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Polytrauma – Prähospitale und Schockraum Versorgung

M. ROESSLER

Zusammenfassung

Polytraumatisierte Patienten sind Schwerstverletzte, bei denen die Verletzung mehrererKörperregionen oder Organe zu einem lebensbedrohlichen Syndrom mit konsekutivenFunktionsstörungen führt.Die beste Überlebenschance haben polytraumatisierte Patienten, bei denen die prähospi-tale Versorgungszeit kurz ist, die intubiert und beatmet in einer Klinik aufgenommen wer-den und dort nach zügiger Primärdiagnostik schnell der primären operativen Versorgungzugeführt werden [1]. Hierdurch kommt es seltener zu einer Koagulopathie, einer Azidoseund einer Hyopthermie als prädisponiende Faktoren für eine erhöhte Mortalität. Eine notärztliche Versorgung am Unfallort, ein schneller Transport in ein Traumazentrummit speziellem Schockraum und den entsprechenden Möglichkeiten der Akut-Diagnostiksind logistische Voraussetzungen für die Versorgung Schwerstverletzter. Von besonderer Bedeutung ist aber auch der „Faktor Mensch“, weswegen sowohl die präklinischen als auch die innerklinischen (multidisziplinären) Teams speziell geschultsein sollten.

Epidemiologie

In Deutschland erleiden jedes Jahr etwa 8,5 Millionen Menschen, also etwa jeder 10.,einen Unfall [2]. Etwa 35.000 davon sind Schwerstverletzte, polytraumatisierte Patienten.Etwa 19.000 Patienten sterben an den Folgen Ihrer Verletzungen.Neben den individuellen Leiden sind die sozioökonomischen Folgen Auswirkungen vonUnfällen immens. Ca. 13% aller jährlichen Arbeitsausfalltage sind durch Unfälle bedingt.Damit verbunden ist ein Produktionsausfall von über 5 Milliarden Euro. Daher sindUnfall folgen zusammen mit Erkrankungen des Bewegungsapparates noch vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen die wichtigste Diagnosegruppe für das Bruttosozialprodukt.

Verschieden Studien haben zeigen können, dass• das therapiefreie Intervall und die Dauer der präklinischen Akutversorgung,• die Möglichkeit einer rund um die Uhr zur Verfügung stehenden Akut-Diagnostik

(CT) und Akutbehandlung (interdisziplinäres Schockraum- und OP-Management,spezielle OP-Teams),

• eine ausreichende und kompetente Intensivbehandlung und• die unmittelbare Verfügbarkeit komplementärer chiurgischer Disziplinen (z.B. Neuro -

chirurgie, Viszeralchirurgie, Herz-Thorax-Gefäßchirurgie)das Behandlungsergebnis maßgeblich und nachhaltig beeinflussen [3,4].

So konnte durch eine spezialisierte Behandlung die Überlebensrate von Schwerst ver -letzten in den letzten 10 Jahren von 63 auf 78% verbessert werden. Dies erklärt auch, warum die Letalität signifikant höher ist, wenn diese Patienten aus-schließlich in Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung behandelt werden.Allerdings gibt es auch eine erhebliche Varianz der Letalität innerhalb der Krankenhäuserder Maximalversorgung [1].

Grundlagen

Tscherne definierte 1978 ein Polytrauma als gleichzeitig entstandene Verletzung mehrererKörperregionen oder Organsysteme, wobei wenigstens eine Verletzung oder die Kombi -nation mehrerer Verletzungen lebensbedrohlich ist. International wird von einemPolytrauma gesprochen, wenn der Injury Severity Score 16 Punkte oder mehr ergibt, einschweres Polytrauma liegt bei 25 oder mehr Punkten vor [5,6]. Trentz hat die PolytraumaDefinition 1994 erweitert und das Polytrauma definiert als ein Syndrom von Verletzungenmehrerer Körperregionen, mit konsekutiven systemischen Funktionsstörungen, die zumposttraumatischen Immunversagen mit nachfolgender Sepsis und Multiorganversagenführen können.Die häufigste Verletzung mit einer Inzidenz von 44,5% ist das schwere Thoraxtrauma –Abbreviated Injury Score (AIS) > 3 – gefolgt vom schweren Schädel-Hirn-Trauma mit39,2% [7].Die Frühmortalität – also der Tod innerhalb von 24 Stunden nach dem Unfallereignis – istin erster Linie auf eine nicht kontrollierbare Blutung oder ein Schädel-Hirn-Traumazurückzuführen. Koagulopathie, Azidose und Hypothermie sind die Parameter, die in derFrühphase am deutlichsten anzeigen, dass ein Patient durch einen traumatisch-hämorrha-gischen Schock vital gefährdet ist. Der intrakranielle Druck kann auf Grund eines zuneh-menden, generalisierten Hirnödems oder durch umschriebene intrakranielle Raum forde -rungen – Kontusionsblutungen, epidurales und/oder subdurales Hämatom – schnellansteigen. Bei bewusstseinsgestörten Patienten führen daher Hypoxie, Hyperkarbie undHypotension zu einer erhöhten Mortalität! Von besonderer Bedeutung in der Frühphase ist, dass die Verletzungsschwere unterschätztwerden kann. Nicht selten führt erst ein fortschreitendes Schockgeschehen dazu, dasszunächst nicht erkannte Verletzungen diagnostiziert werden [8].Daher beginnt die präklinische Versorgung eines Verunfallten bereits damit, dass dieUnfall kinetik beachtet wird. Sicherung der Atemwege, Beatmung und Schockbehandlungsind notwendige Therapiemaßnahmen vor und während des Transportes in ein Trauma -zentrum.Wie Trentz in seiner erweiterten Definition zum Ausdruck gebracht hat, ist die Spätmorta -li tät vor allem Folge eines septisch bedingten Multiorganversagens in Folge der Immun -suppression. Die Maßnahmen müssen daher auch darauf abzielen einen Schwerst ver -letzten so früh wie möglich intensivmedizinisch zu behandeln und die weitere operativeVersorgung erst durchzuführen, wenn eine Sekundärschädigung („second hit“) unwahr-scheinlich ist [9,10]. Die Zeit für diagnostische Maßnahmen im Schockraum sollte mög-lichst kurz sein und die operative Primärversorgung sollte sich auf die Eingriffe beschrän-ken, mit denen das Überleben gesichert werden kann [11]. Erst nach Stabilisie rung auf derIntensivstation können weitere Verletzungen im Intervall versorgt werden.

