QMH 07 2006 - Heidelberg University · 2006. 8. 27. · QM- Handbuch Neurochirurgische Klinik,...

QM- Handbuch Neurochirurgische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg

Freigabe: Prof. Dr. A. Unterberg

Erstellt von: PD Dr. Kiening

Version: 1.3

Seite: 1 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

Qualitätsmanagementhandbuch der NEUROCHIRURGISCHEN KLINIK,

am Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400 D – 69120 Heidelberg




Version: 1.3

Seite: 2 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

Inhaltsverzeichnis

1 Allgemeines ....................................................... 6 1.1.1 Inkraftsetzung und Handbuchidentifikation .....................................................6 1.1.2 Verteiler des Qualitätsmanagement - Handbuches ........................................8 1.1.3 Symbolerklärung.............................................................................................8 1.1.4 Bezug zur ISO 9001:2000 ..............................................................................9 1.1.5 Gesetzliche und behördliche Regelungen ....................................................15 1.1.6 Abfolge und Wechselwirkung der Prozesse .................................................16

1.2 Dokumentation des QM- Systems ...............................................................17 1.2.1 Dokumentationsstruktur................................................................................17 1.2.2 Pflege der QM – Dokumentationen...............................................................18 1.2.3 Umgang mit Dokumenten /Dokumentenlenkun ............................................19 1.2.4 Dokumentenmatrix........................................................................................19 1.2.5 Aufzeichnungen/Qualitätsaufzeichnungen....................................................19 1.2.6 Datensicherheit und Datenschutz und EDV-Struktur am Klinikum ...............21 1.2.7 Dienstanweisungen, Pflegestandards, med. Standards ...............................22 1.2.8 Dokumentation von Komplikationen .............................................................22

2 Managementfestlegungen und – prozesse ... 23 2.1.1 Aufbauorganisation /Organigramm der Klinik ...............................................23 2.1.2 Beauftragte Personen...................................................................................24 2.1.3 Beauftragte innerhalb der Klinik für das Jahr 2005: ......................................29 2.1.4 Prozesseigner innerhalb des QM- Geltungsbereiches:.................................31 2.1.5 Qualitätslenkungsgremium der Neurochirurgie.............................................35

2.2 Strategie und Ergebnisse .............................................................................36 2.2.1 Leitbild des Universitätsklinikums Heidelberg...............................................36 2.2.2 Qualitätspolitik der Neurochirurgie Heidelberg .............................................36 2.2.3 Qualitätsziele der Neurochirurgie Heidelberg ...............................................37 2.2.4 Finanzplanung und Controlling .....................................................................39 2.2.5 QM Bewertung/Management- Review ..........................................................40 2.2.6 QMS- Bewertung durch das Management (Management- Review)..............41

2.3 Bewertungssysteme und Kommunikation..................................................42 2.3.1 Interne Systemaudits ....................................................................................42 2.3.2 Ermittlung der Patientenzufriedenheit...........................................................44 2.3.3 Ermittlung der Mitarbeiterzufriedenheit .........................................................46 2.3.4 Einweisermarketing ......................................................................................46 2.3.5 Verbesserungsmanagement.........................................................................47 2.3.6 eigene Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen, Fehlermanagement........48 2.3.7 Systematische Methoden zu Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen.......51 2.3.8 Übersichtstabelle Konferenzen und Besprechungen....................................52

2.4 Personalmanagement ...................................................................................53 2.4.1 Einarbeitung neuer Mitarbeiter in der Pflege ................................................53 2.4.2 Einarbeitung neuer ärztlicher Mitarbeiter ......................................................53 2.4.3 Ärztliche und pflegerische Mitarbeitergespräche ..........................................53 2.4.4 Fortbildungsdatenbank für Mitarbeiter Neurochirurgischen Klinik.................53 2.4.5 Fort und Weiterbildung in der Pflege ............................................................53 2.4.6 Fort- und Weiterbildung ärztlicher Mitarbeiter ...............................................54 2.4.7 Dienstplanung, Pflegedienst .........................................................................54




Version: 1.3

Seite: 3 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.4.8 Dienstplanung, Ärzte ....................................................................................55 2.4.9 DRG- Koordinator .........................................................................................57

2.5 Öffentlichkeitsarbeit......................................................................................58 2.5.1 Marketing in der Neurochirurgischen Klinik ..................................................58 2.5.2 Kooperationen mit niedergelassenen ArztInnen - (Einweisern) ....................58 2.5.3 Informationsschnittstellen mit Einweisern ....................................................58

3 Hauptprozesse................................................. 59 3.1 Studienorganisation......................................................................................59

3.1.1 Betreuung klinischer Studien in der Neurochirurgie......................................59 3.1.2 Klinische Studien und -themen ....................................................................60 3.1.3 Forschungsarbeitsgruppen und -themen ......................................................60

3.2 Allgemeines Behandlungsmodell und Leitlinienumsetzung.....................60 3.2.1 Allgemeines Behandlungsmodell..................................................................61 3.2.2 Zentrales Patientenmanagement..................................................................62 3.2.3 Sicherstellung der Anwendung und Einhaltung von Behandlungsleitlinien...62

3.3 Diagnostische Verfahren in der Neurochirurgie.........................................62 3.3.1 Histologie......................................................................................................62 3.3.2 Schnellschnittorganisation ............................................................................62

3.4 Management der Stationen NCH 1 und NCH 2 und NCH 3 ........................63 3.4.1 Stationäre Patientenaufnahme .....................................................................63 3.4.2 Patientenentlassung .....................................................................................64 3.4.3 Tagesablauf und Organisation......................................................................65 3.4.4 Visitenregelungen, Uhrzeit............................................................................65 3.4.5 Beschaffungsmanagement auf Station .........................................................65 3.4.6 Management des BTM-Bestandes ...............................................................66 3.4.7 Medikamentenmanagement .........................................................................67 3.4.8 Speisenmanagement....................................................................................68 3.4.9 Umgang mit Verstorbenen auf Station.........................................................69 3.4.10 Präoperative Vorbereitung............................................................................71 3.4.11 Verlegung innerhalb der Kopfklinik ...............................................................72 3.4.12 Verlegung nach extern..................................................................................72 3.4.13 Umgang mit Patienteneigentum ...................................................................72 3.4.14 Umgang mit Fehlern und Komplikationen.....................................................72 3.4.15 Umgang mit Patientenakten, - archivierung.................................................73 3.4.16 Arztbrieferstellung.........................................................................................74 3.4.17 Seelsorge in der Neurochirurgischen Klinik ..................................................75 3.4.18 Physiotherapie/Krankengymnastik................................................................76 3.4.19 Sozialdienst der Neurochirurgie....................................................................77 3.4.20 Psychologischer Dienst der Neurochirurgischen Klinik Heidelberg...............77

3.5 Management der Intensivstationen ............................................................79 3.6 OP Management ............................................................................................80

3.6.1 OP- Planung .................................................................................................80 3.6.2 Präoperative, postoperative OP- Vorbereitung .............................................81 3.6.3 OP Vorbereitung, Operateur.........................................................................82 3.6.4 Allgemeine OP-Vorbereitung und -administration.........................................83 3.6.5 Management bei OP- Plan Änderungen .......................................................84 3.6.6 Organisation bei OP´s mit teuren Einzelmaterialien .....................................85 3.6.7 Wiederaufbereitung/Sterilisation von OP Materialien....................................86 3.6.8 Übersichtstabelle operatives Ausbildungsprogramm + Ausbildungsstufen...86




