Palliativmedizin und Gerontopsychiatrie

Bonn, den08. Februar 2010

Klaus Maria Perrar,

Psychopathologische Symptomatik

Aggressivität und EnthemmungAkute oder chronische Verwirrtheit und wiederholte Versuche, die Einrichtung zu verlassenAusgeprägtes Wahnerleben und Halluzinationen häufig kombiniert mit extremer Unruhe und Antriebssteigerung Schwere Depressivität und anhaltende SuizidalitätAusgeprägte verbale Unruhezustände

Personengruppen

Menschen mit einer chronischen, meist schizophrenen PsychoseMenschen mit geistiger BehinderungMenschen mit forensischem Hintergrundim Alter straffällig geworden in Forensik alt gewordenMenschen mit Demenz

die zusätzlich unheilbar erkrankt sind (z.B. Malignom, COPD ...)

Demenz – eine palliativmedizinische Erkrankung?

Definition Palliativmedizin

Behandlung von Patienten mit einer nicht heilbaren, progredienten und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung, für die das Hauptziel der Begleitung die Lebensqualität ist.

(Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin)

Demenz eine palliativmedizinische Erkrankung?

Die altersspezifische Sterberate ist bei Demenzkranken um das 2 bis 5fache erhöht

(Mahlberg/Gutzmann 2005)

In den USA gehen 7,1% der Todesfälle auf die Alzheimerkrankheit zurück

(Ewbank 1999)

(Bundesministerium Forschung und Technologie, 2004)

Mittlere Lebenserwartung (Median)

Kanada, 821 Personen: 3,3 J.(Wolfson et al. 2001)

USA, 521 Personen: 4,2 J. ♂, 5,7 J. ♀(Larson et al. 2004)

Frankreich, 281 Personen: 4,5 J.(Dewey/Saz 2001)

BRD: Diagnose mit 65: 8,3 J.; mit 90: 3,4 J.(Brockmeyer et al. 2002)

(Wojnar, 2007)

Definition Palliativmedizin

Palliativmedizin ist ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und deren Familien, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert sind. Dies geschieht durch Vorbeugung und Linderung des Leidens mittels frühzeitiger Erkennung und korrekter Beurteilung sowie der Behandlung von Schmerzen und anderen Beschwerden körperlicher, psychologischer und spiritueller Art.

(WHO 2002)

Palliative Problemfelder

Verläufe des Sterbens

Infekte

PEG-Anlage

CPR

Schmerzen

Palliative Problemfelder

Verläufe des Sterbens

Infekte

PEG-Anlage

CPR

Schmerzen

Woran sterben Demenzkranke?Autopsien 1974-2004; University Hospital Lund

Klinisch und neuropathologisch diagnostizierte Demenzen

Autopsieberichte: N=524 Geschlecht: 53,3% w; 47,7% mMittleres Alter: 80 Jahre

Bronchopneumonie 38,4 % Ischämische Herzerkrankungen 23,1 %Neoplasien 3,8 %

(Brunnström, Eglund. European Journal of Neurology, 2009, 16(4): 488-492)

Woran sterben Demenzkranke?Morbus Alzheimer Bronchopneumonie 3,8%Ischämische Herzerkrankungen 23,1%

Vaskuläre DemenzBronchopneumonie 54,8%Ischämische Herzerkrankungen 33,1%

AllgemeinbevölkerungBronchopneumonie 2,8%Ischämische Herzerkrankungen 22,0%Neoplasien 21,3%

(Brunnström, Eglund. European Journal of Neurology, 2009, 16(4): 488-492)

Verstorbene mit Demenz (GB)65-74 75-84 85+

Karzinom 2,9% 8,8% 29,1%

Herz/Kreislauf 3,0% 8,8% 29,4%

Respiratorisch 2,9% 8,6% 28,6%

(National Council for Palliative Care, 2006)

Wie versterben Demenzkranke? Retrospektive Studie über die 30 Tage vor dem

Versterben 7 Einrichtungen in Norditalien mit je über 200

Betten, N=1989 476 verstorben, davon 141 Menschen mit weit

fortgeschrittener Demenz (ab FAST 7c)

7 c. Kann nicht alleine gehen7 d. Kann nicht selbständig sitzen7 e. Kann nicht mehr lachen7 f. Kann den Kopf nicht aufrecht halten

(Di Guili. Journal of palliative medicine, 2008 11(7): 1023-1028)