Die Versorgung eines Polytraumatisierten wird daher in vier Phasen (wenn die präklini-sche als eigene angesehen wird, in fünf Phasen) unterteilt:• Reanimationsphase (präklinisch und klinisch):

- Lebensrettende Sofortmaßnahmen und lebensrettende Operationen(z.B. Intubation, Thoraxdrainage, Notfalltrepanation)

- Stabilisierung und Sicherung der Vitalfunktionen- Notfalldiagnostik

(z.B. Focussed Abdominal Sonography in Trauma – FAST, Rö-Thorax)• Primär- oder 1. Stabilisierungsphase:

- Erweitertete Notfalldiagnostik (multislice-CT)- Notfalltherapie- Notfalloperationen (z.B. Versorgung verletzter Abdominalorgane,

Externe Fixation von stammnahen Röhrenknochen)

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• Sekundär- oder 2. Stabilisierungsphase:- Behandlung auf der Intensivstation- Vollständige Diagnostik- Operative Versorgung nicht vital bedrohlicher Störungen im Intervall

• Tertiär- oder Rehabilitationsphase- aufgeschobene Operationen- Rehabilitation.

Strategien der Versorgung

Crisis Resource Management (CRM)Zu den Kontrollebenen unseres Handelns gehören Wissen, Fertigkeiten und Organisation.Um einen polytraumatisierten Patienten zügig und strukturiert versorgen zu können,reicht es daher nicht aus profundes Wissen über die pathophysiologischen Vorgänge zubesitzen und die notwendigen Maßnahmen zum Erhalt der lebenswichtigen Funktionen(Atemwegssicherung, Narkoseeinleitung und -durchführung, Sicherstellung des Kreis -laufes, Anlage von Thoraxdrainagen) zu beherrschen. Vor allem ist es erforderlich dieEinflussfaktoren des Menschen in solchen Situationen zu kennen. Die Bedeutung desCRM wird klar, wenn man bedenkt, dass bei Zwischenfällen in etwa 75% der FaktorMensch die Ursache ist [12]. Die Prinzipien des CRM in der Praxis anzuwenden, hilfteinem Team dabei eine so komplexe Behandlungsaufgabe wie die Versorgung einesSchwerverletzten erfolgreich bewältigen zu können [13].

1. Antizipation und Planung- Arbeitsumgebung kennen- Informationen nutzen- Strategie festlegen - Prioritäten dynamisch setzen

2. Teambildung und -führung- Führungsposition annehmen - sich und andere für die Aufgabe motivieren- Fachwissen und Können des Einzelnen erkennen und nutzen- Wissen, was der Andere braucht - Flexibilität erhalten- kritische Selbsteinschätzung üben

3. KommunikationGemeint ... ist nicht gesagt

Gesagt ... ist nicht gehörtGehört ... ist nicht verstanden

Verstanden ... ist nicht gemacht

4. Nutzung von Ressourcen- Ressourcen erkennen und mobilisieren- Frühzeitig Hilfe anfordern- Arbeitsbelastung verteilen

5. Re-Evaluation- Handlungen überprüfen- Merkhilfen benutzen- Fixierungsfehler vermeiden - Situationsbewusstsein zeigen.

Tabelle 1: Prinzipien des Crisis Resource Managements [13].

Neuere Ausbildungskonzepte zur Traumaversorgung wie der European Trauma Course,versuchen diesem Anspruch gerecht zu werden und die Versorgung eines Patienten alsTeam zu trainieren - „Team approach“ [14].Im Schockraum sollten zur Versorgung eines Polytraumatisierten mindestens je einFacharzt für Anästhesie, für Unfallchirurgie, für Neurochirurgie und für Radiologie anwe-send sein. Dazu eine Fachpflegekraft für Anästhesie und zwei Pflegekräfte derNotaufnahme. Je instabiler der Patient ist, desto mehr personelle Ressourcen solltenmobilisiert werden. Rechtlich ist die Zusammenarbeit der Fachdisziplinen im Sinne einer „horizontalen“Arbeits teilung mit Eigenverantwortung, Methodenfreiheit und dem gegenseitigenVertrauens grundsatz geregelt. Ein Teamkoordinator sollte die Abläufe organisieren, füreine Verfügbarkeit der diagnostischen und therapeutischen Ressourcen sorgen, dasZeitmanagement beachten und bis zur definitiven Verlegung des Patienten vom Schock -raum in den OP oder auf die Intensivstation ununterbrochen anwesend sein. Damit wirdklar, dass der Teamkoordinator in der Traumaversorgung besonders erfahren sein sollte,vor allem aber die Fähigkeit haben muss ein interdisziplinäres Team führen zu können.

Reanimations- und Primärphase (Präklinik und Schockraum)UnfallkinetikDie Versorgung des Patienten beginnt mit der Würdigung des Unfallhergangs, der einenHinweis darauf geben kann, ob eine Mehrfachverletzung wahrscheinlich ist. Dies istbesonders bei Verkehrsunfällen von Bedeutung, da selbst schwer Verletzte durch dieimmer besseren passiven Sicherheitseinrichtungen von Fahrzeugen äußerlich weitgehendunversehrt aussehen können.

- Sturz aus mehr als 3 Meter Höhe

- Herausschleudern aus dem Fahrzeug

- Tod eines Beifahrers

- Fußgänger oder Radfahrer angefahren

- Motorrad- oder Autounfall mit höherer Geschwindigkeit (>50 km/h)

- Hohe Energieeinwirkung (Fahrzeugdeformierung)

- Einklemmung oder Verschüttung

- Explosionsverletzungen

Tabelle 2: Verdacht auf Polytraumatisierung.

ABCDE-SchemaDie Sicherstellung lebenswichtiger Funktionen hat oberste Priorität. Unmittelbar lebens-bedrohliche Verletzungen müssen gezielt gesucht und behandelt werden. DieErstversorgung erfolgt stets nach dem Schema ABCDE: Atemwege – Beatmung –Circulation – Defizit – Exploration. Dabei wird zeitgleich untersucht und behandelt.

Die „5-Sekunden-Visite“ (Primary Survey)Nach Erfassen der Situation und Würdigung des Unfallmechanismus erfolgt eine ersteorientierende Untersuchung [15,16]:- Ansprechen: Patient wach?- Atemwege: Frei? Atemgeräusche? Atembemühungen?- (Be)atmung: Dyspnoe? Tachypnoe? Seitengleich? Suffizient?- Circulation: Offensichtliche Blutung? Schock?- Defizit: GCS? Pupillenreaktion? Seitendifferenzen?

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Während der Untersuchung wird die HWS immobilisiert, Sauerstoff mit maximalemFlow über Maske verabreicht, mindestens zwei großlumige Venenverweilkanülen ange-legt und eine Infusionstherapie begonnen. Wird ein lebensbedrohliches Problem erkannt,sollte dieses möglichst sofort behoben werden bevor die Untersuchung fortgesetzt wird.

