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Pflegediagnostik: Wie unterstützt NANDA-I den Pflegeprozess?

Prof. Dr. M. Müller Staub, Pflegewissenschafterin Pflege PBS, Wil CH / HANZE University, Groningen NL 2. Juni 2015, BESA Fachtagung, Bern

Zu meiner Person

n  PhD Pflegewissenschaft: Radboud University, Nijmegenn  Master in Pflegewissenschaft: Maastricht Universityn  Master in Supervision/OE: Hochschule IAP, Zürich n  Lehrdiplom WEG’, Zürich Leitung PE&QM, Waidspital ZürichProfessor, Lectoraat Nursing Diagnostics, HANZE University Groningen, NL

Inhaberin Pflege PBS, 2003 –

Präsidentin Schweiz. Verein für Pflegewissenschaft (VFP)

2

19.06.15 Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

Ablauf

•  Patienten Beispiel: klinische Entscheidungsfindung

•  Verantwortungsbereich Pflege Pflegeprozess – Advanced Nursing Process

•  NANDA-I PD

•  Studie Klassifikationen; Beispiele: Forschung P-Schwerpunkte und PD in Praxis

•  Pflege-sensitive Patientenergebnisse (Ziele)

•  Elektron. Pflegedokumentation

„nicht aus Haus“

Erschöpfung

„Haushalt nicht führen“

„Sitzt, bzw liegt herum“

Selbstversorgungsdefizite: Essen, Körperpflege, Toilettengang

“schreckhaft, ängstlich”

Grippe

Herzinsuffizienz

„keine Freunde/Fam“.

„Atemnot, keine Energie, immer müde“

Übergewicht

Furcht

Soz. Isolation

Klinische Entscheidungsfindung

n  Hinweiszeichen erkennen (Lunney, 2010; Gordon, 2008, in press)

n  Kritisches Denken: Reflexion, Einbezug von Situation + Umfeld

n  Genauigkeit aufgrund von Wissen

Komplexe Denkprozesse: Pflegende beurteilen, welche Pflege Patienten brauchenZwischen Alternativen wählen, Hypothesen prüfen, validieren, priorisieren, sich entscheiden, Schlussfolgerungen ziehen

(Benner et al, 2008; Lunney, 2009, 2010a+b). Müller-Staub, M., Needham, I., Odenbreit, M., Lavin, M. A., & van Achterberg, T. (2008). Implementing nursing diagnostics effectively: cluster randomized trial. Journal of Advanced Nursing, 63(3), 291-301.Müller-Staub, et al., (2010). Geführte klinische Entscheidungsfindung zur Einführung von Pflegediagnosen – eine cluster-randomisierte Studie. Pflegewissenschaft, 12(04), 233-240.

19.06.15

Sechs PhD-Studien

Advanced Nursing Process Definition "Advanced Nursing Process“: Der vertiefte, fortgeschrittene Pflegeprozess besteht aus definierten, validierten Konzepten. Er umfasst: - validierte Assessments, - evidenz-basierte Pflegediagnosen - Pflegeinterventionen sowie - Pflegeergebnisse und beruht auf Pflegeklassifikationen. (Müller-Staub, Abt, Brenner & Hofer, 2015; Ackley & Ladwig, 2014)

Verantwortung der Pflege

Advanced Nursing Process (Fiechter & Meier 1987)

Informations- sammlung

Beurteilen der Angemessen-heit, Wirkung und Wirksamkeit der Pflege

Festlegen der Pflegeziele

Durchführen Pflege-massnahmen

Planen Pflegemass-nahmen

2

3

4 5

6

1

Outcomes / Zielerreichung

Doenges et. al/NOC

Pflegeinterventionen Doenges et. al/NIC

Outcomes / Zielsetzung

Doenges et. al/NOC

Probleme formulieren, Pflegediagnosen

490

490

554

Assessment Gordon/NNN Pflegediagnosen

NANDA-I 220


Eine Pflegediagnose ist die klinische Beurteilung der Erfahrungen/Reaktionen von Einzelpersonen, Familien oder sozialen Gemeinschaften auf aktuelle oder potentielle Probleme der Gesundheit im Lebensprozess. PD bilden die Basis für die Wahl von Pflegeinterventionen, um Ergebnisse zu erzielen, für welche die Pflegende verantwortlich ist. (NANDA 1990; 2010; Doenges/Moorhouse 1994)