Charakteristika der Verstorbenen

Alter 86 (59-103; 7,7) Geschlecht 108w/33m Aufenthaltsdauer 4 Jahre (1-23; 4,2)

FAST7c 71/50%7d 43/30%7e und f 27/19%

Charakteristika der Verstorbenen

Todesursachen

Kardiopulmonale Ereignisse 73/36% anderes Organversagen 20/14% Infektionen 7/ 5% Karzinom 4/ 2% Andere 10/ 7% nicht spezifiziert 27/19%

Symptome 1 Monat vor Versterben

Fieber 91/64% 58/41% Wundliegen 67/47% 36/25% Dyspnoe 56/39% 20/14% Schmerzen 37/26% 23/16% Übelkeit 34/24% 14/ 9% Ödeme 34/24% 15/10% Unruhe 29/20% 14/ 9% Schläfrigkeit 27/19% 10/ 7%

Symptome 1 Monat vor Versterben

Blutungen 21/14% 2/ 1% Epileptische Anfälle 3/ 2% 1/ 0% Ersticken 1 1 Andere 62/44% 22/15%

Prämortale Zeichen 24/17% 10/ 7%niedriger BlutdruckSchläfrigkeitRasselnDsypnoe

Notfallinterventionen 48 Stunden vor dem Tode

Sauerstoff 42/29% Lebensunterstützende Medikamente 34/24% Bronchiales Absaugen 11/ 7% EKG 25/17% Blutuntersuchungen 5/ 3% Reanimation 2/ 2% Andere 3/ 2%

Palliative Problemfelder

Verläufe des Sterbens

Infekte

PEG-Anlage

CPR

Schmerzen

Antibiotische Behandlung 162 Demenzkranke mit Pneumonie; 77% mit

Antibiotika behandelt, 23% symptomatische Behandlung: Unabhängig von der Behandlung stellt die Pneumonie ein große Belastung dar. Forderung nach einer adäquaten symptomatischen Therapie (z.B. Antipyretika, Opioide, Analgetika)

(Van der Steen et al. 2002)

3-Monats-Überlebensrate nahezu identisch zwischen hospitalisierten/nicht-hospitalisierten Heimbewohnern

(Koopmans et al. 2006)

Palliative Problemfelder

Verläufe des Sterbens

Infekte

PEG-Anlage

CPR

Schmerzen

Perkutane endoskopische Gastrostomie

Kein Benefit bei schwerer Demenz bezüglich:

Überlebenszeit (jedoch große Spannbreite) Aspirationspneumonien Mangelernährung Druckulcera Lebensqualität

(Synofzik 2007; Sampson et al. 2009)

Palliative Problemfelder

Verläufe des Sterbens

Infekte

PEG-Anlage

CPR

Schmerzen

Verzicht auf Wiederbelebung Nur 1% der reanimierten Heimbewohner verlassen

das Krankenhaus lebend (Volicer 1996)

Empfehlungen durch den Klinischen Ethikbeirat (Scheffold et al. 2008)

Bescheinigung des Stationsarztes/Hausarztes/Betreuers bereit halten

Notärzte/Notdienst befinden sich in einer medizinisch-rechtlich-ethischen Zwickmühle

Angehörige erleben es eher als entlastend, wenn das Lebensende besprochen werden kann

Palliative Problemfelder

Verläufe des Sterbens

Infekte

PEG-Anlage

CPR

Schmerzen

Schmerz ist das, was der Betroffene über die Schmerzen mitteilt; die Schmerzen sind vorhanden, wenn der Betroffene mit Schmerzen sagt, dass er Schmerzen hat.

(McCaffery, Pasero 1999)

Schmerz

Ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.

Schmerz

(Definition der IASP= International association of the study of pain)

• 50%-86% der alten Menschen leiden unter Schmerzen (Shega et al. 2004)

• 25%-59% an ständigen und rezidivierenden Schmerzen (vgl. Sirsch et al. 2007)

• 45-83% aller Pflegeheimbewohner leiden an persistierenden Schmerzen (Parmalee et al. 1993, Forrest 1995)

• 60% der Pflegeheimbewohner leiden unter einer demenziellen Erkrankung (Parmalee et al. 1993)

• 32-53% leiden an täglichen Schmerzen (Shega et al. 2004)

Häufigkeit von Schmerzen im Alter

• Über 80 Jährige erhalten ein Drittel weniger Opiate (Bernabel et al. 1998)

