Prävention Gefäßkather-assoziierter...

Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 11•2002 | 907

1 Periphere Venenverweilkanülen

1.1 Hintergrund

Die nachfolgenden Ausführungen bezie-hen sich auf Kunststoffverweilkanülen.

Als Komplikationen bei der Verwen-dung peripherer Venenverweilkanülenkönnen Obstruktionen der Kanüle Phle-bitiden, Weichteilinfektionen sowie Sep-tikämien auftreten. Das Risiko einerdurch Rötung, Schwellung und Schmerzan der Eintrittsstelle gekennzeichnetenPhlebitis beträgt ca.30% bei 5tägiger undca. 50% bei 10tägiger Liegedauer [1]. Ur-sächlich für die Entstehung einer Phlebi-tis sind in erster Linie physikochemischeFaktoren (mechanische Irritation, Infu-satzusammensetzung), während einebakterielle Kolonisation des Katheterma-terials zum Zeitpunkt der Entfernungvon Venenkanülen nur in ca. 5–7% allerAnwendungen nachgewiesen wird [1, 2,3]. Septikämien im Zusammenhang mitperiphervenösen Verweilkanülen tretennoch seltener auf (0–2% aller Anwendun-gen) [2,4,5].Aufgrund der geringen Inzi-denz von Infektionsereignissen gelang esnur in wenigen klinischen Studien,eineninfektionsprophylaktischen Effekt einzel-ner hygienischer Interventionsmaßnah-men statistisch zu belegen.Bei den nach-folgenden Empfehlungen handelt es sichdaher überwiegend um Empfehlungenaufgrund eines Expertenkonsensus (Ka-tegorie IB) oder aufgrund von In-vitro-Daten oder hinweisenden klinischen Er-gebnissen (Kategorie II).

1.2 Personalschulung, speziellesKatheterteam

Die Anlage und Pflege von Venenver-weilkanülen durch speziell geschulte Ka-

theterteams geht mit einer signifikantenReduktion von Phlebitiden und Infekti-onsereignissen einher [6, 7, 8, 9]. In Ana-logie zu den Daten für zentralvenöse Ka-theter (s. dort) kann auch von einem in-fektionsprophylaktischen Effekt ent-sprechender Personalschulungen ausge-gangen werden [10].

◗ Empfohlen werden regelmäßige Per-sonalschulungen auf der Basis einesHygieneplans zur Insertion und Pfle-ge peripherer Venenverweilkanülenbzw. eines entsprechend ausführli-chen Pflegestandards (Kategorie IB).

1.3 Kathetermaterial

Periphere Verweilkanülen aus Polyte-trafluorethylen (PTFE) bzw. Tetrafluor-ethylen-Hexafluorpropylen-Kopolyme-ren (FEP)1 oder Polyurethan haben imVergleich mit solchen aus Polyvinylchlo-rid oder Polyethylen eine deutlich gerin-gere Phlebitisrate und sind seltener mitSeptikämien assoziiert [11, 12,13].Verglei-che zwischen PTFE und Polyurethan fie-len variabel aus,diese beiden Materialiensind somit vermutlich gleichwertig [3,16].

◗ Verweilkanülen aus PTFE oder Poly-urethan sollen gegenüber solchenaus PVC oder Polyethylen bevorzugtwerden (Kategorie IB).

1.4 Auswahl der Insertionsstelle

Erwachsene. Die Phlebitishäufigkeit istbei Anlage am Unterarm deutlich höher

als bei Anlage am Handrücken [1, 3], da-für kommt es bei letztgenannter Positio-nierung signifikant häufiger zur Ob-struktion der Kanüle [1]. Das Infektions-risiko (positive Katheterkultur nach Ent-fernung) ist bei beiden Insertionsstellengleich [1, 3]. Ausreichende Daten zurKomplikationsrate bei Anlage an anderenKörperstellen existieren nicht [17].Über-trägt man die Daten von zentralen Venen-kathetern auf periphere Kanülen,so spre-chen diese gegen eine Anlage an der un-teren Körperhälfte [14, 18, 19].

Kleinkinder. Infektereignisse bei peri-phervenösen Verweilkanülen sind ex-trem selten. Aufgrund von Kolonisati-onsstudien wird die Plazierung an derKopfhaut, an der Hand oder am Fußempfohlen [20].

◗ Periphere Venenverweilkanülensollen bei Erwachsenen am Hand-rücken oder am Unterarm angelegtwerden. Die Insertion an der unterenExtremität, am Oberarm oder in derEllenbeuge soll vermieden werden(Kategorie IB).

◗ Bei Kleinkindern sollen periphereVerweilkanülen an der Kopfhaut,an der Hand oder am Fuß angelegtwerden (Kategorie II).

EmpfehlungenBundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch -Gesundheitsschutz 2002 · 45:907–924 DOI 10.1007/s00103-002-0499-8

Prävention Gefäßkatheter-assoziierter InfektionenEmpfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI)

© Springer-Verlag 2002

Dieser Text ersetzt nach Veröffentlichung imBundesgesundheitsblatt im November 2002die entsprechende Teilanlage zu Ziffer 5.1 derRichtlinie für Krankenhaushygiene und Infek-tionsprävention, veröffentlicht im Bundesge-sundheitsblatt 28 (1985); S 185–190 (Anforde-rungen der Krankenhaushygiene bei Infusions-therapie und Katheterisierung von Gefäßen).

1 Beide Materialien werden unter der gleichen Handelsmarke (TeflonR) vertrieben.

Empfehlungen

1.5 Legen der Venenverweilkanüle

◗ Hygienische Händedesinfektion(Kategorie IA).

◗ Desinfektion der Einstichstelle mitHautdesinfektionsmittel unterBeachtung der Einwirkzeit (Kategorie IB).

◗ Anlegen von Einmalhandschuhenzum Personalschutz vor Blut-assozi-ierten Erregern (Kategorie IV [UVV Gesundheitsdienst]).

◗ Einstichstelle vor Venenpunktionnicht mehr palpieren (Kategorie IB).

◗ Abdeckung des Areals um die Einstichstelle nicht erforderlich (Kategorie IB).

◗ Venenpunktion.

1.6 Verband

Unsterile Pflasterstreifen sind nach An-bruch im Klinikmilieu meist stark bak-teriell kontaminiert und sollten dahernicht einstichnah zur Fixierung verwen-det werden [21, 22]. Zwischen undurch-sichtigen sterilen Gazeverbänden undTransparentverbänden konnten keineUnterschiede im Hinblick auf Phlebitis-und Infektionsrate dokumentiert wer-den [23]. Die niedrigere Dislokations-tendenz der Kanülen, der bessere opti-sche Zustand der Verbände und die op-tische Beurteilbarkeit der Insertionsstel-le stellen Argumente für die Verwen-dung von Transparentverbänden dar[24, 25, 26]. Ältere Daten, aus denen einehöhere Haut- und/oder Katheterkoloni-sationsrate unter Transparentverbändenabgeleitet wurde [27, 28, 29], wurdenneuerdings nicht mehr bestätigt [24,26].

◗ Die Punktionsstelle muss steril abge-deckt werden (Kategorie IB).

◗ Es können sowohl transparente alsauch Gazeverbände verwendetwerden (Kategorie IA).

◗ Eine punktionsnahe Applikation vonunsterilen Pflasterstreifen ist zuvermeiden. Zur Fixierung könnensterilisierte Pflasterstreifen einge-setzt werden (Kategorie IB).

1.7 Verbandwechsel und Pflege der Insertionsstelle

Verbände brauchen bei peripheren Ver-weilkanülen nur bei Bedarf (Verschmut-zung, Ablösung, Infektverdacht) ge-wechselt zu werden [25]. Zwischen ver-

schiedenen Arten von Transparentver-bänden fanden sich bei zentralen Venen-kathetern keine klinischen Unterschie-de, dies dürfte auch auf periphere Kanü-len übertragbar sein [30]. Die Applikati-on antibakterieller Cremes oder Salbenbeim Verbandwechsel ist ohne gesicher-te Effektivität, kann jedoch die Koloni-sierung mit resistenten Erregern för-dern [31, 32].Auch PVP-Jodlösung ist kli-nisch nicht effektiver als keine Behand-lung der Insertionsstelle [33]. Alkoholi-sche Produkte führen nachgewiesener-maßen zur Reduktion der Hautkeim-zahlen und zur Verringerung der Kathe-terkolonisationsrate [31, 34], im Hinblickauf klinische Endpunkte (Phlebitis, Sep-tikämie) existieren keine Daten.

◗ Die Verbände sollen täglich inspi-ziert und bei Gazeverbänden dieInsertionsstelle im Hinblick aufDruckschmerz palpiert werden (Kategorie IB).

◗ Transparentverbände und Gazever-bände brauchen nicht routinemäßig,sondern nur bei Bedarf (Verschmut-zung, Ablösung, Durchfeuchtung,Infektverdacht) gewechselt zuwerden (Kategorie IB).

◗ Täglicher Wechsel bei eingeschränk-ter Kooperation des Patienten, wennder Verband keine Inspektion derEinstichstelle ermöglicht (Kategorie IB).

◗ Hygienische Händedesinfektion vorund nach Verbandwechsel (Kategorie IB).

◗ Verbandwechsel mittels No-Touch-Technik oder mit sterilen Handschu-hen (Kategorie IB).

◗ Ggfs. Insertionsstelle mit steriler0,9% NaCl-Lösung und sterilemTupfer reinigen (Kategorie IB).

◗ Keine antibakteriellen Cremes oderSalben auf die Insertionsstelle auf-bringen (Kategorie IB).

◗ Keine Aussage zur Behandlung derEinstichstelle mit antiseptischen Lö-sungen (Kategorie III).

1.8 Liegedauer von Venenverweilkanülen

Während früher eine erhöhte Phlebitis-und Infektionsrate bei einer Liegedauervon >3 Tagen postuliert wurde [3], zei-gen neuere Studien, dass das tagesspezi-fische Risiko einer Obstruktion, Phlebi-tis und Katheterkolonisation auch bei

längerer Liegedauer gleich bleibt [1, 5,35]. Periphere Venenverweilkanülenkönnen daher so lange liegen bleiben,wie sie klinisch benötigt werden [1].

◗ Venenverweilkanülen können solange liegen bleiben, wie sie klinischbenötigt werden und keine Kompli-kationszeichen feststellbar sind (Kategorie IB).

◗ Die Indikation muss täglich neuüberprüft werden (Kategorie IB).

◗ Notfallmäßig gelegte Verweilkanülensollen baldmöglichst entfernt undggfs. an anderer Stelle neu gelegtwerden, wenn die Erstplazierung un-ter eingeschränkt aseptischen Bedin-gungen erfolgte (Kategorie IB).

◗ Sofortige Entfernung bei apparenterPhlebitis (Kategorie IB).

