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Perinatale Versorgung von Frauen und ihren Kindern

nach Flucht und Migration

4. Fachtagung Geburtshilfe 15. Juni 2018

BERNEXPO, Bern

© Peter Kaiser 2018 Ambulatorium für Folter- und Kriegsopfer SRK Bern

Kultursensibler Umgang mit traumatisierten Frauen

Peter KaiserAmbulatorium für Folter- und Kriegsopfer

SRK Bern


Inhalt

1. Trauma

2. Geschlechtsspezifische Traumatisierung und Vergewaltigung

3. Folgen von geschlechtsspezifischer Traumatisierung

4. Therapeutische Möglichkeiten


Definition Trauma• Ein Ereignis, das nahezu bei jedem Menschen Gefühle von

Ausgeliefertsein, Hilflosigkeit und Verzweiflung hervorruft(nach ICD-10)

• Unerwartete Ereignisse, die die individuellen Fähigkeiten, die Situation zu kontrollieren, übersteigen und zu einer nachhaltigen Erschütterung von zentralen Vorstellungen, Werten und Bedürfnissen führen(nach McCann & Pearlman, 1990)


Typologie von traumatischen Ereignissen (nach Terr, 1991 etc.)

Akzidentelle Traumen(technisch / Natur)

Man-made Traumen (zwischenmenschliche Traumen)

Typ-I-Traumen kurzdauernde • Verkehrsunfälle• Berufsbedingte /z.B. Polizei, Feuerwehr,

Rettungskräfte)• Arbeitsunfälle• Kurzdauernde Naturkatastrophen (z.B.

Wirbelsturm, Blitzeinschlag)

• Körperliche / kriminelle Gewalt• Vergewaltigung• Zivile Gewalterlebnisse (z.B. Banküberfall)• Verursachung tödlicher Unfälle induziert durch

suizidale Personen

Typ-II-Traumenlangdauernde/wiederholt

• Langandauernde Naturkatastrophen (Flut, Erdbeben)

• Technische Katastrophen (z.B. Giftgasunfall, Kernreaktorunfall)

• Sexuelle und körperliche Misshandlung in der Kindheit

• Geiselhaft• Kriegserlebnisse• Folter und politische Inhaftierung• Massenvernichtung (KZ-

/Vernichtungslagerhaft)


Goma Kongo (former Zaire) Border to Ruanda 1994Ethnic conflict Hutu / Tutsi

WER ist Täter?WER ist Opfer?


Goma Kongo (formerZaire) Border to Ruanda 1994Ethnic conflict Hutu / Tutsi

IMMER Opfer


• Weiblicher Foetizid / Infantizid• Geringere Wertschätzung von Mädchen und Frauen

von Geburt an• Schlechtere Ernährung von Mädchen und Frauen• Frühe und hohe Arbeitsbelastung• Mädchenbeschneidung• Früh- und Zwangsverheiratung• Soziokulturelle Formen der Gewalt in Familie und

Öffentlichkeit• Polygamie• Stigmatisierung von Witwen


Gesundheitsschädigende traditionelle Praktiken an Frauen

Quelle: Wikipedia, Beschneidung weiblicher Genitalien, 15.02.2012


Vorkommen weltweit

Ver-Gewalt-igung

Gewalt allgemein dient der „Überwindung eines Widerstandes“ (Imbusch 2002: 30)

Vergewaltigung ist „kein aggressiver Ausdruck von Sexualität, sondern ein sexueller Ausdruck von Aggression“(Seifert 1993: 82)

Im Zentrum steht also nicht Sexualität, sondern der Gewaltaspekt.

Vergewaltigung ist eine „mehrdimensionale" Form von Gewalt. Vergewaltigung ist somit Geschlechtsverkehr, der gegen den Willen des Opfers ausgeführt wird.

Die Sexualität wird instrumentalisiert, um den Willen des Opfers zu brechen und sich über seine persönlichen Rechte hinwegzusetzen.

Diese oder dieser wird mit der Tat vom Subjekt zum Objekt degradiert (vgl. Feldmann 1992: 6f).

Auch die Tatsache, dass während der Tat häufig mehr Gewalt als notwendig angewendet wird, spricht für eine Bedeutung jenseits des sexuellen Erlebnisses aus


Vergewaltigung bedeutet die physische, psychische und moralische Verletzung des Opfers.[...]

Der Vergewaltiger will sein Opfer terrorisieren, beherrschen und bis zur völligen Hilflosigkeit erniedrigen.

