Psychologische Maßnahmen in der Behandlung von Personen mit rheumatischen Erkrankungen

Gevrg JUllgnilsch

1. Einführung

Die ver:,chieucnen l-'oullcn rheumatischer Erb.rankungen werden meist in ein K lassi­fikatiollssystem eingeordnet, das aus vier Hauptgruppen besteht (Müller & Schillillg, 1982; vgl. Tabelle I). Unabhängig von Jieser Klassit'iLierung lassen s ie sich jedoch entsprechend Jer Definition der WHO von 1980 als Behinderunu ver-b stehen (vgl . JUllgnifsch, 1991; 1992 a).

Tubelle I: Kla�sifikutiom,I1löglich"eil rheUill<llbdlCl" Erkrankungen (Müller & Schilling, 1982)

- EnLdindliche Gelenk- und Wirbelsällienerkranklingen Beispiele: - chroni�che Pulyarthriti� - ankylosierende SpondyliIi�

Kollagenkrankheiten

Q.<;!g�nkräliYI< Geknk- und Wirbebällienerk.runkungen Beispiele:

- Arthrosen da Extremitälengelenke - Anhrosen der Wirbel&älliengelenke

- Schädigungen der Bandscheibe

EXlraanikulä!:�r (Wt:ichteil- )Rheulllali'lllll� Beispiele: - Fibromyalgie - Halswirbebäulen�yndrulll

Lendenwirbel�älliensyndruill chronischer Rlicken,chmerL

l:'91a.rhelllll<lIi�che l.:rkranl-.ungen Bei,piele: - Gicht - TUlllorerkrankungen - Gefäßenlzündungen

Primärprävention I

Sekundärprävention I

• ____________ ooj[Jirtiärprävention I

Rehabilitation I (im engeren Sinn) �

Abbildung I : Ansatzebenen verhaltensmedizinischer Maßnahmen in Prävention und Rehabi­litation (nach Sudde, 1984).

Die Behinderungsdefinition der W HO (1980) umfaßt drei uI1lerschiedliche Be-schreibungsebenen (vgl . Budde, 1984):

Ebene der "Schädigung": Hierunter ist die strukturelle Abweichung psychologi­scher, phys iologischer oder anatol\Jischer Strukturen von der Norm zu verstehen. Ebene der "Behinderung": D iese beschreibt die Einschränkung bezügl ich um­schriebener Funktionsbereiche.

- Ebene des "Handicaps": Damit wird die Begrenzung in komplexen Aktivitäten und die Benachteiligung innerhalb eines gegebenen sozialen Kontextes bezeich­net.

Das Verständnis der Krankheitsbi lder des rheulllawlogischen Formenkreises als B e­hinderung bedeutet für die Planung ihrer Therapie- und Rehabilirationsmöglichkei­len, daß 'dem psychoso_zialen &ankheitsasp�tf e ine besondere Rolle zukommt. Dies drückt auch Wille (1990) aus, indem sie dem Prozeß der Krankheitsbewältigung, der dem der Bewältigung einer Behinderung gleichzusetzen ist, als einen mitbestim­menden Krankheitsfaktor bezeichnet. Gilt schon für die Krankheitsbewältigung im besonderen, daß sie durch Methoden, d ie auf kognitive, emotionale und verhaltens­mäßige Verarbeitung Eint1uß nehmen, gefördert werden kann (Jungnilseh, 1992 a), so wird durch die A nsätze der Rehabilitationspsychologie (Koch u.a. , 1988; Wille,

1988) sowie der Verhaltensmedizin (Mi/mer et al . , 1986; Wahl & Haufzinger, 1989) dargeste l lt und begründet, inwieweit psychologische Vorgehensweisen zur Modifi­kation von "Behinderung/chronische Krankhei t" notwendig und sinnvoll sind. Diese Maßnahmen lassen sich dabei grob verschiedenen Ebenen der Einflußnahme, die mit den Begriffen "Primärprävention", "Sekundärprävention", "Tertiärprävention"

sowie "Rehabilitation i m engeren Sinne" zu beschreiben sind, zuordnen. � Die Ziele einzelner psychologischer Vorgehensweisen bestehen darin, einem Über-

gang zwischen den Beschreibungsebenen einer Behinderung vorzubeugen, Merk­male innerhalb einer Ebene zu verändern oder diese sogar rückgängjg iu machen, falls sie aufgetreten sind (vgl. Bttdde, 1984).

---

2. Psychologische ßehandlungsmöglichkeiten

Zu lInter�cheiden �ind Lwei grund�ätLlich ver�chiedene AnsatLwei�en in der psycho­logischen Behandlung: - psychologische Train ingsangebot\! - psychologische Therapi� P�yclwlogisLhe Trail1ingsg/1g��Q!ß sind Routineangebote in Form VOll standardisier­ten Programmen. Sie bedürfen keiner spezifischen psychologischen Indikationsstel­lung. Sie betreffen Problembereiche, die im allgemeinen bei den jeweiligen Krank­heitsgruppen zum Gesamtkomplex der Erkrankung zu rechnen sind. Insgesamt sind sie ein Bestandteil des individuellen Gesamtkonzeptes, das für den Betroffenen er­stellt wird. In dieses werden die verschiedenen Standardverfahren aller Behandler­gruppen eingeordnet. Ein solches Trainingsangebot kann gerade zu Beginn des Re­habilitationsprozesses auch in Form individueller Vermittlung angeboten werden. Eine psychotherape�llischeJ Vorgehensweise setzt dagegen entweder eine positive psychologische Diagnose im Hinblick auf Verhaltensexzesse oder Verhaltensdefizi­te oder das Auffinden von für die Auslösung und Aufrechterhaltung der Behinde­rung wesentlichen psychologischen Faktoren voraus. Für Überlegungen bezüglich der Indikation zu einer Psychotherapie muß besonders darauf geachtet werden, daß eindrückliche "Auffälligkeiten" im Erleben und Verhalten regelgerecht im Verlaufe der Anpassung an eine gravierende Veränderung körperlicher Integrität auftreten und über größere Zeiträume hinweg bestehen können (ShonIZ, 1975; Ho ro witz ,

