PSCHOLOGISCHES BEHANDLUNGSKONZEPT FÜR … · den Modulen Psychoedukation („Counseling“),...

D’Amelio R. et al. (2005) Tinnitus-Retrainingtherapie. Ein integratives medizinisch-pschologisches Behandlungskonzept für Patienten mit chronischem Tinnitus. In: B. Behrendt & A. Schaub (Hrsg) Psychoedukation und Selbstmanagement.

Verhaltenstherapeutische Ansätze zur Krankheitsbewältigung für die klinische Praxis. Tübingen: DGVT Verlag

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TINNITUS-RETRAININGTHERAPIE. EIN INTEGRATIVES MEDIZINISCH-PSCHOLOGISCHES BEHANDLUNGSKONZEPT FÜR PATIENTEN MIT CHRONISCHEM TINNITUS....................................................................................... 2

1.0 ZUSAMMENFASSUNG........................................................................................ 2

2.0 EINLEITUNG ........................................................................................................ 2

3.0 STAND DER FORSCHUNG BEI CHRONISCHEM TINNITUS............................. 6

3.1 Kontrollüberzeugungen und Bewältigungsstrategien............................................ 6

3.2 Psychiatrische Komorbiditäten ............................................................................. 8

3.3 Hirnfunktionelle und Hirnstrukturelle Veränderungen ........................................... 9

3.4 Mechanismen der Dekompensation ................................................................... 10

3.4.1 Persönlichkeitsmerkmale.............................................................................. 10 3.4.2 Vulnerabilitätsmodell..................................................................................... 11 3.4.3 Mangelnde Toleranzentwicklung .................................................................. 12

4.0 GRUNDLAGEN DER TINNITUS-RETRAININGTHERAPIE ............................... 17

5.0 DAS HOMBURGER BEHANDLUNGSKONZEPT .............................................. 21

5.1 Diagnostik der Tinnitusbelastung und therapeutische Implikationen .................. 21

5.2 Die Psychologischen Tinnitus-Therapie (PTT) ................................................... 26

5.3 Evaluation des Homburger Behandlungskonzeptes ........................................... 30

5.3.1 Beschreibung der Stichprobe ....................................................................... 31 5.3.2 Darstellung der Ergebnisse .......................................................................... 31

6.0 FAZIT.................................................................................................................. 32

7.0 LITERATUR........................................................................................................ 32

8.0 ANSCHRIFT DER VERFASSER:....................................................................... 41



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Tinnitus-Retrainingtherapie. Ein integratives medizinisch-pschologisches

Behandlungskonzept für Patienten mit chronischem Tinnitus

D’Amelio R, Delb W, Plinkert PK, Falkai P, Archonti C

1.0 Zusammenfassung

Chronische Ohrgeräusche1 sind ein verbreitetes Phänomen. Viele Betroffene fühlen

sich in ihrem Alltag durch den chronischen Tinnitus in erheblichem Maß

beeinträchtigt und nehmen ärztlichen und zunehmend auch psychologischen Rat in

Anspruch. Vorgestellt wird ein integratives therapeutische Vorgehen, wie es an den

Universitätskliniken Homburg/Saar erstellt und als Therapiemanual publiziert worden

ist (Delb et al. 2002 c). Die Intervention basiert auf dem Konzept der Tinnitus-

Retrainingtherapie (TRT) gemäß den Richtlinien der ADANO2 (2000) und besteht aus

den Modulen Psychoedukation („Counseling“), Geräuschtherapie sowie einer

kognitiv-behavioralen tinnitusspezifischen Gruppentherapie (D’Amelio 2002). Es

eignet sich zur Behandlung von Patienten mit dekompensiertem Tinnitus in einem

ambulanten Setting und soll Betroffene zu einem funktionalen Umgang mit ihren

Symptomen im Sinne des Selbstmanagement befähigen und sowohl zur Prävention

als auch Reduktion psychischer Sekundärsymptome beitragen.

2.0 Einleitung

Tinnitus, d.h. die permanente Wahrnehmung von Ohrgeräuschen ohne äußere

Schallquelle, stellt ein weit verbreitetes Symptom dar (Übersicht bei Goebel 2003 b).

Zeitlich unterscheidet man einen akuten (Dauer < 3 Monaten), von einem subakuten

(> 3 bis zu 12 Monaten) und von einem chronischen (> 12 Monate) Tinnitus (Lenarz

1998 a, Delb 2002 a). Bezüglich der Klassifikation wird ein objektiver von einem

subjektivem Tinnitus differenziert. Beim objektiven Tinnitus kann das Ohrgeräusch

auf eine körpereigene Schallquelle in der Nähe des Ohres zurückgeführt und dessen

Schallaussendungen physikalisch gemessen (und damit objektiviert) werden.

Ursächlich geht dieses Beschwerdebild auf andere primär zugrundeliegende

Erkrankungen oder genetisch bedingte Anomalien zurück, so dass eine Beseitigung

eines störenden Ohrgeräusches in Abhängigkeit von den Behandlungsmöglichkeiten

1 Die Begriffe „Ohrgeräusche“ und „Tinnitus“ werden synonym genutzt

2 Arbeitsgemeinschaft Deutschsprachiger Audiologen und Neurootologen (ADANO)



3

der Grunderkrankung erfolgen kann (Lenarz et al. 1993, Lenarz 1998 a, Delb 2002

a).

Die bei weitem größte Patientengruppe weist einen subjektiven Tinnitus auf

(Feldmann 1998, Lenarz 1998 a, b). Klinisch beschreiben lässt sich dieses

Erkrankungsbild als eine akustische Wahrnehmung, die ausschließlich vom

Betroffenen selbst perzipiert wird und keiner objektiv messbaren Schallquelle

zuzuordnen ist. Die Existenz dieser Ohrgeräusche sowie deren Qualität und

Quantität können daher nur durch Exploration des Betroffenen bestimmt werden

(Feldmann 1998, Zenner 1998). Pathogenethisch vermutet man beim subjektiven

Tinnitus eine fehlerhafte Informationsbildung und –verarbeitung im auditorischen

System, ohne dass die Einwirkung eines akustischen Reizes stattgefunden hat

(Lenarz 1998 a, b, Delb 2002 a).

Die folgenden Ausführungen beziehen sich auf das Erscheinungsbild des subjektiven

chronischen Tinnitus.

Befragungen haben ergeben, dass in der Bundesrepublik Deutschland etwa 35-45%

aller Erwachsenen einmal in ihrem Leben einen Tinnitus erlebt haben. Die

Punktprävalenz wird mit etwa 4% angegeben, wobei die meisten der Befragten einen

anhaltenden Tinnitus von über einem Monat Dauer berichten (Pilgramm et al. 1999).

In der Altersverteilung zeigt sich eine deutliche Zunahme vom dritten bis zum fünften

Lebensjahrzehnt (Meikle & Taylor-Walsch 1983, Coles 1984 a, b, Axelsson &

Ringdahl 1989, Coles 1995, Delb et al. 1999 a, b, Pilgramm et al. 1999). Die Zahl der

Betroffenen mit Tinnitus, welche keinerlei Behandlung ersuchen, ist nicht bekannt, so

dass keine Daten zur Inzidenz, der Rate der Spontanremission und der

Chronifizierung gemacht werden können. Demnach ist neben der Genese der

Störung weitgehend unklar, bei welchen Patienten ein akuter Tinnitus einen

chronischen Verlauf nimmt und welche Faktoren eine Chronifizierung möglicherweise

begünstigen oder mitbedingen. Diesbezüglich wurden erst vereinzelt Studien initiiert

(Langenbach 2002, D’Amelio et al. 2003 a, b), deren Ergebnisse zum jetzigen

Zeitpunkt noch keine weiterreichenden Schlussfolgerungen zulassen. Ausgehend

von der Zahl der Betroffenen, die sich in Behandlung begeben, chronifiziert der

Tinnitus bei ca. 15% der Patienten (Schaaf et al. 2003).



4

Für viele Betroffene hat der chronische Tinnitus keine gravierende Auswirkungen auf

Lebensqualität und Lebensführung, was als kompensierter Tinnitus bezeichnet

wird (Biesinger 1998).

Allerdings fühlen sich 10% der Patienten durch das chronische Ohrgeräusch

zeitweise belästigt bzw. in ihrem Alltagsleben beeinträchtigt und 0,5 – 2,4 % aller

Personen leiden massiv unter ihrem Tinnitus (Pilgramm et al. 1999, Schaaf et al.

2003). Eine Gewöhnung an das Ohrgeräusch ist für diese Patienten auch nach

mehreren Jahren nicht möglich (Hiller & Goebel 1992, Delb et al. 1999 a) und das

Symptom Tinnitus wird zur eigenständigen Erkrankung mit einhergehenden

Störungen im kognitiven, emotionalen und somatischen Bereich (Moller 2000, Jäger

& Lamprecht 2001). Bezogen auf die Bundesrepublik Deutschland ergibt sich hieraus

eine Fallzahl von jährlich über 350.000 behandlungsbedürftigen Personen (Hesse et

al. 1999, Schaaf et al. 2003). Im Bewusstsein dieser Betroffenen stellt der Tinnitus

eine permanente aversive Stimulation dar, die mit Gefühlen der Hilflosigkeit, Angst,

Wut und Ohnmacht einhergeht und zur psychosozialen Dekompensation des

Betroffenen führen kann (Biesinger et al. 1998). Weiterhin beklagen diese Patienten

negative Einflüsse der Ohrgeräusche auf das Sprachverständnis und damit

einhergehende Störungen bei unterschiedlichen sozialen Aktivitäten, Unsicherheit

und Versagensängste, Depressivität, Reizbarkeit und Konzentrationsstörungen

(Erlandsson et al. 1992, Budd RJ & Pugh R 1995, 1996, Archonti 2002). Oftmals

werden diese Schwierigkeiten von den Betroffenen ursächlich mit dem Tinnitus in

Verbindung gebracht, obwohl die abgegebenen Probleme beim Hören und

akustischem Verstehen auf eine objektivierbare Minderung der Hörfähigkeit

zurückzuführen sind.