Crash- oder systematische RettungAnschließend wird mit den Rettungskräften die Versorgungsstrategie festgelegt. Ist einetechnische Rettung erforderlich, wird abgesprochen, ob hierfür genügend Zeit zurVerfügung steht – „systematische Rettung“ - oder ob der Patient akut lebensbedroht istund sofort gerettet werden muss, auch wenn es hierdurch zu Sekundärschädigungen (z.B.Dislokation einer frakturierten Extremität) kommen kann – „Crash-Rettung“.Bei den meisten Mehrfachverletzten ist eine präklinische Intubation und Beatmung indi-ziert. Aus Gründen der Patientensicherheit kann hiermit aber meist abgewartet werden,bis der Patient im Notarztwagen behandelt werden kann. Dafür spricht auch, dass beieinem Thoraxtrauma - der häufigsten Verletzung beim Polytrauma - unter Spontanatmungein Spannungspneumothorax eine Seltenheit ist. Aus einem Pneumothorax entwickeltsich unter Beatmung allerdings regelhaft ein Spannungspneumothorax, der dann zumakuten Handeln zwingt.

Die „5-Minuten-Visite“ (Secondary Survey)Nachdem die ersten Maßnahmen zur Sicherung und Stabilisierung der Vitalfunktionenergriffen worden sind, werden die Punkte ABCDE erneut evaluiert. Dabei wird der Pati -ent vollständig entkleidet und systematisch von Kopf bis Fuß untersucht (Exploration)[17]. Sind die Vitalfunktionen stabil, kann diese Untersuchung präklinisch erfolgen.Lassen sich die Vitalfunktionen nicht stabilisieren (unkontrollierter Schock) wird derTransport ins Krankenhaus u. U. auch ohne vollständige Exploration durchgeführt. Eineregelmäßige Reevaluation muss immer wieder durchgeführt werden.

„Work and Go“Nach zügiger und strukturierter Erstversorgung – wenn keine technischen Rettungsmaß -nahmen erforderlich sind – sollte spätestens 30 Minuten nach Eintreffen am Einsatzort derTransport in die Klinik angetreten werden. In dieser Zeit sollte es möglich sein ausrei-chende Maßnahmen zur Stabilisierung (Intubation, Beatmung, Schocktherapie, Thorax -drainagen) durchgeführt zu haben: „work and go“.

Damage Control SurgeryPolytraumatiserte Patienten sind bei bilateralen Thoraxkontusionen, multiplen Frakturender Röhrenknochen und einer geschätzten Operationsdauer von mehr als sechs Stundenbesonders gefährdet hypotherm zu werden, eine Koagulopathie auszubilden und einemetabolische Azidose zu entwickeln. Um so schwerer die Verletzungen, desto höher istdas Risiko durch zu lang dauernde diagnostische oder operative Maßnahmen dieKompen sationsmechanismen des Körpers zu überfordern. Damage Contol Surgery ist dasKonzept einer sequentiellen Vorgehensweise [11]. Dies kann z.B. bedeuten eine Leberver -letzung zu tamponieren, verletzte Darmabschnitte zu resezieren ohne die Kontinuität wie-der herzustellen und ein Abdomen nur mit einem Folienverband zu verschließen um dieoperative Versorgungszeit auf ein Minimum zu begrenzen. Von besonderer Bedeutungkann dieses Konzept auch bei der Versorgung mehrerer Verletzter bei begrenztenRessourcen sein.

Sicherung und Stabilisierung der Vitalfunktionen

Führt ein massiver Blutverlust zur hämodynamischen Instabilität stellen Azidose,Koagulopathie und Hypothermie eine tödliche Trias dar. Alle Anstrengungen – sei es prä-klinisch oder im Schockraum – haben daher zum Ziel eine ausreichende Organperfusionund Gewebeoxygenierung sicherzustellen.Narkose und Intubation, Beatmung, Schocktherapie, Entlastung eines Spannungspneu -mo thorax, Reposition und Immobilisation von Frakturen sind die wesentlichsten Maß -nahmen zur Sicherung der Vitalfunktionen. Diese Auflistung zeigt, dass für die präklinische Versorgung anästhesiologische und chir-urgische Maßnahmen sicher beherrscht werden müssen, während sich diese Aufgaben imSchockraum auf mehrere Ärzte der entsprechenden Disziplinen verteilen.

Pathophysiologie des hämorrhagischen SchocksEin konsekutiver Blutverlust führt zu einem traumatisch-hämorrhagischen Schock. Folgeist eine generalisierte Kreislaufstörung mit mangelhafter Durchblutung der terminalenStrombahn lebenswichtiger Organe und fortschreitender ischämischer Hypoxidose.Kompen satorisch kommt es zur sympathoadrenergen Stimulation mit zunächst hyperdy-namen Schocksyndrom. Erkennbarer Effekt ist die Zentralisation mit Minderperfusionvon Haut - daher die Blässe als Leitsymptom - Niere und Splanchnikusgebiet. Setzt eineadäquate Therapie zu spät ein oder versagen die Kompensationsmechanismen, entwickeltsich ein hypodynames Schocksyndrom. Eine metabolische Azidose ist dabei immerAusdruck einer unzureichenden zellulären Sauerstoffversorgung. Die an sich sinnvolleAktivierung des Gerinnungs-, Fibrinolyse-, Komplement- und Kallikrein-Kinin-Systemsführt zu einer Freisetzung u. a. von Leukotrienen, Thromboxan, TNF ά, IL-1, IL-6 undIL-8. Kann die Gewebeoxygenierung auch jetzt nicht sichergestellt werden, führt dieMediatorenfreisetzung zu einer weiteren inflammatorischen Reaktion mit Beeinträchti -gung des Immunsystems, Schädigung der Kapillarendothelien und schließlich Organdys -funktion bis hin zum Multiorganversagen.

