Nephrologie für Anästhesisten/Innen Teil I - · PDF fileGN oder Vaskulitis 4% Akute...

24.10.2016

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Nephrologie für

Anästhesisten/Innen

Teil I

Sabine Horn

Prim. Med. Abteilung

und Lehrbeauftragte Med Uni Graz

Klinische Abteilung für Nephrologie

Agenda

• ANV

• Timing Nierenersatztherapie (NET)

• Dosis NET

• Antikoagulation

• Med. bei NET

• Metab. Folgen der NET

• Pat. mit dialysepflichtiger NINS

• Goldene Regeln

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ANV – Definition KDIGO 2012

Die Zunahme des Serumkreatinins innerhalb von 48 h um 0,3 mg/dl oder

um 50%

oder Abnahme der Harnproduktion (<0,5 ml/KG/h für 6 Stunden)

bei 70 kg: >0,5 ml x 70 = 35 ml /h d.h. in 6 Stunden unter 210 ml

Das Problem

Intensivpatienten mit ANV haben eine Mortalität

bis > 50%

Optimales Management des Volumen-,

Elektrolyt- und hämodynamischen Zustandes ist

wichtig

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Inzidenz von ANV auf ICU

Gesamt 3-25%

Nierenersatztherapie 5-11%

Bei Sepsis

19% bei Sepsis

23% bei schwerer Sepsis

51% bei septischem Schock

De Mendonca, Int. Care Med. 2000; Guerin C, AJRCCM 2000;

Metnitz PGH, Crit Care Med 2002; Rangel-Frausto MS, JAMA 1995

Mortalität

Allgemeinstation ~ 7%

ICU ~ 50%-65%

ICU + Sepsis ~ 75%-80%

N. Schor, KI 2002

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Ursachen des ANV auf Intensivstationen

Sepsis 9 - 40%

Hypovolämie 20 - 30%

Herzinsuffizienz 20 - 30%

Nephrotoxine 15 - 25%

Schor N, KI 2002

Metnitz PGH, CCM 2002

ANV ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Mortalität

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Mortalität bei Intensivpatienten

akutes vs. chronisches Nierenversagen

Clermont G, Kidney Int. 2002

Lai CF et al. Crit Care 2012

N=634

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Ishani A et al. J Am Soc Nephrol 2009

N= 233.803

Acute kidney injury increases risk of ESRD among elderly

Systemische Folgen des ANV

Pathomechanismus

Folgen der akuten Urämie• metabolische Änderungen

• Akkumulation von “Urämietoxinen”

• endokrine Störungen (Insulinresistenz, Hyperparathyreoidismus)

• metabolische Azidose

Einfluss der geschädigten Niere (Niere als “Täter”)• erhöhte Freisetzung/ verminderter Katabolismus von Zytokinen

• Aktivierung/Hemmung von immunkompetenten Zellen

• Freisetzung anderer humoraler Faktoren (“distant organ injury”)

Nierenersatztherapie• Verlust von Nährstoffen (Aminosäuren, Antioxidantien)

• Aktivierung des Proteinkatabolismus

• Induktion einer inflammatorischen Reaktion

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Ursachen des ANV auf Intensivstationen

Sepsis 9 - 40%

Hypovolämie 20 - 30%

Herzinsuffizienz 20 - 30%

Nephrotoxine 15 - 25%

Schor N, KI 2002

Ursache für ANV Häufigkeit

Akute Tubulusnekrose 45%

Prärenale Ursache 21%

„acute on chronic“ 13%

Obstruktive Uropathie 10%

GN oder Vaskulitis 4%

Akute interstitielle Nephritis 2%

Cholesterinembolien 1%

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Diagnose

Fraktionierte Natriumausscheidung

Fe Na = NaHarn x KreaSerum/ NaSerum x KreaHarn

bei prärenalem NV niedrig – Niere versucht Wasser und Natrium zu konservieren

Bei ATN hoch, da Zellen, die für Rückresorption zuständig sind defekt

ANV

PrärenalesNV

Akute GN ATN PostrenalesNV

FE Na <1 <1 >1 >2

Harnnatriummmol/l

<30 <30 >40 >30

Harnosmo >500 >350 <350 <350

Harnkrea/Plasmakrea

>40 >40 <20 <20

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Autoregulation

Hydrostatischer Druck in glomerulärenKapillaren bestimmt GFR

Annahme: Veränderungen des arteriellen Druck führen zu Veränderungen der GFR

Bei Gesunden nur in Extremfällen

Autoregulation

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Widerstand des Vas afferensreguliert GFR und RPF wenn RR zu sehr ansteigt oder absinkt

