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REHAwissenschaften Dr. Maria-Dorothea Heidler & Laura Bidu 12.10.2016

Dysphagie bei außerklinischen Intensivpflegepatienten

Dr. Maria-Dorothea Heidler & Laura Bidu

Professur für

Rehabilitations-

wissenschaften

Universität Potsdam

KAI 12.10.2016

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Problem:

Viele Patienten werden mit geblockter TK und unter Beatmung oralisiert, ohne dass zuvor ihre Schluckfähigkeit untersucht wurde


Was erwartet Sie?• Physiologie des Schluckens

• Was führt zur Dysphagie?

• Auswirkungen von dauergeblockten Trachealkanülen und Langzeitbeatmung auf Schluckprozesse

• Wann und wie ist eine Oralisierungmöglich?

• Möglichkeiten der Diagnostik


Definition Schlucken

Schlucken ist ein halbautomatischer sensomotorischer Vorgang, der den Transport von Speichel, Nahrung und Flüssigkeit von der Mundhöhle in den Magen vermittelt. Er wird in 5 Phasen unterteilt:


1. Präorale Phase

• Höhere kortikale Zentren schätzen Hungergefühl ein

• Aussehen und Geruch stimulieren vorherSpeichelproduktion

• Nahrung wird zum Mund geführt


2. Orale Vorbereitungsphase

• Aufnahme, Zerkleinern

und Vermischen mit Speichel

• Schmecken

• Bolusbildung in der

Zungenschüssel


3. Orale Transportphase

• bei Boluslage in der Zungenschüssel und Kontakt mit den vorderen Gaumenbögen wird der Schluckreflex ausgelöst

danach ist der Schluckvorgang nicht mehr willkürlich steuerbar


4. Pharyngeale Phase

• Bolus wird durch reflektorische Bewegungskette vom Rachen in die Speiseröhre transportiert

Heikelste Phase des Schluckprozesses, denn hier überschneiden sich Luft- und Speiseweg!

– zum Schutz der Luftwege Verschluss in mehreren Ebenen:

1. velopharyngealer Abschluss

2. Kehldeckel

3. Stimmlippen und Taschenfalten schließen, gleichzeitig wird der OÖS geöffnet


5. Ösophageale Phase

Bolus wird durch peristaltische Wellen durch die Speiseröhre in den Magen transportiert (dauert 4-20 Sekunden)


Dysphagie wodurch?

• Schluckphasen sind isoliert störbar

• Orale Vorbereitungs- und Transportphase u.a. bei neurologischen Patienten beeinträchtigt Fazialis- und Hypoglossusparese, orofaziale Apraxie etc.

• Störungen der pharyngealen Phase besonders problematisch, da Nahrung in Trachea gelangen kann (Aspiration), was Pneumonien bedingt, die wiederum die Länge der Beatmungszeit erhöhen


Ursachen von Aspiration

1. Primäre Sensibilitätsstörungen im laryngo-pharyngealen Bereich nach Insulten in relevanten Gebieten (Hirnstamm, Medulla oblongata etc.)

2. Sekundäre Sensibilitätsstörungen als Folge von LZB und liegender geblockter TK aufgrund des ständigen Speichelreizes auf die umgebende Schleimhaut und die fehlende Belüftung entsteht ubiquitäre Hyposensibilität, die zu Dysphagie mit Aspiration unabhängig von der Grunderkrankung führt

3. Primäre und sekundäre Sensibilitätsstörungen


Dysphagie durch Intubation

• bereits eine prolongierte endotracheale Intubation (≥48h) ist ein eigenständiger Prädiktor für eine Dysphagie unabhängigvon der zugrunde liegenden (neurologischen, kardialen, pulmonalen oder gastrointestinalen) Grunderkrankung (Ferraris et al., 2001; Barker et al., 2009)

• die Ursachen sind vielfältig:


Um dauerhafte Schädigung von Larynx und Trachea

durch Tubus zu minimieren, erfolgt eine Tracheo(s)tomie

zur Langzeitbeatmung

Komplikationen der Intubation

Speichelaufstau und fehlende Belüftung Stimmlippenulzerationen laryngeale Ödeme Muskelatrophie


Vorteile gegenüber Intubation

• Verminderter Sedierungsbedarf

• Verbesserte Sekretmobilisation

• Erleichterung des Kostaufbaus

• Verhinderung des Tiefertritts von Aspirat


ABER: TK beeinflusst die gesamte

Koordination des Schluckprozesses!


