Osteoporose-Leitlinie 2014 : Alter oder neuer Hut · • Cushing Syndrom und subklinischer...

9. BDRh-Kongress 2014 in Berlin

Oliver Bock - Osteoporose-Leitlinie 2014 (Entwurf) 1

Oliver Bock

Charité Berlin – Campus Benjamin FranklinCC6 – Klinik und Hochschulambulanz für Radiologie und Nuklearmedizin

ehemals Zentrum für Muskel- und Knochenforschung

CC9 – Klinik und Hochschulambulanz für Orthopädie und Unfallchirurgie

Osteoporose-Leitlinie 2014 : Alter oder neuer Hut ?

�� Geltungsbereich�� generelle Osteoporose- und Frakturprophylaxe�� Indikationen zur Basisdiagnostik�� Basisdiagnostik�� Indikationen zur medikamentösen Therapie�� Medikamentöse Therapie

2014

Geltungsbereich und Allgemeines

• aktualisierte S3-Leitlinie des DVO zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei Männern ab dem 60. Lebensjahr und bei postmenopausalen Frauen *

* gilt nicht für Kinder, Jugendliche, prämenopausale Frauen, Männer bis zum 60. Lebensjahr, sowie Frauen und Männer mit einer höhergradigen Niereninsuffizienz.

• Medline-Recherche „osteoporosis“ und Hand-SearchKenntnisstand bis zum 31. Oktober 2013922 Publikationen zitiert

im Zeitraum 01/2009 bis 03/2012 bereits 8486 Publikationen, 2807 LL-relevant, 428 Reviews

• Oxford-Kriterien (Diagnostik)SIGN-Kriterien (Therapie)

� Kurzfassung 11 Seiten� Langfassung 157 Seiten

2014

Generelle Osteoporose- und Frakturprophylaxe

• Muskelkraft und Koordination fördern durch regelmäßige, risikobewusste und dem funktionellen Zustand angepasste körperliche Aktivität (B-D)

• Immobilisation vermeiden (C)

• jährliche Sturzanamnese ab dem 70. LJ (D)

• bei hohem Sturzrisiko: Ursachen- und Risikoabklärung, Therapie vermeidbarer Sturzursachen (A-C)

Generelle Osteoporose- und Frakturprophylaxe1. körperliche Aktivität, Stürze

• ausreichend Kalorien, BMI > 20, Abklärung Untergewicht (A-D) • 1000 mg Kalzium Gesamtzufuhr täglich, maximal 1500 mg (D) • Kalzium-Supplemente nur, wenn Nahrungskalzium zu gering (D)

• Cave: Ausnahmen für diese Empfehlungen bestehen u.a. beim primären Hyperpara-thyreoidismus, bei Nierensteinen und aktiven granulomatösen Erkrankungen wie z.B. einer Sarkoidose. Hier ist eine individuelle Festlegung von Art und Menge an Kalzium-und Vitamin D-Zufuhr erforderlich, ggf. durch einen Fachspezialist.

• Abweichende Empfehlungen zur Kalzium- und Vitamin D-Zufuhr bei einer medikamen-tösen Therapie der Osteoporose.

• Sonnenlichtexposition von ca. 30 min täglich (C). • bei Personen mit einem hohen Sturz- und/oder Frakturrisiko

und einer geringen Sonnenlichtexposition 800-1000 2000 IE Vitamin D3 täglich oral (B);

• Ziel: Serum-25-Hydroxy-Vitamin D > 20 ng/ml (50 nmol/l)

• ausreichend Vitamin B12 / Folsäure über die Nahrung (B)• kein Nikotinkonsum (A)

Generelle Osteoporose- und Frakturprophylaxe2. Ernährung, Lebensstil



Regelmäßige Überprüfung des Verhältnisses von Nutzen und Risiken Fraktur-begünstigender Medikamente:

• Antidepressiva (B), • Antiepileptika (B), • Glitazone bei Frauen (A), • orale und inhalative Glukokortikoide (A), • Neuroleptika (B), • Orthostase-auslösende Medikamente (B�C), • Protonenpumpeninhibitoren, vor allem bei Langzeiteinnahme (B)• sedierende Medikamente (B�C), • bei L-Thyroxin-Einnahme: TSH > 0,3 mU/L bis auf spezifische

Ausnahmen beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom (B)

Generelle Osteoporose- und Frakturprophylaxe3. Medikamenten-Überprüfung

Indikation für Basisdiagnostik

• niedrigtraumatische Wirbelkörperfrakturen > 2. Grades singulär oder > 1. Grades multipel

• klinisch manifeste niedrigtraumatische singuläre Wirbelkörper-fraktur 1. Grades mit Deckplattenimpression

• niedrigtraumatische periphere Frakturen• bestehende oder geplante Therapie mit oralen

Glukokortikoiden > 2,5 mg tgl. für mehr als 3 Monate im Jahr *• Epilepsie / Antiepileptika *• B-II Resektion oder Gastrektomie • Cushing Syndrom und subklinischer Hyperkortisolismus *• primärer Hyperparathyreoidismus *• Diabetes mellitus Typ 1 • Wachstumshormonmangel *• Rheumatoide Arthritis Einzelfallentscheidung

Indikation für Basisdiagnostik1. postmenopausale Frauen, Männer ab dem 60. Lebensjahr

* sofern Risiko aktuell bestehend oder vor weniger als 12-24 Monaten beendet

• niedrigtraumatische Wirbelkörperfrakturen > 2. Grades singulär oder > 1. Grades multipel

• klinisch manifeste niedrigtraumatische singuläre Wirbelkörper-fraktur 1. Grades mit Deckplattenimpression

• niedrigtraumatische periphere Frakturen• bestehende oder geplante Therapie mit oralen

Glukokortikoiden > 2,5 mg tgl. für mehr als 3 Monate im Jahr *• Epilepsie / Antiepileptika *• B-II Resektion oder Gastrektomie • Cushing Syndrom und subklinischer Hyperkortisolismus *• primärer Hyperparathyreoidismus *• Diabetes mellitus Typ 1 • Wachstumshormonmangel *• Rheumatoide Arthritis Einzelfallentscheidung



• niedrigtraumatische Frakturen

• niedrigtraumatische singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades mit Deckplattenimpression, ohne Klinik

• antiandrogene Therapie oder Hypogonadismus *• Aromatasehemmertherapie *• Spondylitis ankylosans


Einzelfallentscheidungen


• Hüftfraktur bei Vater und/oder Mutter • Untergewicht *• Rauchen und/oder COPD *• multiple intrinsische Stürze oder erhöhte Sturzneigung *• Immobilität *• Herzinsuffizienz *• chronische Hyponatriämie• Protonenpumpeninhibitoren bei chronischer Einnahme• Glukokortikoide inhalativ *• Zöliakie• Diabetes mellitus Typ 2• Glitazone * bei Frauen• Hyperthyreose, subklinische Hyperthyreose - sofern persistierend *• Aromatasehemmer *• antiandrogene Therapie oder Hypogonadismus *• Spondylitis ankylosans

Indikation für Basisdiagnostik2. Frauen ab dem 60. Lebensjahr, Männer ab dem 70. Lebensjahr




Basisdiagnostik generell empfohlen , soweit zukünftig geplante therapeutischen Maßnahmen dies rechtfertigen.

Indikation für Basisdiagnostik3. Frauen ab dem 70. Lebensjahr, Männer ab dem 80. Lebensjahr

Basisdiagnostik

zur Feststellung von Symptomen, Risikofaktoren und möglichen Ursachen einer sekundären Osteoporose

1. Hinweise für Wirbelkörperfrakturen? …

2. Überprüfung, welche Frakturrisiken gezielt beseitigt oder vermindert werden können

