Nachsorge: Wie lang, wie oft und wie intensiv? M.Hartmann.

Nachsorge: Wie lang, wie oft und wie intensiv?

M.Hartmann

UroCurriculum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg

„Reduzierte“ Nachsorge bei Hodentumoren (Historie)

• Schölermann et al.; Urologe (1996): – n=503; 34 Rezidive (7%), davon im 1.+2. Jahr 82%; 10 Jahre FU

Risikogruppe I Risiko 3-5% z.B.: Seminom mit adj. RTx

NS mit adj. CTx ± RLA

Nachsorge 1. - 3. Jahr 3 / 4 / 6 monatlich

CT nicht erforderlich

Riskogruppe II 6-11% z.B. NS nach modifizierter RLA

Nachsorge 1. – 3. Jahr 2 / 3 / 6 monatlich

CT nur bei primär neg. Markern

Risikogruppe III >11% z.B. Seminom/NS mit fortgeschr. Erkrankung nach CTx ± Resektion

Nachsorge 1. – 5. Jahr 2 / 2 / 4 / 6 / 6 monatlich

CT: 6x / 3x / 3x / 2x / 2x

Curriculum Urologicum: Urologische Onkologie – Niere und Hoden 15.-16. November 2013, Heidelberg

Neubearbeitung: Hintergrund (1)

• Konsensempfehlungen der GTCSG / EGCCCG von 2004/2008 enthalten wg. fehlender Evidenz nur allgemeine Hinweise zur Nachsorge

• Je nach Fachgesellschaft unterschiedliche Empfehlungen

(z.B. NCCN, ESMO, EAU)

• Große länderspezifische Unterschiede

• Intensive Bildgebung im Vordergrund


Neubearbeitung: Hintergrund (2)

• Obwohl es seit 2008 in Bezug auf die Nachsorge keine neue Evidenz gibt, war es erforderlich,

- die verschiedenen Empfehlungen zu sichten und die aktuelle

Literatur einzuarbeiten (Cathomas /Gillesen)

- die bildgebenden Verfahren (besonders CT) auf das Erforderliche

zu reduzieren

- praktikable Empfehlungen für die Praxis zu erarbeiten , um

patienten- und arztfreundliche Nachsorgekonzepte bereitzustellen (Compliance) (Cathomas / Souchon / Hartmann)


Überlegungen

• Wie hoch ist das Rezidivrisiko?

• Wann treten Rezidive auf?

• Wo treten Rezidive auf?

• Welche Untersuchungen sind sinnvoll? („first indication of relapse“)

• Was bringt die Früherkennung des Rezidivs?

• Was belastet den Patienten


Rezidivraten, Zielregionen, Zeiträume nach Histologie und Stadium (Seminome)

Histologie Stadium Therapie Rezidiv-rate

> 2 Jahre Ziel-region

Literatur

Seminom

Seminom

Seminom

Seminom

Seminom

I

I

I

II A/B

II C-III g.p.

Surveil-lance

Carbo-platin

20 Gy

30-36 Gy

3x PEB4x EP

12-31%

5%

4%

5-15%

10%

4-6%

1%

1%

2%

1%

Abdomen

AbdomenLunge

CaudalerFeldrand,LungeLunge

AbdomenLunge

Warde2002

Oliver2011

Classen 2003

Classen2003/ 10

De Wit2001


Rezidiraten, Zielregionen, Zeiträume nach Histologie und Stadium (Nichtseminome)

Histologie Stadium Therapie Rezidiv-rate

> 2 Jahre Ziel-region

Literatur

Nicht-Seminom

Nicht-Seminom

Nicht-Seminom

Nicht-Seminom

I low risk

I

I high risk

II A-III g.p.

