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Patientenverfgung

Ich

Familienname: ______________________________________________________

Vorname: __________________________________________________________

Geburtsdatum: ______________________________________________________

Adresse: ___________________________________________________________

bestimme fr den Fall, dass ich vorbergehend oder dauerhaft auerstande bin, meinen Willen zu bilden oder verstndlich zu uern, dass

1. diese Verfgung fr folgende Situationen gltig ist: JA NEIN

Wenn ich mich nach rztlicher Diagnose aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde

Wenn ich mich im Endstadium einer tdlich verlaufenden oder unheilbaren Krankheit befinde, auch wenn der Todeszeitpunkt noch nicht abzusehen ist.

Wenn aufgrund einer Gehirnschdigung meine Einsichtsfhigkeit, Entscheidungen zu treffen und diese anderen mitzuteilen, nach Einschtzung zweier erfahrener rzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich verloren ist, auch wenn mein Tod noch nicht absehbar ist. Dies gilt fr direkte Gehirnschdigung, z. B. durch Unfall, Schlaganfall, Entzndungen, Tumore, fortgeschrittenem Hirnabbauprozess und indirekte Gehirnschdigung, z. B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen. Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fhigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand mglich, aber sehr unwahrscheinlich ist.

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JA NEIN Wenn ich aufgrund eines sehr weit fortgeschrittenen

Hirnabbauprozesses (z. B. Demenzerkrankung) auch mit dauernder Hilfestellung nicht mehr fhig bin, Nahrung und Flssigkeit auf natrliche Weise aufzunehmen.

Vegleichbare, hier nicht ausdrcklich erwhnte Erkrankungen mit entsprechenden Symptomen sollen in derselben Weise beurteilt werden.

2. In smtlichen von mir unter Punkt 1 mit JA angekreuzten Situationen wnsche ich, dass folgende rztliche und pflegerische Manahmen eingeleitet, unterlassen oder beendet werden:

Lebenserhaltende Manahmen JA NEIN Ich wnsche, dass alles medizinisch Mgliche

unternommen wird, um mich am Leben zu erhalten und Beschwerden zu lindern.

Ich wnsche die Unterlassung aller lebenserhaltenden oder lebensverlngernden Manahmen, die lediglich den Todeszeitpukt verzgern und dadurch mein Leiden unntig verlngern wrden.

Name, Vorname: Unterschrift:

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Schmerz- und Symptombehandlung JA NEIN Ich wnsche eine fachgerechte Schmerz- und Symptom-

behandlung, insbesondere lindernde pflegerische Manahmen wie Mundpflege zur Vermeidung des Durstgefhls sowie lindernde rztliche Manahmen wie die Bekmpfung von Schmerzen, Atemnot, Angst, Unruhe, belkeit und anderen Krankheitserscheinungen.

Ich wnsche, wenn andere medizinische Mittel keine Linderung bringen, auch bewusstseinsdmpfende Mittel.

Eine dadurch evtl. bedingte Verkrzung meiner Lebenszeit nehme ich in Kauf.

Knstliche Ernhrung JA NEIN Ich wnsche parentrale Ernhrung (in die Venen).

Ich wnsche enterale Ernhrung (direkt in den Magen).

Ich wnsche eine verminderte Ernhrung nach rztlichem Ermessen, gleich auf welchen Weg oder in welcher Form.

Knstliche Flssigkeitszufuhr JA NEIN Ich wnsche eine knstliche Flssigkeitszufuhr.

Ich wnsche eine verminderte Flssigkeitszufuhr nach rztlichem Ermessen.

Name, Vorname: Unterschrift:

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Knstliche Beatmung JA NEIN Ich wnsche eine knstliche Beatmung.

Ich wnsche keine knstliche Beatmung, aber die Linderung von Atembeschwerden mit Medikamenten und pflegerischen Methoden.

Wiederbelebungsmanahmen JA NEIN Ich wnsche Wiederbelebungsmanahmen.

3. Ich wnsche eine Sterbebegleitung

durch einen/den Hospizdienst____________________________________

durch einen/den Seelsorger _____________________________________

durch ______________________________________________________

4. Ich besitze einen Organspendeausweis JA NEIN

Dieser befindet sich bei/in:

5. Ich besitze keinen Organspendeausweis, stimme aber einer Entnahme meiner Organe JA NEIN nach meinem Tod zu Transplantationszwecken zu.

Name, Vorname: Unterschrift:

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6. Sonstiges

JA NEINZustzlich zu dieser Patientenverfgung habe ich eine Vorsorgevollmacht erstellt.

Ich habe den Inhalt dieser Patientenverfgung mit folgender von mir bevollmchtigten Person ausfhrlich besprochen:

Familienname: ______________________________________________________

Vorname: __________________________________________________________

Geburtsdatum: ______________________________________________________

Adresse: ___________________________________________________________

Telefon: ___________________________________________________________

JA NEINIch habe eine Betreuungsverfgung erstellt.

Diese ist hinterlegt in/bei:

Weitere erklrende Bestandteile dieser Verfgung sind:

Erluterungen zu meinen Wertvorstellungen.

Eine Ergnzung aufgrund einer bestehenden schweren Krankheit.

Name, Vorname: Unterschrift:

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Diese Patientenverfgung habe ich nach sehr sorgfltigen berlegungen erstellt.Sie gilt als Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechts.

Diese Patientenverfgung habe freiwillig und im Vollbesitz meiner geistigen Krfte verfasst.

Ort, Datum

Unterschrift

Diese Patientenverfgung entspricht weiterhin meinen Wnschen und Vorstellungen.

Ort, Datum

Unterschrift

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Meine Wertvorstellungen(Ergnzung zu meiner Patientenverfgung)

Wie bewerte ich mein bisheriges Leben?Wie stelle ich mir mein zuknftiges Leben vor?

Welche Rolle spielt die Religion in meinem Leben? usw.

Name, Vorname: Unterschrift:

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Ort, Datum

Unterschrift

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rztliche Bescheinigung Ich besttige, dass

Familienname: ______________________________________________________

Vorname: __________________________________________________________

Geburtsdatum: ______________________________________________________

Adresse: ___________________________________________________________

die Patientenverfgung vom ________________ (Datum) im Vollbesitz seiner/ihrer geistigen Krfte verfasst hat und einsichtsfhig ist.

Ort, Datum

Unterschrift und Stempel des Arztes/der rztin

Ich besttige, dass der o. g. Verfasser zum Zeitpunkt der Aktualisierung seiner Patientenverfgung im Vollbesitz seiner geistigen Krfte und einsichtsfhig war.

Ort, Datum

Unterschrift und Stempel des Arztes/der rztin

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Ergnzung aufgrund einer bestehenden schweren Krankheit

(Dieses Formular muss zusammen mit Ihrem behandelnden Arzt ausgefllt werden!)

Diagnose:

Eventuelle Komplikationen Vom Patienten erwnschte Behandlung

Ort, Datum

Unterschrift des Patienten

Unterschrift und Stempel des behandelnden Arztes/der behandelnden rztin