Zur Klassifikation dieser Subgruppe von Patienten mit beträchtlicher subjektiv

erlebter Belästigung durch den Tinnitus und Einschränkung in ihrer alltäglichen

Lebensführung, psychosomatischen Beschwerden, psychiatrischer Komorbidität und

erheblichen Leidensdruck spricht man von komplexem oder dekompensiertem

Tinnitus (Duckro et al. 1984, Biesinger et al. 1998, Goebel W & Hiller W 1998, 2001,

Hesse & Laubert 2001).

Da eine kausale Therapie bei chronischem subjektivem Tinnitus in der Regel nicht

möglich ist und sich Patienten mit kompensiertem und dekompensiertem Tinnitus mit

audiologischen und psychoakustischen Methoden nicht valide voneinander

differenzieren lassen (Erlandsson et al. 1992, Delb et al. 1999 a, b, Burkard &



5

Lamprecht 2001), wurden in der Betrachtung des Tinnitus schon recht früh

psychologische Einflussfaktoren und therapeutische Interventionsmöglichkeiten

berücksichtigt (Axelsson & Ringdahl 1989, Sopko & Bauer 1996, Tyler 1997). Als

zentrale Annahme für den Mechanismus der Dekompensation wird das

dysfunktionale Fokussieren der Aufmerksamkeit auf tinnitusbezogene Reize

diskutiert. Die Fokussierung resultiert aus der Bedrohung, welche diese Patienten

dem Reiz „Ohrgeräusch“ beimessen. Durch die erhöhte (und selektive)

Aufmerksamkeit nimmt die empfundene Belastung weiter zu und es findet keine

Gewöhnung (Habituation) an den Tinnitus statt (Hallam 1984, 1988).

In den letzten Jahren hat sich als therapeutischer Standard in der Behandlung dieser

Patientengruppe die Tinnitus-Retrainingtherapie (TRT) etabliert, die auf dem von P.

Jastreboff und J. Hazell beschriebenen neurophysiologischen Tinnitusmodell basiert

(Jastreboff & Hazell 1993, Jastreboff 1995, 1999, Jastreboff & Jastreboff 2000).

Dieses definiert den Tinnitus als Produkt abnormer neuronaler Aktivität in der

Hörbahn, die in höheren auditorischen Zentren als Geräusch oder Ton

wahrgenommen wird.

In ihrer ursprünglichen Fassung besteht die TRT aus den therapeutischen Elementen

Krankheitsinformation (direktives Counseling) und Geräuschtherapie (Nutzung von

Umgebungsgeräuschen und apparativer Versorgung mittels Hörgerät und/ oder

Noiser). Nach den klinischen Erfahrungen jedoch sind die oben genannten Elemente

(Counseling und Geräuschtherapie) der „klassischen“ TRT nicht ausreichend für eine

adäquate Behandlung des chronischen Tinnitus (Biesinger et al. 1998, Goebel 2003

b). Insbesondere bei schwer belasteten (dekompensierten Tinnitus-) Patienten kann

erst mittels einer psychologischen Intervention eine Abnahme der psychischen

Sekundärsymptomatik und damit eine Gewöhnung an den Tinnitus stattfinden

(Haerkötter & Hiller 1999, ADANO 2000, Archonti 2002, Goebel 2003 a, b). Das in

Homburg vertretene Behandlungskonzept (Delb et al. 2002 c) folgt aus diesen

Gründen der „erweiterten“ TRT nach den Richtlinien der ADANO (2000) und sieht ein

integratives medizinisch-psychologisches Vorgehen vor, das zusätzlich zur

fachärztlichen Diagnostik und Behandlung, psychologische Diagnostik und

Psychotherapie der sekundären psychischen und psychosomatischen Störungen

beinhaltet.



6

Dieses Konzept stellt einen Gegensatz zu den von Jastreboff (1999c) vertretenen

Grundsätzen dar, der die psychologische Beteiligung an der TRT als nicht notwendig

erachtet und lediglich bei Patienten mit wesentlicher Psychopathologie eine

vorgeschaltete Psychotherapie empfiehlt, wobei die Quantifizierung der

„wesentlichen“ Beeinträchtigung nicht näher definiert ist. Nach seiner Ansicht stehe

insbesondere bei einer (tinnituszentrierten) Psychotherapie die Bewältigung und

nicht die Habituation des Tinnitus im Vordergrund. Die von Jastreboff vertretene

Position ignoriert damit die Ergebnisse verschiedener Forschungsgruppen, welche

eindrücklich nachweisen konnten, dass bei belasteten Patienten erst durch eine

kognitive Umstrukturierung dysfunktionaler Überzeugungen und durch die

Vermittlung von allgemeinen und tinnitusspezifischen Bewältigungsfertigkeiten, eine

nachfolgende Ausblendung des Tinnitus erreicht werden kann (Frenzel 1998, von

Wedel & von Wedel 2000, Hesse & Laubert 2001, Hiller & Haerkötter 2003, Zachriat

& Kroener-Herwig 2003).

Die folgenden Ausführungen sollen einen Überblick über die wichtigsten

Forschungsergebnisse zum chronischen Tinnitus geben, die als Grundlage für die

Prinzipien und therapeutischen Strategien des hier dargestellten interdisziplinären

Behandlungsprogramm zu sehen sind.

3.0 Stand der Forschung bei chronischem Tinnitus

3.1 Kontrollüberzeugungen und Bewältigungsstrategien

Belastete Patienten im chronischen Stadium lassen sich durch spezifische

Kontrollüberzeugungen und bestimmte dysfunktionale und maladaptive Muster der

Krankheitsverarbeitung charakterisieren, die mit den Begriffen „Flucht“, „Vermeidung“

und „katastrophisierende Kognitionen“ umschrieben werden können (Attias et al.

1995, Budd & Pugh 1995, 1996, Delb et al. 1999 a, b, Schaaf et al. 2002). Die Art der

Kontrollüberzeugung scheint einen moderierenden Einfluss auf die Adaptation an

den Tinnitus zu haben, insofern sie Art und Umfang der angewendeten

Bewältigungsstrategien mitbestimmt (Attias et al. 1995, Budd & Pugh 1995, Delb et

al. 1999 a, b). Demnach sehen Individuen mit externaler Kontrollüberzeugung keine

selbstimmanenten Möglichkeiten ihre Störung zu beeinflussen, fühlen sich dem

Ohrgeräusch hilflos ausgeliefert und wenden aus der Konsequenz dieser Einstellung



7

keine funktionalen Bewältigungsstrategien an. Da sich Individuen mit unterschiedlich

starker Tinnitusbelastung hinsichtlich ihrer krankheitsbezogenen

Kontrollüberzeugungen nicht signifikant (illness locus of control, vgl. von

Osterhausen 2001) voneinander unterscheiden, liegt die Schlussfolgerung nahe,

dass es sich hier nicht um das Ergebnis individueller Krankheitserfahrungen handelt.

Die Überprüfung der Hypothese mittels prospektivem Studiendesign, dass diese

allgemeinen Kontrollüberzeugungen als prämorbid bestehende Variable Einfluss auf

das Maß der erlebten Beeinträchtigung nehmen und damit zu einem

dekompensiertem Tinnitus führen, steht noch aus.

In einer Arbeit von Delb et al. 1999 (a, b) wurden unter Berücksichtigung der

beschriebenen Wirkfaktoren mittels Faktorenanalyse die möglichen Ursachen der

Entstehung einer hohen Tinnitusbelastung erfasst. Die Ergebnisse lassen sich in

einem hypothetischen Modell der Entstehung von hoher und niedriger

Tinnitusbelastung abbilden (s. Abbildung 1).

Faktor 1

Faktor 2

Depressivität

Hohe Tinnitusbelastung

Niedrige Tinnitusbelastung

hoch gering

Adaptive Stressverarbeitung (Reaktionskontrolle,

Positive Selbstinstruktion)

Internalität der

Spontanattribution und

Kontrollüberzeugung

Maladaptive Stressverarbeitung

(Resignation, Fluchttendenz,

soziale Abkapselung)

Externalität der

Spontanattribution und

Kontrollüberzeugung

Abbildung 1: Multifaktorielles Modell der Entstehung von hoher und niedriger Tinnitusbelastung (nach

Delb et al. 1999 b)

Es lassen sich drei Faktoren identifizieren. Der Faktor 1 enthält eine Reihe von

Variablen, die sich negativ auf die Krankheitsverarbeitung und -bewältigung

auswirken. Der Faktor 2 enthält hingegen funktionale Verarbeitungsstrategien, die

protektiv wirken und zur Reduktion der Tinnitusbelastung führen. Faktor 3 enthält alle

Unterscores des Tinnitusfragebogens (Goebel & Hiller 1998) und kann als Maß der



8

Tinnitusbelastung definiert werden. Der fehlende direkte Zusammenhang zwischen

diesen beiden Faktoren und der Tinnitusbelastung weist auf vorbestehende, nicht

durch den Tinnitus selbst verursachte Verarbeitungsmechanismen hin. Das Modell

verdeutlicht, dass Tinnitusbelastung und Variablen der Stress- und

Krankheitsverarbeitung indirekt über den Faktor Depressivität miteinander in

Beziehung stehen. Depressivität korreliert wiederum hoch mit der erlebten

Beeinträchtigung durch den Tinnitus (Budd et al. 1995, Delb et al. 1999 a, b).