3. Hinweise für sekundäre Osteoporose oder Malignom?

4. Überprüfung der Umsetzung der prophylaktischen Maßnahmen

5. Körpergröße und -gewicht

6. Beurteilung von Muskelkraft und Koordination bei Patienten mit klinischen oder anamnestischen Anhaltspunkten für eine Einschränkung und generell ab dem 70. Lebensjahr• „Timed-up-and-go“ oder “Chair rising”• in Kombination mit Tandemstand-Test, • ggf. geriatrisches Assessment

Basisdiagnostik1. Anamnese, klinischer Befund

zur Optimierung der Frakturrisikobeurteilung und zur Prüfung der Indikation für eine medikamentöse Therapie

Standardverfahren ist die DXA-Messung an den drei Messorten • LWS (Mittelwert der beurteilbaren Wirbel L1-L4,

mindestens 2 Wirbel sollten auswertbar sein), • Gesamtfemur und Femurhals

(Einzelmessung oder Mittelwert aus links und rechts)

Basisdiagnostik2. Osteodensitometrie

zur Erfassung von Wirbelkörperfrakturen bei klinischen Hinweisen auf osteoporotische Frakturen

Röntgenaufnahme der BWS und/oder LWS in zwei Ebenen und/oder VFA bzw. andere aktuelle Bildgebung, die hinreichend über das mit Wirbelkörperfrakturen verbundene erhöhte Risiko für zukünftige Frakturen Auskunft gibt. Die Differentialdiagnostik kann weitere bildgebende Diagnostik neben dem konventionellen Röntgen erfordern. Das Vorliegen einer Wirbelkörperdeformität ist nicht gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Osteoporose-spezifischen Fraktur.

Cave: Frische Wirbelkörpereinbrüche sind in der Frühphase röntgenologisch oft nicht eindeutig nachweisbar

Optional: Trabecular Bone Score (TBS)

Basisdiagnostik3. ggf. Röntgen / andere Bildgebung

zur Erfassung laborchemisch fassbarer Risikofaktoren und sekundärer Osteoporosen, differentialdiagnostisch in Frage kommender anderer Osteopathien und von Kontraindikationen für eine medikamentöse Therapie:

• Kalzium, Phosphat, Natrium fakultativ• Kreatinin-Clearance nach Cockroft-Gault• alkalische Phosphatase, GGT• Blutbild, BSG/CRP, Serumeiweißelektrophorese• TSH

Einzelfallentscheidung• 25-Hydroxyvitamin D3 • Testosteron bei Männern• Knochenumbau-Marker

Basisdiagnostik4. Labor



Medikamentöse Therapie

?wannwomit

wie lange

1. niedrigtraumatische Wirbelkörperfraktur2. oder 3. Grades singulär oder 1. bis 3. Grades multipel

2. niedrigtraumatische pertrochantäre Fraktur

3. niedrigtraumatische Schenkelhalsfraktur, wenn T-Score < -2,0 an mindestens einem Messort*

4. bestehende oder geplante Therapie mit oralen Glukokortikoiden≥ 7,5 mg Prednisolonäquivalent täglich für > 3 Monate, wenn:

a) T-Score < -1,5 an mindestens einem Messort*. Individuell auch wenn T-Score > -1,5.

b) niedrig-traumatische Wirbelkörperfrakturen oder multiple periphere Frakturen unabhängig vom T-Score.

5. hohes 10-Jahresfrakturrisiko (im Durchschnitt ca. >30% für radiographische Wirbelkörper-frakturen und Hüftfrakturen), wenn T-Score < -2,0 an mindestens einem Messort*

Indikation für medikamentöse Therapie

1. niedrigtraumatische Wirbelkörperfraktur2. oder 3. Grades singulär oder 1. bis 3. Grades multipel

2. niedrigtraumatische pertrochantäre Fraktur

3. niedrigtraumatische Schenkelhalsfraktur, wenn T-Score < -2,0 an mindestens einem Messort *

4. bestehende oder geplante Therapie mit oralen Glukokortikoiden≥ 7,5 mg Prednisolonäquivalent täglich für > 3 Monate, wenn:

a) T-Score < -1,5 an mindestens einem Messort *. individuell auch wenn T-Score > -1,5.

b) niedrig-traumatische Wirbelkörperfrakturen oder multiple periphere Frakturen unabhängig vom T-Score.

