Psychosoziale Aspekte der Koronaren Herzkrankheit · Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik...
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Psychosoziale Aspekte der
Koronaren Herzkrankheit
Christoph Herrmann-Lingen
Abteilung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
Die koronare Herzkrankheit –eine psychosomatische Erkrankung?
Welche der folgenden Aussagen treffen zu?
1. Psychische Belastungen / Stress erhöhen das KHK-Risiko
2. Herzkrankheiten erhöhen das Risiko psychischer Störungen
3. Eine komorbide Depression verschlechtert die Prognose bei bestehender Herzkrankheit
4. Eine Depression beim Herzpatienten sistiert unter korrekter Behandlung der Organerkrankung spontan und erfordert keine gezielte Therapie
5. Aktuelle Behandlungsleitlinien fordern eine systematische Erkennung und Behandlung psychischer Begleitprobleme bei Herzpatienten.
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Lernziele nach Modulbuch
• II. 2.1. A15: Zu Modulende kennen Sie die wichtigsten
psychosozialer Aspekte bei der KHK
• I. A2: Zu Modulende kennen Sie die wichtigsten
Risikofaktoren der Atherosklerose = kardiovaskuläre
Risikofaktoren
• I. A2: Zu Modulende kennen Sie die entscheidenden
Maßnahmen in der Primär- und Sekundärprophylaxe
der Atherosklerose
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Aktuelles EKG Herr B.
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Psychosoziale Koronar-Risikofaktoren
• Chronischer psychosozialer Stress bei fast 1/3 der
Infarkte ursächlich beteiligt(Interheart-Studie: Yusuf et al. 2004; n>29.000)
• Akuter emotionaler Stress bei Frauen häufigster, bei
Männern zweithäufigster Infarktauslöser(Metaanalyse Culic 2005)
• Depressive Verstimmung erhöht KHK-Risiko um 64%(Metaanalysen Rugulies 2002, Wulsin & Singal 2003)
Effekt diagnostizierbarer Depression ≈ Effekt des AktivrauchensEffekt depressiver Symptome ≈ Effekt des Passivrauchens
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Wie kommen Stress
und Depression
in die Koronarien ??
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Depression/StressDepression/Stress
KHK
Rauchen(Alkohol)
FehlernährungSozialer Rückzug
BewegungsverhaltenNonadhärenz
Rauchen(Alkohol)
FehlernährungSozialer Rückzug
BewegungsverhaltenNonadhärenz
VerhaltensebeneVerhaltensebene
Thrombozytenaktivierung
Zytokinfreisetzung
Endotheldysfunktion
HHNS-Dysregulation
ANS-Dysregulation
HRV; Baroreflex-Sensitivität
Kardiovaskuläre Reaktivität
Thrombozytenaktivierung
Zytokinfreisetzung
Endotheldysfunktion
HHNS-Dysregulation
ANS-Dysregulation
HRV; Baroreflex-Sensitivität
Kardiovaskuläre Reaktivität
PathophysiologischeEbenePathophysiologischeEbene
DiabetesAdipositasHypertonus
HLP
DiabetesAdipositasHypertonus
HLP
Nach Buss U, Psychoneuro 2006
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Stress durch Fußballübertragung?
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Stress durch Fußballübertragung?
Oh nein!
Frust!
Adrenalin
Alkohol
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Herz-Kreislauf-Notfälle
D-CR
D-PL
D-EC
D-S
D-AR
D-I
F-I
(Wilbert-Lampen U et al., NEJM 2008)
im Rahmen der Fußball-WM 2006
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„Stress-Kardiomyopathie“(Sharkey SW, Circulation 2005; Wittstein IS, NEJM 2005)
Auslöser: Schwerer akuter emotionaler Stress
Überwiegend bei Frauen > 50 J.
Akut lebensbedrohlich mit LVEF 20-30%, typisches „Tako-tsubo“-Kontraktionsmuster
Kein Infarkt, keine typ. Myokarditis
Assoziiert mit massiv erhöhten Katecholaminspiegeln
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„Stress-Kardiomyopathie“:Restitutio ad integrum in 1-4 Wo.
Sharkey SW, Circulation 2005
Akutphase
Erholung
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Herzkrankheit = Motorschaden??
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Herzinfarkt = „Ich-Infarkt“
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Weitere kardiale Befunde bei Herrn B.