1.9 „Ruhen“ von Venenverweilkanülen

Sofern Medikamente in Intervallformappliziert werden, können Kanülen miteinem sterilen Verschlussstopfen odereinem sterilen Mandrin verschlossenwerden. Bei Verwendung eines Ver-schlussstopfens sollte die Verweilkanülezuvor mit steriler Elektrolytlösungdurchgespült werden. Die Verwendungeiner verdünnten Heparinlösung (z. B.10 U/ml) zeigte in 15 randomisiertenStudien keinen Vorteil gegenüber NaCl-Lösung in Bezug auf Obstruktions- undPhlebitisrate [36]. Es existieren keinewissenschaftlichen Daten über Man-drinverschlüsse, d. h. die Komplikations-rate bei längerer Liegedauer derartigerVerschlüsse und die maximal zulässigeLiegezeit sind nicht definiert. Aufgrundvereinzelt aufgetretener Infektkomplika-tionen (schwerer Lokalinfekt,Sepsis) beilängerem „Ruhen“ peripherer Verweil-kanülen, die mit einem Mandrinver-schluss versehen waren,erscheint es ver-nünftig, die maximal zulässige unbeob-achtete Liegezeit für derartige Verschlüs-se auf 24 h zu begrenzen.

◗ Bei Intervalltherapie mit i.v.-Medika-menten können Verweilkanülen miteinem sterilen Verschlussstopfenoder Mandrin verschlossen werden(Kategorie IB).

◗ Zur Intervallspülung reicht sterileElektrolytlösung aus (Kategorie IA).

◗ Wird die Venenverweilkanüle >24 hmit einem Mandrin oder Verschluss-stopfen verschlossen, müssen Gaze-

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verbände täglich gewechselt und dieEinstichstelle inspiziert werden. BeiBeurlaubung nach Hause sind ggfs.der Patient oder die Angehörigen indie Beurteilung einzuweisen (Kategorie IB).

2 Zentrale Venenkatheter

2.1 Hintergrund

Zentrale Venenkatheter sind für mehrals 90% aller durch Gefäßzugänge ver-ursachten Infektionen verantwortlich. Ineiner Inzidenzstudie, an der 25 Inten-sivstationen teilnahmen, wurde einemittlere Septikämierate von 2,2 (95%Vertrauensbereich 1,8–2,6) pro 1000 Ka-thetertage ermittelt [37]. Die erheblicheVariationsbreite zwischen einzelnenZentren ließ darauf schließen, dass Prä-ventionsmöglichkeiten nicht überall invollem Umfang genutzt wurden [37]. Diedurch Venenkatheterinfektionen verur-sachte zusätzliche Letalitätsrate wird inunterschiedlichen Studien mit 4–25%beziffert [38, 39, 40].

Venenkatheter-assoziierte Infektio-nen können prinzipiell auf drei Wegenentstehen: 1.Beim extraluminalen Infekti-onsweg geht die Kolonisation des Kathe-ters von der Einstichstelle aus,wobei Kei-me der Hautflora entlang der Außenseitedes Katheters in die Tiefe wandern [41,42]. 2. Der luminale Infektionsweg ge-winnt bei zunehmender Liegedauer desKatheters an Bedeutung. Die Keime ge-langen z. B. durch Manipulationen amKonnektionsstück (Diskonnektion) in dasKatheterlumen.Ex-vivo-Untersuchungenlegen nahe, dass auch eine Kontaminati-on der Flüssigkeit in den Infusionssyste-men auftreten kann und als Quelle derBesiedelung von Kathetern in Fragekommt [43]. 3. Katheterferne Infektions-herde können über eine Bakteriämie zurBesiedelung des Katheters führen [44].

2.2 Personal

Die in den USA vielerorts praktizierteAnlage und Pflege von i.v.-Katheterndurch speziell geschulte Katheterteamsführte in randomisierten Studien zur sig-nifikanten Reduktion Katheter-assozi-ierter Infektionen [6, 7, 45, 46]. Da dieseStrategie zur Infektionsvermeidung inDeutschland bislang nicht etabliert wer-den konnte, sollten regelmäßige Schu-lungen des Personals erfolgen, die in

entsprechenden Studien ebenfalls einensignifikanten infektionspräventiven Ef-fekt hatten [47, 48].

◗ Empfohlen werden regelmäßigeSchulungen von Ärzten und Pflege-kräften bezüglich Indikation, Anlageund Pflege zentralvenöser Katheter(Kategorie IA).

2.3 Kathetermaterial, Katheterart

In-vitro- und In-vivo-Untersuchungenbelegen eine verstärkte Adhäsion vonMikroorganismen an Kathetern aus Po-lyvinylchlorid (PVC) oder Polyethylenim Vergleich zu solchen aus Polyurethan[49, 50]. Die Unterschiede in den Adhä-sionseigenschaften der Materialien spie-len allerdings möglicherweise nachBlut-/Fibrindeposition auf der lumina-len Oberfläche eine geringere Rolle alsfrüher angenommen [50, 51]. In der Re-gel werden heute Katheter aus Poly-urethan oder Silikon verwendet.

Obwohl es in mehreren nicht rando-misierten Untersuchungen zu einer biszu 6-fach höheren Septikämierate beiVerwendung von Triple-Lumen-Kathe-tern im Vergleich zu Single-Lumen-Ka-thetern kam [19,52,53],zeigten zwei ran-domisierte prospektive Studien gleichhohe Kolonisations- und Septikämiera-ten für Triple- und Single-Lumen-Kathe-ter [54, 55]. Eine prospektive, nicht ran-domisierte Studie zeigte lediglich einennicht signifikanten Trend zu einer erhöh-ten Katheterkolonisierungs- und Septik-ämierate bei Verwendung von Triple-Lu-men-Kathetern [56]. Bei stringenter kli-nischer Indikationsstellung und strikterEinhaltung der Hygienemaßnahmenspricht daher aus infektionspräventiverSicht nichts gegen den Einsatz von Dop-pel- oder Triple-Lumen-Kathetern.

Inwieweit der Einsatz antimikrobi-ell beschichteter Katheter bzw. silberbe-schichteter subkutaner Katheterman-schetten sinnvoll ist und welche Patien-tenkollektive hierfür in Frage kommen,ist nach wie vor Gegenstand der Diskus-sion [57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64].

◗ Zentrale Venenkatheter aus Silikonoder Polyurethan sind gegenübersolchen aus PVC oder Polyethylen zubevorzugen (Kategorie IA).

◗ Wenn möglich, sollten Single-Lumen-Katheter verwendet werden.Bei stringenter Indikationsstellung

können Doppel- oder Triple-Lumen-Katheter verwendet werden (Kategorie IB).

◗ Keine Aussage zu antimikrobielloder antiseptisch beschichteten Kathetern (Kategorie III).

◗ Keine Aussage zur Verwendungsilberbeschichteter Kollagenman-schetten (Kategorie III).

2.4 Wahl der Insertionsstelle

Prospektive Kohortenstudien haben ge-zeigt,dass die V.subclavia der V. jugularisoder der V. femoralis zur Anlage eineszentralen Venenkatheters im Hinblick aufKatheterinfektionsraten vorzuziehen ist[19,65,66].Die Kolonisations- und Bakte-riämieraten sind bei Katheterinsertion indie V. femoralis am höchsten [19].Bei derWahl der Einstichstelle sind jedoch dieinfektiologischen Risiken gegen das Risi-ko für mechanische Komplikationen(Pneumothorax,versehentliche Arterien-punktion, Thrombose, Luftembolie) ab-zuwägen. Die Insertion zentraler Venen-katheter in periphere Venen ist aus infek-tiologischer Sicht nicht risikoreicher alsdiejenige in zentrale Venen, wird jedochaufgrund der erhöhten Rate lokaler Kom-plikationen (Thrombose, Phlebitis) heu-te im allgemeinen vermieden [67].

◗ Aus infektionspräventiver Sicht istals Insertionsstelle die V. subclaviazu bevorzugen (Kategorie IB).

2.5 Legen des zentralen Venenkatheters

Die Häufigkeit einer Katheter-assoziier-ten Infektion kann signifikant gesenktwerden, wenn sich die durchführendePerson steril einkleidet (langärmeligersteriler Kittel, Mund-Nasen-Schutz,Haube, sterile Handschuhe) und eingroßes steriles Abdecktuch verwendetwird. Hierdurch konnte bei zentralenVenenkathetern die Septikämierate umden Faktor 6,3 gesenkt werden [68]. Einesystemische Antibiotikaprophylaxe vorder Katheterinsertion kann aufgrundder widersprüchlichen Datenlage nichtempfohlen werden [70, 71].

◗ Keine systemische Antibiotika-prophylaxe vor der Insertion (Kategorie III).

◗ Vor dem Anlegen der Schutzkleidunghygienische Händedesinfektion (Kategorie IA).


Empfehlungen

◗ Anlegen von Mund-Nasen-Schutz,Haube, sterilem Kittel und sterilenHandschuhen durch die handelndePerson (Kategorie IA).

◗ Desinfektion der Einstichstelle mitHautdesinfektionsmittel unter Beachtung der Einwirkzeit (Kategorie IB).

◗ Abdeckung mit großem sterilenTuch (Kategorie IA).

◗ Punktion und Insertion des Kathe-ters.

◗ Sichere Fixierung des Katheters (Kategorie IB)

2.6 Verband

Aus der älteren Literatur ließ sich eine er-höhte Infektionsrate bei Verwendung vonTransparent- im Vergleich zu Gazever-bänden ableiten [72].Ursache hierfür warvermutlich eine zu geringe Wasserdampf-durchlässigkeit der verwendeten Trans-parentverbände, die eine Flüssigkeitsak-kumulation an der Insertionsstelle mitkonsekutiver Keimvermehrung begüns-tigte [27, 73]. Mit neueren, hochpermea-blen Transparentverbänden aus Polyu-rethan ergab sich dagegen kein Anhalt füreine erhöhte Katheterkolonisationrate[30, 74]. Hydrokolloidverbände sind alsKatheterverbände ungeeignet [75,76,77].

◗ Zentrale Venenkatheter können miteinem wasserdampfdurchlässigenTransparentverband oder einem Gazeverband versorgt werden (Kategorie IB).

2.7 Verbandwechsel und Pflege der Insertionsstelle

Gazeverbände werden meist alle 48 bis 72Stunden gewechselt [27, 74, 78, 79, 80]. Esexistieren jedoch keine wissenschaftli-chen Daten,aus denen die Notwendigkeiteines bestimmten Wechselintervalls fürGazeverbände ableitbar ist. Transparent-verbände wurden über 5 Tage [74],7 Tage[73] und 10 Tage [81] belassen, ohne dassvermehrt Komplikationen beobachtetwurden. Mehrere Autoren befürworteneinen routinemäßigen Wechsel vonTransparentverbänden nach spätestens 7Tagen, da es bei längerer Belassung oftzur Ablösung kommt [73, 76, 77, 81].

Auf die Insertionsstelle aufge-brachte antibiotikahaltige Salben besit-zen eine unsichere Wirksamkeit [82]und können zur Selektion resistenter

Keime einschließlich Candida spp. bei-tragen [83]. Sie werden daher zur Pfle-ge der Insertionsstelle nicht mehr emp-fohlen. Mupirocin reduziert die Kathe-terkolonisationsrate signifikant [84],auch bei dieser Substanz besteht jedochdie Gefahr der Resistenzentwicklung[85]. Für verschiedene Antiseptika, z. B.PVP-Jod [79], Alkohol, wässrigesChlorhexidin [78], antiseptische Misch-präparate [86] und einen mit Chlor-hexidin imprägnierten aufklebbarenSchwamm [87] wurde eine infektions-präventive Wirksamkeit nachgewiesen.Aus pragmatischen Gründen (Schmier-effekt, Ablösen des Verbandes) ist dieAnwendung antiseptischer Salben beiVerwendung von Transparentverbän-den nicht sinnvoll.