1979; Beutel, 1988). Eine Psychotherapie ist für diese aufgrund ihres Charakters als Anpassungsreaktion sogar kontraindiziert. Erst wenn dieses Bewältigungsverhalten selbst zu einem überdauernden problematischen Verhalten wird, sollte eine indivi­duelle Therapie geplant werden. Sie erfordert in der Regel, daß sich nach stationär durchgeführten Maßnahmen auch eine ambulante Weiterbehandlung anschließt (vgJ. Jungnitsch, 1992 b). Im folgenden sollen nun ESy�hologisc�e Techniken be:,chrieben werden, die auf die oben genannten Ebenen der Rehabilitation abzielen. Diese werden meist in Form von Trainingsgruppen realisiert. Ein individuelles Vorgehen, wie es sowohl als indi­vidualisiertes Training als auch innerhalb einer Psychotherapie angeboten wird (vgJ. Jungnitsch 1992 a), kann hier aber ebenfalls eingeordnet werden. Die Strukturie­rung psychologischer Ansätze im Hinblick auf unterschiedliche Ziel ebenen soll da­bei die Planung psychologischer Behandlung für diese Patientengruppe erleichtern und sie für den Betroffenen, aber auch für alle Behandlergruppen transparenter ma­chen. Ihre Zuordnung zu den verschiedenen Ebenen besagt nicht, daß sie nur inner­halb dieses Bereiches wirksam werden, sondern gibt den Schwerpunkt des Ansatzes wieder. Die genannten Verfahren sind, soll der Anspruch einer umfassenden Reha-

t \ ",',

57

bilitaLion erfüllt sein, als notwendige Behandlungsbeslandteile anzusehen. Sicher sind damit aber nicht alle Möglichkeiten psychologischer Interventionen auf den einzelnen Ebenen vollständig dargestellt. Auch s<:lll�_h!er nur die Behandlungskon­zepte für die Patientengruppen wiedergegeben werden, bei denen die rheull1..atische l1lli..m!1l>\:!I!gJICl,1i Krankheitsbild bestimmt. Dies betrifft die ersten drei Gruppen der

oberi angegebenen Klassifikation. Einen Überblick über solche Techniken und de­ren Zuordnung gibt Tabelle 2.

Tabelle 2: Inlervenliun�ebenel1 und psyc:holugi�che Verfahren bei ver�chieJel1en Gruppen

rheumatischer Erkrankungen.

entziindlich­

rheumatische

Erkrankungen

degenerative

Erkrankungen

nicht-entzündliche,

nicht-degenerative

Erkrankungen

Primärprävention - Patientenschulung - Biofeedback

- Operaüonsvor-und -nachbereitung

- mentales Training

- Biofeedback - Progressive Relaxation

Sekundär­

prävention

Tertiär­

prävention

Rehabilitation

- IVi�üallsTefü-;g� \h'�J!!g-

- themenzentrierte Gruppenarbeit zur Förderung von Hilfsmittelgebrauch Krankengymnastik

- themen zentrierte ,Gruppe zur orthopä­dischen Versorgung

- Hilfsmitlelgebraucb

- Fitneßtraining - Schmerztherapie

- Schmerzbewältigungs-training

- operante Schmerz­therapie

- Schmerzbewältigungs-usw. training

- Schmerzbewältigungs-training

- Anleitung von Selbsthilfegruppen

- Krankheitsbe­wältigungstraining

- Prufungstraining - Gedächtnistraining - themenzentrierte

Arbeit: Hilfen zur Umorientierung, Training in sozialer Kompetenz

- Anleitung von Selbsthilfegruppen

- Training in sozialer Kompetenz

- Training in sozialer Kompetenz

- Streßbewältigung - operante Verfahren - Prüfungstraining usw. zum Arbeitsverhalten - themenzentrierte - TrainingzurAkivitäts-

Arbeit: Hilfen steigerung zur Umorientierung - Arbeitsplanungs­

techniken - Hilfen zur

U morientierung

58

2. J P�yclwLogische Verfahren zur Prilllärpräventio"

Hier �ind ,wnächst dit: Verfahren der Ge�undheibberatung und -erziehung LU nen­nen (vgl. BltschnUllII1 & K!iallSki, 19�7), die unabhängig von der KlassifiLierung ei­nes speziellen rheumawlogischen Krankheitsbildes eingesetzt werden können. Hier­bei wenlen innerhalb von Gruppen, deren Leitung gün�tigerweise durch Vertreter ver:,chiedener Berufs:,panen gemeinsam übernommen wird, durch theoreti:,che Ver­mittlung und :,oweit als möglich durch praktische Einübung Verhaltensveränderun­

gen, L.B. in den Bereichen Ernährung, Gewichtsreduktion, Alltagsdrogen, Streßbe­wältigung, �oLiale KompetenL und Entspannung initiiert und geschult. Damit wird auf eine allgemeine Vorsorge Lur Gesunderhallung sowie Förderung von Gesun­dung abgeLielt. Auch sogenannte Patientenschulen (LllllljJarter-Lallg, J 992; Mwtus­sek, 1989) sind unabhängig von speziellen Diagno:,en auf dieser Ebene anLubieten.

- EwzülldLich-rhewl/Ulische ""rkrllllkLllIJ5ell

Spezifischere VerfahJen sind auf die Bedürfni:,se der speziellen Patientengruppen

abgestimmt. So können für den Bereich entzündlich-rheumatischer Erkrankungen themenbezogene Gruppen, wie zum Beispiel "Umgang mit medikamentöser Lang­zeitbehandlung", "Medizinische Maßnahmen im Alltag", "Krankheitsvorstellun­gen" und "Therapiekonzeple" genannt werden. Diese zielen über das Fördern hilf­reicher Einstellungen und die Verbesserung der Compliance beim Patienten indirekt auf eine Verbesserung des Behancllungserfolges der verschiedenen Therapien ab. Zur Wirksamkeit solcher Gruppen gibt es bislang allerdings noch keine mir bekann­ten kontrollierten Untersuchungen, sieht man von den genannten Patientenschu­lungsprogrammen ab. Bei diesen konnte nicht nur für die IIlfonniertheit der Patien­ten, sondern auch in psychologischen Variablen, wie L.B "Angstlichkeit" oder "De­pression", eine Verbesserung elTeicht werden. Eine Über:,icht über einzelne Studien sowie konkrete Vorgehensweisen geben Milllllssek (1989) sowie Lall/porter-Lang

( 1992). Innerhalb des Ansatzpunkte:, derprimi!!l�.!:äv�!!�on i:,[ bei die�er Krankheit::-grup­

pe psychologischen Verfahren erste Priorität einzuräumen, die direkt auf ein� YIT­änderung des Krankheitsprozesses abzielen. Sie stützen sich auf die zentrale Aussa­ge derWsychoneuroimmunologie, Sie besagt, daß alle wesentlichen Informationssy­steme

'des Körpers miteinander in enger Beziehung stehen und sich wechselseitig beeintlussen können (vgl. Abb. 2).

