Positionspapier zur Finanzierung telemedizinischer Netzwerke (April 2014)

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TK-Landesvertretung Bayern, April 2014


Schlaganfall1

Die telemedizinische Schlaganfallversorgung in Bayern

Bei einem telemedizinischen Netzwerk

werden überregionale Leitstellen mit regio-

nalen Krankenhäusern in der weiteren

Umgebung zusammengeschlossen. In

jedem teilnehmenden Krankenhaus sind

lokale Schlaganfallstationen mit speziell

geschulten Behandlungsteams aus Ärzten,

Pflegekräften und Therapeuten vorhanden.

Durch die telemedizinische Konsultation

kann dann jederzeit fachlicher Rat aus der

Leitstelle beigezogen werden. Mittels vi-

deogestützter Fernuntersuchung, Begut-

achtung der CT-/MRT-Bilder und Falldis-

kussion kann der Experte in der Leitstelle

direkt die Diagnose und die therapeuti- 1 Bayerisches Staatsministerium für Gesund-heit und Pflege, Huml: Telemedizin macht Spit-zenmedizin mobil, Pressemitteilung vom 25.11.2013

schen Entscheidungen in den Kranken-

häusern des Netzwerks unterstützen.

Weitere Schwerpunkte können die Stan-

dardisierung und das Qualitätsmanage-

ment zur Diagnostik und Therapie des

Schlaganfalls sowie regelmäßige Schulun-

gen und Fortbildungen für alle an der

Schlaganfallversorgung beteiligten Berufs-

gruppen sein.

Derzeit existieren in Bayern mit TEMPiS,

STENO und NEVAS drei telemedizinische

Schlaganfallnetzwerke.

Im Rahmen von TEMPiS sind im Raum

Süd-Ost Bayern 17 Kooperationskliniken

an zwei überregionale Schlaganfallzentren

mit neurologischer Fachkompetenz, das

Städtische Klinikum München-Harlaching

(Projektträger) und die Neurologische Kli-

nik der Universität Regensburg am Be-

zirksklinikum, zur Schlaganfallversorgung

Rund 62.000 Menschen erleiden in Bayern pro Jahr einen Schlaganfall.¹ Im Bayerischen Krankenhausplan sind hierfür 20 spezialisierte Schlaganfallstationen ausgewiesen. Damit diese überregionale, medizinisch hoch kompetente Hilfe noch schneller beim Patienten ankommt, wurden in Bayern zudem telemedizinische Schlaganfallnetzwerke aufgebaut. Telemedizin leistet damit einen wichtigen Beitrag zur Aufrechterhaltung ei-ner hochwertigen und flächendeckenden medizinischen Versorgung in Bayern, auch und insbesondere im ländlichen Bereich. Diese Einschätzung wird auch über die Gren-zen Bayerns hinaus geteilt. So hat die 86. Gesundheitsministerkonferenz im Juni 2013 einstimmig beschlossen, die Telemedizin stärker zu fördern mit dem Ziel, sie in die Re-gelversorgung zu überführen. Die Techniker Krankenkasse unterstützt diese Entwick-lung ausdrücklich. Die Finanzierung entspricht derzeit aber nicht den Grundsätzen ei-ner transparenten und verursachungsgerechten Vergütung. Die Techniker Kranken-kasse schlägt daher eine patientenbezogene Vergütung zur Finanzierung telemedizini-scher Netzwerke vor.


telemedizinisch angebunden.

Beim "Netzwerk zur Schlaganfallversor-

gung mit Telemedizin in Nordbayern STE-

NO - Netz" sind die drei überregionalen

Schlaganfallzentren, das Universitätsklini-

kum Erlangen, das Klinikum Nürnberg und

das Klinikum Bayreuth mit 17 regionalen

Krankenhäusern zu einem telemedizini-

schen Netzwerk zusammengeschlossen.

Im Jahr 2013 ist schließlich das dritte te-

lemedizinische Schlaganfallnetzwerk in

Betrieb gegangen. NEVAS soll als neuro-

vaskuläres Versorgungsnetzwerk in Süd-

westbayern für die Region Schwaben und

westliches Oberbayern etabliert werden.

Das gemeinsame Projekt wird von der

Universität München – LMU Großhadern,

dem Bezirkskrankenhaus Günzburg und

dem Klinikum Ingolstadt getragen. Die Pro-

jektleitung übernimmt das Klinikum Groß-

hadern. Gegenwärtig angebunden sind 14

Satellitenkliniken.

