OMT-Lehrgang 2005/2007 Einfluss Manueller Therapie an der ... · Einer der drei sensiblen...

Deutscher Verband für Manuelle Therapie(Maitland-Konzept) DVMT e.V.

OMT-Lehrgang 2005/2007

Einfluss Manueller Therapie an der oberenHalswirbelsäule auf die Kaumuskulatur bei

CMD

Heidi Groß

OMT-Abschlussarbeit2007

DVMT OMT-Abschlussarbeit_______________________________________________________________________

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Danksagungen

Die Autorin bedankt sich bei John Langendoen-Sertl für die Anregungen und beiThomas Schöttker-Königer und Hans Schindler für die Unterstützung bei derstatistischen Auswertung der gewonnenen Daten.

Ihr Dank gilt auch den zuweisenden Zahnärzten und allen Probanden, ohne die dieseStudie niemals möglich gewesen wäre.


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Zusammenfassung

ThemaDiese Studie beleuchtet den klinisch-funktionellen Zusammenhang zwischen deroberen Halswirbelsäule und dem Kiefergelenk.

HintergrundBisher vorliegende Literatur beschränkt sich überwiegend auf die Erhebung vonDaten oder Beschreibungen von Zusammenhängen im craniocervikalen,craniomandibulären und craniofacialen Bereich.

ZielDas Ziel dieser Studie war es, den Effekt von expert manual therapy an der oberenHalswirbelsäule auf Triggerpunkte der Kaumuskeln und Schmerzen im Kopf-, Hals-und Nackenbereich zu untersuchen.

MethodologieIn einer praxisinternen Pilotstudie mit 19 Probanden (10 Experiment-, 9Kontrollgruppe) wurden Halswirbelsäulenbeweglichkeit mit einem CROM,Kiefergelenksbeweglichkeit mit einem flexiblen Lineal, Schmerzempfindlichkeit vonjeweils zwei Triggerpunkten des M.masseter beidseits und jeweils drei desM.temporalis beidseits mit einem analogen Algesiometer, sowie Schmerzen imKopf- und Nackenbereich mit einer VAS/NRS-Skala vor und nach 3wöchigermanualtherapeutischer Behandlung gemessen. Die Daten wurden mit dem ProgrammWinstat ausgewertet, dabei wurden nichtparametrische Teste (Wilcoxon und Mann-Whitney) benutzt.

ErgebnisseIn der Experimentgruppe verringerte sich die Schmerzempfindlichkeit allergemessenen Triggerpunkte im pre-post-test signifikant. Beim M.masseter lag pzwischen .0050 und .0125 und beim M.temporalis zwischen .0050 und .0080. DerUnterschied der Verbesserung zur Kontrollgruppe war bei zwei Triggerpunkten desM.masseter (p= .0336 und .0113) und bei allen sechs Triggerpunkten desM.temporalis (.00080; .0032; .0142; .0025; .00023; .0070) signifikant bishochsignifikant. Bei den Probanden der Experimentgruppe verringerte sich dersubjektive Schmerz nach der Intervention signifikant (.0050); der Unterschied zurKontrollgruppe war jedoch nicht signifikant (.220).

SchlussfolgerungenDie Ergebnisse lassen darauf schließen, dass es sinnvoll ist, bei CMD-Patienten derAchse I Gruppe 1 mit eingeschränkter HWS-Beweglichkeit die obereHalswirbelsäule manualtherapeutisch zu behandeln.

Schlüsselwörter: CMD, obere Halswirbelsäule, Manuelle Therapie, myofascialerTriggerpunkt


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Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung1.1 was ist CMD 11.2 Ätiologie 11.3 Klassifizierung CMD 11.4 Literatur zu CMD 11.5 Zusammenhang obere HWS und TMG mit Literatur 31.51 anatomischer und neuroanatomischer Zusammenhang 31.52 biomechanischer Zusammenhang 41.53 klinisch-funktioneller Zusammenhang 51.6 Besonderheiten der Kaumuskulatur 61.7 Was ist ein myofascialer Triggerpunkt 71.8 Ziel der Studie 71.9 Fragestellung 7

2 Material und Methoden2.1 Studiendesign 82.2 Rekrutierung der Patienten 82.3 Einschlusskriterien, Ausschlusskriterien 82.4 Messparameter 92.5 Definition der Intervention Manuelle Therapie an der oberen HWS 122.6 Beispiel einer Behandlung 132.7 Grafische Darstellung des Studienprotokolls 14

3 Ergebnisse3.1 Studienverlauf 153.2 Statistische Teste und Signifikanzschwelle 153.3 Probandenprofil 153.4 Daten zu Veränderungen pre - post-treatment 153.41 Kaumuskeln 153.42 Übersicht Kaumuskeln 163.43 Subjektive Schmerzangaben 173.44 Übersicht subjektive Schmerzangaben 173.5 Daten zum Vergleich der Veränderungen in Experiment- und

Kontrollgruppe17

3.51 Kaumuskeln 173.52 Übersicht Kaumuskeln 173.53 Subjektive Schmerzangaben 183.54 Übersicht subjektive Schmerzangaben 18

4 Diskussion4.1 Notwendigkeit der Pilotstudie 194.3 Studienprotokoll und limitierende Faktoren 194.4 Untersuchungsergebnisse 20


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5 Ausblick 21

6 Abbildungsverzeichnis 22

7 Tabellenverzeichnis 22

8 Literaturverzeichnis 23

9 Anhang9.1 Zahnärzte-Informationsblatt 269.2 Einverständniserklärung der Probanden 279.3 Fragebogen 28


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1 Einleitung

1.1 Was ist CMD?

CMD bedeutet Craniomandibuläre Dysfunktion, man versteht darunterFehlfunktionen und Schmerzen im Bereich des Schädels, des Kiefergelenks, deroberen Halswirbelsäule und des vorderen Halses; dabei sind alle Strukturen wieGelenke, Muskeln, Nerven etc eingeschlossen.Andere Bezeichnungen für CMD sind u.a. Dysfunktion der temporomandibulärenVerbindung (Schwarz 1926 [1]), Costen-Syndrom (Costen 1934 [2]),Kraniomandibuläre Störungen (Kraus 1994 [3]), Myoarthropathie des KausystemsMAK (Palla 1998 [4]).

1.2 Ätiologie

Man schätzt, dass weltweit etwa 4% aller Erwachsenen bewegungsabhängigeSchmerzen und etwa 10% der Bevölkerung über 18 Jahre nichtbewegungsabhängigeSchmerzen in Gesicht, Kaumuskeln, Kiefergelenk und Ohrbereich haben [5]. Frauensind im Verhältnis 2:1 häufiger betroffen als Männer. Die Ursachen der CMD sindmultifaktoriell; beteiligte Strukturen sind Kiefergelenk, Kaumuskeln, cranialeNerven, etc. Fehlfunktionen, Stress, Trauma, Okklusionsstörungen und Hyper-/Hypomobilität sind Risikofaktoren bzw. beitragende Faktoren (Sonnesen [6]).