• KHK-1, im Infarkt 7/2010 Stentinplantation,
kein Anhalt für Progress
• LA und LV mäßig dilatiert,
inferolat. Hypokinesie, EF 45%
• Art. Hypertonie
• HLP
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Häufigkeit von Befindlichkeits-störungen bei Infarktpatienten
• Mindestens 50% Angst
• 40-50% Depressionen,davon 15-20% schwer
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Folgen von Angst und Depression bei Infarktpatienten I
(Herrmann-Lingen und Buss, VAS 2002)
• Mehr Herzbeschwerden
• Weniger Aktivität
• Schlechteres Reha-Ergebnis
• Weniger Rauch-Abstinenz
• Weniger Stress-Abbau
• Schlechtere Lebensqualität
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Folgen von Angst und Depression bei Infarktpatienten II
(Herrmann-Lingen und Buss, VAS 2002)
• Mehr Arztbesuche und –kosten
• Mehr Untersuchungen
• Mehr Frühberentungen
• Mehr Komplikationen
• Früherer Tod (Risiko bei Depression verdoppelt!)
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Empfehlungen für psychokardiologische Betreuung in der kardiologischen Reha I
Deutsche Leitlinie zur Rehabilitation von Patienten mit Herz-Kreislauferkrankungen (2007)
• Psychodiagnostisches Screening / ggfs. diagnostisches Interview
• Psychologische / psychoedukative Maßnahmen
• Bei erhöhtem Distress zusätzlich Stressbewältigungs-bzw. Entspannungstraining.
• Bei Frauen individuelle Indikationsstellung
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Deutsche Leitlinie zur Rehabilitation von Patienten mit Herz-Kreislauferkrankungen (2007)
• Einbeziehung von Partnern, Thematisierung von sexuellenund Beziehungsproblemen
• Psychosomatische Mitbehandlung (incl. Psycho-therapie) bei komorbider Angst oder Depression
• Einleitung längerfristiger Weiterbehandlung(z.B. Psychotherapie)
• Bei schwerer Angst oder Depression in Absprache mit Psych-Facharzt zusätzlich antidepressive Medikation
Empfehlungen für psychokardiologische Betreuung in der kardiologischen Reha II
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Barrieren gegen eine konsequente Senkung des Herz-Kreislauf-Risikos
• Niedriger sozioökonomischer Status
• Soziale Isolation
• Stress in Beruf und Familie / Beziehung
• Negative Affektivität (Angst, Depression, Feindseligkeit)
• Zu komplexe oder verwirrende Ratschläge
• Daran denken!
Das erleichtert empathische und verständliche Beratung
5th European Guideline on CVD Prevention 2012
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
10 Tipps, wie Sie Ihren Patienten helfen können, ihren Lebensstil zu ändern
• Tragfähiges Arbeitsbündnis herstellen
• Vergewissern, dass Patient die Beziehung zwischen
Verhalten und Krankheit versteht
• Den Patienten für ein aktives Bekenntnis zur
Verhaltensänderung gewinnen
• Den Patienten an der Entscheidung über
Veränderungsziele beteiligen
• Barrieren gegen die Veränderung identifizieren
5th European Guideline on CVD Prevention 2012
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• Mit dem Patienten einen konkreten Plan für die
Veränderungsschritte aufstellen
• Realistische Ermutigung – besser kleine Schritte als
gar keine!
• Bemühungen des Patienten bestätigen
• „Am Ball bleiben“ und Verlauf begleiten
• Wann immer möglich / nötig, interdisziplinäre
Unterstützung suchen
5th European Guideline on CVD Prevention 2012
10 Tipps, wie Sie Ihren Patienten helfen können, ihren Lebensstil zu ändern
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Leitsymptome depressiver Störungen(nach ICD-10)
• Gedrückte Stimmung• Interessen- und Freudlosigkeit • Antriebsminderung • Erhöhte Ermüdbarkeit, Aktivitätseinschränkung• Schlaf-, Konzentrations und Appetitstörungen • Beeinträchtigung von Selbstwertgefühl / Selbstvertrauen • Schuldgefühle, Gefühle der eigenen Wertlosigkeit• Suizidgedanken / Suizidalität• Somatische Symptome
– Früherwachen, Morgentief – psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit – Appetit-, Gewichts- und Libidoverlust
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Screeningfragen zur Erkennung depressiver Störungen
• „Haben Sie im letzten Monat oft unter Gefühlen von Niedergeschlagenheit, Depressionen oder Hoffnungslosigkeit gelitten?“
• „Haben Sie im letzten Monat oft unter geringem Interesse oder Freudlosigkeit gelitten?“
− Bei zweimal “nein“: zu 96% keine Depression
− Bei mind. einmal “ja“: zu > 50% Depression
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Screeningfragen zur Erkennung von Angststörungen
• „Leiden Sie unter Nervosität oder innerer Unruhe?“
• „Leiden Sie unter häufigen und quälenden Ängsten vor einem (erneuten) Herzinfarkt?“ ((sek.) Herzphobie)
• „Leiden Sie unter Ängsten, die Sie daran hindern, sich bestimmten Situationen auszuliefern(z.B. freie Plätze, Menschenmengen, Geschäfte, Verkehrsmittel, Aufzüge)“ (Agoraphobie)
• „Bekommen Sie häufig Panikzustände?“ (Panikstörung)
• „Vermeiden Sie es, in Menschengruppen zu sprechen?“ (Soziale Phobie)
• „Machen Sie sich um viele Dinge übermäßig viele Sorgen?“ (generalisierte Angststörung)
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HADS - ein Screening-Fragebogenfür körperlich Kranke
x
x
x
x
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HADS - AufnahmebefundHerr B.