Version: 1.3

Seite: 4 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.6.9 Postoperative Reinigung des OP-Saales......................................................87 3.7 Management der Ambulanzorganisation ....................................................88

3.7.1 Ambulante Patientenaufnahme ....................................................................88 3.7.2 Zentrales Patientenmanagement..................................................................89 3.7.3 Allgemeines ambulantes Behandlungsmodell ..............................................90 3.7.4 Ambulante Arztbrieferstellung.......................................................................92 3.7.5 Notambulanz, Patientenaufnahme................................................................93

4 Unterstützende Prozesse................................ 96 4.1.1 Müllentsorgung .............................................................................................96 4.1.2 Organisation der Postwege ..........................................................................97 4.1.3 Fensterreinigung...........................................................................................98 4.1.4 Getränke und Küchenbestellung...................................................................99 4.1.5 dezentrale Bettenaufbereitung....................................................................100 4.1.6 Beschädigung von Patienteneigentum ....................................................... 101 4.1.7 Diebstahl von Patienteneigentum ............................................................... 102 4.1.8 Wäschemanagement in der Neurochirurgie ...............................................103 4.1.9 Hygienemanagement.................................................................................. 104 4.1.10 Sicherheitsmanagement, Arbeitssicherheit, Brandschutz, Arbeitsunfälle ...104 4.1.11 Medizingeräteorganisation..........................................................................105




Version: 1.3

Seite: 5 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

Prozesslandkarte: 222- 122-00 VA Pflege der QM- Dokumentation ...........................................................18 222-224-03 VA- Finanzplanung und Controlling in der NCH .........................................39 222-226-04 VA- Management - Review ........................................................................41 222-231 -05 VA Interne Audits finden methodisch nach folgendem Ablauf in der

Übersicht statt. .......................................................................................................42 222-235-07 VA Ideenwettbewerb .................................................................................47 222-237-08 VA Fehlermanagement ..............................................................................50 222-248-09 VA ärztliche Dienstplanung .......................................................................55 222-311-10 VA Betreuung klinischer Studien in der Neurochirurgie..............................59 222-321-11 VA - allg. stationäres. Behandlungsmodell ................................................61 222-341-12 VA stationäre Patientenaufnahme..............................................................63 222-347-14 VA Medikamentenmanagement .................................................................67 222-348-15 VA Speisenmanagement auf Station..........................................................68 222-349-16 VA Versorgung von Verstorbenen in der NCH ..........................................69 222-3410-17 VA Präoperative Vorbereitung auf Station...............................................71 222-3415- 18 VA Handhabung der Patientenakte & Umgang mit Befunden ................73 222-3416- 19 VA Arztbrieferstellung/Entlassungsbrief ..................................................74 222-214 -01 VA Physiotherapie/Krankengymnastik ......................................................76 222-216-02 VA Psychologischer Dienst ........................................................................78 222-361-20 VA OP-Planung..........................................................................................80 222-362-21 VA prä- und postoperative OP-Vorbereitung.............................................81 222-363-22 VA Op- Vorbereitung- Operateur................................................................82 222-364-23 VA Allgemeine OP Vorbereitung und - administration...............................83 222-365-24 VA Management bei Op- Plan- Änderungen ..............................................84 222-366-25 VA Organisation bei OP´s mit Implantaten.................................................85 222-367-26 VA Wiederaufbereitung /Sterilisation von OP-Materialien ..........................86 222-3610- 27 VA Postoperative Reinigung des OP-Saales ..........................................87 222-371-28 VA ambulante Patientenaufnahme............................................................88 222-372-29 VA Patientenaufnahme (ZPM) ...................................................................89 222-373-30 VA allgemeines ambulantes Behandlungsmodell......................................90 222-374-31 VA ambulante Arztbrieferstellung...............................................................92 222-375- 32 VA Patientenaufnahme und Versorgung in der Notaufnahme.................93 222- 411 -33 VA- Müllentsorgung in der Neurochirurgie ...............................................96 222- 412- 34 VA Organisation der Postwege in der Neurochirurgie ..............................97 222- 413-35 VA Fensterreinigung.................................................................................98 222-415- 37 VA dezentrale Bettenaufbereitung.......................................................... 100 222-416-38 VA Umgang bei Beschädigung von Patienteneigentum........................... 101 222- 417-39 VA Organisation bei Verdacht auf Diebstahl von Patienten- oder

Patienteneigentum ............................................................................................... 102 222-418-40 VA Schmutzwäscheentsorgung und Bestellung....................................... 103 Legende

222- -122 -00... Erläuterung der Signatur:

Zweite korrigierte Version

Gliederung analog des Handbuches

Chronologische Aufzählung aller Verfahrensanweisungen




Version: 1.3

Seite: 6 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

1 Allgemeines

1.1.1 Inkraftsetzung und Handbuchidentifikation Das vorliegende QM- Handbuch beschreibt das Qualitätsmanagement-System der

NEUROCHIRURGISCHEN KLINIK am Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400 D – 69120 Heidelberg

und wird hiermit in Kraft gesetzt. Die festgelegten Regelungen werden somit für verbindlich erklärt. Die Inhalte des QM-Handbuchs entsprechen den Anforderungen an ein Qualitätsmanagement - System entsprechend der DIN EN ISO 9001:2000. Damit das Qualitätsmanagement - System erfolgreich umgesetzt werden kann, trägt jeder Mitarbeiter durch die Übernahme und Durchsetzung seiner Qualitätsverantwortung seinen Teil dazu bei. Durch die enthaltenen Führungsaufgaben im Qualitätsmanagement - System zeigt die Leitung ihr besonderes Qualitätsbewußtsein. In sinnvollen Zeitabständen, d.h. einmal im Kalenderjahr, wird die Effizienz und Einhaltung der im QM- Handbuch festgelegten Regelungen durch die Leitung überprüft und bewertet. Aus dem Geltungsbereich ausgeschlossen ist der Bereich der experimentellen Forschung (Forschungslabore). 69120 Heidelberg, 31.12.2005

Prof. Dr. Andreas W. Unterberg Ärztlicher Direktor der Neurochirurgischen Klinik




Version: 1.3

Seite: 7 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

Revisions- und Genehmigungshistorie des Gesamt- QM- Handbuches

Beschreibung

genehmigt durch / Handzeichen

Datum

Erstversion (Vers. 1.0)

A. Unterberg /

01.08.2005

Revision 1 (Vers. 1.1)

A. Unterberg /

31.12.2005

Revision 2 (Vers. 1.2)

A. Unterberg /

31.01.2006

Revision 3 (Vers. 1.3.)