5. hohes 10-Jahresfrakturrisiko (im Durchschnitt ca. >30% für radiographische Wirbelkörper-frakturen und Hüftfrakturen), wenn T-Score < -2,0 an mindestens einem Messort*

Indikation für medikamentöse Therapie

1.-3. niedrigtraumatische Wirbelkörper- oder Hüftfrakturen

(da typische osteoporotische Frakturen)

Indikation für spezifische medikamentöse Therapiein Abhängigkeit von Geschlecht, Lebensalter, DXA-Knochendichte

und weiteren Risikofaktoren*

* Alternative Risikomodellierungen können bei Bedarf vergleichend zu Rate gezogen werden, siehe Langfassung.

Alter (Jahre)Frau Mann < -2,0 SD < -2,5 SD < -3,0 SD < -3,5 SD < -4,0 SD

50-60 60-70 Nein Nein Nein Nein Ja

60-65 70-75 Nein Nein Nein Ja Ja

65-70 75-85 Nein Nein Ja Ja Ja

70-75 80-85 Nein Ja Ja Ja Ja

> 75 > 85 Ja Ja Ja Ja Ja

Indikation für spezifische medikamentöse TherapieAnhebung der Therapiegrenze um +0,5 ** (1)

** pro Risikofaktor; in der Regel sollten nicht mehr als zwei Risikofaktoren bei der Anhebung der Therapiegrenze berücksichtigt werden, Definitionen der Risikofaktoren siehe Langfassung

• singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades• nichtvertebrale Frakturen > 50. LJ• Hüftfraktur bei Vater oder Mutter• multiple intrinsische Stürze *• Immobilität*• Rauchen • COPD und/ oder hohe Dosen inhalativer Glukokortikoide *• Herzinsuffizienz• Protonenpumpeninhibitoren bei chronischer Einnahme *• Epilepsie / Antiepileptika *• Zöliakie• Spondylitis ankylosans• Rheumatoide Arthritis



• Diabetes mellitus Typ 1• primärer Hyperparathyreoidismus *• antiandrogene Therapie, Hypogonadismus *• Aromatasehemmer *• Wachstumshormonmangel *• Hyperthyreose, subklinische Hyperthyreose, sofern persistent• Subklinischer Hypercortisolismus *• Glitazone• hsCRP Erhöhung (Einschränkung siehe Langfassung)

• Knochendichteverlust ≥ 5% am Gesamtfemur über 2 Jahre• Trabecular Bone Score (TBS) pro 1,75 SD Z-Score optional• Erhöhte Knochenumbaumarker im 1. Quartil

als Einzelfallentscheidung





• Diabetes mellitus Typ 1• primärer Hyperparathyreoidismus *• antiandrogene Therapie, Hypogonadismus *• Aromatasehemmer *• Wachstumshormonmangel *• Hyperthyreose, subklinische Hyperthyreose, sofern persistent• Subklinischer Hypercortisolismus *• Glitazone• hsCRP Erhöhung (Einschränkung siehe Langfassung)

• Knochendichteverlust ≥ 5% am Gesamtfemur über 2 Jahre• Trabecular Bone Score (TBS) pro 1,75 SD Z-Score optional• Erhöhte Knochenumbaumarker im 1. Quartil

als Einzelfallentscheidung


50-60 60-70 Nein Nein Nein Ja Ja



70-75 80-85 Ja Ja Ja Ja Ja


Indikation für spezifische medikamentöse TherapieAnhebung der Therapiegrenze um +0,5 **


bei nur einem klinischen Risikofaktor




65-70 75-85 Ja Ja Ja Ja Ja

70-75 80-85 Ja Ja Ja Ja Ja


Indikation für spezifische medikamentöse TherapieAnhebung der Therapiegrenze maximal um 2x +0,5 **


bei ≥ 2 klinischen Risikofaktoren

Indikation für spezifische medikamentöse TherapieAnhebung der Therapiegrenze um +1,0

