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Mit den besten Grüßen vom Georg Thieme Verlag

Verlag und Copyright:

Georg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 1470469 StuttgartISSN

Nachdruck nur mit Genehmigung des Verlags

F. Hoffmann, C. Brysch, L. Mannil

Röntgenspezialeinstell- technik bei distalen Unterarmfrakturen

10.1055/s-0042-117882 Radiopraxis 2016; 9: 201–208

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Röntgenspezialeinstelltechnik bei distalenUnterarmfrakturenSpecial X-ray imaging technique in distal forearm fractures

F. Hoffmann, C. Brysch, L. Mannil

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CRTE/CPD – Zertifizierte Fortbildung mit der Radiopraxis 201

Verletzungen des Handgelenks

Distale Radiusfraktur. Verletzungen des Handge-lenks gehören zu den häufigsten Behandlungsan-lässen in der Unfallchirurgie, die distale Radius-fraktur ist mit einer Inzidenz von etwa 197 Frak-turen pro 100000 Personen pro Jahr in Deutsch-land vor allem bei älteren Patienten die am häu-figsten diagnostizierte Fraktur [1]. Ulnafrakturentreten insgesamt seltener auf [6].

Diagnostik. Für die Diagnostik von knöchernenVerletzungen des Handgelenkes stehen verschie-dene diagnostische Verfahren zur Verfügung. Inder Regel wird zunächst die native Röntgenunter-suchung des Handgelenks in 2 Ebenen durchge-führt. Hierbei werden eine Röntgenaufnahme imseitlichen und eine zweite Röntgenaufnahme ima.-p.Strahlengang angefertigt [9].

Weitere Untersuchungsverfahren zur Diagnostikvon akuten Traumafolgen im Bereich des Handge-lenks sind die CT, die MRT und die Arthroskopiedes Handgelenks. Die Indikation zu den einzelnenUntersuchungsverfahren wird in der Regel ab-hängig vom klinischen Befund und dem Befundder Röntgenuntersuchung gestellt [9].

Bei einer knöchernen Verletzung des Handgelenkswird in der Regel zunächst die native Untersuchungdes Handgelenks in 2 Ebenen durchgeführt.

Anatomische Besonderheit desHandgelenks

Nomenklatur. Ein zentraler Aspekt dieses Artikelsist die Nomenklatur, welche im Bereich des Hand-gelenks nicht immer ganz eindeutig ist. Wiespäter noch herausgestellt wird, bezeichnen dieBegriffe „Pronation“ und „Supination“ nichtzwangsläufig das gleiche wie „anterior-posterior“und „lateral“, da diese Bezeichnungen die Stellungvon Radius und Ulna zueinander nicht hinrei-chend berücksichtigen. Es wird daher in diesemArtikel von der gängigen Nomenklatur abge-wichen, da dies für die exakte Beschreibung derUntersuchungsmethode erforderlich ist.

Lehrmeinung. In den gängigen Lehrbüchern zurRöntgeneinstelltechnik wird empfohlen, dass dienativradiologische Untersuchung des Handge-lenks in 2 Ebenen erfolgen soll, Angaben zur ge-nauen Stellung des Unterarms fehlen jedochmeist entweder ganz oder lassen einen gewissenHandlungsspielraum zu [2,5,7,8]. In der Praxiswird das Handgelenk für die Ablichtung der zwei-ten Ebene in der Regel lediglich proniert bezie-hungsweise supiniert (●" Abb.1–3).

Hoffmann F. et al. Röntgenspezialeinstelltechnik bei distalen Unterarmfrakturen. Radiopraxis 2016; 9: 201–208 · DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-117882

Die distale Radiusfraktur gehört zu den am häufigsten diagnostizierten Frakturen des Menschen,dementsprechend häufig wird auch die nativradiologische Untersuchung des Handgelenksdurchgeführt. Die Röntgenaufnahme des Handgelenks in Pronation und Supination bildet die Ulnajedoch nur in einer Ebene ab und führt daher zu einer verminderten Aussagekraft. Es sollte daherdarauf geachtet werden, dass sowohl die a.-p.Projektion als auch die seitliche Projektion inexakter anatomischer Neutralstellung erfolgen.