1.3 Klassifizierung

Für die Diagnostik und Klassifikation der CMD haben sich die Research DiagnosticCriteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) [7] internationaldurchgesetzt, die ursprünglich für Forschungszwecke entwickelt wurden. Sie lassensich ebenso in der täglichen Praxis anwenden. Unter „Achse I“ werden somatischeDiagnosen klassifiziert und unter „Achse II“ psychosoziale Belastungen derPatienten erfasst. Bei den somatischen Diagnosen werden drei Klassenunterschieden: 1 schmerzhafte Beschwerden im Bereich der Kaumuskulatur; 2Verlagerungen des Discus articularis und 3 periartikuläre Arthralgien, aktivierteArthrose, Arthrose. Die Einteilung erfolgt nach den Angaben des Patienten und denErgebnissen der klinischen Untersuchung durch den Zahnarzt. Die vorliegendeStudie befasst sich mit Patienten der Achse I, Gruppe 1.

1.4 Studienlage zu CMD

Es gibt viele Studien, die einen Zusammenhang von Statik, insbesondere derKopfposition, und CMD untersuchen; diese kommen jedoch zu widersprüchlichenErgebnissen.

Boyd et al [8] untersuchten, ob die Kopfposition in der Therapie von CMD vonBedeutung ist, sie nahmen Oberflächen-EMG an den Kaumuskeln M.masseter,


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M.temporalis pars anterior und M.digastricus venter anterior in den KopfpositionenNeutralstellung, 5° Flexion, 10° Flexion, 5° Extension und 10° Extension. Sie fandensignifikante Unterschiede im EMG abhängig von der Kopfposition, aber auchsignifikante Unterschiede zwischen rechten und linken Muskeln, die nicht erklärbarwaren. Oberflächen-EMG-Messungen haben bekanntlich keine hohe Reliabilität.In einer Studie an 40 Gesunden und 9 CMD-Patienten wies Braun [9] bei weiblichenCMD-Patientinnen eine weiter nach vorne geschobene Kopfposition nach als bei denGesunden der Kontrollgruppe. Die CMD-Patienten waren jedoch nicht repräsentativund die statistische Auswertung wurde nicht detailliert beschrieben.Auf Fotos der Lateral- und Frontalansicht maßen Lee et al [10] verschiedene Winkelzwischen anatomischen Punkten des Kopfes und Nackens. Dabei war der Winkelzwischen der Horizontalen durch C7 und das Ohr bei CMD-Patienten signifikantgeringer als bei 33 Gesunden der Kontrollgruppe; dieser Winkel ist kleiner, wenn dieobere HWS in Extension steht. Bei allen anderen Winkeln fanden sie keinesignifikanten Unterschiede zwischen CMD-Patienten und Kontrollgruppe.Nicolakis et al [11] maßen 12 Haltungsparameter und 10 Muskelfunktionsparameter,die in die drei Gruppen HWS, Rumpf Sagittalebene und Rumpf Frontalebenezusammengefasst wurden. In jeder dieser Gruppen fanden sich signifikanteUnterschiede zwischen 25 CMD-Patienten und 25 Probanden der Kontrollgruppe.Einige der erfassten Parameter sind jedoch nicht als valide einzustufen, so wurdenz.B. Beinlänge und Beckenschiefstand ohne bildgebende Verfahren und Kraft nurvon oberflächlichen Muskeln erfasst, für eine aktive Haltung sind jedoch dietiefliegenden Muskeln relevant.Bei 96 Kindern, die zur kieferorthopädischen Behandlung überwiesen wurden,erfassten Sonnesen et al [6] Anamnese, funktionelle Untersuchung, Röntgen desSchädels, Bisskraft und Zahnbogen. Kinder mit Kiefergelenkknacken undeingeschränkter Beweglichkeit des TMG hatten eine vorgeschobene Kopfposition.

Darlow et al [12] stellten keinen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischenHaltung und myofascialem Schmerz im Bereich des Gesichts und Nacken fest. Dabeiwurden 30 Patienten mit myofascialem Schmerz und 30 Gesunde von einemverblindeten Physiotherapeuten auf statische Haltungsparameter und Muskellängen,Kraft und Muskelverspannungen untersucht. Alle Probanden, die eine Depressionüber 35mm hatten, wurden den Gesunden der Kontrollgruppe zugeordnet. Dienormale Beweglichkeit des TMG in Depression liegt beim gesunden Erwachsenenbei 55–60mm, daher kann nach Ansicht der Autorin eine maximal möglicheDepression von 35mm nicht als gesund betrachtet werden.Auf Fotos und Röntgenaufnahmen der Lateralansicht verglichen Visscher et al [13]die Kopfhaltung von 106 CMD-Patienten und 85 Gesunden. Sie fanden keinenstatistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden - wenn auch ungleichenGruppen.


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1.5 Zusammenhang obere Halswirbelsäule (HWS) und Kiefergelenk (TMG)

1.51 Anatomischer und neuroanatomischer Zusammenhang

Die kranialen Zungenbeinmuskeln M.digastricus, M.stylohyoideus, M.mylohyoideusund M.geniohyoideus verbinden das Cranium mit dem Hyoid und der Mandibula; diekaudalen Zungenbeinmuskeln verbinden das Hyoid mit dem Thorax und der Scapula.

Abb. 1: anatomischer Zusammenhang von Mandibula, Hyoid, HWS, Cranium und Thorax;aus Netter [14]

Broich [15] beschreibt die Wechselwirkungen von Kopfvorhaltung undGesamthaltung, Position der Mandibula, Zustand der Kau- und Schluckmuskeln undder Okklusion. Ebenso diskutieren Gonzalez et al [16] ausführlich dieWechselwirkungen zwischen Kopfposition, TMG, Mandibulabewegungen,Luftwegen, Zahn- und Gesichtentswicklung.

Einer der drei sensiblen Trigeminuskerne liegt in der Medulla spinalis in Höhe vonC2/3.Der N.facialis ist mit den Trigeminuskernen verbunden; auch der N.hypoglossus hatVerbindung zu C1 und C2.Der Nucleus trigeminocervikalis wird definiert als die Zellen der oberen dreicervikalen Segmente; dort kommt es zu Konvergenzen von nozizeptiven Afferenzendes N.trigeminus und denen der ersten drei Cervikalnerven.


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Abb. 2: Nucleus trigeminocervikale; aus Netter [14]

Aprill et al [17] erzielten durch Injektion eines lateralen atlantoaxiales Gelenks bei34 Patienten mit Kopfschmerzen bei 21 komplette Schmerzfreiheit.Die sogen. painpatterns des atlanto-occipitalen und des laterale atlanto-axialenGelenks erhielten Dreyfuß et al [18] indem sie bei 5 Gesunden diese injizierten. Dieden Gelenken zugeordneten Gebiete verteilen sich über das Gesicht, den Hals undden Nacken.Cinancaglini et al sahen eine signifikante Korrelation zwischen HWS-Schmerzenund CMD [19].

