ParenteraleErnährung

Eine Arbeitshilfe für die vertragsärztlicheVersorgung

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Einleitung und Zielsetzung

Gesetzliche Rahmenbedingungen

Leistungserbringera. Arztb. Apothekerc. Pflegedienstd. Ernährungsschwestere. Krankenhaus

Ansprechpartner

Arznei- und Verbandmittela. Arzneimittelb. Verbandmittelc. Besonderheitend. Sonstige Produkte

Hilfsmittela. Applikationsformb. Beispiele für Erstversorgung mit Hilfsmittelnc. Verordnung

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Zuzahlung 7

Häusliche Krankenpflege 8

Glossar G

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Einleitung und Zielsetzung

Medizinische Problembetrachtung

Der Ernährungszustand ist ein unabhängiger Risikofaktor für Morbidität und Mortalitätund damit für die Prognose eines Menschen oder Patienten. Eine sehr früh einset-zende Betreuung in ernährungs-medizinischen Fragen kann zur Verhinderung ernäh-rungsbedingter oder -beeinflusster Erkrankungen beitragen und damit gesamtgesell-schaftlich kostensparend wirken. Die Möglichkeiten der Prävention ernährungsab-hängiger Zustände und Krankheiten müssen stärker genutzt, zusätzliche Angebotegeschaffen und Anreize zu deren Nutzung gesetzt werden.

Vorhersehbaren Formen der definierten Mangelernährung muss zwingender entge-gengetreten werden und eingetretene Mangelernährung sollte systematisch und effi-zient behandelt werden.

Parenterale Ernährung

Die vorliegende Arbeitshilfe wendet sich der medizinisch anspruchsvollsten Ernäh-rungsform – dem Weg über das venöse Gefäßsystem zu, dem schwierigsten Stadiumder Mangelernährung, das der konsequenten medizinischen Intervention bedarf. DieProblembeschreibung nimmt den aus Kasuistiken bekannten Ist-Zustand auf undstellt ihm das angestrebte Ziel gegenüber. Wer zur Zielerreichung mit wem worüberkommunizieren muss und wo wer Hilfe erhält, ist detailliert beschrieben. Ansprech-partner sind benannt, die finanziellen Ressourcen deklariert.

Niemanden soll damit eine neue Vorschrift auferlegt werden. Aber für den der sie inAnspruch nehmen will, soll die Arbeitshilfe eine Hilfestellung sein, Antworten auf sehrviele Fragen unterschiedlicher Relevanz zu erhalten. Die zielorientierte Zusammen-arbeit von Leistungserbringern und Kostenträgern zum Wohle des Versicherten kanndarin erstarken und das gemeinsame Bemühen um eine effiziente medizinische Ver-sorgung zum Ausdruck bringen.

Diese Arbeitshilfe entbindet den behandelnden Arzt nicht von seiner eigen-verantwortlichen Pflicht zur Prüfung der Verordnungserforderlichkeit.

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Gesetzliche Rahmenbedingungen

Die Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung haben grundsätzlich Anspruch aufeine ausreichende, wirtschaftliche und medizinisch notwendige Versorgung mit Arznei- undVerbandmitteln (§ 31 SGB V in Verbindung mit § 92 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6) sowie Hilfsmitteln

(§ 33 SGB V).

Parenterale Ernährungslösungen sind Arzneimittel, überwiegend rezeptpflichtig undrichtgrößenrelevant. (siehe Punkt 5)

Verbandmittel sind den Arzneimitteln gleichgestellte Produkte und wie diese richtgrößen-relevant. (siehe Punkt 5)

Hilfsmittel zur parenteralen Ernährung sind nicht richtgrößenrelevant (siehe Punkt 6).

In der gültigen Fassung der Prüfvereinbarung zwischen der KV Sachsen und den Kranken-kassenverbänden vom 12.12.2007 (Anlage 1.1 Nr. 23) kann die medizinisch indizierte paren-terale Ernährung als Praxisbesonderheit bei der Richtgrößenprüfung berücksichtigt werden.

Ziel ist die Stabilisierung oder Verbesserung des Ernährungszustandes des Versichertenund die positive Beeinflussung der Primärtherapie.

Die normale Ernährung bleibt immer das wichtigste Ziel, dem die Gabe von Trinknah-rung, enteraler Ernährung über Ernährungssonden sowie die parenterale Ernährungunterzuordnen sind. Die enterale Ernährung ist im Vergleich zur parenteralen Ernäh-rung die physiologischere und komplikationsärmere Form der Nahrungszufuhr. Sie istdaher zu bevorzugen. Erst wenn eine qualitativ und quantitativ ausreichende Ernäh-rung auf enteralen Wege nicht mehr möglich ist, sollte eine parenterale Ernährungerwogen werden, wenn ein Nutzen für den Patienten dadurch anzunehmen ist.

Darüber hinaus gibt es stoffwechseladaptierte Diäten wie Diabetesdiäten, Immuno-nutrition, leber- und nierenadaptierte Diäten, deren Effizienz und Vorteile bislang je-doch größtenteils nicht anhand kontrollierter Studien nachgewiesen werden konnten!