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Pronation und Supination. In der anatomischenNeutralposition steht der Mensch aufrecht, dieArme hängen locker neben dem Körper, der Un-terarm ist um exakt 90° supiniert und die Hand-flächen zeigen nach vorn [4]. Wenn der Ellen-bogen im Humeroulnargelenk gebeugt wird, be-findet sich das Handgelenk weiterhin in Neutral-position und die Handflächen zeigen nach oben.

Klinische Nullstellung. Die klinische Nullstellungdes Handgelenks entspricht im Gegensatz zuranatomischen Neutralposition der mittleren Posi-tion zwischen Pronation und Supination undwirderreicht, indem der Oberarm angelegt, das Ell-bogengelenk gebeugt und die Handfläche in einesenkrechte Position gebracht wird. Die anatomi-sche Neutralposition entspricht daher der Supi-nation mit einem Winkel von 90° aus der klini-schen Nullstellung heraus.

Da das Humeroulnargelenk ein Scharniergelenkist, rotiert die Ulna bei Pronation und Supinationnicht um ihre Längsachse. Die Röntgenuntersu-chung des Handgelenks unter Zuhilfenahme vonPronation und Supination bildet den Radius da-her in der Regel a.-p.und seitlich, die Ulna jedochauf beiden Röntgenbildern in der gleichen Ebeneab. Sofern der Arm im Schultergelenk leicht abdu-ziert ist, handelt es sich hierbei um eine Schräg-projektion.

Bei Pronation und Supination dreht sich die Ulna nichtmit.

Eingeschränkte Aussagekraft. Die 2-fache Abbil-dung der Ulna in der gleichen Ebene ist aus meh-reren Gründen problematisch. Erstens ist dieAussagekraft der Röntgenuntersuchung einge-schränkt, weil die Ulna auf beiden Projektionennur in einer Ebene dargestellt ist und daher nichtadäquat beurteilt werden kann. Zweitens führtdie Doppeluntersuchung der Ulna in der gleichenEbene zu einer unnötigerweise erhöhten Strah-lenbelastung, welche aus strahlenhygienischenGesichtspunkten vermieden werden sollte.

Bei der Röntgenuntersuchung des Handgelenks soll-ten beide Ebenen in Supination geröntgt werden.

Abb.1 Grenzen der herkömmlichen Röntgenuntersuchungstechnik. In diesen Aufnahmewerden die Grenzen der herkömmlichen Röntgenuntersuchungstechnik des Handgelenks in2 Ebenen deutlich. Wie anhand der eingebrachten Osteosyntheseplatten deutlich zu erkennenist, wird der Radius in 2 Ebenen dargestellt, die Ulna jedoch nur in einer Ebene. Mit freundlicherGenehmigung des BG Klinikums Duisburg gGmbH.a Handgelenk a.-p.b Handgelenk seitlich.

Hoffmann F. et al. Röntgenspezialeinstelltechnik bei distalen Unterarmfrakturen. Radiopraxis 2016; 9: 201–208 · DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-117882

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Abb.3 Häufig angewendeteEinstelltechnik. Der Probanddemonstriert die Einstelltech-nik, wie sie häufig Anwendungfindet. Hierbei wird das Hand-gelenk in Pronation und Supina-tion geröntgt, der Oberarm istdabei leicht abduziert.a Lagerung des Arms in Prona-tion.

b Lagerung des Arms in Supi-nation.

