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Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Risikomanagementim psychiatrischen Alltag

Prof. Dr. K. MannUniversitätsmedizin Mainz


- Notwendigkeit und Vermeidungvon Zwangsmaßnahmen -


Risikomanagement

Präventive Maßnahmen zur Vermeidung von Zwang

(Falls Zwangsnahmen notwendig sind, Anwendung derwirksamsten, sichersten und am wenigsten eingreifendstenMethode)

Optimale Entscheidung über die Indikation zur Anwendungvon Zwangsmaßnahmen


Weitgehend angepasstes Verhalten auf Station,Gefährdung ist durch stationäre Aufnahme beseitigt

Ver

halte

nzu

nehm

ende

Gef

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ung

Risikokonstellationen auf Station

Patient wurde wegen akuter Eigen- oder Fremdgefährdungstationär aufgenommen und untergebracht

Fortbestehende erhebliche Gefährdungauch nach der stationären Aufnahme

„Problematisches“ Verhalten auf Station,belastend für Mitpatienten und Mitarbeiter,Risiko für manifestes gefährdendes Verhalten

I.

II.

III

Patient lehnt krankheitsbedingt die Behandlung ab


Konstellation III – fortbestehende Gefährdung

Akuter Handlungsbedarf – kein Entscheidungsproblem

Klare rechtliche Regelungen (PsychKG, §34 StGB)

Optimale Anwendung von Zwangsmaßnahmen(Fixierung, Isolierung, Zwangsmedikation)

Gefährdungdurch Verhalten

Risiko derMaßnahme

Eingriff in dasSelbstbestimmungsrecht

ManifesteGefährdung

KeineGefährdung


Konstellation I – keine Gefährdung

Kein akuter Handlungsbedarf

Frühere Rechtsauffassung (bis 2011)

- Unterbringung umfasst alle notwendigen med. Maßnahmeneinschließlich der Behandlung der Grunderkrankung

- Unterbringung als Auftrag zur Behandlung der Grunderkrankung(„sonst macht die Unterbringung keinen Sinn“)

Entscheidungsproblem

Durch die Rechtsauffassungnahegelegter Behandlungsauftrag




KeineGefährdung



Aktuelle Rechtsauffassung

Negative Konsequenzen

- Keine klare rechtliche Grundlage für die Durchführung einer Zwangsbeh.

- „Wir dürfen keine Zwangsbehandlung durchführen“

Kein Entscheidungsproblem

- Zwangsbehandlung wird nicht durchgeführt



Ethische Probleme

- Eine effektive Behandlung der Erkrankung unterbleibt

- Weitergehender Eingriff in das Selbstbestimmungsrecht durchVerlängerung des Freiheitsentzugs

obwohl effektive Behandlungsmethoden zur Verfügung stehenobwohl der Patient „Anspruch auf die notwendige Behandlung“ hat (§20 PsychKG)obwohl der Patient zur „Heilbehandlung“ untergebracht worden ist (§1906 BGB)

Ökonomische Probleme

Unverständnis der Angehörigen

- Benachteiligung von anderen behandlungswilligen Patienten,da stationäre Behandlungsplätze blockiert sind

Klärung der Rechtsgrundlage für die Durchführungeiner Zwangsbehandlung dringend notwendig


Konstellation II – potenzielle Gefährdung

Klinische Situation

Rechtlich sind Zwangsmaßnahmen nur möglichbei akuter erheblicher Gefährdung



KeineGefährdung

- Problematisches, v.a. aggressives VerhaltenRisiko der Eskalation mit Übergang in manifeste Gefährdung

- Zustandsbesserung nach Anwendung von ZwangsmaßnahmenEntscheidung über Beendigung der Zwangsmaßnahme

Leitlinien/Empfehlungen: Zwangsmaßnahmen sind nuranzuwenden, wenn alle anderen Deeskalationsversuchefehlgeschlagen sind. Die Dauer der Zwangsmaßnahmemuss so kurz wie möglich gehalten werden.


Konstellation II – potenzielle Gefährdung

Deeskalationsmaßnahmen



KeineGefährdung

Abschätzung der Gefährdung

Entscheidung

- Anwendung von Zwangsmaßnahmen

- Art und Umfang der Maßnahmen


Aggressives Verhalten

Aggressives Verhalten entsteht aus dem Zusammenwirken vonperson- u. krankheitsbezogenen Variablen und situativen Faktoren

Patient

Psychopathologie VerhaltenWahrnehmungund Bewertungder Situation

SituativeFaktoren



Wahrnehmungund Bewertungder Situation

InteraktionMitarbeiter

PatientPsychopathologie

Umgebung

Verhalten



AggressionWahrnehmungund Bewertungder Situation


Unangemessenes Verhaltender Mitarbeiter


UmgebungUngünstige Umgebungs-bedingungen

Erleben von Bedrohung,Frustration und Provokation


Eskalation aggressiven Verhaltens



Gewalt

Unangemessenes Verhaltender Mitarbeiter


UmgebungUngünstige Umgebungs-bedingungen

Drohende Körperhaltung und GestikVerbale Bedrohungen, BeschimpfungenGeringe Körperdistanz zu MitarbeiternGesteigerte LautstärkeSachbeschädigungen

