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Pflegetransparenz-vereinbarung (PTVA)

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Pflegetransparenzvereinbarung (PTVA)

Was ist der aktuelle Stand bei den MDK-Prüfungen?

PSG II

• § 114 (2) SGB XI:

„Die Landesverbände der Pflegekassen veranlassen in zugelassenen Pflegeeinrichtungen (…)regelmäßig im Abstand von höchstens einem Jahr eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst derKrankenversicherung, den Prüfdienst des….“

(unverändert)

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PSG II

• § 115 (1a) SGB XI (neu):

„Die Vertragsparteien nach § 113 vereinbaren (…) welche Ergebnisse bei der Darstellung der Qualitätfür den ambulanten und stationären Bereich zu Grunde zu legen sind und inwieweit die Ergebnissedurch weitere Informationen ergänzt werden.

Die Qualitätsdarstellungsvereinbarungen für den stationären Bereich sind bis zum 31.12.2017 und fürden ambulanten Bereich bis zum 31.12.2018 (…) zu schließen.

- die jährlichen Qualitätsprüfungen gibt es auch zukünftig

- die Pflegetransparenzvereinbarung (=Noten) noch bis mindestens Ende 2018

- wie die Ergebnisse der Prüfungen künftig dargestellt werden, ist offen

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Grundsätzliches

Klar ist, dass das gegenwärtige System nur in wenigen Bereichen Ergebnisqualität messen kann.

In der häuslichen Pflege ist das aber auch sehr schwierig – schwieriger, als im stationären Bereich. Es gibt diverse Einflussfaktoren, die der Pflegedienst nur begingt beeinflussen kann:

- zeitliche Begrenzung im Haushalt- räumliche Begebenheiten- weitere Akteure, die mitwirken- Pflegebedürftiger als „mündiger Kunde“ entscheidet über die

Inanspruchnahme der Leistungen

Aktuell gibt es auch im internationalen Vergleich kein befriedigendes System, um die Ergebnisqualität im häuslichen Bereich zu messen.

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Aktuelle Änderungen (2016)

• Ankündigung anlassbezogene Prüfung

• Einwilligung Inaugenscheinnahme

• Erste‐Hilfe‐Schulungen• Abrechnungsprüfungen

Schiedsverfahren PTVA –Änderungen ab 2017

• Stichprobe• Prüfkriterien • Neue Nachweisebene• Bewertungssystematik

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• Ankündigung

„Qualitätsprüfungen sind grundsätzlich am Tag zuvor anzukündigen, Anlassprüfungen sollenunangemeldet erfolgen.

Insbesondere wenn konkrete Hinweise auf Gewalt in der Pflege, schwere Fehler bei derMedikamentenversorgung, unkorrekte Abrechnung der erbrachten Leistungen oder Fehlverhalten imGesundheitswesen vorliegen, ist die Durchführung von unangemeldeten Anlassprüfungen angezeigt.

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• Ankündigung

Wie ist die Formulierung „am Tag zuvor“ (bei Regelprüfungen) auszulegen?

Aktuelles Beispiel:

Der Prüfdienst der PKV verschickt am Sonntag um 10:15 Uhr ein Fax und kündigt die Prüfung für dennächsten Tag an. Das Büro des Pflegedienstes ist nicht besetzt und der Inhaber findet das Fax amMontag um 8 Uhr – um 9 Uhr beginnt die Prüfung.

Der vdek als federführende Pflegekasse gibt dem Pflegedienst die Auskunft, dass er die Prüfungverweigern könne – dann aber für die entstandenen Kosten aufkommen müsse.

Rechtslage?

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• Ankündigung

Aus der Gesetzesbegründung:

„Mit der Verpflichtung die Prüfung anzukündigen, wurde das Ziel verfolgt, die organisatorischeDurchführung der Prüfung sicherzustellen (vgl. BT-Dr. 17/10170,19).“

Kommentarliteratur:

„Die Formulierung „am Tag zuvor“ ist so auszulegen, dass das mit der Ankündigung verfolgte,gesetzgeberische Ziel auch erreicht wird. Erfolgt die Ankündigung nicht rechtzeitig, kann derPflegedienst die vorgesehene Prüfung verweigern.“

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der bpa hat den vdek und den Prüfdienst der PKV angeschrieben und wird den Sachverhalt klären

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• Einwilligung

Die Einwilligung muss in einer Urkunde oder auf andere geeignete Weise abgegeben werden (…) undden Abschluss der Erklärung durch Nachbildung der Namensunterschrift oder anders erkennbarmachen (Textform).

