PCA und Regionalanästhesie in der perioperativen...

ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence

Univ. Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc Vorstand der Abt. für Anästhesiologie und Intensivmedizin -

Lehrabteilung der Medizinischen Universität Graz ZISOP – Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,

Onkologie und Palliativmedizin Klinikum Klagenfurt am Wörthersee

PCA und Regionalanästhesie in der perioperativen Therapie


Schug Stephan A; Chronic Pain after Surgery or Injury; Pain Clinical Updates; January 2011 (Vol. XIX, Issue 1)


Haroutiunian S, Nikolajsen L, Finnerup B The neuropathic component in persistent postsurgical pain: A systematic literature review Pain 154 (2013)


• Schmerztherapie postoperativ • Tumor • wissenschaftliche Studien

PCA - Indikationen

primär • grosse Eingriffe • vorbestehende Opioidtherapie

sekundär • unzureichende Analgesie unter schwachen Opioiden • hoher Opioidverbrauch im Aufwachraum


PCA low-tech system(Bolus 0,5ml.Lock-out- time 6min,Volumen 60ml)

– Piritramid Bolus 1,5mg versus 0,75mg – Tramadol Bolus 10mg v. 5mg plus Metamizol Bolus

50mg v. 25mg OP: Hüftop.und Osteosynthesen 24 Std. Verbrauch: 43,5 v.37,2mg Piritramid 267mg/T 1335mg/M v. 256mg/T 1257mg/M Ergebnisse sehr gute Schmerzlinderung, sehr hohe Zufriedenheit. Klin. Praxis : 180 mg Piritramid ad 60 ml,1200 mg Tramadol und 6000 mg Metamizol ad 60 ml. Likar et al. Acute Pain 2/1999


Piritramid 0, 7 7, 5 – 15 1, 5 – 2, 5 3 – 6 55

Morphin 1 5 – 10 1 – 2 4 50

Tramadol 0, 1 50 – 100 10 – 25 1 – 3 300 – 400

Buprenorphin 40 – 50 0, 15 – 0, 3 0, 03 6 – 8 1, 7

Pethidin 0, 1 50 – 100 10 1 – 2 294

Fentanyl 70 – 100 0,05 – 0, 1 0, 03 – 0,04 0, 3 – 0, 5 0, 8

Alfentanil 10 – 50 0, 5 – 1 0, 2 0, 1 – 0, 2 8, 3

Sufentanil Ca. 500 0,0025 0, 005 0, 2 – 0, 4 0, 2

Substanz

Relative Potenz zu

MO

Einzel dosis i. v.

PCA i. v. Dosis mg

Wirkungs dauer

Tagesdosis PCA

mg / 70 kg / d


Hydal® Injektionslösung Dosierung

Alter Bolus Infusion

Erwachsene und Jugendliche (> 12 Jahre)

Subkutane Anwendung (s.c.)

1 - 2 mg, alle 3 - 4 Stunden

0,15 - 0,45 mg/Stunde bzw. 0,004 mg/kg Körpergewicht/Stunde

Intravenöse Anwendung (i.v.)

0,3 - 0.6 - 1,5 mg, alle 3 - 4 Stunden, langsam (mindestens 2 - 3 min) injizieren

0,15 - 0,45 mg/Stunde bzw. 0,004 mg/kg Körpergewicht/Stunde

PCA (s.c. und i.v.) 0,2 mg Bolus bei einem Sperrintervall von 5 - 10 min

Kinder (<12 Jahre) Nicht empfohlen


Patienteninformation

• Erklärung des PCA-Prinzips

• Erklärung der Schmerzmessung

• Vorteile einer effektiven Analgesie

• Medikamente, Nebenwirkungen

• Angstreduktion

PCA - praktische Durchführung


• regelmäßige Schmerzmessung und Dokumentation

• Erfassung des Analgetikaverbrauchs (Schmerz als diagnostisches Kriterium)

• Überwachung therapiespezifischer Nebenwirkungen

• Therapieanpassung

PCA - Visite und Überwachung


Hauptergebnisse der Studien • 711 Patienten wurden inkludiert. Die PCA Gruppe hatte

einen höheren VAS-Wert verglichen mit der kontinuierlichen Epiduralanalgesie während 6, 24 und 72 Stunden postoperativ.