Autoregulation

Wenn mittlerer RR < 70 mmHg versagt Autoregulation

< 40-50 mmHg wird GFR beendet

Autoregulation

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• RAAS wird aktiviert wenn renale Perfusion reduziert wird

• AT II führt zu einer Vasokonstriktion des Vasefferens > Vas afferens

• Dadurch wird der Abfall des Perfusionsdruck reduziert

Autoregulation

Autoregulation

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Anatomie und Physiologie

Blutfluss

Filtration

Afferente Arteriole

Vasokonstriktion

reduziert die GFR

Efferente Arteriole

Vasokonstriktion steigert

die GFR

Bowmansche Kapsel

Proximaler

Tubulus

Die Niere autoreguliert die GFR durch Modulation

des Tonus von VA und VE

RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system; NO, nitric oxide

Prostaglandine

NORAAS

Afferente Arteriole Efferente Arteriole

Flow of filtrategesteigerteFiltration

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Systemischer RR vs. glomerulärer Druck

Systemischer Blutdruck dynamisch reguliert

Intra-glomerulärer Druck ist in einem schmalen Bereich stabil1,2

1. IDF Guideline Development Group. Diabetes Res Clin Pract 2015;104:1;

2. Kill F Acta Physiol Scand 2002;174:357

Systemic Pressure

Glomerular Pressure

Normal At risk Hypertension

systolic

diastolic

Glomeruläre Hypertension

Tubuloglomeruläres Feedback

Macula Densa, im distalen konv. Tubulus,

Kontakt mit Vas afferens

Sezerniert Renin

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Tubuloglomeruläres Feedback

Regulation durch Salzkonzentration bzw.

Flussrate

z.B. Hohe Na+{ } im distalen Tubulus führt zu

einer verminderten Perfusion des

Glomerulums durch Kontraktion des Vas

afferens damit nicht zuviel Salz verloren geht.

Zellen messen Anflutung und Reabsorption

von Chlorid


• Erhöhung des renalen Perfusionsdrucks führt zu einer initialen Zunahme der GFR

• Dadurch erhöhte Anflutung von Cl an Maculadensa

• TGF führt zu Vasokontriktion des Vasafferens und Normalisierung von GFR und Macula densa flow

Tubuloglomerulärer Feedback

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• Funktion des TGF

• Verhinderung von exzessiven Salz- und Wasserverlusten

• Schleifendiuretika hemmen den Na/K/2CL Co Transporter

• Dadurch wird Autoregulation/ TGFB gestört



• Mechanismen

• ATII Sekretion (bei GRF abfall) führt zu Zunahme der proximalen Na- Reabsorption

• Reduziert distalen Flow

• Dadurch TGF aktiviert und GFR wird wieder normalisiert

Tubuloglomeruläre Feedback

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• TGF bei ATN

• Ischämische/toxische Tubulusschädigung

• Na Reabsorption gestört

• Erhöhte Anflutung von NACL an Macula densa

• Reduktion der GFR (ohne histologische Schädigung der Glomerula)


ANV – Was tun?

Nephrotoxische Substanzen vermeiden

Volumen?

Lasix?

Dopamin...........?

NET?

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ANV – Was tun?

Nephrotoxische Substanzen vermeiden

KM

Aminoglykoside

NSAR

Sulfonamide

ACEI, ATIB, RA pausieren

ANV – Was tun?

Volumen?

Normale Hydrierung entscheidend

Oft limitiert durch kardiale Situation

Wenn möglich hohe Umsätze (ICU)

Auf Elektrolyte achten

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Schleifendiuretika und ANV

• Die Rationale für ihre weitverbreitete Verwendung klingt bestechend

plausibel:

• Der Sauerstoffverbrauch der Niere wird weitgehend durch das

Ausmaß der Natriumrückresorption bestimmt.

• Wird diese durch Furosemid gehemmt, sollte der Sauerstoffbedarf

der Niere sinken und die Ischämietoleranz des Organs zunehmen.