Aufgrund der hohen Bandbreite des industriell vorgefertigten Angebots ist eine indivi-duelle Zusammensetzung aus Einzelkomponenten in Form einer Rezeptur bei Er-wachsenen in der Regel nicht notwendig, selten medizinisch indiziert und kann un-wirtschaftlich sein.

Ob die parenterale Ernährung im stationären Bereich oder auch zu Hause stattfinden kann,ist neben medizinischen Kriterien auch vom häuslichen Umfeld abhängig.

Voraussetzungen für die ambulante Betreuung sind u. a.:

§ Platz für Hilfsmittel (Pflegebetten, Infusionsständer, Pumpen u. ä.)§ Hygienische Zustände§ Psychischer Zustand des Patienten§ Intellekt und Verständnis für die nötigen Abläufe§ Anwesenheit von Betreuungspersonen

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Indikationen der künstlichen parenteralen Ernährung

Eine parenterale Ernährung ist als häusliche Langzeitbehandlung nur dann indiziert, wenneine enterale Ernährung auch bei Ausschöpfung aller Möglichkeiten nicht möglich oder nichtausreichend ist und für den Patienten eine Verbesserung seines Zustandes, eine effizientereTherapie und/oder eine Lebensverlängerung im Sinne von lebenswertem Leben anzuneh-men ist. Eine parenterale Ernährung sollte nur dann initiiert werden, wenn die zu erwartendeLebensdauer mehr als 4 Wochen beträgt.

Krankheiten und Krankheitszustände, bei denen die Ernährung nur parenteral sicher-gestellt werden kann:

Ä Personen, bei denen die Nahrungspassage durch gastrointestinale Tumoren oderandere Passagehindernisse gestört ist und bei denen auf enteralem Weg (oral oderdurch Sonde) keine adäquate Ernährung möglich ist (auch tumorbedingte Stenosen,Resorptions- oder Motilitätsstörungen im GI-Trakt).

Ä Patienten mit normalem Ernährungszustand, bei denen für mehr als 7 Tage keineenterale Nahrungsaufnahme möglich ist.

Ä Patienten mit Kurzdarmsyndrom (z. B. postoperativ oder postentzündlich), derenSymptome wie Diarrhö, Gewichtsabnahme, Dehydratation oder Mangelernährungnicht durch enterale Nahrungsaufnahme korrigierbar sind.

Ä Patienten mit Strahlenenteritis oder Darmstrikturen, bei denen keine enterale Nah-rungsaufnahme möglich ist.

(Quelle: Gutachten SEG 6: Parenterale Ernährung in der ambulanten Versorgung, Mai 2005)

Ä Patienten, bei denen krankheitsbedingt eine mehr als 10%ige Gewichtsabnahme in-nerhalb von 6 Monaten (unabhängig vom BMI) zu verzeichnen ist, die absehbar nichtdurch enterale/normale Nahrungsaufnahme korrigierbar war.

(Quelle: ESPEN-Leitlinien Enterale Ernährung,Clin Nutr 2006; 25 (2);Krebsinformationsdienst, Deutsches Krebsforschungszentrum Heidelberg, 2006)

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Die Leistungserbringer

Es sollten zwischen allen beteiligten Leistungserbringern Absprachen zur Erreichbarkeit beimöglichen Komplikationen oder Notfällen getroffen werden.

Im Interesse der lückenlosen Versorgung kann ein Teil der ärztlichen Leistungen auf anderePartner in der Versorgungskette delegiert werden. Die haftungsrechtliche Verantwortungverbleibt jedoch grundsätzlich beim Arzt!

a. Arzt

· Festlegung der Nahrungsmenge, des Inhaltes der Nahrung und der Laufgeschwin-digkeit (Ernährungsplan)

· Rezepterstellung über die erforderlichen Arznei- und Verbandmittel sowie Hilfsmittel

· Ärztliche Leistung ist das Legen eines peripheren oder zentralen i. v. Zuganges

· Monitoring der heimparenteralen Ernährung (Bestimmung der Laborwerte, die auchkorrigiert werden können, besonders Serum-Natrium). Unter stabilen Bedingungensind Laborwerte etwa aller 6 Wochen zu kontrollieren.

Bei Erfordernis stellt der Arzt eine Verordnung zur Häuslichen Krankenpflege aus. Darausmüssen eindeutig ersichtlich sein:

· Häufigkeit des Wechsels bzw. erneuten Anhängens der parenteralen Ernährung· Häufigkeit des Verbandwechsels an der Einstichstelle

Ärztliche und pflegerische Leistungen müssen entsprechend der Richtlinie des Bundesaus-schusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Häuslicher Krankenpflegenach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB V abgegrenzt werden.

Diese Richtlinien regeln die Verordnung Häuslicher Krankenpflege, deren Dauer und derenGenehmigung durch die Krankenkassen sowie die Zusammenarbeit der Vertragsärzte mitden die Häusliche Krankenpflege durchführenden ambulanten Pflegediensten und den Kran-kenhäusern.