Diese Aussage stütLt sich mittlerweile auf eine VieiLahl empirischer Belege (Überblick in Ader, 1981; Schutz & Raedler, 1986; Kerekianu, 1987; Ferstl, 1989; SpeClor, 1990). Die darauf aulbauende psychologische Vorgehensweise ist das aus der Therapie bei Krebserkrankungen bekannte Imaginationsverfal�ren (vgl. Simoll­

ton et al., 1982), wobei sich auch für andere Krankheitsgruppen inzwischen eine ganLe Reihe ver�chiedener Interventionen findet (ritze, 1990). Bei Patienten, bei denen eine entzündlich-rheumatische Erkrankung festgestellt wurde, bedarf es ein�r Ausgestaltung des Verfahrens, die der T�tsache, daß zumindestens eine ganze Reih� �;n Krankheitsphänomenen, wenn nicht gar die Erkrankung selbst, auf Autoim­mun-Prozesse zurückzuführen sind, Rechnung trägt. Ein undifferenzierter Ansatz

Zentralnervensystem und autonomes Nervensystem

ZNS ANS

IS ES Immun- � .I Hormon-system y�. system

59

Abbildung 2: GegenM:itige Beeintlussung von Zentralnervensystem · el1llukrinem Sy�tel11 . I ITIITIUnSYSlem.

der lmmun:,tärkuno", wie er bei Krebserkrankungen angeLeigl scheint (SiIltUIlIOIl ll_� -. �

u.a., 1982), ist für diese sicher nicht geeignet. Eine �onk.retisierung im individuel-len Vorgehen beschreibt Koopmalln (J981; vgl. Koopman/l. & Höder, 1983). Ein Vorschlag für eine Ausgestaltung als sogenannte "Gruppe zur Visualisierung" fin­det sich bei JUllgnilsch (1992 a), Die vorgenant1len Verfahren weisen bislang erst

eine schmale Basis hinsichtlich ihrer empilischen Überprüfl!ng alJf (Jungnitsch 1I.a.,

1990). Gerade bezüglich der medizinischen Parameter konnten bislang noch kei ne befriedigenden Aussagen getroffen werden (Kopp, 1992). Dennoch ermutigen die positiven Ergebnisse zur Förderung der Schmerzbewältigungskompetenz sowie die Hinweise auf eine günstige Beeinflussung von Entzündungsparametern dazu, dieses Vorgehen weiter zu verfolgen.

Der Einsatz von Biofeedback, insbesondere Temperaturfeedback, zur Eindäm­mung von Entzündungen fällt ebenfalls noch unter diese direkt krallkheitsmodifizie­renden psychologischen Vorgehensweisen. Bei ihnen steht der individuelle Zugang im Vordergrund. Bezüglich der Effekte liegen aber auch hier nur wenige aussage­kräftige lind zum Teil widersprüchliche Befunde vor (zur Übersicht Flor & Her­mann, 1992). Bezüglich spezieller Diagnosen, beispielsweise bei der Raynalld'­schen Krankheit, scheint eine deutliche Verbesserung der Krankheitssymptomatik aber möglich zu sein (YOClIIl1 et al., 1985; Eberstaller, 1987).

- Degelleralive Krankheit40fmen

Eine auf der Ebene der Primärprävention liegende Vorgehensweise bei Llegenerati­ven Erkrankungen, die sich spezifisch auf diese bezieht, ist m.E. derzeit nur indirekt möglich. Sie beinhaltet in erster Linie psychologische Verfahren zur Operationsvor­und -nachbereitung (Höfling, 1987; 1988). Beides kann sowohl in Gruppen als auch individuell angeboten werden. Themen der Operationsvorbereitung sind die Verän­derung der Angst vor der Operation bzw. aller mit dieser zusammenhängenden Fak-

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toren. Weiter wird die Vermittlung wirksamer Entspannungs- und Ablenkungslech­niken mit dem Ziel, eine möglichst wenig belastende Anästhesie mit möglichst ge­ringem Verbrauch an Anästhetika durchführen zu können, angestrebt. In der Opera­tionsnachbereirung ist zumeist die Beeinflussung postoperativer Schmerzen, die wiederum von präoperati ven Faktoren, aber auch Persönlichkeitsmerkmalen be­stimmt sein können (Schuhmacher, 1992), vorrangig. Anschließend kann das Wie­dererlangen von Funktionen, z.B. durch Verfahren des mentalen Trainings der Hauptgegenstand psychologischen Vorgehens werden. Auch in diesem Bereich feh­len noch ausreichende Studien, die fundierte Aussagen über die Etlektivität dieser Ansätze speziell für diese Personengruppe zulassen.

- Nichl-el!fzüluiLiche, Ilichl-de8eneralil'e KrankheiLsbilder

Bei der Untergruppe von Patienten, die weder degenerative noch enlLündliche Ver­änderungen aufweisen, iSl noch einmal Lwischen denen zu unter�cheiden, die funk­tionelle Störungen durch slrukturelle Veränderungen im Muskel- und Skelettsystem aufweisen und solchen, bei denen es allein durch Schmerzsensalionen zu Funktions­störungen kommt. Bei ersteren wäre zu fragen, ob solche Veränderungen einem psychophysiologischen Vorgehen zugänglich sind. Beispiel hierfür wäre die bei Milmer (1986) ausführlich beschriebene Behandlung einer Skoliose mittels Bio­feedback.