A. Unterberg /

25.07.2006




Version: 1.3

Seite: 8 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

1.1.2 Verteiler des Qualitätsmanagement - Handbuches Die Verteilung des QMH erfolgt an alle Mitarbeiter des Universitätsklinikums Heidelberg mit Zugangsberechtigung zum Intranet) über die Internet-Adresse: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/index.php?id=28

1.1.3 Symbolerklärung

Verbindung zur nächsten Seite

Dokument / Qualitätsaufzeichnung

Ende des Prozesses

Schnittstelle von Prozeß zu Prozeß

Entscheidung

Tätigkeit/Aktivität

Startpunkt des Prozesses

Ende

X

Prozeß X

XXXXX

XXXXX

Start




Version: 1.3

Seite: 9 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

1.1.4 Bezug zur ISO 9001:2000

Kapitel der DIN EN ISO 9001:2000 QM

System Verantwortung der Leitung Management von

Ressourcen Produktrealisierung Messung, Analyse

und Verbesserung Kapitel Nr. der DIN EN 9001:2000

4.1 4.2 5.1 5.2

5.3

5.4

5.5 5.6

6.1 6.2

6.3 6.4 7.1 7.2

7.3

7.4

7.5

7.6

8.1

8.2

8.3

8.4

8.5

Legende: Inhaltliche Verbindung Regelungen im QMH A

llgem

eine

Anf

orde

rung

en

Dok

umen

tatio

nsan

ford

erun

gen

Ver

pflic

htun

g de

r Lei

tung

Kun

deno

rient

ieru

ng

Qua

lität

spol

itik

Pla

nung

Ver

antw

ortu

ng, B

efug

nis

u. K

omm

unik

atio

n

Man

agem

entb

ewer

tung

Ber

eits

tellu

ng v

on R

esso

urce

n

Per

sone

lle R

esso

urce

n

Infra

stru

ktur

Arb

eits

umge

bung

Pla

nung

der

Pro

dukt

real

isie

rung

Kun

denb

ezog

ene

Pro

zess

e

Ent

wic

klun

g

Bes

chaf

fung

Pro

dukt

ion

und

Die

nstle

istu

ngse

rbrin

gung

Lenk

ung

von

Übe

rwac

hung

s- u

nd M

essm

ittel

n

Allg

emei

nes

Übe

rwac

hung

und

Mes

sung

Lenk

ung

fehl

erha

fter P

rodu

kte

Dat

enan

alys

e

Ver

bess

erun

g

1.1.1 Inkraftsetzung und Handbuchidentifikation

1.1.2 Verteiler des QMH

1.1.3 Symbolerklärung

1.1.4 Bezug zur ISO 9001-2000

1.1.5 gesetzliche und behördliche Regelungen

1.1.6 Abfolge und Wechselwirkungen der Prozesse

1.2.1 Dokumentationsstruktur

1.2.2 Pflege der QM -Dokumentation

1.2.3 Umgang mit Dokumenten/ Dokumentenlenkung

1.2.4 Dokumentenmatrix

1.2.5 Qualitätsaufzeichnungs- Matrix

1.2.6 Datensicherheit und Datenschutz




Version: 1.3

Seite: 10 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

1.2.7 Dienstanweisungen, Pflegestandards, med. Standards





4.1 4.2 5.1 5.2

5.3

5.4

5.5 5.6

6.1 6.2

6.3 6.4 7.1

7.2 7.3

7.4

7.5

7.6

8.1

8.2

8.3

8.4

8.5

1.2.8 jährlicher QM- Bericht

2.1.1. Organisationsplan der Neurochirurgie

2.1.2 Zusammenarbeit mit Diagnostik und Therapiepartnern

2.1.3 Seelsorge

2.1.4. Physiotherapie/

2.1.5 Sozialdienst

2.1.6 Psychologischer Dienst

2.1.7 Beauftragte Personen

2.1.8 Prozessmodell

2.1.9 Prozesseigentümer

2.1.10 Mitarbeiterteam NCH

2.1.11 Qualitätskommission der NCH

2.2.1 Qualitätspolitik der Neurochirurgie

2.2.3. Qualitätsziele, NCH

2.2.4 Finanzplanung und Controlling

2.2.5 QM- Bewertung

2.3.1 Interne Systemaudits

2.3.2 Ermittlung der Patientenzufriedenheit

2.3.3 Ermittlung der Mitarbeiterzufriedenheit/ Mitarbeitergespräche

2.3.4 Einweiserbefragung

2.3.5 Verbesserungs- management




Version: 1.3

Seite: 11 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.3.6 Fehlermanagement

2.3.7 Systematische Methoden

2.3.8 Besprechungs- management





4.1 4.2 5.1 5.2

5.3

5.4

5.5 5.6

6.1 6.2

6.3 6.4 7.1

7.2 7.3

7.4

7.5

7.6

8.1

8.2

8.3

8.4

8.5

2.4.1 Einarbeitung neuer Mitarbeiter in der Pflege

2.4.2 Einarbeitung neuer Ärztlicher Mitarbeiter

2.4.3 Fortbildungsdatenbank für Mitarbeiter der NCH

2.4.4 Fort und Weiterbildung in der Pflege

2.4.5 Fort- und Weiterbildung Ärztlicher Mitarbeiter

2.4.6 Dienstplanung, Pflegedienst

2.4.7 Dienstplanung Ärzte

2.4.8 Sprechstundenplan

2.4.9 DRG- Koordinator, NCH

2.5.1 Marketing in der NCH

2.5.2 Kooperation mit niedergelassenen ÄrztInnen

2.5.3 Informationsschnittstellen mit Einweisenden , niedergelassenen ÄrztInnen

3.1.1 Betreuung klinischer Sudien in der NCH

3.1.2 Forschungsgruppen und -themen

3.2.1 allgemeines Behandlungsmodell




Version: 1.3

Seite: 12 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.2.2 zentrales Patientenmanagement

3.2.3 Sicherstellung der Anwendung und Einhaltung von Behandlungsleitlinien

3.2.4 Clinical Pathways

3.3.1 Übersichtstabelle, Diagnostik

3.3.2 Histologie





4.1 4.2 5.1 5.2

5.3

5.4

5.5 5.6

6.1 6.2

6.3 6.4 7.1

7.2 7.3

7.4

7.5

7.6

8.1

8.2

8.3

8.4

8.5

3.3.3 Schnellschnitt- organisation

3.4.1 stationäre Patientenaufnahme

3.4.2 Patientenentlassungen

3.4.3 Tagesablauf und Organisation

3.4.4 Visitenregelungen und –ablauf

3.4.5 Beschaffungs—management auf Station

3.4.6 Beschaffung von Betäubungsmitteln (BTM)

3.4.7 Organisation der Medikamentengabe, einschließlich Betäubungsmittel

3.4.8 Speisenmanagement

3.4.9 Versorgung von Verstorbenen

3.4.10 präoperative Vorbereitung auf Station

3.4.11 Verlegung innerhalb der Kopfklinik

3.4.12 Verlegung nach extern

3.4.13 Umgang mit Patienteneigentum

3.4.14 Umgang mit Fehlern und Komplikationen




Version: 1.3

Seite: 13 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.4.15 Handhabung von Patientenakten & Befunden

3.4.16 Erstellung von Arztbriefen

3.5.1 stationäre Patientenaufnahme

3.5.2 Patientenverlegung, Transportbegleitung

3.5.3 Tagesablauf und –organisation, Pflegedienst





4.1 4.2 5.1 5.2

5.3

5.4

5.5 5.6

6.1 6.2

6.3 6.4 7.1

7.2 7.3

7.4

7.5

7.6

8.1

8.2

8.3

8.4

8.5

3.5.4 Tagesablauf und –organisation- Ärzte

3.6.1 OP- Modell

3.6.2 OP-Planung

3.6.3 Prämedikation

3.6.4 Präop./postop. pfleg. Vorbereitung

3.6.5 OP-Vorbereitung, Operateur

3.6.6 allg. OP-Vorbereitung-Administration

3.6.7 Management bei OP-Planänderungen

3.6.8 Organisation teurer Einzelmaterialien

3.6.9 Wiederaufbereitung/ Sterilisiation von OP-Materialien

3.6.10 Übersichtstabelle op. Ausbildungsprogramm

3.6.11 Erstellung des OP Berichtes

3.6.12 postoperative Reinigung des OP-Saales

3.7.1 ambulante Patientenaufnahme

3.7.2 allg. amb. Behandlungsmodell




Version: 1.3

Seite: 14 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.7.3 Arztbrieferstellung