◗ Die Verbände sollen täglich inspi-ziert und bei Gazeverbänden dieInsertionsstelle palpiert werden(Kategorie IB).

◗ Keine Aussage zur Wechselfrequenzvon Gazeverbänden bei bewusst-seinsklaren, kooperativen Patienten(Kategorie III).

◗ Täglicher Verbandwechsel von Gazeverbänden bei eingeschränkterKooperation des Patienten (Bewußtseinsstörung, Beatmung)(Kategorie IB).

◗ Bei Druckschmerz, Fieber unklarerUrsache oder Sepsis Gazeverbandentfernen und Inspektion der Einstichstelle (Kategorie IB).

◗ Routinemäßiger Wechsel von Trans-parentverbänden spätestens nach 7 Tagen (Kategorie IB).

◗ Sofortiger Verbandwechsel bei Verschmutzung, Durchfeuchtung,Ablösung oder Infektionsverdacht(Kategorie IB).

◗ Aseptisches Vorgehen bei Verband-wechsel (s.„periphere Venenverweil-kanülen“).

◗ Applikation von Antiseptika – bevor-zugt alkohol. Hautdesinfektionsmit-tel – auf die Insertionsstelle bei Verbandwechsel (Kategorie II).

◗ Bei Transparentverbänden keine Salben verwenden (Kategorie IB).

2.8 Liegedauer und Wechsel von zentralen Venenkathetern

Ein routinemäßiger Wechsel von zentra-len Venenkathetern führt nicht zu einerVerringerung der Inzidenz klinischer

Infektionsereignisse [80, 88, 89]. Beisichtbarer Entzündung an der Katheter-eintrittsstelle bzw. Tunnelinfektion istder Katheter sofort zu entfernen undggfs. ein Katheter an anderer Stelle neuzu legen [90].

Inwieweit notfallmäßig gelegte zen-trale Venenkatheter gewechselt werdenmüssen, ist nicht untersucht.Es erscheintvernünftig, einen Wechsel zu fordern,wenn die Insertion unter eingeschränktaseptischen Bedingungen erfolgte.

◗ Kein routinemäßiger Wechsel zen-traler Venenkatheter nach bestimm-ten Zeitintervallen (Kategorie IA).

◗ So bald wie möglich Wechsel vonKathetern, die unter eingeschränktaseptischen Notfallbedingungengelegt wurden (Kategorie IB).

◗ Die Indikation eines zentralenVenenkatheters muss täglich neugeprüft werden (Kategorie IB).

◗ Bei sichtbarer Entzündung an derEintrittstelle bzw. Tunnelinfektionsofortige Entfernung des Kathetersund ggfs. Neuanlage an andererStelle (Kategorie IB).

◗ Bei klinischem Verdacht auf Kathe-ter-assoziierte Infektionen und un-auffälliger Insertionsstelle differen-ziertes Vorgehen in Abhängigkeitvon mikrobiologischen und klini-schen Gesichtspunkten. Es wird aufdie entsprechenden Empfehlungenvon Fachgesellschaften hierzu ver-wiesen [90, 91].

2.9 Spülung von zentralen Venenkathetern

◗ Eine Thrombusbildung in liegendenKathetern geht mit einer erhöhtenRate Katheter-assoziierter Infektio-nen einher [92]. Die Verwendung vonverdünntem Heparin zur Spülung vonKathetern ist hinsichtlich der Vermei-dung einer Katheterokklusion jedochnicht effektiver als die Spülung mitphysiologischer Kochsalzlösung [93,94].Aufgrund möglicher Blutungs-komplikationen sollten Heparinspü-lungen daher vermieden werden [95].Vor allem bei neonatologischen undonkologisch-pädiatrischen Patientenwurden verdünnte Heparin-Antibioti-kalösungen zur Spülung zwischen In-fusionen oder als Zugabe zu Infusi-onslösungen eingesetzt [96, 97, 98, 99,100]. Der Wert dieser Maßnahmen


kann derzeit noch nicht definitiv be-urteilt werden. Gleiches gilt für dieroutinemäßige Anwendung der „anti-biotic lock technique“2 zur Präventi-on von Katheterinfektionen [101, 102].

◗ Falls notwendig, soll zur Spülungvon Kathetern sterile physiologischeElektrolytlösung verwendet werden(Kategorie IA).

◗ Keine Aussage zur intermittierendenSpülung mit verdünnten Antibiotika-und/oder Heparinlösungen oder an-deren Formen des präventiven i.v.-Einsatzes verdünnter Antibiotika(Kategorie III).

◗ Keine Aussage zur präventiven An-wendung der „antibiotic lock techni-que“ (Kategorie III).

2.10 Neuartige Konnektionsstücke

Die Indikation und der infektionsprä-ventive Effekt neu entwickelter Konnek-tionsstücke können derzeit noch nichtbeurteilt werden [103, 104, 105].

2.11 Intermittierende Infusionen und„Ruhen“ von zentralen Venenkathetern

Sofern intermittierende Applikationen,z.B.von Kurzinfusionen,über mehr als et-wa 30 Tage durchzuführen sind, sollte dieAnlage von partiell oder komplett implan-tierten Systemen erwogen werden. Inwie-weit zentrale Katheter über kurze Zeiträu-me intermittierend genutzt werden kön-nen, ohne dass zwischenzeitlich Infusio-nen verabreicht werden, ist nicht unter-sucht. Bei neuartigen, verlängerten peri-pheren Kathetern,die in Kombination mitSpezialkonnektoren verwendet werden,scheint eine bis zu 7-tägige intermittieren-de Nutzung im Rahmen ambulanter bzw.tagesklinischer Therapieverfahren mög-lich zu sein [106]. Über die Stillegung ein-zelner Stränge von Triple-Lumen-Kathe-tern existieren keine Daten. Es erscheintvernünftig,derartige Stillegungsintervalleso kurz wie möglich (≤24 h) zu halten.

◗ Keine Aussage zur Stilllegung einzel-ner Stränge von zentralen Venenka-thetern oder zum „Ruhen“ vonKathetern zwischen Medikamenten-applikationen (Kategorie III).

3 Arterielle Katheter undPulmonalarterienkatheter

3.1 Hintergrund

Arterielle Katheter. Im Vergleich mit zen-tralvenösen Kathetern ist die Infektions-rate bei arteriellen Kathetern bei ver-gleichbarer Liegedauer deutlich niedriger[107]. Katheter-assoziierte Infektionenbei Arterienkathetern werden begünstigtdurch eine Entzündung im Bereich derEintrittsstelle, eine Verweildauer von >4Tagen und eine chirurgische Anlagetech-nik („cut-down“) [108,109].Die Inzidenzvon Katheter-assoziierten Infektionenbzw.Septikämien im Zusammenhang mitarteriellen Kathetern beträgt je nach Stu-die zwischen 4 und 35% bzw. 0 und 5,4%[108,110,111,112,113,114].In einer prospek-tiven Studie an Kindern wurde eine rela-tiv niedrige Infektionsrate arterieller Ka-theter gefunden (Kolonisationsrate 5%,lokale Infektionen 2,4%,mögliche Kathe-ter-assoziierte Sepsis 0,6%) [115].Ein spe-zielle Indikation für die Insertion von Ka-thetern in Arterien,die bestimmte Perfu-sionsgebiete versorgen, besteht bei dergezielten Tumorchemotherapie und beider Embolisationstherapie von Fremdge-weben, Gefäßmalformationen u.ä.

Pulmonalarterienkatheter. Sie werdenüber ein Einführbesteck angelegt undverbleiben in der Regel nur wenige Tage.In verschiedenen Studien wurde die Ka-theterspitze bei der Entfernung kultiviert,hierbei zeigte sich in 12–22% der Fälle be-reits nach ca. 3–4tägiger Liegedauer einesignifikante Kolonisation der Katheter-spitze [109,116,117].Die Rate Katheter-as-soziierter Septikämien wird mit 0,1–0,66pro 100 Kathetertage angegeben und istdamit im Mittel deutlich höher als dieje-nige zentralvenöser Katheter [116,118].AlsRisikofaktoren für eine Katheter-assozi-ierte Infektion gelten eine Liegedauer von>4–7 Tagen [74, 109, 117, 118],eine Koloni-sierung der Insertionsstelle [74, 117] so-wie der Verzicht auf maximale hygieni-sche Vorsichtsmaßnahmen bei der Anla-ge [117] (s.Abschnitt 2).

3.2. Personal, Kathetermaterial,Katheterart

Da keine speziellen Daten für arterielleKatheter vorliegen, kann der Wert vonPersonalschulungen nicht beurteilt wer-den.Es erscheint sinnvoll,ähnliche Anfor-

derungen zu stellen,wie bei zentralen Ve-nenkathetern (s. Kapitel 1 und 2). Studienzum Einfluss verschiedener Materialienauf die Infektionsrate existieren nicht.

◗ Keine Aussage zur Verwendung be-stimmter Materialien bei arteriellenKathetern und Pulmonalarterienka-thetern (Kategorie III).

◗ Empfohlen werden regelmäßige Schu-lungen von Ärzten und Pflegekräftenbezüglich Indikation,Anlage undPflege der Katheter (Kategorie IB).


Im Gegensatz zu zentralvenösen Kathe-tern spielt die Auswahl der Insertions-stelle für arterielle Katheter (obere vs.untere Extremität, insbesondere femo-ral) keine wesentliche Rolle für die Ratean Katheter-assoziierten Infektionen[112, 119, 120].Die Insertionsstelle arteri-eller Katheter kann aus infektiologischerSicht frei gewählt werden (Kategorie IB).

Pulmonalarterienkatheter werdenin der Regel von der V. jugularis internaoder von der V. subclavia aus gelegt.Während bei zwei Studien über eine hö-here Infektionsrate bei Anlage über dieV. jugularis berichtet wurde [112, 117],fanden andere Autoren keinen Unter-schied zwischen diesen Insertionsstel-len [113, 118, 121].

◗ Keine Empfehlung zur Insertionsstelle(V. subclavia versus V. jugularis) vonPulmonalarterienkathetern aus infek-tiologischer Sicht (Kategorie III).

3.4 Auswahl des Druckmesssystems(Einweg- vs. Mehrweg-System)

Es gibt Berichte über Häufungen vonKatheter-assoziierten Infektionen mitgram-negativen Stäbchenbakterien, dieeindeutig auf eine Kontamination derverwendeten Mehrwegsysteme infolgemangelhafter hygienischer Aufbereitungder Druckaufnehmer zurückzuführenwaren [122, 123, 124].◗ Einwegartikel sollten gegenüber

Mehrweg-Systemen bevorzugtwerden (Kategorie IB).

◗ Mehrweg-Druckmesssysteme müs-sen unter Berücksichtigung der Her-stellerangaben aufbereitet und steri-lisiert werden (s. Empfehlung zurAufbereitung von Medizinproduk-ten) (Kategorie IB).


2 Bei der „antibiotic lock technique“ wirddas Katheterlumen über definierte Zeitinter-valle mit konzentrierten Antibiotikalösun-gen geblockt. Einzelheiten s. [101].

