besiedlung bei nicht

exponierten Menschen (Farm;

4 - 5% Besiedlung)

ländliche

Siedlungs-

gebiete

Aufnahme in Krankenhaus;

ggf. nosokomiale Infektion (LA-MRSA stellt 1,8% aller MRSA aus Infektionen

im Krankenhaus in DE)

In der Bevölkerung: ~15 % der sporadisch auftretenden tiefen

Haut-Weichgewebeinfektionen mit MRSA

werden durch LA-MRSA ST398 verursacht

~ 45.000 MRSA Infektionen

in Krankenhäusern caMRSA (ohne Risikofaktoren

bezügl. KH-Aufenthalten)

LA-MRSA als community MRSA: 12 – 15% von Haut/Weichgewebe-

infektionen durch MRSA außerhalb der

Krankenhäuser

LA-MRSA aus Blutkulturen: 1,73% aus Einsendungen an das NRZ aus

dem gesamten Bundesgebiet

~ 10% im Zeitraum 2008 - 2011 für das

EUREGIO Netzwerk (15/146)

~ 3.200.000 Schweine in Deutschland

mit MRSAT ST398 besiedelt

Zwischenbilanz - MRSA

- Die Verbreitung von MRSA erfolgt für HA-MRSA vorrangig durch Patienten

mit Besiedlung und/oder Infektion(en),

für LA-MRSA hauptsächlich über die Exposition zu Mast-Tieren.

Vorwarnung bei Verlegung, Aufnahme-Screening für Riskopatienten

- Eine „sekundäre“ Verbreitung von MRSA in der Bevölkerung unabhängig von

Krankenhäusern und anderen stationären Einrichtungen (einschließl. Alten-

und Pflegeheime) erfolgt sehr selten.

- Lokal und regional sind Krankenhäuser/ stationäre Pflegeeinrichtungen in

unterschiedlichem Maße von MRSA betroffen.

Zentren mit hoher MRSA-Prävalenz müssen bekannt sein

- MRSA mit „neuen“ Resistenzeigenschaften sowie cluster von Infektionen

mit CA-MRSA bedürfen besonderer Aufmerksamkeit

Frühwarnfunktion

Proportion of third generation cephalosporin-resistant Escherichia coli (CREC)

and of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). EARSS/EARS-Net 2002-2009 (22 countries/198 labs).

Häufigkeit multiresistenter Erreger auf deutschen Intensivstationen

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Meyer et al. 2010, Crit. Care

Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)

3.-Gen.-Cephalosporin-resistente Escherichia coli

3.-Gen.-Cephalosporin-resistente Klebsiella pneumoniae

Vancomycin-resistente Enterokokken

Carbapenem- (Imipenem-) resistente Acinetobacter baumannii

Infe

ktio

nen

pro

1.0

00

Pa

tie

nte

nta

ge

2004 2009

Anteil von Escherichia coli mit Resistenz gegen Cephalosporine

der 3. Generation (ESBL) an Escherichia coli aus Blutkulturen (EARSS)

Escherichia coli: proportion of invasive isolates with

resistance to fluoroquinolones in 2009. Only countries reporting 10 isolates or more are included.

Klebsiella pneumoniae: proportion of invasive isolates

resistant to 3rd generation cephalosporins in 2009.

Only countries reporting 10 isolates or more are included.

Klebsiella pneumoniae: proportion of invasive isolates

resistant to carbapenems in 2009.

Only countries reporting 10 isolates or more are included.

XbaI-Makrorestriction patterns of cefotaxime resistant E. coli from infections

in university hospital U. in 2006 (Y. Pfeifer; H. von Baum)

CTX-M-15

CTX-M-15

ESBL

Dice (Tol 1.0%-1.0%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%]

CTX-M-9;

CTX-M-15;

SHV-5;

CTX-M-15

CTX-M-14;

CTX-M-1;

CTX-M-14;

CTX-M-15

CTX-M-15;

CTX-M-3;

CTX-M-15

CTX-M-15

CTX-M-1;

CTX-M-15

CTX-M-1;

CTX-M-1;

CTX-M-65;

CTX-M-15;

CTX-M-15;