Steht hingegen die Schmerzsensalion im Vordergrund, so sind in Abhängigkeit von der speziellen diagnostischen Einordnung unterschiedliche Vorgehensweisen an die erSle Stelle zu setzen: Bei Patienten mit sogenannten Halswirbelsäulen-, Brust­wirbelsäulen- oder Lendenwirbelsäulensyndromen bzw. solchen, die man als "low back pain"-Patienten oder Patienten mit "benignem" Schmerzsyndrom bezeichnet, sind EMG-Biofeedbackbehandlungen als besonders effektiv zu betrachten (Flor

et al., 1983; Nouwen, 1983; Turk & Flor, 198--1-). Aber auch allein durch die Vermitt­lung der progressiven Muskelrelaxation (Benwein & Borkovec, 1975) konnten bei dieser Patientengruppe gute Erfolge hinsichtlich der Reduktion von Verspannungen, Schmerz und Depression erzielt werden (Kravitz, 1978; Tl/mer, 1982; McCauley

et al., 1983; Linfon & Göteslam, 1984). Bei Patienten, deren erste Diagnose auf ein sogenanntes "Fibromyalgiesyndrom"

lautet (Hug & Gerber, 1990; Yunus et al., 1991; Wolfe et al., 1990) ist ebenfalls an das EMG-Biofeedback zu denken (Ferracioli u.a., 1987). Auch durch nach verhal­tenslherapeutischen Prinzipien aufgebaute Fitneßprogramme können Verbesserun­gen erzielt werden ( McCain et al. , 1988)_ Auf dieser Interventionsebene können aber wohl in erster Linie multiprofessionelle Ansätze zum Einsatz kommen_ Eine Möglichkeit hierzu wird als Gesamtprogramm derzeit an der Rheumaklinik Obe­rammergau konzipiert und überprüft (v gl. Abb .3).

Des weiteren finden sich bei circa einem Drittel der Betroffenen dieser Patienten­gruppe psychologische Faktoren als auslösende oder aufrechterhaltende Bedingun­gen der Schmerzen (Jungnitsch, 1988). In diesem Fall ist die "Psychotherapie bei Schmerz" (Jungnitsch, 1992 b) die Vorgehensweise, die einer Primärprävention zu­geordnet werden kann. Einzelfallstudien zum Beleg der Effektivität eines solchen komplexen verhaltensorientierten Ansatzes stehen bislang noch aus.

Medizinisches Informationsgespräch:

- Psychophyslologisches Krankheitsmodell

- Verordnung der Gesamttherapie

Medizinische Eingangsdiagnostik:

DIagnosesicherung nach den Kriterien von Yunus u.a. (1990) und Wolfe u_a. (1990)

Therapieprogramm über

vier Wochen

Psychologisches Eingangsgespräch:

- Psychodiagnostik - Psychophysiologisches

Krankheitsmodell - Verordnung der Gesamttheone

6\

Physikalische Maßnahmen (pro Woche):

Medikamentöse Maßnahmen:

Psychologische Maßnahmen (pro Woche):

passiv: - Kneippanwendungen 4x - Massage 2x - Moorbäder 2-3x - Moorpackungen 2-3x - Heublumenbäder 2-3x

aktiv: - spielerische Sportgruppe 4x - krankengymnastiches

Gruppenprogramm 3x

- ausschließlich peripher wirkende Analgetika und/oder Muskelrelaxantien nach Zeitplan

- SchmerzbewältIgungs­gruppe (Kombination psychologischer und krankengymnastischer Elemente 2x)

- Im Einzelfall: Individuelle Konfliktberatung bzw_ Kurzpsychotherapie

Abbildung 3: Stationäres Behandlungskonzept für Patienten mit Fibromyalgie.

2.2 Psychologische Verfahren zur SekUlldärpräventioll

Während auf der Ebene der Primärprävention die Zuordnung der psychologischen Vorgehensweisen noch relativ eindeutig erfolgen kann, ist dies für die Bereiche der Sekundär- und Tertiärprävention nicht mehr der Fall. Die Einordnung schließt sich hier dem Gesichtspunkt an, der für die Formulierung der Definitionsebenen von Be­hinderung eine entscheidende Rolle spielt. Dies ist die Komplexität des Bereiches, auf den das in Frage stehende Verfahren abzielt. Innerhalb der Ebene der Sekundär-

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prävention wird angestrebt, eine Ein�chränkung in EinLclfunktionen alll.:h komple­xerer Art zu verhindern.

Ab Verfahren, das unabhängig von einer speLifiscllen "Rheul11adiagnose" einge­setzt werden kann, ist ab erstes das Selbslsicherheitstraining zu nennen. In diesem werden Thelllen, die besonders relevant für eine Behinderung in einzelnen Funkti­onsbereichen sind. aufgegriffen. Beispiel dafür ist das Einfordern spezifischer Hilfe­stellungen, wie "Unterstützung beim Treppensteigen", "Ein- und Aussteigen in öf­fentliche Verkehrsmittel" usw., die eine solche Einschränkung egalisieren können.

CIII.:.iilullLclt· r/It::1 tJl/lll i.\ cht:: C rkrUlI kU1/15 eil

SpeLifische Ansatzmöglichkeiten für Patienten mit elltLündlich-rheuJJ1ati�chell Krankheitsbildern liegen in der Förderung des UllIgangs mit Hilfsmitteln oder der Verbe�serung komplexer I-'unktionen durch die Moti vation zu täglicher Kran­kengymnastik. Letzteres isl Bestandteil des Programmes von Jungllilsch und SIÖl'e­

kel! (1990) für Patienten mit Spondylitis ankylosans. Ein psychologisches Training für den Gebrauch von Hilfsmitteln kann ZUIll einen auf deren Akzeptanz abzielen. Dies ist vor allel1l mit Hilfe von themenLentrierten Gruppengesprächen zu errei­chen. Zum anderen kann aber auch die Technik de� Gebrauches gefördert werden. So trainierte Rak (1991) Patienten mit chronischer Polyarthritis in der Verwendung eines speLiellen gelenkschonenden Küchenmessers und fand eine eindeutige Ver­besserung für elie Gruppe mit einer nach psychologischen Prinzipien aufgebauten Instruktion (f<uk, 1991).

Programme, die in erster Linie auf die Veränderung VOll Schmerz abLielen, sind ebenfalls die�er Interventionsebene LUZllordnen. Als beispielgebend gilt für diese Patientengruppe das Vorgehen von Köhler (198�), der innerhalb von drei Wochen in einem neunslündigen Gruppenprogramm Entspannungstraining, Ablenkungsver­fahren, Vorstellullgs- und Selbstverbalisationstechniken sowie die Modifikation operanter Anteile des Schmerzgeschehens auf der Basis der Gate-control-Theorie (Me{z(/ck & Wall, 1982) des Schmerzes anbot. In Anlehnung an dieses Programm entwickelte Rehfjsch (1988) ein noch stärker auf Entspannungsverfahren zentriertes Gruppenprogramm, das er illl ambulanten Rahmen durchführte und überprüfte (Rehfisch, 1 988: Rehfisch et al., 1989).