1. Einschränkung der Hyoid- und Larynxelevation

• geblockte TK vermindert natürliche Kehlkopfhebung und Hyoidbewegung während des Schluckens durch Fixierung der Trachea an der Halshaut und TK-Eigengewicht („Ankereffekt“)

• Folgen: Larynx- und Glottisverschluss ungenügend; Material wird leichter penetriert/aspiriert; OÖS öffnet nicht ausreichend


2. Verringerte Schluckfrequenz

• physiologischer Luftstrom durch Larynx, Pharynx und Mundraum ist wichtiger Anreiz zur Auslösung des Spontanschluckens

fehlt Reiz, wird Speichel nicht mehr gespürt und Schluckfrequenz sinkt

Untersuchungen von Seidl et al. (2005) zeigen, dass sofort nach Entblockung Schluckfrequenz ansteigt

neben physiologischem Luftstrom reduzieren auch fehlende olfaktorische und gustatorische Reize Spontanschluckrate


• … im oropharyngealen und laryngealen Raum

dies führt wiederum zur Senkung der Spontanschluckrate, die einen ausreichend hohen subglottischen Druck erfordert

ohne ausreichenden intrathorakalen Druckaufbau kann kein effektiver Hustenstoß initiiert werden, wenn die Luft über das Tracheostoma entweicht

(Geiseler, 2008: „Der tracheotomierte Patient kann nicht husten, er kann nur huffen.“)

3. Veränderung der Druckverhältnisse …


Weiteres Problem: Thorakale Atmung

• Zwerchfell atrophiert und „zieht sich hoch“, wodurch sich epigastrischer Winkel vergrößert

• führt zu geringem Hustendruck


Ursachen: Permanenter Speichelreiz auf Schleimhaut

Fehlende Belüftung laryngeale und tracheale Reflexe werden vor allem durch Mechanorezeptoren ausgelöst: wenn Speichelsee „steht“, löst er keine Reflexe mehr aus und Region wird desensitiviert

dadurch Deprivation der Schutzreflexe

D.h. alle tracheotomierten und beatmeten Patienten haben ein erhöhtes Risiko für

Aspiration!

Hauptproblem für das Schlucken: Sensibilitätsminderung im gesamten Tracheo-

Laryngo-Pharyngealbereich!


Circulus vitiosus in der Sprachtherapie:

Voraussetzung für Oralisierung und Entblockung der TK ist eine ausreichende Sensibilität!

Wird die TK nicht entblockt, verbessert sich aber die Sensibilität nicht!


Entscheidend ist …

… Entblockung und der Aufsatz eines

Sprechventils!


Warum?

• Schlüsselkomponenten der Schluckeffektivität und damit des Aspirationsrisikos sind Belüftung und subglottischer Druck

• Durch Sprechventil physiologische Luftstromlenkung (an Schleimhaut-Luft-Grenze deutlich mehr

Empfindung als an Schleimhaut-Speichel-Grenze!)

Unterstützung /Ermöglichung des Hustenstoßes

reduzierte Sekretion

durch erhöhten pharyngealen Druck Unterstützung der Schluckreflexauslösung

Phonation möglich (was häufig Wachheit steigert)

höhere Ventilation bei Phonation im Vergleich zur Ruheatmung

Steigerung des Appetits, da Geruchs- und Geschmackswahrnehmung möglich sind


Sprechventilaufsatz in den Freiatmungsphasen

• nach Diskonnektion vom Respirator Entblockung der TK

physiologischer PEEP nur durch Entblockung mit Sprechventilaufsatz generierbar, da nur so Druckaufbau durch die Glottis erfolgen kann

Sprechventil:

verbessert die funktionelle Residualkapazität und den Gasaustausch in der Freiatmungsphase entscheidend

stabilisiert die Pars membranacea bei Inversion über 50% nach Beatmung mit hohen Drücken/ Volumina

physiologisches Husten, Schlucken und Sprechen sind ab erster Freiatmungsphase möglich


Kontraindikationen für das Entblocken/Oralisierung

akute pulmonale Infekte

Erbrechen

keinerlei willkürliches und/oder reflektorisches Husten


Sprechventilaufsatz unter Beatmung

1. Patient triggert bei assistierter Beatmung Atemzug am Gerät selbstständig in diesem Modus kann der Cuff der TK ganz oder partiell entblockt werden (Hess, 2005)

2. Aufsatz eines Sprechventils, welches an das Schlauchsystem adaptierbar ist, bspw. ein Passy-Muir®-Sprechventil, welches zwischen TK und Beatmungsschlauch platziert wird (Passy, Baydur, Prentice & Darnell-Neal, 1993)

3. Blom-TK (Sprechventil in die Innenkanüle integriert)

diverse Geräteparameter müssen hierfür verändert und die Leckage-Alarmgrenzen reduziert werden


Wann kann mit oraler Nahrungsgabe

begonnen werden?


Keine Oralisierung bei Patienten mit Aspiration, stark

reduzierter Vigilanz und fehlendem (reflektorischen

und/oder willkürlichen) Hustenstoß!


Das heißt:

Mit Oralisierung sollte erst begonnen werden, wenn ein Patient :

1. ausreichend wach ist

2. entweder reflektorisch oder willkürlich abhusten kann

3. in den Freiatmungsphasen oder am Beatmungsgerät ausreichend lange entblockt werden kann ohne pulmonale Komplikationen

Ausnahme: beatmeter Patient ohne pathologischen Schluckbefund


Das wiederum heißt:

Vor jeder Oralisierung unbedingt klinische Schluckuntersuchung durchführen!!