NANDA International: Definition Pflegediagnose


Strukturelle Definition = Aufbau, Struktur von Diagnosen

PES-Format (bei BESA incl. R) n  P = „Problem“ Definition des Gesundheitsproblems

E = „Etiology“ (Ätiologie) Gründe des Gesundheitsproblems = Verhalten, Pathophysiologie, psychosoziale, emotionale + Umgebungsfaktoren

n  S = „Signs and Symptoms“ Bestimmende Merkmale, die auf die PD hinweisen n  PR = Risikodiagnosen n  Gesundheitsförderungsdiagnosen: Bereitschaft für.... n  Syndromdiagnosen

NANDA-I: Beeinträchtigte körperliche Mobilität (00085)n  Definition:

Eine Einschränkung der unabhängigen, zielgerichteten physischen Bewegung des Körpers oder einer oder mehrere Extremitäten

n  Ursächliche Faktoren:Verminderte Muskelkraft, -kontrolle und/oder –masse, Gelenksteifigkeit oder Kontrakturneuromuskuläre Beeinträchtigung ...usw.

n  Bestimmende Merkmale:Begrenzte BewegungsfähigkeitBegrenzte Fähigkeit fein-/grobmotorische Bewegungen auszuführen Schwierigkeiten, sich zu drehen verlangsamte Bewegungen Gangveränderungen ....usw. 19.06.15 Pflege PBS, M. Müller Staub, PhD

Advanced Nursing Process: Pflegeplanung

Pflegediagnosen Problem/Ressource Ursachen Symptome Selbstversorgungs-defizit Körperpflege

Beeinträchtige Fähigkeit, Aktivitäten der Körperhygiene selbstständig auszuführen

Kognitive Beeinträchtigung Unfähigkeit einzelne Körperteile Wahrzunehmen Schmerzen

Unfähigkeit, den Körper zu waschen, zu kleiden, einer angemessenen Toilettenhygiene

Beschäftigungs-defizit

Verminderte Anregung, möchte gerne allein sein, da er im Leben viel arbeiten musste

Umgebungsbedingter Mangel an Beschäftigungsmöglich-keiten

Körperliche Einschränkung

Angst Pat. Angst hat vor Schmerzen und Sturz während der Mobilisation im Portolift

Veränderung als auch eine Bedrohung des Gesundheitszustand Stress

Physiologisch, erhöhte Anspannung, angespannte Gesichtszüge

Doenges, Moorhouse, & Murr, 2014

Advanced Nursing Outcomes


Prävalenzstudien n  Höchste Prävalenz in geriatrischen Rehabilitationseinrichtungen:

Chronische VerwirrtheitMangelernährung SturzgefahrSelbstversorgungsdefizite

(Heering, 2011)

n  Systematischen Literaturstudie: Schmerz die häufigste Pflegediagnose bei N= 4051 Patienten aus 12 verschiedenen Pflegesettings (Müller-Staub, 2007)

Häufige Pflegediagnosen Langzeitpflege

Akute/chron. Verwirrtheit

Beeinträchtigte Gedächtnisleistung

Wahrnehmungsstörung, visuell

Beeinträcht. verbale Kommunikation

Selbstversorgungsdefizit:Körperpflege, Kleiden, Essen, Toilettenbenutzung

Gefahr e. Immobilitätssyndroms

Beeintr. körperl. Mobilität:Bett-, Transfer-, Gehleistung)

Urininkontinenz

Chronische und akute Schmerzen

Erschöpfung

Angst / Unsicherheit

Machtlosigkeit

Trauern HoffnungslosigkeitUnwirksames CopingEntscheidungskonfliktBeeinträchtigte soziale InteraktionSoziale Isolation/Einsamkeit

(Lunney, 2006)

Merke: NANDA-I plus NIC und NOC Standarisierte, interoperabel codierte und wissenschaftlich fundierte Klassifikationen sind eine notwendige Voraussetzung für die Sicherung von Behandlungskontinuität, Patientensicherheit und Qualität mittels Pflegedokumentation.