Eine Bewilligung und/oder Kostenübernahmeerklärung der Verordnung zur häuslichen Kran-kenpflege – auch als Einzelfallentscheidung – ist nicht möglich.

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b. Apotheker

Ä Herstellung und Lieferung von Lösungen zur parenteralen Ernährung

Ä Dokumentation der Parenteralia-Herstellung und zusätzliche Überprüfung der Thera-pie

Ä Beschaffung des Hilfsmittel-, Verbandmittel- und Arzneimittelbedarfs für die Ernäh-rungstherapie, Übernahme der Abstimmung mit den Kostenträgern bei Hilfsmitteln

Auf ärztlichen Wunsch:

Ä Produktneutrale und kostenoptimierte Beratung über individualisierte Ernährungslö-sungen nebst Kostenvoranschlag

Ä Klärung der Verträglichkeit von Arzneimitteln vor Applikation, Applikations-alternativen

Ä Ermittlung des Ernährungsstatus und Verlaufskontrolle

Ä Differenzierte Vorschläge zur Ernährung des Patienten für den behandelnden Arzteinschließlich Ermittlung eines individuellen Ernährungsregimes (bei Notwendigkeit)zur Bestätigung durch den Arzt

Ä Beratung und Einweisung der Patienten bzw. Angehörigen über das Ernährungsre-gime

Ä bei Bedarf: Kostenlose, leihweise Bereitstellung von Kühlschränken

Ä Schulung von Pflegediensten und Fortbildung für Pflegekräfte

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c. Pflegedienst

Aufgabe des Pflegedienstes ist die Durchführung der ärztlichen Verordnung der Behand-lungspflege durch Pflegefachkräfte (z. B. Wechsel bzw. erneutes Anhängen der ärztlich ver-ordneten parenteralen Ernährung, Kontrolle der Laufgeschwindigkeit und der Füllmenge,Durchspülen des Zuganges nach erfolgter Infusionsgabe und ca. 2 x wöchentlich Verbands-wechsel und Beurteilung der Einstichstelle und des orofacialen Status).

Grundlegende Anforderungen an den Pflegedienst zur Durchführung der parenteralen Er-nährung sind in den Verträgen nach § 132 a Abs. 2 SGB V über die Versorgung mit derHäuslichen Krankenpflege, häuslicher Pflege und Haushaltshilfe (V-HKP) geregelt:

Erreichbarkeit

Ä Der Pflegedienst muss mindestens montags bis freitags in der Zeit von 08:00 Uhr bis18:00 Uhr ständig erreichbar (nicht Anrufbeantworter) sein. Außerhalb dieser Zeitmuss die telefonische Erreichbarkeit des Pflegedienstes für die von ihm betreutenPatienten gewährleistet sein: 24h–Rufbereitschaft.

Ä Verantwortliche, nachweislich qualifizierte Pflegefachkraft als Ansprechpartner

Ä Der Pflegedienst bzw. der Träger hat Personaleinsatzpläne zu erstellen.

Ä Durch die Bildung überschaubarer Pflegeteams ist größtmögliche Kontinuität sicher-zustellen, damit die Leistungen für den Versicherten von möglichst wenigen Perso-nen erbracht werden.

Ä Die Einsatzorganisation von Pflegekräften orientiert sich an der individuellen Lebens-situation des Versicherten und ist durch die verantwortliche Pflegefachkraft vorzu-nehmen.

Einsatz von Fachpersonal

Ä Die behandlungspflegerischen Leistungen des Pflegedienstes umfassen die Maß-nahmen der ärztlichen Behandlung, die auf der Grundlage einer medizinischenIndikation im Rahmen eines individuellen Behandlungsplanes aufgrund einerärztlichen Verordnung nur an Pflegefachkräfte delegiert werden dürfen. Als Pflege-fachkräfte gelten Krankenschwestern/-pfleger, Kinderkrankenschwestern/-pflegersowie Altenpfleger/in.

Einhaltung von Standards

Ä Der Pflegedienst hat eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein aner-kannten Stand der medizinischen und pflegerischen Erkenntnisse entsprechendeVersorgung des Versicherten zu gewährleisten.

Dokumentationspflicht

Ä Der Pflegedienst hat ein geeignetes, dem aktuellen Standard entsprechendes Pfle-gedokumentationssystem anzuwenden, das die übersichtliche und jederzeit nachvoll-ziehbare Dokumentation der Stammdaten und des Pflegeprozesses in all seinenSchritten ermöglicht.

Ä Alle Eintragungen sind nachvollziehbar und eindeutig mit Handzeichen abzuzeich-nen. Die Pflegedokumentation ist, von begründeten Ausnahmefällen abgesehen,beim Versicherten aufzubewahren.