1.52 Biomechanischer Zusammenhang

Die Ruheposition der Mandibula ist die optimale Position der Mandibula gegenüberdem Cranium, in der alle physiologischen Mandibulabewegungen ausgeführt werdenkönnen (Preiskel 1965 [20]).Aus verschiedenen Studien geht hervor, dass die Kopfhaltung Einfluss auf diePosition der Mandibula hat.So stellten Rocabado et al [21] 1983 fest, dass bei einer flachen cervikalenWirbelsäule das Hyoid etwas mehr kranial steht als bei physiologischer Lordose derHWS und bei kyphotischer HWS noch weiter nach kranial verschoben ist. Sie


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fanden, dass die Position des Hyoid mehr die Statik der HWS beeinflusst als dieBeziehung zwischen HWS und Kopf (Kopfposition).Rocabado [22] fand eine 70%ige Korrelation zwischen Angle Klasse II undvorgeschobener Kopfposition.In einer Pilotstudie an 12 Probanden schien es einen Zusammenhang zwischen derKopf-/HWS-Postion und dem Öffnungsmuster des Kiefergelenks zu geben [23] .Makofsky et al [24] zeichneten bei 39 Probanden in 45° Extension und in 30°Flexion jeweils mit einem T-scan intraoral die Okklusion auf Video auf und fandenkeinen Zusammenhang zwischen vorgeschobener Kopfposition und Okklusion beiunter Dreißigjährigen; je älter jedoch die Probanden, desto höher war dieKorrelation; ab 30 Jahren fanden sie einen statistisch signifikanten Zusammenhang.Bei 30 Probanden nahmen Forsberg et al [25] Oberflächen-EMG an Nacken-, Kau-und supra- bzw infrahyoidalen Muskeln in unterschiedlichen Kopfpositionen ab;diese waren 5 bis 20 ° Flexion sowie 5 bis 20° Extension. Dabei war in 10 bis 20°Extension die Spannung des M.masseter beidseits etwas höher als in den übrigenKopfpositionen.Kashima et al [26] untersuchten die Spannung des M.masseter und des M.trapeziusin unterschiedlichen Positionen der HWS; sie fanden eine enge Korrelation zwischender Spannung des M.trapezius und 30° Flexion; beim M.masseter fanden sie eineKorrelation bei 30° Flexion mit dem rechten M.masseter und in Lateralflexion rechtsmit dem rechten M.masseter. Diese asymmetrischen Befunde liessen sich jedochnicht erklären.Zusammenhänge zwischen Kopfposition und Kaumuskeln sahen auch Funakoshi etal [27] wobei sie jedoch keine EMG-Messungen vornahmen, sondern die Spannungder Kaumuskeln visuell beurteilten.Higbie et al [28] maßen bei Gesunden die maximale Depression mit einem flexiblenLineal, diese war in vorgeschobener Kopfposition größer als in Neutralstellung undin Neutralstellung wiederum größer als in retrahierter Position des Kopfes.

1.53 Klinisch-funktioneller Zusammenhang

Der klinisch-funktionelle Zusammenhang zwischen der oberen Halswirbelsäule unddem Kiefergelenk wird bisher in der Literatur weniger ausführlich behandelt. Diesliegt sicherlich auch daran, dass es noch nicht sehr lange und bisher nur wenige fürdiesen Bereich spezialisierte Physiotherapeuten gibt.De Wijer et al stellten fest, dass eine Dysfunktion der HWS sich weniger stark aufdas Kiefergelenk auswirkt als umgekehrt eine Dysfunktion des Kiefergelenks auf dieHalswirbelsäule [29].Diffuse Beschwerden wie Vertigo, Tinnitus und Schulter-Arm-Syndrom könnensowohl von der HWS als auch vom Kiefergelenk verursacht werden [28].Patienten mit Dysfunktionen der HWS hatten auch Zeichen und Symptome am TMG[30] [31]. Sie fanden jedoch keine Beweise dafür, dass bei HWS-Dysfunktionenvermehrt Bruxismus, Gelenkgeräusche und Ohrschmerzen auftreten [32].Visscher et al [33] stellten bei 250 Probanden fest, dass bei CMD öfter auchDysfunktionen der HWS auftraten als bei Gesunden.Bei Patienten mit HWS-Trauma erzielten Hülse et al mit einer neuromuskulärenAufbissplatte deutliche Verbesserungen bei diffusen Symptomen wie Vertigo,Tinnitus, Globusgefühl, Kopfschmerzen [34].


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Abb. 3: Kaumuskeln; aus: Netter [14]

1.6 Besonderheiten der Kaumuskulatur

Kaumuskeln unterscheiden sich von den Extremitätenmuskeln in Anatomie undPhysiologie. Bei den Kaumuskeln sind die motorischen Einheiten klein, dieVerteilung der Fasertypen ist heterogen, sie besitzen unterschiedliche Myosine undkönnen daher mit unterschiedlicher Geschwindigkeit kontrahieren. Die einzelnenfunktionellen Regionen eines Kaumuskels können unterschiedlich stark undunterschiedlich schnell aktiviert werden. Dies stellt einerseits eine Verfeinerung derhomogenen Aktivierung der Skelettmuskeln dar, Kaumuskeln sind denSkelettmuskeln in Feinmotorik überlegen. Andererseits kann dies zu lokalenÜberlastungen führen (Schindler, H.: Vortrag CRAFTA-Fortbildung 2005).

Normalerweise reagiert ein schmerzhafter Muskel mit Hemmung; CMD-Patientenhaben jedoch eine erhöhte Spannung der Kaumuskulatur. Hierzu gibt es unteranderem folgende Theorien [35]:1 Durch Schmerz verursachte Hemmung der Aktivität des Agonisten führt zu einererhöhten Aktivität des Antagonisten; dies bedeutet, dass die schmerzhafteKieferöffnung mit einer erhöhten Aktivität der Kieferschließmuskeln (Antagonisten)verbunden ist und zu einer verminderten Mundöffnung (Bewegungseinschränkung)und zu verringerter maximaler Kontraktionskraft der Kieferschließmuskeln(Kaumuskeln) führt.2 Eine Stimulation von Gelenkrezeptoren (z.B. bei Entzündung) kann sowohl dieAktivität der Kieferöffner [36] als auch die der Kieferschließmuskeln [37] erhöhen.3 Psychischer Stress kann die Ruheaktivität der Muskulatur erhöhen [38], [39].4 Parafunktionen wie Bruxismus und Bracing erhöhen den Ruhetonus derKaumuskulatur [39].


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1.7 Was ist ein myofascialer Triggerpunkt

Ein myofascialer Triggerpunkt kann definiert werden als „ein sehr irritierbarer Punktin einem Knoten in einem festen Band in einem Skelettmuskel, der bei Stimulationein spezifisches Muster ausstrahlender Schmerzen hervorruft“ (übersetzt durch dieAutorin von Travell et al [40]).Myofasciale Triggerpunkte sind durch Palpation mit flachen Druck (etwa 4kg) zuidentifizieren, gegebenenfalls während der Proband willkürlich den Muskelanspannt; bei den Kaumuskeln indem er zubeißt. Druck ruft ein typisches tiefes„Weh“ hervor, das in das Gesicht oder den Nacken ausstrahlt. Jedem myofascialenTriggerpunkt wird ein spezifisches Ausstrahlungsgebiet zugeordnet. Damit ist jedochnicht festzustellen, ob die primäre Dysfunktion im betreffenden Muskel liegt oder obdieser Schmerz sekundären Charakter hat.