Surveil-lance

RLA

2 x PEB

3x PEB4x EP

10-15%

8-10%

0-2%

10%

2%

2%

1%

1%

AbdomenLunge

Lunge

AbdomenLunge

AbdomenLunge

Albers 2008Tandstadt2009Albers2008

Oliver2004Tandstadt2009De Wit2001


Neubearbeitung: Aufgaben

• Nach Identifikation der Rezidivmuster , des Rezidivrisikos und der Zeiträume:

- Risikogruppen definieren

- Evidenzbasierte Daten zur Art und Häufigkeit der bildgebenden

Verfahren erfassen

- Risiken ionisierender Strahlen identifizieren

• Nachfolgend Nachsorgeschemata vereinfachen und übersichtlich gestalten


Nicht geeignete Patienten für standardisierte Nachsorgeempfehlungen:

• Stadium I mit unklarem retroperitonealen Lymphknotenstatus

• Stadium III „intermediate-“ oder „poor-prognosis“ Gruppe nach IGCCCG

• Patienten, die nach Primärtherapie keine komplette Remission erreicht oder ein Rezidiv entwickelt haben.


Ziele der Nachsorge

• Früh-/rechtzeitiges Erkennen von Rezidiven

• Früherkennung eines kontralateralen Hodentumors bei Verzicht auf eine PE

• Spättoxizitäten erkennen und ggf. behandeln (inkl. Zweittumoren)

• Psychosoziale Probleme erkennen und Hilfestellung geben

• Zur Lebensweise beraten

• Art und Häufigkeit von Röntgenuntersuchungen entsprechend den Rezidivmustern hinterfragen, um Patienten vor iatrogenen Schädigungen zu schützen.


Spättoxizität

Langzeitüberleben – Langzeittoxizität(Travis et al. JNCI 2010)

• Zweittumoren• Kardiovaskuläre Erkrankungen• Adipositas / Metabolisches Syndrom (Hypertonie,

Hyperlipidämie, D.m. Typ II)• Neurotoxizität (periphere Neuropathie, M. Raynaud,

Ototoxizität)• Lungentoxizität• Nierenfunktionseinschränkung• Psychosoziale Störungen• Hypogonadismus / Infertiliät / Impotenz


Spättoxizität

Nichtgerminale Zweittumoren

• 40 576 Hodentumorpatienten aus 14 Registern:

(Travis et al., J Natl Cancer Inst, 2005)

Entität Relatives Risiko

Magen 4,0

Pankreas 3,6

Mesotheliom 3,4

Blase 2,7

Colon 2,0

Ösophagus 1,7

Lunge 1,5


junge Männer Ablatio testis AT + Cisplatin <850mg

AT + Cisplatin >850mg

ca. 5% 9% 19% 27%

Spättoxizität

Hypogonadismus

• Definition: Testosteron <8 nmol/l; LH >12 U/l• Inzidenzen (Nord et al. Eur. Urol 2003):

Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen Hypogonadismus und Osteoporose, metabolischem Syndrom, kardiovaskulären Erkrankungen, IQ-Minderung und vorzeitigem Altern.


Spättoxizität

Spättoxizitäten in der Nachsorge reduzieren:

• Lifestyle kontrollieren / beraten (Gewicht, Nikotin, Bewegung)

• Jährliche Kontrollen von: RR, Bauchumfang / BMI, Fettstoffwechsel, Kreatinin, BZ

• Hormonstatus alle 1-2 Jahre kontrollieren: Testosteron, FSH, LH

• An Zweittumoren denken


Spättoxizität: Strahlenbelastung

UNSCEAR Report 2008

Zunahme der medizinischen Strahlenbelastung

• Jahr 1980 0,53 mSv/Jahr/Kopf

= 17,8 % der Gesamtbelastung

• Jahr 2000 3,0 mSv/Jahr/Kopf

= 48,1% der Gesamtbelastung

1,5 mSv durch CTs

Gesamtsteigerung 566%



CT-Strahlenosis bei Erwachsenen(Mettler et al. , Radiology 2008)

Durchschnittl. Dosis (mSv) Werte i.d. Literatur (mSv)