Empfehlungen

3.5 Pflege des Druckmesssystems

Die Anzahl der Manipulationen am Ka-thetersystem muß auf ein Minimum be-schränkt bleiben [123]. Sofern erforder-lich, sollten Blutentnahmen bevorzugtmittels eines geschlossenen Systems undnicht aus Dreiwegehähnen erfolgen[125]. Wenn Dreiwegehähne im Systemeingebaut sind, müssen diese als Steril-feld betrachtet und die Öffnungen beiNichtgebrauch immer mit einer sterilenSpritze oder einem sterilen Verschluss-stopfen geschlossen sein [123]. Der in-fektionspräventive Effekt neu entwickel-ter Konnektionsstopfen,die einen nadel-freien Zugang zum System über einMembranventil ermöglichen, kann der-zeit noch nicht beurteilt werden [103].

◗ Geschlossene Systeme sind gegen-über solchen mit Dreiwegehähnenzu bevorzugen (Kategorie IB).

◗ Das komplette Drucksystem(Schlauchleitungen, Druckaufneh-mer, Spüllösung) muss aseptischgehandhabt werden (Kategorie IB).

◗ Wird das Schlauchsystem zur Blutab-nahme über eine Gummimembranangestochen, so muss diese zuvoreiner Desinfektion mit einem geeig-neten Desinfektionsmittel auf alko-holischer Basis unter Beachtung derEinwirkzeit unterzogen werden.

3.6 Insertion,Verband,Verbandwechsel,Pflege der Insertionsstelle

Es existieren keine speziellen Daten fürlangstreckige arterielle Katheter, so dassempfohlen wird, sich bei der Insertionanalog wie bei zentralen Venenkatheternzu verhalten (steriler Kittel, Mund-Na-senschutz, Haube, sterile Handschuhe,großes steriles Lochtuch zur Abdeckung).Für Pulmonalarterienkatheter wurdeeine verringerte Kolonisationsrate derKatheter bei diesem Vorgehen nachge-wiesen [68]. Untersuchungen zur Ver-bandtechnik bei peripher-arteriellen Ka-thetern liegen nicht vor. Bei Pulmonalar-terienkathetern wurden Gazeverbändemit transparenten Folienverbänden ausPolyurethan im Hinblick auf die Hautko-lonisation an der Insertionsstelle,die Ratevon Katheterkolonisationen und die Sep-tikämierate verglichen [74].Die Gazever-bände wurden 2tägig, die Folienverbän-de 5tägig gewechselt. Es fand sich keinUnterschied in der Rate von Lokalinfek-

tionen und Katheter-assoziierten Septik-ämien.Die Autoren wiesen jedoch daraufhin, dass hochpermeable moderne Foli-enverbände verwendet werden sollten,dabei älteren Folienverbänden eine ver-stärkte Hautkolonisation unter dem Ver-band auftritt [74].

◗ Die Insertion von langstreckigen arte-riellen Kathetern und Pulmonalarteri-enkatheternmussunter sterilen Kaute-len wie bei zentralen Venenkathetern(s. dort) erfolgen (Kategorie IA).

◗ Kurze peripher-arterielle Katheterwerden mit sterilen Handschuhengelegt (Kategorie IB).

◗ Die Insertionsstelle von arteriellenKathetern und Pulmonalarterienka-thetern kann mit Gaze oder mit ei-nem hochpermeablen Folienverbandaus Polyurethan abgedeckt werden(Kategorie IB).

◗ Keine Aussage zur Wechselfrequenzvon Gazeverbänden bei bewusst-seinsklaren, kooperativen Patienten.

◗ Täglicher Verbandwechsel von Gaze-verbänden bei eingeschränkter Koope-ration des Patienten (Bewußtseins-störung, Beatmung) (Kategorie IB).

◗ Bei Druckschmerz, Fieber unklarerUrsache oder Sepsis sowie bei Durch-feuchtung,Verschmutzung oder Lockerung Gazeverband entfernenund Inspektion der Einstichstelle(Kategorie IB).

◗ Routinemäßiger Wechsel von Trans-parentverbänden spätestens nach 7 Tagen (Kategorie IB).

◗ Aseptisches Vorgehen bei Verband-wechsel (s. periphere Verweilkanü-len, Kap. 1.7) (Kategorie IB).

3.7 Spüllösung

Die Verwendung glukosehaltiger Spüllö-sungen über das arterielle Drucksystembegünstigt die Besiedelung des Systemsund eine Katheter-assoziierte Infektionmit Candida species oder Bakterien [122,123, 126, 127].Der Zusatz von Heparin zurSpüllösung (z. B. 1 U/ml Heparin in 0,9%Natriumchloridlösung) vermindert dieKoagelbildung und verlängert die Nut-zungsdauer arterieller Katheter [36, 128,129]. Ein gleichartiger Effekt kann durchZusatz von 1,4% Natriumzitrat zur Spül-lösung erzielt werden [130]. Da auch dieAnzahl der erforderlichen Manipulatio-nen am System verringert wird, er-scheint der Zusatz von Antikoagulanti-

en aus infektionspräventiver Sicht sinn-voll, obwohl die Infektionsrate als End-punkt nicht speziell untersucht wurde.

◗ Als Spüllösungen dürfen keine glu-kosehaltige Lösungen verwendetwerden (Kategorie IB).

◗ Ein Zusatz von Heparin zur Spül-lösung (z. B. 1 U/ml in 0,9% NaCl-Lösung) wird zur Verminderung der Koagelbildung empfohlen (Kategorie IB).

3.8 Liegedauer und Wechsel von arteriellen Kathetern und Pulmonalarterienkathetern

Arterielle Katheter weisen bei längererLiegedauer eine vermehrte Kolonisationan der Katheterspitze auf [108, 109, 131].Wird der in das System integrierte Drei-wegehahn für häufige Blutabnahmen ge-nutzt, kommt es auch hier rasch zu einerKolonisation des Ansatzkonus [111].Klini-sche Infektionsereignisse sind jedochauch bei einer Liegedauer der Systeme biszu 9 Tagen so selten,dass eine Empfehlungzum routinemäßigen Wechsel der Dreiwe-gehähne oder des gesamten Systems nachbestimmten Zeitintervallen wissenschaft-lich nicht begründet ist [131].Die wenigenvorliegenden Daten für Kinder sprechenfür eine niedrige Infektionsrate und wei-sen ebenfalls darauf hin,dass sich die Ratenach Tag 4 nicht wesentlich ändert [115].

◗ Arterielle Katheter können so langeverbleiben, wie sie klinisch benötigtwerden (Kategorie IB).

◗ Ein routinemäßiger Wechsel arteriel-ler Katheter ist nicht notwendig (Kategorie IB).

◗ Die Indikation muss täglich neu ge-prüft werden (Kategorie IB).

◗ Sofortige Entfernung und ggfs. Neu-anlage an anderer Stelle bei sichtba-rer Entzündung an der Eintrittsstelle(Kategorie IA).

Pumonalarterienkatheter zeigen eben-falls bei einer Liegedauer von >4 Tageneine vermehrte Kolonisation der Kathe-terspitze; klinische Infektionsereignissesind jedoch selten [74, 109, 118, 132]. Einerandomisierte Studie, in der Pulmonal-arterienkatheter routinemäßig alle 72Stunden gewechselt wurden, erbrachtelediglich den Hinweis auf eine höhereInfektionsrate bei Wechsel über einenFührungsdraht und eine höhere Rate an


mechanischen Komplikationen bei In-sertion an einer neuen Stelle [80]. Die inder Literatur empfohlene Liegedauerschwankt daher zwischen 4 Tagen [74]und bis zu 7 Tagen [109].

◗ Pulmonalarterienkatheter sollenspätestens nach 7 Tagen entferntund, falls klinisch notwendig, neuangelegt werden (Kategorie IB).

◗ Sofortige Entfernung und ggfs. Neu-anlage an anderer Stelle bei sichtba-rer Entzündung an der Eintrittsstelle(Kategorie IB).

3.9 Wechsel der Druckaufnehmer und des Schlauchsystems

In einer Kohortenstudie wurde trotz re-gelmäßigen täglichen Austausches desLeitungssystems (ohne Austausch desDruckdomes) nach durchschnittlicherVerwendung über 6,5 Tage eine Konta-minationsrate der Infusionsflüssigkeitvon 23,5% gefunden [131]. Ein regelmä-ßiger Wechsel des kompletten Systemsverhindert die Kontamination. Die Kon-taminationsrate steigt nach mehrerenStudien bei Verwendung des Druck-messsystems über 4 Tage hinaus an [133,134, 135, 136].

◗ Ein Wechsel der Druckaufnehmer,des Schlauchsystems und der Spül-lösung muss mindestens alle 96 herfolgen (Kategorie IB).

4 Hämodialysekatheter

4.1 Hintergrund

Als temporärer Gefäßzugang werden fürdie Durchführung der extrakorporalen,veno-venösen Dialyseverfahren großlu-mige perkutane Katheter verwendet.Subkutan implantierte, getunnelte Sys-teme werden bei längerer Verweildauerbevorzugt. Hinsichtlich des Vorgehensbei der Insertion und des Einsatzes vongeschultem Personal bei der Katheter-pflege gelten die gleichen Hygieneanfor-derungen wie für zentrale Venenkathe-ter (s.Abschnitt 2). Im Folgenden soll le-diglich auf einige Besonderheiten derDialysekatheter eingegangen werden.

4.2 Katheterart, Kathetermaterial

Getunnelte Katheter zeigten in einer re-trospektiven Studie eine geringere In-

fektionsrate an der Eintrittstelle; Unter-schiede in der Septikämierate im Ver-gleich zu nicht getunnelten Katheternbestanden nicht [137].Die Indikation zurAnlage getunnelter Katheter sollte dahervon der Grunderkrankung, der voraus-sichtlichen Liegedauer und dem Allge-meinzustand des Patienten abhängig ge-macht werden. Das weichere Silikon[138] wird für die getunnelten Kathetergegenüber Fluorpolymeren oder Poly-urethan bevorzugt. Bei getunnelten Ka-thetern war die Verwendung von Sili-konmaterial im Vergleich zu Teflon oderPolyurethan auch mit einer geringerenInfektionsrate an der Eintrittsstelle as-soziiert. Es handelte sich hierbei aller-dings um deskriptive, nicht kontrollier-te Studien [138, 139]. Bei nicht getunnel-ten Kathetern wird Polyurethan bevor-zugt [138]. Eine Silberbeschichtung ge-tunnelter Katheter führte in einer ran-domisierten prospektiven Studie nichtzu einer Reduktion der Katheterkoloni-sation bzw. einer Senkung der Infekti-onsraten im Vergleich zu nicht beschich-teten Kathetern [140]. Über eine höhereThrombosierungsrate der doppellumi-gen Katheter liegen keine exakten Datenvor. Es bleibt der Erfahrung des jeweili-gen Zentrums überlassen,welche Kathe-ter verwendet werden.

◗ Getunnelte Katheter sind bei voraus-sichtlich längerer Liegedauer zubevorzugen (Kategorie IB).

◗ Als Kathetermaterial bei getunneltenKathetern sollte bevorzugt Silikoneingesetzt werden (Kategorie II).

◗ Derzeit keine Empfehlung zum Ein-satz silberschichteter Katheter (Kategorie III).


Bei an der oberen Körperhälfte angeleg-ten Dialysekathetern treten Katheter-as-soziierte Septikämien etwa ebenso häu-fig auf wie bei anderen zentralen Venen-kathetern (ca. 2 pro 1000 Kathetertage)[141]. Dialysekatheter in der Femoralve-ne haben demgegenüber eine höhere In-fektions- und Komplikationsrate [142].