• Zusätzlich wird Furosemid ein positiver hämodynamischer Effekt

(kortikale Vasodilatation) und ein "Auswascheffekt" zugeschrieben,

der eine Tubulusobstruktion durch Zelldetritus vermindern könnte.


• Nephroprotektion durch Furosemid:

• 126 Pat. mit normaler Nierenfunktion wurden randomisiert und erhielten Lasix

über Perfusor, low-dose Dopamin oder Kochsalz vom Beginn einer

Herzoperation bis 48 h nachher

• Nierenoutcome mit Kochsalz und Dopamin waren gleich

• Lasix führte zu einer erhöhten Kreatininkonzentration und häufigerem ANV (15

versus 2 und 0 %)

Lassnigg Aet al, J Am Soc Nephrol. 2000;11(1):97.


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• Unkontrollierte Studien von Pat. mit rezent sich entwickelter Oligurie und ANV zeigen

dass Responder auf Lasix, Dopamin oder Mannitol ein besseres Outcome haben.

• Es kann aber einfach ein Zeichen für einen geringeren Schaden sein, das die Responder

kürzer oligurisch sind, mehr Harn produzieren und eine höhere Osmolalität ihres Harns

aufweisen (ein Zeichen für besser erhaltenen Tubulusfunktion)

Luke RG et al, Am J Med Sci. 1970;259(3):168.

Graziani G et al, Nephron. 1984;37(1):39.

Szerlip HM, Ann Intern Med. 1991;115(2):153.

• Schleifendiuretika können kein ANV verhindern (2012 Kidney Disease Improving Global

Outcomes (KDIGO) guidelines )

• Aber: in einer “frischen” oligurischen Phase kann ein Bolus versucht werden und bei

Ansprechen ein Perfusor


Basics….

Dialyse

Diffussion durch semipermeable Membran nach

Konzentrationsgradient

Eine Seite Dialysat, eine Seite Blut

Kleine Moleküle können rasch entfernt werden

(Kalium,Kreatinin, Harnstoff….)

Hämofiltration

Eine Seite Dialysat, eine Seite leer

Semipermeable Membran, Druck auf der Dialysatseite

Wasser wird abgepresst und reißt Mittelmoleküle mit

(Phosphat, Urämietoxine…)

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Basics….

Hämofiltration

Damit das effektiv sein kann muss sterile Flüssigkeit

zugegeben werde = Substituat

Entweder vorm oder nach dem Filter

Post – versus prädilutiv

Hämodialfiltration

Kombination von Dialyse und Hämofiltration

Dialysat und Substituat notwendig

Klin. Unterschied zwischen prä/postdilutiv

Prädilutiv

Substituatlösung vor dem Filter

Geringeres Filterclotting

Weniger AK notwendig

Geringere Effektivität

Postdilutiv

Substituatlösung nach dem Filter

Clotting abhängig von FF

Mehr AK notwendig

Bessere Effektivität

Ev. bei CVVHDF 50:50

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CVVHDF postdilutiv vs. prädilutiv

Prädilutiv

Postdilutiv

PF + Infusionsrate

der Subst. lsg

= erwartete Reduktion der

effektiven Clearance

PF

PF=BF x 1- Hkt

Clearance = Siev. Koeff. X UFR

Filtrationsfraktion = UFR / BF soll < als 0,3

Basics………

Der Begriff “flux” bezieht sich auf die Permeabilität der Dialysemembran

Ursprünglich wurden Zellulosebasierte Membranen verwendet, die nur

Kleinmoleküle und wenig Wasser durchlassen (low flux)

Moderne Dialysemembranen sind aus synthetischen Polymeren hergestellt. Die

Porengröße kann verändert werden.

Eine “high-flux” Dialysemembran erlaubt viel Wasser und auch Mittelmolekülen

wie Beta 2 Mikroglobulin (B2M) die Passage – allerdings werden Eiweiße

zurückhalten

Sievingkoeffizient von 1 heißt 100% durchlässig

Sievingkoeffizient von 0 heißt 0% durchlässig

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DialysatorSemipermeable Membranen:

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Albumin

66 kDa

IgG

150 kDa

Myoglobin

17 kDa

Fibrinogen

340 kDa

low-flux

Filter zur Leber-

unterstützung

103 104 105 106

high-flux

Inulin

Plasmaflilter

Siebkoeffizient (SC)

Molekulargewicht

Niere

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Unterschiede zwischen kont. und diskont.