Ist ein Berechtigter nicht am Ort einer unangemeldeten Prüfung anwesend und ist eine rechtzeitigeEinholung der Einwilligung in Textform nicht möglich, so genügt ausnahmsweise eine mündlicheEinwilligung, wenn andernfalls die Durchführung der Prüfung erschwert würde. Die mündlicheEinwilligung des Berechtigten sowie die Gründe für ein ausnahmsweises Abweichen von dererforderlichen Textform sind schriftlich zu dokumentieren.

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Damit wurde die bisher erforderliche schriftliche Einwilligung der Pflegebedürftigen oder Betreuer zur Inaugenscheinnahme gelockert

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• Abrechnungsprüfung

Die Regelprüfung bezieht sich auf die Qualität der allgemeinen Pflegeleistungen, der medizinischenBehandlungspflege, der Betreuung einschließlich der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung im Sinnedes § 43b, der Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung, der Zusatzleistungen und der Leistungender häuslichen Krankenpflege. Sie umfasst auch die Abrechnung der genannten Leistungen.

Aktuellen Rückmeldungen zufolge, prüft der MDK derzeit einen Sechsmonatszeitraum. Hierbei wird –mal mehr, mal weniger ausführlich – ein Abgleich von Leistungsnachweis / Durchführungskontrolle mitHandzeichenliste, Dienst- und Tourenplan gemacht.

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Das Verfahren ist relativ zeitaufwändig. Es bleibt abzuwarten, ob es dauerhaft in die Prüfpraxis übernommen wird.

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• Erste-Hilfe-Fortbildungen

„Werden die Mitarbeiter regelmäßig in Erster Hilfe und Notfallmaßnahmen geschult?“

Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn der ambulante Pflegedienst belegen kann, dass Schulungen in ErsterHilfe und zum Verhalten in Notfallmaßnahmen in regelmäßigen Abständen von nicht mehr als zweiJahren durchgeführt werden. Bei einer Stichprobe von 10 % der Mitarbeitenden, die mindestens einJahr im Pflegedienst beschäftigt sind, werden Nachweise eingesehen.

Grundlage ist die aktuelle Personalliste. Bei Pflegediensten, die bis zu zehn Mitarbeiter beschäftigen,wir die Prüffrage bei einem zufällig ausgewählten Mitarbeiter geprüft. Ab 15 Mitarbeiter bei zwei, ab 25bei drei usw.

Auszubildende werden ebenfalls mit einbezogen! Werden Mitarbeiter zufällig ausgewählt, die sich nochnicht seit einem Jahr in der Einrichtung befinden, wird der nächste Mitarbeiter auf der Liste ausgewählt.

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• Erste-Hilfe-Fortbildungen

Es bleibt dabei, dass die Erste-Hilfe-Schulungen auch in Form einer Inhouse-Schulung absolviertwerden können. Der Referent muss über das aktuelle fachliche Wissen verfügen. Eine bestimmteMindestqualifikation ist nicht vorgesehen.

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Nachfolgende Änderungen gelten erst für Prüfungen nach dem 01.01.2017

• Stichprobe

Zukünftig werden insgesamt acht Personen in die Stichprobe einbezogen.

Drei Personen aus dem Pflegegrad 2, drei Personen aus dem Pflegegrad 3 und zwei Personen ausden Pflegegraden 4 und 5. Die Auswahl erfolgt nach wie vor zufällig.

Der bpa hat sich immer für eine solche – vergleichsweise repräsentative – Stichprobe eingesetzt. DerGKV - Spitzenverband wollte verstärkt Pflegebedürftige aus den höheren Pflegegrad ein die Prüfungeinbeziehen.

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Die Stichprobe dürfte bei vielen Pflegediensten größer sein als bisher, was vermutlich zu einer Verlängerung der Prüfung führen wird.

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• Prüfkriterien

Insgesamt gibt es 46 Kriterien (bisher 49), von denen 34 bei der Ermittlung der Gesamtnoteberücksichtigt werden. Die Befragung der pflegebedürftigen Menschen fließt weiterhin nicht in dieBenotung ein.

Folgende Kriterien werden gestrichen:

• Werden bei beatmungspflichtigen Menschen Vorbeugemaßnahmen gegen Pilzinfektionen in derMundschleimhaut, Entzündungen der Ohrspeicheldrüse und Lungenentzündung sachgerechtdurchgeführt?