• Von 43% der alten Menschen, die Schmerzen angaben, erhielten nur 27% Schmerzmittel (25% WHO l, 6% WHO ll, 2% WHO lll) (Winkler 2009)

• Pflegeheimpatienten ohne Schmerztherapie haben einen signifikant niedrigeren MMSE (=„mini mental state examination“) (Closs et al. 2004)

• Nach Oberschenkelhalsfraktur erhalten Menschen ohne Demenz drei mal soviel Morphinäquivalent wie Menschen mit Demenz (Morrison et al. 2000)

Fokus Schmerzbehandlung im Alter

• Höherem Lebensalter• Einschränkung der kognitiven Leistung

-Menschen mit Demenz (insbesondere MMST<10)

-Menschen mit Behinderung• Menschen mit Bewusstseinsstörungen

Gute „Chancen“ für unzureichende Schmerztherapie bei

(Zwakhalen et al. 2004, Shega et al 2006)

Schmerzanamnese

• Wo tut es weh ?• Wann tut es weh ?• Wie ist der Schmerz?• Wie stark ist der Schmerz ?• Wie lange hält der Schmerz an?• Was tritt zusätzlich zu den Schmerzen auf ?• Was kann die Schmerzen beeinflussen ?• Wie beeinflusst Sie der Schmerz ?

•Body Location Scale

•Numerische Rangskala NRS

•Visuelle Analogskala VAS

•Verbale Ratingskala VRS

•Wong Baker oder Smiley Skala

Instrumente zur Selbsteinschätzung von Schmerz

Body Location Scale

Numerische Rangskala (NRS)

0= kein Schmerz10=maximal vorstellbarer Schmerz

keine Schmerzen stärkster vorstellbarer

Schmerz

Visuelle Analogskala (VAS)

Smiley Analog Skala (nach Pothmann 1985)

für Menschen mit Demenznicht geeignet

Keine Verbindung zu Schmerzen, eher zu Angst, Trauer, Übelkeit

Selbsteinschätzung versus Fremdeinschätzung

In Bezug auf die Schmerzwahrnehmung gilt die Empfehlung, dass die Selbstauskunft Vorrang vor der Fremdeinschätzung hat,....

(DNQP, 2005, Young et al. 2006)

Selbsteinschätzung versus Fremdeinschätzung

In Bezug auf die Schmerzwahrnehmung gilt die Empfehlung, dass die Selbstauskunft Vorrang vor der Fremdeinschätzung hat,....

(DNQP, 2005, Young et al. 2006)

sofern diese zuverlässig möglich ist.

erschwerte Schmerzerfassung durch erschwerte Kommunikation

• Demenz• Delir• Schwere Depression• Schwere Psychose• Geistige Behinderung• Zerebrovaskulärer Insult, locked-in-Syndrom• Bewusstlosigkeit, Koma, apallisches Syndrom • Beatmung

Gründe für erschwerte Schmerzerfassung bei Menschen mit

Demenz• Kognitive Einschränkungen und Störungen des

Bewusstseins(z.B. Gedächtnis, Urteilsfähigkeit, Erfassung von Zusammenhängen)

• Werkzeugstörungen(insbesondere Sprachstörungen)

• Verändertes Schmerzprozessing durch neuropathologische Veränderungen

• Veränderter Ausdruck von Schmerzen• Änderung der emotionalen Antwort auf den Schmerz

Schmerzprozessing

• Laterales Schmerzsystem:diskriminatorische Schmerzaspekte

• Mediales Schmerzsystem:motivationale/emotionale Schmerzaspekte

SchmerzprozessingMenschen mit M. Alzheimer

• Laterales Schmerzsystem:nur wenig betroffen,sensorische Aspekte weitestgehend intakt wahrgenommen

• Mediales Schmerzsystem:schwer betroffenmotivationale/emotionale Antwortauf Schmerzen deutlich reduziert

(Scherder et al. 2003)

SchmerzprozessingMenschen mit M. Alzheimer

Wurden bei Menschen mit M. Alzheimer Schmerzreize gesetzt, so zeigten sich im funktionellen NMR mehr Hirnareale aktiviert als beim Gesunden

zentrale Verarbeitung des Schmerzes nicht herabgesetzt, aber Veränderung der Einordnung und des Umgangs mit Schmerzenkomplexe Integration des Schmerzes dauert länger, gelingt schlechter (mehr Hirnareale involviert) (vgl. Winkler 2009)

• UnderreportingSchmerzen werden als dem Alter zugehörig bewertet

• UnderrecognizingUmgebung fehlinterpretiert und/oder erkennt Schmerzen nicht

• Undertreatment

Haben diese Menschen wirklichweniger Schmerzen?