Ein viertes Netzwerk wird 2014 seinen

Betrieb aufnehmen. Auf Initiative des Uni-

versitätsklinikums Würzburg wird derzeit

ein telemedizinisches Schlaganfallnetz-

werk in Unterfranken errichtet, das

"TRAnsregionale Netzwerk für Schlagan-

fall-Intervention mit Telemedizin (TRAN-

SIT-Stroke)".

Das Problem der Finanzierung

Weder das Krankenhausfinanzierungs-gesetz (KHG), noch das Kranken-hausentgeltgesetz (KHEntgG) oder gar die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) kennen den Begriff des teleme-dizinischen Netzwerkes. Dies ist gerade

deshalb bedauerlich, weil die Bayerische

Staatsregierung seit nunmehr fast 20 Jah-

ren gezielt telemedizinische Pilotprojekte

fördert und nach Beendigung der jeweili-

gen Projektphase wie selbstverständlich

die Kostenübernahme im Rahmen der Re-

gelversorgung durch die Krankenkassen

erwartet. Vor lauter Begeisterung über den

technischen Fortschritt hat man aber

schlicht vergessen, dass auch die Grund-

lagen entsprechend angepasst werden

müssen.

Aus diesem Grund wurden bislang hilfs-weise andere Finanzierungsinstrumente herangezogen wie z.B. Zentrumszuschlä-

ge nach § 5 Abs. 3 i. V. m. § 2 Abs. 2 Ziffer

4 KHEntgG, Sicherstellungszuschläge

nach § 5 Abs. 2 KHEntgG bzw. eine Kom-

bination aus beidem. Solche Ansätze kön-

nen aber allenfalls als Übergangslösung

betrachtet werden. Sie verzögern zudem häufig die Errichtung neuer Netzwerke, geht ihnen doch zumeist ein langwieri-ger und teils sehr kontroverser Diskus-sionsprozess voraus.

Das Bayerische Gesundheitsministerium

präferiert bislang den Zentrumszuschlag

als die, der telemedizinischen Idee ver-

Allen Netzwerken ist eines gemein-sam: Die Finanzierung ist gesetzlich nicht geregelt.


meintlich am ehesten entsprechende ge-

setzliche Regelung. Warum die Techniker

Krankenkasse dies ablehnt, wird im Fol-

genden ausführlich begründet:

Exkurs: Die Finanzierungs-grundsätze in der Gesetzlichen Krankenversicherung

Die Reformen der Gesetzlichen Kranken-

versicherung waren in den vergangenen

Jahren davon geprägt, sowohl die Finan-

zierungsgrundlagen der Krankenkassen

einerseits als auch die Vergütung von

Krankenhäusern und Ärzten andererseits

auf eine morbiditätsbezogene Basis zu

stellen. Der stationäre Krankenhausbe-

reich machte im Jahre 2003 mit der Einfüh-

rung von Diagnose basierten Fallpauscha-

len (DRG) den Anfang. Das Gesetz zur

Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzli-

chen Krankenversicherung führte dann im

Jahre 2009 eine morbiditätsbedingte Ge-

samtvergütung im ambulanten ärztlichen

Bereich ein. Im selben Jahr wurden

schließlich auch der einheitliche Beitrags-

satz, der Gesundheitsfonds und mit ihm

die Morbiditätsorientierung im Risikostruk-

turausgleich eingeführt.

Seither müssen die Krankenkassen die

Beiträge ihrer Versicherten an den Ge-

sundheitsfonds abführen. Von diesem er-

halten sie wiederum morbiditätsabhängige

Zuweisungen zur Deckung ihrer Ausga-

ben. Die Einnahmen einer Krankenkasse

hängen also nicht mehr von der Beitrags-

zahlung ihrer Mitglieder ab sondern aus-

schließlich von der Risikostruktur und der

standardisierten Krankheitslast ihrer Versi-

cherten.

Dieselben Kriterien müssen daher system-

logisch auch zwingend für die Ausgaben-

seite der Krankenkassen gelten. Eine

Krankenkasse kann nur zur Finanzierung

des Behandlungsbedarfs ihrer Versicher-

ten herangezogen werden, soweit dieser

auch durch die morbiditätsabhängigen

Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds

gedeckt ist. Dies erfordert eine patienten-

bezogene und manipulationssichere Do-

kumentation des objektiven medizinischen

Behandlungsbedarfs sowie eine uneinge-

schränkte Transparenz bei der Erbringung

und Abrechnung der medizinischen Leis-

tungen.