Abb.2 Röntgenaufnahme des gesamten Arms in 2 Ebe-nen. Die Röntgenaufnahme des gesamten Arms in 2 Ebe-nen veranschaulicht, warum eine Röntgenuntersuchung inPronation und Supination nicht für eine Darstellung desknöchernen Unterarmskeletts in 2 Ebenen ausreicht. An-hand des Olekranons ist leicht zu erkennen, dass die Ulnaauf beiden Aufnahmen nur in einer Ebene abgebildet ist,bedauerlicherweise ist die Fraktur ebenfalls nur in einerEbene abgebildet. Abgesehen von den qualitativen Mängelnder Röntgenaufnahme wäre die Untersuchung für denPatienten weniger schmerzhaft gewesen, wenn sie auf dieoben beschriebene Weise erfolgt wäre. Mit freundlicherGenehmigung des BG Klinikums Duisburg gGmbH.a Darstellung des Arms in Pronation.

Hoffmann F. et al. Röntgenspezialeinstelltechnik bei distalen Unterarmfrakturen. Radiopraxis 2016; 9: 201–208 · DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-117882

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Röntgenspezialeinstelltechnik beiVerdacht auf distale Ulnafraktur

Anatomische Neutralposition beachten. Um eineVergleichbarkeit verschiedener Untersuchungenzu erreichen, sollten bei der nativradiologischenUntersuchung des Handgelenks beide Ebenen inder anatomischen Neutralposition (90° Supina-tion) abgebildet werden.

Einstelltechnik bei Verdacht auf distaleUlnafraktur

In der folgenden Checkliste wird in Anlehnungan die von Zimmer-Brossy beschriebene Tech-nik [2] eine Röntgeneinstelltechnik für dienativradiologische Untersuchung des Handge-lenks in 2 Ebenen vorgestellt, welche die Dar-stellung sowohl von Radius als auch Ulna inexaktem a.-p.und lateralem Strahlengang er-möglicht (●" Abb.4 u.●" Abb.5).▶ a.-p.Strahlengang:

▶ Vorbereitung des Patienten:– Schmuck entfernen– Arm freimachen– Röntgenschürze anlegen▶ Lagerung: Der Patient sitzt auf einem

Hocker neben dem Untersuchungstisch.Der Oberarm wird an den Körper ange-lagert und außenrotiert. Das Ellenbogen-gelenk wird um etwa 90° gebeugt. Dasentkleidete Handgelenk kommt dabeidorsalseitig auf der Röntgenkassette zuliegen, wobei die Finger 2–5 im Mittel-und Endgelenk leicht gebeugt werdenund der Daumen abduziert wird. Es solltedarauf geachtet werden, dass sich dieBeine nicht im Strahlengang befindenund der Kopf weggedreht ist.

▶ Zentrierung: Der Zentralstrahl weist aufdie Mitte der Handgelenkbeugefalte undKassettenmitte, nach distal wird diekomplette Mittelhand abgebildet, nachproximal etwa 1/3 des Unterarmschafts.Der Strahlengang erfolgt palmar-dorsal.Die Seitenbezeichnung nicht vergessen!

▶ Aufnahmedaten (können geräteabhängigvariieren):

– Übertischaufnahme ohne Streustrahlen-raster und Belichtungsautomatik

– Aufnahmespannung=50–60kV– Belichtungswerte=1,3–2,5mAs– Brennflecknennwert=0,6 (≤1,3)– FFA=105cm– Bildempfängerdosis≤10 µGy [3]

▶ lateraler Strahlengang:▶ Vorbereitung des Patienten: wie beim

a.-p.-Strahlengang▶ Lagerung: Der Patient sitzt mit der be-

troffenen Seite zum Röntgentisch, derArmwird im Schultergelenk um 90° ab-duziert. Eventuell muss der Hocker abge-senkt oder der Tisch angehoben werden.Das entkleidete Handgelenk kommtulnarseitig auf der Röntgenkassette zuliegen, wobei das Handgelenk etwa5–10° in Streckung gebracht wird. Dau-men- und Kleinfingerballen sowie Ulnaund Radius liegen übereinander. Daumenund Finger sind gestreckt. Es sollte daraufgeachtet werden, dass sich die Beine

Abb.4 Abbildung von Ulna und Radius in 2 Ebenen. Anhand der eingebrachten Osteosyn-theseplatten ist deutlich zu erkennen, dass sowohl Ulna als auch Radius in 2 Ebenen abgebildetsind. Mit freundlicher Genehmigung des BG Klinikums Duisburg gGmbH.a Aufnahme des Handgelenks a.-p.b Aufnahme des Handgelenks seitlich.