◗ Im Normalfall sollten Dialysekathe-ter an der oberen Körperhälfte gelegtwerden (Kategorie IB).

◗ Im Ausnahmefall können anderezentrale Venen katheterisiert werden(Kategorie IB).

4.4 Legen eines Dialysekatheters

Für das Vorgehen bei der Insertion nichtgetunnelter Katheter gelten die gleichenHygieneanforderungen wie für zentraleVenenkatheter (s. Abschnitt 2).

◗ Getunnelte Katheter müssen mindes-tens in einem Eingriffsraum unterEinhaltung aller für eine OP gelten-den Hygieneanforderungengelegtwerden (Kategrie IB).

4.5 Verband, Verbandwechsel,Pflege der Insertionsstelle

Es gibt keine Studien zum Einfluss ver-schiedener Verbandstypen auf die Infek-tionsrate. Üblicherweise werden kom-merziell erhältliche Gaze-/Pflasterver-bände verwendet, die eine sichere Fixie-rung der austretenden Katheterschenkelermöglichen.

Studien zur optimalen Frequenzvon Verbandwechseln liegen speziell fürDialysekatheter nicht vor. Nach der Neu-anlage empfiehlt sich in den ersten Ta-gen die tägliche Inspektion und der Ver-bandwechsel. Blut oder Sekret an derKathetereintrittsstelle können mit phy-siologischer Kochsalzlösung und einemsterilen Tupfer entfernt werden. AusGründen der Praktikabilität und der imVergleich zu Nicht-Dialysekathetern er-höhten Gefahr von Infektionen an derEintrittsstelle erscheint im weiteren Ver-lauf ein Verbandwechsel nach jeder Dia-lyse sinnvoll. Bei kontinuierlicher Dialy-se empfiehlt sich beim Verbandwechselein Vorgehen wie bei zentralen Venen-kathetern (s. Abschnitt 2.7).

Die Applikation von PVP-Jodsalbeauf die Eintrittstelle reduzierte in einerrandomisierten kontrollierten Studiedie Inzidenz Katheter-assoziierter Infek-tionen [79]. Einen gleichartigen Effektwie PVP-Jodsalbe hatte in einer pro-spektiven randomisierten Studie auchMupirocin-Salbe [143], die jedoch auf-grund der Gefahr von Resistenzentwick-lungen vom Hersteller nicht mehr fürkutane Applikationen empfohlen wird.Obwohl speziell für Dialysekatheter kei-ne Studien mit anderen Antiseptika zurVerfügung stehen, sind diese in Analo-gie zu zentralen Venenkathetern ver-mutlich ebenso für die Desinfektion derEintrittsstelle beim Verbandwechsel ge-eignet (s. Abschnitt 2).


Empfehlungen

◗ Dialysekatheter sollen mit einem ste-rilen Gaze-/Pflasterverband versorgtwerden (Kategorie IB).

◗ Aseptisches Vorgehen bei Verband-wechsel (s. Kap. 1.7) (Kategorie IB).

◗ Zur Frequenz der Verbandwechsel s.Kap. 2.7.

◗ Beim Verbandwechsel Applikationvon Antiseptika auf die Eintrittsstelle(Kategorie IB).

Blutabnahmen oder Infusionen überden Dialysekatheter, die nicht durch dieDialyse oder durch einen Notfall be-dingt sind, sollen vermieden werden.Auf eine fachgerechte Blockung des Dia-lysekatheters ist nach den Dialysen zuachten, da das Risiko einer Thrombosie-rung, einer Infektion, einer Blutung so-wie einer Luftembolie durch einen nichtausreichenden Verschluss groß ist (Ka-tegorie IB).

4.6 Liegedauer und Wechsel von Dialysekathetern

Ein routinemäßiger Wechsel ist auf-grund der Komplikationsgefahr beiReinsertion großlumiger Katheter nichtuntersucht worden.

◗ Kein routinemäßiger Wechsel von Hämodialysekathetern (Kategorie IB).

◗ Sofortige Katheterentfernung beipurulenter Tunnelinfektion (Kategorie IB).

◗ Bei bestätigter Katheter-assoziierterSeptikämie im Normalfall Entfer-nung eines nicht getunnelten Kathe-ters und Neuinsertion an andererStelle (Kategorie IB).

4.7 Vorgehen zwischen den Dialysen

Zwischen den Dialysen werden die Ka-theterschenkel bzw.das singuläre Lumenin der Regel mit verdünnter Heparinlö-sung befüllt und mit einem sterilen Ver-schlussstopfen verschlossen.Heparindo-sis und Füllmenge sind individuell in Ab-hängigkeit vom Kathetertyp und demFüllvolumen des Katheters festzulegen.Bei Heparin-induzierter Thrombozyto-penie sollte der Katheter nur mit Koch-salzlösung geblockt werden. Vor jederDialyse ist die Blocklösung zu entfernen.Zum Schutz vor mechanischer Beanspru-chung werden die Schenkel zwischen denDialysen in geeigneter Weise fixiert.

◗ Zwischen den Dialysen Blockung desKatheters mit steriler Heparin/0,9%NaCl-Lösung (Kategorie IB).

◗ Verschluss der Schenkel mit sterilenVerschlussstopfen (Kategorie IB).

5 Nabelgefäßkatheter

5.1 Hintergrund

Die Nabelgefäße von Neugeborenenwerden oft zur Anlage von Gefäßkathe-tern benutzt, da sie relativ einfach kanü-lierbar sind und sich daher gut zur Ver-abreichung von Medikamenten bei Not-fällen unmittelbar nach der Geburt undzur Gabe von Infusionslösungen bei kri-tisch kranken Früh- und Neugeboreneneignen. Weiterhin ermöglichen sie einearterielle Blutdruckmessung über einenNabelarterienkatheter bzw. eine Mes-sung des zentralvenösen Druckes überNabelvenenkatheter und dienen zurEntnahme von Blutproben.

Der Nabel wird nach der Geburtrasch mit Bakterien kolonisiert. Eine Ko-lonisierung der Katheter scheint häufigaufzutreten; die Kolonisierungsraten wer-den in der Literatur mit 40%–55% für Na-belarterienkatheter [144,145,146] und mit22–59% für Nabelvenenkatheter [145,146,147] beziffert. Die Inzidenz von Katheter-assoziierten systemischen Infektionen be-trägt 5–6% bei arteriellen und 3–8% beivenösen Nabelkathetern [146, 147].

Als Risikofaktoren für eine Nabel-arterienkatheter-assoziierte systemischeInfektion gelten ein Geburtsgewicht un-ter 1500 g sowie eine länger dauerndeVerabreichung von Antibiotika [146].

5.2 Personal, Kathetermaterial,Katheterart

Der Einfluss verschiedener Katheterma-terialien (Polyvinylchlorid, Polyurethanund Silikonpolymer) wurde nicht imHinblick auf infektionspräventive Effek-te untersucht [148]. Nabelarterienkathe-ter mit einer endständigen Öffnung ver-ursachten seltener Gefäßthrombosen alssolche mit seitlichen Öffnungen [149].Da eine geringere Rate an mechanischenKomplikationen auch die Anzahl vonManipulationen am Katheter und dieAnzahl notwendiger Reinsertionen re-duziert, sind vermutlich auch aus infek-tiologischer Sicht Nabelarterienkathetermit endständiger Öffnung zu bevorzu-gen. Mehrlumige Katheter sind im Ver-

gleich mit einlumigen Kathetern nichtmit einer erhöhten Infektionsrate asso-ziiert [150, 151, 152].

◗ Regelmäßige Personalschulungensollen in Analogie zu zentralvenösenKathetern durchgeführt werden(Kategorie IB).

◗ Das Kathetermaterial kann aus in-fektiologischer Sicht frei gewähltwerden (Kategorie IB).

◗ Für den Einsatz einlumiger odermehrlumiger Katheter gelten aus in-fektionspräventiver Sicht keine Ein-schränkungen; entscheidend ist dieklinische Indikation (Kategorie IB).

5.3 Legen des Nabelvenenkatheters

Es existieren keine Studien, in denen derEinfluss bestimmter Hygienemaßnah-men bei der Insertion auf die Infektions-rate von Nabelkathetern untersuchtwurde. Die Empfehlungen hierzu basie-ren auf den im Abschnitt über zentraleVenenkatheter zitierten Studien undwerden daher lediglich der Kategorie IBzugeordnet. Bei der Hautdesinfektion istzu beachten, dass Produkte, die freiesJod enthalten, eine Schilddrüsensup-pression hervorrufen können, da Joddurch die Haut des Neonaten in stärke-rem Maße resorbiert wird als durch dieHaut von Erwachsenen [153, 154]. FürPVP-Jod gilt dies in geringerem Maße,da die Jodfreisetzung verzögert erfolgt;die Anwendung von PVP-Jod erscheintsomit vertretbar. In einer Studie an peri-pheren Venenkathetern von Neugebore-nen wurde gezeigt, dass Chlorhexidin in70% Ethanol zur Hautdesinfektion ef-fektiver ist als PVP-Jod [34]. Ethanol al-lein wurde jedoch nicht untersucht undist vermutlich ausreichend. Um die Ge-fahr einer Schilddrüsensuppression(PVP-Jod) bzw. einer toxischen Derma-titis (Ethanol) zu minimieren, solltedurch Abdecken mit sterilen Tücherndas zu desinfizierende Hautareal soklein wie möglich gehalten werden.

◗ Nabelvenenkatheter können imKreißsaal, Sectio-OP oder auf Stationgelegt werden (Kategorie IB).

◗ Keine systemische Antibiotikapro-phylaxe vor der Insertion (Kategorie IB).

◗ Vor dem Anlegen der Schutzkleidunghygienische Händedesinfektion (Kategorie IA).


◗ Anlegen von Mund-Nasenschutz,Haube, sterilem Kittel und sterilenHandschuhen durch die handelndePerson. Auf Mund-Nasenschutz undHaube kann beim Legen des Kathe-ters im Inkubator verzichtet werden(Kategorie IB).

◗ Desinfektion der Nabelschnur mit al-koholischem Hautdesinfektionsmit-tel oder PVP-Jodlösung unter Beach-tung der Einwirkzeit (Kategorie IB).Der Einsatz anderer Antiseptika(z. B. Octenidin-Dihydrochlorid) istmöglich, jedoch bei dieser Indikati-on derzeit noch unzureichend unter-sucht (Kategorie III).

◗ Abdeckung des Patienten mit steri-lem Tuch (Kategorie IB).

◗ Durchtrennung der Nabelschnurund Präparation der Nabelgefäßemit sterilem Instrumentarium (Kategorie IB).

◗ Katheter sicher fixieren (Kategorie IB).

5.4 Versorgung und Pflege der Insertionsstelle

Dem Vorteil eines Verbandes der Nabel-region (z. B. Schutz vor Verunreinigun-gen aus der Perianalregion) stehen dieNachteile der schlechteren Beurteilbar-keit der Einführtiefe des Nabelkathetersund das Risiko der Ausbildung einer„feuchten Kammer“ (hohe Transpirati-on, hohe Inkubatorfeuchte) gegenüber.Vielerorts wird deshalb nach sicherer Fi-xierung des Nabelkatheters, z. B. mittelseiner um den Nabelstumpf gelegten Ta-baksbeutelnaht, eine offene Nabelpflegebevorzugt. Daten über die Anwendungvon antiseptischen Lösungen oder Sal-ben auf die Insertionsstelle bei Nabelka-thetern existieren nicht.

