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Münchener Kommentar Versicherungsvertragsgesetz: VVG Band 3: §§ 192-215 VVG • Synopsen • Materialien

vonDr. Theo Langheid, Prof. Dr. Dirk Looschelders, Prof. Dr. Manfred Wandt, Bernhard Kalis, Stephan Hütt, Dr. Jan

Boetius, Dr. Ulrich Eberhardt

1. Auflage

Münchener Kommentar Versicherungsvertragsgesetz: VVG Band 3: §§ 192-215 VVG • Synopsen • Materialien –Langheid / Looschelders / Wandt / et al.

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Thematische Gliederung:

Versicherungsaufsichtsrecht, Versicherungsvertragsgesetz

Verlag C.H. Beck München 2009

Verlag C.H. Beck im Internet:www.beck.de

ISBN 978 3 406 58903 4

Inhaltsverzeichnis: Münchener Kommentar Versicherungsvertragsgesetz: VVG Band 3: §§ 192-215 VVG •Synopsen • Materialien – Langheid / Looschelders / Wandt / et al.

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Druckerei C. H . Beck

Münchener Kommentar, zum VVG, Bd. 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Erstversand, 27.03.2009

Erstversand Inhalt Inhaltsverzeichnis (Einführung) Inhaltsverzeichnis (Einführung)

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XI

Inhaltsverzeichnis

Teil 2. Einzelne Versicherungszweige (Fortsetzung)

Kapitel 8. Krankenversicherung

Einführung in die Krankenversicherung

A. Geschichtliche Entwicklung der Krankenversicherung in Deutschland

Rdn. Seite I. Die ersten Anfänge ............................................................................................. 1 12 II. Kodifikationen .................................................................................................... 3 13 III. Privatversicherungsrecht ...................................................................................... 9 13 IV. Grenze zwischen GKV und PKV ........................................................................ 14 14

B. Gesetzliche und private Krankenversicherung I. Überblick ........................................................................................................... 16 15 1. Krankenversicherungssysteme ....................................................................... 16 15 a) Grundsatz ................................................................................................ 16 15 b) Sozialversicherung .................................................................................... 18 15 c) Individualversicherung ............................................................................. 20 15 2. Rahmenbedingungen und Systemunterschiede ............................................. 22 16 a) Grundsatz ................................................................................................ 22 16 b) Systemunterschiede .................................................................................. 24 16 c) Konstitutive und nicht konstitutive Systemmerkmale ................................ 25 16 3. Marktverteilung ............................................................................................ 31 17 a) Entwicklung der GKV ............................................................................. 31 17 b) Bevölkerungsstruktur ............................................................................... 33 17 c) Marktanteile ............................................................................................. 35 18 II. Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ............................................................ 36 18 1. Versichertenkreis .......................................................................................... 36 18 2. Organisation der GKV .................................................................................. 40 19 3. Funktionen der GKV ................................................................................... 42 19 4. Beitragsgestaltung ......................................................................................... 47 19 5. Demographische Entwicklung ...................................................................... 51 20 6. Finanzierungsgrundlagen .............................................................................. 55 22 a) Beitragssatz, Beitragsbemessung und Beitragsentwicklung ......................... 55 22 b) Arbeitseinkommen und Arbeitslosigkeit .................................................... 58 23 c) Lohnquote ............................................................................................... 63 23 7. Typologie der GKV-Leistungen .................................................................... 65 24 8. Kassenwettbewerb und Risikostrukturausgleich ............................................ 68 24 a) Wettbewerbsziel ....................................................................................... 68 24 b) Risikostrukturausgleich ............................................................................ 70 25 c) Einheitskasse ............................................................................................ 72 25 III. Private Krankenversicherung (PKV) .................................................................... 73 25 1. Versichertenkreis .......................................................................................... 73 25 2. Versicherungsunternehmen ........................................................................... 75 25 3. Versicherungsformen .................................................................................... 77 26 a) Krankheitskosten-Vollversicherung ........................................................... 78 26 b) Pflege-Pflichtversicherung ........................................................................ 79 26 c) Ergänzungsversicherung ........................................................................... 80 26 d) Besondere Versicherungsformen ............................................................... 82 26 4. Versicherungsleistungen ................................................................................ 83 27 a) Grundsatz ................................................................................................ 83 27 b) Krankenversicherung ................................................................................ 84 27



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�KInhalt Inhaltsverzeichnis (Einführung)

XII

Rdn. Seite c) Pflegeversicherung ................................................................................... 87 27 d) Managed Care .......................................................................................... 88 27 5. Vertrags- und Kalkulationsgrundlagen ........................................................... 90 27 IV. Gesetzliche Pflegeversicherung ........................................................................... 96 28 1. Überblick ..................................................................................................... 96 28 2. Allgemeine Grundsätze ................................................................................. 99 29 3. Private Pflege-Pflichtversicherung (PPV) ...................................................... 102 29 4. Verfassungsrecht ............................................................................................ 106 29 a) Überblick ................................................................................................. 106 29 b) Ausschluss bestimmter Personengruppen von der gesetzlichen Pflegever-

sicherung ................................................................................................. 107 29 c) Gleicher Beitrag für Eltern und Kinderlose in der SPV ............................. 108 30 d) Unterschiedliche Beiträge in der SPV und in der PPV .............................. 109 30 e) Verfassungsmäßigkeit der PPV .................................................................. 112 31 f) Pflegeversicherungspflicht für Beamte ....................................................... 113 32 V. Wettbewerb zwischen GKV und PKV ................................................................ 114 32 1. Grundsatz ..................................................................................................... 114 32 2. Systemwettbewerb ........................................................................................ 115 32 3. Unternehmenswettbewerb ............................................................................ 116 32 4. Vermittlerwettbewerb ................................................................................... 119 33 5. Wettbewerbsrecht ......................................................................................... 122 33 VI. Sozialpolitische Grundsatzfragen ......................................................................... 123 33 1. Versicherungspflichtgrenze und Bürgerversicherung ..................................... 123 33 2. Kapitaldeckung in der GKV ......................................................................... 131 35 3. Risikostrukturausgleich zwischen den Krankenversicherungssystemen ........... 137 36 4. Einsparpotentiale in der GKV ....................................................................... 141 37 5. Ergänzungsversicherungen durch GKV ......................................................... 145 37 a) Ausgangslage ............................................................................................ 145 37 b) Finanzierungsverfahren ............................................................................. 146 37 c) Versicherungspflicht ................................................................................. 148 38 d) Ausgliederung als Sozialversicherung ........................................................ 149 38 e) Ausgliederung als Individualversicherung ................................................. 152 39 f) Wahltarife nach dem GKV-WSG .............................................................. 153 39 6. Kapitaldeckungsmodell für Nachhaltigkeit im Gesundheitswesen .................. 156 40 VII. Versicherungsverbände ........................................................................................ 161 40 1. GDV und PKV-Verband ............................................................................... 161 40 a) Verbandsstruktur ...................................................................................... 161 40 b) Ombudsmann .......................................................................................... 163 41 2. PKV-Verband ............................................................................................... 166 41 a) Überblick ................................................................................................. 166 41 b) Sozial- und gesundheitspolitische Aufgaben .............................................. 169 41 c) Versicherungstechnische Aufgaben ........................................................... 175 42 d) Verbandsorgane ........................................................................................ 177 42 3. Verbundsnahme Unternehmen ..................................................................... 178 42

C. Krankenversicherungssysteme im Ausland

I. Weltmarkt Gesundheit ........................................................................................ 183 43 II. Sicherungssysteme .............................................................................................. 188 45 1. Überblick ..................................................................................................... 188 45 2. Typische Beispiele ......................................................................................... 193 45 III. Einzelne Länder .................................................................................................. 194 45 1. Großbritannien ............................................................................................. 194 45 a) Staatliches Sicherungssystem ..................................................................... 194 45 b) Private Krankenversicherung .................................................................... 199 46 2. Irland ........................................................................................................... 200 46 a) Staatliches Sicherungssystem ..................................................................... 200 46 b) Private Krankenversicherung .................................................................... 204 46



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XIII

Rdn. Seite 3. Belgien ......................................................................................................... 205 46 a) Staatliches Sicherungssystem ..................................................................... 205 46 4. Niederlande .................................................................................................. 209 47 a) Staatliches Sicherungssystem ..................................................................... 209 47 b) Private Krankenversicherung .................................................................... 213 47 5. Luxemburg ................................................................................................... 215 47 a) Staatliches Sicherungssystem ..................................................................... 215 47 b) Private Krankenversicherung .................................................................... 219 47 6. Frankreich .................................................................................................... 220 47 a) Staatliches Sicherungssystem ..................................................................... 220 47 b) Private Krankenversicherung .................................................................... 223 48 7. Spanien ........................................................................................................ 224 48 a) Staatliches Sicherungssystem ..................................................................... 224 48 b) Private Krankenversicherung .................................................................... 229 48 8. Portugal ........................................................................................................ 232 48 a) Staatliches Sicherungssystem ..................................................................... 232 48 b) Private Krankenversicherung .................................................................... 236 49 9. Italien ........................................................................................................... 237 49 a) Staatliches Sicherungssystem ..................................................................... 237 49 b) Private Krankenversicherung .................................................................... 242 49 10. Griechenland ................................................................................................ 244 49 a) Staatliches Sicherungssystem ..................................................................... 244 49 b) Private Krankenversicherung .................................................................... 249 50 11. Schweiz ........................................................................................................ 251 50 a) Staatliches Sicherungssystem ..................................................................... 251 50 b) Private Krankenversicherung .................................................................... 255 50 12. Österreich .................................................................................................... 258 50 a) Staatliches Sicherungssystem ..................................................................... 258 50 b) Private Krankenversicherung .................................................................... 262 50 13. Ungarn ......................................................................................................... 264 50 14. Dänemark .................................................................................................... 268 51 a) Staatliches Sicherungssystem ..................................................................... 268 51 b) Private Krankenversicherung .................................................................... 273 51 15. Schweden ..................................................................................................... 275 51 a) Staatliches Sicherungssystem ..................................................................... 275 51 b) Private Krankenversicherung .................................................................... 280 51 16. Norwegen .................................................................................................... 282 52 a) Staatliches Sicherungssystem ..................................................................... 282 52 b) Private Krankenversicherung .................................................................... 282 52 17. Australien ..................................................................................................... 289 52 a) Staatliches Sicherungssystem ..................................................................... 289 52 b) Private Krankenversicherung .................................................................... 292 52 18. Japan ............................................................................................................ 294 52 a) Staatliches Sicherungssystem ..................................................................... 294 52 b) Private Krankenversicherung .................................................................... 297 53 19. China ........................................................................................................... 298 53 a) Staatliches Sicherungssystem ..................................................................... 298 53 b) Krankenversicherung in den Städten ......................................................... 299 53 c) Krankenversicherung auf dem Lande ........................................................ 303 53 d) Private Krankenversicherung .................................................................... 307 54

D. Rechtsgrundlagen

I. Rechtsentwicklung der PKV .............................................................................. 308 54 1. Zeit vor 1994 ............................................................................................... 308 54 a) Versicherungsvertragsrecht ........................................................................ 308 54 b) Versicherungsaufsichtsrecht ....................................................................... 309 54 2. Zeit ab 1994 ................................................................................................. 314 55 a) Europäisches Gemeinschaftsrecht .............................................................. 314 55



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XIV

Rdn. Seite b) Versicherungsaufsichtsrecht ....................................................................... 316 55 c) Versicherungsvertragsrecht ........................................................................ 318 55 d) Sozialversicherungsrecht ........................................................................... 320 55 e) Pflegeversicherung ................................................................................... 321 55 f) Gesundheitsreform ................................................................................... 322 56 II. Deutsches und europäisches Kompetenzrecht ...................................................... 323 56 1. Deutsches Verfassungsrecht ........................................................................... 323 56 a) Grundsatz ................................................................................................ 323 56 b) Ausgegliederte GKV-Leistungen .............................................................. 324 56 2. Europäisches Gemeinschaftsrecht .................................................................. 329 57 a) Sozialversicherung und Individualversicherung ......................................... 329 57 b) Versicherungsrichtlinien ........................................................................... 332 57 c) Strukturelemente der Sozialversicherung .................................................. 335 58 d) Ausgegliederte GKV-Leistungen .............................................................. 336 58 e) Nicht substitutive Krankenversicherung .................................................... 337 58 III. Versicherungsaufsichtsrecht ................................................................................. 344 59 1. Überblick ..................................................................................................... 344 59 2. Aufsichtspflichtige Unternehmen .................................................................. 345 60 3. Verbraucherinformation ................................................................................ 348 60 4. Substitutive Krankenversicherung ................................................................. 349 60 a) Begriff ...................................................................................................... 349 60 b) Basistarif ................................................................................................... 351 60 c) Verantwortlicher Aktuar ........................................................................... 352 60 d) Gleichbehandlungsgrundsatz .................................................................... 353 61 e) Gesetzlicher Beitragszuschlag .................................................................... 354 61 f) Überzinszuschreibung .............................................................................. 357 61 g) Prämienänderung, Bedingungsänderung, Treuhänder ............................... 358 61 h) Rechtsverordnungen ................................................................................ 360 61 5. Nicht substitutive Krankenversicherung ........................................................ 361 62 6. Pflegeversicherung ........................................................................................ 362 62 7. Sicherungsvermögen .................................................................................... 363 62 8. Missstandsaufsicht ......................................................................................... 364 62 9. Ausländische VU .......................................................................................... 365 62 IV. Versicherungsvertragsrecht .................................................................................. 367 62 1. Überblick ..................................................................................................... 367 62 2. VVG-Vorschriften für alle Versicherungszweige ............................................ 371 63 3. VVG-Vorschriften für die Schadenversicherung ............................................ 376 63 4. VVG-Vorschriften für die Krankenversicherung ............................................ 379 63 5. Krankenversicherungsvertragsrecht im VAG .................................................. 401 65 6. Übergangsrecht für die Krankenversicherung ................................................ 407 66 7. AVB für die Krankenversicherung ................................................................. 409 66 a) Musterbedingungen ................................................................................. 409 66 b) Unternehmenseigene Bedingungen .......................................................... 411 66 V. Sozialversicherungsrecht ..................................................................................... 413 67 1. Überblick ..................................................................................................... 413 67 2. Krankenversicherung .................................................................................... 415 67 a) Versicherungspflicht ................................................................................. 415 67 b) Beitragszuschuss ....................................................................................... 418 67 3. Gesetzliche Pflegeversicherung ..................................................................... 424 68 a) Versicherungspflicht ................................................................................. 424 68 b) Freiwillige Versicherung ........................................................................... 429 69 c) Inhalt der Pflegeversicherung ................................................................... 430 69 d) Kontrahierungszwang, Beitragskalkulation, Risikoausgleich ...................... 435 69 4. Verfahrensrecht ............................................................................................. 438 70 VI. Kartellrecht ......................................................................................................... 444 70 1. Rechtsgrundlagen ........................................................................................ 444 70 2. Sachverhalte innerhalb der GKV ................................................................... 448 71 a) Grundsatz ................................................................................................ 448 71 b) Unternehmensbegriff ............................................................................... 449 71