• Die Länge des KH-Aufenthaltes und die aufgetretenen Nebenwirkungen waren statistisch nicht unterschiedlich, nur die Inzidenz für Juckreiz war in der PCA Gruppe niedriger.

Schlussfolgerung • Kontinuierliche Epiduralanalgesie ist der PCA mit Opioiden

in der postoperativen Schmerzlinderung bis zu 72 Std. überlegen.

Werawatganon T, Charuluxananan S. Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continous epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery. Cochrane Database of Systematic reviews. 2, 2009


Hauptergebnisse • 55 Studien, 2023 Patienten erhielten PCA und 1838 Patienten

waren in der Kontrollgruppe. PCA bewirkte eine bessere Schmerzkontrolle und größere Patientenzufriedenheit als konventionelle parenterale Analgesie „as-needed“.

• Patienten mit PCA hatten im Vergleich zur Kontrollgruppe einen höheren Verbrauch von Opioiden und eine höhere Inzidenz von Juckreiz, aber eine ähnliche Inzidenz der anderen Nebenwirkungen. Die Aufenthaltsdauer im KH war nicht unterschiedlich.

Schlussfolgerung: • PCA ist in der postoperativen Schmerzkontrolle effektiver als

die konventionelle systemische Analgesie.

Hudcova J, McNicol ED, Quah CS, Lau J, Carr DB. Patient controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain. Cochrane Database of Systematic reviews. 2, 2009


Intravenöse PCA • Intravenöse Opioidanalgesie bewirkt eine bessere

Analgesie als konventionelle intramuskuläre oder subkutane Opioidregime, betreffend aller Parameter bezüglich Schmerz (Schmerzintensität, Schmerzlinderung, Anforderung von Rescue-Medikation).

• Es besteht eine Evidenz, dass ein geringes Risiko für postoperative Lungenkomplikationen besteht, aber kein Unterschied im Opioidverbrauch, Dauer des Krankenhausaufenthaltes und in opioidtypischen Nebenwirkungen.

Walder B, Schafer M, Henzi H et al. Efficacy and safety of patient-controlled opioid analgesia for acute postoperative pain. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45:795-804


Indikationen für patientenkontrollierte Analgesie • Primär große Eingriffe, vorbestehende Opioidtherapie,

sekundär unzureichende Analgesie durch nurse - controlled Analgesie und hoher Opioidverbrauch im Aufwachraum.

• Man kann verschiedene Substanzen von den Gruppen der Opioide verwenden: Morphin, Piritramid und neuerdings auch Hydromorphon i.v. und Oxycodon i.v.

• Piritramid wird zur 80% über die Faeces ausgeschieden, hat ebenfalls keine aktiven Metaboliten, aber eine größere Tendenz bezüglich Sedierung.

Lehmann KA, Tenbuhs B, Hoeckle W. Patient-controlled analgesia w ith piritramid for the treatment of postoperative pain. Acta Anaesthesiol Belg; 37(4):247-57


• Bei abdominellen und orthopädischen Operationen konnte ein Bolus von Piritramid 2 mg gedrückt werden.

• Die Wirksamkeit der PCA wurde von 73% der Patienten als überlegen eingestuft, verglichen mit konventioneller postoperativer Analgesie.

• Nebenwirkungen wie Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen traten bei 20% der Patienten auf, waren aber von geringer Intensität. Keine Kreislauf- oder respiratorische Probleme wurden beobachtet.

Lehmann KA, Tenbuhs B, Hoeckle W. Patient-controlled analgesia w ith piritramid for the treatment of postoperative pain. Acta Anaesthesiol Belg; 37(4):247-57


• Auf der individuellen Basis können die Opioide unterschiedlich toleriert werden.

• Es ist oft von Vorteil, zwischen den Opioiden

postoperativ mit einer patientenkontrollierten Analgesie zu wechseln, speziell bei intolerablen Nebenwirkungen.

Woodhouse A, Ward ME, Mather LE. Intra subject variability in postoperative patient-controlled analgesia (PCA): Is the patient equally satisfied w ith morphine, pethidine and fentanyl? Pain 1999; 80:545-53


• Tramadol hat ähnliche analgetische Effekte wie Morphin oder Oxycodon aber eine leicht erhöhte Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen.