Bei jeder Vergewaltigung wird dem Opfer bewusst ein psychisches Trauma zugefügt (Judith Herman 2003: 85)

Während Frauen ggf. wieder in ihre Gemeinschaften aufgenommen werden können, können es ihre Kinder nicht. Grund hierfür ist auch die kulturelle Meinung, dass nur Sex, welcher auch von der Frau gewollt wurde, zu einer Schwangerschaft führen kann (vgl. Amnesty international 2004: 16f)

Häufig wird den Betroffenen die meiste Schuld für die Tat zugewiesen; sie sind somit gleichzeitig Opfer und Schuldige (vgl. Brownmiller 1978: 47)

Da die Frauen genauso dem patriarchalen System entstammen, sehen sie auch die Schuld bei sich selbst (vgl. Joachim 2006: 59)


Ver-Gewalt-igung

Akute Reaktionen des Opfers während der Tat (vergl. Feldmann 1992: 31):

Versuch einer Manipulation des Täters, um ihn zu mäßigen. „Besondere psychische Reaktionen“: Blockierungen der Wahrnehmungsfähigkeit,

Entfremdungsgefühle, Ausblenden der Realität, Gefühle des Unwirklichen und der Leere

Starre oder Wehrlosigkeit und Verlust der Kontrolle über ihren Körper

Diese Passivität, die den Opfern im Nachhinein zum Vorwurf gemacht wird, kann auch Resultat der Todesängste sein, die diese erleiden (vgl. Bancroft 1985: 409).


Mögliche Hinweise auf Traumatisierung(Häufige Auffälligkeiten)

Schlafstörungen, Albträume hohe Reizbarkeit, Nervosität,

Lärmempfindlichkeit, Schreckhaftigkeit

starke Angst, Panikanfälle gedankliche Abwesenheit, Flash-

backs

Konzentrations- und Gedächtnisstörungen

andauernde Schmerzen (Kopf, Rücken u.a.)

anhaltende Traurigkeit, Apathie sozialer Rückzug, Misstrauen


Intensität des Erlebens des Traumas

Die Intensität des Erlebens des Traumas hängt nicht (nur) von persönlichen Eigenschaften, sondern davon ab, wie stark und direkt die/der Erkrankte vom Trauma gefährdet und betroffen ist. (Herman 2003: 86).

Welche Symptome sich zeigen und wie das Individuum das Trauma verarbeitet, steht „in einem Zusammenhang zur individuellen Kindheitsgeschichte, zu emotionalen Konflikten und Anpassungs-schwierigkeiten“(Herman 2003: 86).

„Rape Trauma Syndrom“ (Burgess/Holmstrom 1974: 981):

Erleben der Hilflosigkeit ist ein zentrales Kriterium für ein Trauma.

Therapeutisches Ziel:• Selbstwirksamkeit und Vertrauen

wiederzugewinnen.

Wichtig: Kausalattribution


POSTTRAUMATISCHE BELASTUNGSSTÖRUNG (PTBS)POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER (PTSD)

Exkurs:


(Einfache) PTSD- Kernsymptome

Intrusionen: ... Wiedererleben in der Gegenwart, bei dem die Ereignisse nicht nur erinnert werden, sondern sinnlich als noch einmal geschehend erfahren werden im Hier und Jetzt oder in Albträumen

… Vermeidung von Erinnerungs(anlässen), die wahrscheinlich zu einem Wiederleben der traumatischen Erfahrungen in Gedanken / Gefühlen und Situationen führen

... Übererregung/erhöhte Reagilibilät in Form von erhöhter Wachsamkeit oder gesteigerter Schreckreaktion durch die subjektive Wahrnehmung einer anhaltenden Bedrohung


Komplexe posttraumatische Belastungsstörung:

Affektregulationsstörung

(negatives) Selbstkonzept

problematische Beziehungsgestaltung

Symptome, welche bei PTSD, (aber nicht zwangsläufig bei der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung auftreten): • Flashbacks, sozialer Rückzug, Reizbarkeit


Grundmuster posttraumatischer Reaktionen

Wiedererleben Vermeidung

Trauma

Erregung


Mögliche Reaktionen nach Vergewaltigung

Drei-Phasen-Modell. 1. In den Momenten, Stunden, Tagen danach: “Schock, Unglauben, Betroffenheit” Zusätzlich: Schuldgefühle, Scham, Furcht vor Missverständnis über das Vorkommnis zu unterrichten. Gefühl der Beschmutzung.