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XV

Rdn. Seite 3. Sachverhalte im Verhältnis GKV/PKV .......................................................... 452 71 a) Grundsatz ................................................................................................ 452 71 b) Unternehmensbegriff ............................................................................... 453 71 c) Sachverhalte ............................................................................................. 454 71 4. Sachverhalte innerhalb der PKV ................................................................... 457 72 a) Grundsatz ................................................................................................ 457 72 b) Gesetzliche Ausnahmen ............................................................................ 458 72 c) Besondere Sachverhalte ............................................................................ 459 72 VII. Wettbewerbsrecht ............................................................................................... 462 73 1. Allgemeine Grundsätze ................................................................................. 462 73 2. Wettbewerb zwischen GKV und PKV .......................................................... 467 73 a) Wettbewerbsverhältnis .............................................................................. 468 73 b) Unternehmensbegriff ............................................................................... 479 75 3. Typische Sachverhalte im Wettbewerb zwischen GKV und PKV ................... 485 75 a) Vertriebskooperationen ............................................................................. 486 76 b) Managed Care .......................................................................................... 490 76 c) Steuervergünstigungen ............................................................................. 491 76 VIII. Steuerrecht ......................................................................................................... 493 77 1. Einkommensteuer ........................................................................................ 493 77 a) Versicherungsbeiträge ............................................................................... 494 77 b) Zuschüsse zu Krankenversicherungsbeiträgen ........................................... 496 77 c) Krankheitskosten ...................................................................................... 498 77 d) Versicherungsleistungen ........................................................................... 499 77 2. Umsatzsteuer und Versicherungssteuer .......................................................... 500 77 IX. Bilanzrecht ......................................................................................................... 504 78 1. Handelsbilanzrecht ....................................................................................... 504 78 a) Versicherungsbilanzrichtlinie .................................................................... 504 78 b) Dritte Richtlinie Schadenversicherung ..................................................... 507 78 c) Deutsche Transformationsgesetze ............................................................. 510 79 d) Handelsrecht ............................................................................................ 512 79 e) Versicherungsaufsichtsrecht ....................................................................... 521 80 f) Sozialversicherungsrecht ........................................................................... 525 80 2. Steuerbilanzrecht .......................................................................................... 527 80 a) Maßgeblichkeitsgrundsatz ......................................................................... 527 80 b) Einzelne Rückstellungen .......................................................................... 530 80 X. Konkurrenzrecht ................................................................................................ 534 81 1. VVG und VAG ............................................................................................. 534 81 2. VVG und SGB ............................................................................................. 537 81 3. VVG und AVB ............................................................................................. 540 81 a) Grundsatz ................................................................................................ 540 81 b) Zwingende und halbzwingende Vorschriften ............................................ 542 81 c) Dispositive Vorschriften ............................................................................ 544 82 d) Subsidiaritätsklauseln ................................................................................ 547 82 4. VAG und SGB .............................................................................................. 549 82

E. Erscheinungsformen und Arten der privaten

Krankenversicherung

I. Begriffe und Gliederungssystematik .................................................................... 552 83 1. Gesetzliche Begriffe ...................................................................................... 552 83 a) Europarecht ............................................................................................. 553 83 b) Versicherungsvertragsrecht ........................................................................ 555 83 c) Versicherungsaufsichtsrecht ....................................................................... 559 83 d) Sozialversicherungsrecht ........................................................................... 561 84 2. Unterscheidungsmerkmale ............................................................................ 563 84 a) Keine einheitliche Terminologie .............................................................. 563 84 b) Gliederungsmerkmale .............................................................................. 564 84 3. Gliederungssystematik .................................................................................. 565 84



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XVI

Rdn. Seite II. Substitutive und nicht substitutive Krankenversicherung ...................................... 568 85 1. Begriffe ........................................................................................................ 568 85 a) Substitutiv ................................................................................................ 568 86 b) Nicht substitutiv ....................................................................................... 569 86 c) Krankenversicherung ................................................................................ 570 86 2. Substitutive Krankenversicherung ................................................................. 573 86 a) Krankheitskostenversicherung .................................................................. 573 86 b) Private Pflege-Pflichtversicherung (PPV) .................................................. 577 88 c) Pflichtversicherung ................................................................................... 578 88 3. Nicht substitutive Krankenversicherung ........................................................ 581 88 a) Ergänzungsversicherung ........................................................................... 581 88 b) Besondere Versicherungsformen ............................................................... 583 88 III. Krankenversicherung und Unfallversicherung ..................................................... 588 89 1. Grundsatz ..................................................................................................... 588 89 2. Unfall-Krankenversicherung ......................................................................... 592 89 IV. Nach Art der Lebensversicherung und nach Art der Schadenversicherung ........... 593 90 1. Nach Art der Lebensversicherung ................................................................. 593 90 2. Nach Art der Schadenversicherung ............................................................... 596 91 V. Schadensversicherung und Summenversicherung ................................................ 598 91 1. Begriff .......................................................................................................... 598 91 2. Anwendungsgebiet ....................................................................................... 600 91 VI. Einzelversicherung und Gruppenversicherung ..................................................... 602 91 1. Begriff .......................................................................................................... 602 91 2. Anwendungsgebiet ....................................................................................... 604 91 3. Rechtsbeziehungen in der Gruppenversicherung .......................................... 605 92 VII. Anwartschaftsversicherung und Ruhensvereinbarung .......................................... 608 92 1. Begriff .......................................................................................................... 608 92 2. Anwartschaftsversicherung ............................................................................ 608 92 3. Ruhensvereinbarung .................................................................................... 616 93

F. Rechtliche Systemvorgaben für die substitutive Krankenversicherung

I. Rechtsentwicklung ............................................................................................. 617 93 II. Europäisches Gemeinschaftsrecht ........................................................................ 619 93 1. Rechtsgrundlagen ........................................................................................ 619 93 2. Dauernde Erfüllbarkeit ................................................................................. 620 94 3. Abschließender Voraussetzungskatalog .......................................................... 625 94 4. Systemprinzipien der substitutiven Krankenversicherung ............................... 627 94 5. Gleichrangigkeit von GKV und substitutiver PKV ........................................ 630 99 III. Deutsches Versicherungsrecht ............................................................................. 633 96 1. Rechtsgrundlagen ........................................................................................ 633 96 2. Dauernde Erfüllbarkeit ................................................................................. 634 96 3. Gleichrangigkeit von GKV und substitutiver PKV ........................................ 635 96 4. Systemprinzipien der substitutiven Krankenversicherung ............................... 637 97 5. Sozialbindung der substitutiven Krankenversicherung .................................... 643 98 a) Kündigungsausschluss ............................................................................... 643 98 b) Dauernde Erfüllbarkeit ............................................................................. 644 98 c) Tarifwechselrecht ...................................................................................... 646 98 d) Brancheeinheitliche Tarife auf GKV-Niveau ............................................. 648 99 IV. Tragweite der Systemvorgaben ............................................................................ 652 100 1. Dauerhaftigkeitsgrundsatz ............................................................................. 652 100 a) Fortsetzungsschutz ................................................................................... 652 100 b) Schutz der Funktionsfähigkeit .................................................................. 657 100 c) Soziale Sicherung ..................................................................................... 661 101 2. Vorrang des Gemeinschaftsrechts .................................................................. 662 101 a) Unmittelbare Bindung ............................................................................. 662 101



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XVII

Rdn. Seite b) Verfassungsrechtliche Konsequenzen? ....................................................... 665 102 c) Gesundheitssystem ................................................................................... 670 102 3. Gleichrangigkeit von GKV und substitutiver PKV ........................................ 672 103 4. Differenzierungszwang .................................................................................. 673 103 5. Grundrechtskonkretisierung .......................................................................... 675 104

G. Ergebnisentstehung und Ergebnisverwendung in der Krankenversicherung

I. Überblick ........................................................................................................... 679 104 II. Ergebnisquellen .................................................................................................. 683 106 1. Rechnungslegung und Kalkulation ............................................................... 683 106 2. Versicherungsgeschäftliches Ergebnis ............................................................. 687 107 3. Kapitalanlageergebnis .................................................................................... 694 107 4. Sonstiges Ergebnis ........................................................................................ 696 108 III. Ergebnisverwendung ........................................................................................... 697 108 IV. Kennzahlen ......................................................................................................... 700 108 1. Kennzahlensystem ........................................................................................ 700 108 2. Sicherheit und Finanzierbarkeit ..................................................................... 702 108 3. Erfolg und Leistung ...................................................................................... 708 109 4. Sonstige Kennzahlen ..................................................................................... 714 109

H. Kalkulationsgrundsätze, Vertragsgrundsätze und Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung

I. Kalkulationsgrundsätze ....................................................................................... 715 110 1. Prinzip des Wagnisausgleichs ......................................................................... 715 110 2. Versicherungstechnisches Risiko ................................................................... 717 110 3. Äquivalenzprinzip ......................................................................................... 721 111 4. Allgemeines Alterungsrisiko .......................................................................... 723 111 5. Demographisches Alterungsrisiko ................................................................. 724 112 6. Versteilerung der Kostenprofile ..................................................................... 729 112 7. Anwartschaftsdeckungsverfahren ................................................................... 732 113 8. Sozialbindung ............................................................................................... 735 113 II. Vertragsgrundsätze .............................................................................................. 736 113 1. Beschränkungen der Vertragsfreiheit ............................................................. 736 113 2. Beitragsanpassung ......................................................................................... .743 114 3. Bedingungsänderung .................................................................................... 744 114 4. Treuhänder ................................................................................................... 745 115 III. Versicherungsmathematik ................................................................................... 746 115 1. Begriff .......................................................................................................... 746 115 2. Aktuarielle Grundsätze ................................................................................. 748 115 3. Rechtsqualität der Versicherungsmathematik ................................................ 754 116 IV. Funktion und Bedeutung der Alterungsrückstellung ........................................... 757 116 1. Grundgedanke .............................................................................................. 757 116 2. Lebenserwartung .......................................................................................... 758 117 3. Künftig entstehende Krankheiten .................................................................. 761 117 4. Latenzzeiten von Krankheiten ...................................................................... 762 117 5. Begriff des Versicherungsfalles und Spätschäden ............................................ 763 117 6. Nicht-Prognostizierbarkeit von Krankheiten ................................................. 765 118 7. Nicht-Individualisierbarkeit der Alterungsrückstellung .................................. 771 119 a) Funktionsprinzipien der Individualversicherung ........................................ 772 119 b) Versicherungsmathematische Grundsätze .................................................. 773 119 c) Bilanzrechtliche Grundsätze ..................................................................... 775 119 d) Vertragsrechtliche Grundsätze ................................................................... 779 120 e) Versicherungszweck ................................................................................. 784 120 f) Verfassungsrechtliche Grundsätze .............................................................. 785 121



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XVIII

Rdn. Seite V. Finanzierungsquellen der Alterungsrückstellung .................................................. 786 121 1. Grundsatz ..................................................................................................... 788 121 2. Tarifbeiträge ................................................................................................. 789 122 3. Limitierung von Beitragsanpassungen ........................................................... 791 122 4. Direkte Zuschreibungen ............................................................................... 792 122 a) Gesetzlicher Beitragszuschlag .................................................................... 793 122 b) Überzinszuschreibung .............................................................................. 798 123 VI. Übertragbarkeit der Alterungsrückstellung nach geltendem Recht ...................... 802 123 1. Ausgangssituation ......................................................................................... 802 123 2. Rechtslage bis zur VVG-Reform .................................................................. 803 123 3. Rechtslage nach der VVG-Reform ............................................................... 804 124 VII. Gesetzlicher Beitragszuschlag nach geltendem Recht .......................................... 809 124 1. Entstehungsgeschichte .................................................................................. 809 124 a) Überblick ................................................................................................. 809 125 b) Kalkulatorischer Wert ............................................................................... 810 125 c) Rechtsnatur ............................................................................................. 813 125 2. Übertragbarkeit ............................................................................................ 815 125 3. Verwendung ................................................................................................. 816 126

I. Veränderung des PKV-Systems durch Übertragbarkeit der Alterungsrückstellung (de lege ferenda)

I. Sachverständigenkommissionen ........................................................................... 817 126 1. Expertenkommission .................................................................................... 818 126 2. Monopolkommission .................................................................................... 819 126 3. Sachverständigenrat ...................................................................................... 820 126 4. Rürup-Kommission ..................................................................................... 821 127 5. ifo-Institut .................................................................................................... 822 127 6. VVG-Kommission ........................................................................................ 828 128 II. Übertragungsmodelle .......................................................................................... 830 128 1. Grundmodelle .............................................................................................. 830 128 2. Kalkulierte Alterungsrückstellung ................................................................. 834 129 a) Auf- und Abbau der Alterungsrückstellung .............................................. 834 129 b) Umverteilungselemente ............................................................................ 837 129 c) Berücksichtigung in der Kalkulation ......................................................... 844 130 d) Kein Anspruch auf rechnerischen Durchschnittswert ................................ 846 131 e) Risikoselektion ........................................................................................ 848 131 f) Herbeiführung des Versicherungsfalles ...................................................... 852 132 g) Eigentumsgrundrecht ............................................................................... 853 132 h) Verhältnismäßigkeitsprinzip ...................................................................... 854 132 3. Individualisierte Alterungsrückstellung .......................................................... 855 132 4. Individuelle prospektive Alterungsrückstellung .............................................. 855 132 a) Sachverständigenkommissionen ................................................................ 856 132 b) Medizinische Prognose ............................................................................. 858 133 c) Versicherungstechnik ................................................................................ 859 133 d) Teilkollektive ............................................................................................ 860 133 e) Virtuelle Sofortabwicklung des Versicherungsvertrags ............................... 863 133 5. Wirtschaftstheoretisches Model ..................................................................... 866 134 6. Umsetzungsprobleme ................................................................................... 867 134 III. Aufsichts- und Bilanzierungsgrundsätze .............................................................. 868 135 1. Grundprinzip ................................................................................................ 868 135 2. Dauernde Erfüllbarkeit ................................................................................. 872 135 3. Unterdeckung .............................................................................................. 875 136 4. Konsequenzen .............................................................................................. 878 136 IV. Rückkaufswert in der Lebensversicherung .......................................................... 880 136 1. Ausgangslage ................................................................................................ 880 136 2. Lebensversicherung ...................................................................................... 881 137



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XIX

Rdn. Seite a) Sparprozess ............................................................................................... 881 137 b) Nettobeitrag ............................................................................................. 883 137 3. Krankenversicherung .................................................................................... 885 137 a) Schadenversicherung ................................................................................ 885 137 b) Nach Art der Lebensversicherung ............................................................ 886 137 c) Sparziel .................................................................................................... 887 137 V. Spartentrennung ................................................................................................. 888 138 1. Systementscheidung des Gesetzgebers ........................................................... 889 138 2. Konsequenzen der Systementscheidung ........................................................ 891 138 a) Rückkaufswert ......................................................................................... 891 138 b) Gesetzlicher Beitragszuschlag .................................................................... 892 138 VI. Weitergehende Systemveränderung ..................................................................... 895 139 1. Ausgangslage ................................................................................................ 895 139 2. Politische Aspekte ......................................................................................... 896 139 3. Freier Versichererwechsel .............................................................................. 902 139 a) Voraussetzungen ....................................................................................... 902 139 b) Notwendige Systemänderungen ............................................................... 903 140 VII. Gesetzlicher Beitragszuschlag .............................................................................. 905 140 1. Problematik .................................................................................................. 905 140 2. Lösungsmodelle zur Werterhaltung beim Versichererwechsel ......................... 907 141 a) Übertragung auf das neue PKV-Unternehmen ......................................... 907 141 b) Fortführung durch das bisherige PKV-Unternehmen ................................ 910 141 c) Fortgeltung der ursprünglichen Rechtslage ............................................... 913 142 3. Rechtslage nach der VVG-Reform ............................................................... 918 143 a) VVG-Kommission ................................................................................... 918 143 b) VVG-Reform .......................................................................................... 919 143 c) Gesundheitsreform ................................................................................... 920 143

