Neurologie-Hauptvorlesung 19.05.2014

Universität zu Lübeck

Prof. Dr. med.

Wolfgang Heide Neurologische Klinik

AKH Celle

Tel. 05141-721400

Email: wolfgang.heide@akh-celle.de

Anamnese: Bislang gesunder, 58jähriger Patient

mit seit 2 Wochen horizontalen DB wechselnden

Ausmaßes.

Neurolog. Befund: Adduktionsparese des RA, in-

klusive Konvergenz, sonst regelrecht

cMRT: normal inkl. Gefäßen

EMG: M. deltoideus und iliopsoas unauffällig. Bei

der 3 Hz-Stimulation des N. accessorius kein

Decrement.

Labor: Liquor normal. Ach-Rezeptor-Ak neg.

Doppelbilder, fluktuierend Fall 4:

Doppelbildanalyse (Abdecktest): gekreuzt

Merke: gekreuzte DB = ungekreuzte Sehachsen (Exotropie)

ungekreuzte DB = gekreuzte Sehachsen (Esotropie)

Augen: Adduktions-Sakkaden verlangsamt und limi-

tiert (RA > LA), Abduktion hypermetrisch, ø BRN

Doppelbilder, fluktuierend Fall 4:

Fall 4:

1) Fasciculus longitudinalis medialis

2) Nervus oculomotorius

3) Aquädukt-nahe

4) Neuro-muskuläre Endplatte

5) Musculus rectus medialis

Wo ist die Läsion lokalisiert?

Okuläre Myasthenia gravis

• Belastungsabhängige Ptose

und Doppelbilder

• Limitierter Range von Au-

genbewegungen, nicht durch

Hirnnervenparesen zu erklä-

ren, z.B. Pseudo-INO

• Schnelle Sakkaden im Zen-

trum, verlangsamte Sakka-

den nach Belastung (2 min)

• „quivering eye movements“

• Normale Sakkaden nach

Tensilon

Vor Tensilon

Nach 10 mg Tensilon i.v.

Okuläre Myasthenia gravis

Merke:

Myasthenie kann fast jede peripher- oder

zentral-neurogene Augenbewegungsparese

imitieren, auch zerebelläre Phänomene (z.B.

Sakkaden-Hypermetrie), aufgrund von Adap-

tationsphänomenen.

Im Verdachtsfalle: Tensilon-Test !

• Belastungsabhängige Ptose

und Doppelbilder

• Zur Diagnostik Simpson-Test:

90 sec nach oben schauen

Okuläre Myasthenia gravis

Myasthenia gravis: Leitsymptom patholog. Ermüdbarkeit

Facies myopathica

Myasthenie: Symptome

Symptomatik im Verlauf Merke: Aus einer primär okulären wird oft eine generalisierte Myasthenie!

Leitsymptom pathologische Ermüdbarkeit

Tabelle 2 Klinische Klassifikation der Myasthenia gravis (modifizierte MGFA-

Klassifikation 2000)

Klasse I: Rein okuläre Myasthenie, beschränkt auf äußere Augenmuskeln und

Lidschluss

Klasse II: Leicht- bis mäßiggradige generalisierte Myasthenie mit Einbeziehung

anderer

Muskelgruppen, oft einschließlich der Augenmuskeln

Klasse III: Mäßiggradige generalisierte Myasthenie, oft einschließlich der

Augenmuskeln

Klasse IV: Schwere generalisierte Myasthenie

Klasse V: Intubationsbedürftigkeit mit und ohne Beatmung*;

Die Klassen II bis IV lassen sich in 2 Subgruppen unterteilen:

A Betonung der Extremitäten und/oder Gliedergürtel

B Besondere Beteiligung oropharyngealer und/oder der Atemmuskulatur, geringere

oder gleichstarke Beteiligung der Extremitäten oder rumpfnahen Muskelgruppen

* Notwendigkeit einer Nasensonde ohne Intubationsbedürftigkeit: Klasse IVb

Myasthenia gravis: Pathophysiologie I

Ak gegen Strukturen der neuromuskulären Endplatte, nämlich Acetylcholin-

Rezeptoren (AChR) oder die muskelspezifische Tyrosinkinase (MuSK) o. LRP4

Thymus

Myoid-

Zellen

Myasthenia gravis: Pathophysiologie II

Ak gegen Strukturen der neuromuskulären Endplatte, nämlich Acetylcholin-

Rezeptoren (AChR) oder die muskelspezifische Tyrosinkinase (MuSK)

Myasthenia gravis: Diagnostik

1) Tensilontest: 10 mg Edro-

phoniumchlorid i.v., initial

Testdosis von 2 mg

cave: Atropin bereit halten!