• Daher sollte Tramadol auch i.v. immer mit Metoclopramid i. v. kombiniert werden.

• Man hat aber nie das Risiko für respiratorische Atemdepression, und die gastrointestinale Peristaltik wird weniger beeinflusst.

Stamer UM, Maier C, Grond S. et al. Tramadol in the management of postoperative pain: A double blind placebo and active drug controlled study. Eur J Anaesthesiol 1997; 14:646-54

Silvasti M, Tarkkila P, Tuominen M et al. Efficacy and side effects of tramadol versus oxycodone for patient-controlled analgesia after maxillofacial surgery. Eur J Anaesthesiol 1999; 16:834-39


• Intravenöses Morphin und Oxycodon wurden bei 39 Patienten doppelblind in einer Dosis von 0,05 mg/kg KG (mittlere Dosierungsschritte) nach großen abdominellen Eingriffen verabreicht. Das Dosisintervall war 5 Minuten, bis der Patient keine weiteren Analgetika benötigte.

• Es wurde weniger Oxycodon als Morphin benötigt, um den „Ersten Zeitpunkt der Schmerzlinderung“ zu erreichen (13,2 mg Oxycodon vs. 24,9 mg Morphin) und während der ganzen zweistündigen Studienperiode (21,8 mg Oxycodon vs. 34,2 mg Morphin).

• Die Schmerzlinderung trat mit Oxycodon schneller ein (28 min vs. 46 min bei Morphin) und dauerte länger (39 min vs. 27 min bei Morphin).

• Morphin verursachte mehr Sedierung und eine größere Abnahme des mittleren arteriellen Drucks im Vergleich zu Oxycodon.

Kalso E, Pöyhia R, Onnela P, Linko K, Tigerstedt I , Tammisto T. Intravenous morphine and oxycodone for pain after abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1991; 35:642-646


• 50 Personen nach plastischer Brustrekonstruktion oder größeren Operationen im Bereich der WS wie lumbale spinale Fusionen erhielten eine PCA für postoperative Schmerztherapie. Die Pat. wurden randomisiert und erhielten entweder Morphin 45 µg/kg oder Oxycodon 30 µg/kg i.v.

• Die Schmerzstärke wurde mit der Visuellen Analogskala dokumentiert, die Nebenwirkungen zur 3., 9. und 24 Stunde aufgezeichnet.

Schlussfolgerung Es wurden ähnliche Dosierungen von i.v. Oxycodon und

Morphin mittels PCA Pumpe für die postoperative Analgesie benötigt.

Silvastri M, Rosenberg P, Seppälä T, Svartling N. P itkänen M. Comparison of analgesic efficacy of oxycodone and morphine in postoperative intravenous patient-controlled analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:576-580


Silvastri M, Rosenberg P, Seppälä T, Svartling N. P itkänen M. Comparison of analgesic efficacy of oxycodone and morphine in postoperative intravenous patient-controlled analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:576-580


Ergebnisse: • Innerhalb von 4 Monaten wurden 347 Patienten mit Oxycodon

und 245 Patienten mit Piritramid im zentralen Aufwachraum behandelt.

• Alter durchschnittlich in der Oxycodon-Gruppe 56,7 Jahren, in der Piritramid-Gruppe 55,6 Jahre. In beiden Gruppen waren 60% Frauen und 40% Männer.

• Verteilung der Eingriffe: – 35,5% Allgemeinchirurgie – 27,5% Gynäkologie – 22,0% Unfallchirurgie – 8,1% Urologie – 4,0% Gefäßchirurgie – 2,9% waren nicht zuzuordnen

Post K, Probst S. Postoperative Schmerztherapie im Aufwachraum – Oxycodon i.v. (Oxygesic inject) versus P iritramid i.v. (Dipidolor). Der Schmerz [Suppl 2] 2008; 178-179


Ergebnisse: • Mittlerer Verbrauch von Oxycodon betrug 6,04 mg pro

Patient, von Piritramid 10,22 mg pro Patient. Eine differenzierte Betrachtung hinsichtlich der Eingriffsgröße sollte noch erfolgen.