J. Veränderung des PKV-Systems durch Gesundheitsreform (GKV-WSG)

I. Überblick ........................................................................................................... 926 143 II. Basistarif ............................................................................................................. 928 144 1. Gesetzliche Regelung ................................................................................... 928 144 a) Einheitsprodukt ........................................................................................ 928 144 b) Kontrahierungszwang ............................................................................... 933 144 c) Höchstbeitrag und Sozialgrenze ................................................................ 940 145 d) Kalkulation und Risikoausgleich .............................................................. 944 145 2. Zerstörung des Äquivalenzprinzips ................................................................ 945 146 a) Grundsatz ................................................................................................ 945 146 b) Kontrahierungszwang ............................................................................... 947 146 c) Beitrag bei Hilfebedürftigkeit ................................................................... 951 147 d) Umlage .................................................................................................... 954 147 e) Höchstbeitrag ........................................................................................... 955 147 f) Konsequenzen nach höherrangigem Recht .............................................. 956 147 3. Ausländische VU .......................................................................................... 961 148 a) Einbeziehung in den Basistarif .................................................................. 961 148 b) Kontrahierungszwang ............................................................................... 966 149 4. Inländische VU ............................................................................................ 971 150 a) Inländerdiskriminierung ........................................................................... 971 150 b) Kontrahierungszwang ............................................................................... 972 150 III. Versicherungspflicht und Kündigungsverbot ........................................................ 973 150 1. Gesetzliche Regelung ................................................................................... 973 150 a) Versicherungspflicht ................................................................................. 973 150 b) Kündigungsverbot .................................................................................... 978 151 2. Konsequenzen nach höherrangigem Recht ................................................... 982 151 a) Versicherungspflicht ................................................................................. 982 151 b) Kündigungsverbot .................................................................................... 986 152



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Rdn. Seite IV. Übertragung der Alterungsrückstellung ............................................................... 992 152 1. Gesetzliche Regelung ................................................................................... 992 152 a) Versichererwechsel ................................................................................... 992 152 b) Ergänzungsversicherung ........................................................................... 994 153 2. Konsequenzen nach höherrangigem Recht ................................................... 995 153 a) Versichererwechsel ................................................................................... 995 153 b) Ergänzungsversicherung ........................................................................... 1003 154 V. Arbeitgeberzuschuss ............................................................................................ 1004 154 1. Gesetzliche Regelung ................................................................................... 1004 154 2. Konsequenzen nach höherrangigem Recht ................................................... 1007 154 a) Spartentrennung ....................................................................................... 1007 154 b) Basistarif ................................................................................................... 1009 155 c) Verfassungsverstoß .................................................................................... 1011 155

K. Brancheeinheitliche Produkte der Kranken- und Pflegeversicherung

I. Überblick ........................................................................................................... 1012 155 1. Grundsatz ..................................................................................................... 1012 155 2. Ausnahmen .................................................................................................. 1013 155 II. Standardtarif für ältere Versicherte ....................................................................... 1015 155 1. Grundsatz ..................................................................................................... 1015 155 2. Geschichtliche Entwicklung und Bedeutung ................................................. 1016 156 a) Zeit bis zum GKV-WSG .......................................................................... 1016 156 b) Zeit nach dem GKV-WSG ....................................................................... 1016 156 3. Rechtsgrundlagen und Tarifstufen ................................................................ 1024 157 4. Versicherbare Personen ................................................................................. 1026 157 5. Vorversicherung ........................................................................................... 1029 157 6. Versicherungsleistungen ................................................................................ 1031 158 7. Versicherungsbeiträge ................................................................................... 1032 158 8. Änderung des Standardtarifs .......................................................................... 1033 158 9. Zusatzversicherungen ................................................................................... 1034 158 10. Risikoausgleich ............................................................................................ 1035 159 a) Arbeitsgemeinschaft Standardtarif ............................................................. 1035 159 b) Beitragskalkulation ................................................................................... 1037 159 c) Durchführung des Ausgleichs ................................................................... 1038 159 III. Private Pflege-Pflichtversicherung (PPV) ............................................................. 1039 159 1. Grundsatz ..................................................................................................... 1039 159 2. Besondere Regelungen ................................................................................. 1040 160 3. Versicherungsleistungen ................................................................................ 1042 160 4. Versicherungsbeiträge ................................................................................... 1043 160 5. Pflegeversicherungspool ................................................................................ 1046 160 6. Risikoausgleich ............................................................................................ 1047 161 IV. Basistarif ............................................................................................................. 1054 161 1. Grundsatz ..................................................................................................... 1054 161 2. Rechtsgrundlagen ........................................................................................ 1055 161 3. Versicherbare Personen ................................................................................. 1056 162 4. Versicherungsleistungen ................................................................................ 1057 162 5. Versicherungsbeiträge ................................................................................... 1062 163 6. Änderung des Basistarifs ................................................................................ 1067 163 a) Beitragsanpassung ..................................................................................... 1067 163 b) Bedingungsänderung ................................................................................ 1068 163 7. Zusatzversicherungen ................................................................................... 1069 164 8. Risikoausgleich ............................................................................................ 1070 164 V. Systemgerechter Basistarif für einen freien PKV-Wechsel ..................................... 1075 164 1. Grundgedanke .............................................................................................. 1075 164 2. Tarifmerkmale .............................................................................................. 1076 164 3. Bewertung .................................................................................................... 1077 165



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XXI

Rdn. SeiteL. Neue Geschäftsmodelle, Entwicklungen und Anforderungen

an die Krankenversicherung

I. Managed Care .................................................................................................... 1079 165 1. Ausgangslage ................................................................................................ 1079 165 2. Begriff „Managed Care“ ............................................................................... 1082 166 II. Notwendigkeitsgebot .......................................................................................... 1085 166 1. Ausgangslage ................................................................................................ 1085 166 a) Kostenentwicklung .................................................................................. 1085 166 b) Kostensteuerung im Gesundheitswesen ..................................................... 1090 167 c) Kostensteuerungsmaßstab ......................................................................... 1093 167 d) Übermaßbehandlung und Übermaßvergütung ......................................... 1094 167 2. Medizinische Notwendigkeit der Leistungserbringung .................................. 1097 168 a) Bedeutung und Begriff ............................................................................. 1097 168 b) Geltung in der PKV ................................................................................. 1105 169 c) Geltung in der GKV ................................................................................ 1106 169 3. Wirtschaftliche Notwendigkeit der Leistungserbringung ............................... 1107 170 a) Bedeutung und Begriff ............................................................................. 1107 170 b) Geltung in der GKV ................................................................................ 1110 170 c) Geltung in der PKV ................................................................................. 1111 170 d) VVG-Reform .......................................................................................... 1113 171 e) Gesundheitsreform ................................................................................... 1118 171 f) Ergebnis ................................................................................................... 1120 171 III. Freier Versichererwechsel in der PKV ................................................................. 1127 172 1. Grundsatz ..................................................................................................... 1127 172 2. Gesundheitsreform (GKV-WSG) .................................................................. 1128 172 IV. Grenzüberschreitende Portabilität der Krankenversicherung ................................ 1129 173 1. Ausgangssituation ......................................................................................... 1129 173 2. Portabilität .................................................................................................... 1131 173

M. Insolvenzsicherung

I. Ausgangslage ...................................................................................................... 1134 173 1. Grundsatz ..................................................................................................... 1134 173 2. Krankenversicherung .................................................................................... 1136 174 II. Künftige Konzepte .............................................................................................. 1139 174 1. Europäische Rechtsentwicklung ................................................................... 1139 174 2. Insolvenzsicherung für die Krankenversicherung ........................................... 1141 174 a) Versicherungsaufsichtsrecht ....................................................................... 1141 174 b) Sicherungsfonds ....................................................................................... 1142 175 c) Sicherungsmaßnahmen ............................................................................. 1143 175 d) Träger des Sicherungsfonds ....................................................................... 1145 175 e) Medicator AG .......................................................................................... 1147 175

N. Eckpunkte der VVG-Reform unter Berücksichtigung der Gesundheitsreform (GKV-WSG), wichtigste Änderungen

I. Überblick ........................................................................................................... 1150 176 1. VVG-Reform und GKV-WSG ..................................................................... 1150 176 2. Versicherungsvertragsrecht ............................................................................ 1154 176 a) VVG-Reform .......................................................................................... 1154 176 b) Gesundheitsreform ................................................................................... 1155 176 3. Grundsatzthemen ......................................................................................... 1156 176 a) VVG-Reform .......................................................................................... 1156 175 b) Gesundheitsreform ................................................................................... 1155 176 II. Alterungsrückstellung ......................................................................................... 1158 177 1. VVG-Reform ............................................................................................... 1158 177 2. Gesundheitsreform ....................................................................................... 1159 177



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Inhaltsverzeichnis (§ 192 VVG) Inhaltsverzeichnis (§ 192 VVG)

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�KInhalt Inhaltsverzeichnis (§ 192 VVG)

XXII

Rdn. Seite III. Gesetzlicher Beitragszuschlag .............................................................................. 1163 178 1. VVG-Reform ............................................................................................... 1163 178 2. Gesundheitsreform ....................................................................................... 1166 178 IV. Managed Care .................................................................................................... 1167 178 1. Grundsatz ..................................................................................................... 1167 178 2. Einzelne Regelungen ................................................................................... 1168 179 V. Beitragsanpassung ............................................................................................... 1169 179 1. Ausgangslage ................................................................................................ 1169 179 2. Gesetzesänderung ......................................................................................... 1170 179 VI. Weitere Themen der VVG-Reform .................................................................... 1172 180 1. Terminologie ................................................................................................ 1172 180 a) Anwendungsbereich Krankenversicherung ................................................ 1172 180 b) Einheitliche Begriffe ................................................................................ 1173 180 2. Vorschriften des Allgemeinen Teils ................................................................ 1174 180 a) Rettungskosten ........................................................................................ 1174 180 b) Versicherung für fremde Rechnung .......................................................... 1176 180 3. Wirtschaftlichkeitsgebot ................................................................................ 1179 181 4. Befristung von Krankenversicherungsverträgen ............................................. 1181 181 a) Grundsatz ................................................................................................ 1181 181 b) Befristete Aufenthaltserlaubnis .................................................................. 1183 181 c) Krankentagegeldversicherung ................................................................... 1184 181 d) Beihilfetarife ............................................................................................. 1187 182 e) Nicht substitutive Krankenversicherung .................................................... 1189 182 5. Kindernachversicherung ............................................................................... 1190 182 6. Bereicherungsverbot ..................................................................................... 1192 182 7. Nachweis der Versicherungspflicht in der GKV ............................................ 1193 182 8. Vertragsfortführung bei Wegzug in das EU-Ausland ...................................... 1195 182 9. Rechtssystematische Bereinigungen .............................................................. 1196 183 a) Versicherungsaufsichtsrecht ....................................................................... 1196 183 b) Sozialrecht ............................................................................................... 1197 183 c) Gerichtsverfahrensrecht ............................................................................ 1198 183 VII. Weitere Themen der Gesundheitsreform ............................................................. 1200 183 1. Basistarif ....................................................................................................... 1200 183 2. Versicherungspflicht ...................................................................................... 1201 183 3. Kündigungsverbot ........................................................................................ 1202 183 4. Tarifwechsel .................................................................................................. 1203 183 VIII. Übergangsrecht ................................................................................................... 1205 184 1. Grundsatz ..................................................................................................... 1205 184 2. Sonderfälle ................................................................................................... 1208 184 3. Bedingungsänderung .................................................................................... 1211 184 a) Allgemeine Bedingungsänderung ............................................................. 1211 184 b) Bedingungsänderung in der Krankenversicherung .................................... 1216 185

§§ 192–215 VVG

§ 192 Vertragstypische Leistung des Versicherers

A. Einführung

I. Inhalt und Zweck der Regelung ......................................................................... 1 190 II. Entstehungsgeschichte ........................................................................................ 7 191

B. Krankheitskostenversicherung, § 192 Abs. 1

I. Leistungen .......................................................................................................... 13 192 1. Aufwendungsersatz ....................................................................................... 13 192 2. Krankheitsbegriff .......................................................................................... 16 193 3. Heilbehandlung ............................................................................................ 17 194



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�KInhaltsverzeichnis (§ 192 VVG) Inhalt

XXIII

Rdn. Seite 4. Medizinische Notwendigkeit ........................................................................ 18 194 5. Alternative Medizin ...................................................................................... 21 195 6. Künstliche Befruchtung ................................................................................ 24 196 II. Beweislast ........................................................................................................... 30 197 III. Wirtschaftliche Aufklärungspflicht des Arztes ...................................................... 31 198 IV. Regelungen in den AVB ..................................................................................... 35 199 1. Muster- und Tarifbedingungen ..................................................................... 35 199 2. Gegenstand des Versicherungsschutzes, § 1 MB/KK ..................................... 39 199 3. Umfang der Leistungspflicht, § 4 MB/KK .................................................... 41 200 a) freie Arztwahl .......................................................................................... 43 201 b) Heil- und Hilfsmittel ................................................................................ 47 202 c) stationäre Behandlung .............................................................................. 49 202 d) gemischte Anstalt ..................................................................................... 51 203 4. Einschränkung der Leistungspflicht, § 5 MB/KK .......................................... 57 204 a) Kriegsereignisse ........................................................................................ 58 205 b) Ausschluss des Leistungserbringers von der Erstattung ............................... 61 205 c) Kur- und Sanatoriumsbehandlung ............................................................ 66 206 d) Sonstiges .................................................................................................. 68 207

C. Leistungsbegrenzung bei Übermaßvergütung, § 192 Abs. 2

I. Historie .............................................................................................................. 71 207 II. Neuregelung ....................................................................................................... 74 208

D. Zusätzliche Dienstleistungen, § 192 Abs. 3

I. Zweck und Rechtsfolge der Regelung ................................................................ 80 209 II. Beratung über Leistungen aus der Krankheitskostenversicherung ......................... 88 211 III. Beratung über Anbieter von Gesundheitsleistungen ............................................ 89 211 IV. Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen ..................................... 91 212 V. Abwehr unentgeltlicher Ansprüche ..................................................................... 92 212 VI. Unterstützung bei der Durchsetzung von Schadensersatzansprüchen ................... 95 213 VII. Unmittelbare Abrechnung mit Leistungserbringern ............................................. 101 214 VIII. Sonstige zusätzliche Dienstleistungen (Gesundheitsmanagement) ......................... 105 216

E. Krankenhaustagegeldversicherung, § 192 Abs. 4

I. Zweck ................................................................................................................ 120 220 II. Begriff der stationären Behandlung ..................................................................... 121 220