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Fort- und Weiterbildungspflicht des ambulanten Pflegedienstes

Ä Der Pflegedienst bzw. der Träger des Pflegedienstes ist verpflichtet, die fachlicheKompetenz der verantwortlichen Pflegefachkraft, der Pflegefachkräfte und der Pfle-gekräfte durch berufsbezogene Fort-/Weiterbildung sicherzustellen, zu dokumentie-ren und diese auf Anforderung der Krankenkasse und dem Arzt nachzuweisen.

d. Ernährungsschwester

Bei den Ernährungsschwestern liegt keine Vertragsbeziehung mit den Kostenträgern vor. AufGrund ihres Wissensvorteils zu den Produkten und dem Umgang mit parenteraler Ernährungund dem frühzeitigen Patientenkontakt im Krankenhaus spielen sie in der Praxis eine aktiveRolle, ohne in der Regel eine produktneutrale Beratung oder kostenoptimierte Versorgunganzustreben.

Der Arzt benötigt spezielle, ständig zu aktualisierende Grundkenntnisse auf dem Gebiet derparenteralen Ernährung, um seiner alleinigen Verantwortung für die Verordnungen gerechtzu werden.

e. Krankenhaus

Wenn eine parenterale Ernährung im Krankenhaus begonnen und ambulant fortgesetzt wer-den soll, ist es zielführend und wünschenswert und für die Qualität der Weiterbehandlungvon Bedeutung, wenn:

Ä der weiterbehandelnde, niedergelassene Hausarzt oder Facharzt mindestens dreiWerktage vor der geplanten Entlassung informiert wird, Freitagsentlassungen sind zuvermeiden,

Ä das betreuende Ernährungsteam und der einzuschaltende Pflegedienst vom weiter-behandelnden, niedergelassenen Hausarzt oder Facharzt benannt wird, d. h. dasKrankenhaus sollte sich verpflichtet fühlen, diese Angaben zu erfragen,

Ä die notwendige Infusionslösung zwischen Krankenhaus und weiterbehandelnden,niedergelassenen Hausarzt oder Facharzt abgesprochen wird, das Wirtschaftlich-keitsgebot ist dabei auch vom Krankenhaus zu beachten,

Ä der Patient auf die ambulant geplante Infusionslösung bereits im Krankenhaus vorhereingestellt (mindestens 3 Tage) wird, um so Unverträglichkeiten bzw. Komplikationenzu vermeiden,

Ä bei Entlassung aus dem Krankenhaus bereits alle notwendigen Genehmigungen derKrankenkasse vorliegen.

Dieser Leitfaden entbindet den behandelnden Arzt nicht von seiner eigenverantwortli-

chen Pflicht zur Prüfung der Verordnungserforderlichkeit.

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Ansprechpartner:

Ärzte/KV Sachsen

In den Bezirksgeschäftsstellen stehen Ihnen die Pharmakotherapieberater gern fürAnfragen zur Verfügung.

Kassenärztliche Vereinigung SachsenSchützenhöhe 12; 01099 DresdenTel.: 0351 / 829050Fax: 0351 / 8290563E-Mail: sachsen@kvs-sachsen.de

KVS - Bezirksgeschäftsstelle ChemnitzCarl-Hamel-Straße 3; 09116 ChemnitzTel.: 0371 / 27 89 - 0Fax: 0371 / 27 89 - 100E-Mail: chemnitz@kvs-sachsen.de

KVS - Bezirksgeschäftsstelle DresdenSchützenhöhe 12; 01099 DresdenTel.: 0351 / 8828 - 0Fax: 0351 / 8828 - 199E-Mail: dresden@kvs-sachsen.de

KVS - Bezirksgeschäftsstelle LeipzigBraunstr. 16; 04347 LeipzigTel.: 0341 / 24 32 - 0Fax: 0341 / 24 32 - 101E-Mail: leipzig@kvs-sachsen.de

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Im Einzelfall bei konkreten medizinischen Fragestellungen zur parenteralen Ernährungkönnen Ihnen folgende Kollegen und Kolleginnen Auskunft geben:

FÄ Innere Medizin / Hämatologie / Onkologie

FÄ Allgemeinmedizin

Herr Dr. med. Thomas Göhler Herr Dr. med. Matthias MölleLeipziger Str. 118-120; 01127 Dresden Altstrehlen 3; 01219 DresdenTel.: 0351 / 8495071 Tel.: 0351 / 47960368

Frau Dr. med. Anke Freidt Herr Dr. med. Jens PapkeTaucherstr. 26; 02625 Bautzen R.-Luxemburg-Str. 6Tel.: 03591 / 40424 01844 Neustadt/Sa.

Tel.: 03596 / 58530

Herr Dr. med. Thomas und Frau Dr. med. Ina LippK.-Liebknecht-Str. 103; 04275 LeipzigTel.: 0341 / 3027933

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SLAK/Sächsischer Apothekerverband: QMS geprüfte Apotheken

Sächsische LandesapothekerkammerFrau WolfPillnitzer Landstraße 1001326 DresdenTel.: 0351 / 2639 – 3214sekretariat@slak.de

Flora ApothekeHerr Volker HoffPlauensche Straße 2308412 WerdauTel.: 03761 / 3060 apotheker@email.de

Apotheke JohannstadtHerr Klaus HartmannBlumenstraße 7001307 DresdenTel.: 0351 / 449500hartmann@apotheke-johannstadt.de