Schock – DiagnostikDie Haut als Schockorgan ermöglicht es schon bei der Inspektion des Patienten dieVerdachtsdiagnose Schock zu äußern. Durch die sympathoadrenerge Stimulation kommtes zur kutanen Vasokonstriktion. Die oft augenscheinliche Blässe ist ein Leitsymptom,welches Anlass zur Suche nach Blutungsquellen sein sollte. Zu den Zeichen der Zentrali -sation gehört auch der verzögerte Kapillarpuls. Ggf. ist es nicht möglich auf Grund derZentrali sation ein pulsoxymetrisches Signal abzuleiten. Unspezifische Zeichen wie Durstund Frieren können früh Hinweise auf ein sich entwickelndes Schockgeschehen geben. Die hämodynamischen Parameter Blutruck und Herzfrequenz hingegen sind zunächstwenig hilfreich ein Schockgeschehen in der Anfangsphase zu erkennen. Da die meistenPolytraumatisierten auf Grund ihres Alters und der kurzen Rettungszeiten einen Schockzunächst gut kompensieren können, ist der Schockindex von Allgöwer [18] regelhaftnicht positiv. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass die Blutdruckwerte und derSchock-Index von geringer prognostischer Bedeutung sind [19]. Die Herzfrequenz kanntrotz ausgeprägten Volumenmangels über lange Zeit weitgehend normal bleiben [20].Hypotone Blutdruckwerte unter 90 mmHg systolisch in Verbindung mit einer Tachy -kardie gelten trotzdem als Schockzeichen. Diese werden aber meist erst beobachtet, wenndas Schockgeschehen bereits längere Zeit andauert oder eine ausgeprägte Hämorrhagiebesonders schnell zu einem nicht kompensierten Volumenmangel führt.Erst noch später kommt es auf Grund eines Flüssigkeitsmangels zu einer Bewusst seins -störung. Da viele Mehrfachverletzte bei einem Unfall auch ein Schädel-Hirn-Traumaerleiden, ist die Beurteilung der Bewusstseinslage zur Diagnostik eines Schockge -schehens wenig hilfreich.

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In der Präklinik stehen somit wenige Möglichkeiten zur Verfügung einen Schock sicherzu diagnostizieren. Ggf. kann durch eine präklinische Sonographie des Abdomens (FAST)eine schwere intrathorakale oder intraabdominelle Blutung ausgeschlossen werden. Fülltsich die Harnblase unter einer Volumentherapie zunehmend, kann von einer ausreichen-den Flüssigkeitszufuhr ausgegangen werden. Zeigt sich – insbesondere am Ende der prä-klinischen Versorgungsphase – die Harnblase trotz großzügiger Volumensubstitutionnicht gefüllt, ist dies ein weiterer Hinweis auf einen hämorrhagischen Schock.In der Reanimations- und Primärphase sollte so früh wie möglich eine Blutgasanalysedurchgeführt werden, um eine metabolische Azidose und erhöhte Laktatkonzentrationenim Plasma als Hinweis auf eine Gewebehypoxie erkennen zu können. Eine zunehmendeAnämie unter Volumensubstitution zeigt unmissverständlich einen Blutverlust an. Liegtein zentraler Venenkatheter, kann die zentralvenöse Sauerstoffsättigung (zvSaO2) Hin -weise darauf geben, wie stark die Sauerstoffausschöpfung des Blutes ist. Diese Unter -suchung ist aber nur dann sinnvoll, wenn das arterielle Blut eine normale Sauer stoff sätti -gung hat und wenn der Patient sediert ist, so dass die zvSaO2 nicht durch einen Sauer stoff -verbrauch verfälscht wird. Wird der Blutdruck in dieser Phase invasiv gemessen, ist eine atemabhänging schwan-kende Druckkurve ebenfalls ein Hinweis auf einen Volumenmangel. Bei den in dieserPhase zumeist beatmeten Patienten kommt es zu einem Abfall der Blutdruckwerte in derInspiration.Eine orientierende transthorakale Echokardiographie, die im Notfall von substernaldurch geführt werden kann (Focussierte Echokardiographie Evaluation bei Reanimation –FEER) hilft eine Aussage über den Füllungszustand des Herzens machen zu können.Letztlich wird mit Hilfe der genannten, oftmals unspezifischen Zeichen, die Verdachts -diagnose Schock gestellt. Neben dem Abfall von Hämoglobin und Hämatokrit sind einprärenales Nierenversagen und eine metabolische Azidose mit Laktatanstieg die wichtig-sten spezifischen Parameter, mit denen die Diagnose erhärtet werden kann.

Schock – TherapieVolumenersatzZiel ist es zunächst durch eine Volumenersatztherapie (kristalloide und kolloidaleInfusionen) eine Normovolämie wiederherzustellen. Eine Dilution der vorhandenenBlutbestandteile wird dabei in Kauf genommen. 1994 wurde dieses Konzept durch Bickell et al. [21] grundsätzlich in Frage gestellt, nach-dem in einer Untersuchung an Patienten mit penetrierendem Trauma festgestellt wordenwar, dass die Patienten, die erst im Krankenhaus zum Zeitpunkt der chirurgischenVersorgung eine Volumenersatztherapie erhalten hatten, eine höhere Überlebensrate auf-wiesen. Die Studie musste allerdings neu bewertet werden nachdem klar wurde, dass diepräklinisch verstorbenen Patienten aus der Studie ausgeschlossen worden waren. Dieseeingeschlossen, konnte kein verbessertes Überleben bei den Patienten denen eineVolumen therapie vorenthalten worden war mehr gezeigt werden.Hingegen konnte für gesunde Probanden gezeigt werden, dass eine akute isovolämischeAnämie bis zu einem Hb von 5,0 g/dl ohne Zeichen einer Gewebshypoxie toleriert wer-den kann [22]. Die kontrovers geführte Diskussion um kristalloide oder kolloidale Infusionen als primä-re Volumenersatzmittel hat noch zu keinem eindeutigen Ergebnis geführt. Für kristalloi-de Infusionen sprechen die gute Verträglichkeit und die fehlenden nachteiligenWirkungen auf Gerinnung und Niere. Das Verteilungsvolumen kristalloider Infusionen –nur etwa ein Viertel bleibt intravasal - führt allerdings dazu, dass beim manifesten Schockgroße Flüssigkeitsmengen erforderlich sind um einen Blutverlust zu ersetzen. Währendschon beim Gesunden etwa das Dreifache des verloren gegangenen Blutvolumens infun-diert werden muss, kann beim Schock auf Grund zunehmender „capillary leaks“ dasFünf- bis Siebenfache erforderlich sein!