Hoffmann F. et al. Röntgenspezialeinstelltechnik bei distalen Unterarmfrakturen. Radiopraxis 2016; 9: 201–208 · DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-117882

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Befundung

Qualitätskriterien. Die Qualitätskriterien für einegelungene a.-p.-Aufnahme sind die vollständigeund scharfe Abbildung der Mittelhandknochen,der Handwurzel sowie des distalen Unterarms.

Eine gelungene seitliche Aufnahme zeichnet sichdurch deckungsgleiche Radius und Ulna aus, zu-dem sollte etwa der gleiche Bereich scharf abge-bildet sein, wie auf der a.-p.-Aufnahme. Auchwenn die Abgrenzung der Ulna in der seitlichenEbene oft sehr schwierig ist, sollte beurteilt wer-den, ob die Ulna in 2 Ebenen abgebildet ist.

Bei einer gut eingestellten a.-p.-Aufnahme des Unter-arms sind die Mittelhandknochen, die Handwurzel undder distale Unterarm vollständig und scharf abgebil-det.

Abb.5 Im Text beschriebene Einstelltechnik. Die Probandin demonstriert die Einstelltech-nik, wie sie oben beschrieben wurde. Man beachte, dass sich das Handgelenk bei beiden Auf-nahmen in 90° Supination befindet, das Ellbogengelenk ist in beiden Fällen um etwa 90° ge-beugt.a Lagerung für die seitliche Darstellung des Handgelenks.b Lagerung für die a.-p.-Darstellung des Handgelenks.

Hintergrundwissen Strahlenschutz

Die Bundesärztekammer hat eine Leitlinie zurQualitätssicherung in der Röntgendiagnostikherausgegeben, welche bindenden Charakterhat. Im 1.Teil werden grundlegende Qualitäts-anforderungen an die Röntgendiagnostik er-läutert, im 2.Teil wird auf die spezifischen Be-sonderheiten einzelner Untersuchungen nähereingegangen. Nur in begründeten Ausnahme-fällen soll von dieser Leitlinie abgewichenwerden [3].

Für die hier vorgestellte Untersuchung sind diewesentlichen Strahlenschutzmaßnahmen dieEinblendung, das Nutzen einer Bleischürzeund die Abwendung des Blicks während derRöntgenuntersuchung.

nicht im Strahlengang befinden und derKopf weggedreht ist.

▶ Zentrierung: Der Zentralstrahl weist inHöhe der Handgelenkbeugefalte radial-seitig senkrecht auf das Handgelenk undKassettenmitte, nach proximal und distalwird der gleiche Bereich wie in der a.-p.-Aufnahme abgebildet. Der Strahlengangerfolgt radioulnar. Die Seitenbezeich-nung nicht vergessen!

▶ Aufnahmedaten: wie beim a.-p.-Strah-lengang

Kernaussagen

▶ Um eine adäquate Abbildung der Ulna beim Röntgen des Handgelenks in 2 Ebenen zu erreichen,sollte die Röntgenaufnahme bei ad- und abduziertem Oberarm unter Vermeidung der Unterarm-umwendbewegung erfolgen.

▶ Pronation und Supination sollten unbedingt vermieden werden.