2) Ach-Rezeptor-Antikörper im Serum (50% bei okulärer

und 90% bei generalisierter Myasthenie),

ggfs. MuSK-Ak (5% der generalis.), Titin-Ak u.a.

3) Thorax-CT oder –MRT: Thymom oder

Thymushyperplasie ?

4) EMG: Frequenzbelastung (3 Hz-Stimulation) eines

proximalen Nerven, z.B. N. accessorius

Andere Antikörper

Titinrezeptor AK: Vor dem 60. LJ als Hinweis auf ein Thymom verwertbar,

nach dem 60. LJ auch ohne Thymom vorkommend

MuSK AK: 40% der „Seronegativen“ sind MuSK-AK-positiv

(Muskelspezifische Tyrosinkinase = postsynaptisches

transmembranäres Protein). Patienten mit Thymom und okulärer MG

sind MuSK-negativ. Bei MuSK-positiver MG häufig faziale und

Zungenatrophie als myopathisches Symp-tom, vorherrschend fazio-

pharyngeale und Atemmuskulatur betroffen, selten die

Extremitätenmuskulatur. ChE Hemmer wirken oft schlecht. Oft

Plasmaaustasuch und Rituximab erforderlich.

LRP4-AK: (LDL receptor related protein), < 2%, Bedeutung unklar; Higuchi et al.,

Ann Neurol. 2011)

Anti-Agrin-AK: extrazell. Matrix-Protein; Bedeutung unklar (Gasperi et al.,

Neurology 2014)

4) EMG: Frequenzbelastung (3 Hz-Stimulation)

eines proximalen Nerven, z.B. N. accessorius

Myasthenia gravis: Diagnostik

Normalperson

Myastheniepat.:

Amplitudenred.

>12%

4) EMG: Frequenzbelastung N. accessorius Myasthenia gravis: Diagnostik

(3 sec nach Belastung)

(3 min nach Belastung)

(paraneoplastisch, Ak ge-

gen präsynaptische span-

nungsabh. Ca-Kanäle)

Myasthenia gravis: Epidemiologie altersabh.

Myasthenia gravis: altersabhängige Verlaufsformen

Thymus und MG

• Morphologische

Thymusveränderung

en bei 80%

• Thymitis bei 70%

• Thymom bei 10-

40%, bei 20%

ektopisches oder

polytopes Thymus-

gewebe

• Thymuscarzinom –

schlechte Prognose

(Gyrasehemmer [Ciproflox.],

Penicilline in hoher Dosis)

(Ethosuximid)

Medikamente, die eine Myasthenie auslösen oder verstärken:

Myasthenia gravis: Therapie

1) Symptomatische Therapie:

Myasthene und cholinerge Krise

1) Symptomatische Therapie

2) Immunsuppressive

Therapien

3) “

4) “

5) “

6) “

7) “

Myasthenia gravis: Therapie

- nicht bei okulärer Myasthenie

(gleichwertig)

1) Symptomatische Therapie

2) Immunsuppressive

Therapien

3) “

4) “

5) “

6) “

7) “

Myasthenia gravis: Stufen-Therapie

- nicht bei okulärer Myasthenie

Übersicht: Störungen der neuromuskulären Erregungsübertragung

Lambert-Eaton-Syndrom

(LEMS)

Lambert-Eaton-Syndrom (LEMS): Neurographie/Frequenzbelastung

Diagnostik: 1) EMG: Increment (>100%) posttetanisch oder unter 20 o. 30 Hz-Stim.

Diagnostik: 2) Serologie: Ak gg. spannungsabhängige Calciumkanäle (P/Q-Typ)

oder gegen das SOX 1-Tumor-Antigen

Diagnostik: 3) Tumorsuche: Bronchialcarcinom (in 60%)

Therapie: 1) symptomatisch Pyridostigmin und/oder 3,4-Diaminopyridin

2) Prednisolon, Azathioprin, evtl. Plasmapherese, ivIG

3) Therapie der Tumorerkrankung

I Differenzialdiagnosen zur Myasthenie I

WIEDERHOLUNG:

Die wichtigsten myasthenen Syndrome: Neurographie/Frequenzbelastung:

a) Myasthenia gravis:

b) Lambert-Eaton-Syndrom (LEMS):

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