- Oel5eJlerulil'e ErkrWlku/ll5t::/1

Für Patienten mit degenerativen Erkrankungen �ind auf der Ebene der Sekundär­prävention vor allem themenzentrierte Gruppenangebote LU nennen, die auf die Un­terstützung de� Gebrauchs von Hilfsmitteln wie Krücken, orthopädischen Schuhen oder auch sichtbaren Schienen als Geh-, Steh- und Greifhilfen abzielen. Sicherlich ist auch für diese Patientengruppe an den Einsatz kogniti v-verhaltenstherapeutischer Programme zur Schmerzbewältigung zu denken. Nach dem Ergebnis erster Studien profitieren sie hieraus vergleichsweise aber nur wenig (Basler & Rt::hfisch, 1 989)

Dies weist aber m.E. in erster Linie auf eine wohl noch nicht genügend ausgearbei­tete Berücksichtigung der speLifischen Bedingungen des Schmerzgeschehens bei dieser Patientengruppe in der Programmgestaltung hin.

63

- Nicht-t::lIlziindlicht::, lIicl7l-dt::gt::l!t::rative Iirkrwlkul/gt::1!

Bei nicht-entzündlichen, nicht-degenerativen Erkrankungen ist ebenfalls in erster Linie die Modifikation des Schmerzes Gegenstand der Verfahren dieser Interventi­onsebene. Beispiel hierfür ist das ambulant durchgeführte Programm von Keel

( 1 990, vgl. Tab. 3). Er erreichte mit einem kombinierten Verfahren aus psychologi­schen und krankengymnastischen Elementen innerhalb einer 15 Doppelstunden a

105 Minuten umfassenden Gruppe im Vergleich zur alleinigen Vermiulung des au­togenen Trainings signifikante Verbesserungen.

l'abc:lle 3: IllhallC Je� Gruppcllprugntlnlll' tür PaLicnlcn lilil Fibrulllyalgic \Ilach Ked, I YYO).

1. informationen

Chronischer Schmerz:

- Hintergründe

- Folgen

- Zusammenhänge

2. Anleitung zur Selbsthilfe

Schmerzbewältigungsstrategien:

- Veränderung von Gedanken, Gefühlen und Verhalten rund um den Schmerz

- Entspannungstechniken: Autogenes Training, andere Entspannllngsmethoden

- Gymnaslikübllngen: Dehnung, Lockerung, Training

3. Erfahrungsaustausch

- Möglichkeit zur Aussprache

- Lernen am Modell

- Bekräftigung von Bewältigungsverhalten

Diese wurden mit Hilfe eines Erfolgs�core� festgestellt, der sich aus den Werten ei­ner BeschwerdeJiste, den Werten einer visuellen Analogskala zur Schmerzintensität sowie zu standardisierten Tagebuchaufzeichnungen zur Aktivität, Ruhe, Schlaf und Schmerzintensität zusammensetzte (Keel, J 990). Eine ebenfalls ambulante Vorge­hensweise wählte Schuchillann (1992, vgl. Tab. 4). Sein Angebot richtete sich an ei­ne Gruppe von Patienten, die unterschiedliche Diagnosen (l chronische Polyarthri­tis, I Fibromyalgie, 2 HWS-/LWS-Syndrome mit unterschiedlichen Nebendiagno­sen, I Schulter-/Arm-Syndrom) aufwies.

Als Ergebnis berichtet er über eine Reihe positiver Veränderungen im Umgehen lllit Schmerzen, SchmefL:mittelgebrauch sowie in p�ychologischen Variablen wie Depressivität, Ä ngstlichkeit und Müdigkeit, die anhand individueller Therapieziele der Gruppenteilnehmer bestimmt worden waren. Als Beispiel für ein Vorgehen im stationären Hereich sei hier das von Willkler

(1990 a, b) vorgeschlagene Programm für Patiellten mit Rückenschmerzen ausführ­licher skizziert (Abb. 4).

Gerade bei dieser Patientengruppe stehen Schmerzen aufgrund muskulärer Ver­�pannungen im Vordergrund. Diesem Umstand wird dadurch Rechnung getragen, daß Entspannungsverfahren Hauptgegenstand fast aller Gruppenstunden sind. Bis

64

1. Stunde Einführungsvortrag:

Psychologische Aspekte des Schmerzgeschehens

Beschreibung und erster Übungsteil der progressiven Muskelrelaxation (PMR)

2. Stunde Fortführung der progressiven Muskelrelaxation

Einführung eines Schmerzmodells: Gate-control-Theorie

I 3. Stunde

Komplettierung der PMR Einführung des Zusammenhangsmodells Körperliche Reaktion und Entspannung

1 4. Stunde

Kurzform der PMR und Temperaturbiofeedback

Ablenkungsstrategien zur Schmerzbewältigung

I 5. Stunde

Zusammenhang von psychischen Prozessen und Muskeltonus + Chevreulsches Pendel

Kurzform der PMR Vorstellungsübung zur PMR

6. Stunde Vorstellungsübung zur PMR und Visualisierung zur

Entspannung

Ablenkungsstrategien

I 7. Stunde

Entspannung und regulative Musiktherapie

Selbstverbalisierungstechnik

i 8. Stunde

Regulative Musiktherapie

Gruppengespräch zur Alltagsübertragung

Abbildung 4: Themenschwerpunkte des stationären Gruppenprogramms für Patienten lIlit nichtemzündlichen chronischen Rückenschmerzen (Winkler, 1 990 a).

65

Tabelle 4: Ambu lantes Behandlungsprogramm für Patienten ulltrschiedlicher Diagnosen (nach Schw.:hnzann, 1 992).