Angstwert: 12 >97,5. pct.
Depressionswert: 14 99. pct.
Wertebereich je 0-21Unauffällig bis ca. 7
Normwerte Männer 40-59 J.:Angst 4,4 ± 2,9Depression 4,8 ± 3,7
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Inhalte von Stressbewältigungstrainings und Psychoedukation
• Entspannungsübungen(Atemübungen, progressive Relaxation)
• (Gruppen-)Gespräche zum Umgang mit negativen Emotionen bzw. Stress (kognitiv-behavioral / supportiv)
• Verhaltensinterventionen (individuell / Gruppe) zu Gesundheitsverhalten und Risikofaktor-Modifikation
Der Angstkreis (Beispiel)
fühle/höreHerzschlag
„Ich werde einen Herzinfarkt bekommen.
Ich werde gleich tot umfallen.“
Aktivierung des vegetativen Nervensystems
Herz schlägt schneller/stärker
AuslöserStreit mit
Partner bei bestehender
Herzkrankheit
Mod. nach Margraf und Schneider
Ärger
Lebens- und Kranken-geschichte
Der Angstkreis (Beispiel)
fühle/höreHerzschlag
„Ich werde einen Herzinfarkt bekommen.
Ich werde gleich tot umfallen.“
Angst
Aktivierung des vegetativen Nervensystems
Herz schlägt schneller/stärker
• Vermeidung körperlicher An-strengung führt zu kurzfristigerAbnahme der Angst aber auch zu verminderter Fitness
• Häufige Arztbesuche zur Beruhigung
• Sozialer Rückzug
• Erwartungs-Angst („Ich werde wieder Herzbeschwerden bekommen.“)
• Aufmerksamkeits-fokussierung auf den eigenen Herzschlag
Verhalten
z.B. ins Krankenhaus fahren (Angst lässt nach)
In der Folge
AuslöserStreit mit
Partner bei bestehender
Herzkrankheit
Lebens- und Kranken-geschichte
Mod. nach Margraf und Schneider
Der Angstkreis (Beispiel)
fühle/höreHerzschlag
„Ich werde einen Herzinfarkt bekommen.
Ich werde gleich tot umfallen.“
Angst
Aktivierung des vegetativen Nervensystems
Herz schlägt schneller/stärker
• Vermeidung körperlicher An-strengung führt zu kurzfristigerAbnahme der Angst aber auch zu verminderter Fitness
• Häufige Arztbesuche zur Beruhigung
• Sozialer Rückzug
• Erwartungs-Angst („Ich werde wiederHerzbeschwerdenbekommen.“)
• Aufmerksamkeits-fokussierung auf den eigenen Herzschlag
Verhalten
z.B. ins Krankenhaus fahren (Angst lässt nach)
In der Folge
Auslösereine Vielzahl
von Situationen mit körperlicher
Anspannung
Lebens- und Kranken-geschichte
Mod. nach Margraf und Schneider
Behandlung und Selbsthilfe
fühle/höreHerzschlag
„Ich werde einen Herzinfarkt bekommen.
Ich werde gleich tot umfallen.“
Angst
Aktivierung des vegetativen Nervensystems
Herz schlägt schneller/stärker
• Vermeidung körperlicher An-strengung führt zu kurzfristigerAbnahme der Angst aber auch zu verminderter Fitness
• Häufige Arztbesuche zur Beruhigung
• Sozialer Rückzug
• Erwartungs-Angst („Ich werde wiederHerzbeschwerdenbekommen.“)
• Aufmerksamkeits-fokussierung auf den eigenen Herzschlag
Verhalten
z.B. ins Krankenhaus fahren (Angst lässt nach)
In der Folge
Auslösereine Vielzahl
von Situationen mit körperlicher
Anspannung
Lebens- und Kranken-geschichte
Alte Verletzungen überwinden
Alte Verletzungen überwinden
Stressoren abbauen
Stressoren abbauen
Entspannung lernen
Entspannung lernen
Körperliches Training; wieder Zutrauen zum
Körper entwickeln
Körperliches Training; wieder Zutrauen zum
Körper entwickeln
Selbstberuhigung lernenSelbstberuhigung lernen
Kontakte pflegenKontakte pflegenAngst aushalten lernenAngst aushalten lernen
Aufmerksamkeit auf LebenszieleAufmerksamkeit auf Lebensziele
Anders denken: „Es ist nicht gefährlich“
Anders denken: „Es ist nicht gefährlich“
Es ist normal, dass das Herz
schneller schlägt
Es ist normal, dass das Herz
schneller schlägt
Weniger Angst !Weniger Angst !
