Polytrauma und -Polytrauma und -managmentmanagment

Referat von Andreas Schmidt, RA 21 bbgl.BWM Bildungszentrum Leipzigandreas.schmidt@cdunet.de

Definition des Definition des PolytraumasPolytraumas

• Bei einem Polytrauma handelt es sich um die Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, von denen mindestens eine oder die Kombination mehrerer lebensbedrohlich sind.

(Def. nach Tscherne)

Kurzer ÜberblickKurzer Überblick

• Ca. 8000 Patienten pro Jahr• Patientenspitze zwischen 20 und 24

Jahren• 72 % männlich• Zu 95 % stumpfe Traumen• Todesursache Nummer 1 bei unter

40jährigen• 65% Intubiert, 8% thorakal drainiert,

Rea 4%

Dreigeteilte LetalitätDreigeteilte Letalität

• 1/3 innerhalb der 1. Sekunde-Minute infolge der maximalen Gewalteinwirkung » nicht beeinflussbar

• 1/3 innerhalb Minuten und Stunden infolge Hypoxie, Hypotonie, Hypovolämie » therapeutisch begrenzt zu beeinflussen

• 1/3 innerhalb Tagen und Wochen infolge Sekundärschäden (Schock, Entzündung) » therapeutisch zu beeinflussen

VerletzungsmusterVerletzungsmuster

• Gesicht / Hals 5 %• SHT 60 %• Thorax 60 %• Wirbelsäule 15-30

%• Abdomen 25 %• Extremitäten 40 %

VerletzungshäufigkeitVerletzungshäufigkeit

Klassifikationen - ScoresKlassifikationen - Scores

• Abbreviated Injury Scale (AIS) 1990• Injury Severity Score (ISS) 1987• Polytraumaschlüssel (PTS) 1997• Glasgow Coma Scale (GCS) 1974• Revised Trauma Score (RTS) 1990• Schockindex: Pulsfrequenz/syst. RR• Je höher desto mehr Gefahr

Probleme:Probleme:

• Seltener Einsatzgrund (2-5 % der Einsätze)

• Große Herausforderung aufgrund der Vielfalt der Aufgaben

• Zeitdruck (golden hour of shock*)

• Meist nicht alleine (häufig mehrere Verletze)

• Maskierung schwerer durch leichte Verletzungen

Golden hour of shockGolden hour of shock

• Adam Cowley – Baltimore 1970• In den 50er und 60er Jahren Versuche

mit Hunden im hämmorrhagischen Schock

• Bei der Wiederherstellung des Kreislaufs innerhalb von einer Stunde höhere Überlebensrate

• NEU: Letalität erhöht sich alle 3min um 1%

Zügige Bekämpfung der „5 Hypotheken“

• Hypoxie (O2, Beatmung und/oder Intubation)

• Hypovolämie (Schocklage, mind. 2 großlumige Zugänge, Infusion im Schuss)

• Hypoperfusion ( Lagerung, RR)• Hypothermie (Wärmeerhalt, Decke,

Scheinwerfer)• Hypotherapie (Analgesie, Narkose,

chirurgische Intervention) durch NA

StrategieStrategie

• Standardisiertes Vorgehen am Unfallort• Frühzeitiges Stellen der VD Polytrauma• Prioritäten beachten• Zeit gewinnen• Patient in geeignete Klinik bringen (lassen)• Saubere Übergabe in Zielklinik• Dort ebenfalls standardisiertes Vorgehen

Vermeidbare Fehler

• Unterbewertung• Zu wenig getan• Zu spät und zu langsam gehandelt

ABER:Wir sind auch nur Menschen.

Unfallmechanismen Unfallmechanismen FrontalaufprallFrontalaufprall

• Alarmzeichen beachten

• Knieanstoß am Armaturenbrett

• Bullaugenwindschutzscheibe

• Sichtbare Veränderung des Radstandes

• Deformierung um mehr als 50cm

Unfallmechanismen Unfallmechanismen SeitenaufprallSeitenaufprall

• Typische schwere Verletzungen

• HWS-Verrenkung• Thoraxtrauma• Aortentrauma• Leber- / Milzruptur• Beckenfrakturen

Unfallmechanismen Unfallmechanismen HeckaufprallHeckaufprall

• An HWS-Trauma denken

• Insasse wird nach vorn geworfen -> Lenkradkontusion

Unfallmechanismen PKW-Unfallmechanismen PKW-Unfall allgemeinUnfall allgemein

• Gewalteinwirkung entspricht Fahrzeugeinwirkung

• Haben die Sicherungssysteme ausgelöst? EIGENSCHUTZ!!!