Diese Vorgaben stoßen allerdings dann an

ihre Grenzen, wenn Leistungen finanziert

werden müssen, die nicht spezifisch einem

bestimmten Versicherten zuzuordnen sind.

Nur in diesem Ausnahmefall dürfen und

müssen andere Finanzierungs- bzw. Um-

lagekriterien gefunden werden. Kann es

sich um eine solche Ausnahme handeln,

wenn der Gesetzgeber in § 2 Abs. 2 Ziff. 4

KHEntgG von den "besonderen Aufgaben

von Zentren und Schwerpunkten für die

stationäre Versorgung" spricht und die

Krankenkassen in § 5 Abs. 3 KHEntG zur

Vereinbarung von entsprechenden Zu- und

Abschlägen verpflichtet?


Was ist ein "Zentrum"?

Der Begriff "Zentrum" ist weder geschützt

noch existiert eine klare gesetzliche Defini-

tion. Im medizinischen Kontext beschreibt

der Zentrumsbegriff meist die Spezialisie-

rung eines Krankenhauses oder einer

Fachabteilung auf Krankheiten bestimmter

Organsysteme (z. B. Brustzentrum, Darm-

zentrum u. ä.) oder die Spezialisierung auf

bestimmte Krankheitsbilder (z. B. Zentrum

für multiple Sklerose, Zentrum für poly-

traumatisierte Patienten u. ä.). Welche

Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten

allerdings als "besonders" im Sinne von §

2 Abs. 2 Ziff. 4 KHEntgG anzusehen sind,

wird im Gesetz nicht beschrieben.

Das damals zuständige Bayerische

Staatsministerium für Arbeit und Sozial-

ordnung, Familien und Frauen vertrat in

einer Stellungnahme vom Februar 2008

die Auffassung, dass als besondere Auf-

gaben eines Zentrums solche anzusehen

seien, die über die Versorgung der eige-

nen Patienten hinausgingen. Die im Rah-

men des Gesetzgebungsverfahrens ge-

nannten Beispiele wie Konsile, Fallkonfe-

renzen, Dokumentationsleistungen, Fort-

bildungsaufgaben und Qualitätssicherung

seien nicht abschließend. Sie beträfen

jedoch ausschließlich den Aufwand, der

bei der Kalkulation der DRG nicht berück-

sichtigt worden sei, weil er der Behandlung

einzelner Patienten vor Ort nicht direkt

zuordenbar gewesen und daher nicht in

allen Krankenhäusern entstanden sei. Der

Zuschlag sei auf alle Abrechnungsfälle des

Krankenhauses im Bereich des Kranken-

hausentgeltgesetzes zu erheben. Eine

Vereinbarung über Zuschläge auf eine

beschränkte Fallzahl (einer Fachabteilung,

Fachrichtung oder Fallgruppen) sei nicht

genehmigungsfähig.

Als wesentliche Aussage ist festzuhal-ten, dass ein Zentrum weit überwiegend solche Aufgaben zu erfüllen hat, die nicht einem einzelnen Patienten zuge-ordnet werden können.

So ist auch zu erklären, warum die zu fi-

nanzierenden Kosten nach Auffassung des

Bayerischen Ministeriums auf alle Fälle

des betreffenden Krankenhauses aufzutei-

len sind. Damit finanzieren letztlich alle

Patienten dieses Krankenhauses die be-

sonderen Aufgaben des Zentrums.

Auf die Frage der Finanzierung von tele-

medizinischen Netzwerken übertragen

bedeutet dies aber, dass z.B. der Patient,

der im Klinikum Großhadern (NEVAS-

Leitstelle) am Blinddarm operiert wird, das

telemedizinische Konsil für den Schlagan-

fall-Patienten im Klinikum Starnberg (NE-

VAS-Kooperationsklinik) per Zuschlag mit-

finanziert.

Genau aus diesem Grund lehnt die Techniker Krankenkasse die Finanzie-rung von telemedizinischen Netzwerken über Zentrumszuschläge ab.


Das Nachbar-Bundesland Thüringen sieht dies übrigens ähnlich. In einer Stel-

lungnahme vom August 2013 zur Finanzie-

rung der drei in Thüringen errichteten te-

lemedizinischen Schlaganfallnetzwerke

kommt das dortige Ministerium für Sozia-

les, Familie und Gesundheit zu dem Er-

gebnis, dass es sich hierbei gerade nicht

um medizinische Zentren im Sinne von § 2

Abs. 2 Ziffer 4 KHEntgG handelt.