• Bezogen auf die mittlere Verweildauer zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. – Mehr als 120 min verweilten 46,4% der Oxycodon-Gruppe

vs. 42,9% der Piritramid-Gruppe. – Bis zu 120 min verweilten 18,3% bei Oxycodon vs. 16,9%

bei Piritramid. – Bis zu 90 min verweilten 25,8% mit Oxycodon vs. 23,7%

mit Piritramid. – Bis zu 60 min verweilten 9,5% der Oxycodon-Gruppe vs.

12,4% bei der Piritramid-Gruppe Post K, Probst S. Postoperative Schmerztherapie im Aufwachraum – Oxycodon i.v. (Oxygesic inject) versus P iritramid i.v. (Dipidolor). Der Schmerz [Suppl 2] 2008; 178-179


Schlussfolgerung

• Hydromorphon ist 5 x potenter als Morphin. Morphin ist ungefähr 10 x weniger lipidlöslich als Hydromorphon, daher ist die Absorption von subkutanem Compartment in die systemische Zirkulation langsamer und reduziert die Bioverfügbarkeit von Morphin.

Moulin DE, Kreeft JH, Murray-Parsons N, Bouquillon AI . Comparison of continous subcutaneous and intravenous hydromorphone infusions for management of cancer pain. The Lancet 1991; 337(23):465-468


• Prospektive, randomisierte, doppelblinde Studie, 191 Patienten mit akuten starken Schmerzen wurden eingeschlossen.

• Entweder erhielten sie Hydromorphon 0,015 mg/kg oder 0,1 mg/kg Morphin. Die mittlere Schmerzlinderung nach 30 min war mit i.v. Hydromorphon NRS 5,5 vs. NRS 4,1 mit i.v. Morphin.

• Die Nebenwirkungen waren in beiden Gruppen ähnlich, nur Juckreiz trat mit Hydromorphon nicht auf.

Schlussfolgerung: • Für die Behandlung von akuten, starken Schmerzen in der

Notfallmedizin ist i.v. Hydromorphon mit 0,015 mg/kg eine Alternative zu i.v. Morphin mit 0,1 mg/kg KG.

Chang AK, Bijur PE, Meyer RH, Kenny MK, Solorzano C, Gallagher EJ. Safety and Efficacy of Hydromorphone as an Analgesic Alternative to Morphine in Acute Pain: A Randomized Clinical Trial. Annals of Emergency Medicine 2006; 48(2):164-172


• Die Inzidenz der Nebenwirkungen sind einschließlich respiratorischer Atemdepression die gleichen bei intravenöser PCA und intermittierende analgetische Opioidverabreichung. Es gibt in Studien viele unterschiedliche Definitionen von respiratorischer Atemdepression. Im aktuellen Review ist die Inzidenz der respiratorischen Atemdepression 1,2 – 11,5%, wenn man die Atemfrequenz und die Sauerstoffsättigung als Indikator verwendet.

• Vergleicht man patientenkontrollierter Analgesie mit Opioiden mit einer kontinuierlichen intravenösen Opioidverabreichung, gibt es auf Allgemeinstationen eine fünfmal höhere Inzidenz von respiratorischer Atemdepression.

Nebenwirkungen

Cashman JN, Dolin SJ. Respiratory and haemodynamic effects of acute postopertive pain management: evidence form published data. Br J Anaest 2004; 93:212-23

Schug SA, Torrie JJ. Safety assessment of postoperative pain management by an acute pain service. Pain 1993; 55:387-91


Zusammenfassung

• Intravenöse patientenkontrollierte Analgesie mit Opioiden bewirkt eine bessere Analgesie als konventionelle parenterale Opioide.

• Patientenpräferenz für intravenöse PCA – Opioiddosierung ist höher, wenn man sie mit konventionellen Opioidregimes vergleicht.

• Die Opioidverabreichung bei intravenöser PCA führt nicht zu einem verkürzten Krankenhausaufenthalt oder zu einer niedrigeren Inzidenz von opioidbezogenen Nebenwirkungen verglichen mit traditionellen Methoden der intermittierend parenteralen Opioidverabreichung.

• Die Addition von Ketamin zu PCA Morphin verbessert nicht die Analgesie und reduziert auch nicht die Inzidenz von opioidbedingten Nebenwirkungen. Reduktion von Hyperalgesie und chronischen Schmerzen?