• Beim Herausschleudern um 300% erhöhtes Verletzungsrisiko

• Knieverletzungen meist Zeichen von OS- bzw. Beckenfrakturen oder Hüftgelenksverrenkungen sein

Fußgänger / Radfahrer wird Fußgänger / Radfahrer wird erfassterfasst

• Generell mit schweren Verletzungen rechnen

• Bei ca. 50 km/h Aufschlag des Kopfes auf der Motorhaube

• Bis 70 km/h Aufschlag auf Windschutzscheibe

• Mehr als 70 km/h Flug über das Dach

• Ab 30 km/h bereits lebensbedrohliche Verletzungen möglich

• Bremsspur > 10-20m• An Überrolltraumen

denken

Sturz aus der HöheSturz aus der Höhe

• Immer an HWS-/WS und SHT denken

• Bei Sturz auf die gestreckten Beine typische Fraktur der Fersenbeine

• Spätestens ab 3m ist von einem Polytrauma auszugehen

Allgemeine Maßnahmen / Allgemeine Maßnahmen / PrimärversorgungPrimärversorgung

• Eigenschutz !!!• Arbeitsdiagnose Polytrauma, wenn

der Unfallmechanismus darauf schließen lässt, CAVE: können auch bei geringeren Schäden auftreten oder bei größeren fehlen

• Im Zweifel immer wie Polytrauma behandeln!

SofortmaßnahmenSofortmaßnahmen

• Blutstillung• Bewusstlos: Seitenlage• Rückmeldung / Nachalarmierung

durch adäquate Meldung• Ggf. Einweisung / Koordinierung

nachrückender Kräfte• Ruhe bewahren

SofortmaßnahmenSofortmaßnahmen

• Immobilisierung der HWS• Sauerstoff mit 10 l/min• Wärmeerhalt• Basischeck am Patienten –

Vitalparameter Puls, AF, RR, EKG, GCS, etc.

• Schock und Alkohol gelten bis zum Gegenteilsbeweis NICHT als Ursache für Bewusstseinstörung!

Initiale SchocktherapieInitiale Schocktherapie

• Freimachen/Freihalten der Atemwege• Ggf. Beutelbeatmung• Ggf. endotracheale Intubation• Stillung von massiven Blutungen• Wärmeerhalt / Schocklage• Mind. 2 großlumige Zugänge• 2 Ringer + 1 HAES• Ggf. CPR

Small Volume Small Volume ResuscitationResuscitation

• Polytraumapatient ist hämodynamisch instabil• Bei normaler Infusionstherapie erhöhtes

Risiko eines erhöhten Blutverlusts• Äusserst negativ auf Überlebensrate• Bei Infusion einer stark hypertonen NaCl-

Kolloidlösung Verringerung dieses Problems da weniger Flüssigkeit infundiert wird

• Mobilisierung von endogener Flüssigkeit• Dadurch Minderung der Gefahr der

metabolischen Vorgänge in der Mikrozirkulation

• Infusion nennt man HyperHAES >> NA-Medikament

LagerungLagerung

• Auf der Vakuummatratze

• Ansonsten nach Vorgabe

Weitere Weitere NotfallmaßnahmenNotfallmaßnahmen

• Analgesie• Narkoseinleitung, Intubation und

Beatmung• Technische Rettung wenn notwendig• Monitoring• Vollständiges Entkleiden des Patienten

zur genauen Verletzungsbestimmung• Wunden steril abdecken• Ggf. Magensonde legen

Weitere Weitere NotfallmaßnahmenNotfallmaßnahmen

• Vorbereiten des Transports (Auswahl Zielklinik – z.B. Verbrennung, SHT)

• Anmeldung in der Klinik über RLst• Großzügige Indikationsstellung für

RTH• Dokumentation

Versorgung einzelner Versorgung einzelner VerletzungenVerletzungen

• Thoraxtrauma: Lagerung, Assistenz des NA

• Abdominaltrauma: Lagerung, Volumen, steril feuchtes Abdecken bei offenem Trauma

• KEIN Reponieren

Versorgung einzelner Versorgung einzelner VerletzungenVerletzungen

• Schädel-Hirn-Trauma: auf ausreichenden RR achten, 30° Oberkörperhochlagerung

• Wirbelsäulentrauma: Lagerung, Ruhigstellung, Kortikoidgabe

• Extremitätentrauma: Lagern, Reponation durch NA, Ruhigstellung, Blutstillung, Versorgung, ggf. Amputatversorgung

TransportTransport

• Unter Fortführung von Schockbehandlung, Narkose, Beatmung, Monitoring, Dokumentation

• Zeit im Auge behalten• Psychische Betreuung nicht

vergessen – Patient ist im Stress, hat Angst

AnhangAnhang

Und in der Klinik?Und in der Klinik?

Ausblick in der KlinikAusblick in der Klinik

Algorithmus 2000 der DGU Algorithmus 2000 der DGU & DGC& DGC

Vielen Dank für Eure Vielen Dank für Eure Aufmerksamkeit!!!Aufmerksamkeit!!!