F. Krankentagegeldversicherung, § 192 Abs. 5

I. Rechtsgrundlagen, Rechtscharakter und Schutzzweck ........................................ 123 221 1. Rechtsgrundlagen ........................................................................................ 123 221 2. Rechtscharakter und Schutzzweck ................................................................ 125 222 II. Versicherungsfähigkeit ........................................................................................ 129 223 III. Einkommen des Versicherungsnehemers und Höhe des versicherbaren Kranken-

tagegeldes ........................................................................................................... 134 223 1. Ermittlung des Nettoeinkommens ................................................................ 135 224 2. Minderung des Einkommens während der Vertragslaufzeit ............................ 139 224 3. Von Anfang an zu niedriges Einkommen ...................................................... 140 225 4. Unpassender Entgeltfortzahlungsanspruch, sonstige Tagegelder ..................... 141 225 IV. Versicherungsfall ................................................................................................. 142 225 1. Medizinisch notwendige Heilbehandlung ..................................................... 143 226 2. Ärtztliche Feststellung ................................................................................... 144 226 3. Begriff der Arbeitsunfähigkeit ....................................................................... 145 226 4. Beginn und Ende des Versicherungsfalls ........................................................ 156 228



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Rdn. Seite V. Örtlicher Geltungsbereich ................................................................................... 159 228 VI. Ausschlüsse ......................................................................................................... 160 229 1. Alkoholbedingte Bewusstseinsstörung ........................................................... 161 229 2. Schwangerschaft ........................................................................................... 162 229 3. Gesetzlicher Mutterschutz ............................................................................ 163 229 4. Kuren ........................................................................................................... 164 229 5. Gemischte Anstalten ..................................................................................... 165 230 6. Wohnsitzklausel ............................................................................................ 166 230 VII. Obliegenheiten nach Vertragsschluss ................................................................... 167 231 1. Obliegenheiten vor Eintritt des Versicherungsfalls ......................................... 168 231 a) Berufswechsel ........................................................................................... 168 231 b) Einkommensminderung ........................................................................... 170 231 c) andere KT-Versicherung ........................................................................... 172 231 2. Obliegenheiten nach Eintritt des Versicherungsfalls ....................................... 173 232 a) Behandlungsobliegenheit .......................................................................... 173 232 b) Anzeigeobliegenheit ................................................................................. 174 232 c) Auskunftsobliegenheit .............................................................................. 177 232 d) Untersuchungsobliegenheit ...................................................................... 178 232 e) Wiederherstellungsobliegenheit ................................................................ 179 232 VIII. Ende des Versicherungsschutzes .......................................................................... 180 232 1. Wirksamkeit von §§ 15 a) und b) MB/KT ................................................... 182 233 2. Wegfall der Versicherungsfähigkeit ................................................................ 185 234 3. Berufsunfähigkeit .......................................................................................... 190 235 a) bisher ausgeübter Beruf ............................................................................ 191 235 b) medizinischer Befund ............................................................................... 192 235 c) auf nicht absehbare Zeit ........................................................................... 195 236 d) mehr als 50% ............................................................................................ 198 237 IX. Prozessuales und Beweislast ................................................................................. 199 237

G. Private Pflegeversicherung, § 192 Abs. 6

I. Pflegepflichtversicherung .................................................................................... 203 238 II. Pflegeergänzungsversicherung ............................................................................. 211 240 III. Beitragskalkulation .............................................................................................. 214 241 IV. Pflegeweiterentwicklungsgesetz ........................................................................... 217 241

H. Basistarif, § 192 Abs. 7 VVG 2009

I. Zweck der Regelung .......................................................................................... 219 242 II. Gesamtschuldnerische Haftung ........................................................................... 220 242

§ 193 Versicherte Person

A. Einführung

I. Inhalt und Zweck der Regelung ......................................................................... 1 245 II. Entstehungsgeschichte ........................................................................................ 5 246 III. Anwendungsbereich ........................................................................................... 8 247

B. Inhaltliche Fragen

I. Abgrenzung der Versicherung für eigene und für fremde Rechnung, § 193 Abs. 1 und 2 ....................................................................................................... 10 247

II. Regelungen in den AVB ..................................................................................... 14 248 III. Ausland .............................................................................................................. 15 248 IV. Versicherungspflicht und Basistarif nach dem GKV-WSG, § 193 Abs. 3 bis 7

VVG 2009 .......................................................................................................... 16 248 1. Versicherungspflicht ...................................................................................... 16 248 2. Kontrahierungszwang des Versicherers .......................................................... 22 250



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Inhaltsverzeichnis (§§ 194, 195 VVG) Inhaltsverzeichnis (§§ 194, 195 VVG)

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�KInhaltsverzeichnis (§§ 194, 195 VVG) Inhalt

XXV

Rdn. Seite 3. Basistarif (inhaltliche Ausgestaltung) .............................................................. 28 251 4. Verfassungsrechtliche Fragen ......................................................................... 39 253

§ 194 Anzuwendende Vorschriften

A. Einführung I. Inhalt und Zweck der Regelung ......................................................................... 1 257 II. Entstehungsgeschichte ........................................................................................ 4 258 III. Anwendungsbereich ........................................................................................... 7 259

B. Inhaltliche Fragen I. Abgrenzung Schadenversicherung/Summenversicherung .................................... 9 259 II. Über-und Unterversicherung sowie Taxe ............................................................ 14 260 III. Mehrfachversicherung ........................................................................................ 17 261 IV. Verschulden und Schadenminderungspflicht ........................................................ 20 262 V. Gesetzlicher Übergang von Regressforderungen ................................................. 23 262 VI. Gefahrerhöhung ................................................................................................. 26 263 VII. Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht ................................................... 29 264 VIII. Besonderheiten bei Zahlungsverzug in der PKV ................................................. 44 267 IX. Gesetzlicher Übergang von Rückforderungsansprüchen gegen Leistungser-

bringer ................................................................................................................ 46 267 X. Anspruchsberechtigung, § 194 Abs. 4 ................................................................. 50 268 XI. Ausland .............................................................................................................. 61 271

§ 195 Versicherungsdauer

A. Einführung

I. Normzweck ....................................................................................................... 1 272 II. Entstehungsgeschichte ........................................................................................ 3 272 1. Zeit vor 1994 ............................................................................................... 3 272 2. Zeit ab 1994 ................................................................................................. 4 273 3. VVG-Reform ............................................................................................... 5 273 III. Anwendungsbereich ........................................................................................... 8 273


I. Unbefristetheit der substitutiven Krankenversicherung (Abs. 1) ........................... 9 274 1. Begriff .......................................................................................................... 9 274 2. Einordnung von Wahlleistungen ................................................................... 12 274 a) Wahlleistungen als nicht-substitutive Krankenversicherung ....................... 13 275 b) Wahlleistungen als substitutive Krankenversicherung ................................. 14 275 3. Selbstbehalt .................................................................................................. 15 275 II. Entsprechende Anwendung auf nach Art der Lebensversicherung betriebene

nichtsubstitutive Krankenversicherung (Abs. 1 Satz 2) ......................................... 16 275 III. Ausnahme für besondere Versicherungsarten (Abs. 2) .......................................... 17 276 1. Auslands-und Reisekrankenversicherung ...................................................... 17 276 2. Ausbildungskrankenversicherung .................................................................. 18 276 3. Restschuldkrankenversicherung .................................................................... 19 276 4. Aufsichtsrechtliche Regelung zur Alterungsrückstellung ............................... 20 276 IV. Laufzeit für Personen mit befristetem Aufenthaltstitel .......................................... 21 277 1. Allgemeines .................................................................................................. 21 277 2. Schutz vor Missbrauch .................................................................................. 22 277 3. Gleichartiger neuer Vertrag ........................................................................... 23 277 4. Rechtsfolgen ................................................................................................ 24 278



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Inhaltsverzeichnis (§§ 196–198 VVG) Inhaltsverzeichnis (§§ 196–198 VVG)

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�KInhalt Inhaltsverzeichnis (§§ 196–198 VVG)

XXVI

Rdn. Seite§ 196 Befristung der Krankentagegeldversicherung

A. Einführung



I. Beendigung der Krankentagegeldversicherung mit Vollendung des 65. Lebens-jahres (Abs. 1 Satz 1) und Verhältnis zu § 15 c MB/KT ....................................... 7 281

1. Bezug von Altersrente schon vor Vollendung des 65. Lebensjahres ................ 8 282 2. Bezug von Altersrente ab Vollendung des 65. Lebensjahres ............................ 11 282 3. späterer Bezug von Altersrente ..................................................................... 12 283 II. Versicherungsschutz über das 65. Lebensjahr hinaus (§ 196 Abs. 1 Satz 2 bis 4,

Abs. 2 und 3 VVG) ............................................................................................. 14 283 1. Abschluss einer neuen Krankentagegeldversicherung ..................................... 14 283 2. Leistungspflicht für vorher eingetretene Versicherungsfälle ............................ 15 283 3. Umfang des Kontrahierungszwangs ............................................................... 16 284 III. Hinweispflicht des Versicherers (Abs. 1 Satz 3 und Abs. 2 ) ................................. 17 284 IV. Weitere Verlängerung (Abs. 3) ............................................................................ 21 285 V. Höheres Lebensalter (Abs. 4) ............................................................................... 22 285

§ 197 Wartezeiten

A. Einführung

I. Normzweck ....................................................................................................... 1 287 II. Entstehungsgeschichte ........................................................................................ 4 288 1. Zeit vor 1994 ............................................................................................... 4 288 2. Zeit ab 1994 ................................................................................................. 5 288 3. VVG-Reform ............................................................................................... 6 288 4. GKV-WSG .................................................................................................. 7 288 III. Anwendungsbereich ........................................................................................... 8 288


I. Absatz 1 .............................................................................................................. 9 289 1. Länge der Wartezeiten .................................................................................. 10 289 2. Verkürzung der Wartezeiten ......................................................................... 11 289 3. Pflegekrankenversicherung ............................................................................ 13 289 4. Modifizierter Standard- und Basistarif ........................................................... 14 290 5. Darlegungs- und Beweislast .......................................................................... 15 290 II. Absatz 2 .............................................................................................................. 16 290

§ 198 Kindernachversicherung

A. Einführung




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XXVII

Rdn. SeiteB. Inhaltliche Fragen

I. Nachversicherung des Neugeborenen (Abs. 1) .................................................... 9 293 1. Einbeziehung in den bestehenden Vertrag ..................................................... 9 293 2. Rückwärtsversicherung ................................................................................ 10 294 3. Beginn des Versicherungsschutzes ................................................................. 11 294 4. Prämie .......................................................................................................... 12 294 5. Voraussetzungen des Anmeldungsrechts ........................................................ 13 294 6. Umfang des Versicherungsschutzes ............................................................... 14 295 a) Versicherung beider Elternteile ............................................................... 15 295 b) Die verschiedenen Aufassungen ................................................................ 16 295 c) Anmeldung mit erhöhtem Umfang .......................................................... 17 295 II. Adoption (Abs. 2) ............................................................................................... 18 295 1. Maßgeblicher Zeitpunkt ............................................................................... 18 295 2. Risikozuschlag .............................................................................................. 19 296 III. Mindestversicherungsdauer (Abs. 3) .................................................................... 21 296 IV. Ausnahme in der Auslands- und Reisekrankenversicherung (Abs. 4) ................... 22 296

§ 199 Beihilfeempfänger

A. Einführung I. Normzweck ....................................................................................................... 1 298 II. Entstehungsgeschichte ........................................................................................ 3 298 III. Anwendungsbereich ........................................................................................... 6 298

B. Inhaltliche Fragen I. Vereinbarung der Befristung (Abs. 1) ................................................................... 7 298 II. Anpassungsanspruch (Abs. 2) .............................................................................. 10 299 1. Voraussetzung des Anpassungsanspruchs ........................................................ 10 299 2. Bestehender Tarif .......................................................................................... 11 299 3. Frist .............................................................................................................. 12 299 4. Rückwirkung der neuen Deckung ............................................................... 13 299 5. Risikoprüfung .............................................................................................. 14 300 III. Ausnahme im Basistarif (Abs. 3) .......................................................................... 15 300

§ 200 Bereicherungsverbot

A. Einführung


B. Inhaltliche Fragen I. Tatbestand .......................................................................................................... 13 305 1. Erstattungsverpflichtete ................................................................................. 13 305 2. Auskunftsobliegenhei .................................................................................... 15 305 3. Subsidiarität und Rangfolge .......................................................................... 16 306 a) Subsidiarität .............................................................................................. 16 306 b) Auswirkungen .......................................................................................... 17 306 c) Bestimmung der Rechtsqualität des § 200 ................................................ 18 306 d) Rückforderung ........................................................................................ 24 308 e) Leistungspraxis ......................................................................................... 30 309 4. Ausgleich unter den Erstattungsverpflichteten ............................................... 31 309 II. Beweislast und Prozessuales ................................................................................. 32 310



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Inhaltsverzeichnis (§§ 201–203 VVG) Inhaltsverzeichnis (§§ 201–203 VVG)

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XXVIII

Rdn. Seite § 201 Herbeiführung des Versicherungsfalles

A. Einführung



1. „Bei sich selbst“ ............................................................................................ 9 312 a) Streitstand ................................................................................................ 9 312 b) Kritik und Stellungnahme ........................................................................ 17 315 c) Weitere Konstellation ............................................................................... 18 315 2. Vorsatz ......................................................................................................... 19 316 a) Begriff ...................................................................................................... 19 316 b) Sozialadäquates Verhalten ......................................................................... 23 317 c) Suizid ....................................................................................................... 25 317 d) Suchtkrankheiten ..................................................................................... 27 318 e) Adipositas ................................................................................................. 32 319 f) Sterilisation .............................................................................................. 33 319 3. AVB ............................................................................................................. 34 320 4. Beweislast ..................................................................................................... 35 320

§ 202 Auskunftspflicht des Versicherers

A. Normzweck und Entstehungsgeschichte


I. Satz 1 und Satz 2 ................................................................................................ 6 321 1. Anspruchsberechtigung ................................................................................. 6 321 2. Einsichtsbefugnis .......................................................................................... 7 321 3. Gegenstand des Einsichtsrechts ..................................................................... 8 321 II. Satz 3 ................................................................................................................. 13 322

§ 203 Prämien- und Bedingungsanpassung

A. Einführung

I. Inhalt und Zweck der Regelungen ..................................................................... 1 332 1. Regelungsinhalte .......................................................................................... 1 332 2. Bedeutung der Regelungen .......................................................................... 3 332 3. Zweck der Regelungen ................................................................................ 5 332 II. Entstehungsgeschichte ........................................................................................ 6 332 1. Zeit vor 1994 ............................................................................................... 6 332 a) Versicherungsvertragsrecht ........................................................................ 6 332 b) Versicherungsaufsichtsrecht ....................................................................... 8 332 2. Zeit ab 1994 ................................................................................................. 13 333 a) Europäisches Gemeinschaftsrecht .............................................................. 13 333 b) Versicherungsaufsichtsgesetz ..................................................................... 16 334 c) Versicherungsvertragsgesetz ...................................................................... 18 334 d) Sozialversicherungsrecht ........................................................................... 20 334 3. VVG-Reform ............................................................................................... 22 334 4. Gesundheitsreform (GKV-WSG) .................................................................. 28 335 III. Anwendungsbereich ........................................................................................... 29 335 1. Prämienberechnung ...................................................................................... 29 335 2. Prämienanpassung ......................................................................................... 30 335



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Inhaltsverzeichnis (§ 203 VVG) Inhaltsverzeichnis (§ 203 VVG)��

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XXIX

Rdn. Seite 3. Bedingungsanpassung ................................................................................... 34 335 4. Klauselersetzung ........................................................................................... 35 335 5. Wirksamwerden von Prämien- und Bedingungsänderungen ......................... 36 336