3.2 Psychiatrische Komorbiditäten

Psychiatrische Störungen sind bei Patienten mit dekompensiertem Tinnitus im

Vergleich zu Kontrollpersonen aus der Normalpopulation sowie Patienten mit

anderen otolaryngologischen Erkrankungen signifikant erhöht (Hiller & Goebel 1992,

Folmer et al. 1999, Schaaf et al. 2003). In retrospektiven Befragungen zeigt sich,

dass bei dem überwiegenden Anteil der untersuchten Patienten die Manifestation der

psychiatrischen Störung vor Beginn oder zeitgleich mit dem Auftreten der

Tinnitussymptomatik liegt. In der Regel handelt es sich bei diesen klinisch relevanten

komorbiden Erkrankungen um affektive Störungen, in geringerem Maß um

Angsterkrankungen, Störungen durch psychotrope Substanzen, Persönlichkeits- und

somatoformen Schmerzstörungen. Zudem zeigen sich hohe positive Korrelationen

zwischen somatoformen Störungen, hypochondrischen Beschwerden und

idiopathischem Tinnitus (Dilling et al. 1991, Hiller et al. 1997, Holgers et al. 1999,

Marciano et al. 2003). Die Lebenszeitprävalenz für die Diagnose einer klinisch

relevanten Depression ist bei Patienten mit erheblicher Beeinträchtigung durch den

Tinnitus signifikant erhöht. Auch zeigt sich der Anteil von Patienten mit kürzlich

zurückliegender Episode einer klinisch manifesten depressiven Episode signifikant

über dem einer Kontrollgruppe (Harrop-Griffiths et al. 1987, Holgers et al. 1999). Der

hohe Anteil der prämorbid psychisch belasteten Patienten hat zu unterschiedlichen

Hypothesen über die Interaktion zwischen psychischer Störung und Verlauf des

Tinnitus geführt (Hiller & Goebel 1992, Hiller et al. 1997). Aus den retrospektiv

gewonnenen Ergebnissen kann gefolgert werden, dass bei einem Teil der

betroffenen Patienten psychische Störungen als prädisponierende Bedingungen dem

dekompensierten Tinnitus vorausgehen und dass bei entsprechend prädisponierten



9

Personen, der Tinnitus gleichermaßen als Auslöser einer psychischen Störung

wirken kann.

3.3 Hirnfunktionelle und Hirnstrukturelle Veränderungen

Durch bildgebende Verfahren können bei chronischen Tinnituspatienten auf Ebene

der zentralnervösen Strukturen strukturelle und funktionelle Veränderungen

aufgezeigt werden, die mit der Tinnituswahrnehmung und -empfindung verknüpft sind

(Langner & Wallhäuser-Franke 1999, Salvi et al. 1999). So ließen sich mittels

unterschiedlicher diagnostischer Verfahren (PET, MEG) signifikante Erhöhungen der

metabolischen Aktivität im auditorischen Kortex nachweisen (Hoke et al. 1989,

Pantev et al. 1989, Arnold 1995, Janssen & Arnold 1995, Hoke et al. 1998, Janssen

et al. 1998, Lockwood et al. 1998, Mirz et al. 1999, Norena et al. 1999, Oestereicher

et al. 1999, Salvi et al. 1999). Parallel zur diesen Befunden im Bereich des primären

und sekundärem Hörkortex ließ sich auch eine Aktivierung des limbischen und

retikulärem Systems, sowie des Frontallappens nachweisen (Lockwood et al. 1998,

Wallhäuser-Franke & Langner 1999, Andersson et al. 2000, Gardner et al. 2002).

Diese Ergebnisse unterstreichen den Einfluss von Emotions- und

Aufmerksamkeitssteuernden Gehirnstrukturen an der Wahrnehmung des Tinnitus

und der erlebten Belästigung durch ihn.

Die Arbeitsgruppe um Mühlnickel et al. (1998) gelang mit Hilfe der funktioneller

Kernspintomographie der Nachweis, dass bei Patienten mit chronischem Tinnitus die

kortikale Repräsentation der Tinnitusfrequenz in ein Gebiet außerhalb des

auditorischen Cortex verlagert ist und dass die Stärke der Tinnitusempfindung in

Korrelation mit dem Ausmaß dieser cortikalen Reorganisation steht (Mühlnickel et al.

1998). Dieser Befund stützt die Hypothese einer dysfunktionalen kortikalen

Reorganisation und neuronalen Plastizität bei chronischem Tinnitus.

Anzumerken bleibt, dass bei allen Untersuchungen das prospektive Design fehlt und

dass die angeführten Daten sich ausschließlich auf Untersuchungen bei Patienten

mit chronischem Tinnitus beziehen. Neben der z.T. unterschiedlichen Methodik und

kleinen Stichgruppengröße wirft dies hinsichtlich der Interpretation der Ergebnisse

eine Reihe von Schwierigkeiten auf. Insbesondere der Verlauf und die Richtung der

möglichen Beeinflussung kann hieraus nicht gefolgert werden. Die beobachteten



10

Veränderungen an zentralen Strukturen könnten bereits zu Erkrankungsbeginn

vorhanden gewesen sein, oder auch in Folge einer dysfunktionalen

Krankheitsverarbeitung oder anderer psychischer Prozesse auftreten. In diesem Fall

könnte die Reorganisation dieser zentralnervösen Korrelate der

Tinnituswahrnehmung und –belastung durch psychologische Interventionen

funktional beeinflusst werden.

3.4 Mechanismen der Dekompensation

3.4.1 Persönlichkeitsmerkmale

Eine Reihe von Studien hat sich mit der Rolle von Persönlichkeitsmerkmalen als

prädisponierende oder aufrechterhaltende Variable im Dekompensationssprozess

des Tinnitus beschäftigt. Die zugrundeliegende Annahme ist, dass sich

Tinnituspatienten mit unterschiedlicher Symptomausprägung in Bezug auf die

Beeinträchtigung und die Folgen der Ohrgeräusche, hinsichtlich bestimmter

Persönlichkeitsdimensionen unterscheiden lassen. Darüber hinaus implizierte die

Suche nach bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen zum Teil auch die Frage nach

einer definierten Persönlichkeitsstruktur (“Tinnituspersönlichkeit”), die als

Prädisposition zur Entwicklung eines dekompensierten Tinnitus verstanden werden

könnte (Schneider et al. 1994).

Die Datenlage weist insgesamt darauf hin, dass Patienten mit dekompensierten

Tinnitus vermehrt unter somatischen Beschwerden und Beeinträchtigungen

relevanter psychischer Funktionen leiden und insbesondere in den Dimensionen

Depressivität und Angst auffällige Werte aufzeigen. Dabei korreliert der Grad der

Depressivität signifikant mit dem Ausmaß der Tinnitusbelastung (Delb et al. 1999 a,

b, Scott & Lindberg 2000). Andere Autoren berichten über erhöhte

Neurotizismusscores sowie erhöhte Werte auf der Skala Extraversion (Wood et al.

1983, Schneider et al. 1994), die sie mit einem erhöhten Maß an „Klagsamkeit“ in

Verbindung bringen. Verschiedene Studien zeigen auch einen Zusammenhang

zwischen Persönlichkeitsmerkmalen, dem Ausmaß der empfundenen Selbsteffizienz

und den Umgang mit Belastungen (Attias et al.1995, Budd & Pugh 1995, 1996).

Unbelastete Patienten mit chronischem Tinnitus unterscheiden sich in den oben

genannten Dimensionen nicht oder nur geringfügig von Kontrollgruppen (vgl. Kirsch

et al. 1989). Die konzeptionelle Ähnlichkeit des Krankheitsverhaltens bei



11

dekompensiertem Tinnitus mit Somatisierung und somatoformen Störungen lassen

vermuten, dass derartige Tendenzen von Bedeutung im Dekompensationssprozess

bzw. im Prozess der Chronifizierung des Tinnitus sein können (vgl. Rief & Hiller

1992, Hiller et al. 1997, Myrtek 1998). Demnach führen nosophobische Tendenzen

und verstärkte Interozeption über Aufmerksamkeitsfokussierung zu einem

Ausbleiben der Habituation und zu einer verstärkten Wahrnehmung und Belästigung

durch den Tinnitus (Hallam et al. 1984, 1988).

Die Ergebnisse weisen insgesamt darauf hin, dass Patienten mit chronischem

dekompensiertem Tinnitus eine klinisch auffällige Gruppe darstellen. Insbesondere

die Persönlichkeitsdimensionen Ängstlichkeit, Depressivität und

Somatisierungstendenz scheinen mit dem Ausmaß der empfundenen Belästigung zu

korrelieren und an dem Prozess der Dekompensation beteiligt zu sein. Kompensierte

Patienten unterscheiden sich in ihrem psychologischen Profil hingegen nicht von

Kontrollpersonen.

3.4.2 Vulnerabilitätsmodell

Zu den Erklärungsmodellen der unterschiedlichen Belastungsgrade durch das

Auftreten eines chronischen Tinnitus zählt das von Hiller und Goebel (1992)

formulierte Vulnerabilitätsmodell. In diesem wird der auftretende Reiz Tinnitus als ein

potentieller Stressor betrachtet. Das individuelle Vulnerabilitätsniveau bestimmt nun,

ob bei Konfrontation mit diesem potentiellen Stressor eine kritische

Belastungsschwelle erreicht wird und zur Dekompensation mit Manifestation einer

psychischen Störung führt. Unter diesem Gesichtspunkt kann bei entsprechender

Vulnerabilität auch ein nach objektivierbaren Kriterien “geringfügigerer“ Tinnitus zu

einer Dekompensation führen.



12

TinnitusDekompensationsgrenze

Konflikte bei der Arbeit

Ungünstige Lebensumstände

Mangelnde soziale

Unterstützung

ExternaleKontroll-

ÜberzeugungKomorbidität

Abbildung 2: Vulnerabilitätsmodell in Anlehnung an Hiller & Goebel 1992 (D’Amelio R,

unveröffentlichter Vortrag auf dem 2. Homburger Kurs zur Tinnitus-Retrainingtherapie in der HNO-

Universitätsklinik, 2003)

In der Überarbeitung des Konzepts (Lindberg und Scott 1999) wurden soziale

Faktoren stärker berücksichtigt, so dass sich das Vulnerabilitätsniveau als eine

Funktion aus relativ stabilen, auf das Individuum bezogenen Charakteristika und

externen, in der sozialen Umwelt definierten Faktoren darstellen lässt. Es beinhaltet

interindividuelle Unterschiede im Umgang mit neuen Situationen, Bewältigungsstile

und Kontrollüberzeugungen, welche dieses Vulnerabilitätsniveau ebenso

beeinflussen können, wie bereits vor bzw. zu Beginn des Tinnitus bestehende

psychische Beeinträchtigungen, ungünstige Lebensumstände und andere

Stressoren.