1. Einzelgespräch mit Schmerzanamnese

2. Neun Gruppentermine a 90 Minuten:

- kurze theoretische Einführung in das Wesen des Schmerzes (Gate-control-Theorie) - Entspannungsverfahren (Autogenes Training, Muskelentspannung nach Jacobsol�) - eine konzentrative Technik zur Körperwahrnehmung (Reise durch den Körper) - eine selbsthypnotische Technik (Entspannungsübung « Hand» ) - Schmerzbeobachtung nach Köhler (zur Abkoppelung der emotionalen Aspekte des

Schmerzes) - konstmktiver Umgang mit Gedanken und Gefühlen (<<ABC der Gefühle» ) - Schmerz und Umgang mit anderen Menschen - Einüben von hilfreichen Selbstinstruktionen - Beratung über flexiblen Einsatz der Methoden im Alltag

3. GruppensitzUI\g zur Auffrischung und ein Einzelgespräch nach zwei Monaten

4. Auffrischungssitzung nach sechs Monaten mit Ergänzung durch eine Zusatzübung

zur vierten der insgesamt acht Stunden wird die progressive Muskelentspannung in­tensiv eingeübt. Ein weiterer wesentlicher Programmbestandteil ist die Begründung psychologischer Verfahren in der Schmerzbekämpfung. Dazu wird zum einen das Modell der Gate-control-Theorie (Me/zack & WaLL, 1 982) herangezogen, zum ande­ren wird das unmittelbare Erleben des Zusammenhangs physischer mit psychischen Prozessen über ein Temperaturfeedback sowie der "Versuch mit dem Chevreul­schen Pendel" (vgl. Kossak, 1 989) eingesetzt. Vervollständigt wird das Programm durch Imaginationsübungen sowie Strategien der Selbstverbalisierung. Gerade für die durch Imaginationen induzierte und geleitete Entspannung kann dabei auch das Einbeziehen der sogenannten "regulativen Musiktherapie" (Schwabe, 1 987), die gut mit der von Patienten immer wieder geäußerten Erfahrung, daß für sie Musik gleichzeitig ein Mittel zur Ablenkung und zur Entspann ung darstellt, in Überein­stimmung gebracht werden . Eine erste Untersuchung zu dieser Vorgehensweise er­brachte sowohl in den Variablen Angst, Depression und allgemeine Beschwerden als auch in den Bereichen Schmerzintensität und Schmerzbelastung hochsignifikan­te Verbesserungen (vgl. Jungnitsch et al., 1 992).

Weitere kontrollierte Studien in diesem Bereich, die die Effektivität kombinierter psychologischer Behandlungsprogramme für diese Patientengruppe belegen, liegen beispielsweise noch von Kaluza und Basler ( 1 988 a; 1 988 b) , Turner und Clancy

( 1 988), Cziske et al. ( 1 987) vor. N icht zuletzt sind als Vorgehensmöglichkeiren hier noch alle operanten Ansätze

zu nennen (Linton, 1 986), mit deren Hilfe der Komplex des "Schmerzverhaltens" verändert werden soll und die sich ebenfalls als erfolgreich erwiesen haben (Malone

& Strube, 1 988) .

66

2.3 Psychologische Velj"ahren zur Tertiärprävention

Gegenstand der Terliärprävenlion ist der sOLiale Aspekt von Behinderung bLw. das Verhindern komplexer Funktionseinschränkungen mi t damit e inhergehenden sozia­len Benachtei l igungen . H ier liegt der A nsatz nicht nur beim Betroffenen selbst, son­dern auch in der Aufklärung nichtbehinderter Personen sowie im Schaffen von

"Enthinderungen", die in der gesamten Umwelt vorgenommen werden m üßten. Letztere können meist Behi nderten u nd N ichtbehi nderten gleichermaßen dienl ich

sein ( Brackhane, 1 984). A ufklärung zu erreichen und U mgestaltungsmaßnahmen zu ini t i ieren, kann aus Selbsth i l fegruppen heraus geschehen. Diese zu fördern und zu unterstützen, beispielsweise durch Fortbi ldungsangebote, ist daher eine i nd i rekte

Möglichkeit psychologischer I nterventionen auf dieser Ebene. Wird in der direkten Arbei t mit dem Betroffenen eine Verbe:,:,erung angestrebt, so sind auch hier in erster L in ie solche Verfahren einzuordnen, die a l lgemein unter den Begri ff der " sozialen Kompetenz " gefaßt werden können . Die Vorgehensweise ist dabei vorzugsweise diejenige des Rollenspiels in Kleingruppen, wobei sich für die unterschiedl ichen Krankheitsgruppen sowie gegenüber dem unter der Ebene der Se­kundärprävention genannten Vorgehen n ur die Themenbereiche unterscheiden. Während daher beispielsweise für die Gruppe nicht-entzündlicher, n icht-rheumati­scher Erkrankungen die klare Vermitt lung ihrer nicht nachprü fbaren und "objektiv verifiLierbaren" Beschwerden gegenüber u ntersch iedl ichen Bezugspersonen im Vordergrund steht, kann H auptlhema für Personen mit entzündlichen Erkrankungen die Wechselhaftigkeit sogar im täglichen Verlauf der Erkrankung oder deren sich nicht nur auf die Gelenke beschränkten Auswirkungen sein. Es gehl dabei zusam­menfassend für a l le Betroffenen um die Darstel lung ihrer S ituation und das Äußern von W ünschen und Bedürfn issen, die für die sogenannte "nicht betroffene Umwelt" zunächst n icht n achvollziehbar und verständlich ist . Komplexe Einschränku ngen ergeben sich auf der anderen Seile durch die Art der

Verarbei tung einer funktionel len Beeinträchtigung ( vg l . Shun/z, 1 975; Brodo, 1 987;

Beutel, 1 988; Wirte, 1 988; lungnitsch, 1 992 a). Daher s ind in diesem Bereich vor al­lem Krankheitsbewält igungsverfahren in ihren jewei l s krankheitsgruppenspezifi­schen A usformungen einzuordnen. Bei Patienten mit entzündlichen Erkrankullgen zielen sulche Programme auf elen gesamten Problembereich, der sich aus Schmerz, U ngewißheit des Krankheitsver­laufes, Angst vor der Zukunft , St immungsveränderungen, Art der Behandlung usw. LUsammensetzt, ( vgl . Broda, 1 987; lungnitsch, 1 992 a) ab. E in solches A ngebot sollte im stationären Rahmen als Regelangebot anzutreffen sei n . Dies kann v ie lfach berichteten Schwierigkeiten bei der Durchfü hrung psychologischer Maßnahmen im stationären Setting ( vgl . Rehfisch, 1 992; Schuchmann, 1 992) entgegenwirken bzw. sie erst gar nicht entstehen lassen . Eine ambulante Fortführung solcher Programme wäre aber ebenfal ls w ünschenswert. Mögliche slationäre Konhetisierungen s ind im Deta i l bei Jungllil!>ch ( 1 992 a) so­wie Jungnitsch u.a. ( 1 992) beschrieben. AlIlbulante A usgestaltungen finden sich ebenfal ls bei lUJ!gllilsch ( 1 992 a). I nsgesamt s ind die A nsätze der Krankheitsbewäl­t igung sowie der Schmerzbewältigung, wie sie für elen Bereich der Sekundärpräven-

67

Tabelle 5: U ntersuchungen LU p�ychologist:htn Gruppc:nbc:handlungsvtrfahren bei Patielllc:n mit

chronischer Polyarthritis.