Thorax 7 4 - 18

Abdomen 6 3,2 - 25

Becken 8 3,3 - 10



Effektive Dosis (mSv)

Rö-Thorax p.a. Äquivalent

RisikoKrebssterblichkeit

Rö Thorax 0,02 1 1:1000000

Transatlantikflug 0,1 5 1:200000

Hintergrundstrahlung/Jahr 2,5 125 1:8000

CT-Thorax (Standard) 7-8 350 - 400 1:2857 - 2500

CT-Abdomen 8 400 1:2500

CT-Becken 6 300 1:3333

Stamm-CT (worst-Case) 30 1500 1:667

Excessrisiko der Krebssterblichkeit(Mettler et al. , Radiology 2008)


Risiko von CT-induzierten Zweittumoren

Patientenalter Abdomen/Becken Risiko %

15 13 1/58 1,7

20 13 1/69 1,4

20 16 1/56 1,8

40 13 1/100 1,0

+ Thorax

15 16 1/35 2,8

20 16 1/42 2,4

40 16 1/75 1,3

Tarin et al, J Urol 2009



Reduktion der Strahlenbelastung durch CT‘s

• Wie oft ist genug?

• Strategien zur Reduktion der Strahlenbelastung:• Geräteeinstellungen optimieren (pitch , KV , mAs )• Gescanntes Volumen reduzieren• „low-dose“CTs

• Alternativen erwägen• MRT• Ultraschall


Alternative Bildgebung

• Ultraschall:– Keine Reproduzierbarkeit– Untersucher- und Geräte abhängig– Keine validierten Daten

• MRT:– Im Einzelfall gute Alternative, aber: – Kosten, Verfügbarkeit, Expertise– Ergebnisse der TRISST-Studie abwarten (Seminom Stad I CT vs MRT).

• PET-CT:– Keine Evidenz in der Nachsorge (Oechsle et al., JCO 2008)– Hohe Strahlenbelastung


Bildgebung i.d. Nachsorge – Evidenz (1)

• Rö-Thorax vs. CT-Thorax: Rö Thorax ausreichend

Harvey et al.; Ann. Oncol. 2002: Retrospektive Analyse bei Nichtseminomen im Stadium I, Surveillance.

• Rö-Thorax nach kurativer CTx ± RTR: keine Zusatzinformationen

Gietema et al.,Ann. Oncol. 2002: retrospektive Analyse von >10.000 Untersuchungen: keines der 33 Rezidive mittels RöTh entdeckt.

• CT-Abdomen vs. CT Abdomen+Becken: CT-Abdomen ausreichend. Ausnahmen: Kryptorchismus, OP am Hoden, Tumorinvasion durch die Tunica vaginalis.

White et al., Clin. Radiol. 1997


• 2 CT-Abdomen vs. 5 CT-Abdomen bei active surveillance:

Bei Nichtseminomen im Stadium I, „low risk“ (Rustin et al. , J. Clin Oncol. 2007)

– 2 CTs nach 3 und 12 Monaten ausreichend.– Kein Rezidiv bei n = 414 Patienten im 2. Jahr– Aber: Monatliche KU + Rö-Thorax im 1. Jahr

Bildgebung i.d. Nachsorge – Evidenz (2)