2. Oberflächliche Anpassung an das Leben, Leugnung und Verdrängung von Emotionen, die das Vorkommnis provoziert haben. Konstruktion von Erklärungen sowie Begründungen für die Tat.

3. Ggf. entstehendes Bedürfnis, über die Vergewaltigung zu reden. Dies kann auch mit einer Depression verbunden sein. Alternative Reaktionen für die vergangenen und zukünftigen Situationen werden gesucht. (Sutherland/Scherl 1970: 504-509).


Veränderte Selbst- und Weltsicht

Vor Trauma Nach Trauma

Sicherheit Verletzlichkeit, Angst

Vertrauen (Bindungen) Misstrauen, Resignation, Trauer

Unabhängigkeit Abhängigkeit, Hilflosigkeit

Handlungsfähigkeit Ohnmacht, Passivität

Achtung, Würde, Gerechtigkeit Verachtung, Frustration, Wut

Intimität Entfremdung

Identität Unsicherheit, Verwirrung

Orientierung im Leben (Verstehen und Verständnis, Sinn, Bedeutung)

Verlorenheit (Fehlende Perspektiven und Visionen)


Psychische Folgestörungen nach Traumata


Kausalattribution


Beispiel: „Kausal-Attributionen“Die Frage nach dem Warum?

Eine internale Kausalattribution liegt vor, wenn eine Person die Ursache eines Ereignisses bei sich sieht:

- Ich bin hingefallen, weil ich nicht aufgepasst habe.

Eine externale Kausalattribution liegt vor, wenn eine Person die Ursache eines Ereignisses bei anderen Personen, Umwelteinflüssen oder Faktoren sieht:

- Ich bin hingefallen, weil eine Bananenschale auf dem Boden lag.


Wie interpretiert der „Andere“ Lebensereignisse ?

Positive Ereignisse und Zustände: • „Glück“, „Reichtum“,

körperliche und psychische „Gesundheit“...

Negative Ereignisse und Zustände: • Krankheit, Krieg,

Verfolgung, Ablehnung, Flucht...

Grundsätzliche Auswirkung auf den Umgang mit Ereignissen, Zuständen, Lebensplanung !

Zufall: • Für Ereignisse oder das Zusammentreffen mehrerer Ereignisse gibt es eine

keine kausale Erklärung.

Karma: (sanskrit कम� „Wirken, Tat“): • Jede physische oder psychische Handlung hat eine Ursache und eine Folge

Schicksal, Los, Kismet: • ist der Ablauf von Ereignissen im Leben des Menschen, die als von

göttlichen Mächten vorherbestimmt (geschickt) oder von Zufällen bewirkt empfunden werden, mithin also der Entscheidungsfreiheit des Menschen entzogen sind

Strafe:• Christlicher Kontext

Prüfung:• Islamischer Kontext

Pflicht:• Abrahamischer Kontext, aber auch östliche Religionen

Säulen der Traumatherapie

Psychotherapie / Psychoedukation

Psychiatrie

Soziotherapie / Sozialberatung

Körper-zentrierte Therapien


Umgang mit und Behandlung von Traumatisierten Frauen


Voraussetzung im Umgang mit Traumatisierten• Akzeptierende und die Person respektierende (empathische)

Grundeinstellung

• Berücksichtigung kultureller Besonderheiten, Werte und Normen

• Klarheit und Transparenz des eigenen Verhaltens beugen Missverständnissen im Kontakt oft vor

• Falls Übersetzung notwendig: neutrale wenn möglich geschulte Dolmetschende anfordern – nie Angehörige

• Ausreichend Zeit einplanen


Flashbacks und Dissoziationen – was tun?

Oft ausgelöst durch sog. TRIGGER (Schlüsselreize) können traumatisierte Menschen plötzlich in Zustände des Wiedererlebens ihrer Traumata fallen.

Ziel: Betroffene in die Realität, ins «Hier und Jetzt» zurückorientieren

• Alltägliches thematisieren (räumlich, situativ) Andere Sinneswahrnehmungen ansprechen (starke Reize) Aufmerksamkeit auf äussere Einzelheiten lenken essen, trinken, bewegen zum Blickkontakt auffordern Regie übernehmen, aber Raum lassen Aktivieren oder beruhigen (oft ≠ Entspannen!)