3.7.4 Notambulanz, Patientenaufnahme

4.1 Müllentsorgung in der Neurochirurgie

4.2 Organisation der Postwege

4.3 Umgang bei Beschädigung von Patienteneigentum

4.4 Verdacht auf Diebstahl von Patienteneigentum





4.1 4.2 5.1 5.2

5.3

5.4

5.5 5.6

6.1 6.2

6.3 6.4 7.1

7.2 7.3

7.4

7.5

7.6

8.1

8.2

8.3

8.4

8.5

4.5 Fensterreinigung

4.6 Essen -, Getränke und Küchenbestellung

4.7 Hygienemanagement

4.8 Wäschemanagement

4.9 dezentrale Bettenaufbereitung

4.10 Medizingeräteorganisation und –einweisung

4.11 Sicherheitsmanagement

4.12. Lieferantenauswahl

Grundsätzlich umfasst das QM- System alle in der ISO 9001:2000 angegebenen Kriterien. Allerdings ist durch die Einbindung der Neurochirurgischen Klinik in das Gesamtklinikum, die Zusammenarbeit / Kooperation mit anderen Bereichen, die nicht am Zertifizierungsverfahren unmittelbar beteiligt sind, notwendig. Diese Bereiche sind jeweils z.B.

• Technik • Verwaltung • Küche • Wäscherei / Reinigung • Kliniken für Neurologie, Anaesthesiologie, HNO, MKG, etc. • Abteilung für Neuroradiologie • usw.

Die relevanten Prozesse sind aus Sicht der Neurochirurgischen Klinik im vorliegenden Qualitätsmanagementhandbuch festgelegt.




Version: 1.3

Seite: 15 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

1.1.5 Gesetzliche und behördliche Regelungen Die allgemein relevanten gesetzlichen Regelungen sind in einer Sammelliste der Stabsstelle QM festgelegt. Bei Bedarf kann der jeweilige Text dort angefordert werden. Im Allgemeinen liegen jedoch die relevanten Gesetzestexte bereits in den Fachbereichen vor. Die leitenden Mitarbeiter der Fachbereiche und des Managements sind für die Aktualisierung und die Weitergabe von Informationen an die ihnen unterstehenden Mitarbeiter zuständig (z.B. über Rundschreiben, Rundmail und Kommunikation in den Bereichsbesprechungen). Alle Mitarbeiter sind in ihrem Verantwortungsbereich an die Umsetzung gesetzlich-behördlicher Vorschriften gebunden (siehe auch Beauftragte Personen).




Version: 1.3

Seite: 16 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

1.1.6 Abfolge und Wechselwirkung der Prozesse

Quelle: Stabsstelle QM/MC

Bewertungssysteme und Kommunikation

Personal- Management

Öffentlichkeits- arbeit

Patienten-

eigentum

Med. Geräte-organisation

Beschaffung, Lieferanten...

Hygiene- Manageme

nt

Postwege

Sicherheits- Management

Management- Prozesse

Management der Sprechstunden

Studien- Organisation

Behandlungsmodell und Leitlinienumsetzung

Diagnostik

Medikamentöse und chirurgische

Therapie

Patientenbetreuung

Haupt- Prozesse

Unterstützungs- Prozesse

Strategie und Ergebnisse




Version: 1.3

Seite: 17 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

1.2 Dokumentation des QM- Systems

1.2.1 Dokumentationsstruktur

Quelle: Stabsstelle QMMC




Version: 1.3

Seite: 18 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

1.2.2 Pflege der QM – Dokumentationen 222- 122-00 VA Pflege der QM- Dokumentation




Version: 1.3

Seite: 19 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

1.2.3 Umgang mit Dokumenten /Dokumentenlenkung Die verwendeten Dokumente sind eindeutig wie folgt gekennzeichnet: Freigabe: ÄD/PD/QMB

Erstellt von: M. Mustermann

Version: x.x

Seite: x von xx

gültig von….bis: xx.xx.200x – xx.xx.200x

Bei Bedarf werden neue Dokumente erstellt, die eindeutig gekennzeichnet sind. Die alten Versionen werden entweder vom QMB oder vom Prozesseigner gegen die neue Version ausgetauscht.

1.2.4 Dokumentenmatrix Checklisten, Verfahrensanweisungen, Arbeitsanweisungen etc., die in der Neurochirurgischen Klinik vorkommen, sind vorzugsweise durch den QMB im Mitarbeiterbereich des Intranets hinterlegt (http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/index.php?id=28) oder sind beim QMB hinterlegt und können dort eingesehen werden. Eine Aktualisierung findet durch den QMB statt.

1.2.5 Aufzeichnungen/Qualitätsaufzeichnungen Zur Nachvollziehbarkeit der Patientenversorgung und anderer relevanter Prozesse sowie Sicherstellung der internen und ggf. externen Kommunikation ist ein effizientes und praktikables Dokumentationssystem erforderlich. Die systematische und sichere Identifikation, Auswertung und Archivierung von Aufzeichnungen, bzw. Qualitätsaufzeichnungen ist gegenüber Patienten, Mitarbeitern, Einweisern, ggf. dem Med. Dienst der Krankenkassen u. v. a. m. notwendig. Aufzeichnungen gibt es sowohl in handschriftlicher als auch, bevorzugt, in elektronischer Form. Die Aufbewahrung von Papieren und Trägermedien für EDV-Daten sowie der Aufbewahrungsort sind am Klinikum festgelegt. Dabei werden die gesetzlichen Forderungen bis hin zu Datenschutzbestimmungen beachtet. Die Patientenakten werden zentral archiviert. Das Archiv hat bestimmt Regelungen, die das Wiederfinden der Akte und die sichere Aufbewahrung sicherstellen. Am Klinikum werden Akten nach und nach mikro- verfilmt, so dass Papierdokumente elektronisch und damit auf kleinerem Raum gesichert werden können. Durch das ZIM (Zentrum für Informationsmanagement und Medizintechnik) findet eine regelmäßige Datensicherung entsprechender Trägermedien statt. Qualitätsaufzeichnungen unterliegen im Gegensatz zu den Dokumenten wie Standards, Leitlinien, Verfahrens- und Arbeitsanweisungen, Formulare etc. nicht dem festgelegten Änderungsverfahren. Aufzeichnungen erhalten durch Abzeichnen und Datieren des jeweils Verantwortlichen ihre Gültigkeit. Handschriftliche Aufzeichnungen z.B. in Patientenakten werden leserlich ausgeführt und mit Namenskürzel bzw. Unterschrift abgezeichnet. Leserlich ist eine Eintragung, wenn sie mindestens zwei weitere Mitarbeiter entziffern können. Eine Liste der Kürzel der Mitarbeiter ist im Intranet bzw. beim QMB hinterlegt. Die Handhabung bei Patientenakten, handschriftlichen Befunden, Kurzarztbriefen, Dienstplänen als Papierversion etc. geschieht entsprechend dem Umgang mit Dokumenten; d.h. es wird nicht mit z.B. Tipp- Ex® gearbeitet, es werden dokumentenechte Stifte verwendet und Änderungen oder Streichungen weden so vorgenommen, dass die ursprüngliche Eintragung noch zu lesen ist.