Svensson et al [41] injizierten 26 Gesunden Glutamat in den M.masseter und denM.splenius und erhielten damit sogenannte painpatterns beider Muskeln. AuchFricton et al [42] und Wright [43] untersuchten in 164 bzw 230 Fallstudien diepainpatterns myofascialer Triggerpunkte, die bei Aktivierung in die craniofacialenRegion ausstrahlende Schmerzen bewirken können.

1.8 Ziel der Studie

Das Ziel dieser Studie war es, den klinisch-funktionellen Zusammenhang zwischenoberer HWS und dem Kiefergelenk näher zu beleuchten. Der Effekt von expertmanual therapy an der oberen HWS auf Triggerpunkte der Kaumuskeln und aufsubjektive Schmerzen im Kopf-, Hals- und Nackenbereich bei CMD-Patienten derAchse I, Gruppe 1 sollte untersucht werden.

1.9 Fragestellung

Um die Hypothesen „Manuelle Therapie an der oberen Halswirbelsäuleverringert die Schmerzempfindlichkeit von Triggerpunkten der KaumuskelnM.masseter und M.temporalis bei CMD“ und „Manuelle Therapie an deroberen Halswirbelsäule verringert subjektive Schmerzen in Gesicht, Hals oderNacken bei CMD“ zu bestätigen oder zu verwerfen, ist eine klinische randomisiertekontrollierte Studie nötig; die vorliegende Studie dient als Pilotstudie.

Es sollen folgende Fragen beantwortet werden:o Hat Manuelle Therapie an der oberen Halswirbelsäule Einfluss auf

Triggerpunkte des M. masseter bei CMD?o Hat Manuelle Therapie an der oberen Halswirbelsäule Einfluss auf

Triggerpunkte des M. temporalis bei CMD?o Hat Manuelle Therapie an der oberen Halswirbelsäule Einfluss auf subjektive

Schmerzen im Kopf-, Hals- oder Nackenbereich bei CMD?


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2 Material und Methoden

2.1 Studiendesign

Es wurde eine praxisinterne Pilotstudie mit einer Interventions- und einerKontrollgruppe durchgeführt. Die Zuteilung in die Gruppe erfolgte randomisiertdurch Losverfahren, Untersucher 1 nahm sämtliche Messungen vor und warbezüglich Gruppenzugehörigkeit der Probanden verblindet. Untersucher 2 war eineerfahrene Manualtherapeutin, sie behandelte die Experimentgruppe über einenZeitraum von drei Wochen zweimal wöchentlich in Sitzungen von 30 Minutenmanualtherapeutisch an der oberen Halswirbelsäule. Gruppe 2 erhielt keine Therapie.Nach drei Wochen wurde von Untersucher 1 die zweite Messung durchgeführt.Dabei wurden wieder die Parameter der HWS-Beweglichkeit, Kieferbeweglichkeit,Triggerpunkte der Kaumuskeln und subjektiver Schmerz erfasst.

2.2 Rekrutierung der Probanden

Im Februar 2007 wurde an mehrere Zahnärzte im näheren Umkreis der Praxis fürPhysiotherapie Herres, Hilt, Groß in Saarlouis Informationsmaterial zur geplantenStudie geschickt.Alle Patienten, die im Zeitraum Februar bis Mai 2007 mit der Diagnose CMD an dieo.g. Praxis überwiesen wurden, wurden untersucht, ob sie die Research DiagnosticCriteria nach Dworkin [7] Achse I, Gruppe 1 A oder B erfüllten. Voraussetzung fürdie Teilnahme an der Pilotstudie war neben der Erfüllung der Einschlusskriterien,dass keine Ausschlusskriterien vorlagen, sie zu dieser Zeit keine weitereTherapiemaßnahmen erhielten, und die geplante Intervention indiziert war.

2.3 Einschlusskriterien und Ausschlusskriterien

Einschlusskriterien waren Schmerzen im Bereich der Kaumuskulatur odermyofasciale Schmerzen mit eingeschränkter Mundbeweglichkeit. Zusätzlich sollteeingeschränkte Beweglichkeit der HWS vorliegen. Eingeschränkte Beweglichkeitder HWS lag vor, wenn entweder Rotation oder Lateralflexion nicht seitengleichwar, oder unter dem normalen Bewegungsausmaß lag. Wenn der Patient nicht dasKinn zur Brust bringen konnte, oder nicht den Kopf so weit in Extension bringenkonnte, dass die gedachte Linie Stirn-Kinn horizontal war, so wurde dies ebenso alseingeschränkte HWS-Beweglichkeit bewertet.Ausgeschlossen wurden systemische Erkrankungen und neurologischeErkrankungen, die mit Gesichtsschmerzen einhergehen; Kiefergelenkschmerzen(Research Diagnostic Criteria Achse I, Gruppe 2 oder 3) undBewegungseinschränkungen ohne Schmerzen, Jugendliche unter 16 Jahren sowiepsychische Erkrankungen und Patienten, die normale Beweglichkeit der HWSaufwiesen.Es wurden 19 Probanden rekrutiert, alle wurden über die Studie vollständigaufgeklärt und gaben schriftlich ihr Einverständnis zur Teilnahme.Die Probanden wurden randomisiert (Losverfahren) in zwei Gruppen aufgeteilt.Untersucher 1 war bezüglich der Gruppenzugehörigkeit verblindet.


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2.4 Messparameter

Untersucher 1 nahm die erste Messung vor. Die Beweglichkeit der HWS in Flexion,Extension, Rotation rechts und links, Lateralflexion rechts und links wurden miteinem CROM der Firma Wagner Instruments, Greenwich CT, USA gemessen.Youdas et al [44] fand bei Messungen der Beweglichkeit der HWS mit CROMsowohl eine Intra- als auch eine Interrater-Reliabilität von über .80. In einer Studiean gesunden Erwachsenen erhielten Tousignant et al [45] Korrelationswerte von .89bis 94 bei einem CI von 95% für die Messung von Rotation, Flexion, Extension undLateralflexion der HWS mit CROM.Die Funktion des CROM wurde dem Probanden erklärt. Bei der Messung saß derProband aufrecht und hatte den Auftrag, den Kopf so weit zu bewegen, wie erkonnte.

Abb. 4 und Abb. 5: Cervical Range of Motion CROM


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Am Kiefergelenk wurden Depression, Laterotrusion nach rechts und links mit einemflexiblen Lineal gemessen. Dabei saß der Proband aufrecht und hatte den Auftrag,den Mund so weit zu öffnen, wie er konnte. Für die Messung der Laterotrusion hatteder Proband einen gewöhnlichen Holz-Mundspatel zwischen den Incisiven undschob den Unterkiefer am Spatel entlang nach rechts bzw. links. Dadurch wurdesichergestellt, dass die Laterotrusionsbewegung immer bei gleicher Depressiongemessen werden konnte.

Abb. 6: Messung der Kiefergelenkbeweglichkeit mit flexiblem Lineal

Desweiteren wurden jeweils zwei Triggerpunkte im M.masseter beidseits und je dreiTriggerpunkte im M.temporalis beidseits mit einem analogen Algesiometer derFirma Suunto gemessen. Reeves et al [46] fanden eine signifikante interraterreliability beim Auffinden nicht markierter Triggerpunkte.Untersucher 1 erklärte dem Probanden die Funktion des Algesiometers und dieProzedur. Der Proband saß aufrecht auf einem Hocker. Bei der Messung wurdedarauf geachtet, dass der Druck senkrecht zum Muskel und langsam, mitgleichförmiger Geschwindigkeit zunehmend so lange appliziert wurde, bis derProband angab, nicht mehr Druck sondern Schmerz zu spüren. Dieser Wert wurdeauf dem Algesiometer abgelesen. Alle Triggerpunkte wurden zügig nacheinandergemessen.