IV. Gesetzliches Prämien- und Bedingungsanpassungsrecht und AVG ....................... 38 336 1. Gesetzliches Prämien- und Bedingungsanpassungsrecht ................................. 38 336 2. Vertragliches Prämien- und Bedingungsanpassungsrecht ................................ 42 336 a) Rechtsgrundlagen .................................................................................... 42 336 b) Allgemeine Versicherungsbedingungen ..................................................... 45 336 3. Rechtskonkurrenz ........................................................................................ 46 336

B. Prämienberechnung (Abs. 1)

I. Inhalt und Zweck der Regelung ......................................................................... 48 337 1. Regelungsinhalt ............................................................................................ 48 337 2. Bedeutung der Regelung .............................................................................. 50 337 3. Zweck der Regelung .................................................................................... 54 337

II. Entstehungsgeschichte ........................................................................................ 58 338 1. Zeit vor 1994 ............................................................................................... 58 338 2. Zeit ab 1994 ................................................................................................. 59 338 3. VVG-Reform ............................................................................................... 60 338 4. Gesundheitsreform (GKV-WSG) .................................................................. 65 338

III. Anwendungsbereich ........................................................................................... 68 339 1. Krankenversicherung .................................................................................... 68 339 2. Nach Art der Lebensversicherung ................................................................. 69 339 a) Terminologie ........................................................................................... 69 339 b) Begriffsinhalt ............................................................................................ 72 339 c) Befristete Krankenversicherungen ............................................................. 76 339 3. Versicherungsformen .................................................................................... 78 340 a) Substitutive Krankenversicherung ............................................................. 78 340 b) Nicht substitutive Krankenversicherung .................................................... 80 340 c) Befristete Krankenversicherungen ............................................................. 81 340 4. Prämienberechnung außerhalb des Anwendungsbereichs................................ 88 340

IV. Europarechtskonformität .................................................................................... 89 341 1. Substitutive Krankenversicherung ................................................................. 89 341 a) Grundsatz ................................................................................................ 89 341 b) Standardtarif ............................................................................................. 90 341 c) Basistarif ................................................................................................... 94 341 d) Private Pflege-Pflichtversicherung ............................................................ 95 341 2. Nicht substitutive Krankenversicherung ........................................................ 97 341

V. Grundsätze der Prämienkalkulation ..................................................................... 98 342 1. Rechtsgrundlagen ........................................................................................ 98 342 a) Materielles Gesetzesrecht .......................................................................... 98 342 b) Technische Berechnungsgrundlagen ......................................................... 102 342 2. Versicherungsmathematik ............................................................................. 107 343 3. Tarifierungsmerkmale ................................................................................... 109 343 a) Grundsatz ................................................................................................ 109 343 b) Tarifbezogenheit ....................................................................................... 114 344 c) Einheitliches Leistungsversprechen ........................................................... 117 344 d) Altersabhängigkeit .................................................................................... 119 344 e) Sonstige Tarifierungsmerkmale ................................................................. 124 345 4. Aufbau und Bestandteile der Kalkulation ...................................................... 125 345 a) Grundsatz ................................................................................................ 125 345 b) Risikobeitrag ............................................................................................ 127 345 c) Sparanteil ................................................................................................. 132 345 d) Kostenzuschläge ....................................................................................... 134 345 e) Sicherheitszuschlag ................................................................................... 136 346 f) Erfolgsunabhängige Zuschläge .................................................................. 137 346



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XXX

Rdn. Seite VI. Sonderfragen der Prämienkalkulation .................................................................. 138 346 1. Geschlechtsabhängige oder geschlechtsneutrale Kalkulation .......................... 138 346 a) Grundsatz ................................................................................................ 138 346 b) Gleichbehandlungsgrundsatz .................................................................... 141 346 c) Allgemeines Gleichbehandlungsgesetz ...................................................... 150 347 d) Sonderfall Geburtskosten .......................................................................... 156 348 2. Einheitstarife der PKV .................................................................................. 158 349 a) Überblick ................................................................................................. 158 349 b) Geschlechtsneutralität ............................................................................... 160 349 c) Höchstbeitragsgarantie .............................................................................. 163 349 d) Abschlusskostenbegrenzung....................................................................... 168 350 3. Basistarif ....................................................................................................... 170 350 a) Überblick ................................................................................................. 170 350 b) Beitragsbegrenzungen .............................................................................. 174 350 c) Ausschluss von Vorerkrankungen .............................................................. 182 351 d) Rechnungsgrundlagen ............................................................................. 184 351 VII. Rechnungsgrundlagen ........................................................................................ 189 352 1. Begriff .......................................................................................................... 189 352 2. Rechnungszins ............................................................................................. 193 352 a) Grundsatz ................................................................................................ 193 352 b) Aktuarieller Unternehmenszins ................................................................ 198 353 3. Ausscheideordnung ....................................................................................... 103 354 a) Grundsatz ................................................................................................ 203 354 b) Basistarif ................................................................................................... 210 354 4. Kopfschäden ................................................................................................. 211 355 a) Grundsatz ................................................................................................ 211 355 b) Managed care ........................................................................................... 215 355 5. Sicherheitszuschlag ....................................................................................... 218 355 6. Sonstige Zuschläge ....................................................................................... 223 356 a) Grundsatz ................................................................................................ 223 356 b) Unmittelbare Abschlusskosten .................................................................. 232 357 c) Mittelbare Abschlusskosten ....................................................................... 241 358 d) Schadenregulierungskosten ....................................................................... 242 358 e) Sonstige Verwaltungskosten ...................................................................... 247 358 f) Erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung ............................................... 248 359 g) Standardtarif ............................................................................................. 251 359 h) Basistarif ................................................................................................... 253 359 7. Übertrittswahrscheinlichkeiten ...................................................................... 254 359 VIII. Alterungsrückstellung ......................................................................................... 257 360 1. Grundsatz ..................................................................................................... 257 360 2. Finanzierungsquellen der Alterungsrückstellung ............................................ 259 360 3. Beitragskalkulierte Alterungsrückstellung ...................................................... 261 360 4. Ausnahmen .................................................................................................. 263 360 IX. Gesetzlicher Beitragszuschlag .............................................................................. 266 361 1. Grundsatz ..................................................................................................... 266 361 2. Sachlicher Anwendungsbereich ..................................................................... 269 361 a) Substitutive Krankenversicherung ............................................................. 269 361 b) Nicht substitutive Krankenversicherung .................................................... 276 362 3. Zeitlicher Anwendungsbereich ..................................................................... 278 362 4. Altverträge .................................................................................................... 280 362 5. Berechnungsmaßstab .................................................................................... 283 363 a) Jahresbeitrag ............................................................................................. 283 363 b) Zillmerung ............................................................................................... 284 363 c) Bruttoprämie ........................................................................................... 286 363 6. Verwendung ................................................................................................. 290 363

X. Überzinszuschreibung ......................................................................................... 295 364 1. Begriff .......................................................................................................... 295 364 2. Zuschreibung ............................................................................................... 298 364



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XXXI

Rdn. Seite 3. Anwendungsbereich ..................................................................................... 303 365 4. Verteilung und Verwendung ......................................................................... 307 365 a) Grundsatz ................................................................................................ 307 365 b) Verteilungsmodus ..................................................................................... 314 366 c) Verwendungsart ........................................................................................ 318 366 XI. Beitragsrückerstattung ......................................................................................... 325 367 1. Allgemeine Grundsätze ................................................................................. 325 367 a) Begriff ...................................................................................................... 325 367 b) Bedeutung ............................................................................................... 328 368 c) Systematische Zuordnung ......................................................................... 330 368 2. Anwendungsbereich ..................................................................................... 332 368 3. Erfolgsabhängige BRE .................................................................................. 334 368 a) Bildung der BRE ..................................................................................... 334 368 b) Verwendung der BRE .............................................................................. 340 369 c) Mitwirkung des Treuhänders .................................................................... 349 370 4. Erfolgsunabhängige BRE .............................................................................. 358 371 a) Bildung der BRE ..................................................................................... 358 371 b) Verwendung der BRE .............................................................................. 361 372

XII. Verantwortlicher Aktuar ..................................................................................... 354 372 1. Inhalt und Zweck der Regelung ................................................................... 364 372 a) Regelungsinhalt ....................................................................................... 364 372 b) Bedeutung der Regelung ......................................................................... 365 372 c) Zweck der Regelung ............................................................................... 369 372 2. Bestellung ..................................................................................................... 372 373 a) Versicherungsunternehmen ...................................................................... 372 373 b) Aufsichtsrat .............................................................................................. 375 373 c) Versicherungsaufsicht ............................................................................... 379 373 3. Qualitätsanforderungen ................................................................................. 383 374 a) Persönliche Anforderungen ...................................................................... 383 374 b) Fachliche Anforderungen ......................................................................... 388 374 c) Ordnungsgemäße Aufgabenerfüllung ........................................................ 392 374 4. Aufgaben ...................................................................................................... 394 375 a) Prüfungsgegenstand .................................................................................. 394 375 b) Prüfungsmaßstab ...................................................................................... 396 375 c) Versicherungsmathematische Bestätigung .................................................. 401 375 5. Rechtsstellung des Verantwortlichen Aktuars ................................................ 403 375 a) Unabhängigkeit ........................................................................................ 403 375 b) Verantwortlichkeit .................................................................................... 408 376

XIII. Treuhänder .......................................................................................................... 416 377 1. Inhalt und Zweck der Regelung ................................................................... 416 377 a) Regelungsinhalt ....................................................................................... 416 377 b) Bedeutung der Regelung ......................................................................... 419 377 c) Zweck der Regelung ............................................................................... 423 377 2. VVG-Reform ............................................................................................... 426 378 3. Bestellung ..................................................................................................... 430 378 a) Versicherungsunternehmen ...................................................................... 430 378 b) Aufsichtsrat .............................................................................................. 433 379 c) Versicherungsaufsicht ............................................................................... 436 379 4. Qualitätsanforderungen ................................................................................. 442 379 a) Prämien- und Bedingungstreuhänder ....................................................... 442 379 b) Persönliche Anforderungen ...................................................................... 446 380 c) Institutionelle Anforderungen .................................................................. 453 381 d) Fachliche Anforderungen ......................................................................... 458 381 e) Ordnungsgemäße Aufgabenerfüllung ........................................................ 466 382 5. Rechtsfolgen fehlender Qualifikation ............................................................ 470 383 a) Grundsatz ................................................................................................ 470 383 b) Institutionelle Anforderungen .................................................................. 475 383 c) Sonstige Anforderungen ........................................................................... 481 383



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XXXII

Rdn. Seite 6. Aufgaben des Prämientreuhänders ................................................................ 485 384 a) Prüfungsgegenstand .................................................................................. 485 384 b) Prüfungsmaßstab ...................................................................................... 492 384 c) Zustimmung zur Prämienanpassung ......................................................... 501 385 d) Zustimmung zur RfB-Verwendung .......................................................... 506 386 7. Aufgaben des Bedingungstreuhänders ........................................................... 512 387 a) Prüfungsgegenstand .................................................................................. 512 387 b) Prüfungsmaßstab ...................................................................................... 513 387 c) Bestätigung .............................................................................................. 517 387 8. Rechtsnatur der Treuhänderzustimmung und –bestätigung ........................... 523 388 9. Rechtsstellung des Treuhänders .................................................................... 524 388 a) Rechtsstellung gegenüber Versicherungsaufsicht ....................................... 524 388 b) Rechtsstellung gegenüber VO .................................................................. 528 388 c) Rechtsstellung gegenüber Versicherten ..................................................... 537 389 d) Information der VN ................................................................................. 542 389 e) Verantwortlichkeit und Haftung ............................................................... 545 390 XIV. Erhöhte Risiken ................................................................................................. 552 390 1. Inhalt und Zweck der Regelung ................................................................... 552 390 a) Regelungsinhalt ....................................................................................... 552 390 b) Bedeutung der Regelung ......................................................................... 554 390 c) Zweck der Regelung ............................................................................... 557 391 2. Durchschnittsrisiko und Einzelrisiko ............................................................. 560 391 a) Grundsatz ................................................................................................ 560 391 b) Maßgebender Zeitpunkt .......................................................................... 565 391 c) Normales Durchschnittsrisiko ................................................................... 567 391 d) Erhöhtes Durchschnittsrisiko .................................................................... 570 392 3. Optionen des VU ......................................................................................... 572 392 a) Grundsatz ................................................................................................ 572 392 b) Wahlrecht ................................................................................................ 573 392 c) Dauer des Risikoausgleichs ....................................................................... 579 393 4. Risikozuschlag .............................................................................................. 585 393 a) Begriff ...................................................................................................... 585 393 b) Berechnung .............................................................................................. 588 393 5. Angemessenheit ............................................................................................ 591 393 a) Grundsatz ................................................................................................ 591 393 b) Prüfungsmaßstab ...................................................................................... 598 394 c) Ermessens- und Beurteilungsspielraum ..................................................... 602 394 6. Leistungsausschluss ........................................................................................ 609 395 a) Begriff ...................................................................................................... 609 395 b) Risikobezug ............................................................................................. 614 396 c) Angemessenheit ....................................................................................... 618 396 d) Versicherungspflicht ................................................................................. 621 396 7. Fortfall des erhöhten Risikos ........................................................................ 623 396 a) Grundsatz ................................................................................................ 623 396 b) Zeitliche Begrenzung ............................................................................... 626 397 8. Besonderheiten im Basistarif ......................................................................... 633 397 a) Grundsatz ................................................................................................ 633 397 b) Erhöhtes Risiko ....................................................................................... 635 397 c) Risikoprüfung .......................................................................................... 637 398

XV. Beweislast ........................................................................................................... 642 398 1. Prämienprozess ............................................................................................. 642 398 a) Tarifprämie ............................................................................................... 642 398 b) Risikozuschlag ......................................................................................... 643 398 2. Leistungsprozess ............................................................................................ 644 398

XVI. Allgemeine Versicherungsbedingungen ............................................................... 645 399 1. Betragsberechnung ....................................................................................... 645 399 a) Allgemeine vertragliche Regelungen ........................................................ 645 399 b) Standardtarif ............................................................................................. 648 399



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XXXIII

Rdn. Seite c) Basistarif ................................................................................................... 649 399 d) Privat-Pflege-Pflichtversicherung .............................................................. 650 399 2. Erhöhtes Risiko ............................................................................................ 653 399