Diskont. HD/HDF

Blutfluss (BF) > 200

Dialysatfluss (DF) 500-600

Entzug bis ca. 1kg/h

Aantikoagulation mit LMWH oder Citrat

Kont. HD/HDF/HF

Blutfluss 80 -120 ml/min

Bei HF/HDF unbedingt > 100

Dialysatfluss/Substituatfluss

25-35 ml/kg/h

Entzug

Je nach Klinik

AK mit Heparin, Argatra oder Citrat

Unterschiede zwischen kont. und diskont.

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Wahl des Verfahrens

iHD (Intermittierende Hämodialyse)

CVVH (kont. Venovenöse Hämofiltration)

CVVHD (kont. Venovenöse Hämodialyse)

CVVHDF (kont. Venovenöse Hämodiafiltration)

SLED (slow extended daily dialysis)

Reine Ultrafiltration

Sustained Low Efficiency Dialysis (SLED)

F60S, 1.3 m²

QB=200 ml/min

QD=100 ml/min

Dauer 12 h

Kielstein JT, AJKD 2004

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Kontinuierlich vs. Intermittierende Behandlung

CVVHDF vs. Interm. HD

Randomisierte Studien

2001 Mehta KI

2004 Augustine AJKD

2005 Uehlinger NDT

2006 Visonneau Lancet

RCT – IHD vs CVVHDFMehta R, Kidney Int 2001

IHD

CVVHDF

IHD

CVVHDF

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CVVHDF vs. IHD

Ühlinger DE, NDT 2005

Hospital Mort. 47% n.s. 51%

ICU Mort. 34% n.s. 38%

2007 Ronco CJASN

Bessere RR Stabilität

Bessere Kontrolle der Retentionsparameter

Studien nicht wirklich aussagekräftig

Crossover, underpowered

kont. versus diskont. Verfahren

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Intermittierend vs.

Kontinuierlich

Kellum JA (2002), Int. Care Medicine 28: 29

Tonelli M, AJKD 2002

Intermittierend vs. Kontinuierlich

RR death - IHD RR renal death - IHD

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Wahl des Verfahrens erfolgt unter

Beachtung der aktuellen klinischen Situation:

• Kontinuierliche Behandlungen bevorzugen bei

hämodynamisch instabilen Patienten

Patienten mit Hirnödem

Patienten mit hohem Infusionsbedarf

Sepsis, SIRS, Multiorganversagen

erhöhtes Risiko für Hirnödem

Leberversagen (Leberzirrhose)

tägliche Zufuhr von großen Flüssigkeitsmengen

• Intermittierende Behandlungen bevorzugen bei

mobilen Patienten

Patienten, die eine rasche Entgiftung benötigen

Patienten mit isoliertem akuten Nierenversagen

Effekte unterschiedlicher

Nierenersatztherapieverfahren

Liao Z., Artif.Organs 2003

BUN ß2M

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CVVH vs. CVVHDF

2006 Saudan KI

206 Patienten randomisiert

CVVH 25 ml/kg/h vs CVVHDF 24 ml/kg/h Subst. +

18 ml/kg/h Dialysat

Mortalität nach 28 Tagen mit CVVHDF signifikant

niedriger

CVVHDF

postdilutiv vs. prädilutiv

Uchino Nephron Clin Pract 2003

Prädilutiv vs. Postdilutiv

Filterlaufzeiten mit post kürzer

Outcome idem

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Wieviel Dialyse?

Daily iHD vs. Alternate day iHD

2002 Schiffl NEJM

160 Patienten randomisiert

Daily iHD resultiert in besserer Kontrolle der

Retentionsparameter, weniger hypotensiver Episoden,

schneller Erholung der Nifu und geringerer Mortalität

Wieviel Dialyse?

CVVHF Dosis

425 Patienten mit ANV auf ICU

randomisiert

20 vs. 35. vs. 45 ml/kg/h Umsätze

2000 Ronco C Lancet 2000 Jul

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Wieviel Dialyse?

10-20 vs.

21-35 vs.

36-45 ml/kg/h

2000 RoncoC Lancet 2000 Jul

Wieviel Dialyse?

Daily HD vs. Alternate day HD

2008 NEJM VA/NIH acute renal failure Trial network

1124 Patienten

Stabile Patienten iHD, instabile CVVHDF

Randomisiert 6 x HD pro Woche oder 35

ml//kg/h vs. 3 x pro Woche oder 20 ml/kg/h

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Wieviel Dialyse?