Kolloidale Volumenersatzmittel werden auf Grund ihrer effektiven Volumenwirkungbefürwortet. Mit ihnen kann der Blutverlust im Verhältnis 1:1 ersetzt werden, zum Teilhaben sie volumenexpandierende Wirkungen, wie z.B. 10% HES 200/0,5 mit einemVolumeneffekt von 150%. Bedacht werden muss, dass die Gerinnungsfunktion und dietubuläre Nierenfunktion beeinträchtigt werden kann. Ein Ausweg aus diesem Dilemma schien die Small-Volume-Resuscitation zu sein. Die nurin 250 ml Infusionsbeuteln erhältlichen hyperosmolar-hyperonkotischen Lösungen ent-halten 7,2 oder 7,5%ige Kochsalzlösung, mit einer Osmolarität von ca. 2400 mosm/l, diemit einem Kolloid (6% HES 200/0,5 oder 6% Dextran 70) gemischt sind. Nur einmaligdarf hiervon 4 ml/kg KG verabreicht werden. Die hohe Osmolarität führt dazu, dass ausdem intrazellulären und interstitiellen Raum in kurzer Zeit Flüssigkeit mobilisiert wird.Der Volumeneffekt der Small-Volume-Resuscitation ist allerdings zeitlich begrenzt undverliert nach etwa 60 Minuten seine Wirkung. Bei Patienten mit SHT konnte ein vor-übergehender Abfall des intrakraniellen Druckes und z.T. auch ein verbessertes Überle-ben beobachtet werden [23,24]. Die Volumentherapie mit hyperosmolar-hyperonkotischen Lösungen hat daher ihrenStellenwert beim schweren hämorrhagischen Schock. Durch Gabe von nur 250 mlInfusion kann Flüssigkeit, wenn auch vorübergehend, nach intravasal mobilisert werdenund die Hämodynamik verbessert werden. Patienten mit SHT und erhöhtem ICP könnenvon einer passageren Erniedrigung des ICP profitieren.Grundsätzlich muss bei allen Infusionen darauf geachtet werden, dass diese körperwarmverabreicht werden um einer Hypothermie entgegenzuwirken.

BlutprodukteEin ausreichender Hämoglobingehalt im Blut ist Grundvoraussetzung für einen ausrei-chenden Sauerstofftransport. Viel weniger bekannt ist aber, dass bei einem Hämatokritunter 20% die thrombozytäre Gerinnungsfunktion beeinträchtigt ist [25,26].Die Indikation für die Gabe von Erythrozytenkonzentraten sollte während der Reani -mations- und Primärphase nicht zu eng gestellt werden. Einen bestimmten Hämoglobin-oder Hämatokritwert als Indikation für eine Transfusion zu definieren macht erst dannSinn, wenn die Situation nicht mehr dynamisch ist und sichergestellt werden kann, dasses zu keinen unkontrollierten bzw. unbemerkten Blutverluste mehr kommt. So lange diesnicht der Fall ist, sollte - um eine ausreichende Sauerstofftransportkapazität sicherzustel-len und auch zur Verbesserung der thrombozytären Gerinnungsfunktion - der Hämo -globin gehalt über 7 g/dl respektive der Hämatokrit über 20% gehalten werden.Die Gabe von gefrorenem Frischplasma (GFP) ist indiziert wenn es zu massiven Blut -verlusten kommt. Wie für die Gabe von Erythrozytenkonzentraten gilt, dass die Indikationzur Transfusion um so großzügiger gestellt werden sollte, desto dynamischer dasGeschehen ist bzw. um so höher der bereits stattgehabte Blutverlust ist. Ist eine Blutung kontrolliert, kann mit der Gabe von GFP auch gewartet werden, da dieplasmatische Gerinnung bis zu einer Restkonzentration von 20-30% der Gerinnungs -faktoren erhalten bleibt. Bei Patienten mit intrakraniellen Läsionen sollte dennoch dieplasmatische Gerinnung in einem optimalen Bereicht gehalten werden. Sonst droht wäh-rend einer Koagulopathie eine vermehrte Blutung z.B. im Bereich von Hirnkontusionen.In gleicher Weise sollte eine Gabe von Thrombozytenkonzentraten (TK) erwogen werden.Bei manifester Blutung sollte bei Werten <50.000/μl auf jeden Fall transfundiert werden.Bei Werten >100.000/μl kann eine Transfusion sinnvoll sein, wenn die Blutverluste wei-ter anhalten. Ein neueres Konzept zur Behandlung der Verdünnungskoagulopathie, die während derVolumenersatztherapie auftreten kann, ist die Gabe von Fibrinogen [27]. Möglicherweisekönnen durch die alleinige Gabe von Fibrinogen die Auswirkungen einer Dilutions-Koagulopathie in einem bestimmten Ausmaß kompensiert werden.

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Präklinik Schockraum

Volumenverlust unklar Primär kristalloide Infusion FAST: Harnblase gut gefüllt?kein manifester Schock ca. 40 ml/kg KG Ja > Volumengabe zunächst ausreichend

ggf. erneut 40 ml/kg KG Nein > weiter Volumengabeggf. kolloidale Infusion 20 ml/kg KG Hb < 7 g/dl: EK Gabe bedenken

Manifester Schock Primär kolloidale Infusion FAST: Harnblase gut gefüllt?ca. 20 ml/kg KG (10% HES 200/0,5%) Ja > Volumengabe zunächst ausreichendgefolgt von kristalloider Infusion Nein > Weiter forcierte Volumengabe40 ml/kg KG Hb < 7 g/dl: EK Transfusionggf. hyperosmolar-hyperonkotische Fibrinogengabe bedenkenLösung

Manifester Schock Hyperosmolar-hyperonkotische Lösung wie obenSHT 4 ml/kg KG

gefolgt von kolloidaler und kristalloider Infusion nach Bedarf

Tabelle 3: Strategie der Volumentherapie.

Permissive HypotensionSo lange eine Blutung (z.B. in die Bauchhöhle) nicht kontrollierbar ist, kann ein steigen-der Blutdruck mit weiter zu nehmenden Volumenverlust einhergehen. Somit stellt sich dieFrage welcher Blutdruck in einer solchen Situation ausreichend ist. Ein definierter Wertfür den Blutdruck ist nicht bekannt und muss sich im Einzelfall an Begleitverletzungenund -erkrankungen (SHT = RRsyst>120 mmHg) orientieren. Sind unter der Volumen ersatz -therapie keine Zeichen einer Mikrozirkulationsstörung erkennbar können Werte auch von70 mmHgsyst toleriert werden!

Medikamente zur hämodynamischen StabilisierungDie häufigste Indikation für die Gabe von Katecholaminen ist die Anhebung des Blut -druckes auf Werte >120 mmHgsyst bei Patienten mit SHT. Regelhaft gelingt es nicht beijungen Patienten in Narkose durch alleinige Flüssigkeitsgabe den Blutdruck aufgewünschte Werte anzuheben. Kann eine schwere Hypotonie trotz Volumenersatz nicht – auch nicht im Sinne einer per-missiven Hypotension - beherrscht werden, können als Überbrückungsmaßnahme Kate -cho lamine und ggf. auch Vasopressin verabreicht werden. Vorteile für bestimmte Katecholamine sind nicht bekannt. Die titrierte Gabe vonAdrenalin, in einer Verdünnung von 10 μg/ml (1 mg in 100 ml NaCl 0,9%) hat sichbesonders in der präklinischen Phase, in der die Medikamente periphervenös verabreichtwerden, als praktikabel erwiesen.