• Glukokortikoide oral > 2,5 mg und < 7,5 mg Prednisolon-äquivalent tgl. für > 3 Monate

(Ausnahme = Rheumatoide Arthritis: hier nur +0,5) *

• ≥ 3 niedrigtraumatische Frakturen in den letzten 10 Jahren als Einzelfallentscheidung

(Ausnahme Finger-, Gesichts-, Hand- und Knöchelfrakturen; nicht additiv zu den unten aufgeführten singulären Frakturen)

Medikamentöse Therapie

• Beachtung der aktuellen Fachinformationen(Zulassung, Indikation, Kontraindikationen)

• bei parenteraler antiresorptiver Therapie tägliche Zufuhr von 1000 mg Kalzium und eine ausreichende Versorgung mit Vitamin D (Zielwert > 20 ng/ml 25-Hydroxy-Vitamin D) sicherstellen

• Therapie mit einigen Osteoporosetherapeutikaist mit Senkung der Mortalität assoziiert

weitere Diagnostik und Therapie ggf. durch Fachspezialist (B-D)

• Hinweise auf sekundäre Osteoporose oder andere Grunderkrankung

• T-Score < -3,5 SD bei jüngeren Patienten

Medikamentöse Therapieempfohlene Medikamente bei PMP-Osteoporose

Mortalität WK-Fx periph.Fx Hüft-Fx

Alendronat B A A A

Bazedoxifen A B

Denosumab A A A

Ibandronat A B

Östrogene & Tibolon A A A

PTH 1-34 A B

PTH 1-84 A

Raloxifen C A

Risedronat B A A A

Strontiumranelat A A B

Zoledronsäure B A A A



Medikamentöse Therapiegestrichene Präparate bei PMP-Osteoporose


Alendronat B A A A

Bazedoxifen A B

Denosumab A A A

Ibandronat A B


PTH 1-34 A B

PTH 1-84 A

Raloxifen C A

Risedronat B A A A



Medikamentöse Therapieneue Präparate bei PMP-Osteoporose


Alendronat B A A A

Bazedoxifen A B

Denosumab A A A

Ibandronat A B


PTH 1-34 A B

PTH 1-84

Raloxifen C A

Risedronat B A A A



Medikamentöse TherapieHüftfraktur-Risikosenkung bei PMP-Osteoporose


Alendronat B A A A

Bazedoxifen A B

Denosumab A A A

Ibandronat A B


PTH 1-34 A B

PTH 1-84

Raloxifen C A

Risedronat B A A A



Medikamentöse TherapieSenkung der Mortalität bei PMP-Osteoporose


Alendronat B A A A

Bazedoxifen A B

Denosumab A A A

Ibandronat A B


PTH 1-34 A B

PTH 1-84

Raloxifen C A

Risedronat B A A A



Medikamentöse Therapieempfohlene Medikamente außerhalb der PMP-Osteoporose

PMP-Opo CIOP Opo Mann

Alendronat X X X

Bazedoxifen X

Denosumab X (X) HALT

Ibandronat X

Östrogene & Tibolon X

PTH 1-34 X X X

PTH 1-84

Raloxifen X

Risedronat X X X

Strontiumranelat X X

Zoledronsäure X X X

Differentialtherapie

keine sicheren Belege für eine präferentielle fraktursenkende Wirkung der Substanzen bei bestimmten Patientenuntergruppen

Die einzelnen Präparate weisen Unterschiede bezüglich der Art der Wirkung und der Pharmakokinetik auf. Sie sind auch unterschiedlich gut bezüglich der Wirkung auf verschiedene Fraktur-arten und der langfristigen Fraktursenkung bei kontinuierlicher / diskontinuierlicher Einnahme belegt.

Für die individuelle Auswahl der Medikamente sollten die möglichen Neben- und Zusatzwirkungen, die Kosten und die Einnahmemodalität in die Überlegungen einbezogen werden.

fehlende Head-to-head-Frakturstudien



Therapiedauer

Prinzipiell ist eine Langzeittherapie bei einem persistierend hohen Frakturrisiko unter Abwägung und regelmäßiger Überprüfung von Nutzen und Risiken der Therapie auf der jeweiligen Datengrundlage gerechtfertigt (D).