Mortalität nach 60 Tagen in allen Gruppen gleich,

ebenso Verlauf der Nifu

Hypotension gehäuft mit IHD

Wieviel Dialyse?



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Dialyseindikation

Akzeptierte Indikationen

Volumenüberladung

Hyperkaliämie

Metabolische Azidose

Oligurie/Anurie

Dialyseindikation

Einige retrospektive und zwei prospektive

und eine Observationsstudie

Tendenziell scheint der Outcome bei

früherem Beginn (BUN < 100mg/dl) besser zu

sein

Limitationen!!

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Uremic and non-uremic complications in acute

renal failure: Evaluation of early and frequent

dialysis on prognosis

STUDIE -> 500 Patienten mit ANV (Gruppe I)

Gruppe I “prophylaktische” Dialyse BUN < 100 mg%

Gruppe II retrospektiv “späte” Dialyse BUN < 170 mg%__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Mortalität Gruppe I 29 % !!

Gruppe II 42 %

Kleinknecht et al Kidney Int 1972 !!

Therapiebeginn

Bei welchen Retentionswerten?

BUN 50 mg%, Crea 3.5 mg% (Ronco C, Lancet 2000)

BUN 50 mg% /110 mg% (Boumann, CCM 2002)

BUN 90 mg%, Crea 5 mg% (Schiffl H, NEJM 2002)

BUN 85 mg%, Crea 4.5 mg% (Mehta R, Kidney Int 2001)

Große (n>100), randomisierte Studien

Nierenersatztherapie bei ICU Patienten mit ANV

Mortalität als Endpunkt

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RIFLE Kriterien

Bellomo R , Crit Care 2004

Therapiebeginn CRRT

Frühzeitiger Beginn (bes. bei Sepsis)

Renale Kriterien BUN > 50 - 80 mg %BUN-Anstieg / Tag > 30 mg % Kreatinin > 2.5 (- 5) mgOligurie/Anurie

Therapierefraktäre Hyper-K+ > 6.5 mmol / l

Therapierefraktäre metabolische Azidose - pH < 7.1

Therapierefraktäre Hypervolämie (z:B. Lungenödem)

Therapierefraktäre Hyperthermie bei gleichzeitiger hämodynamischer / kardialer Instabilität

Interdisziplinäre Konsensuskonferenz (ÖGIAIM/ÖGARI) 2000

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Welches Kt/V wird denn bei CVVH

verabreicht?

Kt/V ist ein Parameter um die Dialyseffektivität zu bestimmen. Ein weiterer Parameter zu dieser Beurteilung ist URR (Urea reduction ratio)

Dabei istK Clearance, wird über den Harnstoffgehalt des Blutes vor und nach der Dialyse ermittelt.t effektive Dialysezeit in MinutenV 60 % der Körpermasse (Gewicht) in der das Blut zirkulieren kann (Körperwassergehalt)(vereinfacht)

Konventionelle HF und Harnstoffclearance

Brause M, Crit Care Med 2003

UF= 1L/h

UF= 1,5L/h

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Verabreichtes Kt/V bei CVVH

Brause M, Crit Care Med 2003

UF= 1,5 L/h

UF= 1,0 L/h

Kt/V = 5.6

Kt/V = 3.8

UF = 20 ml/kg/h

UF = 35 ml/kg/h

UF = 45 ml/kg/h

Ronco C, Lancet 2000

Kontinuierliche Hämofiltration

• CRRT Beginn bei BUN 50mg%

• 85% der Dosis in allen Pat erreicht

Kt/V

11.7

9.2

5.2

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Filtrationsmengen > 35ml/kg/h

Erhöhte Clearance von Mediatoren der

Sepsis durch

Filtration

Adsorption

High-volume HF (HVH)


20 Patienten im refraktären septischen Schock

35L /4 Stunden

anschließend CVVH UF=1L/h

11 Responder:

• > 50% Anstieg CI

• > 25% Anstieg gem.

venöse Sättigung

• > 50% Reduktion der

Katecholamine

• pH > 7.3 in 4 h

9 Non - Responder

28d Mortalität - 100%

28d Mortalität - 20%

Honore P, CCM 2000

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11 Patienten im septischen Schock