◗ Keine Aussage zur Notwendigkeiteines Verbandes bei liegendemNabelkatheter (Kategorie III).

◗ Keine Empfehlung zur Routine-applikation von antibakteriellenSubstanzen an der Nabelöffnung bei liegenden Nabelgefäßkathetern(Kategorie III).

5.5 Prophylaktische Antibiotikagabewährend der Liegedauer

Während manche Autoren über eineniedrigere bakterielle Kolonisationsratevon Nabelkathetern unter prophylakti-

scher Gabe von Antibiotika berichten[147, 155], fanden andere Autoren keinensolchen Zusammenhang [145]. Bei einerkontrollierten Studie konnte unter anti-biotischer Prophylaxe zwar eine Reduk-tion der Kolonisierung der Nabelarteri-enkatheter, jedoch keine Reduktion vonklinischen Infektionsereignissen beob-achtet werden [144]. Vor allem bei län-ger dauernder Therapie besteht demge-genüber die Gefahr der Besiedelung desPatienten und des Kathetersystems mitresistenten Keimen.

◗ Keine prophylaktische Gabe systemi-scher Antibiotika zur Verminderungder Katheterkolonisierung (Kategorie IB).

5.6 Liegedauer und Wechsel von Nabelkathetern

Es gibt keine Studien, welche den Ein-fluss eines routinemäßigen Wechselsbzw. eine Entfernung von Nabelkathe-tern nach einer bestimmten Zeitdaueruntersucht haben.Weiterhin gibt es kei-ne Daten, welche die Entfernung oderden Austausch eines Nabelkatheters imFalle einer vermuteten bakteriellen In-fektion unterstützen.

◗ Ein routinemäßiger Wechsel bzw.eine routinemäßige Entfernung vonNabelkathetern nach einem be-stimmten Zeitpunkt wird nicht emp-fohlen (Kategorie III).

◗ Sofortige Entfernung von Nabelka-thetern und ggfs. Neuanlage einerperipheren arteriellen Kanüle bzw.eines anderen venösen Zugangs beieindeutig sichtbaren Zeichen einerOmphalitis (eitrige Sekretion,Rötung der Periumbilikalregion)(Kategorie IB).

5.7 Spülung und Zusatz von Heparinin die Infusionslösung

Intermittierende Spülungen mit hepa-rinhaltigen Lösungen reduzieren die Ge-fahr einer Thrombosierung von Nabel-arterienkathetern nicht [156]. DieDurchgängigkeit arterieller Nabelkathe-ter wird demgegenüber durch den kon-tinuierlichen Zusatz von 0,25–1,0 U/mLHeparin zur Infusionslösung entschei-dend beeinflusst und damit die Liege-dauer verlängert, ohne dass die Inzidenzvon Komplikationen wie intraventriku-

lären/periventrikulären Blutungen, ei-ner Aortenthrombose oder andererDurchblutungsstörungen beeinflusstwird [156, 157]. Ob die längere Liegedau-er durch weniger Manipulationen auchzu einer geringeren Rate an Katheter-as-soziierten Infektionen führt, oder obdieser Vorteil sinngemäß auch für Na-belvenenkatheter zutrifft, ist zu vermu-ten, letztlich aber nicht durch vorliegen-de Daten erwiesen.

◗ Intermittierende Spülungen können,falls notwendig, mit steriler 0,9%NaCl-Lösung erfolgen (Kategorie IB).

◗ Der kontinuierliche Zusatz von He-parin (0,25–1,0 IE/ mL) zur Infusi-onsflüssigkeit von Nabelarterien-und Nabelvenenkathetern wird empfohlen (Kategorie IB).

6 Partiell implantierte zentralvenöse Katheter

6.1 Hintergrund

Die Besonderheit partiell implantierterKatheter liegt darin,dass die kutane Ein-trittsstelle mehrere Zentimeter vom Ein-tritt in die Vene entfernt liegt. In dem da-zwischen liegenden Abschnitt verläuftder Katheter durch einen subkutanen„Tunnel“, in dem eine schmale filzartige,den Katheter umfassende Manschette zuliegen kommt. Durch Einwachsen vonBindegewebe in diese Manschette wirdder Katheter in der entsprechenden Posi-tion fixiert. Neben der Fixierung des Ka-theters dient der Tunnel auch dem Infek-tionsschutz [158].

Die Infektionsrate partiell implantier-ter Katheter hängt stark von der Patien-tengruppe und der durchgeführten paren-teralen Therapie ab.Die durchschnittlicheRate Katheter-assoziierter Infektionen beiPatienten mit benignen und malignenGrunderkrankungen beträgt bei Hick-man-Kathetern ca. 0,6/1000 Kathetertage[159], bei erwachsenen Tumorpatienten1,8/1000 Kathetertage [160]. Bei Kindernmit malignen Grunderkrankungen wurdesie mit 0,27 [161], 2,2 [162] bzw. 2,8/1000Kathetertage [163] angegeben, bei hoch-gradig immunsupprimierten Knochen-marktransplantations-Patienten mit7,9/1000 Kathetertage [164]. Die häufigs-ten Infektionsarten sind Lokalinfektionenan der Eintrittstelle und Katheter-assozi-ierte Septikämien ohne auffälligen Lokal-


Empfehlungen

befund am Katheter. Eitrige Tunnelinfek-tionen sind demgegenüber sehr selten.

6.2 Personalschulung

Sowohl für die Insertion als auch für dasAnlegen von Infusionen, die Pflege derInsertionsstelle und den Verbandwech-sel sind speziell geschulte Ärzte undPflegekräfte erforderlich. Bei ambulan-ten Patienten können nach entsprechen-der Schulung auch der Hausarzt, ambu-lante Pflegekräfte oder Angehörige dieKatheterversorgung übernehmen [165,166]. Es sollte eine schriftliche und ver-bindliche Pflegeanleitung vorliegen, dieallen beteiligten Personen bekannt seinmuss und anhand derer der Umgang mitden Kathetern trainiert wird.

◗ Die Insertion und der Umgang mitpartiell implantierten Kathetern er-fordert hierin erfahrenes bzw. spezi-ell geschultes Personal. Die Schulun-gen sollten auf der Basis einerschriftlichen Pflegeanleitung erfol-gen (Kategorie IB).

6.3 Kathetermaterial, Katheterart

Es existieren ein- und mehrlumige Kathe-terversionen.Mehrlumige Katheter habeneine höhere Infektionsrate [167, 168].

◗ Die Auswahl des Katheters erfolgtnach klinischer Erfahrung des jewei-ligen Zentrums.

◗ Wenn medizinisch vertretbar, solleneinlumige Katheter bevorzugt werden (Kategorie IB).


Die Katheter können in die V. subclavia,V. jugularis interna,V. cephalica, bei spe-zieller Indikation (Verschluss der obe-ren Hohlvene) auch in die V. femoralis[169] oder über einen direkten trans-lumbalen Zugangsweg [170] in die unte-re Hohlvene gelegt werden.Aufgrund ei-ner geringeren Rate von mechanischenKomplikationen sollte bei Anlage an deroberen Körperhälfte die rechte Seite zurInsertion bevorzugt werden [171]. Aufdie Infektionsrate wirkt sich die Wahlder Körperseite nicht aus. Die femoralePlazierung ist bei entsprechender Sorg-falt und Pflege nicht mit einer erhöhtenInfektionsrate assoziiert [169]. In der Re-gel werden die Katheter in die rechte V.

jugularis oder V. subclavia platziert; derKatheter wird ca. 5–10 cm nach untendurch einen Tunnel geführt und medialder Mamille ausgeleitet [158].

◗ Partiell implantierte Katheter sollenvorzugsweise in die V. subclavia, dieV. jugularis interna oder die V. cephalica eingeführt werden (Kategorie IB).

◗ Die Insertion kann bei entsprechen-der Indikation (z. B.Verschluss oderKompression der oberen Hohlvene)in die V. femoralis oder V. cava erfol-gen (Kategorie IB).

6.5 Implantation bzw. Insertion

Die Anlage partiell implantierter Kathe-ter kann mittels operativer Freilegungder Insertionsvene in einem OP, aberauch durch perkutane Punktion in ei-nem Eingriffsraum oder einem radiolo-gischen Interventionsraum erfolgen.Aus infektiologischer Sicht sind die bei-den Vorgehensweisen als gleichwertig zubeurteilen [172, 173, 174]. Eine wesentli-che Bedeutung für die Entstehung vonInfektionen haben die Länge des Kathe-tertunnels sowie der Abstand der Muffevon der Hautaustrittsstelle. Eine Kathe-tertunnellänge von <6 cm und eine Muf-fenposition näher als 2 cm an der Hautkorrelieren signifikant mit Katheter-as-soziierten Infektionen [175]. Im Übrigenergeben sich aus der Literatur keineHinweise auf einen Vorteil bestimmterAnlagetechniken (offene präparativeTechnik (cut-down) versus perkutanePunktion, Ultraschall- oder angiogra-phische Kontrolle der Katheterlage,Nahttechnik) im Hinblick auf die Infek-tionsrate [173, 174, 176]. Einige Autorenbefürworten eine präoperative Antibio-tikaprophylaxe [69, 177]; dies sollte derErfahrung des individuellen Zentrumsvorbehalten bleiben.

◗ Die Insertion von partiell implan-tierten Kathetern kann in einem OP,in einem Eingriffsraum oder radio-logischen Interventionsraum erfol-gen (Kategorie IB).

◗ Das technisch-methodische Vorge-hen sollte entsprechend der Erfah-rung des jeweiligen Zentrumsgewählt werden.

◗ Bei Insertion in einem Eingriffsraumund radiologischen Interventions-raum sind folgende Mindestanforde-

rungen einzuhalten: HygienischeHändedesinfektion, sterile Hand-schuhe, Mund-Nasenschutz,Kopfhaube, steriler Kittel, sterilesAbdecktuch (Kategorie IB).

◗ Die sonographische Kontrolle desGefäßverlaufes darf die Sterilitätnicht gefährden (Kategorie IB).

6.6 Verband, Verbandwechsel,Pflege der Insertionsstelle

Solange eine Wundabdeckung benötigtwird, sind Verbandwechsel und Pflegeder Insertionsstelle wie bei zentralen Ve-nenkathetern (Kap. 2.7) durchzuführen.

6.7 Liegedauer, Wechsel und Spülungvon partiell implantierten Kathetern

Die Katheter werden nicht regelmäßiggewechselt, sondern können so lange lie-gen bleiben, wie sie klinisch benötigtwerden. Bei entsprechender Pflege wur-den komplikationsfreie Liegezeiten von>6 Monaten beschrieben [178].

Die meisten Autoren empfehlen eineSpülung der Katheter mit Kochsalzlösungund Befüllung mit verdünnter Heparin-kochsalzlösung (z. B. 100 IE Heparin/mlin 0,9% NaCl) in zwei- bis dreitägigenAbständen zwischen den Applikationen[179]. Randomisierte Studien zum Ein-fluss bestimmter Spülfrequenzen oderHeparindosierungen liegen nicht vor.DieHeparinfüllung ist vor Beginn einer Infu-sion zunächst mit einer 2 ml-Spritze zuentfernen und der Katheter mit sterilerKochsalzlösung zu spülen.

Hinweise zum Vorgehen bei vermu-teter oder nachgewiesener Infektion ei-nes partiell implantierten Katheters fin-den sich in den entsprechenden Empfeh-lungen der Fachgesellschaften [90, 91].