3.4.3 Mangelnde Toleranzentwicklung

Die referierten Daten zeigen, dass der überwiegende Teil der chronischen

Tinnituspatienten nach einiger Zeit die Symptome toleriert, d.h. ohne psychische und

körperliche Folgen lebt und die Ohrgeräusche nur gering oder gar nicht mehr

wahrnimmt. Auf der Grundlage dieser Beobachtung formulierten Hallam et al. (1984)



13

das Konzept der Habituierung der Aufmerksamkeit. Das Konzept sieht die Reaktion

auf den Tinnitus als eine Funktion des Ausmaßes der Aufmerksamkeit, die diesem

zugewendet wird. Dem Modell von Hallam (1987, et al. 1984, 1988) liegt das Konzept

des Reiz-Reaktions-Vergleichs zugrunde, das 1963 von Sokolow als Habituierung

oder Habituation der Orientierungsreaktion bezeichnet wurde. Die

Orientierungsreaktion wird bei diskrepantem Ergebnis („mismatch“) eines

Vergleichsprozesses zwischen ankommenden sensorischen Stimuli und

gespeicherten neuronalen Modellen ausgelöst. Sie besteht in einer

Desynchronisation des gesamten Cortex, einer Reihe von Veränderungen

psychophysiologischer Parameter (wie erhöhte Hautleitfähigkeit, Atmung,

Herzfrequenz, etc.), einer erhöhten Sensibilität der Sinnesorgane und Hinwendung

des Organismus zur Reizquelle. Der Vorgang der Habituierung ist eng gekoppelt an

die Charakteristika des Reizes. Änderungen hinsichtlich einer beschreibbaren

Dimension des Reizes führen zum erneuten Auftreten der Orientierungsreaktion bzw.

zur Dishabituation (Schonecke 1996).

Hallam (et al. 1984, 1988 sowie Coles & Hallam 1987) gehen davon aus, dass die

Habituierung an den “internen Reiz“ Tinnitus in gleicher Weise vonstatten geht, wie

die Habituierung an einen externen, wiederholt dargebotenen Stimulus. Da der

Tinnitusreiz objektiv betrachtet keine Handlungsrelevanz besitzt, ist er als irrelevanter

Reiz zu betrachten, so dass eine Habituation stattfinden kann. Vollständige

Habituierung an den Tinnitus bedeutet, dass die physiologische Reaktion und

Hinwendung an das Geräusch nicht mehr erfolgt, selbst wenn eine sensorische

(akustische) Wahrnehmung stattfindet. Hallam (1987, et al. 1984, 1988) nehmen an,

dass bei Patienten mit dekompensiertem Tinnitus die Orientierungsreaktion bestehen

bleibt, da eine Habituierung aufgrund der Relevanz, die dem Reiz zugesprochen

wird, nicht stattfinden kann. Stimulusspezifische Parameter des Tinnitus können für

das Ausbleiben der Habituation oder den Effekt einer wiederholten Dishabituation nur

zu einem geringen Teil verantwortlich gesehen werden, da sich Patienten mit

kompensiertem und dekompensiertem Tinnitus hinsichtlich der Kontinuität, Frequenz,

Lautheit etc. der Ohrgeräusche nicht signifikant voneinander unterscheiden (Tyler &

Baker 1983). Für Hallam (1987, et al. 1984, 1988) ist der Prozess der Chronifizierung

ein multifaktorielles Geschehen: die Aufmerksamkeitsfokussierung auf den Tinnitus

ist der kritische Mechanismus, der als eine Funktion aus interagierenden

sensorischen, perzeptuellen und individuellen, d.h. dispositionellen Faktoren sowie



14

tinnitusbezogenen Beschwerden zu sehen ist. Auf der sensorischen Ebene spielen

einige Charakteristika des Tinnitus und die individuelle Hörschwelle eine Rolle. Auf

der perzeptuellen Ebene findet eine Interaktion zwischen kortikalem

Erregungsniveau, konkurrierenden Aufmerksamkeitsprozessen sowie der Bedeutung

der Ohrgeräusche statt. Hallam et al. (1984, 1988) gehen davon aus, dass sich ein

erhöhtes kortikales Arousal hemmend auf die Habituierung auswirkt und damit zur

Aufmerksamkeitsfokussierung beiträgt.

Beachtung

des Tinnitus

Überdeckbarkeit durch

Umbegungsgeräusche

Apparative

MaskierungHörminderung

Ausmaß der

Ohrerkrankung

Ängstlichkeit und

Erregung

Intensität

Konkurrierender

Aufmerksamkeit

Ausmaß derWahrnehmung

Ausmaß derBelästigung

Auditive

Informations-

Aufnahme

Interpretation und

Bewertung

des Tinnitus

Sensorische Faktoren

Meinungen Gefühle Wahrnehmung

Ind

ivid

ue

lle

Fak

tore

n

Be

lastu

ng

s-

Fakto

ren

Abbildung 3: Mehrdimensionales Tinnitusmodell (in Anlehnung an Hallam 1987)

Dieser Ansatz wird auch im dem von Jastreboff formulierten neurophysiologischen

Modell (Jastreboff & Hazell 1993, Jastreboff 1995, 1999, Jastreboff & Jastreboff

2000) verfolgt. Dieses Modell definiert den Tinnitus als das Endprodukt eines drei

Stufen umfassenden pathologischen Prozesses. Aufgrund von Funktionsstörungen

der Cochlea kann es zu einer Steigerung der Aktivität in der Hörbahn kommen. Das

akustische Signal durchläuft, bevor es wahrgenommen wird, mehrere

Zwischenstationen, die verschiedene Funktionen erfüllen. Der Detektionsprozess

findet im Sinne einer Mustererkennung in subkortikalen Zentren statt und die

Perzeption und Evaluation der mit dem Tinnitus korrelierten neuronalen Aktivität im



15

auditiven Cortex . Dabei ist wichtig zu erwähnen, dass in den genannten Strukturen

Prozesse wie die Erkennung, Abschwächung und Verstärkung von Signalen

geschehen. Diese Abschwächung oder Verstärkung ist davon abhängig, ob das

betreffende akustische Signal für das Individuum zum gegebenen Zeitpunkt relevant

ist. So ist z. B. das Ticken einer Uhr oder das gleichbleibende Brummen eines

Kühlschrankes in der Regel nicht von Bedeutung und wird aus diesem Grund bereits

nach kurzer Zeit “herausgefiltert“. Andererseits werden Signale, die potentiell relevant

sein könnten, wie z. B. das Martinshorn im Straßenverkehr, in der Regel bevorzugt

registriert. Die Differenzierung zwischen relevanten und irrelevanten Signalen ist

dabei das Resultat von Lernprozessen (Erfahrungen), steht jedoch auch in

Abhängigkeit zu situativen Bedingungen (z.B. Stimmungslage, persönliche

Betroffenheit). Ein bislang irrelevantes Signal kann jederzeit die Bedeutung eines

wichtigen Signals erhalten und ist dann entsprechend (positiv oder negativ)

emotional besetzt. Es erfolgt also initial eine Bewertung eines Geräusches. Wird ein

Geräusch dabei als unwichtig eingestuft, so wird es im weiteren Verlauf ignoriert. Nur

subjektiv bedeutsame Geräusche werden weiter wahrgenommen bzw. in den Fokus

der Aufmerksamkeit gebracht. Insbesondere Reize, die emotional besetzt sind, lösen

dabei eine deutliche vegetative Reaktionen aus. Übertragen auf den Tinnitus und

dem neurophysiologischen Modell bedeutet dies, dass eine im Bereich der Hörbahn

vorhandene Aktivität, die sich als Ohrgeräusch äußert, aufgrund einer erhöhten

Aufmerksamkeit wahrgenommen wird und einer Bewertung unterliegt. Wird dieser

(erstmals empfundene oder bestehende) Tinnitus mit einem negativ gefärbten (z.B.

angstbesetzten) Empfinden assoziiert, so erhält er eine bedrohliche Qualität. Die

Konsequenz ist ein dysfunktionaler und sich selbst aufschaukelnder Prozess,

bestehend aus Aufmerksamkeitsumlenkung bzw. Fokussierung auf dieses als

bedrohlich bewertete Signal, verstärkter Wahrnehmung des Tinnitus und einer

wiederum negativen emotionalen Reaktion unter Beteiligung des autonomen

Nervensystems.

In der folgenden Abbildung wird das Zusammenspiel von auditorischen, limbischen,

autonomen und kortikalen Systemen, wie es im neurophysiologischen Modell

postuliert wird, dargestellt.



16

Wahrnehmung und Bewertung

3. Hörzentrum

2. Subkortikal

SensorUrsprung

der Tinnitusgenerierung

1. Innenohr

Lymbisches System:Negative

Emotionale Assoziation

ErkennungFilterfunktionVerstärkung

Abschwächung

Autonomes Nervensystem:

Belästigung

durch Tinnitus

Abbildung 4: Das neurophysiologische Modell des Tinnitus (nach Jastreboff & Hazell 1993)

Trotz der Relevanz dieses Modells ist kritisch anzumerken, dass Jastreboff den

Prozess der klassischen Konditionierung als hinreichenden Wirkmechanismus für die

Entstehung einer hohen Belastung durch Tinnitus sieht und damit den Einfluß

prämorbid vorhandener Persönlichkeitsdimensionen und Verhaltensdispositionen auf

die Verarbeitung der Störung ignoriert. Demnach wäre bereits die (zufällige)

Koinzidenz von Wahrnehmung des Tinnitus und negativ besetzter Gedanken und

Emotionen, die mit diesem nicht in einem inhaltlichen Zusammenhang stehen

müssen, eine hinreichende Bedingung für die Entwicklung einer hohen Belastung

(Jastreboff 1995, 1999). Wegen der negativ gefärbten Emotionen und der damit

verbundenen Aktivierung des Autonomen Nervensystems käme es zu einer

Reflexverstärkung und die Aufmerksamkeit bleibt auf den Tinnitus fixiert, was die

subjektive Bewusstheit des Ohrgeräusches und die daraus resultierenden

emotionalen Reaktionen weiter verstärkt. Nach Jastreboff (1995, 1999) geschehen

diese Prozesse bereits auf einer subbewussten Verarbeitungsebene und entziehen

sich somit der (bewussten) Kontrolle des Patienten.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass durch das neurophysiologische

Tinnitusmodell einige der Widersprüche aufgeklärt werden konnten, die mit der

Vorstellung verknüpft waren, dass der chronische Tinnitus ausschließlich eine



17

Erkrankung des Innenohrs sei. Das bedeutet, dass emotions- und

aufmerksamkeitssteuernde zentralnervöse Strukturen, die mit dem Hörsystem in

vielfältiger Weise verbunden sind, auch bei der Entstehung und bei der Generierung

der Belastung durch Tinnitus eine bedeutende Rolle spielen. Insbesondere die

negativen Bewertungen und emotionalen Begleitreaktionen, die den chronischen

dekompensierten Tinnitus charakterisieren, sind nicht den auditorischen Strukturen

zuzuordnen. Anzumerken ist, dass das neurophysiologische Modell und die in der

TRT vermittelten Aspekte schon früh auch von anderen Autoren postuliert wurden

(Goebel 1997). Wesentliche Vorarbeit leistete hier vor allem Hallam (1987, et al.