Apotheke im Ärztehaus MicktenFrau Uta LescheWurzener Straße 501127 DresdenTel.: 0351 / 8522303lesche@med-dresden.de

Arkana Apotheke OHGFrau Kornelia WitzelBautzmannstraße 604315 LeipzigTel.: 0341 / 2329761apotheke@arkana-leipzig.de

Galenus ApothekeFrau Ursula DuerbeckZschochersche Str. 1604229 LeipzigTel.: 0341 / 48690-0

Apotheke am DiakonissenhausFrau Brigitte Krasselt-ZipfGeorg-Schwarz-Straße 5304179 LeipzigTel.: 0341 / 4420307Fax: 0341 / 4420309

Central-ApothekeFrau PhR Helga HeroldAugust-Bebel-Straße 508223 FalkensteinTel.: 03745 / 7259797Fax: 03745 / 222384

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Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

AOK PLUS, Abteilung Ärzte/Apotheken

BKK Landesverband Mitte, Landesvertretung Sachsen

vdek

IKK classic

Frau DM Elisabeth EberhardtTel.: 0371 / 52870E-Mail: elisabeth.eberhardt@mdk-sachsen.de

Frau Dr. Kristina Kasek, BeratungsapothekerinTel.: 0341 / 12 11 - 41 190E-Mail: kristina.kasek@plus.aok.deFrau Kerstin Krahnert , PharmazieingenieurTel.: 0351 / 49 46 –11 423E-Mail: kerstin.krahnert@plus.aok.de

4Tel.: 0351 / 4 37 13 - 0Fax: 0351 / 437 13 – 10E-Mail: dresden@bkk-ost.de

Die Veröffentlichung dieses Leitfadens erfolgt auch namens aller Mitgliedskassen desVdAK und AEV außer der KKH.Die Erreichbarkeit ist über die Internetseite www.vdak-aev.de zu ermitteln.

Tel.: 0351 / 429230E-Mail: info@ikk-classic.de

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Arznei- und Verbandmittel

a. Arzneimittel

1. Die Indikation für eine parenterale Ernährung ist zu prüfen!

2. Liegt eine Indikation vor, ist aus der hohen Bandbreite des industriell vorgefertig-ten Angebots ein geeignetes Arzneimittel auszuwählen. Zur Versorgung stehenmehrere Ernährungslösungen in Zwei- und Dreikammerbeuteln zur Verfügung.Diese enthalten in voneinander getrennten Kompartimenten die MakronährstoffeKohlenhydrate, Fett und Eiweiß in unterschiedlicher Zusammensetzung (z. B. O-liClinomel®, Clinimix®, Nutriflex®, ...).

3. Mikronährstoffe wie Vitamine und Mineralstoffe in unterschiedlichster Dosierungstehen ebenfalls industriell vorgefertigt zur Verfügung. Gemäß Arzneimittel-Richtlinie Anlage I zum Abschnitt F Nr. 27 sind diese apothekenpflichtigen Arz-neimittel eine Kassenleistung.

4. Achtung: Die Aufzählung der Produkte ist nicht vollständig und abschließend! Sieentbindet den Vertragsarzt nicht von seiner eigenen Prüfpflicht.

Die Mehrzahl der Expertenstatements sagt aus, dass ca. 95 % aller erwach-senen Patienten mit diesen Lösungen ausreichend versorgt sind, auchwenn die Lösungen primär nicht für eine dauerhafte heimparenterale Ernäh-rung komponiert worden sind.

Vorteile: - längere Haltbarkeit / keine Kühllagerung notwendig- geringeres Kontaminationsrisiko- einfache Handhabung- wirtschaftliche Versorgung

5. Dort wo der individuelle Nährstoffbedarf nicht durch ein konfektioniertes Präparatsicher gestellt werden kann, hat der verordnende Arzt die Möglichkeit, eine Re-zeptur zu verordnen (z. B. bei Patienten mit starken Elektrolytverlusten).

Bei Kindern bedarf die gesamte Therapie einer engmaschigen, intensiven Über-wachung. Die Zusammensetzung der Ernährungslösung sollte besonderssorgfältig geprüft und bestimmt werden.

6. Bei der Verordnung der industriell vorgefertigten Ernährungslösungen, der Vita-mine und Mineralstoffe sollte unbedingt auf die im Handel befindlichenPackungsgrößen geachtet werden. Auseinzelungen sind zu vermeiden, um demWirtschaftlichkeitsgebot zu entsprechen.

Eine Verordnung für 2 Wochen ist vertretbar, da der Stoffwechsel des Patientensich selten so schnell verändert. Die Verordnung sehr kleiner Mengen ist nichtnachvollziehbar und kann unwirtschaftlich sein, wenn als Bedingung für den Be-ginn einer parenteralen Ernährung von einer mindestens 4-wöchigen Lebens-dauer ausgegangen wird.

7. Der durch indirekte Kalorimetrie gemessene Energiebedarf liegt bei der Mehrzahlder Patienten im Bereich von etwa 1500 kcal/d.

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b. Verbandmittel

Verbandstoffe: sterile Mullkompressen 10x10cm(nur zum Abdecken - keine Reinigung)FixierpflasterFixierbinden

c. Besonderheiten

Verordnung von Versorgungssets

Die alleinige Verantwortung für die Verordnung der notwendigen Hilfsmittel liegt beim Ver-tragsarzt.

Sets beinhalten z. B. die benötigte Tagesmenge an notwendigen Hilfsmitteln und werdendamit bedarfsgerecht vollständig verbraucht. Häufig enthalten sie jedoch sowohl Hilfsmittelals auch die budgetrelevanten Verbandstoffe, welche eine separate Verordnung erfordern.

Sets sind von der Versorgung ausgeschlossen, wenn diese nicht verordnungsfähige Be-standteile enthalten. Um eine wirtschaftliche Versorgung zu gewährleisten, hat der Arzt zuprüfen, ob eine Verordnung von Einzelprodukten günstiger sein kann.

Sets/Kits mit Kombinationen aus Natriumchlorid-Lösung bzw. Heparin, die zum Spülenbzw. Blocken des Katheters bestimmt sind, mit Verbandmitteln sind unwirtschaftlich. Hierist in jedem Fall die Einzelproduktverordnung angezeigt.

Aus rechtlichen und medizinischen Gründen ist die Verwendung von Heparinen zur Offenhal-tung des Katheters abzulehnen. Kein in Deutschland zugelassenes Heparin hat für diesenZweck eine Zulassung. Es bedarf dafür auch keiner Importarzneimittel nach § 73 Arzneimit-telgesetz (AMG).

Katheter- oder Portspülungen mit z. B. Alkohol, Salzsäure, Natronlauge sind nicht nachvoll-ziehbar.

d. Verordnung sonstiger Produkte

Für folgende Pflegehilfsmittel ist eine Kostenübernahme der Gesetzlichen Krankenversiche-rung ausgeschlossen:

· Händedesinfektionsmittel· Handschuhe· Arbeitsunterlagen· Flächendesinfektion· Medibox® Kanülenabwurf

Dieser Leitfaden entbindet den behandelnden Arzt nicht von seiner eigenverantwortli-chen Pflicht zur Prüfung der Verordnungserforderlichkeit.

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Hilfsmittel zur parenteralen Ernährung

Die Auswahl der für die Anwendung der parenteralen Ernährung notwendigen Applikations-hilfen (Schwerkraftsysteme oder Pumpe, Anschlüsse, Überleitsysteme etc.) richtet sich nachden Spezifikationen des Hilfsmittelverzeichnisses. In Produktgruppe 03 (Applikationshilfen)des Hilfsmittelverzeichnisses sind Instrumente oder Geräte, welche die Verabreichung vonmedizinisch indizierten Ernährungslösungen ermöglichen oder unterstützen, näher definiert.Hierunter fallen Infusionsbestecke und Zubehör für Schwerkraftsysteme, unter bestimmtenVoraussetzungen auch netzabhängige und mobile Pumpensysteme.

Gängige Praxis in Europa ist die Ernährung über ein BROVIAC-System. Die Komplikations-rate ist geringer, die Handhabung einfacher und die Erst- und Folgekosten niedriger. EinPortsystem für die Ernährung ist nur dann indiziert, wenn es über längere Zeit nicht benutztwird und trotzdem im Patienten verbleiben soll. Kosmetische Gründe für die Verwendungeines Portsystems sind insbesondere dann bedeutungslos, wenn die Patienten vor Beginnder langfristigen parenteralen Ernährung über die technischen Möglichkeiten des venösenZuganges aufgeklärt werden.

Portsysteme und implantierbare Katheter sind keine Hilfsmittel im Sinne § 33 SGB V.

a. Wahl der Applikationsform – Schwerkraftsystem oder parenterale Ernährungspumpe / Infusionspumpe?

Die einfachere Applikationsform ist die Schwerkraftinfusion unter Einsatz eines Präzisions-tropfenzählers.

Der Einsatz von Infusionspumpen in der Ernährungstherapie kommt dann in Betracht,wenn eine genau definierte Zufuhr der Ernährungslösung medizinisch notwendig sein sollteund der gewünschte Effekt auf andere Weise (z. B. Schwerkraftinfusion) nicht erreicht wer-den kann. Daher sieht das Hilfsmittel-Verzeichnis dann den Einsatz einer Pumpe vor, wennein konstanter Wirkstoffspiegel erforderlich ist oder der Patient auf schwankende/nicht ge-naue Dosierungen mit Unverträglichkeiten reagiert. Besonders sind dabei die persönlichenUmstände des Patienten und seine Lebensverhältnisse zu beachten. Aus medizinischenGründen ergibt sich selten eine Indikation für die Infusionspumpe.

Im Vergleich zu einer Versorgung mittels Schwerkraftsystem verursacht eine parenterale Er-nährung mittels Pumpe erhebliche Mehrkosten. Pumpenpreise liegen zwischen 4.000 bis6.000 EUR. Voraussetzung für beide Verfahren im häuslichen Bereich ist eine sachgerechteEinweisung, wenn die Patienten oder Angehörigen selbständig die Ernährung durchführen.