Autoren

Schwanz et al . 1 978

Udellllwll1 &

UdellllwlIl 1 978

Acheerberg et aL 1 98 1

Kaplall &

Kozin 1 9 8 \

Koopmann \ 98 \

Köhler 1 982

POliS & Brande

1 982

Bradley et a l . 1 985

Shearn & Fire/llan 1985

Miechet 1 986

Srral.ISS et al.

1 986

Bradley et a l . 1 987

Art dei- Behandlung Kontrollen

- psychodynamisch neIn orientierte Gruppe mit Rollenspiel

- Gesprächsgruppe nein

- Biofeedback ja - Entspannung - I magination

- Gesprächsgruppe ja

- Visualisierungsübungen nein

- multi modales Schmerz- ja bewältigungstraining

- soziale Unterstützung ja - Krankheitsinformation

- kognitive VT lind B io- ja feedback

- soziale Unterstlilzung

-. soziale UnterslütZLIng ja - Streßbewältigung

- Temperatur-Biofeedback ja

- psychodynamische ja

Grllppe S elbstsit:hcrheitstrai ni Ilg

- kognit iv-verhaltensthera- ja peuLische Gruppen-therapie

- soziale Unterstützung

Eq�ebnisst!

Verbes�erung der Komll1unikation

Verbesserung der - Kommunikation - S timmung

Zunahme der A D L

Abnahme - dc:r BSG - VOll Schmerz

Verbesserung des Selbstkonzepts

Verbes.serung des Wohlbefindens

Abnahme - des affekti yen

Schmerzempfindens - von Angst und

Depressi vitäl

keine Effekte

Abnahme - von Angst und

Depressi ität - der SchmerLil1lensitäl - der Kranb.heitsaktiviläl

keine Effekte

Abnahme - der SchJ1lerz i nlc:n�i[äl - eier Anzahl entzü ndeter

Gelenke

keine Effekte

Abnahme - des Schmerzverhalten� - von Angst und

Depressivität - von KrankheitsakLivitäl

JUllgnilsch & ScllIllitz 1 990

JUlIglliisch & Lllllghof 1 99 /

1 I l1l lUl llouak, SChlllcl-L- Jä bcwältigllngstraining

- 1l111 l t i m dales KrankheilS- ja bewält igungstrai ning

- mult i modales Schmerz­bewältigungslraining

Abnähllle - der SchIllei L�Larke - von Depressionen,

Angst und körperlichen Beschwerden

Zunahme in mehreren Faktoren der Schmerzbe­wälligllng

Abnahme - der SchmerLstärkc - der Depressivität Zunahme positiver Selbslverbalisation

tion tu treffen , bei der entLlindl ich-rheull1atischen Erluankung "chronische Polyar­thri t is" gut untersucht und in i hrer Effekt iv i tät ausreichend belegt (siehe Tab. 5 ). Die bis lang durchgeführten Studien beziehen sich a l lerdings meist auf die Schmerz­bewältigungstrain ings. Es finden sich, betrachtel man die mir vorliegenden Untersu­chungen, bei al lgemein gehaltenen Vorgehensweisen auch nur al lgemeine Ergebnis­se, wie z . B . Verbesserung der Kommunikation oder Verbesserung des Se lbstkon­zeptes. Bei solchen Programmen, die im weitesten S inne soziale UntersWtzuno 0 ' Krankheitsinformation oder Streßbewältigung thematisieren, können meist keine Iuankheitsbezogenen Effekte gefunden werden. Programme, die auf kogni t iv-ver­haltenstherapeutischer Basis konzipiert wurden, erwiesen sich dagegen durchgängig sowohl für den Bereich Schmerz als auch für unterschiedliche psychologische Va­riablen sowie bezüg l ich einiger Dimensionen der Krankheitsbewält igung als erfolg­reich .

Für Patienten mit Spundy l i t i� anky lo�ans erscheint der A nsatz e ines Schmerz­und Krankheitsbewält igungstrain i ngs sowohl stationär (JlIl!gnitsc;h & Stöl'eken,

1 990) als auch ambulant (Rehfisch & Basler, 1 989; Basler & Rehfisch, 1 99 1 ) eben­fal l s erfolgreich.

Speziel le Verfahren zur Krankhei tsbewältigung für Patienten mit degenerativen sowie mit nicht-degenerativen, n icht-entzündl ichen rheumatischen Krankheiten s ind m.W. nach bis lang nicht publ iziert, so daß sich die Ansätze auf d ieser Ebene auf die vorstehend beschriebenen al lgemeinen Vorgehensweisen beschränken.

- Rehabilitation im engeren Sinne

Rehabi l i tation im engeren S inne beLieht sich auf eine W iedereingl iederung des Be­troffenen in den Arbe i ts- und Erwerbsprozeß. Als Tei laspekt ist dieses Ziel bereits in den vorgenannten Präventionsebenen enthalten. Für den B erufsbereich s ind unab­hängig von der D.iagnose al le Verfahren e inzusetzen, die für die Förderung berufl i ­cher Rehabi l i tation s innvol l s ind. Diese umfassen z .B . H i l fen zum Lernen, Prü­fungstraini ngs, S lreßbewältigungsverfahren, A npassung an den Umschulungspro­zeß, aber auch U nterstützung z. B . für Bewerbungsgespräche a ls Behinderter, sozial kompetentes Verhal ten gegenüber Arbeitsko l legen oder auch gegenüber B ehörden

69

und Institutionen. Obwohl i nsgesamt in diesem Bereich mögl iche psychologische I nterventione n weniger den spezifischen Bedingungen der e inzelnen Diagnosegrup­pen zuzuordnen s ind (vgL Hantel-Quitmanll, 1 980), kann man für die Diagnose­gruppe von Patienten mit n icht-entzündl ichen, nicht-degenerativen Erkrankungen operante Verfahren zur Veränderung des Verhaltens mit Schmerz anführen (Fordy­ce, 1 976), wie s ie auch schon für den Bereich der Sekundärprävention genannt wur­den. Damit soll e ine al lgemeine Aktivierung erreicht sowie die Wiedererlimgung der Arbeitsfähigkeit gewährleistet werden .