• Wir die Katheterisierung der Harnblase entsprechend der ärztlichen Verordnung nachvollziehbardurchgeführt, dokumentiert und bei Komplikationen der Arzt informiert?

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• Prüfkriterien

Folgende Kriterien werden gestrichen:

• Wird die Stomabehandlung entsprechend der ärztlichen Verordnung nachvollziehbar durchgeführt,dokumentiert und bei Komplikationen der Arzt informiert?

• Werden die individuellen Risiken hinsichtlich der Kontrakturen bei der Erbringung der vereinbartenLeistungen berücksichtigt?

• Liegen bei freiheitseinschränkenden Maßnahmen die notwendigen Einwilligungen oderGenehmigungen vor?

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• Prüfkriterien

Neu aufgenommen wurden folgende Kriterien:

• Ist die Körperpflege im Rahmen der vereinbarten Leistungserbringung angemessen im Rahmen derEinwirkungsmöglichkeiten der Pflegeeinrichtung?

• Entspricht die Bedarfsmedikation der ärztlichen Verordnung?

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• Neue Nachweisebene

Als Nachweis für die Erfüllung eines Prüfkriteriums dient künftig nicht mehr nur diePflegedokumentation, sondern auch die Befragung von Pflegefachkräften, Pflegebedürftigen und derenAngehörigen.

Die Auswertung der Pflegedokumentation erfolgt in Anwesenheit eines Mitarbeiters des Pflegedienstes.Sofern nach Auswertung der Inaugenscheinnahme bzw. der Dokumentation Zweifel beim Prüfer an derErfüllung eines Kriteriums bestehen, werden zusätzlich Hinweise der Pflegebedürftigen oder derenAngehörigen oder des Pflegepersonals mit einbezogen.

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• Neue Nachweisebene

Der Prüfer hat damit folgendes Vorgehen regelhaft einzuhalten:

„Bei Zweifeln des Prüfers werden ergänzend Pflegebedürftige, Angehörige oder dasPflegepersonal gefragt.“

„Eine abweichende Einschätzung der einbezogenen Pflegefachkraft des Pflegedienstes zurErfüllung des jeweiligen Kriteriums wird als Vermerk „abweichende fachliche Einschätzung“protokolliert und inhaltlich zusammenfassend dargestellt. Das Abschlussgespräch dient auchder Erörterung festgestellter Mängel.“

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Eine positive Veränderung, für die wir uns stark gemacht haben. Damit wird das Dogma „Was nicht dokumentiert ist, ist nicht gemacht“ aufgeweicht. Die fachliche Expertise der PDL und der Mitarbeiter erhält eine höhere Bedeutung.

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•Bewertungssystematik

Die Bewertungssystematik bleibt unverändert, wie bisher wird für erfüllte Kriterien der Skalenwert 10und für nicht erfüllte Kriterien der Skalenwert 0 vergeben. Anschließend wird für jedes Kriterium derMittelwerkt aus den Skalenwerten der Stichprobe gebildet. Trifft ein Kriterium nicht zu, so ist diesesnicht in die Mittelwertberechnung einzubeziehen.

es bleibt damit bei einem zentralen Problem, dass mit „Nein“ beantwortete Fragen beiKriterien, die nicht häufig vorkommen, sich überdurchschnittlich stark auf die Note für diesesKriterium bzw. für diesen Bereich auswirken.

Für die vier Qualitätsbereiche werden Durchschnitts(skalen)werte ermittelt, die anhand einer Tabelle inNoten umgerechnet werden.

Die Zuordnung von Skalenwerten zu Noten wurde an die Zuordnung imstationären Bereich angepasst und hat sich – aus Sicht der Einrichtung –

etwas verschlechtert.

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Aktuelle und künftige Schwerpunkte der MDK-Prüfungen

• Sind individuelle Wünsche berücksichtigt? Vorsicht bei Textbausteinen der EDV-Programme…• Erste-Hilfe-Schulungen• Nachgewiesene Information / Beratung des Pflegebedürftigen bzw. seiner Angehörigen (IndividuelleSchulungen nach § 45 SGB XI)

• Besonderheiten bei dementiellen Erkrankungen berücksichtigt?• Kommunikation mit dem Arzt (Behandlungspflege)

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Unterstützung durch den bpa

• Qualitätszirkel• Fortbildungsveranstaltungen im 2. Halbjahr 2016• Überarbeitung des Qualitätshandbuches im 3. Quartal 2016+• „Taschenheft“ mit den wichtigsten Informationen rund um das Thema MDK-Prüfung• Begleitung durch den bpa

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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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