C. Prämienanpassung (Abs. 2)

I. Inhalt und Zweck der Regelungen ..................................................................... 656 400 1. Regelungsinhalt ............................................................................................ 656 400 2. Bedeutung der Regelung .............................................................................. 658 400 3. Zweck der Regelung .................................................................................... 662 400 II. Entstehungsgeschichte ........................................................................................ 669 402 1. Zeit vor 1994 ............................................................................................... 669 402 2. Zeit ab 1994 ................................................................................................. 670 402 3. VVG-Reform ............................................................................................... 671 403 III. Anwendungsbereich ........................................................................................... 675 403 1. Krankenversicherung .................................................................................... 675 403 2. Ausschluss des ordentlichen Kündigungsrechts .............................................. 676 404 a) Grundsatz ................................................................................................ 676 404 b) Gesetzlicher Ausschluss ............................................................................ 680 404 c) Vertraglicher Ausschluss ............................................................................ 686 404 IV. Europarechtskonformität ..................................................................................... 689 405 1. Substitutive Krankenversicherung ................................................................. 689 405 2. Nicht substitutive Krankenversicherung ........................................................ 690 405 V. Veränderung von Rechnungsgrundlagen ............................................................. 691 405 1. Grundsatz ..................................................................................................... 681 405 2. Dauerhafte Veränderung ............................................................................... 696 406 3. Richtung der Veränderung ........................................................................... 707 407 4. Auslösender Faktor ....................................................................................... 713 407 a) Grundsatz ................................................................................................ 713 407 b) Auslösender Faktor nach AVB .................................................................. 720 408 VI. Maßgebliche Rechnungsgrundlagen ................................................................... 728 409 1. Ausgangslage ................................................................................................ 728 409 2. Neuregelung ................................................................................................ 731 410 a) VVG-Kommission ................................................................................... 731 410 b) Fortbestehender Regelungsbedarf ............................................................. 732 410 3. Versicherungsleistungen ................................................................................ 737 411 a) Begriff ...................................................................................................... 737 411 b) Verfahren ................................................................................................. 742 412 c) Beobachtungseinheit ................................................................................ 746 412 d) Beobachtungszeitraum ............................................................................. 751 412 e) Erforderliche Versicherungsleistungen ...................................................... 754 413 4. Sterbewahrscheinlichkeiten ........................................................................... 762 413 a) Sterbetafeln .............................................................................................. 762 413 b) Verfahren ................................................................................................. 764 414 c) Erforderliche Sterbewahrscheinlichkeit ..................................................... 768 414 d) Auslösender Faktor ................................................................................... 771 414 5. Sonderfälle Umlagen .................................................................................... 776 415 a) Kappungsumlage Basistarif ........................................................................ 776 415 b) Umlage der Geburtskosten ....................................................................... 780 415

VII. Vertragsänderung ................................................................................................ 783 416 1. Grundsatz ..................................................................................................... 783 416 2. Ausgeschlossene Prämienanpassung ............................................................... 788 417 a) Ausschlussgründe ..................................................................................... 788 417 b) Verfahren ................................................................................................. 795 417 3. Prämie .......................................................................................................... 796 418 4. Selbstbehalt .................................................................................................. 799 418 5. Risikozuschlag .............................................................................................. 803 418 6. Treuhänderzustimmung ................................................................................ 806 419



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XXXIV

Rdn. Seite 7. Umsetzung der Prämienanpassung ................................................................ 808 419 8. Wirksamwerden der Vertragsänderung .......................................................... 811 419 VIII. Gerichtliche Kontrolle ........................................................................................ 813 419 1. Gerichtlicher Rechtsschutz ........................................................................... 813 419 a) Grundsatz ................................................................................................ 813 419 b) Geschäftsgeheimnisse ................................................................................ 818 420 2. Prüfungsumfang ........................................................................................... 823 420 3. Prüfungsmaßstab .......................................................................................... 828 421 a) Zeit vor 1994 ........................................................................................... 828 421 b) Zeit ab 1994 ............................................................................................ 832 421 4. Fristen .......................................................................................................... 834 422 5. Verfahrensfragen ........................................................................................... 836 422 a) Klageform ................................................................................................ 836 422 b) Beweiserhebung ....................................................................................... 839 422 IX. Beweislast ........................................................................................................... 842 422 1. Grundsatz ..................................................................................................... 842 422 2. Besonderheiten ............................................................................................. 845 423 X. Allgemeine Versicherungsbedingungen ............................................................... 848 423 1. Allgemeine vertragliche Regelungen ............................................................ 848 423 2. AVB-Inhaltskontrolle ................................................................................... 850 423

D. Bedingungsanpassung (Abs. 3)

I. Inhalt und Zweck der Regelung ......................................................................... 852 423 1. Regelungsinhalt ............................................................................................ 852 423 2. Bedeutung der Regelung .............................................................................. 854 424 3. Zweck der Regelung .................................................................................... 861 425 II. Entstehungsgeschichte ........................................................................................ 864 425 1. Zeit vor 1994 ............................................................................................... 864 425 2. Zeit ab 1994 ................................................................................................. 865 425 3. VVG-Reform ............................................................................................... 866 426 III. Anwendungsbereich ........................................................................................... 870 426 1. Krankenversicherung .................................................................................... 870 426 2. Ausschluss des ordentlichen Kündigungsrechts .............................................. 871 426 IV. Europarechtskonformität ..................................................................................... 872 426 V. Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens .......................................... 873 426 1. Grundsatz ..................................................................................................... 873 426 2. Rechtliche Verhältnisse des Gesundheitswesens ............................................. 879 427 a) Gesetze .................................................................................................... 879 427 b) Rechtsprechung ....................................................................................... 885 428 c) Verwaltungsbehörden ............................................................................... 888 428 3. Tatsächliche Verhältnisse des Gesundheitswesens ........................................... 890 428 a) Medizinische Verhältnisse ......................................................................... 890 428 b) Sonstige Verhältnisse ................................................................................ 892 428 4. Veränderung der Verhältnisse ........................................................................ 893 428 a) Äquivalenzbezug ...................................................................................... 893 428 b) Tatbestandsmerkmal Veränderung ............................................................. 902 429 5. Veränderung der rechtlichen Verhältnisse ...................................................... 905 429 a) Gesetzesänderungen ................................................................................. 905 429 b) Änderung der Rechtsprechung ................................................................. 910 430 6. Änderung der tatsächlichen Verhältnisse ........................................................ 916 431 7. Dauerhafte Veränderung ............................................................................... 918 431 8. Richtung der Veränderung ........................................................................... 921 432 VI. Bedingungsänderungen ....................................................................................... 922 432 1. Gegenstand der Anpassung ........................................................................... 922 432 2. Anpassungsbedarf .......................................................................................... 925 432 3. Belange der Versicherungsnehmer ................................................................ 929 432



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XXXV

Rdn. Seite a) Begriff ...................................................................................................... 929 433 b) Hinreichende Wahrung ............................................................................ 935 434 4. Angemessenheit ............................................................................................ 942 435 5. Treuhänderbestätigung .................................................................................. 944 435 6. Umsetzung der Bedingungsanpassung ........................................................... 945 435 7. Wirksamwerden der Bedingungsanpassung ................................................... 948 436 VII. Gerichtliche Kontrolle ........................................................................................ 950 436 1. Gerichtlicher Rechtsschutz ........................................................................... 950 436 2. Prüfungsumfang ........................................................................................... 952 436 3. Prüfungsmaßstab .......................................................................................... 957 436 a) Zeit vor 1994 ........................................................................................... 957 436 b) Zeit ab 1994 ............................................................................................ 960 437 4. Fristen .......................................................................................................... 963 437 5. Klageform .................................................................................................... 956 437 VIII. Beweislast ........................................................................................................... 968 437 1. Grundsatz ..................................................................................................... 968 437 2. Besonderheiten ............................................................................................. 970 438 IX. Allgemeine Versicherungsbedingungen ............................................................... 972 438 1. Allgemeine vertragliche Regelungen ............................................................ 972 438 a) Musterbedingungen 1994 ......................................................................... 972 438 b) Musterbedingungen 2009 ......................................................................... 975 438 2. AGB-Inhaltskontrolle ................................................................................... 976 438

E. Klauselersetzung (Abs. 4)

I. Inhalt und Zweck der Regelung ......................................................................... 978 439 1. Regelungsinhalt ............................................................................................ 978 439 2. Bedeutung der Regelung .............................................................................. 981 439 3. Zweck der Regelung .................................................................................... 985 440 II. Entstehungsgeschichte ........................................................................................ 989 440 1. Zeit vor 1994 ............................................................................................... 989 440 2. Zeit ab 1994 ................................................................................................. 990 440 3. VVG-Reform ............................................................................................... 992 440 III. Anwendungsbereich ........................................................................................... 994 441 1. Krankenversicherung .................................................................................... 994 441 2. AVB ............................................................................................................. 997 441 3. Drittwirkung ................................................................................................ 997 441 IV. Unwirksamkeit ................................................................................................... 1005 442 1. Höchstrichterliche Entscheidung .................................................................. 1005 442 2. Bestandskräftiger Verwaltungsakt ................................................................... 1008 442 V. Rechtsfolgen ...................................................................................................... 1009 443 VI. Allgemeine Versicherungsbedingungen ............................................................... 1010 443

F. Wirksamwerden von Prämien- und Bedingungsänderungen (Abs. 5)

I. Inhalt und Zweck der Regelung ......................................................................... 1011 443 1. Regelungsinhalt ............................................................................................ 1011 443 2. Bedeutung der Regelung .............................................................................. 1014 443 3. Zweck der Regelung .................................................................................... 1016 443 II. Entstehungsgeschichte ........................................................................................ 1020 444 1. Zeit vor 1994 ............................................................................................... 1020 444 2. Zeit ab 1994 ................................................................................................. 1020 444 3. VVG-Reform ............................................................................................... 1020 444 III. Anwendungsbereich ........................................................................................... 1026 444 1. Prämien- und Bedingungsanpassung ............................................................. 1026 444 2. Klauselersetzung ........................................................................................... 1027 444



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XXXVI

Rdn. Seite IV. Wirksamkeitsvoraussetzungen ............................................................................. 1029 445 1. Mitteilung des VU ........................................................................................ 1029 445 2. Inhalt der Mitteilung .................................................................................... 1034 445 3. Wirksamkeitsbeginn ..................................................................................... 1041 445 V. Beweislast ........................................................................................................... 1044 446 VI. Allgemeine Versicherungsbedingungen ............................................................... 1046 446

G. Tarifüberführung

I. Begriff ............................................................................................................... 1047 446 1. Geschichtliche Entwicklung ......................................................................... 1047 446 2. Rechtssystematische Einordnung .................................................................. 1049 446 II. Anwendbare Vorschriften .................................................................................... 1055 447 1. Grundsatz ..................................................................................................... 1055 447 2. Voraussetzungen ........................................................................................... 1057 447 3. Rechtsfolgen ................................................................................................ 1064 448

§ 204 Tarifwechsel

A. Einführung

I. VVG-Reform und Gesundheitsreform ................................................................ 1 454 II. Tarifwechsel und Versichererwechsel ................................................................... 2 454 III. Fortführungsrecht ............................................................................................... 6 454

B. Allgemeine Grundsätze des Tarifwechselrechts

I. Inhalt und Zweck der Regelung ......................................................................... 7 454 1. Normgehalt .................................................................................................. 7 454 a) Regelungsinhalt ....................................................................................... 7 454 b) Bedeutung der Regelung ......................................................................... 10 455 c) Zweck der Regelung ............................................................................... 16 456 2. Bezweckte Wirkung der Norm .................................................................... 18 456 3. Weitergehende Wirkung der Norm .............................................................. 23 457 a) Produktinnovationen ................................................................................ 24 457 b) Bestandsübertrag und Unternehmensverschmelzung ................................. 26 457 4. Geltung zwischen Konzernunternehmen ...................................................... 31 458 a) Versicherungsvertragsrecht ........................................................................ 31 458 b) Versicherungsaufsichtsrecht ....................................................................... 34 458 c) Gesundheitsreform ................................................................................... 41 460 II. Entstehungsgeschichte ........................................................................................ 43 460 1. Zeit vor 1994 ............................................................................................... 43 460 a) Versicherungsvertragsrecht ........................................................................ 43 460 b) Versicherungsaufsichtsrecht ....................................................................... 45 460 2. Zeit ab 1994 ................................................................................................. 47 460 a) Europäisches Gemeinschaftsrecht .............................................................. 47 460 b) Versicherungsaufsichtsgesetz ..................................................................... 49 461 c) Kalkulationsverordnung ............................................................................ 51 461 d) Versicherungsvertragsgesetz ...................................................................... 54 461 e) Sozialversicherungsrecht ........................................................................... 56 461 f) Allgemeine Versicherungsbedingungen ..................................................... 62 462 3. VVG-Reform ............................................................................................... 65 462 4. Gesundheitsreform (GKV-WSG) .................................................................. 68 463 a) Formelle Änderungen .............................................................................. 69 463 b) Materielle Änderungen ............................................................................ 71 463 III. Sachlicher Anwendungsbereich ........................................................................... 74 463 1. Tarifbezogenheit ........................................................................................... 74 463 a) Begriffe .................................................................................................... 74 463



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XXXVII

Rdn. Seite b) Tarifverschiedenheit ................................................................................. 77 463 c) Bestehende Tarife ..................................................................................... 81 463 2. Substitutive Krankenversicherung ................................................................. 84 464 a) Grundsatz ................................................................................................ 84 464 b) Standardtarif vor 2009 ............................................................................. 87 464 c) Standardtarif ab 2009 ................................................................................ 89 464 d) Modifizierter Standardtarif ........................................................................ 95 465 e) Basistarif ................................................................................................... 100 465 f) Private Pflege-Pflichtversicherung ............................................................ 102 465 3. Nicht substitutive Krankenversicherung ........................................................ 107 466 a) Allgemeine Geltung ................................................................................. 107 466 b) Nach Art der Lebensversicherung ............................................................ 108 466 c) Nach Art der Schadenversicherung ........................................................... 111 466 4. Gruppenversicherung ................................................................................... 114 466 a) Grundsatz ................................................................................................ 114 466 b) Gruppenversicherung als Herkunftstarif .................................................... 116 467 c) Gruppenversicherung als Zieltarif ............................................................. 124 468 d) Tarifwechsel innerhalb der Gruppenversicherung ...................................... 127 468 e) Gruppenversicherung durch mehrere VU ................................................. 128 468 5. Summenversicherung ................................................................................... 134 469 a) Versicherungsaufsichtsrecht ....................................................................... 134 469 b) Versicherungsvertragsrecht ........................................................................ 136 469 6. Besondere Versicherungsformen ................................................................... 138 469 a) Grundsatz ................................................................................................ 138 469 b) Anwartschaftversicherung ......................................................................... 139 469 7. Wechsel in Tarife .......................................................................................... 143 469 IV. Zeitlicher Anwendungsbereich ........................................................................... 145 470 1. Dauerhaftigkeit ............................................................................................. 145 470 2. Fristen .......................................................................................................... 146 470 a) Grundsatz ................................................................................................ 146 470 b) Ausnahmen .............................................................................................. 148 470 c) Wirksamwerden des Tarifwechsels ............................................................ 151 471 d) Zeitpunkt des Tarifwechsels ...................................................................... 152 471 V. Gesetzliches und vertragliches Tarifwechselrecht .................................................. 157 471 1. Gesetzliches Tarifwechselrecht ...................................................................... 157 471 2. Vertragliches Tarifwechselrecht ..................................................................... 159 471 a) Rechtsgrundlagen .................................................................................... 159 471 b) Allgemeine Versicherungsbedingungen ..................................................... 163 472 3. Rechtskonkurrenz ........................................................................................ 164 472 VI. Gründe für einen Tarifwechsel ............................................................................ 166 472 1. Grundsatz ..................................................................................................... 166 472 2. Informationspflichten bei Beitragsanpassungen .............................................. 169 472 a) Substitutive Krankenversicherung ............................................................. 169 472 b) Nicht substitutive Krankenversicherung .................................................... 170 472 3. Allgemeine Informationspflichten ................................................................. 172 473 VII. Europarechtskonformität ..................................................................................... 176 473 1. Substitutive Krankenversicherung ................................................................. 176 473 2. Nicht substitutive Krankenversicherung ........................................................ 177 473