Bei Patienten mit degenerativen Erkrankungen ist eher daran zu denken, sie i n die Lage zu versetzen, sich auch neue und bisher ungewohnte Aufgabenbereiche, die weniger körperl iche Beanspruchungen erfordern, zu ersch ließen und zuzutrauen oder sie für das Erlernen solcher Bereiche vorzubereiten. Dies trifft ebenso für Pati­enten mit entzündl ich-rheumatischen Erkrankungen zu . Gerade für die letztgenannte Personengruppe kann aber auch inhalt sein, die A kzeptanz e ines Lebens als "N icht­erwerbstätiger" auch in einem A lter, in dem das für das Gros der B evölkerung n icht gegeben i st, zu fördern und alternative Mögl ichkeiten herauszuarbeiten, befriedi­gende Tätigkei tsfe lder zu finden und am sozialen Leben in größtmögl ichem Um­fang teilzunehmen.

Schlußbetrachtung

Psychologische M al3nahlllen in der Behandlung von Per�onell. die VOll einer rheu­matischen Erkrankung betroffen sind, sind in erster Linie ab Routineangebot in Form von standardis ierten Programmen anzusehen . Das heißt nicht, daß damit dem Betroffenen in deren Durchführung nicht indiv iduel l Rechnung getragen wird . Die Berücksichtigung der indiv iduellen Lage jedes Rehabi l i tanten drückt sich aber in er­ster Lin ie bereits druin aus, daß jewei Is e in indiv iduelles Gesamtkonzept der Reha­b i l i tation erstellt w ird, in das die verschiedenen Standardverfahren al ler Behandler­gruppen e ingeordnet werden. Nur i m Sonderfa l l von Personen, d ie Verhaltensexzes­se oder -defizi te aufweisen, bzw. bei denen für Auslösung oder Aufrechterhaltung der Behinderung psychologische Faktoren best i mmt werden können, wird der Hauptansatzpunkt in der Behandlung auf indiv idueller Psychotherapie l iegen .

Psychologische M aßnahmen gehören bei der Rehab i l itation zur Regelversorgung. Sie sind u .a . aus folgenden Gründen sowohl im stat ionären wie im ambulanten Rahmen einzuplanen: Durch das konzentrierte, eher technikbezogene AngebOl im

starion.ären Rahmen kann für v iele Patienten der Bereich psychologischer Ansätze versteh bar sowie der Nutzen für die eigene Person verdeutl icht und erlebbar wer­elen . H i l freiche Strategien werden so eher angenommen und e ingesetzt.

Für Patienten, denen die psychologische Vorgehensweise bereits vertraut ist, bie­let das komprimierte Angebot Ge legenheit, ihre eigene Kompetenz wieder zu erwei­tern oder aufzufrischen . Dies geht nicht zu Lasten von Zeit , die außerhalb des sta­t ionären Rahmens für w ichtige berufl iche oder auch soziale Aktivi täten gebraucht wird . Zudem ist es für die Lembereitschaft und Aufnahmefähigkeit gerade in bezug auf Verhaltensveränderungen günstig, bereits das gewohnte Umfeld verlassen und

I V

damit Gelt:genhei t zu haben, frei VOIll Druck a l l täg l i t:her Verpfl ichtungen sei ne A u fmerksamkei t auf d i e eigene Per:,on lenke n zu können. N icht zu letzt hat der Pat i ­e n t im stationären Bereich a u c h d i e Mög l ichkeit , m i t Behand l u ngspersonal zu arbei­ten, da:, sich �peL i fische Kenntni s,e über dessen Bedingungen erworben hat. Die A u fnahIllebereitschaft und auch die AkLeptanL für den EinsatL neuer Verhaltens­weisen w i rd so durt:h vermehrtes Verständ n i s und u m fassendere Kenntnis auch sei­ner persönl ichen Lage gefördert. Dabei sol l te gerade LU Beginn des Rehabi l i tations­prozesses der indiv idue l le Zugang den Gruppenverfahren vorgezogen werden (vgl . JUtlgnilsch, 1 992 a ) .

Ambulallle A/l.gebule �t:he i nen dllrüber hi nau� aber genau,o notwendig . Einmal �ol l te jeder Patient die Ge legenhe i t haben, die bere i t s erworbenen G ru ndferl igkei ten LU vert ie fen, auszubauen oder mant:he Mög l i ch keiten v i e l leicht erst u nter neuen Be­dingungen aufgre i fen zu können. Vor a l lem b ietet der ambulante A n satz die e i nzige Mög l i c h keit , daß der Rehabi l i tand die verm i ttel te n Strategien in sei nem ganz kon­kreten Lebensa l l tllg überprüft u nd auf seine i nd i v iduel len Bedi ng u ngen anpaßt. Gruppen programme i m ambu l anten Bereich bieten zudem die Mögl ichkei t , daß s ich feste Bezugsgruppen für d i e e i nzel nen Betroffenen bilden, zu denen dann weiterhi n Kontakt besteht . Daraus k a n n s i c h e i n stabi les sozi a les, außerfam i l i äres Stützsystem ausb i l den, das die Fam i l ie ent lastet und kei ner permanenten professi onel len A n l e i ­t u n g bedarf. D ieses Stützsystem w iederum kann d u rch zeitw e i l i ge stationäre Reha­bi l i tationsmaßnahmen für e i nzel ne Mitgl ieder i m mer w i eder neue A nregu ngen und Entwickl ungen erfahren. Nur wenn psychologi sche Maßnahmen nicht für e i ne Son­der- oder Restkategorie von Pat ienten .. reserv iert"" werden, können i h re Mög l ichke i ­t e n i m Gesamrkonzept der Rehab i l i tation v o n Pat ienten mit Erkra n k u ngen a u s dem rheumatischen Formenk.re i� vol l ständi g genutzt werde n .

Die vorstehend genannten Möglich keiten psycholog i scher l l l lervent ionen h i n ­,icht l ich ihre r Effekti v i tät empi risch zu überprü fe n und e inze l ne Verfahren i n A b­hängigkeit vom Ergebnis solcher Überprüfu ngen zu mod i fi zieren, ist dabei eine noch wesentl ich i ntensiver zu bearbei tende A u fgabe gerade auch i m H i nblick auf A k zeptanz und Sel bstverständl ichkeit psychologischer A nsätze i n d i esem Bereich.

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