Hoffmann F. et al. Röntgenspezialeinstelltechnik bei distalen Unterarmfrakturen. Radiopraxis 2016; 9: 201–208 · DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-117882

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Literatur1 Bässgen K,Westphal T, Haar P et al. Population-based

prospective study on the incidence of osteoporosis-associated fractures in a German population of200,413 inhabitants. J Public Health (Oxf) . DOI10.1093/pubmed/fds076

2 Becht S, Zimmer-Brossy M. Lehrbuch der röntgen-diagnostischen Einstelltechnik. 6. Aufl. Heidelberg:Springer Medizin; 2008

3 Bundesärztekammer. Leitlinie der Bundesärztekam-mer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnos-tik: Qualitätskriterien röntgendiagnostischer Unter-suchungen. 2007

4 Cave EF, Roberts SM. A Method for Measuring andRecording Joint Function. J Bone Joint Surg 1936; 18:455–465

5 Fleckenstein P, Tranum-Jensen J, Firbas W. Röntgen-anatomie: Normalbefunde in Röntgen, CT, MRT, Ul-traschall und Szintigraphie. 1. Aufl. München: Else-vier, Urban und Fischer; 2004

6 Karl JW, Olson PR, Rosenwasser MP. The Epidemio-logy of Upper Extremity Fractures in the UnitedStates, 2009. J Orthop Trauma. DOI 10.1097/BOT.0000000000000312

7 Möller TB. Röntgennormalbefunde. 5. Aufl. Stuttgart:Thieme; 2015

8 Möller TB, Reif E. Taschenatlas Einstelltechnik: Rönt-gendiagnostik, Angiographie, CT, MRT. 5. Aufl. Stutt-gart: Thieme; 2015

9 Wichelhaus A, Gradl G, Mittlmeier T. Die distaleRadiusfraktur. Orthopädie und Unfallchirurgieup2date. DOI 10.1055/s-0032-1315238

Über die Autoren!

Dr. Felix Hoffmanngeb. 1980 im westfälischenWerne. 2000 Abitur in Berg-kamen, anschließend Aus-bildung zum Chemielabo-ranten. 2004–2010 Medi-zinstudium an der Hein-rich-Heine-Universität inDüsseldorf, erfolgreicherAbschluss 2010. Seit 2013

in der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgieam BG Klinikum Duisburg tätig. Ein Schwerpunktneben der klinischen Tätigkeit ist das Prozessma-nagement nach den Prinzipien des Lean Manage-ments.

Christina BryschJahrgang 1986. 2004 Ausbil-dung zur MTRA an der Ge-sundheitsschule in Dort-mund, Abschluss 2007. Seit2007 als MTRA in einerüberörtlichen Gemein-schaftspraxis tätig.

Lijo Mannilgeb. 1982 im münsterländi-schen Ahlen geboren. 2001Abitur, anschließend Medi-zinstudium an den Univer-sitäten Halle/Saale und Es-sen-Duisburg. 2008–2009Assistenzarztzeit in derHNO-Abteilung/plastischenGesichtschirurgie des Lu-kaskrankenhauses Neuss.

2009–2011 chirurgische Basisweiterbildung(Common Trunk) im St. Josef Krankenhaus Essenund 2011–2015 Weiterbildung zum Facharzt fürPlastische und Ästhetische Chirurgie in der Klinikfür Handchirurgie, Plastische Chirurgie undBrandverletzte, der BG Unfallklinik Duisburg. SeitJanuar 2016 Oberarzt in der Klinik für PlastischeChirurgie und Handchirurgie am Universitätsspi-tal Zürich.

Abstract!

The distal fracture of the radius is one of the mostcommon human fractures. According to this nativeX-ray of the wrist is often required. X-ray of the wristin pronation and supination shows the radius in twoplanes, but the ulna only in one plane. The value ofthe examination is according to this decreased. Bythis reason, in native X-ray of the wrist both the a.-p.and the lateral view should be performed in exactanatomic neutral position.

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KorrespondenzadresseDr. Felix Hoffmann, MaHMBG Klinikum Duisburg gGmbHGroßenbaumer Allee 25047249 DuisburgDeutschlandTel. +49(0)203/7688-3740E-Mail: Felix.Hoffmann@uni-duesseldorf.de

Interessenkonflikt: Es besteht kein Interessen-konflikt.