◗ Partiell implantierte Katheter kön-nen ohne routinemäßigen Wechselso lange liegen bleiben, wie sieklinisch benötigt werden (Kategorie IB).

◗ Zwischen den Applikationen Spü-lung des Katheters mit steriler Koch-salzlösung und Befüllung mit ver-dünnter Heparin-Kochsalzlösung(Kategorie IB).

◗ Bei vermuteter oder nachgewiesenerInfektion eines partiell implantiertenKatheters differenziertes Vorgehenentsprechend den Empfehlungen derFachgesellschaften.


7 Vollständig implantierte intra-vasale Systeme (Portsysteme)

7.1 Hintergrund

Bei den Portsystemen handelt es sichum vollständig implantierte Systeme,die aus einer meist subkutan platziertenKammer und einem angeschlossenenintravasalen Katheter bestehen.Als häu-figste Komplikationen bei der Anlageund Verwendung von Portsystemen zurintravasalen Therapie werden lokaleund systemische Infektionen, Venen-thrombosen, Katheterverlegungen undKatheterbeschädigungen beschrieben[15, 180, 181, 182].

7.2 Implantation von Portsystemen

Der Katheterschlauch der Portsystemekann operativ mittels offener Gefäßprä-paration oder (bei zweiteiligen Systemen)mittels subkutaner Gefäßpunktion einge-bracht werden. Es ist darauf zu achten,dass sich die Hautinzisionsstelle nicht di-rekt über der Portkammer befindet [158].In jedem Fall hat die Implantation unteraseptischen Bedingungen im OP bzw. imEingriffsraum zu erfolgen. Eine periope-rative Antibiotikaprophylaxe wird kon-trovers diskutiert,randomisierte Studienliegen hierzu nicht vor [15, 183, 184, 185].

◗ Die Implantation von Portsystemenhat unter aseptischen Bedingungenim OP oder Eingriffsraum zu erfol-gen (Kategorie IB).

7.3 Punktion des Ports und Anschlussvon Infusionssystemen

◗ Vor der Entfernung eines evtl. vor-handenen Verbandes ist eine hygie-nische Händedesinfektion durchzu-führen (Kategorie IB).

◗ Die Punktionsstelle ist großflächig,unter Beachtung der vorgeschriebe-nen Einwirkzeit des Desinfektions-mittels, zu desinfizieren (Kategorie IB).

◗ Für die Punktion, bei der eine Palpa-tion und Fixierung der Portkammerzwischen den palpierenden Fingernerfolgt, müssen sterile Handschuheangezogen werden (Kategorie IB).

◗ Es dürfen nur geeignete Spezial-kanülen verwendet werden (Kategorie IB).

◗ Aseptisches Konnektieren des Infusionssystems (Kategorie IB).

◗ Keine Empfehlung zur maximalenLiegedauer von Portnadeln (Kategorie III).

7.4 Verband/Verbandwechsel von Portsystemen

Bei angeschlossener Portnadel Vorgehenwie bei zentralen Venenkathetern (s.Kap. 2.7).

„Ruhende“, d. h. nicht in Gebrauchbefindliche Portsysteme benötigen kei-nen Verband (Kategorie IB).

7.5 Liegedauer von Portsystemen

In der Literatur werden durchschnitt-liche Portkatheter-Liegezeiten von240–315 Tagen angegeben [15, 181, 182,185]. Gründe für die Entfernung desPortsystems können das Ende der The-rapiemaßnahmen, nicht beherrschbareKomplikationen einschließlich therapie-refraktärer Infektionen, irreversible Ka-theterverlegungen oder eine Beschädi-gung oder Dislokation des Systems sein[185].

◗ Nicht beherrschbare Komplikationenerfordern die Entfernung des Port-systems. Umgehende Entfernung desPortsystems bei Beschädigung oderDislokation (Kategorie IB).

8 Infusionstherapie

8.1 Hintergrund

Die Infusionstherapie muß als eine derzahlreichen möglichen Quellen nosoko-mialer Infektionen angesehen werden.Klinische Studien haben gezeigt, daß In-fusionslösungen, Infusionssysteme undKatheteransatzstücke im Alltag raschmikrobiell kontaminiert werden [43, 186,187, 188, 189]. Auf den hygienisch ein-wandfreien Umgang mit Infusionssyste-men, -lösungen oder -behältern ist da-her besonderer Wert zu legen.

8.2 Infusionssysteme

Das Infusionssystem stellt die Verbin-dung zwischen dem Infusionslösungs-behälter und der peripheren intravenö-sen Verweilkanüle bzw. dem zentralenVenenkatheter dar. Zum Infusionssys-tem zählen die Tropfkammer,der Infusi-onsschlauch, die Abklemmvorrichtungsowie ggf.Dreiwegehähne oder Hahnen-

bänke. Infusionssysteme sind stets nurfür einen Patienten zu verwenden.

8.2.1 Wechsel von Infusionssystemen

Für Infusionslösungen mit überwiegendanorganischen Bestandteilen (kristalloi-de Lösungen, z. B. 0,9% NaCl-Lösung,Ringer-Laktat-Lösung) zeigt sich bei 72-stündigem Wechsel der Infusionssystemekeine signifikant höhere bakterielle Kon-tamination als bei 48-stündigem [187,189,190] oder 24-stündigem Wechsel [191].Dies gilt auch für Infusionen, die mittelsInfusomaten verabreicht werden [192].Für Infusionssysteme von Lipidlösungenhingegen werden bei 72-stündigen Wech-selintervallen signifikant höhere mikro-bielle Kontaminationsraten als bei 24-stündigen Wechselintervallen angegeben[193]. Totale parenterale Ernährungslö-sungen, sog. TPN- oder TPA-Lösungen,die eine Mischung aus Lipiden, Kohlehy-draten, Aminosäuren, Vitaminen undSpurenelementen darstellen, unterstüt-zen mikrobielles Wachstum in vitro indeutlich geringerem Maße als reine Li-pidlösungen [194].Klinisch zeigen sie beiverlängerten Wechselintervallen der In-fusionssysteme (72–96-stündig im Ver-gleich zu 48-stündigem Wechsel) keineerhöhten Kontaminationsraten [187,195].In einer Studie fand sich bei 72-stündi-gem Wechsel der Infusionssysteme sogareine signifikant niedrigere Septikämiera-te als bei 24-stündigem Wechsel, mögli-cherweise aufgrund einer vermindertenKeimeinschleppung durch Manipulatio-nen [196]. Für die Applikation von Blutund Blutprodukten gelten die Richtliniender Bundesärztekammer zur Gewinnungvon Blut und Blutbestandteilen und zurAnwendung von Blutprodukten (Hämo-therapie). Hiernach müssen für Blut undBlutprodukte bestimmte Infusionssyste-me über einen genormten Standardfilterverfügen und dürfen 6 h lang verwendetwerden. Der Gebrauch eines Infusions-systems für mehrere Blutkomponentenderselben Art ist innerhalb von 6 h zuläs-sig (s. Kap. 8.5) [197].

Zuleitungsschläuche, die für dieGabe von Kurzinfusionen benutzt wer-den,sind nach Abschluss der Kurzinfusi-on zu verwerfen.Für mehrere direkt hin-tereinander geschaltete Kurzinfusionenwird bei gegebener Medikamentenkom-patibilität meist der gleiche Zuleitungs-schlauch verwendet. WissenschaftlicheUntersuchungen hierzu existieren nicht.


Empfehlungen

◗ Infusionssysteme für reine Lipidlö-sungen sollen nach jeder Lipidinfusi-on, spätestens nach 24 h, gewechseltwerden (Kategorie IB).

◗ Infusionssysteme aller anderenLösungen sollen spätestens alle 72 hgewechselt werden (Kategorie IB).

◗ Blut und Blutprodukte müssen überInfusionssysteme mit genormtemStandardfilter (DIN 58360 (Porengrö-ße 170–230 µm)) verabreicht werden,die nicht länger als 6 h verwendetwerden dürfen. Der Gebrauch einesInfusionssystems für mehrere Blut-komponenten derselben Art ist inner-halb von 6 h zulässig (Kategorie IV).

8.2.2 Konnektion/Diskonnektion von Infusionssystemen

Diskonnektionen sind auf ein absolutesMinimum zu beschränken [198].Vor ei-ner Konnektion/Diskonnektion des In-fusionssystems ist eine hygienischeHändedesinfektion durchzuführen. Diealkoholische Desinfektion des Katheter-ansatzstückes oder des Dreiwegehahnesvor Konnektion kann dessen mikrobiel-le Kontamination reduzieren [199], eineReduktion Katheter-assoziierter Infek-tionen durch diese Maßnahme konntebislang jedoch nicht nachgewiesen wer-den. Da Inkompatibilitäten zwischenDesinfektionsmittel und Kathetermate-rial bestehen können, die ihrerseits einRisiko für Materialschäden darstellen,ist eine Aussage zur Desinfektion desAnsatzes/Dreiwegehahnes derzeit nichtmöglich. Nach jeder Diskonnektion istein neuer, steriler Verschlussstopfen auf-zusetzen. Randomisierte klinische Stu-dien zum Einfluss neu entwickelter Kon-nektionshilfen mit Ventilmembran [103,104] auf die Rate von Katheterinfektio-nen liegen bislang nicht vor.

Die Verabreichung von i.v.-Injektio-nen setzt in der Regel die Aspiration vonBlut (z. B. zur Sicherstellung der korrek-ten Lage des Katheters) voraus. Hier-durch kann es zu Blutverschmutzungenkommen,die eine Infektion begünstigenkönnen. Um dieses Risiko auf ein Mini-mum zu reduzieren, sollten der Luer-Ansatz und das Lumen des Kathetersmit steriler 0,9% NaCl-Lösung gespültwerden. Ist hierdurch eine sichtbareKontamination mit Blut nicht zu beseiti-gen, ist der Luer-Ansatz (z. B. der Drei-wegehahn) zu wechseln. Ein saubererTupfer kann Kontaminationen der Haut

oder des Verbandes unter dem Luer-An-satz durch austretendes Blut vermeidenhelfen (analog kann nach Bluttransfu-sionen vorgegangen werden, s. 8.5).

◗ Diskonnektionen sind auf ein abso-lutes Minimum zu beschränken(Kategorie IB).

◗ Vor Konnektion/Diskonnektioneines Infusionssystems ist einehygienische Händedesinfektiondurchzuführen (Kategorie IB).

◗ Keine Aussage zur Desinfektion vonKatheteransatzstücken bzw. Dreiwe-gehähnen vor der Dis- bzw. Rekon-nektion (Kategorie III).

◗ Nach jeder Diskonnektion muss einneuer, steriler Verschlussstopfen verwendet werden (Kategorie IB).

◗ Keine Aussage zur Verwendung vonVentilmembran-Konnektoren (Kategorie III).