Abb. 7: Analoges Algesiometer


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Im M.masseter, pars superficialis, wurden folgende Punkte gewählt: MassR1 bzwMassL1 lag etwa 5mm anterior des Angulus mandibulae; MassR2 bzw MassL2 lagkranial entlang der Muskelfaserrichtung, etwa 5mm kaudal des Arcus zygomaticus.Im M.temporalis wurden folgende Punkte gewählt: TempR1 bzw TempL1 lag imvorderen Bereich im tendomuskulären Übergang etwa 20mm kranial und 15mmventral vom Ohr; TempR2/TempL2 lag etwa 30mm kranial vom Caput mandibulaeim mittleren Bereich im Muskelbauch, TempR3/TempL3 lag im dorsalen Bereich10mm kranial vom Ohr. Es wurde dabei jeweils der bei Palpation auffälligste oderder am meisten schmerzhafte Punkt gewählt.

Die Reihenfolge der Messung war standardisiert: Masseter links kaudalerTriggerpunkt MassL1, kranialer Triggerpunkt MassL2, Masseter rechts kaudalerTriggerpunkt MassR1, kranialer Triggerpunkt MassR2, Temporalis rechts imvorderen Teil TempR1, im mittleren Bereich TempR2, im dorsalen Anteil TempR3,Temporalis links im vorderen Bereich TempL1, im mittleren Bereich TempL2,dorsalen Anteil TempL3.In Anlehnung an Farella et al [47] wurde jeder Triggerpunkt zuerst von Untersucher1 palpiert, dann viermal gemessen, wobei der erste Wert verworfen wurde und vonden übrigen drei Werten der Durchschnitt ermittelt wurde, so dass pro Triggerpunktein Messwert notiert wurde.

Die Probanden machten Angaben zu ihren aktuellen Beschwerden auf einer VisualAnalogue Scale (VAS). Das ist eine Skala, auf deren Vorderseite sich ein roterBalken befindet, den der Patient je nach momentan empfundenem Schmerz mehroder weniger weit nach links schiebt. Auf der Rückseite ist eine numerische Skala(NRS, von 1 bis 10), so dass der Therapeut dem subjektiven Schmerz einenZahlenwert zuordnen kann; je kleiner der Zahlenwert, desto geringer ist der Schmerz.Die VAS-Skala hat sich in der physiotherapeutischen Praxis als einer von vielenwährend einer Befunderhebung erfassten Parameter bewährt. Goddard et al wiesennach, dass die subjektiven Schmerzangaben von Gesunden auf der VAS-Skala mitdem mechanisch applizierten Druck auf den M.masseter korrelierten [48]. DieMessdaten einer VAS-Skala sind den jedoch als alleiniges Messinstrument fürsubjektive Beschwerden kritisch zu hinterfragen [49].

Von allen Probanden wurden in einem Fragebogen Informationen zumSchmerzgebiet, Bracing, Bruxismus, Gelenkgeräuschen, Funktionen desKiefergelenks etc erfasst (siehe Anhang).


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Abb.8: Flexibles Lineal, VAS und Algesiometer

Abb. 9: Auf der Rückseite der VAS-Skala befindet sich die NRS

2.5 Definition der Intervention Manuelle Therapie an der oberenHalswirbelsäule

Gruppe 1 erhielt über einen Zeitraum von drei Wochen zweimal pro Woche 30Minuten Manuelle Therapie an der oberen Halswirbelsäule durch Untersucher 2.Aufgrund der oben beschriebenen Zusammenhänge wurden dabei nur Atlas und Axisberücksichtigt. Untersucher 2 erstellte einen physiotherapeutischen Befund deraktiven und passiv-physiologischen Beweglichkeit sowie der Zusatzbewegungen[50] der oberen Halswirbelsäule eines jeden Probanden. Daraus ergaben sich diemanualtherapeutischen Techniken. Die gewählte manualtherapeutische Technik warabhängig von Beweglichkeit, Widerstand und Schmerz bei den passiv-physiologischen und Zusatzbewegungen der HWS; die Ausgangsstellung für dieMobilisation war abhängig von der aktiven Beweglichkeit der HWS und desKiefergelenks. In jeder Therapieeinheit wurden die Techniken individuell im Sinneder Progression bezüglich Ausgangsstellung, Stärke und Technik angepasst.Es wurde darauf geachtet, nur das Nötigste mit den Probanden zu reden und nur ander oberen HWS anzufassen, um bias durch persönliche Zuwendung möglichstgering zu halten.


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2.6 Beispiel einer Behandlung

Zuerst wurde der Proband nach dem Befinden und nach Reaktionen auf die vorherigeSitzung gefragt. Dann wurde ein Wiederbefund der wichtigsten aktiven Bewegungenund der in Bezug auf Beweglichkeit, Schmerz und Widerstand meist auffälligenpassiv-physiologischen und Zusatzbewegungen der oberen HWS gemacht. DieErgebnisse wurden notiert. Anschließend wurden eine dem Wiederbefund angepassteAusgangsstellung und eine Mobilisationstechnik gewählt.Eine häufig gewählte Technik war zum Beispiel das Gleiten des Atlas transversalnach lateral rechts [50]. Dazu wurde der Proband in Seitlage rechts, der Kopf in aktivmaximal möglicher hoher Nackenflexion mit einem Kissen unterstützt gelagert. DieTherapeutin umfasste mit der linken Hand den Hinterkopf des Probanden und mitihrer rechten Hand das Kinn, beide Daumenkuppen wurden Spitze an Spitze auf denlinken Processus transversus atlantis gelegt. Dann erzeugte sie Druck auf denProcessus transversus atlantis durch Verlagerung des eigenen Körpergewichts nachvorne. Dadurch bewegte sie den Nacken des Probanden mit Betonung des Atlas ausSicht des Probanden von links nach rechts und zurück.Bei hoher Steifigkeit und wenig Schmerz wurde die Mobilisation zuerst im Grad IIIund später im Grad IV [50] durchgeführt; der Proband konnte jedoch während derMobilisation jederzeit die Intensität des Drucks limitieren, z.B. falls der Schmerz zugroß wurde. Es wurden Serien von 5 mal 20 Wiederholungen appliziert;anschließend wurde entweder die Intensität verändert, die Ausgangsstellung variiertoder es wurde eine weitere Technik angewandt.Abschließend wurden wieder die relevanten aktiven, passiv-physiologischen undZusatzbewegungen getestet und die Ergebnisse notiert.

Abb. 10: Gleiten des Atlas transversal nach lateral


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2.7 Grafische Darstellung des Studienprotokolls

Woche 1 Woche 2 Woche 3E Erste

MessungTherapie

1Therapie

2Therapie

3Therapie

4Therapie

5Therapie

6ZweiteMessung

K ErsteMessung

- - - - - - ZweiteMessung

E = Experimentgruppe; K = Kontrollgruppe


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3 Ergebnisse

3.1 Studienverlauf

Im Verlauf der Intervention stellt sich heraus, dass eine Probandin an einerpsychischen Erkrankung litt, was zum Ausschluss von der Studie führte, dapsychische Erkrankungen eine Kontraindikation darstellten.Alle anderen Probanden nahmen planmäßig alle Therapieeinheiten und Messungenwahr.

3.2 Statistische Teste und Signifikanzschwelle

Die Daten wurden mit dem Programm Winstat ausgewertet. Aufgrund kleinerStichproben konnte nicht sicher auf Normalverteilung gestestet werden. ZurAuswertung wurden daher nichtparametrische Teste (Wilcoxon und Mann Whitney)benutzt. Das Signifikanzniveau wurde bei .05 festgelegt.

3.3 Probandenprofil

Die Experimentgruppe umfasste 10 Probanden im Alter von 16 bis 58 Jahren (mean41, SD 13,93), davon waren 9 weiblich und ein Proband männlich. Bei derKontrollgruppe handelte es sich um 8 weibliche und einen männlichen Probanden,im Alter von 29 bis 58 Jahren (mean 43,8, SD 9,77). Experiment- undKontrollgruppe waren bezüglich Alter (p=.743 Mann Whitney Test) und Geschlechtidentisch.Die durchschnittliche Beweglichkeit der HWS in Flexion war 54,6 bzw 54,33 inExperiment- bzw Kontrollgruppe; in Extension 53,2 bzw 53,33; in Lateralflexionnach rechts 32,2 bzw 30,4; in Lateralflexion nach links 33,2 bzw 35,77; in Rotationnach rechts 63,4 bzw 61,11 und in Rotation nach links 69,8 bzw 63,33°.Bei allen Messparametern der HWS, des Kiefergelenks und der Kaumuskeln konntekein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen festgestelltwerden (p zwischen .269 und 1 Mann Whitney Test); Experiment- undKontrollgruppe waren vor der Intervention identisch.

3.4 Daten der Veränderungen pre- post-treatment

3.41 Kaumuskeln

Im Vergleich pre- post-treatment (Wilcoxon Test) zeigte die Experimentgruppesignifikante Verbesserungen in der Empfindlichkeit aller Triggerpunkte desM.masseter: MassR1 p=.0050, MassR2 p=.0069, MassL1 p=.005, MassL2p=.125. Inder Kontrollgruppe zeigte der Triggerpunkt MassR2 ebenfalls eine signifikanteVerbesserung p=.0284, bei allen anderen Triggerpunkten des M.masseter zeigte sichin der Kontrollgruppe keine signifikante Verbesserung: MassR1 p=.260, MassL1p=.7794, MassL2 p=.1097.


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In der Experimentgruppe ergaben alle Triggerpunkte des M.temporalis einesignifikante Absenkung der Schmerzempfindlichkeit TempR1 p=.005, TempR2p=.0069, TempR3 p=.0080, TempL1 p=.0050, TempL2 p=.0050, TempL3 p= .0050.In der Kontrollgruppe verbesserte sich bei keinem der Triggerpunkte dieSchmerzempfindlichkeit: TempR1 p=.2135, TempR2 p=.4412, TempR3 p=.9527,TempL1 p=.2626, TempL2 p=.1551, TempL3 p=.4412.

3.42 Übersicht über median und p pre- und post-treatment in Experiment- undKotrollgruppe

MassR1 pre MassR1 post MassR2 pre MassR2 postExperimentgruppe

Median 900 1516 1166,5 1766p .0050* .0069*

KontrollgruppeMedian 903 900 1066 1200

p .260 .0284Tab. 1: M.masseter rechts

MassL1 pre MassL1 post MassL2 pre MassL2 postExperimentgruppe

Median 983 1600 1141,5 1733p .0050* .0125*

KontrollgruppeMedian 1133 900 1150 1250

p .7794 .1097Tab. 2: M.masseter links

TempR1pre

TempR1post

TempR2pre

TempR2post

TempR3pre

TempR3post

ExperimentgruppeMedian 1533 2199,5 1583 2549,5 1433 2216

p .0050* .0069* .0080*Kontrollgruppe

Median 1266 1366 1533 1433 1400 1533p .2135 .4412 .9527

Tab. 3: M.temporalis rechts

TempL1pre

TempL1post

TempL2pre

TempL2post

TempL3pre

TempL3post

ExperimentgruppeMedian 1341,5 2316 1374,5 2524,5 1449,5 2424,5

p .0050* .0050* .0050*Kontrollgruppe

Median 1250 1400 1350 1566 1466 1500p .2626 .1551 .4412

Tab. 4: M.temporalis links


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3.43 Subjektive Schmerzangaben

Bei den subjektiven Schmerzen der Probanden auf der VAS-/NRS-Skala zeigte sichin der Experimentgruppe eine signifikante Verminderung des Schmerzes (p=0.005);in der Kontrollgruppe war keine signifikante Verringerung festzustellen (p=0.5939).

3.44 Übersicht subjektive Schmerzangaben pre- und post-treatment

NRSpre

NRSpost

ExperimentgruppeMedian 3,45 0,95

p .0050*Kontrollgruppe

Median 3,9 4p .5939

Tab. 5: Subjektive Schmerzen

3.5 Daten zum Vergleich der Veränderungen zwischen Experiment- undKontrollgruppe

3.51 Kaumuskeln

Es ergaben sich signifikante Unterschiede in der Verbesserung pre- post-treatmentzwischen der Experiment- und der Kontrollgruppe bei den Triggerpunkten MassR1(p=.0336), MassL1 (p=.0113), TempR1 (p=.00080), TempR2 (p=.0032), TempR3(p=.0142), TempL1 (p=.0025), TempL2 (p=.00023), TempL3 (p=.0070). Für dieTriggerpunkte MassR2 und MassL2 ergab sich kein signifikanter Unterschiedzwischen Experiment- und Kontrollgruppe (p=.177 und p=.0940).

3.52 Übersicht Vergleich der Veränderungen zwischen Experiment- undKontrollgruppe

MassR1Experimentgruppe

MassR1Kontrollgruppe

MassR2Experimentgruppe

MassR2Kontrollgruppe

Median 408,5 150 641,5 300p .0336* .177

Tab. 6: M.masseter rechts

MassL1Experimentgruppe

MassL1Kontrollgruppe

MassL2Experimentgruppe

MassL2Kontrollgruppe

Median 584 -66 666,5 150p .0113* .0940

Tab. 7: M.masseter links


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TempR1E

TempR1K

TempR2E

TempR2K

TempR3E

TempR3K

Median 966,5 100 1041,5 133 900,5 -134p .00080** .0032* .0142*

Tab. 8: M.temporalis rechts

TempL1E

TempL1K

TempL2E

TempL2K

TempL3E

TempL3K

Median 899,5 234 1025 217 1042 167p .0025* .00023** .0070*

Tab. 9: M.temporalis links

3.53 Subjektive Schmerzangaben

Der Unterschied in der Verringerung der subjektiven Schmerzen (VAS/NRS) warzwischen Experiment- und Kontrollgruppe nicht signifikant (p=.220).