• Osteoporose i.d.R. chronische Erkrankung mit dauerhaft erhöhten Frakturrisiko Durch den Wegfall eines oder mehrerer Risikofaktoren kommt es medikamentösen vermutlich zu einer entsprechenden Senkung des Frakturrisikos. Therapie In diesen Fällen sollte das Frakturrisiko 12-24 Monate nach Wegfall des Risikos erneut evaluiert werden.

• kein Hinweis, dass die fraktursenkende Wirkung langfristig nach Beendigung der Therapie persistiert

• Nutzen und Risiken einer kontinuierlichen Langzeitanwendung im Vergleich zu Therapiepausen sind unzureichend untersucht

• keine durch Frakturdaten validierten individuellen Entscheidungskriterien für die Wiederaufnahme einer Therapie nach einer Therapiepause oder weiteren Therapieverzicht (D)

DXA - Verlaufskontrollen

unter medikamentöser Therapie• genereller Zusatznutzen einer routinemäßigen Knochendichte-

kontrolle ist nicht belegt (D) • Nichtanstieg der Knochendichte unter einer antiresorptiven

Medikation ist vor allem für die oralen Bisphosphonate kein Hinweis für eine verminderte fraktursenkende Wirkung (B)

ohne medikamentöse TherapieZeitabstand davon abhängig, welche Änderung des T-S corestherapierelevant wäre • Änderungen von 0,5 SD: erneute Messung nach 12 Monaten• Änderung von ≥1,0 SD: erneute Messung nach 2-3 Jahren • bei T-Score > -1,0 sind i.d.R. Messintervalle > 5 Jahre ausreichend

Im Falle von zu erwartenden rapiden Knochendichteverlusten (z.B. Glukokortikoidtherapie) sollten hiervon abweichend dem individuellen Risikoprofil des Patienten angepasste Knochendichtekontrollen vorgenommen werden.

Therapieversager

Es gibt keine evaluierten Kriterien für ein medikamentöses Therapieversagen… ist aber zu erwägen:

a) wenn es unter einer antiresorptiven Therapie mit Bisphosphonaten, Strontiumranelat, Denosumab oder Raloxifenzu einem deutlichen Abfall der DXA-Knochendichte (≥5% in 2 Jahren) kommt (D)

b) wenn unter einer Therapie ≥ 2 osteoporotische Frakturen innerhalb von 3 Jahren auftreten (D)

Der Nutzen eines Therapiewechsels ohne Hinweis auf ein Therapieversagen ist nicht belegt.

ZusammenfassungDVO-Leitlinie 2014- der aktuelle Entwurf -

• für PMP-Frauen sowie Männer > 60 Jahre • Vitamin D 800-1000 IE/d (25-OH-D3 i.S. > 50 nmol/l)

• adaptierte Risikomodellierung zur Indikationsstellun g für Diagnostik und medikamentöse Therapie• zusätzliche Risikofaktoren für Osteoporose/Fx

(RA, AS … inhalative GC, Diabetes mellitus, PPI …)

• Trabecular Bone Score als fakultatives Tool

• neue Medikationen (Denosumab, Bazedoxifen),neue Indikation: Strontiumranelat für Osteoporose d.Mannes

• Berücksichtigung der Effekte auf Hüftfraktur-RRR (! )und Mortalität (?)

• DXA-Verlaufskontrollen gering modifiziert

www.dv-osteologie.org

2014

© 2011-2014

Oliver Bock

Charité – Campus Benjamin FranklinKlinik und Hochschulambulanz für Radiologieehem. Zentrum für Muskel- und Knochenforschung

Hochschulambulanz für Orthopädie & Unfallchirurgie Osteologische Sprechstunde

Hindenburgdamm 30 D-12200 Berlin

℡ (030) 8445-3891 / � (030) 793-5502@ [email protected]

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