Frühwarnzeichen

Erleben von Bedrohung,Frustration und Provokation


Deeskalation aggressiven Verhaltens



Umgebung


-

Deeskalierendes Verhaltender Mitarbeiter

Gewalt


Professionelles Deeskalationsmanagement

In der Akutsituation ist die Deeskalation durch die Mitarbeiterdie entscheidende Maßnahme zur Reduktion von Aggressionund damit zur Vermeidung von Zwangsmaßnahmen


Umgebungsvariablen




Umgebung

Atmosphäre auf StationAnzahl und Verhalten der MitpatientenPersonalausstattung, QualifikationStruktur der Klinik (offen/geschlossen)BelegungskonzeptBehandlungsstrategien

Gewalt


Umgebungsvariablen

Defizit an empirischen Daten zum Einfluss von Umgebungs-variablen auf aggressives Verhalten bzw. Zwangsmaßnahmen

Zusammenhang zwischen Umgebungsvariablen und demAuftreten von aggressivem Verhalten ist nicht klar

Forschungsbedarf


BMBF-Projekt zu Zwangsmaßnahmen

„Evaluation of treatment strategies in connection w ithcoercive measures in German psychiatric hospitals p ursuingdifferent approaches of inpatient care“

Vier teilnehmende Kliniken

Kooperation mit ZI Mannheim

- Universitätsmedizin Mainz

- Krankenhaus zum Guten Hirten in Ludwigshafen

- Städtisches Krankenhaus in Pirmasens

- Pfalzklinikum Klingenmünster

- Arbeitsgruppe Versorgungsforschung


Studiendesign

Systematische Erfassung aller stationären Patienten, bei denenZwangsmaßnahmen zum Einsatz kommen (Fixierung, Isolierung,Zwangsmedikation)

Charakterisierung des Behandlungsprozesses

- Indikation für Zwangsmaßnahme, auslösende Situation

- Art, Umfang und Dauer der Zwangsmaßnahme

- Medikamentöse Therapie und andere Behandlungsmaßnahmen

- Medizinische Komplikationen und andere relevante Ereignisse

Charakterisierung der Umgebungsvariablen


Fragestellungen

- Institutionelle Parameter

- Akute situative Faktoren

Prädiktion von Zwangsmaßnahmen

Offene/geschlossene Stationen, bauliche Infrastruktur und Ausrüstung,Ärztliche und pflegerische Personalausstattung, Qualifikation, Deeskalationstraining,Durchschnittliche Patientenbelegung und -durchsatz

Aktuelle Personalbesetzung, aktuelle Belegungssituation,Indikation für Zwangsmaßnahme und auslösende Faktoren

Weitere FragenZusammenhang zwischen Zwangsmaßnahmen und Komplikationen, pharmakologischen und anderenBehandlungsmaßnahmen, subjektivem Erleben der Patienten, Ressourcenverbrauch


Entscheidung über Zwangsmaßnahmen

Loewenstein et al., Psychol Bull 2001;127:267

Wenn Deeskalationsmaßnahmen nicht erfolgreich sind, dannEntscheidung über die Anwendung von Zwangsmaßnahmen

Alle verfügbarenInformationen


Entscheidung über Zwangsmaßnahmen


Risiko derMaßnahme



KeineGefährdung


Liegt eine erhebliche Gefährdung vor, die die Anwendungvon Zwangsmaßnahmen rechtfertigt?


Entscheidungsprozess im Team

Unterschiedlicher Informationsstand

Gefährdung

Schwelle,ab der ZM möglich

GefährdungKrankenschwester ist über aktuellenZustand des Pat. besser informiertals der Arzt (z.B. Frühwarnzeichen)

Arzt

Schwester

Unterschiedliche Präferenzen

- Risikobereitschaft

- Einstellung zu Patientenautonomie

- Verantwortlichkeit (Rechtfertigung der Zwangsmaßnahme, Komplikationen)

- Unmittelbare Betroffenheit

Diskrepanzen in der Einschätzungen der Gefährdung


Rationale Entscheidungen


PerfekteInformation


Nicht-rationale Entscheidungen



„Dual Process“ -Theorie

System 2

- Langsam, seriell, kontrolliert- Regelbasiert- „Rationales“ Denken

Optimierung des EntscheidungsprozessesKognitive Verzerrungen, Irrationalitäten

System 1

- Schnell, parallel, automatisch- Assoziativ- Gesamteindruck, Heuristiken, Emotionen, Intuition, Bauchentscheidungen


Risikomanagement -Notwendigkeit und Vermeidung von Zwangsmaßnahmen

Optimierung der Entscheidungsprozesse

- Effiziente Risikoeinschätzung

- Entscheidungsprozesse transparent machen

- Konsens im Team herbeiführen, dabei individuelle Unterschiede akzeptieren

Prävention

- Professionelles Deeskalationsmanagement

- Optimierung der Umgebungsvariablen

- Kommunikation aller Beteiligten

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