3.54 Übersicht subjektive Schmerzangaben im Vergleich der Veränderungenzwischen Experiment- und Kontrollgruppe

NRSExperimentgruppe

NRSKontrollgruppe

Median -1,65 -0,6p .220

Tab. 10 : Subjektive Schmerzangaben


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4 Diskussion

4.1 Notwendigkeit einer Pilotstudie

Durch die vorliegende Studie lässt sich eine Aussage über die Effizienz deruntersuchten Intervention treffen. Neue Erkenntnisse sind für die Therapie vonCMD-Patienten wichtig, denn durch effektive Therapie können Behandlungszeitenreduziert werden. Dies ist sowohl für die Patienten als auch für die Kostenträgerrelevant. Es ist für Therapeuten entscheidend, möglichst schnellFunktionsverbesserungen und Schmerzverringerung zu erzielen. Dazu ist esnotwendig, funktionelle Zusammenhänge zu kennen.

4.2 Studienprotokoll und limitierende Faktoren

Mit dem für diese Studie entwickelten Protokoll lässt sich eine Aussage über diegetestete Intervention machen.Bei CMD handelt es sich um komplexe Veränderungen, die sich über einen längerenZeitraum ausprägen. Dies stellt einen selbstlimitierenden Faktor dar. Der Zeitraumvon drei Wochen ist für eine Intervention bei der Diagnose CMD sicherlich zu kurzum deutliche Verbesserungen zu erzielen. Dies war jedoch nicht das Ziel dieserpraxisinternen Pilotstudie, sondern zu untersuchen, ob expert manual therapy an deroberen HWS Einfluss auf die Triggerpunkte der Kaumuskulatur und Schmerzen imKopf-, Hals- und Nackenbereich bei CMD-Patienten hat. LangfristigeTherapieeffekte sollten daher in weiteren Studien mit größeren Stichproben und übereinen längeren Zeitraum untersucht werden.

Normalerweise werden in die physiotherapeutische Behandlung nicht nur der ganzeKörper und seine Funktionen, sondern multiple Faktoren einbezogen. Dies geschiehtidealerweise im interdisziplinären Team. Dort arbeiten Spezialisten unterschiedlicherFachrichtungen wie z.B. Zahnarzt, Kieferorthopäde, HNO-Arzt, Logopäde,Physiotherapeut, etc in einem lokalen Netzwerk zusammen. In der vorliegendenStudie wurde der Effekt nur einer einzelnen Intervention untersucht. Es ist jedochwichtig, die Wirkungsweise einzelner Therapieformen gut zu kennen, bevorUntersuchungen über Kombinationen mehrerer Therapien durchgeführt werdenkönnen.

Ein wichtiger Bestandteil der Manuellen Therapie ist auch das individuelleHeimprogramm, das der Patient regelmäßig, in seinen Alltag eingebunden,durchführt. Da dieses sehr unterschiedlich ausfallen kann, wurde hier daraufverzichtet und der isolierte Effekt der passiven Mobilisation untersucht.

Es gab keine Placebogruppe. Bei der Intervention wurde jedoch darauf geachtet,möglichst wenig mit den Probanden zu sprechen und die Berührung durch dieTherapeutin beschränkte sich auf die obere Nackenregion.


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4.3 Untersuchungsergebnisse

Die Analyse der durch diese Studie gewonnen Daten ergab, dass sich die ersteHypothese bestätigen lässt: Manuelle Therapie an der oberen HWS verringert dieSchmerzempfindlichkeit von Triggerpunkten der Kaumuskulatur.Die deutlichen Veränderungen der Triggerpunkte legen die Vermutung nahe, dassdurch Veränderungen an der oberen Halswirbelsäule sekundäre Effekte amKiefergelenk oder an den Kaumuskeln erzielt wurden und deshalb wenigerSchmerzhemmung aus den Muskeln [36], [37] oder weniger nozizeptive Stimulationaus den Kiefergelenken kam.Der Faktor psychischer Stress spielte anscheinend eine untergeordnete Rolle, dabeide Gruppen gleichermaßen psychischem Stress ausgesetzt waren, und dieProbanden der Kontrollgruppe deutlich weniger Reduktion derSchmerzempfindlichkeit hatten als die der Experimentgruppe.Es könnte aber auch sein, dass die Probanden der Experimentgruppe durchVeränderungen an der oberen HWS weniger Parafunktionen (Bruxismus, Bracing,etc.) hatten [39], dies würde bisherige klinische Erfahrungen bestätigen, müsstejedoch in EMG-Ableitungen bewiesen werden, bei Bruxismus müssten diese nachtserfolgen.

Es konnte ein gewisser Selbstheilungseffekt festgestellt werden, denn dieVeränderung des Triggerpunktes MassR2 war in der Kontrollgruppe signifikant,auch MassL2 war in der Kontrollgruppe im pre- post-test deutlich wenigerschmerzempfindlich, wenn auch nicht signifikant. Daher war der Unterschied in derVerbesserung zwischen Experiment- und Kontrollgruppe bei MassR2 und MassL2nicht signifikant. Bei diesen beiden Triggerpunkten handelt es sich jeweils um denkranialen, also dem Kiefergelenk näher liegenden der beiden gemessenenTriggerpunkte.

Die Tatsache, dass sich die Schmerzempfindlichkeit der Triggerpunkte durch eineTherapie an anderer Stelle (nämlich der oberen HWS) verringert hat, lässt dieklinische Schlussfolgerung zu, dass die Triggerpunkte in den Kaumuskeln nichtprimäre Ursache für die subjektiven Schmerzen der Probanden waren.Mit dem Auslösen von Schmerz durch Druck auf einen myofascialen Triggerpunktist nicht festzustellen, ob die primäre Dysfunktion im betreffenden Muskel liegt oderob dieser Schmerz sekundären Charakter hat. Da bisher keine primären Verletzungenim Bereich von Triggerpunkten gefunden wurden und Muskeln mit Triggerpunktenvöllig normale elektrische Aktivität zeigen, vermuten Quintner et al [51], dassmyofasciale Triggerpunkte an einem hyperalgetischen Nervenstamm liegen.Sie könnten aber auch die Folge lokaler Überlastungen sein.

In der Experimentgruppe verringerten sich die subjektiven Schmerzen pre- post-treatment signifikant, ein signifikanter Unterschied zur Verbesserung derKontrollgruppe bestand jedoch nicht. Dies lässt sich durch komplexe Veränderungenbei CMD-Patienten erklären; der Zeitraum von 3 Wochen war sicherlich zu kurz, umsignifikante Verringerung der subjektiven Schmerzen zu erzielen. Interessant wärezu untersuchen, ob die behandelten Probanden gegenüber der Kontrollgruppe auflange Sicht hin weniger Schmerzen haben. Subjektive Schmerzangaben des Patientenallein sind nicht geeignet, um durch eine Therapiemaßnahme herbeigeführteVeränderungen valide abzubilden, sie sind immer im Zusammenhang mitFunktionsverbesserungen zu sehen.


