Nutzen und Gefahren

minimalinvasiver Zugänge in der

Hüftendoprothetik

Christian Simperl

Viele traditionelle Zugänge zum Hüftgelenk MIS: kürzere Schnitt(e) & Weichteilschonung

• Seit 15 Jahren MIS:

• großer Druck durch Medien

„kürzerer Schnitt“

„weniger schmerzhaft“

„schneller zurück zu normaler & sportlichern Aktivität“

• intensive Werbung:

„AMIS - Direct Anterior Approach sei

überlegen “

Häufigsten minimalinvasier Zugänge in der

Hüftendoprothetik:

1. Posteriorer MIS Zugang

2. Anterolateraler MIS Zugang

3. Anteriorer MIS Zugang (AMIS)

1. MIS- posterior („Superpath“)

• Der « Alleskönner »

• Pfannen+Schaft-Revisionen

• Geringer Maximusschaden

• Triceps coxae durchtrennt (10% der AR)

• Piriformis kann belassen werden

• Erhöhte Luxationsrate

The Risk of Revision due to Dislocation after Total Hip ArthroplastyAn analysis of 78,098 operations in the Swedish Hip ArthroplastyRegister

Risk of Revision due to Dislocation:

RR = 0,5 bei transglut. Zugang

RR = 1.3 bei Standard posteriorem Zugang

N.P. Hailer, Acta

Orthop.2012,Oct:83

Registerdaten:

Norwegisches Register bei 21,860 HTP :

RR wegen Luxationen= 2,1 nach posteriorem Zugang

Implant Survival after MIS Anterior or Anterolateral vs.Conventional Posterior or Direct Lateral Approach, K.E. Mjaaland, JBJS 2017 (10)

Kaiser Permanente TJR Registry bei 22,237 HTP

Anterior and anterolateral approaches for THA are associated with lower

dislocation risk without higher revision risk

RR wegen Luxationen= 0,29 nach Anterolateral

RR wegen Luxationen= 0,017 nach AnteriorMIS

D.Seth, CORR 2015, Nov 473 (11)

2. MIS- ANTEROLATERAL („ALMIS“/OCM)

• Zugang: Intervall Tensor//Glut.medius

• Sehr gute Übersicht

• problemlos erweiterbar (Revisionen)

• Gefahr direkter Muskelschädigung (Tensor- oder Gluteus Medius)

• Schädigung der Tensor-Innervation

Nervenschädigung ALMIS

Schädigungsgefahr des N. glutaeus superior:

Innervation des M. tensor faszie latae

Aus: Operative Zugangswege, Baur, Thiemeverlag

M. Tensor:

• 30 % der Abduktions-

• 15% der Flexionskraft

im Hüftgelenk

Fallbeispiel:

Pat. 63 J., Dysplasiecoxarthrose rechts, prä- Op seitengleicher M.Tensor

Fallbeispiel:

11 Monate nach HTP mit MIS anterolateralem Zugang: Tensoratrophie mit Verfettung

3. MIS anterior (AMIS) –

DIE „EINZIG WAHRE MINIMALINVASIVE OPERATION“

„AMIS zeichnet sich durch einen reduzierten Hautschnitt und durch die Erhaltung der Muskeln, Nerven und Sehnen aus, welche auf

dem Weg zum Hüftgelenk liegen.“

=

„ALTER WEIN IN NEUEN SCHLÄUCHEN“ –MIS- ANTERIOR ( „HUETER-ZUGANG AUS DEM JAHR 1870“)

Smith Peterson, Judet, Latournel, „AMIS“

• Zugang: Sartorius// Tensor

• Gute Pfannenübersicht

• Direkter Muskelschaden (M. Tensor), auch durch Einspannen in Streckapparat

• Femurfrakturen

• Nervenverletzung (Meralgie) des N. cutaneus fem. lat.

• Wechseloperation (Revision) erfordert anderen Zugang

Muskelschäden AMISVergleich : direct anteriorer versus transglutealer Zugang zur HTP

„AMIS ist beliebt wegen des Wunsches den Weichteilschaden zu reduzieren“ K.P. Connolly 2016

Comparison of markers for muscle damage,inflammation and pain usingMIS direct anterior versus direct lateral approach in THA:

a prospective, randomized,controlled trial, KE.Mjaaland,J Orthop Res. 2015:

• CRP gleich

• CK signifikant erhöht bei AMIS

„ Direct Anterior Appraoch

remained a significant predictor of early femoral failure“R.M. Meneghini, JBJS 2017 (2)

„The Direct Anterior Approach

is Associated with early Revision Hip arthroplasty“

Shuichi Eto, Standford University, 2017

Femurfrakturen AMIS

Variable Verläufe des N.cutaneus femoris lateralisaus: Praktische Anatomie, Lanz und Wachsmuth ,Springer Verlag

1/3 SCHÄDEN DES N.CUTANEUS LATERALIS FEMORIS BEIM AMIS - ZUGANG

The Anatomical Course of the Lateral Femoral Cutaneus Nerve with Special Attention to the Anterior Approach to the Hip JointD.Rudin,JBJS 2016 (7)

Nervenschädigung AMIS

Does the Anterior Approach (AMIS) provide Closer-to-

normal lower Limb Motion?

Outcome-Ganganalysen 6 + 12 Monate post-OP :

Direct anterior versus transglutäal:

Signifikant erniedrigte Abduktion (Abspreizen des Beines)

beim Treppensteigen in beiden Gruppen

D.Varin, P.Beaule, J of Arthroplasty 28-2013

AMIS sicher nicht “überlegen”,

aber gutes Marketing

Is limited incision (MIS) better than standard total hip arthroplasty? A meta-analysisCORR 2013 J.T.Moskal

30 Artikel, 3548 THA

• Verweildauer (6 statt 7 Tage)

• VAS Schmerz bei Entlassung (2 versus 4)

• Blutverlust (421 ml versus 494 ml)

• Harris hip score nach 3 Monaten (90 versus 84)

• Kein Unterschied bei Komplikationsraten

CLINICAL AND COST EFFECTIVENESS – ECONOMIC MODELLING

Vergleich: MIS Zugang vs. Standard Zugang am Hüftgelenk

• MIS: perioperative Vorteile: - 57ml Blutverlust, OP-Zeit, schnellere Reha.

• MIS: gering mehr Quality-Adjusted-Life-Years (in 1 und 40 Jahr-Analyse)

• QALYs 1 Jahr: Standard 0,677 - MIS 0,695

• QALYs 40 Jahre: Standard 8,463 - MIS 8,480

schon bei 1 zusätzlichen Revision auf 200 HTPs kein MIS Kosten-Vorteil

A Systematisches Review of the Clinical and Cost Effectiveness and Economic Modelling

of Minimal Incision THR approaches in the Management of arthritic disease of the Hip,

2008, R.de Verteuil, Health Technol Assess (26)

Zusammenfassung

• Posteriorer MIS Zugang

direkter Muskelschaden; Luxation

• Anterolateraler MIS Zugang:Muskelschädigung, Schädigung Nerv (glutaeus superior)

• Anteriorer MIS Zugang – „nicht überlegen“

Muskelschädigung, Femurfrakturen, Schädigung Nerv (cutaneus femoris lat.),Zugang nicht erweiterbar bei Komplikation/Revision

„The Choice of the Method is less important,

than careful Performance of the Procedure“

Fallbeispiel : 18 Std. nach

H-TEP beidseits: