ParenteraleParenterale Ernährung im KindesErnährung im Kindes-- und und JugendalterJugendalterProf. M. Krawinkel Prof. M. Krawinkel

Prinzipien und Zusammensetzung der parenteralen ErnPrinzipien und Zusammensetzung der parenteralen Ernäährung hrung im Kindesim Kindes-- und Jugendalterund JugendalterDefinition, Indikationen zur parenteralen ErnDefinition, Indikationen zur parenteralen ErnäährunghrungDer Weg zur Infusionstherapie Der Weg zur Infusionstherapie -- ParenteralerParenteraler NNäährstoffbedarfhrstoffbedarf

Entscheidungsbaum für orale, enterale und parenterale Ernährung für Kinder und Jugendliche

Inadequate orale Aufnahme

GIT funktioniert nicht

Parenterale E.

< 2 Wochen >2 Wochen

periphervenös zentralvenösoder PICC

GIT funktioniert ganz oder teilw.

Enterale (und parenterale E.)

Enterale Toleranz

teilweise komplett

enterale E. enterale E.plus parenterale E.

Definition der parenteralen Ernährung

• Verabreichung von Nährstoffen, Energie und Wasser

• durch venöse Verweilkanülen oder Katheter• indiziert, wenn

• eine zwingende Indikation besteht und• die qualifizierte Durchführung und Überwachung gewährleistet sind.

Indikationen zur parenteralen Ernährung (TPE) bei Kindern

Primäre Therapie• Kurzdarmsyndrom, Transportstörungen (NID), Gastrointestinale

Fisteln,Morbus Crohn Supportive Therapie• Größerer chirurgischer Eingriff bei intestinaler Atresie, Gastro-

schisis, Dünndarn-Volvulus, Intestinale Obstruktion(Adhäsionen, abdominelle Raumforderungen)

Nicht-chirurgische Zustände• Very low-birth-weight Frühgeborene, Neugeborene und Säug-

linge mit Asphyxie, nekrotisierende Enterocolitis, intraktable Diarrhoe des Säuglingsalters, chronischeintestinale Pseudo-Obstruktion, CF mit schwererMalnutrition

Andere Formen der chronischen Diarrhoe bei • Mikrovilluseinschlusskrankheit, AIDS, Autoimmun-Enteropathie,

Knochenmark- oder Organtransplantation, Zustand nachChemotherapie / Bestrahlung

Der Weg zur Infusion ...

• Indikation stellen

• Basisbedarf ermitteln

• Korrekturbedarf festlegen (enterale Zufuhr

berücksichtigen)

• Infusionslösung festlegen

• Zugangsweg und Kompatibilitäten beachten

Richtwerte zum Energie- und Nährstoffbedarf nach Lebensalter pro kg Körpergewicht und Tag bei parenteraler Ernährung

Energie Glukose Aminosäuren Fett

(kcal) (g) (g) (g)

1. Lebensjahr 60 - 100 8 - 15 1,5 - 2,5 2 - 3

2. Lebensjahr 70 - 90 12 - 15 1,5 2 - 3

3.-5. Lebensjahr 60 - 70 12 1,5 2 - 3

6.-10. Lebensjahr 50 - 60 10 1,0 1 - 2

10.-14. Lebensjahr 50 8 1,0 1

Energiebedarf

• Zufuhr altersgerecht anpassen

• Erhöhte Zufuhr bei:

- Verbrennungen (+ 50 bis 150%)

- Sepsis (+ 40 bis 50%)

- schweren Operationen (bis + 30%)

- Herzinsuffizienz (bis + 25%)

- Fieber (+ 12% pro 1° C)

Sojaöl-Emulsionen*

Olivenöl/Sojaöl-Emulsion**

Öl, 20 g/dl Sojaöl Olivenöl/Sojaöl Verhältnis 4:1

Ei-Phospholipide 1,2 g/dl 1,2 g/dl

Glycerin 2,25 g/dl 2,25 g/dl

Einfach ungesättigte FS 22,3% 58,3%

Mehrfach ungesättigte FS 58% 20,2%

Linolsäure / α-Linolensäure 7,2 / 1 8,9 / 1

Vitamin E (α-Tocopherol) 1,45 mg/dl 3,0 mg/dl

α-Tocopherol/Linolsäure 0,15 mg/g 0,87 mg/g

* Deltalipid 20% (Delta-Pharma), Intralipid 20% (Pharmacia &Upjohn), Lipofundin 20% (B. Braun), Lipovenös 20% (Fresenius-Kabi), Salvilipid 20% (Baxter)

** Clinoleic 20% (Baxter)

Optimale physiologische Verteilung der parenteralen Nahrungsenergie:

Kohlehydrate 30 bis 60% (meist um 60%),Fette 30 bis 50% (meist 30%)Eiweiße 10 bis 15%

Richtwerte für den Basis-Flüssigkeitsbedarf(ml/kg Körpergewicht/d) bei parenteraler Ernährung

1. Lebenstag 50 - 70 2. Lebenstag 70 - 903. Lebenstag 80 - 1004. Lebenstag 100 - 1205. Lebenstag 100 - 1301. Lebensjahr 100 - 1402. Lebensjahr 80 - 1203.-5. Lebensjahr 80 - 1006.-10. Lebensjahr 60 - 8010.-14. Lebensjahr 50 - 70

Gesamtbedarf = Basisbedarf + Korrekturbedarf

Flüssigkeitsbedarf

• Orientierung nach den Richtwerten und nach derGrunderkrankung

• Restriktion bei kardialer Dekompensation• Erhöht bei:

- starkem Schwitzen- geringer Luftfeuchtigkeit- Exsikkose (+ 50 bis 150 ml/kg/d)- Fisteln- Drainagen- Verbrennungen- Fieber (+20% pro 1° C)

Vitaminlösung Vitamin A Vitamin D, Vitamin D3, Vitamin D2

Vitamin Eα-Toco-pherol

Vitamin KPhytomenadion

Cernevit® 3500 I.E. 220 I.E. 10,2mg

Soluvit N®

Vitalipid Infant®

Vitalipid Adult®2300 I.E.3300 I.E.

400 I.E.200 I.E.

6,4 mg 9,1 mg

0,20 mg 0,15 mg

Multibionta N zur Infusion®

3000 I.E. 5 mg

FrekaVitfettlöslich®

3300 I.E. 200 I.E. 10 mg 0,15 mg

FrekaVitwasserlöslich®

Adek-Falk® 100.000I.E. 10.000I.E. 100 mg 10 mg(Vit K4 di-acetat)

Vitamine - Gebräuchliche Vitaminlösungen für die Pädiatrie(Zusammensetzung / Ampulle, nach Rote Liste 2001)

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Bio

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Cernevit® 125mg 3,5 mg 5,5mg 0,006mg 0,4mg 16,15mg 0,069mg 46mSoluvit N® 100mg 2,5 mg 3,6mg 4 mg 0,005mg 0,4mg 15 mg 0,06 mg 40mMultibionta N zur Infusion®

100mg 10 mg 7,3mg 15 mg 25 mg 40m

FrekaVit wasserlöslich®

100mg 3 mg 3,6mg 4 mg 0,005mg 0,4mg 15 mg 0,06 mg 40m

Peditrace®

Inzolen -Infantibus®

Inzolen Infantibus sine NaK®

Inzolen HK®

Zink 0,5211 0,4902 0,4902 0,80

Kupfer 0,0543 0,1704 0,1704 0,48

Fluor 0,1265 0,0025

Chrom 0,0706 0,0706

Eisen 0,6407 0,6407

Jod 0,0018 0,00058

Kobalt 0,19 0,32

Selen 0,00710

Mangan 0,00411 0,18012 0,18012 0,320

Magnesium 8113 8113 0,163

Calcium 8514

NaCl 29 60

K-aspartat 90 180

1. Komponenten einer Mischinfusion2. Grundlagen des Mischens3. Klinisch relevante Inkompatibilitäten4. Instabile Komponenten einer

Mischinfusion5. Rechtlicher Aspekt: Mischen

außerhalb der Apotheke

Parenterale Ernährung -Pharmazeutische Aspekte

Komponenten einer Mischinfusion:Aminosäuren

Glucose

Fett

Elektrolyte

Spurenelemente

Vitamine

Parenterale Ernährung -Pharmazeutische Aspekte

Richtwerte zum Energie- und Nährstoffbedarf nach Lebensalter pro kg Körpergewicht und Tag bei parenteraler Ernährung

Energie Glukose Amino-säuren

Fett

(kcal) (g) (g) (g)

1. Lebensjahr 60 - 100 8 - 15 1,5 - 2,5 2 - 3

2. Lebensjahr 70 - 90 12 - 15 1,5 2 - 3

3.-5. Lebensjahr 60 - 70 12 1,5 2 - 3

6.-10. Lebensjahr 50 - 60 10 1,0 1 - 2

10.-14. Lebensjahr 50 8 1,0 1

Aminosäuren

Standardlösungen 6% - 15%

Pädiatrisches AS-Muster:veränderter Gehalt an Tyrosin , Cystein , Methionin , Glycin , Taurin(1-24. Lebensmonat)

Hepar - Lösungen:weniger aromatische AS, mehr verzweigtkettige AS

Nephro - Lösungen:mehr essentielle und verzweigtkettige AS

Richtwerte zum Energie- und Nährstoffbedarf nach Lebensalter pro kg Körpergewicht und Tag bei parenteraler Ernährung

Energie Glukose Aminosäuren Fett

(kcal) (g) (g) (g)

1. Lebensjahr 60 - 100 8 - 15 1,5 - 2,5 2 - 3

2. Lebensjahr 70 - 90 12 - 15 1,5 2 - 3

3.-5. Lebensjahr 60 - 70 12 1,5 2 - 3

6.-10. Lebensjahr 50 - 60 10 1,0 1 - 2

10.-14. Lebensjahr 50 8 1,0 1

Glucose

Osmolarität Glucose 10% 555 mosm/lGlucose 20% 1110 mosm/l

Glucosekonzentration in der Endlösung 10% (max. 12,5 %) für periphere Verabreichung!