CTX-M-15

no plasmid

no plasmid

Plasmid

Inc-group

FII

FII

I1

FII

FII

I1

FII

FII

I1

N

FII

FII

N

FII

N

N

N

FII

FII

I1

TEM-1

TEM-1

TEM-1

TEM-1

TEM-1

TEM-1

TEM-1

TEM-1

TEM-1

TEM-1

TEM-1

TEM-1

TEM-1

TEM-1

Phylog.

group

D

D

D

D

B1

D

D

A

A

D

D

A

D

D

D

D

D

D

D

D

D

D

jährlich Ausbrüche insbesondere mit OXA-23 und OXA-58 bildenden

A. baumannii (Untersuchungen von Isolaten 2006 - 2010)

Häufung der A. baumanni (MRE) Nachweise in den Sommermonaten

BY T SA LS BY BB BB

Jan

ua

ry

Feb

rua

ry

Ma

rch

Ap

ril

Ma

y

Jun

e

Ju

ly

Au

gu

st

Sep

tem

be

r

Octo

be

r

Nove

mbe

r

Dece

mbe

r

2008

2007

2006

0

1

2

3

4

5

6

7

Nu

mb

er

of

cases

Month

Year

2008

2007

2006

Patienten kamen aus

Südeuropa, Ägypten

oder dem arabischen

Raum („Iraqibacter“)

Viele Patienten sind

(nur) besiedelt aber

z.T. auch schwere

Infektionen (einzelne

Todesfälle) treten auf

Behandlung nur noch

mit Colistin erfolgreich

OXA-Carbapenemase bildende A. baumannii in Deutschland

Pfeifer et al. ECCMID 2010 Poster

Resistenz gegen Carbapeneme bei multiresistenten

Klebsiella pneumoniae

Darstellung aus EARSS

KPC-2 in K pneumoniae

• 1998 USA

• 2004 China

• 2005 Kolumbien

• 2005 Frankreich

• 2005 Israel

• 2008 Griechenland

• 2008 Deutschland

Einer der molekularepidemiologischen

Hintergünde: weltweite Ausbreitung

des Gens für die Carbapenemase

KPC-2 (hydrolysiert alle -Laktam-

antibiotika)

C.Wendt, Univ. Heidelberg; Y. Pfeifer, RKI

Das noch sehr seltene Auftreten (in Deutschland unter 1% der Isolate) muß sehr ernst

genommen werden; diese Klebsiellen sind resistent gegen fast alle verfügbaren

Antibiotika, die damit verbundenen Infektionen enden oft tödlich !

NDM-1 (New Delhi Metallo- -Lactamase)

Deutschland: Neuer Supererreger NDM-1 breitet sich in Europa aus

Gegen fast alle Antibiotika resistent

Britische Wissenschaftler warnen vor neuem Superbakterium

Es wurde durch Schönheitsoperationen aus Indien eingeschleppt

Belgien 14.08.2010

Superkeim NDM-1 fordert erstes Todesopfer in Europa

Bakterium NDM-1 Das Ende der Antibiotika

Ende 2008: erste Identifikation von NDM-1 in K. pneumoniae bei einem schwedischen

Patienten indischer Abstammung (Yong D. et al. AAC.2009)

August 2010: vielfaches Auftreten von NDM-1 in K. pneumoniae, E. coli u.a.

Enterobacteriaceae in Indien/Pakistan und Großbritannien (Kumarasamy KK. et al. Lancet

Infect. Dis. 2010)

Ende 2010: vereinzeltes Auftreten von NDM-1 in Enterobacteriaceae und

Nonfermentern weltweit (Australien, USA, Österreich, Deutschland…)

Enterococcus faecium: proportion of invasive isolates

resistant to vancomycin in 2009.

Only countries reporting 10 isolates or more are included.

Zwischenbilanz, ESBL, Carbapenemasen

Gene für ESBL und für Carbapenemasen werden bei Gram-neg. Bakterien durch horizontalen Gen-Transfer weit verbreitet, dies

betrifft auch die gastrointestinale Besiedlungsflora

Bestimmte Hospitalstämme mit ESBL und Carbapenemasen sind

den MRSA vergleichbar weit verbreitet.