In Einzelfällen konnte mit Vasopressin die Hämodynamik bis zur operativen Versorgungso weit stabilisiert werden, dass der Patient nicht verblutete. Die multizentrisch angeleg-te „VITRIS“-Studie soll Aufschluss darüber geben, ob diese Therapie eine sinnvolleErgän zung zur Therapie des traumatisch-hämorrhagischen Schocks ist, wenn dieser durchdie herkömmlichen Maßnahmen nicht beherrscht werden kann [28]. 10 IU Vasopressinwerden im Abstand von jeweils 5 Minuten bis zu drei mal verabreicht, wenn die vorheri-ge Gabe keine ausreichende Stabilisierung bewirkt hat.

OxygenierungSchon Boerma et al. haben zeigen können, dass ein „Leben ohne Blut“, also ohne dieSauerstofftransportkapazität des Hämoglobins möglich ist, wenn physikalisch genügendSauerstoff im Plasma, respektive einem Volumenersatz, gelöst ist [29].Während bei Raumluft der Anteil des physikalisch gelösten Sauerstoffs zu vernachlässi-gen ist, kann bei Beatmung mit reinem Sauerstoff u. U. bis zu 1,8 ml/dl Blut physikalisch

gelöst werden. Je ausgeprägter eine Anämie ist, desto größer ist die Bedeutung der phy-sikalisch gelösten Sauerstoffmenge (s. Tabelle 2). So lange der Hämoglobingehalt nicht bekannt ist und keine Erythrozytenkonzentrategegeben werden können, sollte daher der Anteil des physikalisch gelösten Sauerstoffserhöht werden, indem Sauerstoff mit maximalem Flow über eine Maske mit Reservoirgegeben oder mit einer FiO2 von 1,0 beatmet wird.

Arterielle Sauerstofftransportkapazität:CaO2 = (1,34 x Hb x SaO2) + (0,003 x paO2)

1,34 = Hüfnersche Zahl = Menge an Sauerstoff, die 1 g Hb transportieren kann

Sauerstofftransportkapazität unter physiologischen Bedingungen(FiO2 0,21; keine Gasaustauschstörung):

CaO2 = (1,34 x 15 x 0,98) + 0,003 x 100 = ~ 20 ml

Sauerstofftransportkapazität bei Anämie und Gasaustauschstörung(Hb 4,8; SaO2 90%; paO2 60 mmHg):

CaO2 = (1,34 x 4,8 x 0,9) + 0,003 x 60 = ~ 6 ml

Um knapp 30% verbesserte Sauerstofftransportkapazität durch Beatmung mit FiO2 1,0trotz eingeschränktem Oxygenierungsindex (paO2 450 mmHg). Dabei entfallen alleine20% auf die erhöhte Menge physikalisch gelösten Sauerstoffs:

CaO2 = (1,34 x 4,8 x 0,98) + 0,003 x 450 = 7,65 ml

Tabelle 4: Bedeutung des physikalisch gelösten Sauerstoffs.

NarkoseStets ist zu beachten, dass es sich meist um unbekannte, nicht-nüchterne und kardiopul-monal instabile Patienten handelt, die durch ein - häufig wenig eingespieltes - Team inungewohnter Umgebung narkotisiert werden sollen. Daher ist die Optimierung derRahmen bedingungen der erste Schritt zu einer komplikationslosen Narkoseeinleitung undIntubation.Folgende Fragen sollen schon vor Dienstbeginn beantwortet sein:• Wie ist meine Intubationserfahrung?• Welche Fähigkeiten haben die Rettungsassistenten und sanitäter?• Welche Ausrüstung (Absaugung, Laryngoskop, Endotrachealtuben, Führungsstäbe,

Alternativen zur Atemwegssicherung, Kapnometrie) und Medikamente sind vorhan-den?

• Sind mir die Möglichkeiten zur Verbesserung der Intubationsbedingungen (Lagerung,BURP-Manöver) bekannt?

Zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Narkose werden grundsätzlich Hypnotika(bzw. Sedativa) und Analgetika und ggf. Muskelrelaxantien benötigt.Die Diskussion über den Einsatz von Muskelrelaxantien zur präklinischen Narkose -einleitung ist noch nicht beendet. Dabei ist interessant, dass die Diskussion fast immerprinzipiell und weniger in Abhängigkeit davon geführt wird, unter welchen Umständendiese Substanzen eingesetzt werden.Für die Muskelrelaxantien spricht, dass ihr Einsatz die Intubationsbedingungen regelmä-ßig verbessert. Gegen ihre Verwendung spricht, dass bei nicht erfolgreicher Intubationzwingend eine Maskenbeatmung erfolgen muss. Da die Narkoseeinleitung in der Notfall -situation aber regelmäßig als Blitzeinleitung erfolgt wird zuvor nicht geprüft, ob eineMaskenbeatmung möglich ist. Erschwerend kommt hinzu, dass es unter Fentanyl undEtomidat zu einer Erhöhung des larnygealen Muskeltonus und einer Thoraxrigidität kom-men kann, die eine Maskenbeatmung erschwert. Auch dann kann die Gabe einesMuskelrelaxans Abhilfe schaffen.

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Für die Verwendung von Muskelrelaxantien gelten folgende Grundsätze:• Wird die Intubation als nicht-schwierig eingeschätzt (regelrechte Anatomie, keine

relevanten Verletzungen/Erkrankungen), können Muskelrelaxantien die Laryngo -skopie und Intubation erleichtern.

• Bei erwartbar erschwerter Intubation (Verletzungen, angeborenen Fehlbildungenusw.) kann eine Muskelrelaxierung deletäre Folgen haben, weil die Maskenbeatmungin solchen Situationen häufig ebenfalls erschwert ist (z. B. Mittelgesichtsfraktur).

• Wird die Muskelrelaxierung durch hohe Dosen von Anästhetika umgangen, kann diesden Patienten ebenfalls gefährden (Atem- und Kreislaufdepression).

• Die Verwendung lang wirksamer Relaxantien (z.B. Rocuronium) darf nicht vor derdefinitiven Atemwegssicherung erfolgen.

Falls überhaupt ein Muskelrelaxans eingesetzt wird, sollte im Rettungsdienst vor allemSuccinylcholin verwendet werden, dass die kürzeste Anschlagzeit (30 - 45 s) mit der kür-zesten Wirkdauer (3 - 5 min) aller Relaxantien verbindet. Im Rettungsdienst spielt diemögliche Erhöhung des Serum-Kaliums (0,5 - 1,0 mmol/l) auch bei Polytraumatisiertenkeine Rolle.

