ÖPG/ÖDBAG Zertifizierungskurs Allgemeines Modul 2 · NeuroBloc® 2500 MU, 5000 MU, 10000 MU [5000...

ALLGEMEINES MODUL 2 – Praktische Hinweise

ÖPG/ÖDBAG Zertifizierungskurs

Allgemeines Modul 2

1.) Pharmakologische Aspekte

2.) Rechtliche Aspekte

3.) Praktische Hinweise


ÖPG/ÖDBAG Zertifizierungskurs – ALLGEMEINES MODUL 2

Praktische Hinweise

Übersicht

–Umgang mit dem Medikament (Äquivalenzdosen, Verdünnung, Lagerung und Haltbarkeit,

Entsorgung)

–Verbrauchsmaterialien

–Verhaltensmaßnahmen


Keine zuverlässigen Aussagen möglich:

– unterschiedliche Angaben in der Literatur (z.B. BOTOX : Dysport = 1:1 bis 10)

– keine Vergleichsdaten verfügbar (Xeomin)

– unterschiedliche Wirkstärke an der neuromuskulären Endplatte und der autonomen Synapse (BoNT/B)

– nichtlineare Wirkäquivalenz?

individuelle Titration nach Wirkung und NW

Präparatewechsel bei Pat. vermeiden

Grober Anhaltspunkt BOTOX: Xeomin: Dysport: Neurobloc = 1: 1: 2-4: 40-50

Praktische Aspekte

Äquivalenzdosen


1.) Nadelstich

2.) Injektionsvolumen

3.) Substanz

RCT; i.c. Applikation von

Dysport® (12 U),

Botox® (3 U, 4 U),

Neurobloc® (150 U, 300 U)

• 10 Probanden

(gesamt 130 Injektionen)

• Outcome: Injektions-

schmerz [VAS (0-10)]

Praktische Aspekte

Injektionsschmerz

*p =


• BoNT/B Lösung: NeuroBloc® 2500 MU, 5000 MU, 10000 MU [5000 MU/ml]

• BoNT/A Trockensubstanz:Dysport® 500 MU, BOTOX® 100 MU, Xeomin® 100 MU

Auflösung der Substanz mit NaCL 0,9%

Bezüglich Volumen große Variabilität „1ml – 10ml“

– bester Effekt ?– längste Dauer ?– geringste Nebenwirkung ?

Praktische Aspekte

Verdünnung


Verdünnungsvolumen

niedrig hoch

Verteilung („Diffusion“) ↓ ↑

Nebenwirkungen ↓ ↑

Dosierung - +

Verluste - +

(bis 0,07ml) (-7%) (-0,7%)

Praktische Aspekte

Verdünnung


HSU 2004

Fläche der Faltenglättung:

5MU BOTOX® (100MU/1ml) 4,12 cm2

5MU BOTOX® (100MU/5ml) 6,05 cm2

= +50% für 5-fache Verdünnung

CARRUTHERS 2002

kein Einfluß auf

• Ansprechrate, Effektgröße, Effektdauer

Praktische Aspekte

VerdünnungStudien bezüglich muskulärer Effekte:


• verschiedene Dosierungen

und Verdünnungen

– Dysport® 500MU

1,25ml - 2,5ml - 5ml

– BOTOX® 100MU

0,75ml – 1,5ml – 3ml

– Neurobloc® 5000MU

1ml – 2ml

• Intrakutane Injektionen

• NST nach 2 Tagen, 1, 3, 7 Wochen

Praktische Aspekte

Verdünnung

Anhidrose

Hypohidrose

Studie bezüglich des Effekts auf die Sudomotorik:


niedrige Verdünnung (1,25ml): 6,2 cm2

mittlere Verdünnung (2,5ml): 8,2 cm2

hohe Verdünnung (5ml): 11,7 cm2

0 10 20 30 40 50

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18 Dysport low dilution

Dysport medium dilution

Dysport high dilution

are

a o

f h

yp

hid

rosis

(cm

2)

time after injection (days)

0 10 20 30 40 50

0

1

2

3

4

5

6 Dysport low dilution

Dysport medium dilution

Dysport high dilution

are

a o

f an

hid

ros

is (

cm

2)


Praktische Aspekte

Verdünnung


niedrige Verdünnung (0,75ml): 4,8 cm2

mittlere Verdünnung (1,5ml): 6,5 cm2

hohe Verdünnung (3ml): 8,8 cm2

Praktische Aspekte

Verdünnung

0 10 20 30 40 50

0

2

4

6

8

10

12

14

BOTOX 1:3 low dilution

BOTOX 1:3 medium dilution

BOTOX 1:3 high dilution

are

a o

f h

yp

hid

rosis

(cm

2)


0 10 20 30 40 50

0

1

2

3

4 BOTOX 1:3 low dilution

BOTOX 1:3 medium dilution

BOTOX 1:3 high dilution

are

a o

f an

hid

rosis

(cm

2)



Wahl der Verdünnung abhängig von:

1. Zielorgan:

großer Muskel hohe Verdünnung großes

Volumen große Primärverteilung und Diffusion

kleiner Muskel geringe Verdünnung kleines

Volumen geringe Primärverteilung und Diffusion

2. Indikation:

Spastik > zervikale Dystonie > Schreibkrampf

Hyperhidrose > Blepharospasmus > Hemifazialer

Spasmus

Praktische Aspekte

Verdünnung


Dysport (500MU): Insulinspritze (1ml/50Intervalle)

dil. ad 1,25ml 400 MU/ml 8MU/ Intervall (0,02ml)

dil. ad 2,5ml 200 MU/ml 4MU/ Intervall (0,02ml)

dil. ad 5ml 100 MU/ml 2MU/ Intervall (0,02ml)

BOTOX bzw Xeomin (100MU):



dil. ad 5ml 20 MU/ml 0,4MU/ Intervall (0,02ml)

NeuroBloc (unverdünnt):

5000 MU/ml 100MU/ Intervall (0,02ml)

Praktische Aspekte

Verdünnung


Empfindlichkeit der BoNT/A Proteinstruktur:

Wirkverlust von BonT/A durch Schaumbildung?

– Denaturierung des Proteins

– Verteilung & Anhaftung an der Ampulle

DE ALMEIDA 2003

Vergleich der muskulären Wirkung [Glabella, N=6]

Vermeidung der Schaumbildung nicht nötig

Praktische Aspekte

Verdünnung


Lagerung im Kühlschrank (2-8°C)

– Pulver

– fertige Lösung (nach 4-8h verwerfen)• Geringe Haltbarkeit?

• Hygienische Bedenken?

Studien

– SLOOP 1997: 2 Wochen im Tief-/Kühlschrank muskuläre Wirkung (EMG- M.ext.dig.brev.) N=8 keine Wirkminderung

Praktische Aspekte

Lagerung und Haltbarkeit


– HEXEL 2003: bis zu 6 Wochen im Kühlschrank, muskuläre Wirkung (Glabella) N=88 keine Wirkminderung

Praktische Aspekte


Rating durch Untersucher Rating durch Patienten


– JABOR 2003: bis zu 12 Wochen im Kühlschrank, Tiermodell (visuell, EMG) Ansprechen – Wirkdauer – Kontamination ?

Praktische Aspekte


Gruppe I: frisch Gruppe II: 2 Wochen Gruppe III: 6 Wochen Gruppe IV: 12 Wochen

Return to Baseline (CMAP)

New Zealand White


– JABOR 2003: keine mikrobiologische Kontamination (aerob oder anaerob)

– HEXEL 2004: 8 Ampullen, 14-15 Wochen

50% geschlossen - 50% geöffnet

mikrobiologische Untersuchung: neg.

1. Lagerung im Kühlschrank bis zu 2 Wochen ohne Wirkverlust möglich– (nicht empfohlen!)

2. Risiko der bakteriellen Kontamination gering

Praktische Aspekte



Leitlinie für die Inaktivierung und Entsorgung von Botulinumtoxin Präparaten (AKH-Wien)

– Vollständig entleerte Spritzen und Ampullen: Sondermüll

– Zurückgebliebene Reste:+1ml Na-Hypochlorit Lsg 5% Sondermüll

– Verschüttetes Botulinumtoxin:Tuch mit Na-Hypochlorit Lsg 5% Sondermüll

– Abgelaufenes Botulinumtoxin:

+ 2,5ml Na-Hypochlorit Lsg 5% Sondermüll

Praktische Aspekte

Entsorgung


Insulin/Tuberkulinspritzen:

• Größe

1ml – 0,3ml

• Skalierung

0,01ml - 0,02ml

• Fixe Nadel

Ja -Nein

Praktische Aspekte

Verbrauchsmaterialien


• Braun Omnifix ® -F Tuberkulin 0,1ml/1ml

• Braun Omnifix® 100 Solo U-100 Insulin 1ml

• BD Micro-Fine™ Demi 0,3ml

• 1ml aufgeteilt auf 100 Intervalle 1 Intervall entspricht 0,01ml

• 1ml aufgeteilt auf 50 Intervalle 1 Intervall entspricht 0,02ml

Praktische Aspekte

Verbrauchsmaterialien


Muskelaktivierung unmittelbar nach

intramuskulärer Injektion

Verbesserte Aufnahme

von BoNT/A

über den SV2 Rezeptor

(Dong 2006)

Praktische Aspekte

Verhaltensmaßnahmen


UV-B Bestrahlung schächt die Wirkung von intrakutan applizierten BoNT/A:

Praktische Aspekte

Verhaltensmaßnahmen

Injektion Dysport 100MU/ NaCl

BestrahlungUV-B (3xMED)

Minor Test (2, 4, 6, 14 Wochen)

2 W

och

en48h

100 MU Dysport -30% (p=0.0017)


Praktische Aspekte

Zusammenfassung

• Einfluß der Verdünnung auf die Wirkstärke

(Verteilung/Diffusion) - Dauer ?

• Keine Vorsichtsmaßnahmen beim Auflösen nötig

• Lange Haltbarkeit der Lösung im Kühlschrank

• Risiko der bakteriellen Kontamination gering

• Inaktivierung und Entsorgung unproblematisch

• Nach intramuskulärer Injektion: Aktivität des

Zielmuskels

• Nach intrakutaner Injektion Sonne und Hitze meiden


Danke für Ihre Aufmerksamkeit !

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