Besonderer Aufmerksamkeit bedürfen Stämme mit 3- und 4-facher

Resistenz, die Cephalosporine der 3. und 4. Generation

(Definitionen der KRINKO)

KRINKO

• Oktober 2007 – Dezember 2008 670 Isolate aus 84 Krankenhäusern

• Kriterien: schwere CDAD Ausbruch

• 57 unterschiedliche Ribotypen

Molekulare Epidemiologie von C. difficile

70 %

23 % 19 %

15 % 10 %

Erster Nachweis des Ribotyp 027 in Deutschland 2007

RT027 RT078 RT001

Netzwerkpartner sind sinnvoller Weise:

der ÖGD (Gesundheitsämter, ggf. Landesbehörden)

möglichst alle Krankenhäuser der Netzwerk-Region

(„Eine Kette ist nur so stark wie ihr schwächstes Glied“)

möglichst alle Alten- und Pflegeheime der Region sowie

Reha-Einrichtungen

der „ambulante“ Sektor; zunächst Arzt-Praxen, für die MRE eine

besondere Bedeutung haben, wie z.B. Diabetes-Dispensair-

Praxen, Dialyse-Praxen, ambulante Chirurgie, auch allgemein

med. Praxen

ambulante Pflegedienste

Krankentransport

Versorgungsapotheken

die kassenärztliche Vereinigung (Bezahlung von Leistungen)

Rolle des ÖGD in regionalen MRE-Netzwerken

Den Gesundheitsämtern werden Ausbrüche mit MRE gemeldet.

Gesundheitsämter sind entsprechend § 23 IfSG dazu autorisiert,

Dokumentationen und Bewertungen zum Auftreten von MRE in

Krankenhäusern einzusehen und zu analysieren.

Das gleiche gilt für Antibiotikaverschreibungen.

Gesundheitsämter erhalten die Labormeldungen für Fälle des

Nachweises von MRSA aus Blutkulturen (Surrogatmarker,

auf 1 Sepsisfall kommen ~10 andere MRSA-Infektionen).

Wichtige Fragen für die Gestaltung von (1)

MRE-Netzwerken

Welche Netzwerke/Strukturen der Kommunikation und Interaktion

bestehen bereits?

(Welche Akteure? Welche Partner? Welche Erfahrungen?)

Wie ist die Resistenzsituation für die Region, für die einzelnen

Krankenhäuser und stationären Einrichtungen?

Gibt es bereits Daten aus der mikrobiologischen Diagnostik im

ambulanten Bereich?

Wie häufig ist die MRE-Besiedlung bei Krankenhaus-Aufnahme?

Wie wird das MRSA-/MRE-Screening in der Region konkret organisiert?

(einschließlich Kosten und Vergütungsaspekte)

Gibt es bereits Hinweise auf Krankenhäuser/stationäre

Einrichtungen der Region mit „Drehscheibenfunktion“ ?

Wichtige Fragen für die Gestaltung von (2)

MRE-Netzwerken

Welche Probleme/ungelösten Fragen bestehen bei der Umsetzung

empfohlener Präventionsmaßnahmen (z. B. der Empfehlungen der KRINKO

beim RKI)?

Wie erfolgt die Surveillance von nosokomialen Infektionen und Erregern mit

speziellen Resistenzen und Multiresistenzen in der Region?

In welcher Form werden die Anforderungen aus § 23 Abs. 1 IfSG umgesetzt?

Welche Algorithmen sind etabliert zur Erkennung von

Clustern/Ausbrüchen?

Welche Patienten sind in der Region von der MRE-Problematik besonders

betroffen? (Risikopatienten? Risikobereiche?)

Welche Faktoren tragen zur persistierenden Kolonisation mit MRE bei?

(Risikofaktoren?)

Liegen Patienteninformationen zum Thema MRSA vor?

Wichtige Fragen für die Gestaltung von (3)

MRE-Netzwerken

Liegen Patienteninformationen zum Thema MRSA vor?

Wie sind die Schnittstellen im Gesundheitssystem organisiert?

(Überwindung von Schnittstellenproblemen: z. B. Übergabebögen,

Kenntnis der Zuweisungsstrukturen)

Existieren in der Region gut funktionierende Disease-Management-

Programme (DMP) für Patienten mit Diabetes mellitus, Nieren-

insuffizienz, arteriellen Durchblutungsstörungen, chronischen

Wunden?

Welche Antibiotika werden in welchen Mengen verbraucht?

In welchem Umfang werden die existierenden Therapie-

empfehlungen für die Behandlung von Infektionen im allgemeinen

und mit MRE in der Region berücksichtigt ?