1984, 1988), der in seinem „Habituationsmodell“ Tinnitus als mehrdimensionales

Geschehen begreift, welches eng mit kognitivem und emotionalem Erleben verknüpft

ist.

4.0 Grundlagen der Tinnitus-Retrainingtherapie

Die Tinnitus-Retrainingtherapie (TRT) ist ein Modell zur Therapie des chronischen

Tinnitus. Ziel der TRT ist die mit der Wahrnehmung des Tinnitus verknüpften

negativen Emotionen zu reduzieren oder die Verbindung zwischen Tinnitus und

negativer emotionaler Reaktion zu lösen. Dies wird als Habituation der

emotionalen Reaktion bezeichnet und gilt als Voraussetzung für die Habituation

der Perzeption, also das zeitweise oder dauerhafte „Überhören“ des Tinnitus.

Bezogen auf das Neurophysiologische Tinnitusmodell stellt sich dieser Prozess der

Habituation folgendermaßen dar:



18

Habituation der Perzeption

Wahrnehmung und Bewertung

3. Hörzentrum

2. Subkortikal

SensorUrsprung

der Tinnitusgenerierung

1. Innenohr

Lymbisches System:Neutrale bzw. positive Emotionale AssoziationFilterfunktion

Abschwächung

Autonomes Nervensystem:

Abnahme der Belästigung durch Tinnitus

Neubewertung

Habituation der

tinnitusinduzierten Reaktion

Abbildung 5: Therapeutische Implikationen nach dem neurophysiologischen Modell (in Anlehnung an

Jastreboff & Hazell 1993)

Die TRT zielt nicht darauf ab, den Tinnitus im Bereich des peripheren

Tinnitusgenerators auszuschalten, sondern beabsichtigt die Induktion von

Umgewöhnungsprozessen (= retraining) in zentraler Hörbahn, limbischem und

autonomem System. Dadurch soll der Mustererkennungsprozess des Tinnitus auf

subkortikaler Ebene günstig beeinflusst werden (Hazell 1999, von Wedel & von

Wedel 2000).

Wie schon beschrieben (vgl. Abschnitt: 2.0 Einleitung) besteht die „klassische“ TRT

aus den therapeutischen Elementen: akustische Stimulierung des Hörorgans zum

Zwecke der Defokussierung (Geräuschtherapie) und Krankheitsinformation

(direktives Counseling) des Patienten unter Berücksichtigung des

neurophysiologischen Tinnitusmodells (Jastreboff & Hazell 1993).

In Anlehnung an die „klassische“ TRT nach Jastreboff (Jastreboff & Hazell 1993,

Jastreboff 1995, 1999, Jastreboff & Jastreboff 2000) werden in dem deutschen

Konzept der TRT (ADANO 2000) neben der HNO-ärztlichen und audiologischen

Diagnostik weitere Elemente hinzugefügt, die aus psychologischer Diagnostik und

(tinnitusspezifischer) Psychotherapie der sekundären psychischen und



19

psychosomatischen Störungen bestehen. Die TRT-ADANO umfasst – in

Abhängigkeit der psychischen Sekundärsymptomatik bzw. der empfundenen

subjektiven Belastung durch Tinnitus – folgende therapeutische Bausteine (vgl. von

Wedel & von Wedel 2000, Hesse & Laubert 2001, Schaaf et al 2002, Goebel 2003

b):

Die Geräuschtherapie, ein nicht-direktives Counseling und eine tinnituszentrierte

psychologische Beratung und/ oder tinnitusspezifische Psychotherapie

Tabelle 1: therapeutische Bausteine der TRT-ADANO

Die Geräuschtherapie hat zum Ziel durch die Nutzung natürlicher

Umgebungsgeräusche aus der „Klangwelt“ des Patienten und mittels apparativer

Versorgung (mit einem sogenannten Noiser bzw. Rauschgenerator und bei

entsprechender medizinischer Indikation mit einem Hörgerät, Übersicht bei Delb

2002 a, b) eine Teil-Verdeckung des Tinnitus zu erreichen. Damit soll das

Ohrgeräusch aus der Wahrnehmung des Patienten rücken und der Prozess der

Habituierung unterstützt werden. Die Prinzipien und die Umsetzung der

Geräuschtherapie in den Alltag des Patienten werden in der Regel von dem HNO-

Facharzt im Rahmen des (nicht-direktiven) Counseling besprochen.

Als nicht-direktives Counseling (Psychoedukation) wird hier – in Abgrenzung zum

Konzept der „klassischen“ TRT – ein ausführliches Aufklärungs-, Informations- und

Beratungsgespräch bezeichnet, das im Sinne des Selbstmanagements

Krankheitsverständnis fördern und einen selbstverantwortlichen Umgang mit der

Störung unterstützen soll (Kanfer et al. 2000, Bäuml et al. 2003). In der Regel wird

das Counseling durch den HNO-Facharzt geführt. Im Dialog mit dem Patienten und

aufbauend auf sein subjektives Krankheitsmodell sollen medizinische Grundlagen

des Hörorgans, Modelle der Tinnitusentstehung und Möglichkeiten und Grenzen

therapeutischer Maßnahmen vermittelt werden. Dadurch sollen angstbesetzte

Fehlkognitionen zum Tinnitus und dessen Verlauf korrigiert und dem Patienten ein

psychosoziales bzw. psychosomatisches Verständnis seiner Tinnitusproblematik

ermöglicht bzw. die Bedeutung psychischer Prozesse und psychosozialer Faktoren



20

auf das Krankheitserleben verdeutlicht werden (Preyer & Bootz 1995). Durch das

Ohrgeräusch belastete Patienten haben üblicherweise ein somatisch orientiertes

Modell ihrer Erkrankung und – gemessen an dem Wunsch, den Tinnitus „zu

beseitigen“ – bereits eine ganze Reihe von erfolglosen Therapien hinter sich. Sie

verknüpfen mit dem Besuch der „Tinnitus-Sprechstunde“ eine Heilserwartung an den

behandelnden HNO-Facharzt, der sich wiederum insbesondere bei schwerer

belasteten Patienten einem erhöhten Handlungsdruck ausgesetzt sieht. Für die

Planung der Therapie und für die Herstellung einer tragfähigen Behandlungs-

Compliance ist es wichtig, auf das somatisch ausgerichtete subjektive

Krankheitsmodell des Patienten einzugehen und dies entsprechend zu modifizieren.

Auch wenn die Erwartungen des Patienten bezüglich einer "Heilung" des Tinnitus

relativiert bzw. korrigiert werden müssen, ist es zur Erhaltung der Therapiemotivation

notwendig, keine Feststellungen zu machen bzw. zu dozieren und medizinische

„Fakten“ zu präsentieren, sondern zusammen mit dem Betroffenen ein

lösungsorientiertes Verständnis der Störung zu erarbeiten.

Counseling ist zwar ein wesentlicher und therapeutisch wirksamer Bestandteil der

TRT, eignet sich jedoch nicht als alleinige Therapie bei schwer belasteten Patienten

(Grad 3 und 4 nach Biesinger et al. 1998) und muss deshalb durch eine

psychotherapeutische Intervention ergänzt werden (Wilson et al. 1998, Schaaf &

Holtmann 1999, ADANO 2000, Rosanowsky et al. 2000, Schilter 2000, Schaaf et al.

2002, Schilter et al. 2002).

Aus diesem Grund werden beim Vorliegen einer psychischen Beeinträchtigung die

oben genannten Behandlungsmodule der TRT ergänzt durch eine tinnitusspezifische

psychologische Beratung und/ oder psychotherapeutische Intervention (s.

Abschnitt: 5.2 Die Psychologische Tinnitus-Therapie). Über die Modifikation

dysfunktionaler Bewertungen zum Tinnitus, der Vermittlung von

Entspannungstechniken, Methoden zur Aufmerksamkeitslenkung, Maßnahmen zur

Stressimmunisierung und der Vermittlung funktionaler Bewältigungsstrategien (z.B.

Analyse und Abbau von Vermeidungsverhalten) soll eine adaptiver Umgang mit dem

Tinnitus erlernt werden (deutschsprachige Manuale zu einer tinnitusspezifischen

kognitiv-behavioralen Psychotherapie wurden von Kröner-Herwig 1997, D’Amelio

2002 erstellt).



21

Aus den Ausführungen geht hervor, dass die TRT-ADANO eine interdisziplinär

aufgebaute Therapie mit einem kombinierten und integrativen medizinisch-

psychologischen Vorgehen ist. Ziel der TRT-ADANO ist das Vermitteln von

Verhaltensweisen und Bewertungen, die bei den Patienten zu einer Defokussierung

des Ohrgeräusches und damit zu einer Reduktion der psychosozialen Belastung

führen (ADANO 2000). Die Voraussetzung zur Einleitung einer Therapie bei

chronischem subjektiven Tinnitus ist eine anhaltende Beeinträchtigung im Erleben

und Verhalten des Betroffenen, wobei sich die therapeutischen Maßnahmen nach

dem subjektiven Grad der tinnitusspezifischen Belästigung und dem Ausmaß der

psychischen Sekundärsymptomatik bzw. möglichen Komorbidität ausrichten

(D’Amelio 2002, Goebel 2003 a, b).