C. Voraussetzungen und Rechtsfolgen des unbeschränkten Tarifwechselrechts

I. Unbefristetes Versicherungsverhältnis (Herkunftstarif) .......................................... 180 474 1. Grundsatz..................................................................................................... 180 474 2. Befristete Versicherungsformen ..................................................................... 184 474 II. Anspruch auf Tarifwechsel .................................................................................. 185 474 1. Träger des Anspruchs .................................................................................... 185 474 2. Träger der Verpflichtung ............................................................................... 190 475



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XXXVIII

Rdn. Seite 3. Gegenstand des Anspruchs ............................................................................ 192 475 4. Formale Durchführung ................................................................................. 195 475 5. Verweis auf VAG .......................................................................................... 199 475 III. Gleichartiger Versicherungsschutz ....................................................................... 202 476 1. Gleichartigkeit .............................................................................................. 202 476 a) Grundsatz ................................................................................................ 202 476 b) Merkmale ................................................................................................ 205 477 c) Begriffsinhalte .......................................................................................... 208 477 2. Leistungsbereiche ......................................................................................... 215 478 3. Versicherungsfähigkeit .................................................................................. 217 478 a) Begriff ...................................................................................................... 217 478 b) Berufsgruppe ........................................................................................... 219 479 c) Beschäftigungsart ...................................................................................... 222 479 d) Geschlecht ............................................................................................... 224 479 e) Alter ........................................................................................................ 228 480 f) Verbandsmitgliedschaft ............................................................................. 230 480 g) GKV-Mitgliedschaft ................................................................................. 232 480 h) Arbeitnehmereigenschaft ........................................................................... 235 480 4. Substitutivfunktion ....................................................................................... 237 481 5. Unbefristetheit............................................................................................... 241 481 6. Kalkulationsmodell ....................................................................................... 243 481 7. Art der Versicherungsleistung ....................................................................... 245 481 8. Tarifform ...................................................................................................... 249 482 a) Einzeltarif und Kompakttarif ..................................................................... 249 482 b) Tarifwirkung und Kompakttarif ................................................................ 253 482 IV. Anrechnung erworbener Rechts ......................................................................... 256 483 1. Grundsatz ..................................................................................................... 256 483 2. Positive und negative Rechtspositionen ......................................................... 258 483 3. Einzelne Rechtspositionen ........................................................................... 263 483 a) Positive Rechtspositionen ......................................................................... 263 483 b) Negative Rechtspositionen ....................................................................... 270 484 c) Neutrale Rechtspositionen ....................................................................... 273 484 V. Anrechung der Alterungsrückstellung ................................................................. 277 486 1. Gegenstand des Anspruchs ............................................................................ 277 486 2. Art des Anspruchs ........................................................................................ 279 486 3. Höhe des Anspruchs ..................................................................................... 281 486 a) Bestandteile der Alterungsrückstellung ..................................................... 281 486 b) Anrechenbare Alterungsrückstellung ........................................................ 284 486 c) Sonderfall Basistarif .................................................................................. 289 487 4. Probleme der Anrechnung ............................................................................ 294 488 VI. Mehrfacher Tarifwechsel ..................................................................................... 297 488 1. Grundsatz ..................................................................................................... 297 488 2. Ausnahmen .................................................................................................. 299 488 3. Sonderfall Basistarif ....................................................................................... 304 489 VII. Beweislast ........................................................................................................... 305 489 1. Tarifwechsel .................................................................................................. 305 489 2. Mehrfacher Tarifwechsel ............................................................................... 306 489 3. Anrechnung erworbener Recht .................................................................... 308 490 4. Anrechnung der Alterungsrückstellung ......................................................... 311 490

D. Voraussetzungen und Rechtsfolgen des eingeschränkten Tarifwechselrechts

I. Art des Versicherungsverhältnisses ....................................................................... 314 490 1. Allgemeine Voraussetzungen ......................................................................... 314 490 2. Andere Versicherungsverhältnisse oder Tarife ................................................ 316 490 II. Leistungen des Zieltarifs ...................................................................................... 317 490 1. Mehrleistungen ............................................................................................ 317 490



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XXXIX

Rdn. Seite a) Begriff ...................................................................................................... 317 490 b) Höhere Leistung ...................................................................................... 323 491 c) Umfassendere Leistung ............................................................................. 329 492 2. Mehr- und Minderleistung ........................................................................... 330 492 III. Allgemeine Rechtsfolgen .................................................................................... 334 492 1. Vorvertragliche Anzeigepflichten .................................................................. 334 492 2. Gefahrerhöhung ........................................................................................... 336 493 3. Prämienzahlung ............................................................................................ 338 493 IV. Tarifeinschränkungen ......................................................................................... 340 493 1. Grundsatz ..................................................................................................... 340 493 2. Voraussetzungen ........................................................................................... 345 493 3. Angemessener Risikozuschlag ....................................................................... 352 494 a) Grundsatz ................................................................................................ 352 494 b) Prüfungsmaßstab ...................................................................................... 354 494 4. Wartezeit ...................................................................................................... 355 494 5. Abwendungsoptionen des VN ...................................................................... 357 494 6. Formale Durchführung ................................................................................. 359 495 7. Fortfall der Tarifeinschränkungen .................................................................. 362 495 V. Beweislast ........................................................................................................... 364 495 1. Mehrleistung ................................................................................................ 364 495 2. Tarifeinschränkungen .................................................................................... 365 495

E. Tarifwechsel und Basistarif

I. Allgemeine Grundsätze ....................................................................................... 368 495 II. Basistarif als Herkunftstarif .................................................................................. 370 496 III. Basistarif als Zieltarif ........................................................................................... 375 496

F. Tarifwechselrecht in Allgemeinen Versicherungsbedingungen

I. Krankheitskostenversicherung ............................................................................. 380 497 1. Allgemeiner Tarifwechsel .............................................................................. 380 497 2. Wechsel in Standardtarif ................................................................................ 389 498 3. Wechsel in Basistarif ...................................................................................... 396 498 II. Tagegeldversicherungen ...................................................................................... 398 498 III. Standardtarif ....................................................................................................... 400 499 1. Grundsatz ..................................................................................................... 400 499 2. Modifizierter Standardtarif ............................................................................ 402 499 IV. Basistarif ............................................................................................................. 404 499 V. Pflegeergänzungsversicherung ............................................................................. 406 499

G. Versichererwechselrecht

I. Inhalt und Zweck der Regelung ......................................................................... 407 499 1. Normgehalt .................................................................................................. 407 499 a) Regelungsinhalt ....................................................................................... 407 499 b) Bedeutung der Regelung ......................................................................... 410 499 c) Zweck der Regelung ............................................................................... 413 500 2. Wirkung der Norm ...................................................................................... 415 500 a) Bezweckte Wirkung ................................................................................. 415 500 b) Weitergehende Wirkung .......................................................................... 420 501 3. Versicherungsaufsichtsrecht ........................................................................... 424 501 II. Entstehungsgeschichte ........................................................................................ 426 502 III. Sachlicher Anwendungsbereich ........................................................................... 433 502 1. Bisheriger Vertrag ......................................................................................... 433 502 2. Neuer Vertrag ............................................................................................... 438 503 3. Gruppenversicherung ................................................................................... 441 503 4. Private Pflege-Pflichtversicherung ................................................................. 444 503



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XL

Rdn. Seite IV. Zeitlicher Anwendungsbereich ........................................................................... 445 503 V. Konformität mit höherrangigem Recht .............................................................. 445 504 VI. Voraussetzungen ................................................................................................. 447 504 1. Vorversicherung ........................................................................................... 447 504 a) Versicherungsform ................................................................................... 447 504 b) Kündigung ............................................................................................... 448 504 2. Neuer Versicherungsvertrag .......................................................................... 453 504 a) Krankenversicherung ................................................................................ 453 505 b) Gleichzeitiger Abschluss ........................................................................... 455 505 VII. Rechtsfolgen ...................................................................................................... 457 505 1. Kalkulierte Alterungsrückstellung ................................................................. 457 505 a) Grundsatz ................................................................................................ 457 505 b) Altbestand ................................................................................................ 464 506 2. Übertragungswert ......................................................................................... 467 506 a) Fiktive Alterungsrückstellung ................................................................... 467 506 b) Mehrfacher Wechsel ................................................................................. 471 507 c) Private Pflege-Pflichtversicherung ............................................................ 473 510 3. Übertragung ................................................................................................. 474 510 a) Rechtsnatur ............................................................................................. 474 510 b) Inhalt der Übertragung ............................................................................ 476 510 c) Zeitpunkt der Übertragung ...................................................................... 479 510 4. Beweislast ..................................................................................................... 482 511 a) Versichererwechsel ................................................................................... 482 511 b) Übertragung der Alterungsrückstellung .................................................... 483 511 VIII. Allgemeine Versicherungsbedingungen ............................................................... 486 511 1. Krankheitskostenversicherung ....................................................................... 486 511 2. Basistarif ....................................................................................................... 491 511

H. Zusatztarifrecht I. Inhalt und Zweck der Regelung ......................................................................... 496 512 1. Normgehalt .................................................................................................. 496 512 2. Zweck und Wirkung der Norm ................................................................... 498 512 II. Entstehungsgeschichte ........................................................................................ 500 512 III. Sachlicher Anwendungsbereich ........................................................................... 501 512 IV. Zeitlicher Anwendungsbereich ........................................................................... 504 513 V. Europarechtskonformität ..................................................................................... 507 513 VI. Voraussetzungen und Rechtsfolgen ..................................................................... 509 513 1. Voraussetzungen ........................................................................................... 509 513 2. Rechtsfolgen ................................................................................................ 513 514 a) Zusatztarif ................................................................................................ 514 514 b) Anrechnung der Alterungsrückstellung ..................................................... 520 514 3. Beweislast ..................................................................................................... 523 514 VII. Allgemeine Versicherungsbedingungen ............................................................... 525 515

I. Fortführungsrecht I. Inhalt und Zweck der Regelung ......................................................................... 526 515 1. Normgehalt .................................................................................................. 526 515 2. Normzweck ................................................................................................. 528 515 II. Entstehungsgeschichte ........................................................................................ 530 515 III. Sachlicher Anwendungsbereich ........................................................................... 531 515 IV. Zeitlicher Anwendungsbereich ........................................................................... 533 516 V. Voraussetzungen und Rechtsfolgen ..................................................................... 537 516 1. Voraussetzungen ........................................................................................... 537 516 2. Rechtsfolgen ................................................................................................ 540 516 VI. Allgemeine Versicherungsbedingungen ............................................................... 544 517



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XLI

Rdn. SeiteAnhang zu § 204 VVG: Amtliche Begründung der 2. Verordnung zur Änderung der Kalkulationsverordnung

vom 5. 1. 2009 ................................................................................................... 517

§ 205 Kündigung des Versicherungsnehmers

I. Einführung ......................................................................................................... 1 522 1. Normzweck ................................................................................................. 1 522 2. Entstehungsgeschichte .................................................................................. 3 522 a) Zeit vor 1994 ........................................................................................... 3 522 b) Zeit ab 1994 ............................................................................................ 4 522 c) VVG-Reform .......................................................................................... 5 522 d) GKV-WSG .............................................................................................. 8 523 3. Anwendungsbereich ..................................................................................... 9 523 II. Inhaltliche Fragen ............................................................................................... 11 524 1. Ordentliches Kündigungsrecht ...................................................................... 11 524 a) Allgemeines ............................................................................................. 11 524 b) Teilkündigung .......................................................................................... 12 524 c) Erweiterte Auslegung ............................................................................... 13 524 2. Außerordentliche Kündigung wegen Eintritts der Versicherungspflicht .......... 14 525 a) Allgemeines ............................................................................................. 14 525 b) Kündigung gemäß Absatz 2 Sätze 1 und 2 ................................................ 16 525 c) Prämie ..................................................................................................... 25 529 d) Kündigung gemäß Absatz 2 Satz 4 ............................................................ 26 529 e) Berufung auf Unwirksamkeit der Kündigung ........................................... 28 529 f) Anwartschaftsversicherung ........................................................................ 33 531 g) Gleichgestellte Tatbestände ....................................................................... 34 531 3. Außerordentliche Kündigung wegen Prämienerhöhung aufgrund Über-

schreitens von Altersgrenzen ......................................................................... 38 533 4. Außerordentliche Kündigung wegen Beitragserhöhung oder Leistungsver-

minderung ................................................................................................... 39 533 a) Erweiternde Auslegung ............................................................................ 40 533 b) Umfang des Kündigungsrechts ................................................................. 41 534 c) AVG-Änderung als Leistungsverminderung .............................................. 45 535 5. Außerordentliche Kündigung wegen Teilkündigung des Versicherers ............ 46 535 a) Bestehen des Kündigungsrechts ................................................................ 48 535 b) Teilbarkeit des Kündigungsrechts .............................................................. 49 535 c) Entsprechende Anwendung ...................................................................... 52 536 d) Fristen ...................................................................................................... 53 536 6. Weitere außerordentliche Kündigungsrechte ................................................. 57 536 7. Einschränkung des Kündigungsrechts ............................................................ 58 536 8. Zur Form der Kündigungserklärung ............................................................. 63 537

§ 206 Kündigung des Versicherers

A. Einführung


B. Inhaltliche Fragen der Rechtslage ab 1. 1. 2008

1. Ausschluss des ordentlichen Kündigungsrechts (Abs. 1) ................................. 10 542 a) Begriff der substitutiven Krankenversicherung .......................................... 10 542



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�KInhalt Inhaltsverzeichnis (§§ 207, 208 VVG)

XLII

Rdn. Seite b) Kombinierte Krankenhaus-Tagegeldversicherung ..................................... 11 542 c) Zeitliche Begrenzungen zu der Krankentagegeldversicherung ................... 12 543 2. Entsprechende Anwendung auf die nach Art der Lebensversicherung be-

triebene Krankenversicherung (Abs. 2) .......................................................... 15 544 3. Kündigung der Krankenhaus-Tagegeld- oder Krankheitskostenteilversiche-

rung, die nicht unter Absatz 1 fällt (Abs. 3) ................................................... 16 544 4. Fortsetzungsmöglichkeit nach Kündigung wegen Zahlungsverzugs (Abs. 4).... 19 544 a) Systematik ................................................................................................ 19 544 b) Betroffene Versicherungsarten .................................................................. 21 545 c) Benennung des neuen Versicherungsnehmers ........................................... 23 545 d) Prämie ..................................................................................................... 25 546 e) Information durch den Versicherer ........................................................... 26 546 5. Kündigung einer Gruppenversicherung ........................................................ 31 548 a) Allgemeines ............................................................................................. 31 548 b) Besondere Anforderungen ........................................................................ 32 548 c) Informationspflicht nach Satz 2 ................................................................ 33 548 6. Außerordentliches Kündigungsrecht ............................................................. 36 549 a) Rechtsgrundlage ...................................................................................... 36 549 b) Voraussetzungen ....................................................................................... 38 550

C. Rechtslage ab 1. 1. 2009

I. Allgemeine Auswirkungen des GKV-WSG ......................................................... 42 551 II. Tatbestand .......................................................................................................... 45 551 1. Absatz 1 Sätze 2 bis 4 .................................................................................... 45 551 2. Absatz 1 Satz 1 ............................................................................................. 47 552 a) Verfassungsrechtliche Bedenken ................................................................ 47 552 b) Jede Kündigung ....................................................................................... 48 552