Gibt es Netzwerke/Qualitätszirkel für einen sachgerechten

Antibiotikaeinsatz im ambulanten Bereich/in der Region?

Welche Hilfen existieren für die Beratung in Fragen einer

schwierigen/komplizierten Therapie von Infektionen mit MRE?

Welche Instrumente für Schulung und Feedback erhobener Daten

sind in der Region etabliert?

Wichtige Fragen für die Gestaltung von (4)

MRE-Netzwerken

Situationsanalyse zu Beginn der Etablierung eines

MRSA-Netzwerkes in München ersichtlich (EpiBull N7, 2010)

83 % der Kliniken konnten die MRSA-Situation nicht valide

darstellen.

Es gab keine MRSA-Prävalenz-Erhebungen in Alten- und

Pflegeheimen.

73% der Kliniken führten eine Aufnahme-Screening auf MRSA-

Besiedlung durch, dabei allerdings nicht einheitlich.

Bisher kein MRSA-Screening in Alten- und Pflegeheimen.

Kommunikation zwischen den Akteuren im Gesundheitswesen

z.T. unzureichend.

Information der Zieleinrichtung immerhin von 97,4 % der

Krankenhäuser durchgeführt, Alten- und Pflegeheime ???,

ambulante Pflegedienste 41,4 %.

Baden-Württemberg: MRE-Netzwerk Baden-Württemberg

Bayern: LandesArbeitsgemeinschaft Multi Resistente

Erreger (LARE) MRSA-Netzwerk Unterfranken

Berlin: MRSA-Netzwerk Berlin Netzwerk zur Prävention

und Kontrolle von multiresistenten Erregern und

nosokomialen Infektionen

MRSA-Netzwerk Marzahn-Hellersdorf

Brandenburg: MRSA-Netzwerk Süd-Brandenburg

Bremen: MRSA-Netzwerk Land Bremen

Hamburg: im Entstehen

Hessen: MRE-Netzwerk Rhein-Main

Mecklenburg-Vorp.: Aktionsbündnis gegen multiresistente Erreger:

HICARE - Gesundheitsregion Ostseeküste

Niedersachsen: MRSA-Netzwerke Niedersachsen (4)

Nordrhein-Westfalen: MRSA-Netzwerke NRW (3)

Rheinland-Pfalz: EurSafety Health-net EMR in Rheinland-Pfalz

Saarland: MSAAR-Netzerk

Sachsen: 1 Netzwerk

Sachsen-Anhalt: im Entstehen

Schleswig-Holstein: MRSAplus -Netzwerk Lübeck

Thüringen: 1 Netzwerk

Das EUREGIO-Netzwerk Twente-Münsterland

Schwerpunktthemen des Netzwerkes

Die folgenden Schwerpunkthemen werden innerhalb der Struktur der

regionalen Netzwerke etabliert und fokussieren sich auf die Problematik

von MRE in nur einem Behandlungssektor und den jeweiligen

Schnittstellen zu anderen Sektoren. Hierbei soll regionale Expertise

geschaffen und praktische Erfahrungen gesammelt werden. Nach einer

Analyse der MRE-Problematik im jeweiligen Behandlungssektor werden

praktische Handlungsanweisungen und Qualitätsziele formuliert und

umgesetzt, die von den anderen Modellnetzwerken übernommen werden

können. Die Implementierung in den anderen Netzwerken führt zur

praktischen Erfahrung, wie später die Ergebnisse und Erfahrungen der

Modellnetzwerke am besten auf alle anderen Regionen des

Bundeslandes übertragen werden kann.

Zielgruppe: Patienten, Projektleiter; Projektkoordinatoren, Arbeitspaket-

Leiter

[top]

Netzwerk Münsterland

Netzwerk Ostruhrgebiet

Netzwerk Südwestfalen

Netzwerk Westruhrgebiet

Netzwerk Rheinland

Netzwerk Ostwestfalen

MRE-Netzwerk Osnabrück

Take home message:

MRSA-Netzwerke sollten alle „Betroffenen“, auch im

weiteren Sinne, mit einschließen – eine Kette ist immer

nur so stark wie ihr schwächstes Glied !

Ohne Transparenz und ohne Kommunikation kein

funktionierendes Netzwerk !

Cooperation anstelle von Competition