5.0 Das Homburger Behandlungskonzept

Das hier vorgestellte ambulante Therapiekonzept für Patienten mit chronischem

Tinnitus resultiert aus einem interdisziplinären Projekt, das an der Universitätsklinik

des Saarlandes in Kooperation der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, der

HNO-Klinik und der Fachrichtung für Medizinische und Klinische Psychologie

durchgeführt wurde (Delb 1999 a, b, von Osterhausen et al. 2001, Delb et al. 2002 b,

D’Amelio et al. 2003, Delb et al. 2003). Dieses Programm wurde evaluiert und ist in

manualisierter Form publiziert worden (Delb et al. 2002).

Im folgenden soll ein Überblick über das Homburger Therapiekonzept gegeben

werden unter besonderem Augenmerk auf die „Psychologische Tinnitus-Therapie“

(PTT, D’Amelio 2002), welche in der Behandlung von Patienten mit

dekompensiertem Tinnitus eingesetzt wird.

5.1 Diagnostik der Tinnitusbelastung und therapeutische Implikationen

Die Indikation zur Durchführung der TRT sollte ausschließlich nach entsprechender

medizinischer und psychologischer Diagnostik gestellt werden und bedarf einer

engen Abstimmung zwischen HNO-Facharzt und Psychotherapeuten. Die

Feststellung der Behandlungsbedürftigkeit erfolgt im Rahmen einer interdisziplinär

geführten „Tinnitus-Sprechstunde“ und orientiert sich an der Einschätzung („staging“)

der Tinnitusbelastung.



22

Medizinische

Diagnostik

Psychologische

Diagnostik

Tinnitussprechstunde

Interdisziplinäre „Tinnitus-Konferenz“

Behandlungsempfehlung

+

Behandlungsvereinbarung

Abbildung 6: Ablauf der integrativen medizinisch-psychologischen Diagnostik nach dem Homburger

Modell

Zur Objektivierung des Tinnitus-Schweregrades mittels standardisierter Fragebögen

bietet sich der Tinnitusfragebogen (TF) nach Goebel und Hiller (1998) an. Der TF ist

ein Selbstbeurteilungsfragebogen zur Bestimmung der subjektiven psychischen

Belastung durch Tinnitus. Die Items des Fragebogens repräsentieren typische

Aussagen bzw. Beschwerden von Patienten mit chronischem Tinnitus. Der Patient

kreuzt an, inwieweit die Aussagen des TF jeweils auf ihn zutreffen, die Beantwortung

erfolgt auf einer dreistufigen Skala mit den Abstufungen: „stimmt“, „stimmt teilweise“

und „stimmt nicht“. Der TF umfasst folgende sechs Faktoren: Emotionale Belastung

(E), Kognitive Belastung (C), Penetranz des Tinnitus (I), Hörprobleme (A),

Schlafstörungen (Sl) und Somatische Beschwerden (So). Mit den ermittelten

Skalenwerten können tinnitusspezifische Belastungsfaktoren in den oben

beschriebenen Bereichen im Sinne eines differentiellen Belastungsprofil erfasst

werden. Damit ist eine Unterscheidung von emotionalen und kognitiven

Belastungsfaktoren, psychoakustischen Beschwerden und der subjektiv erlebten

Penetranz des Ohrgeräusches möglich. Zusätzlich kann ein globaler Gesamtwert der

subjektiv empfundenen Belastung durch Tinnitus des Patienten gebildet und damit

(in Abstimmung mit dem klinischen Eindruck) entschieden werden, ob es sich um

einen kompensierten oder dekompensiertem Tinnitus handelt. Darüber hinaus ist der



23

TF geeignet für Veränderungsmessung und kann somit zur Abbildung von Verläufen

bzw. zur Überprüfung von therapeutischen Fortschritten eingesetzt werden.

Die Zuordnung zu den Schweregraden der subjektiven tinnitusbezogenen Belastung

kann entsprechend dem klinischen Eindruck und/ oder dem Gesamtscore im TF

getroffen werden:

Belastung durch Tinnitus Schweregrad entspricht

TF-Gesamtscore

Klinische Symptomatik

Schweregrad 1 (kompensiert) 0-30 Punkte Kein Leidensdruck

Schweregrad 2 (kompensiert) 31-46 Punkte Tinnitus ist hörbar bei geringen Ungebungsgeräuschen und wirkt störend bei Stress und emotionaler Belastung. Tinnitus ist maskierbar durch Umgebungsgeräusche

Schweregrad 3 (dekompensiert) 47-59 Punkte Tinnitus übertönt alle Geräusche. Die Betroffenen fühlen sich durch den Tinnitus sowohl im beruflichen wie auch privaten Bereich erheblich beeinträchtigt. Es treten ausgeprägte Störungen im kognitiven, emotionalen und körperlichen Bereich auf

Schweregrad 4 (dekompensiert) 60-84 Punkte Der Tinnitus führt zur völligen Dekompensation im privaten und beruflichen Bereich, bis hin zur Arbeitsunfähigkeit

Tabelle 2: Gesamtscore im TF (Hiller & Goebel 1998) und Gradeinteilung der Tinnitusbelastung nach

klinischer Symptomatik (Biesinger et al. 1998)

Die Schweregrade 1 und 2 entsprechen in ihrem klinischen Gesamtbild dem

kompensierten Tinnitus. Es handelt sich um Patienten ohne bzw. mit nur geringem,

Leidensdruck. Die Schweregrade 3 und 4 entsprechen in ihrem klinischen

Gesamtbild dem dekompensierten Tinnitus. Patienten mit Grad 3 sind in ihrer

Lebensführung und hinsichtlich ihres psychischen Befindens in erheblichem Maß

beeinträchtigt. In Grad 4 können die mit dem Tinnitus einher gehenden

psychosozialen Folgen als so gravierend eingestuft werden, dass hier ambulante

Maßnahmen nicht greifen und der Patient zuerst in einem stationären Setting

behandelt werden muss.



24

Einen Überblick über das therapeutische Procedere in Abhängigkeit des

Schweregrades der Tinnitusbelastung ist in der folgenden Tabelle zusammengefasst:

Grad 1 Counseling, Geräuschtherapie

Grad 2 •Zusätzlich zu Grad 1 wird eine Analyse der aktuellen Stressoren durchgeführt und

Maßnahmen zur Stressreduktion (Umdeutung, Positive Selbstverbalisation, Entspannung,

Bewegung) erarbeitet

Grad 3 •Counseling, „Geräuschtherapie“, [Versorgung mit Noiser], ambulante Psychologische

Tinnitus-Therapie (PTT), Mitbehandlung der komorbiden Störungen

Grad 4 •I.d.R. stationäre Therapie mit Fokus auf Behandlung der komorbiden Störung und

tinnitusspezifischer Psychotherapie, anschließend ambulante Fortführung der Behandlung

entsprechend Grad 3

Tabelle 3: Therapeutische Konsequenzen in Abhängigkeit vom ermittelten Schweregrad der

Belastung. (ergänzt nach von Wedel & von Wedel 2000).

In Schweregrad 1 beschränkt sich die Perzeption des Tinnitus auf wenige und

begrenzte zeitliche Abschnitte, die beim Betroffenen keine aversiven emotionalen

Reaktionen auslösen. Bei diesen Patienten mit kompensiertem Tinnitus wird eine

Kombination aus Geräuschtherapie und ein am Wissensstand und der

Verständnisfähigkeit des Patienten orientiertes (nicht-direktives) Counseling

durchgeführt. Dieses Aufklärungs- und Beratungsgesprächgespräch wird in der

Regel vom kooperierenden HNO-Facharzt gestaltet und erfolgt in Verbindung mit der

klinischen und audiologischen Untersuchung oder zeitgleich mit der Besprechung

etwaiger Befunde. Dadurch sollen beim Patienten negative und angstbesetzte

Kognitionen (z.B. über die Notwendigkeit bestimmter diagnostischer Maßnahmen)

vermieden bzw. bei Bedarf gezielt angesprochen und revidiert werden. Das

therapeutische Vorgehen orientiert sich an dem Grundsatz, den Patienten über den

chronischen Tinnitus und den zu erwartenden Verlauf aufzuklären, Wissen zu

vermitteln und dadurch auch etwaige Fehlinformationen bzw. Befürchtungen zu

korrigieren. Fehlinformationen können z.B. nicht zuletzt durch das in den Medien

verbreitete Schreckensbild der „Volkskrankheit Tinnitus“ entstehen, das unzulässige

katastrophisierende Aussagen über den Verlauf und die psychische Belastung bei

chronifiziertem Verlauf nahe legt und so eine dysfunktionale Lenkung der

Aufmerksamkeit auf den Tinnitus begünstigen kann. Das Counseling dient auch als



25

präventive Maßnahme, insofern die krankheitsbezogene Aufklärung und die

Wissensvermittlung das Entstehen von tinnitusbezogenen angstbesetzte Kognitionen

verhindern soll. Darüber haben die Patienten die Möglichkeit, sich bei

aufkommenden Fragen oder Unsicherheit erneut mit dem behandelnden HNO-Arzt in

der „Tinnitus-Sprechstunde“ in Verbindung zu setzen („always keep the door open“).

Patienten mit kompensiertem Tinnitus des Schweregrades 2 nehmen ihren Tinnitus

zeitweise stärker wahr und empfinden ihn dann auch als Störung bzw. fühlen sich

durch ihn belästigt. Insbesondere bei Stille und unter emotionaler Anspannung wird

das Ohrgeräusch als lauter und beeinträchtigender erlebt. Zusätzlich zu den unter

Grad 1 genannten therapeutischen Elementen und Strategien werden diese

Patienten mit einer individuellen psychologische Beratung und/ oder Intervention

im Einzelsetting behandelt, unter Einbezug von Modulen und Materialien aus der

PTT. Im Fokus der Behandlung steht dabei die Verhaltensanalyse der situativen

Bedingungen der Zunahme der Belästigung durch den Tinnitus und Strategien zur

Reduktion der psychischen Anspannung bzw. zur Stressimmunisierung.