Gesundheitswesen und Kostenträger fordern standardisierte Daten zur Nachweisbarkeit von Leistungen und Qualität. (Bundesamt für Gesundheit BAG, 2007; Institute of Medicine, 2004; Jones, Lunney, Keenan, & Moorhead, 2010; G. Keenan et al., 2012)

19.06.15


NANDA Factsheet

Internationale Klassifikation der Pflegediagnosen NANDA-I n  Internationale Vereinigung n  Pflegewissenschaftlerinnen und Pflegefachpersonen

- alle Kontinente, über 40 Ländergruppenn  Jede Pflegefachperson kann Pflegediagnosen einreichen

(z.B. Manuel Schwanda, Österreich: Periop. Hypothermie, C. Heering, Schweiz: Beeintr. Sitzen, beeintr. Stehen)

n  Strenger Überprüfungsprozess, Levels of Evidence

Claudia Leoni-Scheiber, MSc MScN Dipl. Stat. Raffaella Matteucci Gothe Prof. Dr. Maria Müller Staub, MNS

Advanced Nursing Process: Applaus oder Protest?

MESSINSTRUMENT

•  „Positions on Nursing Diagnosis (PND)“ (Lunney, Krenz, 1994)

•  Bipolare Ratingscale (20 gegensätzliche Adjektivpaare), 7-Punkt-Skala ð 20 bis 140 Punkte (je höher, desto positiver die Einstellung)

Vor der Interven+on

ERGEBNISDARSTELLUNG – Vorher-Nachher-Vergleich Stichprobe A

1

2

3

4

5

6

7

verständlich* sinnvoll*

angenehm*

überzeugend*

wertvoll*

positiv*

intelligent*

bequem*

leicht*

realistisch* hilfreich*

effektiv*

bedeutend*

relevant*

nützlich*

zweckmäßig*

akzeptabel*

gut*

originell*

wichtig*

vorher (n=187-193)

nachher (n=190-193) * = p<0,0001

Studienergebnisse: Adv. Nursing Process Kontrollgruppe

Patientin hat Dekubitus an der linken Ferse

Interventionsgruppe nach GCR

Gewebeschädigung: Dekubitus, Grad IIÄtiologie

Mechanische Faktoren (Druck, Scherkräfte, Reibung)ErnährungsdefizitBeeinträchtigte körperliche Mobilitätveränderte Durchblutung

Zeichen/Symptome “Gewebeschädigung an linker Ferse, 2x3 cm gross, 1 mm tief”

Kontrollgruppe Interventionsgruppe


Studienergebnisse: Adv. Nursing Process

Kontrollgruppe

Pflegeziele1) “Wundheilung”

Interventionsgruppe nach GCR Pflegeziele

1) “Patientin weist eine komplikationslose Wundheilung auf

2) Patientin weist einen ausgeglichenen Ernährungszustand auf (keine Mangelernährungszeichen)

3) Die Patientin versteht ihren Zustand, kann die Ursachen erklären und macht bei den Massnahmen aktiv mit (Umlagern, Mobilisation)”


Studienergebnisse: Adv. Nursing Process KontrollgruppePflegeinter-

ventionen 1)  „4 stdl.

Umlagern“ 2)  „Verband

täglich wechseln”.

Interventionsgruppe nach GCR Pflegeinterventionen1)  „Wunde täglich beobachten und

dokumentieren2)  Konstante, druckfreie Lagerung der Ferse3)  Aguacelverband, nächster Wechsel am...4)  Patientin alle 3 Std. mit Keilkissen umlagern 5)  Patientin 3x tgl. zum Essen mobilisieren6)  Beobachten und dokumentieren der Ess- und

Trinkmenge (siehe Protokolle) 7)  Patientin über Zustand und Interventionen

informieren und anleiten“


Studienergebnisse: Adv. Nursing Process Kontrollgruppe

Pflegeergebnis1) “Haut noch

gerötet, leichter Gewebedefekt”