Version: 1.3

Seite: 20 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

Begriffe und Abkürzungen: Aufzeichnung: Dokument, das einen Nachweis über eine ausgeführte Tätigkeit oder über gezielte Ergebnisse enthält. Beispiele: Patientenakte, Befund, Anamnesebogen, Pflegebericht, Bilanz- und Überwachungsbogen Qualitätsaufzeichnung: Aufzeichnung, die einen objektiven Nachweis über den Umgang und die Erfüllung der Qualitätsanforderungen oder der Wirksamkeit des QM- Systems liefern.

Beispiele: Schulungsnachweise, Auditberichte, Aufzeichnungen über Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen wie die Bearbeitung eines eingetretenen unerwünschten Ereignisses (z.B. die Verabreichung einer falschen Medikamentendosis) und die daraus folgenden Sofort-/ Maßnahmen und Maßnahmen die dazu führen, dass das unerwünschte Ereignis nicht mehr auftritt.

Verantwortungen und Zuständigkeiten: Jeder Mitarbeiter der Aufzeichnungen erstellt, ist dafür verantwortlich, dass sie gut leserlich und mit Unterschrift bzw. Namenskürzel gekennzeichnet sind. Ebenso, dass das Datum der Eintragung nachvollziehbar ist. Sind Formblätter/ Formulare (z.B. Patientenkurve, Bilanzbogen, EDV-Eingabemasken) vorhanden, werden sie benutzt. Für die Aktualisierung/ Korrektur der Aufzeichnungen sind jeweils die Ersteller zuständig. Vorgehensweise/ Verfahren Eintragungen/ Aufzeichnungen werden so vorgenommen, dass sie leserlich sind und mit Handzeichen/ Unterschrift und ggf. Datum versehen, wenn sich das Datum nicht aus dem Dokument schon ergibt (z.B. Eintragung in Tagesspalte in Patientenkurve). Leserlich ist eine Eintragung dann, wenn sie mindestens zwei weitere Mitarbeiter entziffern können. Besondere Anforderungen gesetzlicher Vorschriften, Richtlinien, Leitlinien etc. und interne Absprachen zu den Eintragungen (farbliche Kennzeichnungen, Symbol- und Abkürzungsbenutzung etc.) sind zu berücksichtigen. Die Handhabung bei Patientenakten, handschriftlichen Befunden, Kurz-Arztbriefen auf Papier, Dienstplänen als Papierversion etc. geschieht entsprechend dem Umgang mit Dokumenten; d.h. es wird nicht mit z.B. Tipp- Ex® gearbeitet, dokumentenechte Stifte verwendet und ggf. Änderungen oder Streichungen so vorgenommen, das die ursprüngliche Eintragung noch zu lesen ist. Alle Qualitätsaufzeichnungen sind in einer Matrix aufgelistet und beim QMB hinterlegt. Sie enhält alle Angaben über Erstellung, Verteilung und Archivierung. Regelmäßig wird die Matrix vom QMB auf Aktualität überprüft, damit der tatsächliche Bedarf festgestellt wird und keine „Datenfriedhöfe“ entstehen. Die Aufbewahrungsfristen betragen i.d.R. 10 Jahre bzw. werden gemäß der gesetzlichen Bestimmungen festgelegt. Patientenakten werden am Klinikum 30 Jahre archiviert. Mitgeltende Unterlagen

• QM- Handbuch der Neurochirurgischen Klinik • Matrix Qualitätsaufzeichnungen, beim QMB der Klinik hinterlegt

Qualitätsaufzeichnungsmatrix eine vollständige Übersicht aller Verfahrensanweisungen ist beim QMB der Klinik hinterlegt und wird dort gepflegt.




Version: 1.3

Seite: 21 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

1.2.6 Datensicherheit und Datenschutz und EDV-Struktur am Klinikum Backup und Recovery

System Zyklus Verantw. Medium Aufbewah-rungszeit

Lagerungsort Recovery

SAP-IS-H Produktiv täglich LTO 4 Wochen SAP-IS-H Konsolidierung

täglich LTO 4 Wochen

SAP- IS-H-Test täglich LTO 4 Wochen

NAS-Fileserver täglich LTO 4 Wochen Windows Server täglich LTO 4 Wochen SAP-Produktiv täglich LTO 4 Wochen SAP-Konsolidierung täglich LTO 4 Wochen SAP-Test täglich LTO 4 Wochen LDS (Labor) täglich

ZIM

LTO 4 Wochen

separates Gebäude

Aus dem Zentralen

Backupsystem, bzw NAS-Snapshot

Unregelmäßig bei verlorenen

Dateien

Alle zentrale Server werden vom Zentrum für Informationsmanagement (ZIM) betrieben. Die Serverräume sind jeweils mit einer zentralen USV- Anlage (Unterbrechungsfreie Stromversorgung für ca. 1 h)) ausgestattet. Für die Hauptsysteme besteht ein Hardware-Wartungsvertrag mit einer Reaktionszeit (Austausch defekter Hardware) von 4 Stunden. Datenverlust auf Festplatten wird über Raid-System (Duplizierung/Spiegelung der Festplatte) und Snapshot-Technologie (im NAS-Umfeld) doppelt abgesichert. Sicherungsroboter und Bänder werden in einem separaten Gebäude aufbewahrt. Datenschutz Die EDV-Infrastruktur des Universitätsklinikums Heidelberg besteht aus einer Windows-Domäne und SAP-Systemen (SUN Solaris) sowie mehreren anderen Applikationsservern. Im Clientbereich finden sich PCs mit Windows- NT/2000/XP-Betriebssystem welche zentral vorgegeben und gewartet werden. Die zentralen Server stehen in zugangsgeschützten Räumen. Die Anmeldung an der Windows-Domäne erfolgt personenbezogen. Die Applikationen (SAP) verfügen über eine personenbezogene Benutzerverwaltung. Die Aktualisierung des Pass-Wortes wird zentral (automatisch) organisiert. Zugangsberechtigungen werden nach einem vom ZIM festgelegten Verfahren erteilt. Die Mitarbeiter erhalten auf Antrag mit Genehmigung ihrer Vorgesetzten die Berechtigungen, die sie für ihre Arbeit benötigen. Informationen dazu,- siehe ZIM Aktuelle EDV-Struktur Die EDV-Infrastruktur des Universitätsklinikums Heidelberg lässt sich in unterschiedliche Gruppen von Rechnern unterteilen. Gruppe 1 Alle Server im zentralen Serverraum werden vom ZIM gewartet. Betriebssysteme: Windows 2000, SUN-Solaris. Diese Server stehen im Bereich des URZ in einem zugangsgeschützten Raum mit Sonderschließung und Alarmanlage. Gruppe 2 Dezentrale Server, die von den DV-Beauftragten der jeweiligen Einrichtung gewartet werden. Gruppe 3 Ca. 4000 Clients mit Windows NT/2000/XP mit den Standardapplikationen (MS Office / SAPGUI / etc.)




Version: 1.3

Seite: 22 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

System Kurzbeschreibung SAP

Basissystem für die Verwaltung: Personal, Buchhaltung, Controlling, Materialwirtschaft, Patientenverwaltung. Produktiv- und Testsystem auf HP-UX, getrennt auf unterschiedlicher Hardware. Im Produktivsystem zwei Anmeldeserver.