Vergleich der aktuellen Nachsorgeempfehlungen

Stadium I Nichtseminome - Surveillance

1. NCCN

2007: 13 – 16 CTs2011: 8 – 12 CTs

Jahre 1 - 6

2. ESMO

2009: 3 CTs2010: 3 CTs

Jahre 1 + 2

3. EAU

2005: 8 – 9 CTs2011: 2 CTs

Jahre 1 – 5Jahr 1

4. GTCSG / EGCCCG

2004 – 2008 keine Empfehlung2011: 2 CTs Jahr 1


1. Gruppe: alle Patienten mit Therapie im Retroperitoneum

Nachsorgegruppen

2. Gruppe: alle Patienten ohneTherapie im Retroperitoneum

3. Gruppe: alle Surveillance-Patienten


Gruppe 1: Patienten mit lokaler Therapie im Retroperitoneum

Histologie Stadium Therapie RezidivratenHauptzeit-

raum

Seminom I 20 Gy 3-5% 1.-3.Jahr

Seminom II A 30 Gy 5-10% 1.-4.Jahr

Seminom II B 36 Gy 10-15% 1.-4.Jahr

Nichtseminom II A/B3x PEB/4x EP

+ RTR2-5% 1.-3.Jahr

NichtseminomII C/III good prognosis

3x PEB/4x EP + RTR

10-18% 1.-4.Jahr


Nachsorgeschema Gruppe 1

Jahr: 1 2 3 4 5ab 6. Jahr

Nachsorgen 4 4 2 2 2 1

CT - Abdomen1: Monat 12 24 x x x xUltraschall Abd.: Monat 6 18 36 48 60 xThorax Röntgen2: Monat 6 + 12 18 + 24 36 48 60 xKlin. Unters./ RR/BMI/ Marker:

4 4 2 2 2 1

Erweitertes Labor/ Hormone / Lipide:

1x/Jahr 1x/Jahr 1x/Jahr 1x/Jahr 1x/Jahr 1x/Jahr

1 Inklusive CT-Becken bei. Seminom Stadium I nach Radiotherapie 2 bei Nichtseminom/Seminom Stadium III anstelle von Thorax ap CT Thorax Monat 6, 12 und 24, falls initial supradiaphragmaler Befall Bemerkung: Ultraschall Hoden bei Patienten ohne Biopsie 1x/ Jahr


Gruppe 2: Patienten ohne lokale Therapie im Retroperitoneum

Histologie Stadium Therapie Rezidivraten Hauptzeitraum

Seminom I Carbo-Mono 3-5% 1.-3.Jahr

Seminom¹IIB/IIC/IIIgood

progn.3x PEB/4x EP 10% 1.-4.Jahr

Nichtseminom I “high risk" 2x PEB 0-2% 1.-5.Jahr

NichtseminomII A/B/IIC/III good progn.

3x PEB 10% 1.-3.Jahr

¹Komplette Remission oder Resttumor <3cm oder >3cm PET negativ


Nachsorgeschema Gruppe 2

Jahr: 1 2 3 4 5ab 6. Jahr

Nachsorgen 4 4 2 2 2 1CT- Abdomen1: Monat 6 + 12 24 x x x xUltraschall Abd.: Monat (6¹) 18 36 48 60 xThorax Röntgen2: Monat 6 + 12 18 + 24 36 48 60 xKlin. Untersuch./ RR/BMI/Marker:

4 4 2 2 2 1



1kein CT Monat 6 bei Seminom und Nichtseminom Stadium I nach Chemotherapie, dafür US Abd. 2 bei Nichtseminom/Seminom Stadium III anstelle von Thorax ap CT Thorax Monat 6, 12 und 24, falls initial supradiaphragmaler Befall

Bemerkung: Ultraschall Hoden bei Patienten ohne Hodenbiopsie 1x/ Jahr.


Gruppe 3 ( Surveillance)

Histologie/

StadiumTherapie Rezidivraten

Hauptzeit-raum

Gruppe 3 A Seminom I keine 12-31% 1.+2.Jahr

Gruppe 3 BNicht-

seminom I „low risk“

keine 10-15% 1.+2.Jahr


Nachsorgeschema Gruppe 3 A (Seminom active surveillance )

Jahr: 1 2 3 4 5 6.- 10. Jahr

Nachsorgen 4 4 2 2 2 1

CT - Abdomen: Monat

6 + 12 18 + 24 (36) x x x

Ultraschall Abd. Monat

3 + 9 15 + 21 30 + 36 48 60 x

Thorax Röntgen : Monat

6 + 12 18 + 24 36 48 60 x

Klin. Untersuchung /RR/BMI/Marker:

4 4 2 2 2 1

Erweitertes Lab./ Hormone / Lipide:


Bemerkung: Ultraschall Hoden bei Patienten ohne Hodenbiopsie 1x/ Jahr


Nachsorgeschema Gruppe 3 b (low risk Nichtseminom Stadium I, active surveillance)

Bemerkung: Ultraschall Hoden bei Patienten ohne Hodenbiopsie 1x/ Jahr

Jahr: 1 2 3 4 56.-10. Jahr

Nachsorgen 6 4 4 2 2 1CT - Abdomen: Monat 4 + 12 x x x x

x

Ultraschall Abd.: Monat x 24 36 48 60 x

Thorax RöntgenMonat :

2/4/68/10/12

15/1821/24

30 + 36 48 60 x

Klin. Untersuch. /RR/BMI/Marker:

6 4 4 2 2 1




Zahl und Zeitpunkt der CT‘s des Abdomen

Gruppe Zahl Monat

1 ( Retro +) 2 12 / 24

2 ( Retro - ) 3 6 / 12 / 24

3a NS I 2 4 / 12

3b S I 4 6 / 12 / 18 /24


Welche Nachsorgeuntersuchungen braucht man wirklich? (S/NS Stadium I-III g.p.)

a) unschädlich/ungefährlich ( keine iatrogene Morbidität)

Braucht man Braucht man nicht

KU inkl RR + BMI / Bauchumfang

Sono Hoden (ohne PE) + Abdomen Hoden nach PE (-)

Marker AFP; ßHCG; LDH PLAP, AFP (bei Seminom)

LaborLH/FSH/ Testosteron (insbes. nach CTx)

Fettstoffwechsel, BZ, Krea

Braucht man Braucht man nicht

CT-Abdomen Bis zu 4x (gesamte Nachsorgezeit) >2x/Jahr; insgesamt >4x

CT-Thorax Nur bei primär supradiaph. BefallOhne primär supradiaphram.

Befall

Rö-Thorax Sehr geringe Strahlenbelastung (nach kurativer CTX +/-RTR)

Hoden PE Alter <30J; Hodenvolumen <12ml Routine-PE

b) schädlich/gefährlich (mit iatrogener Morbidität)


Dauer der Nachsorge

• Primäre Retroperitoneale Lymphadenektomie

ohne Metastasenanchweis (N0) Jahre 5

• Surveillancestrategien:

Jahre 10

• Alle Patienten, die eine Chemotherapie

u/o Radotherapie erhalten haben

Jahre > 10

(- lebenslang)


Zusammenfassung

• Ziele der Nachsorge

- Erfassung von Rezidiven (5 Jahre)

- Erfassung und Behandlung von Spättoxizitäten

• Lebenslange Nachsorge wegen der Spättoxizitäten

• Publizierte Nachsorgeempfehlungen als Basis notwendiger Untersuchungen


Nachsorgeliteratur

• Cathomas R, Hartmann M, Krege S, Souchon R, Lorch A, Mayer F, De Santis M, Gillessen S (2011) Interdisciplinary Evidence-Based Recommendations for the Follow-Up of Testicular Germ Cell Cancer Patients. Onkologie 34: 59-64

• Hartmann M, Krege S, Souchon R, De Santis M, Gillessen S, Cathomas R (2011) Nachsorge von Hodentumoren. Interdisziplinäre evidenzbasierte Empfehlungen. Urologe 50: 830-835

• Souchon R, Hartmann M, Krege S, Lorch A, Mayer F, De Santis M, Gillessen S, Beyer J, Cathomas R (2011) Interdisciplinary ecidence-based recommendations for the follow up of early stage seminomatous testicular germ cell cancer patients. Strahlenther Onkol 187(3): 158-166

• Kurzfassung: zm-hodentumor.de

(downloads)

Nachsorge: Wie lang, wie oft und wie intensiv? M.Hartmann.

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