• In Bezug auf Nebenwirkungen bei Niereninsuffizienz werden Hydromorphon und Piritramid besser toleriert.

Snijdelaar DG, Cornelisse HB, Schmid RL et al. A randomised, controlled sutdy of perioperative low dose s(+) ketamine in combination w ith postoperative patient-controlled s (+) ketamine and morphine aftr radical prostatectomy. Anaesthesia 2004; 59:222-28


Zusammenfassung

• Wenn man Patienten eine patientenkontrollierte Analgesie mit Opioiden verabreicht, sollte man das PCA Prinzip primär erklären, auch die Schmerzmessung, und dem Patienten die Vorteile der effektiven Analgesie nahebringen, sodass auch die Nebenwirkungen reduziert werden können und der Patient die Schmerztherapie selbst steuern kann.

• Ärzte und das Pflegepersonal regelmäßig im Umgang mit Schmerzpumpen schulen, ebenso in der regelmäßigen Dokumentation und Messung der Schmerzen.

• Die regelmäßige Erfassung des Analgetikaverbrauchs, die Überwachung therapiespezifischer Nebenwirkungen und falls notwendig die Anpassung der Therapie soll ebenfalls durchgeführt werden.

Kissin I . Patient-Controlled Analgesia Analgesimetry and I ts Problems. Anesth Analg 2009; 108(6):1945-49


PCRA /Regionalanästhesie Bupivacain 0,125% Plexus brachialis Katheter Bupivacain 0,25% Kiefer-Gesichtschirurgie Bolus 2,5ml Chirurgische Wunde Bolus 5-10ml alle weiteren Eingriffe Bolus 10ml Op: Hand-Gesichtschir. Eingriffe,Plast.Chir.Schulter u. Kniegelenksop. Elastomer-Pumpe(50-100ml) für max 10 Boli zu Hause Ergebnisse: Analgesiedauer 2-8 Std. 89% der Pat. gute bis excellente Schmerzlinderung , Boliverbrauch 2-4 Rawal N. Anesth. Analg 1/1998


• Complete disposable system designed to slowly infuse a local anesthetic directly to the surgical site over multiple days


Regionalanästhesie

• Schulteroperationen: Scalenuskatheter – Dosierung Bolus Ropivacain 0,2%ig (Bupivacain

0,125%ig, Levobupivacain 0,125%ig), 20 bis 30 ml, 6 bis 8 stdl. bzw. kontinuierlich 5 bis 10 ml/h, Ropivacain 0,2%ig bzw. Bupivacain 0,125– 0,25%ig, Levobupivacain 0,125–0,25%ig.

• Knieprothesen – Kombinierte epidurale Spinaltechnik – Femoralis und

Ischiadicus Katheterverfahren • Knieoperationen

– Postoperativ intraartikulär, Morphin 4-5 mg + 10 ml Bupivacain 0,25% oder +10 ml Ropivacain 0,2%.


• Kurzwirksame LA ( 2 –3 Stunden ) bei kurzen Eingriffen ohne nennenswerte postoperative Schmerzverstärkung

– z.B. Mepivacain

• Mittellang wirksame LA ( 5 – 10 Stunden ) bei durchschnittlich

langen OP´s mit überschaubaren postoperativen Schmerzen

– Z.B. Ropivacain

• Langwirksame LA (mehr als 10 Stunden ) bei langer OP und / oder

erwartungsgemäß starken postoperativen Schmerzen

– Z.B. Levobupivacain

Welches Lokalanästhetikum ?


i.a. Morphindosis [mg]

0

40

80

120

160

0 1 2 4

AUC P< 0,05 linear Regression

Zeit nach i.a. Morphin-Injektion [h]

0

10

20

30

40

0 5 10 15 20 25

VAS [mm]

P < 0,05 RM-ANOVA

NaCl 1 mg Morphin 2 mg Morphin 4 mg Morphin

Intraartikuläres Morphin reduziert dosisabhängig die postoperative Schmerzintensität

Likar et al. 1999, BJA 83:241-244


25

Kumulative Dosis von Piritramid [mg]

0 5 10 15 20 0

10

20

30

40 P < 0,05 RM-ANOVA NaCl 1 mg Morphin 2 mg Morphin 4 mg Morphin

Zeit nach i.a. Morphin-Injektion [h]