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5 Ausblick

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie lassen den Schluss zu, dass expert manualtherapy an der oberen HWS Einfluss auf die Triggerpunkte der Kaumuskeln masseterund temporalis und auf subjektive Schmerzen bei CMD-Patienten der Achse I,Gruppe 1 mit eingeschränkter HWS-Beweglichkeit hat. Daher wird eineentsprechende manualtherapeutische Behandlung bei dieser Patientengruppeempfohlen.

Bei der Literaturrecherche fiel auf, dass die meisten Studien, die in diesem Gebietveröffentlicht sind, nicht von Physiotherapeuten durchgeführt wurden und dassklinisch-funktionelle Zusammenhänge bisher kaum berücksichtigt wurden. DerNachweis der Evidenz vieler physiotherapeutischer Interventionen ist bisher nochnicht erbracht.


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6 Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1 Anatomischer Zusammenhang zwischen Mandibula, Hyoid,HWS, Cranium und Thorax

Abbildung 2 Nucleus trigeminocervikaleAbbildung 3 KaumuskelnAbbildung 4 Cervical Range of Motion (CROM)Abbildung 5 Cervical Range of MotionAbbildung 6 Messung der Kiefergelenkbeweglichkeit mit flexiblem LinealAbbildung 7 Analoges AlgesiometerAbbildung 8 Flexibles Lineal, VAS, AlgesiometerAbbildung 9 Rückseite der VAS: NRSAbbildung 10 Gleiten des Atlas transversal nach lateral

7 Tabellenverzeichnis

Tabelle 1 M.masseter rechts im pre-post-testTabelle 2 M.masseter links im pre-post-testTabelle 3 M.temporalis rechts im pre-post-testTabelle 4 M.temoralis links im pre-post-testTabelle 5 Subjektive SchmerzangabenTabelle 6 M.masseter rechts, Vergleich Veränderungen Experiment- und

KontrollgruppeTabelle 7 M.masseter links, Vergleich Veränderungen Experiment- und

KontrollgruppeTabelle 8 M.temporalis rechts, Vergleich Veränderungen Experiment-

und KontrollgruppeTabelle 9 M.temporalis links, Vergleich Veränderungen Experiment- und

KontrollgruppeTabelle 10 Subjektive Schmerzangaben


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9 Anhang

9.1 Zahnärzte-Informationsblatt

Sehr geehrter Herr Dr ,

Im Rahmen unserer Fortbildung als OMT sind wir verpflichtet, eine klinische Studiedurchzuführen. OMT bedeutet „Orthopädisch Manuelle Therapie“ und ist diehöchste internationale Qualifikation in der Manuellen Therapie, sie entspricht einerUniversitätsausbildung in diesem Bereich. Man muss hierfür ca 1100Unterrichtsstunden absolvieren und eine schriftliche Arbeit über eine klinischeStudie verfassen.

Bei der Durchführung unserer Studie sind wir auf Ihre Mithilfe angewiesen, unsPatienten zuzuweisen, die als Probanden in Frage kommen.

Die Fragen unserer Studie lauten:1. Hat manualtherapeutische Mobilisation der Halswirbelsäule Einfluss auf

Schmerzen, Kieferbeweglichkeit und Beweglichkeit der Halswirbelsäule beiPatienten mit craniomandibulärer Dysfunktion?

2. Hat manualtherapeutische Mobilisation der Halswirbelsäule Einfluss auf dieTriggerpunkte der Kaumuskulatur, Schmerzen im Bereich der Kaumuskulaturund Beweglichkeit des Kiefergelenks bei Patienten mit craniomandibulärerDysfunktion?

Einschlusskriterien sind:- Patienten, die die Research Diagnostic Criteria nach Dworkin (1992), Achse I,Gruppe 1 erfüllen:

- Schmerzen im Bereich der Kaumuskulatur (myofaszialer Schmerz, flächigüber der Wange)

- Myofaszialer Schmerz mit eingeschränkter Mundöffnung- Kopf- und Gesichtschmerz- Eingeschränkte Mundöffnung- Eingeschränkte HWS-Beweglichkeit

Ausschlusskriterien sind:- Patienten nach den Research Diagnostic Criteria nach Dworkin als Gruppe II oder

III klassifiziert: Discusverlagerungen, Arthralgien, Osteoarthritis, Osteoarthrose- MAP ohne Schmerz- Punktueller Kiefergelenkschmerz- Systemische und neurologische Erkrankungen, die mit Gesichtschmerzeneinhergehen- Jugendliche unter 18 Jahren- gravierende Okklusionsstörungen (Kopfbiss, offener Biss)

Vielen Dank schon im Voraus für Ihre KooperationMit freundlichen Grüßen


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9.2 Einverständniserklärung der Probanden

Einverständniserklärung

Frau Groß hat mich über die Pilotstudie „Manuelle Therapie an der oberenHalswirbelsäule bei craniomandibulärer Dysfunktion“ aufgeklärt und mir dieBedeutung der Untersuchung mitgeteilt. Meine Fragen wurden beantwortet und ichverstehe sie.

Ich nehme freiwillig an dieser wissenschaftlichen Studie teil und weiß, dass ich siejederzeit ohne Angaben von Gründen abbrechen kann.

Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten und meine Messdatender Befunderhebung aufgezeichnet werden. Die Daten bleiben anonym und dienennur dem Zweck der für die Studie relevanten Auswertung.

Name des Probanden

Ort und Datum

Unterschrift des Probanden


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9.3 Fragebogen zur Studie „Manuelle Therapie an der Halswirbelsäule beiCMD“

Proband

Datum

Alter

Geschlecht M W

Pressen Sie tagsüber die Zähne aufeinander? Ja Nein

Knirschen Sie nachts mit den Zähnen? Ja Nein

Wachen Sie morgens mit Schmerzen im Bereich derWangen auf?

Ja Nein

Fällt es Ihnen schwer morgens gleich den Mund weit zuöffnen?

Ja Nein

Knackt Ihr Kiefergelenk laut beim Mundöffnen Ja Nein

Fällt Ihnen das Schlucken manchmal schwer? Ja Nein

Haben Sie manchmal Schwierigkeiten mit der Stimmewie Heiserkeit, Kratzen im Hals?

Ja Nein

Passen Ihre Zähne gut aufeinander beim Zubeißen? Ja Nein

Stört Sie etwas an den Zähnen, das Sie beim Zubeißenbeeinträchtigt?

Ja Nein

Haben Sie Kopfschmerzen?häufig – selten - nieHaben Sie Gesichtsschmerzen?häufig – selten - nieHaben Sie Ohrschmerzen?häufig – selten - nieWenn Sie sich eine Skala von 0 bis 10 vorstellen, bei der0 bedeutet keine Schmerzen zu haben und 10 bedeutet sostarke Schmerzen wie Sie sich vorstellen können – wieviel Schmerz haben Sie im Moment?


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Eidesstattliche Erklärung

Ich erkläre an Eides Statt, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig erstellt und nurdie angegebenen Hilfsmittel benutzt habe. Aus fremden Quellen übernommeneGedanken habe ich als solche kenntlich gemacht. Die vorliegende Arbeit wurdebisher keiner Prüfungskommission vorgelegt und noch nicht veröffentlicht.

Ort, Datum Unterschrift


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OMT-Lehrgang 2005/2007 Einfluss Manueller Therapie an der ... · Einer der drei sensiblen...

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