Berührungen

Traumatisierte Menschen sind „normale“ Menschen – „Alle“ Berührungsarten sind grundsätzlich möglich. Vorausgesetzt:

Die Fachperson fühlt sich sicher Das Ziel der Berührung ist klar Die Sprache wird eingesetzt (Übersetzung, Wörterbuch) Berührung wird angekündigt Während der Berührung werden Rückmeldungen eingeholt Die Massnahmen werden flexibel und individuell gestaltet Flashbacks können durch Berührung ausgelöst, aber auch

unterbrochen werden


Merkpunkte für den Umgang mit traumatisierten Menschen I

Wenn der/die Patientin über traumatischeErfahrungen spricht: Zuhören und das Erleben derPatientin validieren, Empathie ausdrücken

Trauma nur ansprechen, wenn für Gesprächsziel relevant (z.B. Umgang mit Symptomen)

Stellung beziehen gegen Unmenschlichkeit und Unrecht Aber: explorative Gespräche nur durch Fachpersonen!

Selbstständigkeit und Selbstwert der Patientinunterstützen - Empowerment

Gegenwartsbezug stärken: Alltagsaktivitäten und Tagesstruktur aufbauen


Merkpunkte für den Umgang mit traumatisierten Menschen II

• Orientierung: Sehr gut über Örtlichkeit, Abläufe, Pflegemassnahmen (BD, Infusion, Verbandswechsel…), Beteiligte, nächste Schritte informieren

• Begleitung: Patientin bei Untersuchungen wie Röntgen, EKG, EEG, CT und MRI nicht alleine lassen. Bei Anzeichen einer Panikreaktion Untersuchung abbrechen. Gewisse Räume können Patientin an traumatische Erlebnisse erinnern (z.B. Gefängnis)

• Kontrolle: Bei abgeschlossenen Räumen auf Fluchtwege hinweisen, fragen ob Patientin sich wohl fühlt, Sitzplatz wählen lassen

• Geduld: Misstrauen kann Kontaktaufnahme und Beziehungsaufbau erschweren. Braucht Zeit und Geduld!

• Verlässlichkeit: Abmachungen einhalten© Peter Kaiser 2018 Ambulatorium für Folter- und Kriegsopfer SRK Bern

Merkpunkte für den Umgang mit traumatisierten Menschen III

• Schlafstörungen: übliche Massnahmen, zusätzlich eine Atmosphäre von Sicherheit schaffen (geeignete Lichtquelle, ev. Türe offen lassen).

• Bei Anzeichen grosser Anspannung, Panikreaktion oder DissoziationGespräch oder Massnahme unterbrechen – Orientierung im „Hier und Jetzt“.

• Bei Aggressivität: nicht alleine ins Gespräch, Mitarbeiter informieren, Zugang zum Telefon, Fluchtmöglichkeit. Ruhe bewahren und Distanz einnehmen, Patientin nie physisch eingrenzen, ggf. gehen lassen, falls nötig: Hilfe holen!

• Bei Konzentrationsschwierigkeiten: Kurze Gespräche, Pausen, Wiederholungen einlegen


Allgemeine Verhaltensempfehlungen• Denken Sie an eine mögliche Traumatisierung• Achten Sie auf eine besonders behutsame Gesprächsführung• Vermeiden Sie unnötige Erinnerungen an Verhör und Folter

- Lange Wartezeiten- Alleine im Wartezimmer / Untersuchungszimmer- Gespräche im Befragungsstil- Checks/ Untersuchungen ohne Ankündigung / Erklärung

• Vermitteln Sie Sicherheit und Ruhe• Geben Sie Informationen

- Absicht, Ablauf, Ziele, neben Pflichten auch Rechte der Klienten, Beratungsangebote

• Vermitteln Sie Offenheit und Authentizität• Zeigen Sie Interesse am Wohlergehen der Hilfesuchenden• Reflektieren Sie Ihre eigenen Reaktionen • Geben Sie sich und Ihrem Gegenüber genügend Zeit• Vermeiden Sie Aktionismus, suchen Sie Teamrücksprachen


Die Reaktionen auf traumatische Erfahrungen sind

grundsätzlich normale menschliche Reaktionen

auf ein ungewöhnliches Ereignis.

Problematisch sind anhaltende heftige Reaktionen.

Fazit


Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit

Prof. Dr. med. Dr. phil. PETER KAISER (Dipl. Trop. Med. & Hygiene, Mahidol-Univ., Bangkok)Leiter des Ambulatoriums für Folter- und Kriegsopfer SRK Bern / Universität Bremen [email protected]

https://www.redcross.ch/de/thema/ambulatorium-fuer-folter-und-kriegsopfer


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