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XIV. Onkologische Fachtagung Berlin 08.-10.06.2011

K�nig und May GbR J�gerallee 28 14469 Potsdam www.km-potsdam.de 1

Orale Tumortherapien

Dr. Eva Maria Sch�ning

Das Bi ld k a n n zurzeit n i ch t angeze igt w e r d e n .

Imatinib

Blutkrebspatienten mit Tabletten geheilt

Erfolgsprodukt. Das Imatinib-Pr�parat Glivec kam schon 2001 auf den Markt. Foto: ddp - FOTO: DDP

Eine Therapie mit dem Wirkstoff Imatinib hat Tumorzellen bei einer LeukÄmievariante verschwinden lassen. Jetzt steigt auch die Hoffnung bei anderen Krebsarten.

Berlin - Franz�sischen �rzten ist es gelungen, Blutkrebs mithilfe von Tabletten m�glicherweise vollst�ndig zu kurieren. Die Mediziner behandelten Kranke, die an einer chronisch-myeloischen Leuk�mie litten, mit dem Wirkstoff Imatinib. Bei Patienten, die zwei Jahre lang gut auf die Therapie ansprachen, setzten sie den Wirkstoff ab. 40 Prozent der Kranken sind bis heute frei von Blutkrebs, manche bereits bis zu zwei Jahre, berichten die �rzte in der Online-Ausgabe des Fachblatts �Lancet Oncology�.

28.12.2010 13:30 Uhr

Orale Therapien in der OnkologieInhalt

� Einleitung� Orale Therapien in der Onkologie � Die Sicht des Arztes� Wirkstoffe, die als Oralia vorkommen� Compliance / Adherence / Persistence� Orale Therapien in der Onkologie � Die Sicht des Patienten� Gefahren von oralen Therapien in der Onkologie� Orale Tumortherapie: Vor, w�hrend oder nach dem Essen?� Interaktionen mit oralen Tumortherapeutika� Sicherer Umgang mit oralen Tumortherapeutika



Rolle der Pflegefachkr�fte in der Arzneimittelthetapie onkologischer Patienten

Station�rer Klinikbereich� Stellen der Medikation� Kontrolle der Einnahmetreue� Erste Anlaufstelle bei (Un-)Vertr�glichkeit� Erkennen, Beobachtung, Verlaufskontrolle

von Nebenwirkungen� Kenntnis der Eigenmedikation der Patienten

Rolle der Pflegefachkr�fte in der Arzneimittelthetapie onkologischer Patienten

Ambulanter / station�rer Pflegebereich� Stellen der Medikation und ggf. Verabreichung

Schnittstelle zwischen �rzten und PatientenGroÄe Verantwortung

� Zusammenf�hrung der Verordnungen(von z. T. verschiedenen konsultierenden �rzten)



Therapieoptionen in der Onkologie

� Operatives Entfernen des Tumorgewebes (solide Tumore)- Stahl -

� Strahlentherapie (physikalische Zerst�rung des Tumorgewebes)- Strahl -

� Chemotherapie mittels Wachstumshemmern (Zytostatika: cytos = Zelle; stare = stillstehen)

� Kombinationstherapie: - adjuvant nach operativer Tumorentfernung- neoadjuvant vor dem operativen Eingriff

Dosierung von Zytostatika

Zytostatika

=

Substanzen mit geringer therapeutischer Breite

Dosierungen werden f�r jeden Patienten einzeln errechnet!

Traditionelle Verabreichung der Chemotherapie Zubereitung von Zytostatika

Zubereitung von ZytostatikaAnforderungsformular

IV Aseptische Herstellung und Pr�fung applikationsfertiger Parenteralia mit toxi-schemPotenzial

Vorliegen einer �rztlichenVerordnung (patientenindividuelle

Zusammensetzung einerEinzeldosis)

I-1 Pr�fung der Verordnung auf Plausibilit�t

I -1 Pla usibil it�ts pr�fung der Verordnung- Nam e, Vo rna me, Geschlecht und Geburtsdatum des Patienten- K�rpergewic ht, K�rpergr�� e und g gf. K�rperoberfl�che des

Patien ten- Patientenindividuelle F aktoren- Nam e und Zusamme nsetzung des gesamten T herapieschemas- Verordnete Ar zneim it tel/Wirkstoffe (Art und Menge)- Regeldos ierung und individuelle D osis- Ko rrekturfaktor f�r angezeigte Dos isreduk tion- Tr�gerl�sung (Art und M enge)- Inkom patibili t�ten, Instabilit�ten- Ap plikationsart, -system , -zeiten- Be ha ndlungszeitraum- Inte ra ktionen

Bedenken/Unklarheiten bzw. unvoll-

st�ndigeAngaben

Angabenvollst�ndig, keine Bedenken

Bedenken, Nachfragen R�cksprachemit

demverordnenden Arzt

- Dokumentation de s Ge spr�chs

Leitlinie der Bundesapothekerkammer zur Qualit�tssicherung Aseptische Herstellung und Pr�fung applikationsfertiger Parenteralia mit toxischem Potenzial

Zubereitung von ZytostatikaPlausibilit�tskontrolle



Die Plausibilit�tskontrolle sollte insbesondere umfassen: � Name, Vorname des Patienten � Geschlecht und Geburtsdatum des Patienten � K�rpergewicht, K�rpergr��e und ggf. K�rperoberfl�che des Patienten � Patientenindividuelle Faktoren, wie z. B. Leber- und Nierenwerte, Diabetes mellitus� Name und Zusammensetzung des gesamten Therapieschemas (wenn m�glich, Gesamtmedikation des Patienten)� Verordnete Arzneimittel/Wirkstoffe (Art und Menge) � Regeldosierung und daraus resultierende individuelle Dosis � Korrekturfaktor f�r eine angezeigte Dosisreduktion �Angaben zur Tr�gerl�sung (Art und Menge) � M�gliche Inkompatibilit�ten der verwendeten Bestandteile � M�gliche Instabilit�t der L�sung �Applikationsart (Bolus, Kurzinfusion oder Infusion), Applikationssystem, Applikationszeiten � Behandlungszeitraum � Interaktionen

Zubereitung von ZytostatikaPlausibilit�tskontrolle

Chemotherapie i.v. ist �aggressiv� � Unter Chemotherapie muss man (zwangsl�ufig) leiden

Orale Therapie ist �harmlos�......die �kleinen Tabletten�k�nnen nicht so giftig sein (wirken die �berhaupt?)*

�untoxisch� � Patient kann an die �lange Leine� ��problemlos� i. S. von nicht erkl�rungsbed�rftig

�Altsubstanzen� � �Haben wir immer schon so gemacht� �

Problematik oraler Zytostatika Vorurteile � 1

* Cave: Patienten erh�hen selbstst�ndig die Dosis

smKI oder �zielgerichtete Therapeutika�

Sm =�small Molecules� = niedermolekulare Verbindungen. KI = meist Kinase-Inhibitoren

� Hochgradig selektiv gegen Tumore � Hoch spezifisch gegen Tumore � Kaum Nebenwirkungen (�nicht sch�dlich�)� K�nnen die konventionelle CTX abl�sen

Problematik oraler Zytostatika Vorurteile � 2

Seit wann gibt es orale Zytostatika?

1.Orales Zytostatikum:

Chlorambucil


1.Orales Zytostatikum:

Chlorambucil 1951




Kurz danach:

Melphalan

Busulfan

Cyclophosphamid

In den letzten Jahren zugelassene Pr�parate in der Onkologie

Orale Tumortherapie:

Flexibilit�t

Kein peripherer oder zentralven�ser Zugang n�tig

Ambulanztermine k�nnen auf ein Minimum reduziert werden

Unabh�ngigkeit der Patienten steigt

Pharmako�konomische Vorteile (?)

Orale Medikation ist �blich in nicht-onkologischen Bereichen der Medizin

Perorale Therapie ist der bevorzugte Weg der Arzneistoffapplikation

Gr�nde f�r den Einsatz oraler Medikamente in der Tumortherapie

� Anwendung soll chronisch erfolgen�Krebs als chronische Krankheit�

Gr�nde f�r den Einsatz oraler Medikamente in der Tumortherapie

� Anwendung soll chronisch erfolgen�Krebs als chronische Krankheit�

� Es gibt keine parenterale Darreichungsform� Bei L�slichkeitsproblemen� Bei Stabilit�tsproblemen





Orale oder i. v.- Chemotherapie:Die Sicht des Arztes


� i.v.-Therapien erfordern einen ven�sen Zugang

Gefahren:ThromboseInfektionKathederdefektExtravasationHautnekrosen


� �Vorurteil�: i.v. ist effektiver� Bioverf�gbarkeit GI-Pathologie / GI-Operationen

Andere Medikamente (Antacida�)Nahrungsmittel-EffekteNicht-Linearit�t der Dosis

� Fehlende Kontrolle �ber die Einnahme� Compliance / Adherence

Wie interpretieren sie Verschreibungen?Wie gehen sie mit unterschiedlichen Tablettengr��en oder �Dosierungen um?

� Patienten sind Infusionen gew�hnt� Bei i.v.-Therapie kein Problem mit Schluckbeschwerden� Weniger Flexibilit�t, weil Dosierungen vorgegeben sind

Sandra Klein, NZW 2011

Orale oder i. v.- Chemotherapie:Die Sicht des Arztes Bioverf�gbarkeit

Orale ArzneistoffapplikationDie Wirkstoffabsorption ist abh�ngig von:� � � �Freisetzung des Arzneistoffes aus der Arzneiform L�slichkeit und Stabilit�t des Arzneistoffes in GI-Fl�ssigkeiten GI-Passage von Wirkstoff(l�sung) / Arzneiform Permeabilit�t des Arzneistoffes durch die GI-Mucosa

Sandra Klein, NZW 2011

GI-Physiologie

Arzneistoff Formulierung

Mahlzeit

Orale oder i. v.- Chemotherapie:Die Sicht des Arztes Bioverf�gbarkeit





42 Substanzen als orale Formulierung

AnastrozolBicalutamidBusulfanCapecitabinChlorambucilCyclophosphamidCyproteronacetatDasatinibErlotinibEstramustinEtoposidExemestanFlutamidGeftinib

ProcarbazinSorafenibSunitinibTamoxifenTegafurTemozolomidThalidomidThioguaninTopotecanToremifenTreosulfanTretinoinTrofosfamidVinorelbin

HydroxycarbamidIdarubicinImatinibLapatinibLenalidomidLetrozolLomustinMedroxyprogesteronMegestrolMelphalanMercaptopurinMitotanNilotinibPazopanib

AnastrozolBicalutamidBusulfanCapecitabinChlorambucilCyclophosphamidCyproteronacetatDasatinibErlotinibEstramustinEtoposidExemestanFlutamidGeftinib

ProcarbazinSorafenibSunitinibTamoxifenTegafurTemozolomidThalidomidThioguaninTopotecanToremifenTreosulfanTretinoinTrofosfamidVinorelbin

HydroxycarbamidIdarubicinImatinibLapatinibLenalidomidLetrozolLomustinMedroxyprogesteronMegestrolMelphalanMercaptopurinMitotanNilotinibPazopanib

42 onkologischeSubstanzen als orale Formulierung�und davon einige auch i. v.

Angriffspunkte oraler Zytostatika

Nuk

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NA

Prot

ein

Mito

seR

NA

Purinantagonisten(Fludarabin, 6-Mercaptopurin, 6-Thioguanin)

Pyrimidinantagonisten (5-Fluorouracil)

Ribonukleotidreduktasehemmstoffe (Hydroxyharnstoff)

DNA-Alkylantien (Chlorambucil, Melphalan, Busulfan, Treosulfan, Carmustin, Lomustin, Cyclophosphamid, Trofosfamid, Temozolomid)

Topoisomerase-Inhibitoren (Topotecan, Etoposid)

Mitose-Inhibitoren (Vinorelbin)

Hemmung Proteinsynthese

Fols�ureantagonisten(Methotrexat)

01/55

Interkalation (Idarubicin)



Compliance

! Die Mehrheit der Therapien erfolgt i. v.

( ambulant und station�r) unter �rztlicher Aufsicht !

� Compliance = Therapietreue

Compliance (%) =

Menge der korrekt angewendeten Arzneimitteldosen

Menge der verordneten Arzneimitteldosen

x 100

Compliance / Adherence / Persistence

! Die Mehrheit der Therapien erfolgt i. v.

( ambulant und station�r) unter �rztlicher Aufsicht !

Drugs don�t work in patients who don�t take them

� Compliance = Therapietreue� Adherence =

Umfang, in dem Patienten die Medikationsvorgaben, des Arztes befolgen

� Persistence = Kontinuit�t der Therapie



Umfeldbezogene Faktoren� Fehlende Information

� Fehlende Aufkl�rung, Betreuung� Inad�quate Kontrolle

Therapiebedingte Faktoren� Nebenwirkungen

� Anwendungsprobleme� Komplizierte Verordnung / Dosierung

� Mangelndes Vertrauen in die Therapie

� Kosten

Gr�nde f�r schlechte Adherence

Patientenbezogene Faktoren� Fehlende soziale Unterst�tzung

� Mentale Probleme� Psychische Probleme / Depressionen

� Bed�rfnis nach Selbstbestimmung

� Misstrauen in die Therapie

Krankheitsbedingte Faktoren� Verbesserung des Gesundheitszustandes

� Verschlechterung des Gesundheitszustandes� Subjektive Krankheitstheorien

� Art, Dauer, Schwere

Umfeldbezogene Faktoren� Fehlende Information

� Fehlende Aufkl�rung, Betreuung� Inad�quate Kontrolle

Therapiebedingte Faktoren� Nebenwirkungen

� Anwendungsprobleme� Komplizierte Verordnung / Dosierung

� Mangelndes Vertrauen in die Therapie

� Kosten

Gr�nde f�r schlechte Adherence

Patientenbezogene Faktoren� Fehlende soziale Unterst�tzung

� Mentale Probleme� Psychische Probleme / Depressionen

� Bed�rfnis nach Selbstbestimmung

� Misstrauen in die Therapie

Krankheitsbedingte Faktoren� Verbesserung des Gesundheitszustandes

� Verschlechterung des Gesundheitszustandes� Subjektive Krankheitstheorien

� Art, Dauer, Schwere

Arzt / Klinik / Pflege / Apotheke

Kranken-versicherung

Patientenentscheidung zur Adherence� Aufrechterhaltung, wenn Nutzen > Risiko� Abnahme, wenn Nutzen < Risiko

Medication-Therapy-Management:

Betreuung des PatientenBeratung zur individuellen Arzneimitteltherapie� Nachvollziehbarer, eindeutiger und �bersichtlicher Dosierungsplan� Erinnerung an die Einnahme der Medikamente durch Anrufe oder

elektronische Hilfsmittel� Verst�rkung der Aufkl�rungsgespr�che �ber m�gliche Nebenwirkungen,

etc.� Intensivierung der Kooperation zwischen

Patient

� Medizin� Pflege� Apotheke� Sozialdienst� Psychologische Betreuung� Seelsorge� Physikalische Therapie

Adherence kontrollieren Adherence verbessernBericht der Patienten Aufkl�rung / BegleitungTabletten z�hlen Einfaches SchemaTageb�cher Hilfestellungen

(Tageb�cher)MEMS

Verbesserung der Adherence Patiententagebuch



Patiententagebuch zur Dokumentation von Nebenwirkungen

Patiententagebuch zur Dokumentation von Nebenwirkungen

Patiententagebuch Informationen �ber die Tabletten

Patiententagebuch Informationen �ber die Tabletten

� Mitarbeiter ausw�hlen, die f�r die Beratung von Tumorpatienten verantwortlich sind� Checklisten erstellen mit den wichtigsten Eckpunkten der Beratung

CAVE:Durch orale Chemotherapie steigt die Kontrolle und Verantwortung des Patienten �ber die Therapie

Betreuung onkologischer PatientenPatienten Aufkl�rung / Monitoring

� Sind Einnahmehinweise bekannt?Einnahme a.c. oder p.c.? Zu bestimmten Tageszeiten? Einnahme wie h�ufig pro Tag? Zeitlicher Abstand zu anderen Peroralia?St�ckelung mit unterschiedlichen St�rken?

� Nebenwirkungen und WechselwirkungenIst der Patient �ber die wichtigsten NW informiert?Supportivtherapie bekannt und vorhanden?Bestehen offensichliche AM-Interaktionen? Einnahme von OTCPr�paraten/CAM und/oder orthomolekularer Medizin?

� Pharmazeutische LogistikLagerung zuhause kindergesichert? Import-AM? Sind bestimmte Bestellrhythmen einzuhalten? Notwendige Weiterverarbeitung eines cmr-Arzneimizttels und m�gliche Alternativen?



Patienten-Aufkl�rungMonitoring

AdherenceVermeiden

von Medikations-

fehlern

Sicherheit f�r die Patienten

Pharmazeutische Betreuung Orale Therapien in der OnkologieInhalt


Orale oder i.v. -Chemotherapie:Die Sicht des Patienten

Orale oder i.v. -Chemotherapie:Die Sicht des Patienten

� Bequemlichkeit / t�gl. Aktivit�ten werden nicht beeintr�chtigt

� Therapie in der h�uslichen Umgebung� Zeitersparnis (keine Anreise in die Klinik)� Patient hat das Gef�hl der Kontrolle �ber

die Therapie� Mangelnde Compliance ist in der

Onkologie wahrscheinlich eher kein Thema

Tabletteneinnahme

Akskin (2002)

30% der oralen Medikationen werden korrekt eingenommen

Tabletteneinnahme

Akskin (2002)

30% der oralen Medikationen werden korrekt eingenommen

d. h.

richtige Dosis

richtiger Tag

richtige Einnahmeweise



Tyverb� + CapecitabinIn der Tumorzelle: Duale Hemmung zweier RezeptorenF�r die Patientin: wieder Hoffnung auf Leben

Tyverb ist in Kombination mit Capecitabin angezeigt zur Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs, deren Tumore ErbB2 (HER2) �berexprimieren. Die Patienten sollen eine progrediente Erkrankung nach vorangegangener Therapie, die Anthrazykline und Taxane sowie in der metastasierten Situation Trastuzumab einschloss, aufweisen

Die empfohlene Dosis f�r Capecitabin betr�gt 2000 mg/m2/Tag, aufgeteilt in 2 Einzelgaben im Abstand von 12 Stunden an den Tagen 1 � 14 eines 21t�gigen BehandlungszyklusCapecitabin sollte zu den Mahlzeiten oder innerhalb von 30 Minuten nach einer Mahlzeit eingenommen werden.

Therapie des Mamma-Karzinoms mit 2 oralen Tumortherapeutika

Die Einnahme von Tyverb� erfolgt:��- fortlaufend 1 x t�glich in einer festen Dosierung von 1.250 mg

�(d.h. 5 Tabletten � 250 mg) �- unabh�ngig vom Gewicht der Patientin �- mindestens 1 Stunde vor oder mindestens 1 Stunde nach einer Mahlzeit

Die Einnahme von Capecitabin erfolgt:��- 2.000 mg/m� pro Tag, Tag 1�14 alle 21 Tage �- aufgeteilt in zwei Einzelgaben im Abstand von 12 Stunden innerhalb

von 30 Minuten nach einer Mahlzeit

Vergessene Dosen sollten nicht ersetzt, sondern die Einnahme mit der n�chsten anstehenden Tagesdosis fortgesetzt werden

Therapie des Mamma-Karzinoms mit 2 oralen Tumortherapeutika

?Patientenpr�ferenz

* Patientin w�hlt den bevorzugten Arm, falls unentschlossen, zentrale Randomisation

Arm BTreosulfan

(600 mg/m�/p.o./d1-28) unterteilt in 3-5 Einzeldosen

Wdh. Tag 57, 113 usw.

Arm ATreosulfan

(7000 mg/m�/i.v./d1) Kurzinfusion �ber 15-30 Min.

Wdh. Tag 29, 57 usw. �ltere Patientinnen� 65 Jahre mit

Rezidiv eines Ovarialkarzinom

PR�FERERENZ*

Patientenpr�ferenz

?Safety analysis of oral and intravenous treosulfan in heavily pretreated

elderly patients with recurrent ovarian cancer. A prospective multicenter study of the NOGGO

S. Mahner et al. FIGO 2009


p.o. i.v.

S. Mahner et al. FIGO 2009

Safety analysis of oral and intravenous treosulfan in heavily pretreated elderly patients with recurrent ovarian cancer. A prospective multicenter study of the NOGGO






CCNU-�berdosis: Mehr als 1 Fall!

Medication error:

- Multiorganversagen auf Grund einer CCNU-�berdosierung- Trent et al. Ann Pharmacother 1995; 29: 384-6

- Rezeptiert: 20 Tbl. Lomustin- Bedarf f�r ~60 Wochen

- Offenbar ohne Patientenunterweisung?

- Kumulativdosis �ber 7 d: 1400 mg statt 200 mg absol. Nur an d 1- USA: 100 mg/Tbl., BRD: 40 mg/Tbl.

- Patientin verstarb an d 45 auf einer KMT-Einheit an Multiorganversagen �

nicht-Beratung (?)

Problembeispiele - Lomustin

Overdose with 6400 mg of imatinib: is it safe?

Bhargav R. et al. Ann Oncol 2007; 18: 1750-1

A suicidal attempt with 6400 mg of Imatinib (16 x 400 mg) by a young 21 year old female CML patient without�substantial side-effect is reported. This also highlights 6400 mg of imatinib is not lethal. Six hours after ingestion she had severe nausea (20 - 25/d), abdominal pain, fever, swelling of face and lips which progressed for 2 days. After 5 days she becameafebrile.A psychiatric evaluation showed that the patient was suffering from depression and she received treatment for the same.

Problembeispiele - Imatinib

- Fl�ssigkeitsgef�llte Weichgelatinekapsel- Ethanol, PEG 400, Glycerin

- �� liquid content is an irritant and may cause damages in contact with skin mucosa or eyes.�- Vgl. auch FI

- � Patienten d�rfen nicht darauf bei�en, Kps. d�rfen nicht gelutscht werden

- Erkl�rungsbed�rftiges Produkt

Problembeispiele - Vinorelbine Orale Therapien in der OnkologieInhalt




mit viel Fl�ssigkeit

mit einer Mahlzeit Unabh�ngig

von den Mahlzeiten

nicht zu den Mahlzeiten

30 Minuten vor dem Essen

w�hrend oder kurz nach einer Mahlzeit

1h vor oder 2h nach dem

Essen

Orale Zytostatika Vor, w�hrend oder nach den Mahlzeiten?

mit viel Fl�ssigkeit

mit einer Mahlzeit Unabh�ngig

von den Mahlzeiten

nicht zu den Mahlzeiten

30 Minuten vor dem Essen

w�hrend oder kurz nach einer Mahlzeit

1h vor oder 2h nach dem

Essen

Orale Zytostatika Vor, w�hrend oder nach den Mahlzeiten?

?

Orale Zytostatika (Alkylantien)Vor, w�hrend oder nach den Mahlzeiten?

N�chtern Busulfan 1 h a.c./2 h p.c.Chlorambucil 30-60 min a.c.LomustinMelphalan 30-60 min a.c.Temozolomid

Unabh�ngig CyclophosphamidProcarbazinTrofosfamid

Zur Mahlzeit Treosulfan

Problembeispiele � MelphalanN�chtern

� Resorption durch Anwesenheit von Aminos�uren (bes. L-Leucin) kompetitiv vermindert

� Adair CG, McElnay JC Cancer Chemother Pharmacol 1987; 19: 343-6� Reichhaltige Lebensmittel (pro 100 g des Lebensmittels):

� Weizenkeime: 2170 mg� Thunfisch: 2170 mg� Erdn�sse: 2050 mg� Lachs: 1770 mg� Rindfleisch, Filet: 1700 mg� Kichererbsen: 1460 mg� H�ttenk�se: 1230 mg� Reis, unpoliert: 690 mg

� BV im Mittel (!):� n�chtern 85%� mit Mahlzeit 58%

Orale Zytostatika (Non-alkylating agents)

N�chtern Hydroxyurea 1 h a.c./2 h p.c.Methotrexat6-MercaptopurinTegafur (UFT)Thioguanin

Unabh�ngig EtoposidTopotecan

Zur Mahlzeit Capecitabin 30 min p.c.Idarubicin 20 min p.c.MitotanVinorelbin

TyrosinkinaseinhibitorenVor, w�hrend oder nach den Mahlzeiten?

N�chtern Erlotinib 1h a.c./2 h p.c.Lapatinib 1h a.c./2h p.c.NilotinibSorafenib

Unabh�ngig DasatinibGefitinibSunitinib

Zur Mahlzeit Imatinib




Einnahme mind. 1h vor bzw. 2h nach einer Mahlzeit

Erlotinib

� BV liegt bei 60%

� bei fettreicher Nahrung steigt die Absorption auf 100%



Erlotinib



+ =



Erlotinib



+ =Keine Empfehlung!

Pazopanib(Votrient�)

Problembeispiele � PazopanibBioverf�gbarkeitsinteraktionen mit der Nahrung

Problembeispiele � PazopanibTherapiebegleitung f�r Patienten

Problembeispiele - Erlotinib

Tobacco� Interaction Effect: increased erlotinib clearance and reduced serum concentrations� Summary: Tobacco smoking increased the rate of erlotinib clearance by 24% compared to non-smokers. Using tobacco

products and taking erlotinib may decrease the serum concentrations of erlotinib (Prod Info Tarceva �, 2004).� Severity: moderate� Onset: unspecified� Substantiation: theoretical� Clinical Management: Patients who smoke may require larger doses of Erlotinib than non-smokers. Monitor smokers

receiving erlotinib for therapeutic efficacy.� Probable Mechanism: unknown

Tabak� Interaktion: erh�ht die Clearance und senkt die Serumkonzentration

� bei normaler Dosierung ist man somit im subtherapeutischen Bereich� Empfehlung: vor Beginn der Therapie Rauchen beenden� Mechanismus: unklar� Therapiekosten f�r einen Monat: 2904,18 �

Hamilton et al. Clin Cancer Res 2006; 12: 2166-71



Problembeispiele - Erlotinib

Tobacco� Interaction Effect: increased erlotinib clearance and reduced serum concentrations� Summary: Tobacco smoking increased the rate of erlotinib clearance by 24% compared to non-smokers. Using tobacco

products and taking erlotinib may decrease the serum concentrations of erlotinib (Prod Info Tarceva �, 2004).� Severity: moderate� Onset: unspecified� Substantiation: theoretical� Clinical Management: Patients who smoke may require larger doses of Erlotinib than non-smokers. Monitor smokers

receiving erlotinib for therapeutic efficacy.� Probable Mechanism: unknown

Tabak� Interaktion: erh�ht die Clearance und senkt die Serumkonzentration

� bei normaler Dosierung ist man somit im subtherapeutischen Bereich� Empfehlung: vor Beginn der Therapie Rauchen beenden� Mechanismus: unklar� Therapiekosten f�r einen Monat: 2904,18 �

Hamilton et al. Clin Cancer Res 2006; 12: 2166-71



Induktion von CYP3A4 durch Johanniskraut �Abnahme der AUC um 32%

�Abnahme der HWZ von 12,8 auf 9h

� Senkung der cmax um 18%

� Steigerung der Clearance um 43%

Statistisch signifikant:

Johanniskraut-Pr�parate k�nnen den Abbau von Imatinib beeinflussen.

Johanniskraut

� Induktion der Isoenzyme Cyp2B6, Cyp2C9, Cyp2C19, Cyp2E1, Cyp3A4

� teilweise klinisch relevant� PgP-Induktion experimentell beobachtet

Unbedingt vermeiden:

Grapefruitsaft

Hemmt 24h CYP3A4 und p-Glykoprotein irreversibel

Zeitversetzte Einnahme bringt nichts!!

Grapefruit



Alle oralen Tumortherapeutika (auch TKI) sind CMR-Arzneimittel

�C� � cancerogenkrebserregend, kanzerogen, karzinogen

�M� � mutagenMutagene sind biologische, chemische oder physikalische Einflussfaktoren, die Ver�nderungen des Erbguts (Mutationen, Chromosomenaberrationen) hervorrufen.

�R� � reproduktionstoxisch die Fruchtbarkeit gef�hrdendBitte beachten:

Gefahrstoffrechtliche Konsequenzen beim Umgang

Absolut untersagt:Zerm�rsern von Tabletten oder �ffnen von Kapseln zur Sondengabe

Sicherer Umgang mit oralen Tumortherapeutika



TKI sind CMR-Arzneimittel�C� � cancerogenkrebserregend, kanzerogen, karzinogen

�M� � mutagenMutagene sind biologische, chemische oder physikalische Einflussfaktoren, die Ver�nderungen des Erbguts (Mutationen, Chromosomenaberrationen) hervorrufen.

�R� � reproduktionstoxisch die Fruchtbarkeit gef�hrdendBitte beachten:

Gefahrstoffrechtliche Konsequenzen beim Umgang

Absolut untersagt:Zerm�rsern von Tabletten oder �ffnen von Kapseln zur Sondengabe

X X X

Sicherer Umgang mit oralen Tumortherapeutika

Toilettensp�lung 2 x bet�tigen

� Handschuhe tragen� Anzahl der Personen, die in Kontakt

mit dem Zytostatikum kommen k�nnen, minimieren

� Vor und nach der Verabreichung die H�nde waschen

� Nicht mehr ben�tigte Arzneimittel in die Apotheke bringen

� Kleidung und Bettw�sche separat waschen / Handschuhe tragen

� Toilettensp�lung 2 x bet�tigen

Do�s

� Tabletten nicht teilen oder kauen� Dosis nicht selbstst�ndig erh�hen

oder reduzieren� Zusammen mit Nahrungsmitteln

aufbewahren� Lagerung nicht in der N�he von

Kindern oder Tieren� Tabletten nicht im M�ll oder in der

Toilette entsorgen

Dont�s

Goodin S. et al., J. Oncol. Pract., 2011; 7: 7-12

Sicherer Umgang mit oralen TumortherapeutikaDo�s und Dont�s f�r Patienten und Pflegepersonal

Oral Chemotherapy PrecautionsWestern Regional Medical Center / Cancer Treatment Centers of America

POLICY:� Appropriate safety measures and cytotoxic

precautions will be followed in all processes related to the prescribing, dispensing, storage and administration of oral chemotherapeutic agents.

� A list of hazardous drugs given by the oral route will be provided to all staff at Western Regional Medical Center


Drug Class Generic Name Trade (Brand) Name

Hormonal Agents

AnastrozoleBicalutamideEstramustineExemestaneFlutamideLetrozoleMegestrol AcetateNilutamideProgesteroneTamoxifenTestolactoneToremifene

ArimidexCasodexEmcytAromasinEulexinFemaraMegaceNilandronProgestinNolvadexTeslacFareston

Oral Agents Considered Hazardous


Alkylating Agents

BusulfanChlorambucilCyclophosphamideLomustineMelphalanTemozolomide

BusulfexLeukeranCytoxanCeenuAlkeranTemodar

Antimetabolites

CapecetabineMercaptopurineMethotrexateThioguanine

XelodaPurinetholFolexThioguanine Tabloid

Epipodophyllotoxins Etoposide Vepesid


Tyrosine Kinase Inhibitors

ImatinibDasatinibGefitinibErlotinibSorafenibSunitinib

GleevecSprycelIressaTarcevaNexavarSutent

Miscellaneous

AltretamineHydroxyureaIsotretinoinLenalidomideMitotaneProcarbazineThalidomideTretinoinVorinostat

HexalenHydreaAccutaneRevlimidLysodrenMatulaneThalomidVesanoidZolinza


PROCEDURE:Identification of Hazardous Drugs Given by Oral Route

� A list of oral chemotherapeutic agents will be provided to all clinical staff at W estern Regional Medical Center and will be updated annually (See Table I).

� Oral chemotherapeutic agents considered hazardous drugs will be handled only by trained personnel.

� All oral chemotherapy agents will be dispensed with appropriate safe handling labeling affixed to storage container or unit dose packaging.

� Double check dose verification processes will be followed according to pharmacy chemotherapy protocol.


PROCEDURE:Administration of Oral Chemotherapy Agents

� Gloves will be worn when administering solid and liquid oral chemotherapy agents.

� Gowns will be worn when administering oral liquid chemotherapy.� Empty oral chemotherapy containers (e.g. medicine cups, pill

containers) will be disposed of in chemotherapy designated hazardous drug containers.

� All unused oral cytotoxic agents will be disposed of in chemotherapy-designated disposal containers.

� OSHA guidelines regarding disposal procedures of parenteral chemotherapy will also be followed for oral chemotherapy.

� Respirators or masks will be worn for any spill cleanup of oral chemotherapy agents.

Verabreichung



Informationen

Informationen zu oralen Tumortherapeutika

[email protected]

DGOP-FortbildungkampagneKompetente Antworten auf scheinbar einfache Fragen -Apotheken beraten onkologische Patienten

Ziele der DGOP-Fortbildungskampagne�Die Versorgung onkologischer Patientinnen und Patienten stellt gegenwÄrtig alle Beteiligten im Gesundheitswesen und auch deren AngehÅrige vor groÇe Herausforderungen.

Die Zunahme der ErkrankungsfÄlle an Krebs ist nicht nur Ausdruck der demografischen Entwicklung in Deutschland. Durch hÄufigere FrÉherkennungsuntersuchungen werden vermehrt Tumorerkrankungen in frÉhen Stadien diagnostiziert. Trotz aller Fortschritte der onkologischen Therapie kann nicht immer eine Heilung erreicht werden. In solchen FÄllen ist von einer chronischen Krebserkrankung auszugehen und es wird notwendig, den Patienten Éber Monate oder Jahre zu begleiten. In den Apotheken steht dabei die pharmazeutische Beratung zu den onkologisch genutzten Wirkstoffen im Vordergrund, wozu neben der Information zur Wirkung auch die Beratung zur ToxizitÄt sowie Éber Neben-und Wechselwirkungen gehÅrt.

Zunehmend kommen orale Darreichungsformen mit neuartigen ToxizitÄten zum Einsatz. Non-Compliance, Falschanwendung und Wechselwirkungen kÅnnen bei unzureichender AufklÄrung des Patienten den Therapieerfolg gefÄhrden. Apotheker mÉssen sich also auf Krebspatienten mit ihren Fragen bezÉglich ihrer Erkrankung und den entsprechenden Therapien sowie mit den Nebenwirkungen einer Krebstherapie einstellen. Um bundesweit ein hohes MaÇ an Therapiesicherheit und BeratungsqualitÄt fÉr die betroffenen onkologischen Patienten und deren AngehÅrige sicher zu stellen, bietet die Deutsche Gesellschaft fÉr Onkologische Pharmazie (DGOP) in Abstimmung mit den Kammerbereichen und der ABDA sowie mit UnterstÉtzung der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) gezielt Informations- und Fortbildungsveranstaltungen fÉr alle Apothekenmitarbeiter an.

Durch die DGOP-Referentinnen und -Referenten werden insbesondere Apotheker und PTA in Offizin und Krankenhaus sensibilisiert, die bisher wenig mit onkologischen Therapien zu tun hatten, jedoch die pharmazeutische Betreuung onkologischer Patienten verbessern und Informations-und Beratungsangebote fÉr Menschen mit Krebs in Apotheken schaffen wollen.

Denn orale Zytostatikatherapie ist keine "kleine untoxische Chemotherapie"!

Ausgehend von Auftaktveranstaltungen (siehe dort) in jedem Kammerbereich werden bundesweit Fortbildungen zur Vertiefung (siehe dort)ausgewÄhlter onkologisch-pharmazeutischer Themen angeboten und durch Schulungen zum Thema "Orale Zytostatika-Therapie -sicher und effektiv" (siehe dort)sowie Zertifikatskurse ergÄnzt. Onkologische Patienten benÅtigen eine orts-und familiennahe Versorgung, die die pharmazeutische Betreuung mit einschlieÇt, denn gerade diese Aspekte sind neben den medizinischen Parametern von groÇer Bedeutung fÉr ein erfolgreiches multiprofessionelles Tumortherapiemanagement.

www.dgop.org

ZusammenfassungOrale Tumortherapie � ein Paradigma?

�ltere orale Zytostatika werden in neuen Schemata eingesetzt werden

Neue zielgerichtete Therapien sind in Entwicklung

ZusammenfassungWas ist zu beachten?

� Orale Therapieoptionen werden von Tumorpatienten h�ufig pr�feriert.

� Notwendige Absorption �ber den GIT hat gr��ere klinisch-pharmakokinetische Schwankungen der Plasmaspiegel gegen�ber einer i.v. Gabe zur Folge

� Therapiesicherheit wird ma�geblich durch die (mentale) Compliance des Patienten (Cave: Non-Compliance, Overuse [�more is better�]) und soziales Umfeld bestimmt. (Cave: komplexe Einnahme-Empfehlungen)

� Wesentlich h�here Beratungspflicht im Rahmen einer oralen Therapie erforderlich (z.B.: a.c., p.c., Interaktionsrisiken, NW-Management, Therapiewechsel)

� Geringere Flexibilit�t bei Dosen, die vom Standard abweichen (z.B. P�diatrie). Problem der St�ckelung mit unterschiedlichen Dosisst�rken & Arzneimittelsicherheit.



Fazit

� Alle oralen Zytostatika sind hochwirksame Arzenimittel

� Die erkl�rungsbed�rftigsten Produkte �berhaupt

� Medizin/Pharmazie/Pflege/Patient

� Erkenntnisgewinn nimmt st�ndig zu

� Besonders smKI �

� Neue Toxizit�ten

� Patient kann NICHT an die �lange Leine�

Onkologische Pharmazie ��ber Bereichsgrenzen hinweg zum

Nutzen onkologischer Patienten

Vielen Dank f�r die Aufmerksamkeit

i. v.-Therapien

Peripherer oder zentralven�ser Zugang erforderlich

Verabreichung erfolgt im medizinischen Umfeld

Compliance / Adherence gesichert

Keine Probleme mit der Bioverf�gbarkeit

Auch m�glich nach GI-/ oder Kopf-Hals-Operationen

Orale Therapien

Hohe Flexibilit�t und Eigenverantwortlichkeit f�r Patienten

Compliance / Adherence?

Bioverf�gbarkeit beachten

Patient muss informiert werden

Einnahme

Einnahme

Umgang

Umgang

Entsorgung

Entsorgung

Wichtige, bedeutende Position der Pflegekr�fte bei der Therapie onkologischer Patienten

i. v.-Therapien

Peripherer oder zentralven�ser Zugang erforderlich

Verabreichung erfolgt im medizinischen Umfeld

Compliance / Adherence gesichert

Keine Probleme mit der Bioverf�gbarkeit

Auch m�glich nach GI-/ oder Kopf-Hals-Operationen

Orale Therapien

Hohe Flexibilit�t und Eigenverantwortlichkeit f�r Patienten

Compliance / Adherence?

Bioverf�gbarkeit beachten

Patient muss informiert werden

Einnahme

Einnahme

Umgang

Umgang

Entsorgung

Entsorgung

Kenntnisse zur Pharmakotherapie

Kenntnisse zur Pharmakotherapie

Vorschriften zum sicheren Vorschriften zum sicheren Umgang mit Zytostatika

beachten!

Orale Tumortherapien - km- · PDF fileXIV. Onkologische Fachtagung Berlin 08.-10.06.2011...

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Transcript of Orale Tumortherapien - km- · PDF fileXIV. Onkologische Fachtagung Berlin 08.-10.06.2011...