Design: randomisiert, crossover

HVHF (8h)

QB=300 ml/min, UF 6L/h

1,6 m² AN 69

(polyacrylonitril)

Cole L, Int. Care Med 2001

Standard HF (8h)

QB=200 ml/min, UF 1L/h

1,2 m² AN 69

(polyacrylonitril)

verminderte C3a,C5a, IL-10 (ca. 80%)

reduzierter Bedarf an Vasopressoren

Mittlerer Noradrenalinbedarf unter HVH

Cole L, Int. Care Med 2001

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Zytokine - MW

TNFa (Trimer) 54 kD

TNFa (Monomer) 17 kD

IL-1ß 17 kD

IL-6 26 kD

IL-8 8 kD

sTNF R 30-33 kD

IL-1ra 17-22 kD

IL-10 35-40 kD

Membran cut off ~ 50.000 D (65.000 PSHF, 40.000 AN 69)

High-volume HF

Bouman CSC, Crit Care Med 2002

EHV: Umsatz = 72 - 96 L/24h

HF Innerhalb von 12h

ELV: Umsatz = 24 - 26 L/24h

HF innerhalb von 12 h

LLV: Umsatz = 24 - 26 L/24h

HF bei Hst > 200 mg%

K > 6,5 mmol/l

Lungenödem

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High-volume HF

Bouman CSC, Crit Care Med 2002

EHV

LLV

ELV

Fazit

Derzeit wenig Evidenz für

High Volume Hämofiltration

(HVH = Umsätze > 35 ml/kg/h)

Verminderte Mortalität bei UF Raten von

bis 35 ml/kg/h

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Nephrologie für Anästhesisten/Innen

Teil II

Antikoagulation

Heparin

Heparin+ Flolan

Heparin + Protamin

LMWH

Argatra

(Refludan)

Zitrat

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Heparin

5-10 IE/kg KG

Kein Bolus

Ev. Niere mit 10 000 IE spülen

Ko mit PTT wenn nicht high risk

Flolan

3-5 mg/Kg KG

Dreiweghahn mit Heaprin vor den Filter

Kein Vorlauf – cave Hypotonie!

Antikoagulation

Heparin - Protamin

75% der Heparindosis an Vene

Cave Thrombopathie!

LMWH

Z.B. Lovenox 0,5-1 mg /kg

Für iHD

Nur mit aXa Kontrolle wenn kont. NET

Antikoagulation

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Argatra

0,5-2 mg/kg/min

Steuerung über PTT

Antikoagulation

Zitrat

Salz der Zitronensäure

Wird in den extrakorporalen Kreislauf eingebracht

Bindet und reduziert ionisiertes Calcium durch Chelatbildung

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Zitrat

Zitrat

Hemmt die Produktion von Thrombin

Freies und Calcium gebundenes Zitrat wird zum Teil durch Konvektion (HF) oder Diffusion (HD) entfernt

Restliches Zitrat gelangt in den systemischen Kreislauf

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Zitrat

Zitrat wird in Mitochondrien als Zitronensäure aufgenommen und ist Substrat für den Krebszyklus (Leber, MM, Nierenrinde)

Krebszyklus

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Zitrat

Zitrat ist nicht nur ein Antikoagulanssondern auch ein Buffer

Zitratmenge hängt ab von

Zitratdosis

Konzentration im Filter

Menge die entfernt wird

Bei Verwendung als Antikoagulansentsteht Bikarbonat und Natrium

! Änderung des Zitratflusses ändert Bufferzufuhr

Deswegen fixes Verhältnis Blutfluß/ Zitratfluß

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Sicherheit der Zitratantikoagulation

Metabolische Veränderungen

Metabolische Alkalose

Metabolische Azidose

Calciumverschiebungen

Am gefährlichsten schwere Hypocalcämiedurch Infusion hypertoner Zitratlösungen

Zitrattoleranz und Limitationen

Zitrattoleranz ist abhängig von Zitratanflutung und metabolischer Kapazität

SK = 1

Deswegen HF und HD möglich

HD ist aber bei geringeren Blutflüssen möglich – deswegen weniger Zitrat notwendig

Cica z.B. ist HD

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Zitrattoleranz und Limitationen

metabolische Kapazität ist reduziert bei Leberversagen und schwerer Gewebshypoxie

Zitratakkumulation

Ionisiertes Calcium fällt ab, Gesamtcalcium steigt

Gesamt/ionisiertem Ca > 2,25 !!!