Durchführung einer Narkose• Überwachung der Vitalfunktionen (EKG, Blutdruck, Pulsoxymetrie),• Anlage eines i.v.-Zugangs, • Präoxygenierung über möglichst dicht sitzende Maske,

dann• Variante 1: Midazolam 0,05 - 0,1 mg/kg KG (RDE 4 - 8 mg) i.v. injizieren, Einsetzen

der Wirkung abwarten und Esketamin 1 (- 2) mg/kg KG (RDE 100 - 150 mg) i.v. inji-zieren; oder

• Variante 2: Fentanyl 0,004 mg/kg KG (RDE 0,3 mg) i.v. injizieren, deutlichen Abfallder Atemfrequenz abwarten (ggf. Nachinjektion nach 1 - 3 min) und dann - 0,4 mg/kg KG Etomidat (RDE 30 mg) oder- 2 - 2,5 mg/kg KG (150 - 200 mg) Propofol oder- 4 - 5 mg/kg KG (300 - 400 mg) Thiopental i.v. injizieren.

• Laryngoskopie, Intubation und Beatmung.

RDE = Richtdosis für einen 80 kg schweren Erwachsenen

Nach Gabe von Etomidat oder Esketamin bleibt die Spontanatmung - insbesondere beiniedrig dosierter Begleitmedikation - häufig erhalten. Damit ist bei erwartbar erschwerterIntubation (z.B. bei einem Patienten mit Mittelgesichtstrauma) eine Laryngoskopie untererhaltener Spontanatmung möglich. Nach Einstellung der Stimmritze wird die Narkosevertieft und intubiert.

Die Indikation zur Einleitung einer Narkose ist umso strenger zu stellen ist, je geringerdie persönliche Erfahrung in dieser Technik ist. Die schwersten Komplikationen werdendurch protrahierte Intubationsversuche ohne zwischenzeitliche Oxygenierung verursacht.Es muss daher immer überlegt werden, ob es eine Alternative zur Intubation gibt - und seies, den Patient wieder wach werden zu lassen.

AtemwegsmanagementEine aktuelle Studie hat zeigen können, dass knapp 7% der Patienten durch Notärzte amEinsatzort unbemerkt ösophageal intubiert worden waren [30]. Hochgerechnet aufDeutsch land bedeutet dies, dass möglicherweise 3.000 Patienten pro Jahr hierdurch ster-ben.

Verschiedene Bedingungen erschweren beim polytraumatisierten Patienten die Laryn -goskopie und Intubation (HWS-Immobilisation, blutiges Sekret, räumliche Bedin -gungen). Die Auskultation ist durch thorakale Verletzungen (Lungenkontusion,Pneumothorax) u. U. nicht aufschlussreich. Es ist daher zwingend zu fordern, dass nichtnur unmittelbar nach der Intubation sondern während der gesamten Behandlung dieTubuslage durch ein endtidales CO2-Monitoring überwacht wird.Als alternatives Hilfsmittel zum Management des schwierigen Atemweges ist dieIntubationslarynxmaske besonders empfehlenswert. Mit Hilfe dieses Instrumentes gelingtes fast immer ohne Verzögerung eine Beatmung zu ermöglichen. Darüber hinaus ist diesdas einzige Hilfsmittel, mit der eine definitive Atemwegssicherung (Intubation) möglichist ohne das Verfahren wechseln zu müssen [31, 32].

BeatmungEine Beatmung kann auf Grund einer Bewusstseinsstörung, einer Gasaustauschstörungoder beidem erforderlich sein. Bei einer Bewusstseinsstörung steht die Verbesserung derVentilation, bei im Prinzip ungestörten Gasaustausch, im Vordergrund. Bei einerGasaustausch störung soll eine ausreichende Oxygenierung und Decarboxylierungerreicht werden. Bei einem Polytraumatisierten kommt es meist durch eine direkte Schädigung desLungenparenchyms zu einem hypoxämischen Lungenversagen. Aber auch Verletzungender unteren Extremitäten oder ein SHT beeinträchtigen über eine indirekte Schädigung(Mediatorfreisetzung) der Lunge den Gasaustausch. Durch kollabierende Alveolen(Lungen kontusion, Pneumothorax) kommt es zu einem vermehrten intrapulmonalenShunt mit einem Missverhältnis von Perfusion und Ventilation (Perfusions-VentilationsMismatch). In Arealen mit hohem intrapulmonalen Shunt ist eine Sauerstoffgabe alleine unzurei-chend. Erst durch eine Beatmung mit ausreichend hohem Atemwegsdruck können kolla-bierte Alveolen wiedereröffnet und für den Gasaustausch rekrutiert werden. Zugleich sollein zyklisches Kollabieren – in der Exspiration – verhindert werden. Es sollen aber keineEinstellungen gewählt werden, die über ein Baro- oder Volutrauma zu einer sekundärenLungenschädigung führen. Bei traumatisierten Patienten, die noch präklinisch beatmetwerden müssen, empfiehlt es sich daher Einstellungen wie bei einer Beatmung auf derIntensivstation zu wählen:

Einstellung der Beatmungsparameter:- Atemzugvolumen 6-8 ml/kg Idealkörpergewicht- Atemfrequenz 15-20/min.- PEEP mindestens 5 cm H2O, wenn keine Kontraindikationen 10 cm H2O- I:E immer 1:1 wenn keine obstruktive Ventilationsstörung vorliegt.

Da mit schnellen Veränderungen der pulmonalen Compliance (Pneumothorax, Lungen -kontusion, Sekret) gerechnet werden muss, sollte volumenkontrolliert beatmet werden.Vor allem bei Patienten mit SHT ist dies notwendig um ein konstantes Atemminuten -volumen sicherzustellen und einem Anstieg des CO2 vorzubeugen.

Schädel-Hirn-TraumaAllgemein akzeptiert ist, dass Patienten mit einem GCS <9 umgehend narkotisiert, intu-biert und beatmet werden müssen. Zur den weiteren Therapiemaßnahmen gehören (wennmöglich) die Oberkörper-Hochlagerung, die Aufrechterhaltung eines ausreichenden CPP(s. Schock), Normoventilation und Normothermie. Das Vorgehen sollte sich aber nicht ausschließlich am numerischen Wert der GCS orien-tieren. Auch werden durch die GCS neurologische Auffälligkeiten wie eine verlangsam-te, wenn auch korrekte Reaktion des Patienten nicht beschrieben und Halbseitensymtome

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nicht erfasst. Am wichtigsten ist es aber die Dynamik einer sich entwickelnden Bewusst -seins störung zu beachten. Jede Verschlechte rung des GCS bei Patienten mit V. a. ein SHTist ein Alarmsignal. Verschlechtert sich während der notärztlichen Versorgung der GCSz.B. von 15 auf 11, sollte die Indikation zur Intubation großzügig gestellt werden undnicht bis zum Erreichen des Grenzwertes (GCS 9) gewartet werden („Talk and die“).

