NEFROTOXICIDAD EN PEDIATRÍA:DIMENSIÓN DEL PROBLEMA

Adriana Isabel Meza MartínezIV Congreso Colombiano de Nefrología

PediátricaCali, Abril 15, 16 y 17 de 2010

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

• “Alle Dinge sind ein Gift und nichts ist ohne Gift. Allein die Dosis macht, daß ein Ding kein Gift ist”.

Theophrastus Bombastus von Hohenhein

IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

Nefropatía tóxica

• Alteraciones renales funcionales y estructurales, causadas por:– Medicamentos– Agentes diagnósticos– Hierbas– Químicos– Agentes endógenos

Perazella M. Toxic Nephropathies: Core Curriculum 2010 American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 2 (February), 2010: pp 399-409

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Epidemiología

• 20% de IRA• Factores de riesgo • Tipos de pacientes• Complejidad de patologías• Avance tecnológico• Reversibilidad• Costos

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Naughton C. Drug-induced nephrotoxicity. Am Fam Physician. 2008;78(6):743–750.

FACTORES DE RIESGO

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Factores del pacienteEdad

Hipovolemia absolutao relativa

Génerofemenino

Raza

Exposición a Nefrotóxicos múltiples

Comorbilidad:- IRA- IRC- Hepatopatías- Sepsis- Diabetes mellitus

RespuestasIdiosincráticas

(genes de inmunorrespuesta)

Alteraciones metabólicas:- Electrolíticas-Acido – base•Ph urinario•Inhibidores de cristales

Fármaco-genética alterada:-Polimorfismo de enzimade citocromo P- 450-Transportadores renales

Perazella M. Toxic Nephropathies: Core Curriculum 2010 American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 2 (February), 2010: pp 399-409

MedicamentosDuración deltratamiento

Vía deadministración

Combinación de NT:- AINES- Aminoglucósidos-Cisplatino- Medios de contraste

Solubilidad en Orina: Cristales

NefrotoxicidadDirecta:•CombinaciónProtéica•Ionización

Dosis

Aumento deConcentración

Intracelular(competición porTransportadores)

Efectos inmunológicos:- Haptenos- Mímica molecular-Formación de Acs.

Perazella M. Toxic Nephropathies: Core Curriculum 2010 American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 2 (February), 2010: pp 399-409

Factores renalesRelación

FSR / GC (25%)

Alta tasametabólica – altos

requerimientosenergéticos

Captación Celular de

toxinas

Aumento en laConcentración

delmedicamentoen médula e

intersticio

•BiotransformaciónRenal de medicamentos:Metabolitos tóxicos,Intermediarios Activos•Excreción renal

Perazella M. Renal Vulnerability to Drug Toxicity. Clin J Am Soc Nephrol 4: 1275-1283, 2009

Clasificación

IRA

Pre-renal

Intrínseca

Post-renal

Diuréticos, Cya, TacrolimusAINES, IECA

NTA

NTI

M.Trombótica

Aminoglucósidos, Anf.B, Cisplatino

Sulfas, AINES, Penicilinas, Omeprazol

Cya, Tacrolimus, Cisplatino, ACO

Cristales

U.Obstr.

Acyclovir, Cipro, MTX, Indinavir

Sulfas, anticolinérgicos, Indinavir

Patezer L. Nephrotoxicity as a cause of acute kidney injury in children. Pediatr Nephrol (2008) 23:2159–2173

Mecanismos de nefrotoxicidad

• Alteración en hemodinamia intraglomerular• Toxicidad en células tubulares• Inflamación• Nefropatía por cristales• Rabdomiolisis• Microangiopatía trombótica

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Schetza M, Dastab J, Goldstein S, Golper T. Drug-induced acute kidney injury. Current Opinion in Critical Care 2005, 11:555—565

Alteración en hemodinamia intraglomerular

• Mecanismo de autorregulación• Depleción de volumen• Inhibición de Vd. AA:

– AINES: AntiPG.

• Inhibición de Vc. AE: – IECA– ARB

• Vc. AA: Dosis dependiente– Tacrolimus– Ciclosporina

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Naughton C. Drug-induced nephrotoxicity. Am Fam Physician. 2008;78(6):743–750.

Toxicidad en células tubulares

Pannu N, Nadim M. An overview of drug-induced acute kidney injury. Crit Care Med 2008;36[Suppl.]:S216–S223

•Aminoglucósidos•Anfotericina B•Cidofovir•Cisplatino•Foscarnet•Bifosfonatos•AINES•Coloides•Manitol

Toxicidad en células tubulares

Toxicidad celular tubular Nefropatía osmótica

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Pannu N, Nadim M. An overview of drug-induced acute kidney injury. Crit Care Med 2008;36[Suppl.]:S216–S223

Inflamación: Lesión glomerular

Perazella M. Toxic Nephropathies: Core Curriculum 2010 American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 2 (February), 2010: pp 399-409

NTIM

M M

M

M

T

T

T

T

T

LB

LBLB

LB

LT-NKLT-NKLT-NK

LT-NKMØ

PMNQuimiocinas

Complemento

PMNPMN

PMNAg.

Ag. Ag.Ag.

LB2: MemoriaCel. Plasmáticas

IntersticioPannu N, Nadim M. An overview of drug-induced acute kidney injury. Crit Care Med

2008;36[Suppl.]:S216–S223

Nefropatía por cristales

Ph urinario

λ solubilidad

•Concentración•Ionización

IRC

Schetza M, Dastab J, Goldstein S, Golper T. Drug-induced acute kidney injury. Current Opinion in Critical Care 2005, 11:555—565

Rabdomiolisis

Miocito MioglobinaCPK

Toxicidad directaObstrucción tubularLesión mitocondrial

EstatinasKetamina

Metanfetaminas

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Schetza M, Dastab J, Goldstein S, Golper T. Drug-induced acute kidney injury. Current Opinion in Critical Care 2005, 11:555—565

Microangiopatía trombótica

Trombos plaquetarios Mecanismos inmunes Lesión endotelial

AntiplaquetariosCiclosporina

QuininaMitomicina C

Naughton C. Drug-induced nephrotoxicity. Am Fam Physician. 2008;78(6):743–750.

Nefrotoxicidad por compartimientos

AminoglucósidosCisplatino

CidofovirIfosfamida

BifosfonatosAnfotericina BCarboplatino

SulfasMTX

Acyclovir

AINESQuinolonas

BetalactámicosOmeprazol

SulfasTopriramato

MTX

AINESAnf.B

Anticalc.

Mytomicina CQuininas

IECAARB

IECAAINESACO

Medidas generales (VITA)

• Be Vigilant

• Identify patients at risk

• Take precautions

• Assesment of renal function

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Xiaoqing G, Chike N. How to prevent, recognize, and treatdrug-induced nephrotoxicity. Cleveland Clinic Journal of medicine. 69 (4). 2002.

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MUCHAS GRACIAS!!!