Die Verordnung erfordert eine fundierte ärztliche Begründung, vor der Versorgung sollten dieVoraussetzungen von der Krankenkasse unter Einbeziehung des MDK geprüft werden. Diealleinige Verantwortung für die Verordnung der notwendigen Hilfsmittel liegt beim Vertrags-arzt.

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Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB VProduktart – Indikation:

Infusionspumpen zur mehrmaligen Verwendung (mechanisch, hydraulisch, pneumatisch)

Die Verordnung der Infusionspumpen ergibt sich aus der Notwendigkeit einer kontinuierli-chen Medikamentenapplikation über einen verlängerten Zeitraum bei definierten Krankheits-zuständen (ggf. auch mit Bolusgabe).

Eine Pumpenbehandlung erfordert vom Versicherten ein hohes Maß an Kenntnis, Motivationund Zuverlässigkeit. Die Einhaltung folgender Voraussetzungen ist bei einer Pumpentherapienotwendig:

Ä eine intensive Einweisung durch den behandelnden Arzt

Ä Sicherstellung einer adäquaten ambulanten Nachbetreuung/Nachbehandlung,so dass bei Problemen mit der Therapie jederzeit Kontakt aufgenommen wer-den kann, um ärztlichen Rat einzuholen.

Die Verordnung einer Infusionspumpe erfordert eine erweiterte ärztliche Begründung. Vorder Versorgung sollten die Voraussetzungen von der Krankenkasse unter Einbeziehung desMDK geprüft werden.

Mobile Pumpen sind bei noch ausreichend mobilen Patienten ggf. sinnvoll, um ihnen einenausreichenden Bewegungsspielraum zu geben. Hier spielt jedoch auch der Zeitraum derErnährung (tagsüber oder nur nachts) eine Rolle. Rucksacksysteme sind im pädiatrischenBereich nachvollziehbar und wenn eine kontinuierliche Infusion über 24 Stunden für notwen-dig erachtet wird. Für die Verwendung bei Erwachsenen besteht keine zwingende Indikation,vor allem dann nicht, wenn sich der Patient selbst versorgt.

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b. Beispiele für die Hilfsmittel-Empfehlung bei Erstversorgung für 10 Tage (keine abschließende Auf- zählung)

1. Täglicher Bedarf bei Schwerkraftapplikation (Präzisionstropfenregler Exadrop®):

Artikel Benötigte MengePortnadel * nach Punktionsintervall i. R. alle 4

TageOmnifix-Spritzen Luer-Lock, 10 ml 4 - 5Sterican-Kanülen 6 - 8Präzisionstropfenregler (z. B. Exadrop®) 1Heidelberger Verlängerung, 140 cmfür mobile Patienten auch länger

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Infusionsständer, Mehrfachaufhängung

2. Täglicher Bedarf bei pumpengestützter Applikation (z. B. Infusomat® fmS)über ein Portsystem

Artikel Benötigte MengeNutriflex-Transfer-Set 1Portnadel * nach Punktionsintervall i. R. alle

4 TageOmnifix-Spritzen Luer-Lock, 10 ml 4 - 5Sterican-Kanülen 6 - 8Injektionsstelle (z. B. PosiFlow®) 1Rückschlagventil nur bei gleichzeitiger Druckinfusion 1Verschlussstopfen = Bestandteil des Infusionssystems 0Infusomat-Leitung 1Heidelberger Verlängerung, 140 cm für mobile Patientenauch länger

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+ einmalig anzuschaffenInfusionsständer, MehrfachaufhängungInfusomat Pumpe

* Durch die Verwendung eines Portsystems steigern sich die Therapiekosten im Vergleich zum BROVIAC-Katheter. Für den Wechsel der Portnadeln werden Zeiträume von täglich bis 1x aller 14 Tage angegeben. DieZahl der Komplikationen bei täglicher Punktion erhöht sich gegenüber selteneren Punktionen.

Infusionsleitungen sind täglich zu wechseln, auch bei Verwendung von Filtern.

Rückschlagventile können sinnvoll sein, wenn Patienten typischerweise den Infusionsbeutelbeim Toilettengang auf den Boden legen. Eine Klemme am Katheter oder der Portnadel er-füllen den Zweck ebenso gut.

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c. Verordnung und Musterrezept

In der Verordnung ist das Hilfsmittel so eindeutig wie möglich zu bezeichnen, ferner sind allefür die individuelle Versorgung oder Therapie erforderlichen Einzelangaben zu machen. DerVertragsarzt soll deshalb insbesondere angeben:

· Diagnose· Bezeichnung des Hilfsmittels nach Maßgabe der Arztinformation (Produktart oder

7- stellige Positionsnummer - das Einzelprodukt wird dann durch den Fachhandelausgewählt, wobei die Verantwortung für die Auswahl und Abgabe des wirtschaftlichgünstigsten Hilfsmittels beim Fachhandel liegt)

· Anzahl und ggf. Größe· Zeitraum (bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln)· Hinweise (z.B. über Zweckbestimmung, Material, Abmessungen), die eine funktions-

gerechte Auswahl durch den Lieferanten gewährleisten

Änderungen und Ergänzungen der Verordnung von Hilfsmittel bedürfen einer erneu-ten Arztunterschrift mit Datumsangabe.