Interventionsgruppe nach GCR Pflegeergebnisse1)  „Gewebeintegrität: beobachtete Heilung mit

epithelisierter, trockener, irritations- und Geruch loser Haut, schmerzfrei

2) Ferse frei beweglich3) Erhöhte Selbstpflegefähigkeit= Patientin führt

Hautbeobachtung und Hautpflege durch, lagert sich um, lagert Fersen konstant Druck frei

4) Patientin erklärt Ursachen/Risikofaktoren des Dekubitus (Lagerung/Mobilität, Ernährung) und setzt Vorbeugungsmassnahmen um“.

Studien vor-nach Einführung PD: Resultate

PatientInnen signifikant erhöht:

- Bewältigung (Angstminderung, Erleichterung) - Selbstpflege- Funktionalität (Gehfähigkeit, Intakte Haut, Wundheilung) - Wissen (KH, Behandlung, Pflege)

Pflegeergebnisse

T-Tests und Mann Whitney Signifikanz Test p < 0.0001

3737 3737 3737 3737 3737 3737N =

ZEITPUNK

21

MEAN

ERG

5

4

3

2

1

0

-1

STATION

CX2

Y9

V6

Z2

XX2

N2

402393398399400

111614

2

2632

25

11010685108

109

724773

70

Einstellung & Erfahrungen Pflegender

Laramee, Bosek, Shaner-McRae & Powers-Phaneuf, 2012: Pflegende nicht zufriedener, schlechtere Einstellung zu E-Dok als vor Einführung (p= 0.0001) = Ohne Pflegeklassifikationen, System unvollständig

Estrada & Dunn, 2012: NANDA-I Diagnosen, NIC Interventionen in EHR: PD vorhanden, P-Plan ist besser, Pflege besser, P-Planung ist leicht (p= <.05), P-Dok genauer (p= <.0001). Pérez Rivas, Santamaria Garcia, Miguet Arenas, Deamud Lagos, & Garcia Lopez:

42 Spitäler, P-Prozess: Gordon Assessment, NANDA-I,NIC & NOC: 90% Qualitätsindikator erreicht, Outcomes 81.5 % erreicht

Erfolgsfaktoren n  Positive Einstellung P-Prozessn  Verbesserte, klinische Entscheidungsfindungn  Erhöhtes kritisches Denkenn  Umfassendes Assessment, exakte P-Diagnosen,

wirksamere Interventionen, erhöhte Patienten-Ergebnisse(Nilsson & Willman, 2000; Björvell et al., 2002, Florin et al., 2005; Müller-Staub et al., 2007, 2008b; 2009)

n  Weniger Adverse Events: EBP = Klassifikationen (Zegers et al., 2011)

.

Fazit: Elektronik allein reicht nicht, aber.......

Pflegende brauchen

n  Unterstützung durch Management / Beratung

n  Ressourcen (Bücher NANDA-I, Gordons Assessment, gute Dok-Struktur und PES-Format (Paans, Nieweg, van der Schaans, & Sermeus, 2011)

n  Sollten mehr auf Genauigkeit der PD achten (Wang, Hailey, & YU, 2011)

Fazit: Elektronik allein reicht nicht, aber.......

n  Spezifisches Pflegeassessment (NNN-Klassen), führt direkt zu Pflegediagnosen

n  NANDA - I Pflegediagnosen (Taxonomie voll integriert, codiert, PES-Format)

n  Pflegeziele und -interventionen sind verknüpft mit Pflegediagnosen (Doenges et al., 2003/2013)

n  Evaluation P-Prozess ist gegeben (Ammenwerth 2001/2003; Bakken 2005; Delaney 2000; Doenges et.al, 2008; Fischer 2006; Lunney, 2008; Müller-Staub, 2007/2008; Welton 2005/2008)


Schlussfolgerungen n  Empfehlung: NANDA

- Erfüllungsgrad der Kriterien - Praktische Erfahrungen

n  Studien, Literatur - laufende Weiterentwicklung - Zusammenarbeit mit ICN

n  http://www.pflege-pbs.ch n  www.pflegeforschung.ch

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