0

40

80

120

160

0 1 2 4

AUC

P < 0,05 linear Regression

i.a. Morphindosis [mg]

Intraartikuläres Morphin reduziert dosisabhängig den postoperativen Verbrauch von Piritramid (PCA)

Likar et al. 1999, BJA 83:241-244


Postoperative Schmerztherapie nach Arthroskopie

(Schulter, Knie) • 4 -5 mg Morphin und LA Bupivacain 10 – 20 ml 0,25 % oder Ropivacain 10 – 20 ml 0,2 % • gute Wirksamkeit

• klinisch keine Nebenwirkungen

• kostengünstig


Postoperative Regionalanästhesie • Zur postoperativen Regionalanästhesie gehören die peripheren

Nervenblockaden, die Blockaden des Plexus brachialis mit seinen drei Zugangsmöglichkeiten, Einzelnervenblockaden der oberen Extremitäten sowie verschiedene Möglichkeiten der Ischiadicusblockaden.

• Die kontinuierlichen interskalenären Verfahren sind effektiver, benötigen weniger Opioide und führen zu einer höheren Patientenzufriedenheit im Vergleich zu opioidbasierter i.v.-PCA

Borgeat A, Schappi B, Biasca N et al. Patient-controlled analgesia after major shoulder surgery: patient-controlled interscalene analgesia versus patient-controlled analgesia. Anesthesiolog< 1997; 87:1343-47

Singelyn FJ, Venderelst PE, Gouverneur JM. Extended femoral nerve sheath block after total hip arthoplasty: continous versus patient-controlled techniques. Anesth analg 2001; 92:455-59

I lfeld BM, Morey TE, Wright TW et al. Continuous interscalene brachial plexus block for postoperative pain control ant home: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg 2003; 96:1089-95


• Wundinfiltrationen mit lang wirksamen Lokalanästhetika sind eine effektive Analgesie nach Hernienoperationen oder nach offenen Cholezystektomien und Hysterektomien.

• Kontinuierliche interskalenäre Analgesie bewirkt bessere Analgesie und reduziert die opioidbezogenen Nebenwirkungen und größere Patientenzufriedenheit im Vergleich mit i.v. PCA bei offenen Schulteroperationen.

Regionalanästhesie

Møiniche S, Mikkelsen S, Wetterslev J et al. A systematic review of incisional local anesthesia for postoperative pain relief after abdominal operations. Br J Anaesth 1998; 81:377-83

Cooper J, Benirschke S, Sangeorzan B, Bernards C, Edwards W. Sciatic nerve blockade improves early postoperative analgesia after open repair of calcaneus fractures. J Orthop Trauma 2004; 18(4): 197-201


• Bei regionalen Verfahren bestehen bei diesen Blockaden keine Risiken durch die Verfahren. Die proximalen distalen Ischiadicusblockaden sind analgetisch effektiver als eine i.v. PCA mit Morphin nach Eingriffen am Fuß.

• Absolute Kontraindikationen peripherer Nervenblockaden sind Infektionen im Bereich der Einstichstelle, jedoch nicht Infektionen im Bereich der zu blockierenden Extremität, weiters Gerinnungsstörungen bei Blockaden im Kopf-, Hals- und Rumpfbereich sowie die Ablehnung des Patienten.

• Vorbestehende neurologische Defizite sollen dokumentiert werden.

Regionalanästhesie

White PF, Shivani S, Latham P et al. Use of a continuous local anesthetic infusion for pain management after median sternotomy. Anesthesiology 2003; 99:918-23

Cooper J, Benirschke S, Sangeorzan B, Bernards C, Edwards W. Sciatic nerve blockade improves early postoperative analgesia after open repair of calcaneus fractures. J Orthop Trauma 2004; 18(4): 197-201


• Kontinuierliche Applikation von Lokalanästhetika über einen Femoraliskatheter bewirkt bessere Analgesie und weniger Nebenwirkungen bei Patienten mit Knie-Totalendoprothesen.

• Wundinfiltrationen mit kontinuierlichen Infusionen von Lokalanästhetika verbessern die Analgesie und reduzieren die Opioidanforderungen auch bei nichtabdominellen chirurgischen Eingriffen.