Zitrat red., Ca Subst, Nabi Subst.

Grundprinzip

Extrakorporal zugeführtes Citrat komplexiert Calcium, was durch

die Verminderung des ionisierten Calciums die Gerinnung

hemmt.

Ein Großteil der Calcium/Citrat-Komplexe wird sofort über

calciumfreies Dialysat entfernt, daher muss Calcium dem

Patienten substituiert werden.

Ein Teil des Citrats kommt in den Kreislauf und wird v.a. in der

Leber zu Bicarbonat metabolisiert.

Um einer Alkalose entgegenzuwirken ist das Dialysat

bicarbonatarm (20 mmol/L).

Zitrat

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Standardeinstellung einer kontinuierlichen

Citrat Dialyse an der Multifiltrate

Dialysedosis (=Dialysatfluss) ~ 25 mL/h/kgKG

Verhältnis Blutfluss:Dialysatfluss initial 1:20

(Bsp. für Standardpat. mit 80 kg: BF 100 ml/h und DF 2000 ml/h)

Citratfluss = 4 mmol/l Blut

Calciumfluss = 1,7 mmol/l Dialysat

Erste Blutgasanalyse inkl. iCa nach 5 min, danach alle 6 Stunden

Postfilter ionisiertes Calcium <0,35 mmol/l

Adaptierung von Citrat- und Calciumdosis

Die Intensität der Antikoagulation wird durch

die Citratdosis bestimmt und orientiert sich

am ion. Ca nach dem Filter

Die benötigte Calciumsubstitution wird

anhand des ion. Ca der Patient_in gesteuert

24.10.2016

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Säure/Basenhaushalt

Das Verhältnis von Blutfluss (Citratzufuhr) zu

Dialysatfluss (Citratentfernung) beeinflusst den

Säure/Basenhaushalt.

Azidose:

Steigern des Blutflusses um 20% - wenn damit

keine deutliche Verbesserung und Normalisierung

eintritt

Reduzieren des Dialysatflusses um 20%

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Säure/Basenhaushalt

Das Verhältnis von Blutfluss (Citratzufuhr) zu

Dialysatfluss (Citratentfernung) beeinflusst den

Säure/Basenhaushalt.

Alkalose:

Reduzieren des Blutflusses um 20%, wenn damit

keine deutliche Verbesserung und Normalisierung

eintritt

Steigern des Dialysatflusses um 20%

Citratakkumulation

Eine Metabolisierungsstörung von Citrat

(Leberfunktionsstörung oder Hypoxie) führt zu einer

Citratakkumulation im systemischen Kreislauf.

Das im systemischen Blut vermehrt vorhandene

Citrat bildet dort mit ionisiertem Calcium

Chelatkomplexe.

Diese Komplexe können jedoch bei einer

metabolischen Störung nicht mehr zu ionisiertem

Calcium und Bicarbonat verstoffwechselt werden.

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Reduzierter Citratstoffwechsel

Systemische Citratakkumulation (erhöhte Citratspiegel im Plasma)

Verhältnis ges.Ca/ion.Ca

in beiden Fällen erhöht*

Anstieg des systemischen

Gesamtcalciums

Abfall des systemischen

ionisierten Ca

Erhöhte Ca-Dosis

benötigt

Komplexierung von

systemischem ionisierten Ca

Erhöhte Citratentfernung

mit dem Filtrat

Weniger systemische

Citratinfusion

Weniger Bicarbonatbildung

durch den Citratstoffwechsel

Schwache metabolische

Azidose

Citratakkumulation

* Ratio ges.Ca/ion.Ca > 2,5 gilt als guter Indikator für eine Citratakkumulation

Oudemans-van-Straten 2006 Intensiv Care Medicine

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Oudemans-van-Straten Crit Care Med 2009

Citratantikoagulation und CVVH

200 ARF Pat – nicht blutungsgefährdet

97 Zitrat – Proof of Safety and Efficacy

103 Nadroparin

Ind. für CVVH

Oligurie

u/o steigendes Kreatinin



24.10.2016

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Ergebnisse

Metabolische Kontrolle unter Zitrat besser

Laufzeiten idem

AE 2 Zitrat, 20 Nadroparin

Renal Recovery signifikant besser

EK-Gabe idem



3 Monats mortalitätRR -17% in per Protocol

Patienten



24.10.2016

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? Diskussion (Hörl, Joannidis 2010)

Mitochondrialer Brennstoff

Weniger Degranulierung und Aktivierung von PMN und Thrombozyten

Niedrigeres oxidiertes LDL

Niedrigeres Ca – dadurch Downregulation von Entzündung?