(Basler 2004)

Menschen mit leichter bis mittlerer Beeinträchtigung der Kognition sind häufig noch in der Lage, ihren Schmerz verbal zu äußern und zu beschreiben.

Bei mittlerer Beeinträchtigung der Kognition ist eine Selbstauskunft nicht mehr zuverlässig möglich.(Wert in der mini mental state Testung <15)(z.B. „Ich habe Läuse“ anstelle „Ich habe Schmerzen.“)

Bei starker Beeinträchtigung der Kognition ist eine verbale Selbstauskunft nicht mehr möglich. (Wert in der mini mental state Testung <10)

Schmerzeinschätzung bei Menschen mit Demenz

(Krulewitch et al., 2000; DNQP, 2005, Basler et al. 1998)

Menschen mit Demenz benötigen besondere Aufmerksamkeit bei der Schmerzerfassung.

Schmerzerfassung bei Menschen mit Demenz

Sie sind häufig darauf angewiesen, dass Pflegende ihren Zustand erkennen und dann auch adäquat reagieren.

(aus Perrar et al. 2007)

Serial Trial Intervention(STI)

Abfolge von Assessments

Abfolge von Interventionen

Erkennen einer Verhaltensänderung

Bedürfnis befriedigen

weiter zu

Wenn das Verhalten fortbesteht

2

4 Versuch Analgetika weiter zu 55 Beratung

oderVersuch Psychopharmaka

wiederholte Beratungoderwiederholte Serial Trial Intervention

Körperlich1+-

Bedürfnis befriedigen

Wenn das Verhalten fortbesteht

weiter zu 33 Versuch nicht

medikamentöse Maßnahmen

weiter zu 4

2 Affektiv+-

Kovach et al 2005, Fischer et al 2007

Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen zeigen ihre Schmerzen durch Verhaltensänderungen

- indirekte Schmerzzeichen -

Schmerzerfassung beiMenschen mit Demenz

• Grimmassen• Spezifische verbale

Schmerzäußerung• Unspezifische, verbale

Perserveration (Wiederholung von Worten, Sätzen)

• Stöhnen/Jammern• Schreien/Weinen• Körperliche Unruhe• Agitation• Verwirrtheit• Abweisendes Verhalten• Ängstlichkeit• Rückzugtendenzen

• Muskeltonus• Rückzug bei Berührung• Veränderte Beweglichkeit• Reiben von Körperstelle• Appetitlosigkeit• Atemveränderung• Einschlaf-; Durchschlafstörung• Erhöhtes Schlafbedürfnis• Biographie/Aussagen der Familie• Individuelle Verhaltensänderungen

Items zur Schmerzerkennung

herausforderndes Verhalten-Aggressivität, Unruhe, Erregung-„Nahrungsverweigerung“, Apathie-Störungen des Schlaf-Wachrhythmus-Wahn-/Halluzinationen(Kovach et al. 2000)

• BESD ©

• BISAD ©

• Doloplus ©

Instrumente zur Fremdeinschätzung von Schmerz

(aus Perrar et al. 2007)

BESD © =Beurteilung von Schmerzen bei Demenz, (Basler et al. 2007)

TOTAL

trös ten, ablenken, beruhig en nic ht mög lic h

ablenken oder beruhig en durc h S timme oder B erührung mög lic h

trös ten nic ht notw endigTros t

s tarrg eba llte Fäus te,ang ezog ene K nie,s ic h entziehen oder weg s toßens c hlag en

ang es panntnervös hin und her g ehennes teln

ents panntK örper-s prac he

g rimas s ierentraurigäng s tlic hs org envoller B lic k

läc helndnic hts s ag end

G es ic hts aus-druc k

wiederholt beunruhig t rufen,laut s töhnen oder äc hzen,weinen

g eleg entlic h s töhnen oder äc hzens ic h leis e neg a tiv oder m is s billig end äußern

keine

N eg ative Lautäußeru

ng

lauts tark ang es treng t a tmen,lang e Phas en von Hyperventila tionC heyne-S toke A tmung

g eleg entlic h ang es treng t a tmenkurze Phas en von Hyperventila tion

normalAtmung

(unabhäng ig von Lautäußerung )