Regionalanästhesie

Møiniche S, Mikkelsen S, Wetterslev J et al. A systematic review of intra-articular local anesthesia for postoperative pain relief after arthroscopic knee surgery. Reg Anesth Pain Med 1999; 24:430-37

Ganapathy S, Wasserman RA, Watson JT et al. Modified continuous femoral three-in-one-block for postoperative pain after total knee arthroplasty. Anesth Analg 1999: 89:1197-202


Interskalenäre Blockade Indikationen Single shot Operative Eingriffe im Bereich des Schultergelenks, der Clavicula und des proximalen Humerus Schultergelenksmobilisationen Katheter-Technik Operationen mit hohem postoperativem Analgetikabedarf (Schultergelenksendoprothesen, Unterstützung der Physiotherapie nach Schultergelenksmobilisation) Kontraindikationen Kontralaterale Phrenikusparese Kontralaterale Recurrensparese Nebenwirkungen/Komplikationen Phrenikusparese Horner-Trias Recurrensparese Gefäßpunktion (A.carotis; V.jugularis int. u. ext.) Pneumothorax


Interskalenäre Blockade


Interscalenäre Blockade


Nervus suprascapularis Blockade

• N. suprascapularis für ca. 70% der sensiblen Innervation des Schultergelenks verantwortlich

• Innerviert keine Hautareale • Alleinige Blockade für operative Zwecke unzureichend

• Indikationen: Schmerztherapie bei Schulterschmerzen Alternative zu interskalenärer Blockade

• Kontraindikationen: Keine speziellen


Nervus suprascapularis Blockade


Zusammenfassung • Die perioperative Verwendung der regionalen

Analgesietechniken verbessert das konventionelle Outcome. • Der Benefit scheint auf High-Risk-Patienten limitiert zu sein, die

Eingriffen mit hohem Risiko unterzogen werden. • Die Verwendung der perioperativen Epiduralanästhesie und –

analgesie verbessert das cardiale, pulmologische und gastrointestinale Outcome.

• Die Verwendung der kontinuierlichen peripheren Regionalanästhesiemethoden sind assoziiert mit der Verbesserung der Rehabilitation der Patienten.

• Ob die Verwendung von Ultraschall mit einem Ansteigen der Erfolgsrate assoziiert ist oder mit einer Abnahme der neurologischen Schäden, ist unsicher. Zukünftige Studien sollen diese Technik hinsichtlich Patienten-Outcome untersuchen.

Regionalanästhesie

Hanna MN, Murphy JD, Kumar K, Wu CL. Regional techniques and outcome: what is the evidence? Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22:


Kinstner C., Likar R., Sandner-Kiesling A., Hutschala D., P ipam W., Gustorff B.; Qualität der postoperativen Schmerztherapie in Österreich; Anaesthesist 2011 · 60:827–834

Fazit

Sowohl die PATHOS-Studie als auch die hier vorgestellten Daten belegen deutlich, dass das perioperative Schmerzmanagement nach wie vor eine Domäne der Anästhesiologie ist. Erfreulich ist, dass im deutschen und speziell im österreichischen Raum eine zunehmende Zahl operativ tätiger Fächer sich verstärkt in die Schmerztherapie einbringt. Auch die im europäischen Vergleich hohe Rate an präoperativer Patientenaufklärung zur perioperativen Schmerzbehandlung lässt erste Verbesserungen in der Qualität der österreichischen Situation erkennen. Obwohl moderne schmerztherapeutische Konzepte mit im internationalen Vergleich ähnlicher Frequenz zum Einsatz kommen und die Aufmerksamkeit des medizinischen Personals vergleichsweise hoch ist, besteht auch in Österreich weiterhin ein hohes Defizit an standardisierter Schmerzerfassung und Richtlinien zur standardisierten Gabe von Analgetika auf chirurgischen Normalstationen. Eine rasche Verbesserung ist daher in Form von Maßnahmen wie der Einrichtung von Akutschmerzdiensten, krankenhausweiter Schmerzdokumentation und Behandlungsalgorithmen sowie einer verstärkten Fortbildung von nichtanästhesiologischem ärztlichem und pflegerischem Personal zu fordern.


Danke für Ihre Aufmerksamkeit

PCA und Regionalanästhesie in der perioperativen...

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