24.10.2016

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2011 Jan, NDT

Regional citrate versus systemic heparin for anticoagulation in

critically ill patients on continuous venovenous

haemofiltration: a prospective randomized multicentre trial.

Keinen Mortalitätsvorteil für Zitrat!

Konsequenzen der intensiven NET

Ca. 700 kcal Wärmeverlust am Tag

Subst. wasserlöslicher Vitamine

Med.Dosierungen!

Serumphosphor beachten

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Überlegungen zur Blutdruckregulation

während NET

Mechanismen der Hypotension Volumendepletion durch UF

Durch Solute Removal sinkt die Osmolalität im Plasma und Wasser strömt in die Zellen, dadurch EZV red.

Deswegen reine UF besser verträglich. Da sogar Proteinkonz. zunimmt und EZV zunimmt

Bei CVVH(DF) nur langsame Osmolalitätsveränderungen!!!

Was tun wenn der Filter zugeht……

Zuwenig AK

Zugang!! (Stopps bei Pflege beachten…)

Pat. hypoton, Cava saugt

Hohes Fibrinogen

Hohe Thrombozyten

Hyperbilirubinämie

Ggf. Wechsel auf Cica

24.10.2016

60

Was tun wenn der Filter zugeht……Cica

Da es sich um ein kont. Hämodialyseverfahren mit

nur geringer Filtrationsrate handelt, ist ein „Zugehen

des Filters“ erst sehr spät an steigenden

Filterdrücken zu erkennen.

Eine abnehmende Dialyseffektivität zeigt sich

jedoch schon früher an einer zunehmenden

Alkalose und vermindertem Calcium-

Substitutionsbedarf, da es zu einer schlechteren

Entfernung der Calcium/Citratkomplexe über den

Filter kommt.

In so einem Fall ist ein Filterwechsel vorzunehmen.

Was muss ich bei der Dialyse im

Rahmen des ANV beachten?

Intensive – rechtszeitige -tägliche iHD

oder kont CVVHDF (prädil.) mit

synthetischer Membran und vorsichtiger

UF, wobei mit dem für diesen speziellen

Fall idealen Antikoagulans behandelt

wird

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Schweres Dialyse Dysequilibrium

Syndrom bei septischem Schock

22 jähriger Mann

S. aureus Sepsis pH 6.95

PaCO2 10 mm Hg

PaO2 109 mm Hg

HCO3 2 mmol/l

Hst 130 mg/dl

S-Osmo 330 mosmol/kg

HDF160

QB 250-300 ml/min

QD 500 ml/min

Na 136 mmol/l

HCO3 40 mmol/l

4 Stunden

Bagshaw SM, BMC Nephrology 2004


ESRD- Chron HD Patient

• Goldene Regeln

• Einfuhr = Ausfuhr + 500ml, wenn Bilanz ausgeglichen

und afebril und keine Flskt. Verluste

• Diuretika wirksam bei Restdiurese von ca. 500 ml oder

mehr

• Ausreichende Dosierungen (Furosemid z.B. 125-250

mg/Tag)

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• Goldene Regeln

• „Shunt“

• Cimino

• Goretexschleife

• Kein Venflon, außer bei Reanimation

• SLED möglich

• Zugänge: je peripherer, desto besser



• Goldene Regeln

• Cave Medika

• Andere Dosierung als bei kont. NET

• Kein Vitamin A!

• Wasserlösliche Vitamine ersetzen

• Cave phosphathaltige Abführmittel (zB Klysmol)


24.10.2016

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• Goldene Regeln

• Oft noch gute Diurese

• Isosthenurischer Harn

• Bei Infekt an Peritonitis denken, auch wenn nicht

verwendet

• Leukos aus dem Auslauf normal < 100

• Immer freie Luft und Flskt. intraperitoneal

• Glucose in Lösung beachten

ESRD- Chron PD Patient


Fragen!

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Nephrologie für Anästhesisten/Innen Teil I - · PDF fileGN oder Vaskulitis 4% Akute...

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