SAP-IS-H

Krankenhaus-Informationssystem für Stationsverwaltung, OP-Planung, medizinisch-pflegerische Dokumentation, QS-Dokumentation, Leistungsanforderung. Alle Daten werden zentral in einer Oracle-Datenbank gehalten.

Digitalarchiv (IXOS)

Web-Anwendung auf Windows NT. Alle Patientenakten ab 2002 werden von einem externen Dienstleister digitalisiert und hier eingespielt. Daten liegen gespiegelt auf WORM-Medien.

MS Exchange 2000 GroupWare für eMail, Termin- und Adressenverwaltung.

1.2.7 Dienstanweisungen, Pflegestandards, med. Standards Der pflegerische Patientenbetreuung der Neurochirurgischen Klinik erfolgt nach klinikinternen stations- oder abteilungsbezogenen Pflegestandards und -leitlinien. Diese werden von den Mentoren der Stationen in regelmäßigen Abständen ( 3-4 Jahre) überprüft und ggf. aktualisiert. Die ärztliche Patientenbehandlung erfolgt nach der „best medical practice“, siehe dazu Punkt 3.2.3.

1.2.8 Dokumentation von Komplikationen Fehler und Komplikationen werden in der Klinik in einer –eigens dafür entwickelten Filemakerdatenbank dokumentiert. Je Behandlungsfall werden folgende Daten eingegeben:

• Persönliche Daten, Name, Geburtsdatum, Aufnahmedatum etc. • Komplikationen/ Komplikationsart • Komplizierte Verläufe/Art der komplizierten Verläufe • Anmerkungen • Revisionsoperationen, etc. • Siehe dazu Punkt 2.3.7. Korrektur und Vorbeugungsmaßnahmen, Fehlermanagement




Version: 1.3

Seite: 23 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2 Managementfestlegungen und – prozesse

2.1.1 Aufbauorganisation /Organigramm der Klinik




Version: 1.3

Seite: 24 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.1.2 Beauftragte Personen Die genannten Beauftragten sind als Stabsstelle direkt dem ärztlichen Direktor der Klinik zugeordnet. In der Beauftragtenfunktion sind die genannten Personen unabhängig von der Linienfunktion. Zentral Klinik.../ Dezentral Stellen-bezeich-

nung

Ziel der Stelle Gesetze/ Verordnungen

Stellen-inhaber

Stellver-tretung

Hauptaufgaben Stelleninhaber

Stellvertretun

g

Hauptaufgaben

Arbeits-sicherheit: Be-auftragter für Arbeits-sicherheit

Der Sicherheitsbeauftragte ist zuständig für die Einschätzung und Beurteilung möglicher Verletzungs- und Gefährdungspotentiale

Strahlen-schutzver-ordnung Brand-schutz-verordnung Mutter-schutz-gesetz, Unfall-verhütungsvor-schriften u.a.m.

Hr. Peter Klohr, HA 3, Tel. 56-7271 Hr. A. Tubach Abt. Sicherheitswesen (115-2168) oder (06221/ 54-2168 bzw. 115-2168 aus Klinik-netz)

Für Kliniken und klinische Einrichtungen INF: Hr. M Huber (Tel. 06221/ 54-2166 bzw. 115-2166), für Institute INF: Gudrun Kowarik, Tel. 54-2165 bzw. 115-2165

http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/.... http://www.zuv.uni-heidelberg.de/sw/... -Aufgabenbeschreibung nach VGB

Siehe zentralen Ansprech-partner

--- ---

Abfall-beauftragter

Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen im Rahmen der Abfallentsorgung

Umwelt-schutz-gesetz

Hr. J. Kann, HA 3 (Tel. 56-37597

Information über: Sekr. HA 3 Fr. Krickl-Zimmermann Tel. 56-7171

Informationen: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/... mit Entsorgungstabelle mit Hinweisen und weiterführenden links. In Outlook/ Öffentliche Ordner/ Abfall + Umwelt mit Abfallberichten, Entsorgungstipps, Entsorgungshandbuch...


--- ---

Be-auftragte für Gewässer-schutz

Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen im Rahmen des Gewässerschutzes

WHG (Wasser-haushalts-gesetz)

Dr. W. Folkhard HA 3 (Tel. 56-38117),


Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben (WHG § 21a...) Informationen: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/... unter anderem mit Abfall-, Umwelt-, Gewässerschutzbericht. In Outlook/ Öffentliche Ordner/ Abfall + Umwelt/ mit Energiespar-, Entsorgungs- und Umweltberichten


--- ---

Beauftrag-ter für Biolo-gische Sicherheit (BBS)

Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen im Rahmen der Gentechnik

GenTG (Gesetz zur Regelung der Gen-technik)

Dr. re.nat. Willi Siller Tel. 54-2340 oder 54-5510 bzw. 115-2340, 115-

Info über SekretariatFr. A. Dell: Tel. 115-2170 bzw. 54-2170

Informationen und Beratung zur Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen


--- ---




Version: 1.3

Seite: 25 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

Zentral Klinik.../ Dezentral Stellen-bezeich-

nung


Stellen-inhaber

Stellver-tretung


Stellvertretun

g

Hauptaufgaben

5510 Betriebs-arzt

Versorgung der Mitarbeiter nach berufsgenossen-schaftlichen Grundsätzen

ASiG (Arbeitssicherheitsgesetz) ArbSchG (Arbeits-schutz-gesetz) u.a.m.

Dr. L. Buchholz (Tel. 56-8960); (Tel. Zentrale 56 -8970)

Information über: Tel. Zentrale 56 -8970)

Informationen siehe Intranet: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/... - Beratung von Arbeitgeber und

Arbeitnehmer hinsichtlich arbeitsmedizinischer Fragestellungen

- Erstuntersuchung bei neuen Mitarbeitern

- regelmäßige Kontrolluntersuchungen

- Überwachung und Durchführung der Hepatitis-Schutzimpfungen

- Mitglied der AS-Ausschuss-Sitzung (AS=Arbeitssicherheit)


--- ---

Brand-schutz-beauftragter / Katastro-phen-schutz-beauf-tragter

Verhütung/ Vorbeugung von Gefahren Koordiniertes adäquates Vorgehen im Fall von Katastrophen, Gefahren etc. am Klinikum sicher stellen

(Stelle laut Gesetz nicht obligato-risch wird aber wegen der vielfältigenAnforde-rungen am UKL HD betreut.)

Herr M. Kury (Tel. 56- 37200) HA 3.4 Abteilung: Sicherheit und Ordnung/ Katastro-phen-schutz


Dokumente zum Prozedere bei internen / bzw. externen Katastrophen. Protokolle zur Begehungen wegen Brandschutzes (Hr. A. Tubach, s.o. Arbeitssicherheit)

Klinikum Bergheim: Fr. S. Schneider (Tel. 56- 39736), Hr. Klohr (Tel. 56-7271) Im Neuenheimer Feld: Fr. Tanger (Tel. 56- 39138), Hr. Geiger (Tel. 56- 36745) (Klinikum)

(Verwaltungs-referen-ten unteein-ander)

-Informationen zur Vorbeugung von Gefahren, Katastrophen bereit stellen bzw. in Kontakt mit HA 3.4 treten -Koordiniertes Vorgehen beim Eintritt von Gefahren, Katastrophen sicher stellen- in Kontakt mit HA 3.4

BTM- Beauftragter

Der BTM-Beauftragte hat die Einhaltung sämtlicher hygienischer und gesetzlicher Forderungen im Umgang mit BTM sicherzustellen.