Die Einbindung der Patienten mit Schweregrad 2 in die PTT muss individuell

entschieden werden und kann dann hilfreich sein, wenn der Betroffene zeitweise

(etwa unter bestimmten belastenden Lebensbedingungen) ein wesentlich höheres

Maß der Belastung und psychosozialer Beeinträchtigung durch den Tinnitus erlebt

und damit auch die Gefahr einer Dekompensation besteht. Durch diese frühzeitige

Intervention soll die psychosozialen Belastung gesenkt und damit eine spätere

Dekompensation des Tinnitus verhindert werden. In der Durchführung der PTT sollte

in diesem Fall darauf geachtet werden, möglichst homogene Gruppen in Bezug auf

den Schweregrad der Belastung zu bilden, weil die beschriebenen Fehlinformationen

und katastrophisierenden Kognitionen auch durch die Konfrontation mit hoch

belasteten Patienten entstehen und deren Symptomatik „übernommen“ werden

könnte.

Patienten mit dekompensiertem Tinnitus des Schweregrades 3 fühlen sich

andauernd durch ihr Ohrgeräusch belästigt und weisen deutliche psychische

Beeinträchtigungen und/ oder eine komorbide Störung auf. Es lässt sich eine

erhebliche Beeinträchtigung im beruflichen als auch im privaten Bereich, etwa in der



26

Paarbeziehung und in anderen sozialen Interaktionen feststellen. Die Patienten

leiden unter Schlafstörungen, depressiver Grundstimmung und haben

Versagensängste bezüglich ihrer beruflichen Leistungsfähigkeit, die sie aufgrund der

erlebten Belastung durch den Tinnitus als eingeschränkt empfinden. In diesen Fällen

sind die Patienten nicht in der Lage, die Informationen aus dem Counseling und die

Prinzipien der Geräuschtherapie sinnvoll umzusetzen und hierdurch allein eine

Reduktion ihrer subjektiven Belastung zu erreichen. Bei dieser Patientengruppe

werden die bereits dargestellten Behandlungsmodule der TRT zwingend mit der PTT

in einem ambulanten Setting kombiniert (s.a. Abschnitt 5.2: Die Psychologische

Tinnitus-Therapie).

Bei der Klassifizierung eines Schweregrades 4 liegt die schwerste Beeinträchtigung

mit umfassender Dekompensation im privaten und im beruflichen Bereich vor. Bei

diesen Patienten entscheidet Art und Ausprägung der komorbiden psychischen

Störung über das Procedere in der Behandlung. In der Regel wird bei diesen

Patienten eine stationäre Therapie vorgeschaltet, um den Patienten psychisch zu

entlasten und um seine im Vordergrund stehende komorbide psychische Störung

(z.B. schwere depressive Störung) adäquat zu versorgen. Diese Behandlung sollte in

einer psychiatrischen bzw. psychosomatischen Fachklinik erfolgen, die

gleichermaßen eine Versorgung der komorbiden Störung (z.B. schwere Depression)

als auch eine tinnitusspezifische Psychotherapie gewährleistet. In diesem

Zusammenhang ist hervorzuheben, dass gemäss dem Procedere nach dem

Homburger Therapiekonzept gerade auch Patienten mit einem dekompensierten

Tinnitus in einem ambulanten Setting effektiv behandelt werden können, i.S. der

Reduzierung der psychischen Sekundärsymptomatik und Rückführung in einen

kompensierten Grad der Tinnitusbelastung (Delb et al. 2002 a, b, D’Amelio et al.

2002, Delb et al. 2003). Als maßgebliche Voraussetzung für eine ambulante

Behandlung ist eine ausreichende psychische Stabilität (insbesondere Ausschluss

der Suizidalität) zu werten.

5.2 Die Psychologische Tinnitus-Therapie (PTT)

Psychotherapeutische Interventionen bei Patienten mit chronischem

dekompensierten Tinnitus verfolgen folgende übergeordnete Ziele:



27

• Coping: Den Patienten bei der Bewältigung der Tinnitusbelastung zu unterstützen

• Counseling: Dem Patienten adäquate und bewältigungsorientierte Krankheitsinformation zu geben

und ihn über geeignete Therapien aufzuklären

• Habituation: Die Gewöhnung des Patienten an den Tinnitus zu fördern und das Ohrgeräusch nicht

mehr als störend zu erleben

• Retraining: Die Wahrnehmung des Tinnitus zu “verlernen“ und ihn periodisch bzw. dauerhaft zu

überhören

Tabelle 4: Ziele der Psychologischen Tinnitus-Therapie

Der Patient soll auf der Reaktions- und Wahrnehmungsebene an das Ohrgeräusch

habituieren und seine empfundene Belästigung durch den Tinnitus reduzieren. Das

bedeutet zum einen, dass die aversive Reaktion des Patienten (z.B. Angst,

Hilflosigkeit) auf das Ohrgeräusch mittels geeigneter therapeutischer Interventionen

minimiert und dadurch der Tinnitus zeitweise bzw. dauerhaft aus dem Bewusstsein

ausgeblendet wird (Toleranzentwicklung). Des weiteren sollen Funktionalisierungen

des Tinnitus abgebaut werden, die ihn positiv und/ oder negativ verstärken und zu

seiner Aufrechterhaltung beitragen.

Abnahme

der

Belastung

durch

Tinnitus

�Bewertung des Tinnitus als nebensächlich bzw. unbedeutend

�Realistische Einschätzung der verfügbaren Strategien zur Bewältigung

�Abbau von Funktionalisierungen des Tinnitus�positive Verstärkung der Abwendung vom Tinnitus

�Umlenkung der Aufmerksamkeit�Geräuschtherapie

�Positive Selbstverbalisationen�Entspannung�Bewegung�Soziale Aktivitäten/ Geselligkeit

Abbildung 7: Tinnitusbewältigungskreis (D’Amelio R, unveröffentlichter Vortrag auf dem 2. Homburger

Kurs zur Tinnitus-Retrainingtherapie in der HNO-Universitätsklinik, 2003)



28

Um dies zu erreichen wird bei Patienten mit dekompensiertem Tinnitus eine

störungs- (Tinnitus-) spezifische Psychotherapie durchgeführt, in der neben der

Aufklärung und Beratung des Patienten auch adaptive Verarbeitungs- und

Bewältigungsstrategien vermittelt werden und kognitive Umstrukturierung,

Neubewertung, Angstabbau und psychische Stabilisierung stattfindet. Darüber

hinaus soll der Patient befähigt werden Probleme zu lösen, die neben und

unabhängig vom Tinnitus bestehen.

Nach dem Homburger Behandlungskonzept wird zu diesem Zweck ab dem

Schweregrad 3 – zusätzlich der bereits dargestellten Behandlungsmodulen

Counseling und Geräuschtherapie - dem Patienten die Teilnahme an der

Psychologischen Tinnitus-Therapie (PTT) empfohlen. Die PTT beinhaltet insgesamt

12 Kursstunden a 120 Minuten, die 1x pro Woche abgehalten werden und liegt in

manualisierter Form vor (D’Amelio 2002). Die einzelnen Kursstunden sind für den

Einsatz in einer geschlossenen Gruppe ausgelegt, können aber auch auf die

therapeutische Arbeit mit Patienten im Einzelsetting übertragen werden. Die in der

PTT verwendeten Methoden und Konzepte stammen größtenteils aus der kognitiv-

behavioralen Therapie und der Hypnotherapie (vgl. Attias et al. 1990, Joisten 1992).

• Indikation: Klienten mit einem (behandlungsbedürftigen) dekompensierten Tinnitus und gegebener Gruppenfähigkeit bzw. Motivation für die Therapie. Die TT kann auch im Einzelsetting durchgeführt werden.

• Dauer und zeitlicher Umfang der Therapie: 12 Sitzungen à 120 Minuten

• Empfohlene Gruppengröße: 8 bis 12 Teilnehmer Tabelle 5: Formale Kriterien der Psychologischen Tinnitus-Therapie

Das Manual beinhaltet sowohl umfangreiches Informationsmaterial für die

Teilnehmer, wie auch Anregung und Anleitungen zur Gestaltung und Durchführung

verschiedener therapeutischer Übungen. Die verschiedenen Therapiebausteine

umfassen im einzelnen:

• Krankheitsinformation

• Die Veränderung dysfunktionaler Kognitionen

• Übungen zur Lenkung der Aufmerksamkeit

• Entspannung und Selbsthypnose



29

• Positive Verstärker und Euthyme Methoden

• Stressmanagement.

Tabelle 6: Therapiebausteine der Psychologischen Tinnitus-Therapie

Aufgaben und Materialien für die Zeit zwischen den einzelnen Kursstunden runden

das Manual ab und erleichtern den Transfer des erworbenen Wissens in den Alltag

des Teilnehmers. Die vorgestellten Techniken sollen dabei als Angebot verstanden

werden, aus dem jeder Teilnehmer - unterstützt und beraten durch den Kursleiter -

sich seinen individuellen Selbsthilfekoffer zur Bewältigung der Belästigung durch

den Tinnitus zusammenstellt.

Als wesentliches Merkmal der hier vorgestellten PTT verstehen die Autoren die enge

Kooperation zwischen dem Psychotherapeuten und dem behandelnden Arzt. Bereits

vor Kursbeginn leistet der behandelnde Arzt im Counseling wichtige Informations-

und Motivationsarbeit. Darüber hinaus gestaltet der Arzt in der 2. Kursstunde

wesentliche Teile der Krankheitsinformation und ist zusätzlich in der 9. Stunde im

Kurs anwesend um Fragen der Teilnehmer zu beantworten. Die Teilnehmer der PTT

können somit umfassend und synergetisch medizinisch und psychotherapeutisch

betreut werden.

Die folgende Tabelle gibt einen schematischen Überblick über die 12 Stunden der

PTT:

1 Subjektive Krankheitstheorie und individuelles Health Belief Modell

Im Anschluss an ein erstes Kennenlernen beschäftigen sich die Teilnehmer mit ihren bisherigen persönlichen Erfahrungen mit dem Tinnitus, diskutieren eigene Bewältigungsmaßnahmen und formulieren erste Therapieziele.