Lösungsvorschlag der TK

Die derzeitige Finanzierung der Schlag-anfallnetzwerke in Bayern wird den Grundsätzen einer verursachungsge-rechten, morbiditätsabhängigen und transparenten Vergütung nicht gerecht.

Ein Zentrumszuschlag im Sinne von § 5

Abs. 3 i. V. m. § 2 Abs. 2 Ziffer 4 KHEntgG

kann allenfalls dann sachgerecht und

rechtmäßig sein, wenn und soweit Leis-

tungen vergütet werden sollen, die nicht

einem bestimmten Patienten bzw. Versi-

cherten zugeordnet werden können. Die

telemedizinische Inanspruchnahme der

Netzwerkleitstelle erfolgt jedoch aus-

schließlich patientenbezogen.

Zu diesem Zweck ist innerhalb des Fall-

pauschalen-Systems ein entsprechendes

Zusatzentgelt, womöglich auch eine ge-

sonderte Fallpauschale (Split-DRG) abzu-

bilden. Dazu müssen die Kosten innerhalb

des üblichen Kalkulationsverfahrens ermit-

telt und vom Institut für das Entgeltsystem

im Krankenhaus (InEK) veröffentlicht wer-

den. Das den Patienten behandelnde

Krankenhaus kann dann das Zusatzentgelt

bzw. die Fallpauschale gegenüber der

Krankenkasse abrechnen und vergütet

wiederum die telemedizinische Beratung

als "Leistung Dritter" gegenüber der tele-

medizinischen Leitstelle.

Mit diesem Ansatz kann im Übrigen auch

ein weiteres Problem gelöst werden:

Durch die unterschiedlichen Sichtweisen

in den Bundesländern ist es derzeit prob-

lematisch, ein telemedizinisches Netzwerk

über die Grenzen eines Bundeslandes

hinweg zu finanzieren.

Ein Problem, das ganz aktuell im Zusam-

menhang mit dem in Unterfranken geplan-

ten Netzwerk "TRANSIT" aufgetreten ist.

Dort war nämlich zunächst ein länderüber-

greifendes Netzwerk unter Einbindung von

Hessen und Baden-Württemberg geplant,

was derzeit aber leider nicht realisiert wer-

den kann. Unser Anspruch, die Versor-gung der Versicherten auch im ländli-chen Bereich sicherzustellen, endet aber nicht an den Grenzen Bayerns.

Nur mit unserem Vorschlag einer bun-deseinheitlichen Regelung können wir diesem Anspruch gerecht werden.

Die Techniker Krankenkasse schlägt deshalb vor, die telemedizi-nische Beratung künftig als eigen-ständige Leistung patienten-bezogen zu vergüten.


Fazit

"Telemedizin macht Spitzenmedizin mobil" - mit dieser Pressemeldung vom

November 2013 kommentierte die neue

Bayerische Gesundheitsministerin Melanie

Huml die positive Entscheidung des baye-

rischen Krankenhausplanungsausschus-

ses für das neu geplante Schlaganfall-

Netzwerk "TRANSIT" in Unterfranken. Die

Techniker Krankenkasse möchte sich die-

sem Motto gerne anschließen. Vorausset-

zung dafür ist aber eine gesicherte und vor

allem systemkonforme Finanzierung über

eine etwaige Anschub-Unterstützung des

Ministeriums hinaus.

Solange die Frage nach der korrekten Fi-

nanzierung telemedizinischer Netzwerke

unbeantwortet bleibt, wird es auch weiter-

hin zu Verzögerungen oder gar Hemmnis-

sen bei der Gründung neuer Netzwerke

kommen. Dies steht dem Ziel, die Teleme-

dizin zu fördern und sie in die Regelver-

sorgung zu überführen, entgegen.

Wir fordern daher den GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft auf, das Insti-tut für das Entgeltsystem im Kranken-haus (InEK) mit der von uns vorge-schlagenen Kalkulation zu beauftragen.

Zugleich appellieren wir an die Bayerische

Gesundheitsministerin, unsere Forderung

nach einer eigenständigen, patientenbezo-

genen Vergütung für die telemedizinische

Beratung zu unterstützen und damit spür-

bar und nachhaltig zu einer Verbesserung

der medizinischen Versorgung im ländli-

chen Raum beizutragen.

TK-Landesvertretung Bayern

Rosenheimer Straße 141

81671 München

Tel. 089 - 490 69-632

Fax 089 - 490 69-624

E-Mail [email protected]

Verantwortlich: Christian Bredl

Positionspapier zur Finanzierung telemedizinischer Netzwerke (April 2014)

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