BtMG Betäu-bungs-mitte-lgesetz

Dr. Aschoff - Kontrolle der Bestände - Verteilung neuer BTM’s und

Eintrag in die BTM-Bücher - Abgleich der regelmäßigen

Kontrollunterschriften der Ärzteschaft

- Archivierung der vollen BTM-Bücher

Daten-schutz-Beauftragter

Der Datenschutz-beauftragte hat sicherzustellen, dass sämtliche in der Klinik verwendeten Daten ausschließlich den dafür bestimmten Personen zur Verfügung stehen, und dass keine Daten an Unbefugte weitergegeben werden.

LKG Landes-kranken-haus-gesetz: Daten-schutz-abschnitt, Landes-daten-schutz-gesetz

Hr. M. Schurer (Tel. 56- 7036)

Fr. Dr. R. Mathes (Tel. 56-7036)

Informationen: Startseite Intranet "Datenschutzbeauftragter": http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/... Aufgaben: • Unterstützen des Klinikums

und seiner Mitarbeiter bei der Umsetzung von Datenschutzvorschriften

• Hinwirken auf die Einhaltung der Datenschutzvorschriften bei IT-Verfahren mit personenbezogenen Daten

• Information, Schulung und Beratung der Mitarbeiter bezüglich der für ihren Arbeitsbereich relevanten Datenschutzvorschriften

• Führen des gesetzlichen Verfahrensverzeichnisses des Klinikums

• Durchführen der datenschutzrechtlichen Vorabkontrolle

• Entwicklung und Pflege des Datenschutzhandbuches des Klinikums

• Der Datenschutzbeauftragte berichtet dem Klinikumsvorstand

• Jahresbericht an den Vorstand

Kolumne in "Klinikintern" • Jährliche

problemfeldbezogene Aktion

Herr Schnobel/ Herr Eichstädter (EDV-Beauftragte haben auch Datenschutzaufgaben, s.u.)

- Schulung nachfolgender Mitarbeiter

- Entwicklung einer Benutzerorganisation

- Controlling über Art und Verwendung von Daten

- dezentrale DV-Beauftragten haben auch Datenschutzzuständigkeit




Version: 1.3

Seite: 26 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH


nung


Stellen-inhaber

Stellver-tretung


Stellvertretun

g

Hauptaufgaben

"Check und Report" durch die dezentralen DV-Beauftragten mit Datenschutzzuständigkeit

EDV- Beauftrag-te

Der EDV-Beauftragte hat sicherzustellen, dass sämtliche betroffenen Mitarbeiter mit dem EDV-System umgehen können.

(Daten-schutz-gesetz: s.o-)

ZIM (Zentrum für Infor-mations-manage-ment und Medizin technik) Leitung: Prof. Dr. B. Bergh (Tel. 56-5000)

Hr. O. Reinhard (Tel. 56-5145)

Infos für DV- Beauftragte die Homepage des ZIM: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/...

Herr Schnobel/ Herr Eichstädter Dr. Schrey

- Schulung sämtlicher betroffener Mitarbeiter

- Mithilfe bei der Entwicklung, Umsetzung und Einführung neuer Software

- Hilfestellung bei Problemen

Frauen-vertreterin

Umsetzung des Gleichberechtigungsgrundsatzes in Erfüllung des Verfassungsauftrages nach Art. 3 Abs. 2 GG

FG (Gesetz zur Förderung der beruflichen Chancen für Frauen...)

Fr. M. Weihrauch (Tel. 56-7019)

(Keine) Informationen: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/...

Siehe zentrale Ansprech-partnerin

--- ---

Gefahr-stoff-beauftrag-ter

Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen im Zusammenhang mit Gefahrstoffen

UwSG Umwelt-schutz-gesetz etc.

Dr. rer. nat. M. Hoffmann 54-2167 bzw. 115-2167

Info über Sekretariat: Tel. 115-2170 bzw. 54-2170

-Sicherstellung der richtigen Umgangs mit Gefahrstoffen -Bereitstellen von Informationen

Verantwort-licher ist der jeweilige Ärztliche Leiter der Fach-abteilung

Siehe zentrale An-sprech-partnerin

---

Hygiene-beauftragte Hygiene-verantwort-licher Hygiene-fachkraft

Der Hygienebeauftragte hat sicherzustellen, - dass das

Infektionsschutzgesetz sowie alle Normen und die Regeln der Technik eingehalten werden

- dass Abläufe im Krankenhaus so gestaltet sind, dass nosokomiale Infektionen so weit wie möglich vermieden werden

IfSG (Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung vin Infektionshrankheiten beim Menschen- Infektions-schutz-gesetz)

OÄ Dr. Wendt (Tel. 56-38208) Sekreta-riat Fr. Schöpfel (Tel. 56- 8208)

Information über Sekretariat Fr. Schöpfel (Tel. 56- 8208)

Informationen: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/... {Merkblätter, Hygieneplan, Hygieneberatung, Schulungen, Beratung bei der Beschaffung, Beratung beim Krankenhausbau; Zusammenarbeit mit dem Gesundheitsamt} Die mikrobiologische und hygienische Routine-Diagnostik erhielt am 3. Februar 2003 die erste Akkreditierung nach DIN EN 45001, DIN EN ISO/IEC 17025, 93/42/EWG und 90/385/EWG unter der Registriernummer ZLG-P-655.03.01. und ist weiterhin akkreditiert (Stand Mai 2005)

Hygieneverantwortlicher ist der jeweilige Ärztliche Leiter der Fach-abteilung: Hygienefach-kraft: Herr Kessler

Dr. Geletneky

- Beratung in allen Fragen der Hygiene

- Begehungen - fachliche Überwachung von

Hygienemaßnahmen - Festlegung von

Präventionsmaßnahmen - hygienisch-mikrobiologische

Untersuchungen - Ausbruchmanagement - Schulung und Weiterbildung

der Mitarbeiter - Erstellung von Reinigungs-

und Desinfektionsplänen

MPG- Beauftragter/ -Verantwortlicher

Überwachung der Geräteanwendung nach den Richtlinien des MPG Kontrolle der MPG-Dokumentation

MPG (Medizin-Produkte-Gesetz)

Auskunft: Leiter Service Med. Technik: Hr. Weiss, ZIM (Tel. -56- 7480)

Info: Sekr. ZIM, Fr. Bruder (Tel. 56-2001) oder Frau Hutter (Tel. 56-2002)

-Schulung der Mitarbeiter in relevanten MPG-Inhalten -À-Jour-Haltung der Dokumentation -Spezielle Einweisung bei Geräten der Geräteklasse I Vorhandene Dokumente zu:

1. Dienstanweisung "Medizintechnik" 2. Anhänge A,B und C zur Dienstanweisung 3. Einweisungskonzept Uniklinikum-Heidelberg 4. Liste der bisher benannten Einweisungsbeauftragten 5. Auszug aus dem QM-Handbuch, betr. Zertifizierung von Dienstleistungen Abt. MedT. 6.Schulungsunterlagen Modul 1: Rechtliche Grundlagen beim Anwenden von medizinisch technischen Geräten (1/2 Tag) Modul 2: Infusionstechnik Theorie (1/2 Tag) Modul 3: Infusionstechnik Praxis (1 Tag)

Verantwortliche: jeweilige Ärztliche Direktoren der Fachabteilungen (Beauftragte: s. Ein-weisungs-und Geräte beauftragte) Dr. Halatsch