S c ore210

-Entwicklung aus: ECPA-Schmerzschema zur Erfassung von Schmerzen bei alten Menschen mit stark eingeschränkter Kommunikation (aus Frankreich)-Erfassung von 8 Items

4 in Ruheposition-Gesichtsausdruck-spontane Ruhehaltung-Bewegung-Beziehung zu anderen4 bei Bewegung-ängstliche Erwartung bei der Pflege-Reaktionen während der Bewegung-Reaktionen während der Pflegeschmerzender Bereiche-Klagen

BISAD ©=Beobachtungsinstrument für das Schmerzassesment bei alten

Menschen mit Demenz

•Jedes Item Punktwert 0-4•Individueller Punktwert•Kein absolutes Maß für die Schmerzen

Schmerzbehandlung

Häufige Schmerzen im Alter• Muskuloskelettale Schmerzen

-Arthritis-Osteoporose-Schenkelhalsfraktur

• Stürze• Dekubitalgeschwüre• Gefäßerkrankungen• Tumorschmerzen• Neuropathische Schmerzen

-Herpes zoster-Trigeminusneuralgie-zentral/peripher

Medikamentöse Schmerzbehandlung-WHO-Stufenschema

Stufe1

Stufe2

Stufe3

Nicht-Opiod

WHO-Stufe 2 Opiod+ Nicht-Opiod

+ Adjuvanz

+ Adjuvanz

+ AdjuvanzWHO-Stufe 3 Opiod+ Nicht-Opiod

BeachteDosisintervalle

Freiname Einzeldosis (mg)

Intervall (Std.) Analgesie Antiphlog.

Wirk.Antipyrese

Spasmolyse

Acetylsalicylsre 500-1000 4 ++ + ++ -

Paracetamol 1000 4 + - ++ -

Metamizol 500-1000 4 +++ (+) +++ +

Ibuprofen 200-800 8-12 ++ +++ + -

Flupirtin 100-(200) 8 ++ - - -

Nicht-Opioide (WHO-Stufe1)

(Quelle: www.hno.uni-luebeck.de/ mages/stufenmodell.gif)

Beachte Dosisintervalle

7 8 96 1 2 3 5424232221201918151413121110 16 17

24 Stunden Tagesverlauf

BewohnerIn s teht auf /

Morgenpflege

(Sirsch et al. 2009)

Opioide WHO-Stufe 2 und 3

Stufe1

Stufe2

Stufe3

Codein, Dihydrocodein, Tramadol, Tilidin

Morphin, Buprenorphin, Oxycodon,Hydromorphon, Levomethadon, Fentanyl

Nicht-Opiode

Schmerzen und AlterOpioide

Effektiv wie bei jüngeren, aber• niedrigere Anfangsdosis• langsamere Dosissteigerung• „start slow go slow“• evtl. längeres Dosisinterval

Schmerzen und AlterOpioide

Prophylaxe und Therapie von Nebenwirkungen

sind fundamentaler Bestandteil einer Behandlung mit Opioiden.

Dosisfindung am Beispiel von Morphin (Goldstandard)

opioidnaiver Patient:•alle 4 h 5mg =4 Trpf. Morphintrpf. 2%ig •plus 5mg =4 Trpf. Morphintrpf. 2%ig. im Bedarfsfall•bei nicht ausreichender Schmerzlinderung Wiederholung der Dosis nach 20-30 Minuten, hierbei gibt es keine Maximaldosis•Anpassung der festen Tagesdosis entsprechend dem benötigten Bedarf•ist stabile Tagesdosis erreicht, Gabe von langwirksamem Morphin; schnell wirksames Morphin weiterhin im Bedarfsfall (1/6 der Tagesdosis)

Koanalgetika• primär nicht als Schmerzmedikament entwickelt• wirken gegen neuropathische Schmerzen• hauptsächlich handelt es sich um:

• Antidepressiva(z.B. Amitryptilin, Duloxetin, Mirtazapin)

• Antiepileptika(z.B. Carbamazepin (Timonil ®, Tegretal®), Gabapentin

(Neurontin®), Pregabalin (Lyrica®), Clonazepam (Rivotril®)in der Regel niedrigerer Dosierung als bei der Epilepsie

• SteroideÖdemreduktion