Radiobonus

Wer die CRTE/CPD-Fragen zu diesem Arti-kel bis zum 31. Januar 2017 beantwortet,kann eines von 3 Exemplaren des Bandes„Bewegungsapparat“ aus der Pareto-ReiheRadiologie gewinnen.

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CRTE/CPD-Fragen Röntgenspezialeinstelltechnik beidistalen Unterarmfrakturen

█1 Welche ist die am häufigsten diagnostizierte Fraktur vorallem bei älteren Patienten?

A. distale RadiusfrakturB. distale UlnafrakturC. UlnaschaftfrakturD. RadiusköpfchenfrakturE. Außenknöchelfraktur

█2 Welches diagnostische Verfahren schließt sich der klini-schen Untersuchung in der Regel bei Frakturverdacht an?

A. MRTB. SzintigrafieC. RöntgenD. ArthroskopieE. Laboruntersuchung

█3 Welche Antwort trifft für die anatomische Neutralpositiondes Handgelenks zu?

A. Die anatomische Neutralposition entspricht der klinischenNullstellung.

B. Das Handgelenk befindet sich in Pronation von 90°.C. Wenn das Ellbogengelenk gebeugt ist, zeigt die Handfläche

nach unten.D. Das Handgelenk befindet sich in Supination von 90°.E. Die anatomische Neutralposition besitzt im klinischen

Alltag keine Relevanz.

█4 Welche Antwort trifft für die klinische Nullstellung desHandgelenks zu?

A. Das Handgelenk befindet sich in der anatomischenNeutralposition.

B. Die klinische Nullstellung ist die mittlere Positionzwischen Pronation und Supination.

C. Die weitere Supination ist nicht möglich.D. Wenn das Handgelenk um 90° proniert wird, befindet es

sich in der anatomischen Neutralposition.E. Die klinische Nullstellung besitzt im Alltag keine Relevanz.

█5 Das Humeroulnargelenk ist ein

A. Scharniergelenk.B. Kugelgelenk.C. Sattelgelenk.D. Eigelenk.E. Kondylengelenk.

█6 Welche Bewegungen führt die Ulna bei Pronation undSupination des Unterarms aus?

A. RotationB. Extension und FlexionC. Abduktion und AdduktionD. OppositionE. Die Ulna bewegt sich bei Pronation und Supination nicht.

█7 Welche Maßnahme ist nicht geeignet, unnötige Strahlen-belastung zu verhindern?

A. Doppeluntersuchungen vermeidenB. Grundsätzlich immer mehr als 2 Ebenen röntgenC. Röntgenschürze anlegenD. Sorgfältige Vorbereitung und Lagerung des PatientenE. Einstellung einer korrekten Belichtungsdauer

█8 In welcher Stellung sollten beide Ebenen des Handgelenksgeröntgt werden, wenn der Verdacht einer distalen Ulna-fraktur besteht?

A. 90° PronationB. in der klinischen NullstellungC. eine Ebene in Pronation und die andere Ebene in Supina-

tionD. Handgelenk in beiden Ebenen gebeugtE. 90° Supination (anatomische Neutralposition)

█9 Wie groß sollte die Aufnahmespannung bei der Röntgen-untersuchung des Handgelenks sein?

A. 5–6 VB. 50–60 VC. 5–6kVD. 50–60kVE. 500–600kV

█10 Welche der Antworten benennt kein Qualitätskriterium füreine gelungene Röntgenaufnahme des Handgelenks?

A. vollständige und scharfe Abbildung der Mittelhand-knochen in der a.-p.-Aufnahme

B. scharfe Abbildung der Handwurzel in der a.-p.-AufnahmeC. Einblendung bis zum HandgelenkspaltD. Radius und Ulna sind in der seitlichen Aufnahme

deckungsgleichE. Abbildung der Ulna in 2 Ebenen

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