Apparativ (FEES)

Klinisch (Speichel- oder Bolusfärbetest)


1. FEES (Fiberoptische Endoskopische Evaluation des Schluckaktes)

Ubiquitäre Schleimhautödeme bei Speichelsee mit konsekutiver schwerer Sensibilitätsminderung

E

SL

AF

V

SP

V = ValleculaE = EpiglottisSL = StimmlippeAF = Aryepiglottische FalteSP = Sinus Piriformis


Tracheoskopie-Beispiele: ausgeprägte stille Aspiration


Tracheoskopie-Beispiele (Blick Richtung Glottis)


Stille Aspiration von Nahrung

Blick von oben auf Glottis Blick von unten auf Glottis


Welcher Befund ist der bessere?

Eingangstracheoskopie vier Wochen nach Akutereignis (ICB)

Verlaufskontrolle einen Monat später


2. Speichelfärbetest


Speichelfärbetest

Am effektivsten unter Entblockung mit Sprechventil durchführbar

Aber auch bei geblocktem Cuff: Studie von Winklmaier et al. (2005) zum Dichtigkeitsverhalten: bereits nach 15min lässt Cuffdruck nach!!


Oralisierung bei geblockter TK – was spricht dagegen?

• Bei Patienten mit geblockter TK ist von hohem Aspirationsrisikoauszugehen

• Cuff schützt nicht sicher vor aspiriertem Bolus, der auf dem Cuff liegenbleibt (Jammerecke hochpathogen!)

• Patient kann Aspirat nicht effektiv abhusten

• Aspiration wird nicht unmittelbar bemerkt

• Aspirat muss abgesaugt werden jedes Absaugen kann Mikroläsionen setzen

• kein Geruch, kein Geschmack


Oralisierung bei geblockter TK

Ausnahme: dauerbeatmeter Patient, bei dem Schluckuntersuchung unauffällig war und der ausreichend wach und kognitiv adäquat ist


Fazit Schlucken:

Alle invasiv langzeitbeatmeten kritisch kranken Patienten haben ein hohes Risiko für eine

Schluckstörung mit (meist stiller) Aspiration (unabhängig von der Grunderkrankung)!

Eine orale Nahrungsgabe ohne vorherige Abklärung von Schluckvermögen und

Aspirationsausmaß ist deshalb grob fahrlässig!


Hierzu bieten sich FEES und

Speichelfärbetest an


Spagat klinisches/außerklinisches Setting

• Dekanülierung außerklinisch schwierig (Monitoring oft unzureichend, so dass Dekanülierungsprozedere mit Sprechventilaufsatz und Abstöpslung der TK gefährlich sein kann)

• Oralisierung möglich (auch hier kann Monitoring – bspw. von Infekten – erschwert sein)


Stationär Ambulant- Häufiger Dekanülierungsabsicht

- TK- Entwöhnung bei noch kurzer Liegedauer rascher möglich, Atemumstellung wird als physiologisch wahrgenommen

- Dysphagien schneller rückläufig

- Hohe Therapiefrequenz

- Setting sehr sicher

- Arzt vor Ort

- Verschiedene TK-Modelle vor Ort

- Orale Ernährung zur Sicherstellung der Ernährung

MAXIMALE RISIKOBEREITSCHAFT

- Häufiger Versorgungsoptimierung

- Entblockung oft zuerst nur kurz, Luftstrom wird als unangenehm empfunden (von physiologischer Atmung entwöhnt)

- Dysphagien persistieren, auch wenn sie nicht neurogen sind

- Therapiefrequenz zu niedrig

- Bei Dekanülierungsabsicht Setting nicht gut abzusichern

- Absprachen mit Ärzten logistisch schwieriger

- TK-Modellwechsel oft langwieriger

- Orale Ernährung zusätzlich zum Erhalt der Lebensqualität

RISIKO MINIMIEREN


• Zur Nahrungsaufnahme bei tracheotomierten Patienten gehört auch in der Intensivpflege unbedingt eine entsprechende Diagnostik!

Anfärbetest!

• In einigen Fällen kann die Oralisierung bei geblockter TK erfolgen

Hinterher entblocken und absaugen!

Verlaufsdiagnostik!

(Bsp.: hohe Querschnittslähmung)

Oralisierung ambulant –Lebensqualität vs. Lebensgefahr


• Häufig ist bei langzeitbeatmeten, tracheotomierten Patienten der Schluckbefund aber schlecht!

Was dann?

Die Entscheidung zur Oralisierung tracheotomierter Patienten in der Intensivpflege kann trotz schlechtem Schluckbefund zur Steigerung

der Lebensqualität im Sinne des Patienten getroffen werden.

• Wichtig: Aufklärung über mögliche Komplikationen und wie damit umgegangen werden soll!

Oralisierung ambulant –Lebensqualität vs. Lebensgefahr


Noch Fragen?

[email protected]@brandenburgklinik.de

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