ThoraxtraumaIn der Regel kommt es zu einem Spannungspneumothorax erst durch die Überdruckbeat-mung bei vorliegendem Pneumothorax. Ein Spannungspneumothorax unter Spontan -atmung hingegen ist eine Seltenheit. Daher ist es in den allermeisten Fällen auch möglich und ausreichend eine Thorax -drainage nach der Intubation unter kontrollierter Beatmung einzulegen. Die immer wieder propagierte Punktion im 2. ICR medioklavicular zur akuten Entlastungeines Spannungspneumothorax muss kritisch hinterfragt werden. Oft wird die Punktions -stelle nicht korrekt identifiziert und zu weit kranial punktiert wird. Ist die Verdachts -diagnose falsch und entweicht nach der Punktion keine Luft, ist eine Verletzung derLunge durch die Maßnahme wahrscheinlich. Darüber hinaus ist die Anlage einer Thorax -drainage zum Zeitpunkt der Thorakotomie am ungefährlichsten, da Lunge, Zwerchfellund Mediastinum verdrängt werden. Grundsätzlich sollte eine Thoraxdrainage via stump-fe Präparation und nach digitaler Austastung der Pleurahöhle eingelegt werden. ImNotfall kann auch die alleinige digitale Eröffnung der Pleurahöhle ohne Einlage einerDrainage ausreichend sein um einen Spannungspneumothorax zu entlasten.

Reposition und ImmobilisationFrakturen müssen achsengerecht eingerichtet werden um den Druck auf das Gewebedurch die Knochenfragmente zu verringern. Eine anatomisch korrekte Reposition ist erstunter radiologischer Kontrolle, in der Regel operativ, möglich.In jüngster Zeit werden vermehrt Hilfsmittel zur provisorischen Kompression desBecken gürtels bei instabiler Beckenfraktur angeboten, da hiermit der Blutverlust redu-ziert werden soll. Die Effektivität dieser Hilfsmittel ist nicht erwiesen. Denkbar ist abereine sekundäre Schädigung bei einer Beckenkompression wenn z.B. eine Becken -schaufel- oder Azetabulumfraktur vorliegt. In den meisten Fällen kommt es bei instabilen Beckenfrakturen durch die Verletzungvenöser Gefäße zu einem anhaltenden Blutverlust. Dass eine präklinische Beckenkom -pression zu einer signifikanten Reduktion des Blutverlustes beiträgt erscheint fraglich.Bei arteriellen Blutungen hingegen kann der Blutverlust so fulminant sein, dass der Pati -ent bis zum Erreichen der Klinik verblutet. In solchen Fällen ist nur eine Tamponade desBeckens oder ein operativer bzw. interventioneller Verschluss der arteriellen Blutunglebens rettend. Die präklinische Anlage einer provisorischen Beckenzwinge führt wahr-scheinlich nicht zu einer Reduktion des Blutverlustes, sondern verzögert die Klinik -aufnahme.In Deutschland ist Lagerung auf einer Vakuummatratze die wahrscheinlich häufigste Me -tho de zur Immobilisation eines Polytraumatiserten. Das Spineboard hingegen wird weni-ger verwendet, nicht zuletzt, weil es einen geringeren Patientenkomfort bietet. Dabei hatdas Spineboard Vorteile bei der Rettung und Primärversorgung. Die Rettung aus Fahr -zeugen ist mit diesem Rettungsmittel schnell und einfach möglich. Bis zum Ab schluss derPrimärdiagnostik müssen keine Umlagerungsmanöver mehr durchgeführt werden, da eineradiologische und CT-Diagnostik auf dem Spineboard möglich ist [33]. Kommt es zu län-geren Liegezeiten sollte an die Möglichkeit von Druckstellen gedacht werden.

HypothermieWährend der Rettung und Immobilisation müssen Maßnahmen ergriffen werden, die ein Auskühlen des Patienten verhindern. Hierzu gehören v. a. Maßnahmen die den kon -

vek tiven Wärmeverlust (Luftzug) und konduktiven Wärmeverlust (kalte Trage etc.) redu-zieren. Durch warme Umluft (Heizung im Notarztwagen) oder ggf. auch durchStrahlungswärme (Lichtstrahler der Feuerwehr) kann ein zu schnelles Auskühlen verhin-dert werden.

Fazit

Polytraumatisierte sind in akuter Lebensgefahr. Unmittelbar lebensbedrohliche Verlet -zungen müssen gezielt gesucht und behandelt werden. Das ABCDE Schema hilft sowohlbei der Diagnostik als auch bei der Therapie die richtigen Prioritäten zu setzen. DieReevaluation ist fester Bestandteil der systematischen Untersuchung. Patienten mitschwerem SHT und zunehmender oder manifester Bewusstseinsstörung müssen intubiertund beatmet werden. Eine kontinuierliche Überwachung des exspiratorischen CO2 istzwingend. Bei Patienten mit SHT muss der systolische Blutdruck über 120 mmHg gehal-ten werden. Bei fehlenden Kontraindikationen wird die Schocktherapie nach demKonzept der permissiven Hypotension durchgeführt. Möglichst 30 Minuten nachEintreffen am Einsatzort sollte der Transport in ein Traumazentrum angetreten werden(„work and go“). Im Schockraum behandelt ein trainiertes, interdisziplinäres Team vonFachärzten unter Leitung eines Teamkoordinators nach den gleichen Prinzipien wie in derPräklinik. Sonographie und Multislice-CT gehören zur Standarddiagnostik. AlleMaßnahmen zielen darauf eine optimale Gewebeoxygenierung sicherzustellen undBlutungen zu stoppen. Die Trias Azidose, Koagulopathie und Hypothermie zeigt an, dasssich der Patient in einer dekompensierten lebensbedrohlichen Situation befindet. Die ope-rativen Eingriffe sollen sich auf das notwendige Minimum beschränken. So langeBlutungen nicht gestoppt sind, sollte die Indikation zur Transfusion von Blutproduktenzur Sicherstellung des Sauerstofftransportes und zur Normalisierung der Hämostase nichtzu eng gestellt werden.Durch diese Maßnahmen kann die Mortalität polytraumatiserter Patienten weiter redu-ziert werden!

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