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Für Hilfsmittel ist immer ein separates Rezeptauszufüllen

Bitte das Feld 7 durch Eintragen der Ziffer 7kennzeichnen

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Gesetzliche Zuzahlungen

Arzneimittel

Für die parenterale Ernährungslösung ist eine Zuzahlung in Höhe von 10 %, min-destens 5,00 EUR und höchstens 10,00 EUR auf den Gesamtwert der Verord-nungszeile zu entrichten.

Die Zuzahlung für die Zusatzarzneimittel richtet sich nach der Packungsgrößenver-ordnung (Zuzahlung pro Packung).

Davon ausgenommen sind Versicherte vor Vollendung des 18. Lebensjahres sowiedie von der Zuzahlung befreiten Versicherten.

Verbandmittel

Für Verbandmittel ist eine Zuzahlung in Höhe von 10 %, mindestens 5,00 EUR undhöchstens 10,00 EUR auf den Gesamtwert der Verordnungszeile zu entrichten.

Davon ausgenommen sind Versicherte vor Vollendung des 18. Lebensjahres sowiedie von der Zuzahlung befreiten Versicherten.

Hilfsmittel

Für die zur Zubereitung und Applikation der parenteralen Ernährung benötigtenHilfsmittel (z. B. Schwerkraftsystem, Spritzen, Kanülen, Überleitsysteme) ist eineZuzahlung von 10 %, jedoch max. 10 EUR pro Monat zu leisten.

Davon ausgenommen sind Versicherte vor Vollendung des 18. Lebensjahres sowiedie von der Zuzahlung befreiten Versicherten.

Häusliche Krankenpflege

Bei Häuslicher Krankenpflege leisten Versicherte eine Zuzahlung in Höhe von 10 v.H. der Kosten für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Ka-lenderjahr sowie 10 EUR je Verordnung (auch jeweils für Zusatzverordnungen oderFolgeverordnungen).

Davon ausgenommen sind Versicherte vor Vollendung des 18. Lebensjahres sowiedie von der Zuzahlung befreiten Versicherten. 7

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Häusliche Krankenpflege

Die parenterale Ernährung ist eine Leistung im Rahmen der Häuslichen Krankenpflege undbedarf der Ausstellung einer Verordnung (Muster 12).

Pflegefachkräfte dürfen ärztlich verordnete Leistungen der Häuslichen Krankenpflege erbrin-gen. Dies sind insbesondere die in den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte undKrankenkassen über die Verordnung von Häuslicher Krankenpflege nach § 92 Abs. 1 Satz 2Nr. 6 und Abs. 7 SGB V definierten Leistungen.

Die Leistungsbeschreibung „Infusionen i. v.“ besagt Folgendes: „Der Wechsel und das er-neute Anhängen der ärztlich verordneten Infusionen bei ärztlich gelegtem peripheren oderzentralen i. v. Zugang oder des ärztlich punktierten Port-a-cath zur Flüssigkeitssubstitutionoder parenteralen Ernährung, Kontrolle der Laufgeschwindigkeit (ggf. per Infusionsgerät) undder Füllmenge, Durchspülung des Zuganges nach erfolgter Infusionsgabe und Verschließendes Zuganges sind Leistungen, die durch Pflegefachkräfte erbracht werden dürfen. Die Dau-er und die Menge der Dosierung muss streng nach der Maßgabe der Verordnung erfolgen.“

Die Leistung Infusionen i. v. werden in Sachsen gemäß den abgeschlossenen Vergütungs-vereinbarungen auf Grundlage der Verträge nach §§ 132, 132 a SGB V vergütet.

Dieser Leitfaden entbindet den behandelnden Arzt nicht von seiner eigenverantwortli-chen Pflicht zur Prüfung der Verordnungserforderlichkeit.

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Glossar

Verfasser:

1. Arbeitsgruppe der AOK Sachsen2. Sächsische Vertragsärzte (Onkologen und Hausärzte)3. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Sachsen, MDK4. Sächsische Landesapothekerkammer, SLAK5. Sächsische öffentliche Apotheken mit Erlaubnis und Spezialisierung auf die Her-

stellung parenteraler Ernährungslösungen6. Kassenärztliche Vereinigung Sachsen, KVS

Literatur:

- internistische Praxis, Jahrgang 47, 2. Quartal 2007, Heft 2PD Dr. P. Thul, Mitautor der demnächst erscheinenden Leitlinie zur parenteralenErnährung

- www.DGpalliativmedizin.de ( Sektion andere Berufsgruppenà Apotheker)- Studienergebnisse des DGEM-Netzwerk Mangelernährung zur Prävalenz von

Mangelernährung in deutschen Krankenhäusern- http://www.uni-essen.de/apotheke/spatz/indikat.htm- http://www.medinfo.de/index.asp?r=1649&thema=Parenterale+Ern%E4hrung

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