8.2.3 „In-line“-Filter

In das Infusionssystem können speziel-le Filter, sog. In-line-Filter, eingebrachtwerden, die Fremdmaterial und Mikro-organismen zurückhalten sollen. Durchroutinemäßigen Einsatz dieser Filterlässt sich die Phlebitisrate bei peripher-venösen Verweilkanülen signifikant sen-ken [200, 201, 202]. Die meisten Phle-bitiden sind jedoch nicht die Folge einerInfektion, sondern einer Einschwem-mung von Mikropartikeln oder einermechanischen Irritation. Mit kommer-ziell erhältlichen, entsprechend zertifi-zierten Filtern von 0,2 µm Porengrößekönnen allerdings auch Bakterien undPilze selbst bei einer hohen Keimbelas-tung (>107/ml) und Druckinfusionenvon bis zu 300 mm Hg sicher über 96 hzurückgehalten werden [203, 204, 205].Ob dieser Effekt bei der meist geringenBedeutung der Infusionslösungen alsErregerquelle klinisch eine Rolle spielt,ist nicht untersucht. Ein Einfluss derar-tiger Filter auf die Rate Katheter-assozi-ierter Septikämien ließ sich bislangnicht nachweisen [206].

◗ Aus infektionspräventiver Sicht kei-ne Empfehlung zum routinemäßigenEinsatz von In-line-Filtern (Kategorie III).

◗ Bei Verwendung von In-line-Filternmüssen die unter 8.2.2 angeführtenHygienemaßnahmen unverändertbeibehalten werden (Kategorie IB).

8.3 Messsysteme zur Bestimmung des zentralen Venendrucks

Bei den Messsystemen zur Bestimmungdes zentralen Venendrucks (ZVD) wer-den offene und geschlossene Systeme un-terschieden.Beide Systeme werden paral-lel zu einem Spülsystem (meist 0,9%NaCl-Lösung) an einen zentralen Venen-katheter angeschlossen.Für die Messungwird von dem Spülsystem auf das Mess-system umgeschaltet. Das offene Systembesteht aus einer senkrecht stehenden,mit NaCl 0,9% gefüllten, skalierten Infu-sionsleitung,an der der ZVD direkt in cmH2O abgelesen werden kann. Das ge-schlossene System besteht aus einemTransducer, der mechanischen Druck inein elektrisches Signal umwandelt, undeinem Monitor, an dem dieses Signal ab-gelesen werden kann.Offene ZVD-Syste-me haben theoretisch ein höheres Konta-minationsrisiko als geschlossene. In derLiteratur liegen bislang keine Daten bzgl.der Verwendungszeit von Infusionssyste-men, die der Messung des ZVD dienen,vor.Wenn offene Systeme verwendet wer-den, sollten sie alle 24 h gewechselt wer-den.Offene ZVD-Systeme,die am oberenEnde durch einen Sterilfilter verschlossensind, können wie das gesamte Infusions-system alle 72 h gewechselt werden. Ge-schlossene Systeme werden meist ähnlichwie arterielle Druckmesssysteme behan-delt und z.B.alle 96 h gewechselt,wissen-schaftliche Untersuchungen liegen hier-zu jedoch nicht vor.

◗ Offene ZVD-Systeme sollen alle 24 hgewechselt werden (Kategorie IB).

◗ Keine Aussage zur Wechselfrequenzgeschlossener ZVD-Systeme (Kategorie III).

8.4 Infusionslösungen

Infusionslösungen sind Lösungen, diedem Patienten parenteral, d. h. intrave-nös, intramuskulär, subkutan, intraperi-toneal oder intraossär verabreicht wer-den können. Zu den Infusionslösungenzählen Ernährungslösungen sowie ge-löste Arzneimittel jeglicher Art.

8.4.1 Verabreichung von Infusionslösungen

Bei Lipidlösungen lässt sich nach Inoku-lation des Infusionslösungsbehälters mitPrüfkeimen ein erstes Keimwachstum


nach 6–12 h nachweisen [207,208].DurchHerstellung totaler parenteraler Ernäh-rungslösungen,sog.TPN- (oder TPA-)Lö-sungen, die eine Mischung aus Lipiden,Kohlehydraten,Aminosäuren,Spurenele-menten und Vitaminen darstellen, lässtsich das Kontaminationsrisiko im Ver-gleich zu reinen Lipidlösungen senken,hier zeigt sich innerhalb von 24 h beiRaumtemperatur nur ein minimalesKeimwachstum [194, 209]. Zur maximalvertretbaren Applikationszeit von in Per-fusorspritzen aufgezogenen Medikamen-ten existieren nur vereinzelt mikrobiolo-gische Daten. In einer Studie, in der derRestinhalt von Morphin-Perfusorspritzennach 72stündiger bzw. 96stündiger Lauf-zeit mikrobiologisch untersucht wurde,fand sich eine Kontaminationsrate von7,6%.Klinische Infektzeichen traten wäh-rend der Infusionen nicht auf [210]. Dadie genannte Kontaminationsrate sichnicht von derjenigen anderer Infusions-systeme nach 72stündiger Laufzeit unter-scheidet [189, 192], sind bei gegebenerpharmakologischer Medikamentenstabi-lität Perfusorlaufzeiten in begründetenEinzelfällen bis zu 72 h zu vertreten. Un-abhängig davon sind für jedes applizierteMedikament die Herstellerangaben zurmaximal zulässigen Laufzeit zu beachten.

◗ Reine Lipidlösungen sollen innerhalbvon 12 h infundiert werden (Kategorie IB).

◗ TPN-Lösungen sollen innerhalb von 24 h infundiert werden (Kategorie IB).

◗ Keine Wiederbefüllung von Perfusorspritzen (Kategorie IB).

8.4.2 Zubereitung von Infusionslösungen

Bei der Zubereitung von Mischinfusio-nen in patientennahen Bereichen ist zubeachten, dass auch bei optimaler Be-achtung hygienischer Vorgehensweisenein Eintrag von Mikroorganismen nichtimmer ausgeschlossen werden kann. In-nerhalb weniger Stunden können sichMikroorganismen unter günstigen Be-dingungen, insbesondere in Lösungenohne Konservierungsstoffe, so vermeh-ren, dass eine Infektionsgefährdung re-sultieren kann. Ist die Zubereitung vonMischinfusionen in patientennahen Be-reichen unvermeidbar, so muss sie da-her unter kontrolliert aseptischen Be-dingungen erfolgen. Dies bedeutet:

◗ Zubereitung der Mischungen ohneZeitdruck unter Berücksichtigung derAngaben des Arzneimittelherstellersausschließlich durch geschultes Per-sonal, das speziell in der Herstellungvon Mischinfusionen und den dabeizu beachtenden Hygienemaßnahmen(z.B. Hände-, Flächendesinfektion,aseptisches Arbeiten) geschult wurde(Beleg durch namentliche und zeit-liche Dokumentation der Unter-weisung).

◗ Zubereitung der Mischinfusionen ineinem für das Anrichten von Medi-kamenten vorgesehenen reinenRaum. Die Raumtemperaturen sollen25°C nicht überschreiten.

◗ Zubereitung der Mischinfusionenauf einer hierfür vorgesehenen über-sichtlichen und angemessen großen,freien Arbeitsfläche, die vor Beginnder Zubereitung mit einem auf Wirk-samkeit geprüften Flächendesinfek-tionsmittel (Mittel aus der Desinfek-tionsmittelliste der DGHM) desinfi-zierend gereinigt wird.

◗ Die Applikation der Infusion am Patienten erfolgt ohne Zwischenlage-rung an anderer Stelle. Die Entlüf-tung und luftblasenfreie Befüllungdes Infusionsschlauches einschließ-lich Tropfkammer mit dem Infusatgeschieht erst unmittelbar vor derApplikation der Infusion.

◗ Bei Mischinfusionen, die in der Apo-theke unter Laminar-Airflow-Bedin-gungen (Reinräume der Klasse A)hergestellt werden, müssen die Anga-ben des Apothekers bzgl. Lagerungs-dauer und -temperatur berücksich-tigt werden (Kategorie IB).

8.5 Verabreichung von Blutprodukten und Blutkomponenten

Blut und Blutkomponenten sollen übereinen eigenen venösen Zugang transfun-diert werden, so dass sie sich nicht mitanderen Infusionsflüssigkeiten mischen.Die Transfusion einer Blutkomponentemuss innerhalb von 6 h erfolgen [197].

◗ Blut und Blutkomponenten müsseninnerhalb von 6 h transfundiert wer-den. Ein gesonderter Gefäßzugangwird empfohlen (Kategorie IV).

◗ Nach Blutapplikation Spülung desSystems und der Dreiwegehähnemit steriler 0,9% NaCl-Lösung (Kategorie IB).

8.6 Mehrdosisbehälter

Die Übertragung und Ausbreitung vonInfektionskrankheiten bei der Verwen-dung von Mehrdosisbehältern ist wie-derholt beschrieben worden [211, 212,213, 214]. Wenn irgend möglich, solltenMedikamente und Infusionslösungendaher aus Eindosisbehältern entnom-men werden. Die Einhaltung strengaseptischer Techniken ist bei der Benut-zung von Mehrdosisbehältern unab-dingbar. Empfohlen werden die Wisch-desinfektion des Gummistopfens vorPunktion [215], die Verwendung einerneuen Nadel und Spritze bei jederPunktion [215, 216, 217] oder die Ver-wendung von Mehrfachentnahmekanü-len mit Luftfilter, Kontaminations-schutzhülle und Verschlusskappe [218].Das alleinige Wechseln der Nadel beiWeiterverwendung einer benutztenSpritze kann zu einer Kontaminationdes Mehrdosisbehälters führen [214,217]. Auf angebrochenen Mehrdosisbe-hältern müssen Anbruchdatum und -uhrzeit notiert werden [219]; bezüglichder Verwendungszeiten und Lagerungs-bedingungen sind die Herstelleranga-ben zu befolgen. In Injektions- oder In-fusionsflaschen konfektionierte Paren-teralia, die keine antimikrobiellen Zu-sätze enthalten, stellen entsprechend derEuropäischen Pharmakopoe keineMehrdosisbehältnisse dar.

◗ Eindosisbehälter sollten bevorzugtvor Mehrdosisbehältern verwendetwerden (Kategorie IB).

◗ Vor Punktion muss die Membran des Mehrdosisbehälters unter Beach-tung der vorgeschriebenen Ein-wirkzeit des alkoholischen Desinfek-tionsmittels desinfiziert werden (Kategorie IB).

◗ Bei jeder Punktion des Mehrdosis-behälters müssen Spritze und Kanüle gewechselt werden (Kategorie IB).

◗ Alternativ können Mehrfachent-nahmekanülen mit Luftfilter und Kontaminationsschutzhülle verwendet werden (Kategorie IB).

◗ Auf angebrochenen Mehrdosis-behältern müssen Datum und Uhr-zeit des Erstanbruchs notiert werden (Kategorie IB).

Bezüglich der Verwendungszeiten undLagerungsbedingungen angebrochener


Empfehlungen

Mehrdosisbehältnisse sind die Herstel-lerangaben3 zu beachten (Kategorie IV).

Die Empfehlungen wurden ehren-amtlich und ohne Einflussnahme kom-merzieller Interessengruppen im Auftragder Kommission für Krankenhaushygie-ne und Infektionsprävention von einerArbeitsgruppe unter der Leitung von M.Trautmann (unter Mitarbeit von B. Jan-sen, P. Frey, H. Hummler, M. Rasche, I.Scheringer und B. Schwalbe) sowie vonden Mitgliedern und Gästen der Kom-mission für Krankenhaushygiene und In-fektionsprävention unter Berücksichti-gung der Stellungnahmen im Rahmen ei-nes etablierten Anhörungsverfahrens er-arbeitet und schließlich von den Mitglie-dern der Kommission genehmigt.

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