Glucoselösungen werden teilweise mit Säuren stabilisiert (pH = 4-5)

Titrationsacidität ist gering

Richtwerte zum Energie- und Nährstoffbedarf nach Lebensalter pro kg Körpergewicht und Tag bei parenteraler Ernährung

Energie Glukose Aminosäuren Fett

(kcal) (g) (g) (g)

1. Lebensjahr 60 - 100 8 - 15 1,5 - 2,5 2 - 3

2. Lebensjahr 70 - 90 12 - 15 1,5 2 - 3

3.-5. Lebensjahr 60 - 70 12 1,5 2 - 3

6.-10. Lebensjahr 50 - 60 10 1,0 1 - 2

10.-14. Lebensjahr 50 8 1,0 1

Fett

Sojabohnenöl; 10-30%

Lecithin aus Eigelb

Phosphat aus Lecithin

Osmolarität ca. 270 mosm/l

Linolsäuregehalt

Mittelkettige Triglyceride(MCT)Olivenöl, ω-3-Fettsäuren

Elektrolyte

Calciumanorganisches Chloridorganisches Gluconat/Saccharat

Phosphatanorganisches Kalium/Natriumhydrogenphosphatorganisches Na-Glycerophosphat

AnionenChloridAcetat, Malat

Elektrolyte - Aluminiumbelastung

Der größte Anteil des Aluminiumgehalts von I.V.-Zubereitungen stammt aus dem Glas des Behälters !Eine hohe Belastung weisen auf:

Calciumgluconat/saccharat-LösungenKaliummalat-LösungenNa-Glyeroposphat-, Na-phosphat-LösungenAS-Lösunen (?)

Abhilfe: Kunststoffbehältnisse !

Spurenelemente

Zink, Kupfer, Selen

Spurenelemente kurz vor der Anwendungder Mischinfusion zusetzen !

Mischinfusionen mit Spurenelementzusatzinnerhalb 24h aufbrauchen !

Vitamine

Wasserlösliche Vitamine:

Lyophilisatekönnen in wässrigen Lösungen und Lipidemulsionen verabreicht werden

Fettlösliche Vitamine:

LipidemulsionenZubereitungen mit Emulgator

Kombination mit Emulgator (Lyophilisat)

Grundlagen des Mischens

Zweiwertige Ionen in die AS - LösungCa, MgVerminderung der Ionenaktivität

Einwertige Ionen und Phosphat in die Gucoselösung

Na, KPhosphat ´räumlich´ trennen von der calciumhaltigen Lösung

Vitamine wenn möglich in die FettlösungLichtschutz

Grundlagen des Mischens

Nachträgliches Zufügen der Elektrolyte in die AS/Glucose/Fett-Mischung

0.2µm Filter verwenden

Reihenfolge festlegen;Inkompatibilitäten beachten !

Filter nachspülen (je nach Filtervolumen)

AIO: All proplems in one bag

Probleme der PE-Mischungen:

Wässrige Phase Erkennbar alsCalciumphosphatbildung NiederschlagMaillard-Reaktion Verfärbung, TrübungZersetzung der AS Verfärbung, Trübung,

GehaltsverlustZersetzung der Glucose Gelbfärbung, pH-VerschiebungSpurenelemente NiederschlagVitamine Gehaltsverlust

FettphaseDispersität Partikelvergrößerung, Aufrahmen,

Brechen

Vitamine:

Vitaminabbau ohne Lichtschutz:

Vitamin A 4h: 10% 8h: 0%(!)Vitamin B2 4h: 60% 8h: 27%Vitamin B6 4h: 80% 8h: 61%Vitamin C 4h: 90% 8h: 77%

Instabile Komponenten

Grundlagen des Mischens

Aseptisches Arbeiten

Arbeitsweise zur Produktion von Zubereitungen, die keine Sterilisation im Endbehältnis erlauben !Das Endprodukt muß frei von vermehrungsfähigen Keimen sein !Technische Ausstattung, Voraussetzungen:

Laminar Airflow Bänke, Isolatoren, ReinräumeHilfsmittel (Filter, Verabreichungssysteme, etc.)SchutzkleidungSchulung

Beschluß des AGLMB(Auffassung der Überwachungsbehörden)

Das Mischen von Infusionslösungen entspricht einer Herstellung eines Arzneimittels und bedarf einer Herstellungserlaubnis nach § 4 Abs. 4 AMG

Die Herstellung einer Mischinfusion durch einen Arzt oder unter seiner Verantwortung ist ohne Erlaubnis zulässig, sofern die Mischinfusion durch den herstellenden Arzt oder unter seiner Verantwortung angewendet wird.

Rechtlicher Aspekt: Mischinfusionen