§ 207 Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses

A. Einführung



I. Fortsetzungsmöglichkeiten nach Tod des Versicherungsnehmers .......................... 9 556 II. Fortsetzungsmöglichkeit nach Kündigung durch den Versicherungsnehmer ......... 14 557 1. Zwei-Monats-Frist ....................................................................................... 15 557 2. Benennung des neuen Versicherungsnehmers und Weiterversicherung .......... 18 558 3. Behandlung von Gruppenversicherungsverträgen .......................................... 19 559 a) Verhältnis von § 207 Abs. 2 und § 206 Abs. 5 .......................................... 20 559 b) Geltung der AVB ..................................................................................... 22 560 c) Rechtsausübung gemäß § 207 Abs. 2 Satz 4 ............................................. 26 560 III. Fortsetzung im EU- und EWR-Ausland ............................................................. 27 561

§ 208 Abweichende Vereinbarungen

1. Normzweck .......................................................................................................... 1 561 2. Entstehungsgeschichte ............................................................................................ 2 562 3. Inhaltliche Fragen................................................................................................... 6 562



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XLIII

Teil 3. Schlussvorschriften

§ 209 Rückversicherung, Seeversicherung

A. Einführung

B. Seeversicherung

Rdn. Seite I. Anwendungsbereich ........................................................................................... 3 567 1. Überblick ..................................................................................................... 3 567 2. Seekaskoversicherung ................................................................................... 5 567 3. Seegüterversicherung .................................................................................... 7 568 II. Rechtliche Grundlagen ....................................................................................... 8 568 III. Pflichten des Versicherungsnehmers .................................................................... 12 569 1. Versicherungsprämie ..................................................................................... 12 569 2. Obliegenheiten ............................................................................................. 14 569 a) Anzeigepflicht .......................................................................................... 15 569 b) Gefahrerhöhung ....................................................................................... 16 569 c) Schadensabwendung und –minderung ...................................................... 17 569 3. Herbeiführung des Versicherungsfalls ............................................................ 18 570 IV. Pflichten des Versicherers .................................................................................... 20 570 1. Versicherungsleistung .................................................................................... 20 570 2. Sonstige Leistungen ...................................................................................... 22 570 3. Frist zur Andienung des Schadens ................................................................. 23 571 4. Schäden bei der Seekaskoversicherung .......................................................... 24 571 5. Schäden bei der Seegüterversicherung .......................................................... 26 571

C. Rückversicherung

I. Anwendungsbereich ........................................................................................... 27 572 II. Rechtsgrundlagen ............................................................................................... 30 572 III. Versicherungsaufsicht .......................................................................................... 32 573 IV. Formen und Ausgestaltung der Rückversicherung ............................................. 36 574 1. Fakultative und obligatorische Rückversicherung .......................................... 36 574 2. Proportionale Rückversicherung .................................................................. 37 574 a) Quotenrückversicherung .......................................................................... 38 574 b) Summenexzedentenrückversicherung ....................................................... 39 574 c) Quotenexzedentenrückversicherung ........................................................ 40 575 3. Nicht-proportionale Rückversicherung ........................................................ 41 575 a) Schadenexzedentenrückversicherung ........................................................ 42 575 b) Stop-loss-Rückversicherung ..................................................................... 43 575 c) Sonstige Formen der Rückversicherung ................................................... 44 575 V. Allgemeine Grundsätze der Rückversicherung .................................................... 48 576 VI. Pflichten der Parteien ......................................................................................... 53 577 1. Leistungspflicht des Rückversicherers ........................................................... 53 577 2. Pflicht des Erstversicherers zur Prämienzahlung ............................................ 56 577 3. Pflicht des Erstversicherers zur Lieferung von Borderos ................................. 59 578

§ 210 Großrisiken, laufende Versicherung

A. Einführung

I. Normzweck ....................................................................................................... 1 578 II. Der Grundsatz der Abdingbarkeit ...................................................................... 3 579 1. Allgemeines .................................................................................................. 3 579 2. Reichweite des Grundsatzes ......................................................................... 6 580 3. AVB-Kontrolle ............................................................................................. 9 580



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Inhaltsverzeichnis (§§ 211–213 VVG) Inhaltsverzeichnis (§§ 211, 213 VVG)

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XLIV

Rdn. SeiteB. Großrisiken

I. Begriff des Großrisikos ........................................................................................ 13 581 II. Großrisiken kraft Sparte ...................................................................................... 14 581 III. Großrisiken kraft wirtschaftlicher Größe ............................................................. 16 582

C. Laufende Versicherung

I. Begriff der laufenden Versicherung ..................................................................... 17 582 II. Grenzen der Disposivität ..................................................................................... 21 583

§ 211 Pensionskassen, kleinere Versicherungsvereine, Versicherungen mit kleineren Beträgen

A. Einführung .......................................................................................................... 1 584 B. Abweichende AVB mit Genehmigung der Aufsichtsbehörde (Abs. 1) ........ 2 584 I. Versicherung bei kleinen Versicherern ................................................................. 2 584 1. Versicherungen bei Pensionskassen ................................................................ 2 585 2. Versicherungen bei kleineren Vereinen ......................................................... 5 585 II. Versicherungen mit kleineren Beträgen ............................................................... 6 585 1. Kleinlebensversicherungen ............................................................................ 6 585 2. Kleinunfallversicherungen ............................................................................ 8 586 III. Rechtsfolgen ...................................................................................................... 9 586

C. Weitere Besonderheiten bei regulierten Pensionskassen ................................ 12 586 I. Generelle Unanwendbarkeit einzelner Vorschriften des VVG .............................. 12 586 1. Beratungs- und Informationspflichten ........................................................... 13 586 2. Widerrufsrecht ............................................................................................. 14 586 3. Sonstige Ausnahmen ..................................................................................... 15 587 II. Unanwendbarkeit des § 153 aufgrund abweichender AVB .................................. 16 587

D. Unanfechtbarkeit abweichender AVB .............................................................. 17 587

§ 212 Fortsetzung der Lebensversicherung nach der Elternzeit

A. Normzweck ........................................................................................................ 1 588 B. Voraussetzungen ................................................................................................. 4 589 I. Fortbestand des Arbeitsverhältnisses ohne Entgelt ................................................ 4 589 II. Lebensversicherung zugunsten des Arbeitnehmers ............................................... 5 589 III. Umwandlung in prämienfreie Versicherung wegen Nichtzahlung der Prämien .... 6 589 C. Rechtsfolgen ........................................................................................................ 7 589 I. Ausschlussfrist ..................................................................................................... 7 589 II. Rechtsnatur des Umwandlungsverlangens ........................................................... 8 590 III. Fortsetzung zu den ursprünglichen Bedingungen ................................................ 9 590

§ 213 Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten bei Dritten

A. Inhalt und Zweck der Regelung ....................................................................... 1 591 B. Entstehungsgeschichte ........................................................................................ 7 592 C. Einzelne Erläuterungen ..................................................................................... 22 594 I. Versicherer .......................................................................................................... 22 594 II. Personenbezogene Gesundheitsdaten .................................................................. 23 595 III. Datenerhebung ................................................................................................... 27 596 IV. Datenquellen ...................................................................................................... 33 596 V. Erforderlichkeit der Datenerhebung .................................................................... 49 599 VI. Einwilligung ....................................................................................................... 50 599



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XLV

Rdn. Seite VII. Unterrichtungspflicht .......................................................................................... 63 602 VIII. Widerspruchsrecht .............................................................................................. 69 603 D. Rechtsfolgen ........................................................................................................ 74 603 E. Prozessuales/Beweislast ..................................................................................... 80 605

§ 214 Schlichtungsstelle

A. Einführung .......................................................................................................... 1 607 I. Inhalt und Zweck der Regelung ......................................................................... 1 607 II. Entstehungsgeschichte ........................................................................................ 2 607 III. Anwendungsbereich ........................................................................................... 6 608

B. Anerkennung privatrechtlich organisierter Einrichtungen ............................ 7 608 I. Zuständigkeit für die Anerkennung und Verfahren .............................................. 7 608 II. Adressaten der Anerkennung ............................................................................... 8 609 III. Sachliche Zuständigkeit der Schlichtungsstellen ................................................... 11 609 1. Versicherungsverträge mit Verbrauchern ....................................................... 12 609 2. Versicherungsvermittlung ............................................................................. 14 609 3. Abgrenzung durch Satzung der Ombudsleute ............................................... 15 609 IV. Anrufung der Schlichtungsstelle .......................................................................... 16 610 1. Berechtigung zur Anrufung der Schlichtungsstelle ........................................ 16 610 2. Voraussetzungen ........................................................................................... 18 610 3. Hemmung der Verjährung ............................................................................ 20 610 V. Verhältnis zum gerichtlichen Rechtsschutz .......................................................... 22 611 VI. Voraussetzungen der Anerkennung ..................................................................... 25 611 VII. Pflichten der Schlichtungsstelle ........................................................................... 27 612 VIII. Entgeltpflicht ...................................................................................................... 29 612 1. Versicherungsvermittler und Versicherungsberater ......................................... 29 612 2. Versicherungsnehmer .................................................................................... 30 612 3. Höhe des Entgelts ......................................................................................... 31 612 4. Umsetzung in der Praxis ............................................................................... 32 612 C. Zuweisung an Bundesoberbehörde oder Bundesanstalt ................................ 34 613

§ 215 Gerichtsstand

A. Einführung .......................................................................................................... 1 616 I. Normzweck ....................................................................................................... 1 616 II. Entstehungsgeschichte ........................................................................................ 4 617

B. Gerichtsstand am Sitz des Versicherungsnehmers .......................................... 6 617 I. Persönlicher Anwendungsbereich ........................................................................ 6 617 1. Versicherungsnehmer .................................................................................... 6 617 2. Weitere Berechtigte ...................................................................................... 15 619 a) Versicherte und Bezugsberechtigte ........................................................... 16 619 b) Neue Versicherungsnehmer nach Vertragsübergang .................................. 19 620 c) Vererbung einzelner Ansprüche ................................................................ 22 620 d) Grundpfand und Reallastgläubiger, Pfandgläubiger und Zessionare ........... 24 621 e) Geschädigte .............................................................................................. 27 621 II. Sachlicher Anwendungsbereich ........................................................................... 28 621 1. Klagen aus dem Versicherungsvertrag ............................................................ 29 622 2. Klagen aus der Versicherungsvermittlung ...................................................... 32 622 a) Pflichten der Versicherungsvermittler ....................................................... 33 622 b) Versicherungsmakler ................................................................................. 34 622 c) Versicherungsvertreter .............................................................................. 35 623 d) Versicherungsberater ................................................................................ 36 623 3. Direktanspruch des Geschädigten (§ 115) ..................................................... 37 623



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Inhaltsverzeichnis (§ 215 VVG, Anhang) Inhaltsverzeichnis (§§ 215 VVG, Anhang)

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�KInhalt Inhaltsverzeichnis (§ 215 VVG, Anhang)

XLVI

Rdn. Seite III. Zeitlicher Anwendungsbereich ........................................................................... 38 624 IV. Anwendung im Mahnverfahren und bei Vollstreckungsabwehrklagen .................. 41 624 V. Verhältnis zu § 29 c ZPO ................................................................................... 43 625 VI. Bestimmung des örtlich zuständigen Gerichts ...................................................... 44 625 1. Wohnsitz des Versicherungsnehmers ............................................................. 44 625 2. Gewöhnlicher Aufenthalt des Versicherungsnehmers ..................................... 49 626 3. Fehlen von Wohnsitz und gewöhnlichem Aufenthalt .................................... 51 626 VII. Ausschließliche Zuständigkeit für Klagen gegen den Versicherungsnehmer .......... 52 626 VIII. Mehrere Kläger bzw. Beklagte ............................................................................ 56 627 IX. Ausschluss von § 33 Abs. 3 ZPO (Abs. 2) ........................................................... 57 627 X. Zulässigkeit abweichender Vereinbarungen (Abs. 3) ............................................ 58 627 1. Allgemeine Voraussetzungen ......................................................................... 58 627 2. Anwendbarkeit des Art. 23 EuGVVO bei Umzug ins Auslang ...................... 61 628 XI. Internationale Zuständigkeit ............................................................................... 63 628 XII. Prüfung der Voraussetzungen und Beweislast ....................................................... 69 630 C. AVB ...................................................................................................................... 70 630 I. Klauseltyp Nr. 1: Modifizierung für die betriebliche Versicherung........................ 71 630 II. Klauseltyp Nr. 2: Beschränkung des Schutzes auf natürliche Personen, umfas-

sende Vereinbarung nach 215 Abs. 3 ................................................................... 73 631 III. Klauseltyp Nr. 3: Teilweise Beschränkung des Schutzes auf natürliche Personen,

eingeschränkte Vereinbarung nach § 215 Abs. 3 .................................................. 76 632 IV. Klauseltyp Nr. 4: Verweis auf §§ 13, 17, 21, 29 ZPO sowie auf § 215 ................. 79 632 V. Klauseltyp Nr. 5: Wie § 215; Vereinbarung nach § 15 Abs. 3 für Wegzug ........... 80 633 VI. Klauseltyp Nr. 6: Wie § 215 ............................................................................... 81 633 VII. Klauseltyp Nr. 7: Beschränkung auf Klagen gegen den Versicherer ...................... 82 633 VIII. Klauseltyp Nr. 8: Eigenständige Regelung des Gerichtsstands .............................. 84 633

Anhang: Synopsen und Materialien

1. Textsynopse VVG aF – VVG nF ...................................................................................... 635 2. Kurzsynopse VVG nF – VVG aF ..................................................................................... 761 3. VVG-Informationspflichtenverordnung ........................................................................... 771 4. Amtliche Begründung des Entwurfs eines Versicherungsvertragsrechtsreformgesetzes

(Auszug aus BT-Drucks 16/3945) .................................................................................... 778 5. Beschlussempfehlung und Bericht des Rechtsausschusses zum Versicherungsvertrags-

rechtsreformgesetz (Auszug aus BT-Drucks 16/5862) ...................................................... 854 6. Amtliche Begründung zur VVG-Informationspflichtenverordnung .................................. 859 7. Auszug aus der amtlichen Begründung eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in

der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) (Auszug aus BT-Drucks 16/3100) ....................................................................................................... 872

8. Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum GKV-Wettbewerbstärkungsgesetz (Auszug aus BT-Drucks 16/4247) ................................................................................................. 876

9. Änderung des Versicherungsaufsichtgesetzes durch den Entwurf eines GKV-Wettbe-werbstärkungsgesetzes (Auszug aus BT-Drucks 16/3100) ................................................. 880

10. Amtliche Begründung zur Änderung des Versicherungsaufsichtsgesetzes durch das GKV-WSG (Auszug aus BT-Drucks 16/3100) .......................................................................... 884

11. Bericht des Ausschusses für Gesundheit zur Änderung des VAG durch das GKV-WSG (Auszug aus BT-Drucks 16/4247) .................................................................................... 888

12. Gesetz über die Beaufsichtigung der Versicherungsunternehmen (Versicherungsaufsichts-gesetz – VAG) – Auszug – §§ 12–12 g in der Fassung vom 1. 1. 2009 .............................. 891

13. Kalkulationsverordnung in der Fassung der zweiten Änderungsverordnung vom 5. 1. 2009 ................................................................................................................................ 897

Sachregister ......................................................................................................................... 907

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