2 Krankheitsinformation und Individuelle Therapieziele

Eine ausführliche medizinische Information und psychologische Erklärungsmodelle zum Tinnitus stehen im Vordergrund der Stunde. Diskussion der situativen Einbettung des Tinnitus in den Alltag. Die Therapieziele werden überarbeitet und konkretisiert. Einführung in die Atementspannung.

3 Analyse der situativen Faktoren von Zunahme und Reduktion der Belästigung durch Tinnitus

Es wird der Zusammenhang zwischen Anspannung und Lautheit bzw. Belästigung durch den Tinnitus besprochen. Individuelle Entspannungsmerkmale werden erarbeitet. Einführung der Begriffe „entmutigende“ bzw. „ermutigende“ Kognitionen.

4 Die Rolle der Gedanken bei der empfundenen Belästigung durch Tinnitus

Imaginationsübungen erleichtern den Einstieg in das Thema „Gedanken“. Der Zusammenhang zwischen Gedanken und den damit assoziierten Gefühlen wird dargestellt und von den Teilnehmern auf den Tinnitus übertragen. Bearbeitung des Begriffes der “negativen Gedankenlawine“.



30

5 Unterstützende Gedanken und ermutigende Selbstverbalisationen

Zur Umstrukturierung entmutigender Gedanken bezüglich des Tinnitus werden “neue“ hilfreiche Kognitionen gesucht und von den Teilnehmer umgesetzt. Die Bewertung von Situationen und deren Effekt wird anhand psychologischer Modelle (A-B-C) erläutert.

6 Die Rolle der Aufmerksamkeit und Methoden der Aufmerksamkeitslenkung

Der Stellenwert der Aufmerksamkeit wird erörtert und die Teilnehmer erfahren den positiven Effekt, den die Aufmerksamkeitsumlenkung auf das Ausmaß ihrer Tinnitusbelästigung hat.

7

Grundlagen von Stress und Stressbewältigung

Darstellung der Psychobiologie von Stress und Stressreaktion. Identifikation von internen und externen Stressoren. Elaboration des Zusammenhangs zwischen individuellen Stressoren und Stressreaktion.

8 Alltägliche, wiederkehrende Stressoren und Zunahme der Belästigung durch den Tinnitus

Identifikation und Maßnahmen zur Reduktion wiederkehrender Stressoren. Der Einfluss von internen bzw. externen Stressoren auf die Zunahme der Belästigung durch den Tinnitus. Maßnahmen zur Regeneration.

9 Kognitive und imaginative Methoden des Problemmanagements

Abschluss des Themenblocks Stress und Stressreaktion. Körperliche Betätigung als weitere Maßnahme zur Reduktion von Belastung. Einführung der Technik des “Mentalen Zielmanagements“ als imaginative Methode zur Problembewältigung.

10 Genusstraining In dieser Stunde geht es darum alle Sinne wieder positiv auf Genuss einzustellen. Hierzu werden verschieden positive Sinneserfahrung in der Gruppe erlebt. Es werden Empfehlungen zum Genießen im Alltag besprochen.

11 Analyse operanter Faktoren im Zusammenhang mit der Belästigung durch Tinnitus.

Den Tinnitus in einen neuen Kontext setzen bzw. ihm eine “hilfreiche“ Bedeutung zuweisen (reframing).

12 Rückblick und Würdigung Anhand der Therapieziele aus Stunde 1 werden die Erfolge in der PTT für jeden einzelnen hervorgehoben. Zusammenstellung der Bewältigungsmöglichkeiten (“Selbsthilfe-Koffer“) zur Reduktion der Tinnitusbelastung und zur sekundären Prophylaxe.

Tabelle 7: Überblick über die 12 Stunden der Psychologischen Tinnitus-Therapie

5.3 Evaluation des Homburger Behandlungskonzeptes

Untersucht wurden Patienten der Tinnitusambulanz an der Universitäts-HNO-Klinik

Homburg/Saar, die seit mindestens drei Monaten an einem chronischen

dekompensierten Tinnitus litten. Die Tinnitusbelastung wurde anhand der

Gesamtbelastung im Tinnitusfragebogen (TF; Goebel & Hiller 1998) erhoben,

darüber hinaus wurde der Grad der Depressivität (BDI) erfasst. Der Therapieerfolg

wurde mittels TF unmittelbar nach Therapieende sowie katamnestisch nach 3 und 6

Monaten gemessen. Die therapeutische Intervention bestand aus 12 Sitzungen der

hier beschriebenen tinnitusspezifischen Psychotherapie (D’Amelio 2002). Die

Wartekontrollgruppe (WKG) wurde zu Beginn und am Ende einer dreimonatigen

Wartezeit audiologisch und testpsychologisch untersucht. Weitere Interventionen



31

wurden in diesem Zeitrahmen nicht durchgeführt. Nach Abschluss der Studie wurden

auch diese Patienten in das Behandlungsprogramm aufgenommen.

5.3.1 Beschreibung der Stichprobe

Die Stichprobe umfasste 47 Patienten im Alter von 17 bis 73 Jahren (x = 48,6 Jahre),

die sich in der Tinnitusambulanz der Universitäts-HNO-Klinik Homburg/Saar zur

Untersuchung vorstellten. 51% (n = 24) der Patienten waren männlich und 49% (n =

23) waren weiblich. Die Patienten wurden auf eine Therapiegruppe (TG, n = 34) und

eine Wartekontrollgruppe (WKG, n = 13) verteilt, die nach Alter, Tinnitusdauer und

Geschlecht miteinander vergleichbar war. In der WKG waren 54% (n = 7) der

Patienten männlich und 46% (n = 6) weiblich, der Altersdurchschnitt lag bei 53

Jahren. In der TG (n = 34) waren 50,0% (n = 17) der Patienten männlich und 50,0%

(n = 17) weiblich, der Altersdurchschnitt lag bei 47,0 Jahren. Alle Patienten litten

unter einem chronischen dekompensierten Tinnitus, der mindestens seit 3 Monaten

bestand (3 Monate - 25 Jahre, x = 40,6 Monate).

Der durchschnittliche Gesamtscore im Tinnitusfragebogen (TF, Goebel & Hiller 1998)

vor Durchführung der Intervention betrug für die Kontrollgruppe 48 und für die

Therapiegruppe 50 Punkte. Dies entspricht einer durchschnittlichen Belastung von

Grad 3.

5.3.2 Darstellung der Ergebnisse

In der Therapiegruppe konnte unter dem oben beschriebenen Vorgehen, bestehend

aus Counseling und dreimonatiger ambulanter tinnitusspezifischer Psychotherapie

(PTT), eine hochsignifikante (p ≤ 0,001) Reduktion der Tinnitusgesamtbelastung von

initial 50 auf posttherapeutisch 36 gemessen werden. Dies entspricht einer Reduktion

im TF-Gesamtscore um durchschnittlich 14 Punkte. Die Patienten der

Therapiegruppe konnten sich bezüglich des Schweregrads der Tinnitusbelastung um

eine Kategorie verbessern und posttreatment einen kompensierten Tinnitus (im

Durchschnitt Grad 2) erreichen. Die erzielte Reduktion der Gesamtbelastung durch

den Tinnitus in der Therapiegruppe blieb im untersuchtem Katamnese-Zeitraum auf

signifikantem Niveau stabil. Im gleichen Zeitraum konnte eine signifikante

Verringerung der Depressivität von einer mäßigen Ausprägung in einen klinisch



32

unauffälligen Bereich erzielt werden. Besonders deutlich zeigten sich die

Veränderungen bei der Subgruppe der dekompensierten Patienten mit Schweregrad

4 (n = 9). Diese konnten sich von TF-Gesamtwert 66 auf einen Gesamtwert von 46

verbessern, was einem kompensierten Tinnitus entspricht.

Im vergleichbaren Zeitraum ließ sich in der Wartekontrollgruppe kein Effekt (TF

Gesamtwert 47,6) bezüglich der Reduktion der Tinnitusbelastung feststellen

Ausgangswert

Im TF

TF nach der

PTT

TF nach

3 Monaten

TF nach

6 Monaten

Therapie-

Gruppe

50 36 34 35

Tabelle 8: Darstellung der Ergebnisse

6.0 Fazit

Bei dem an der Universitätsklinik Homburg entwickelten interdisziplinären

therapeutischem Programm, handelt es sich um ein effizientes Verfahren zur

ambulanten Behandlung des chronischen dekompensierten Tinnitus. Die

Kombination aus Counseling, Geräuschtherapie und standardisierter

tinnitusspezifischer Psychotherapie nach dem Modell der TRT-ADANO führt zu einer

deutlichen Verringerung der psychischen Gesamtbelastung, die im Verlauf stabil

bleibt. Dieses Ergebnis weist auf die Bedeutung interdisziplinärer Kooperation in der

Medizin und unterstreicht die Wirksamkeit von Psychoedukation und

störungsspezifischer psychotherapeutischer Intervention bei der Behandlung einer

primär somatischen Grunderkrankung (vgl. auch von Wedel & von Wedel 2000,

Hesse & Laubert 2001, Hiller & Haerkötter 2003, Goebel 2003, Zachriat & Kröner-

Herwig 2003). In der vorliegenden Arbeit konnte darüber hinaus gezeigt werden,

dass auch bei schwer belasteten Patienten (Grad 4) eine ambulante Therapie mit

Erfolg durchgeführt werden kann und sich somit als Alternative zu einer Behandlung

im stationären Setting anbietet (D’Amelio et al. 2002).

7.0 Literatur

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Dipl. Psych. Roberto D’Amelio

Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Universität des Saarlandes

66421 Homburg/ Saar

e-mail: [email protected]

Tel. dienstlich: 06841-1624211

Dr. med. Wolfgang Delb

Klinik und Poliklinik für HNO der Universität des Saarlandes

66421 Homburg/ Saar

Prof. Dr. med. Peter Plinkert

Klinik und Poliklinik für HNO der Universität des Saarlandes



42

66421 Homburg/ Saar

Prof. Dr. med. Peter Falkai

Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Universität des Saarlandes

66421 Homburg/ Saar

Dipl. Psych. Christina Archonti

Fachrichtung für Medizinische und Klinische Psychologie der Universität des

Saarlandes

66421 Homburg/ Saar

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