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
Weitere Behandlungsoptionen für psychisch belastete KHK-Patienten
• Kollaborative Behandlung (Psychotherapeut, Hausarzt, Kardiologe…)bessert Stimmung und Lebensqualität
• Körperliches Trainingbessert Stimmung und Lebensqualität (falls Patienten es durchhalten)
• Antidepressivabessern Stimmung bei Patienten mit schwerer / rezidivierender Depression(cave: kardiale und extrakardiale NW!)
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Effekte psychosozialer Interventionen bei KHK-Patienten
(Metaanalyse von Linden et al. 2007)
• Signifikante Besserung von psych. Befinden und Lebensqualität
• Signifikante Senkung von Herzfrequenz und Blutdruck
• Abnahme der langfristigen Reinfarkt-Rate um 43%
• Abnahme der 2 J.-Mortalität um 28%
• Gute Effekte insbes. bei Männern und spät einsetzenden Programmen
Kognitiv-behaviorales Stressmanagement in geschlechtshomogenen Gruppen und kard. Events
SUPRIM: Gulliksson M et al., Arch Intern Med. 2011;171:134-140.
Adjust. HR=0.59; p=0.002
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Stationäre psychosomatische Behandlung mit dem Ziel
• bio-psycho-soziale Wechselbeziehungenim Krankheits- bzw. Gesundungsprozess zu verstehen und
• incRichtung auf Gesundheit & Lebensqualität zu verändern und zwar
• Durch Erlernen und Erproben neuer Erlebens- und Verhaltensweisen im therapeutischen Rahmen
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
Psychokardiologische Station 2024 im Herzzentrum Göttingen
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Psychokardiologische Station 2024 im Herzzentrum Göttingen
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
Herr B.: Befinden und Ziele bei Aufnahme
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
Uhr Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag
6.30-7.00 BD-Kontrolle,.. BD-Kontrolle,.. BD-Kontrolle,.. BD-Kontrolle,.. BD-Kontrolle,..
7.15-7.45 Frühstück Frühstück Frühstück Frühstück Frühstück BD-Kontrolle,..
7.45.-8.05 Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde Frühstück
8.30-8.50 Gehgruppe Gehgruppe Gehgruppe Gehgruppe Gehgruppe Morgenrunde
9-10 Visite * / ** OA/CA-Visite * / ** Visite
10-11 Visite * / ** OA/CA-Visite * / ** Visite
11-12 Psychotherapie Gruppe
* / ** Psychoeduka-tions-Gruppe
Psychotherapie Gruppe
12-13 Mittagessen /
Pause
Mittagessen /
Pause
Mittagessen /
Pause
Mittagessen /
Pause
Mittagessen /
Pause
Mittagessen /
Pause
13-14 * / ** * / ** * / ** * / **
14-15 * / ** * / ** * / ** * / ** * / **
15.15-16.45 * / ** KunsttherapieGruppe
* / ** Körpertherapie Gruppe
* / **
17.00-17.30 Abendrunde Abendrunde Abendrunde Abendrunde Abendrunde Abendrunde
17.30-18.00 Entspannung Entspannung Entspannung Entspannung Entspannung
18.00-18.30 Abendessen Abendessen Abendessen Abendessen Abendessen Abendessen
Patienten-Wochenplan
Station 2024 Internistische Psychosomatik - Psychokardiologie
Station 2024 Internistische Psychosomatik - Psychokardiologie
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
Fortschritte und Befinden 20.10.
Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen
Die koronare Herzkrankheit –eine psychosomatische Erkrankung?
Welche der folgenden Aussagen treffen zu?
1. Psychische Belastungen / Stress erhöhen das KHK-Risiko �
2. Herzkrankheiten erhöhen das Risiko psychischer Störungen �
5. Aktuelle Behandlungsleitlinien fordern eine systematische Erkennung und Behandlung psychischer Begleitprobleme bei Herzpatienten. �
3. Eine komorbide Depression verschlechtert die Prognose bei bestehender Herzkrankheit �
4. Eine Depression beim Herzpatienten sistiert unter korrekter Behandlung der Organerkrankung spontan und erfordert keine gezielte Therapie (-)