- Schulung der Mitarbeiter in relevanten MPG- Inhalten

- Dokumentation auf aktuellem Stand halten

- Spezielle Einweisung bei Geräten der Geräteklasse I

Personal- Vertretung der LPVG Fr. G. Hr. H. Beck Mitarbeiter/innen- Vertretung Siehe --- ---




Version: 1.3

Seite: 27 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH


nung


Stellen-inhaber

Stellver-tretung


Stellvertretun

g

Hauptaufgaben

rat Interessen der Mitarbeiter/innen des Betriebes, Dienststelle

(Landes-Personal-Vertretungsgesetz)

Oppenheimer (Tel. 56- 7017) Zentrale: Tel. 56 -7016)

(Tel. 56-2992)

nach Landespersonalvertretungsgesetz (LPVG)

zentrale Ansprech-partnerin

Qualitäts-manage-ment-beauftragte (QM-Beauftragte bzw. QMB)

Der QMB hat sicherzustellen, dass Forderungen zur Darlegung des QM-Systems festgelegt, verwirklicht und aufrechterhalten werden. Er gibt der Leitung einen Überblick über die Leistung des QM- Systems als Grundlage für dessen Verbesserung.

SGB V

Stabs-stelle, Leitung: Dr. A. Michel (Tel. 56-5106)

Frau S. Rusch (Tel. 56-1395)

Siehe Strukturkonzept zum QM- System des Klinikums Im Intranet/ Internet: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/qmmc

PD Dr. Kiening

- Aufbau und Pflege des QM-Systems

- Zertifizierbares System schaffen und erhalten

- Anregungen zur Durchführung von Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen schaffen

- Planung, Durchführung und Nachbereitung der internen Systemaudits

- Ansprechpartner für alle Mitarbeiter im Unternehmen bei Fragen zur Einführung und Weiterentwicklung des QM-Systems

- Vorbereitung der QM-Bewertung

- Qualitäts-siche-rungs-beauf-tragter Transfusi-ons-medizin

Der Transfusions-beauftragte hat den regelgemäßen Umgang mit Blut und Blutproduktion sicherzustellen. Dies erfolgt in enger Abstimmung mit der Apotheke.

Trans-fusions-gesetz, Arznei-mittel-gesetz, u.a.m.

Fr. Dr. Lukas (Tel. 56-4042)

Info: Institut für Immunolo-gie, Blut-bank: Fr. V. Lenz Tel. 56-4042

Informationen: siehe Intranet: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/... ------------------------------------------ Die Transfusionskommission ist eine durch das Transfusion-sgesetz (TFG) an Kranken-häusern der Maximal-versorgung geforderte Einrichtung - im Univ.-Klinikum Heidelberg als beratende Fachkommission des Klinikumsvorstandes - mit den Aufgaben der Qualitäts-sicherung, des fachüber-greifenden Informations-austausches und der Weiter-bildung in der Transfusions-medizin. Kommissions-mitglieder sind: der Transfusionsverantwortliche, der Qualitäts-sicherungsbeauftragte Transfusionsmedizin, die gesetzlichen Blutbank-Funktionsträger, die z. Zt. 15 Transfusionsbeauftragten der transfundierenden Abteilungen bzw. Kliniken, der Klinikapotheker, jeweils Vertreter des Technischen Dienstes, der Pflegedirektion, ggf. der Klinikumsverwaltung.

Dr. Ahmadi - Unterweisung der Mitarbeiter - Sicherstellen einer

ordnungsgemäßen Dokumentation

Schwerbe-hinderten-vertretung

-Förderung der Eingliederung schwerbehinderter Menschen in Betrieb, Dienststelle; -Überwachung der Einhaltung aller zugunsten Schwerbehinderter geltender Gesetze, Verordnungen, Tarifverträge

SGB IX u.a.m.

Fr. M. T. Stadtfeld (Tel. 56-7018)

Information über Sekretariat der Personal-rats: 56-7106

Informationen: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/... -Anregungen und Beschwerden entgegen nehmen und bei Berechtigung auf Erledigung hinzuwirken -Beteiligung bei Einstellungen Schwerbehinderter, -Unterstützung bei beruflichen Gesprächen (z.B. Vorstellungsgesprächen)

Siehe zentrale Ansprech-partnerin

--- ---

Strahlen-schutzver-antwortlicher / - bevoll-mächtigter,/- beauftragter

Einhaltung der Strahlenschutzgrundsätze nach § 28 der Strahlenschutzverordnung, um jede unnötige Strahlenexposition oder Kontamination von Personen, Sachgütern oder der Umwelt zu vermeiden

Strahlen-schutz-verordnung Röntgen-verordnung

Verantwortliche : Fr. I. Gürkan (Tel. 56-7000) Bevoll-

Hr. M. Huber (Tel. 06221/ 54-2166), Hr. A. Tubach (54-2168 bzw. 115-2168)

Informationen: http://www.krz.uni-heidelberg.de/zentr/strlsch/ mit Anweisungen, http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/... Melderegelungen, Genehmigungsverfahren, Umgang mit radioktivem

Strahlen-schutz-beauftragte: nach Liste PD Dr. ???

Unterrichtung der Mitarbeiter in Angelegenheiten des Strahlenschutzes und der Einhaltung der Bestimmungen des Bescheides über Genehmigung oder allgemeine Zulassung der von der zuständigen Behörde erlassenen Anordnungen und Aufgaben.




Version: 1.3

Seite: 28 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH


nung


Stellen-inhaber

Stellver-tretung


Stellvertretun

g

Hauptaufgaben

oder so gering wie möglich zu halten.

mächtig-ter: Hr. T. Knoch (Tel. 56-37589 od. Tel. 56-7589)

Material, Qualitätskontrollen, Formularen...

Sucht-beauftrag-ter => siehe Betriebs-arzt

Förderung der Wiedereingliederung von Mitarbeitern mit Suchterkrankungen in den Betrieb/ Dienststelle

s. Betrieb-sarzt

Information über: Tel. 56-8961 (Fr. M. Frank)

Informationen: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/... -Mitarbeiterberatung


--- ---





Version: 1.3

Seite: 29 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.1.3 Beauftragte innerhalb der Klinik für das Jahr 2006:

Station/Bereich Ansprechpartner/Innen Verantwortungsbereiche Pflegedienst NCH 1, 2 & NCH

3 R. Finzel, M. Hoyer , J.Gutfleich, Y.Ferrer,

R.Schehlmann

• DRG- Prozeduren

R. Finzel, J. Gutfleisch T.Schäfer, Ch. Heilmann

• Gerätebeauftragte

J. Jünger, K. Hartmann R.Schehlmann

• QM- Kommission

C. Kindlein, K. Hartmann alle MA , R.Schehlmann

• Einarbeitung neuer MA

U. Ungerer & C. Schulte Ch. Heilmann, R.

Schehlmann

• Betäubungsmittel

C.Kindlein, K. Hartmann R. Schehlmann

• Mentoren

C.Kindlein J. Gutfleisch Y. Ferrer, R. Schehlmann

• Key user

C. Kindlein, C. Fertig/ K. Hartmann, J. Gutfleisch

R. Schehlmann

• PPR- Beauftragte

Y.Ferrer, R.Schehlmann • DRG-Prozeduren •

Ärzteteam PD Dr. Halatsch • Dienstplanerstellung • Med.-Geräte-Organisation

und Einweisungsbeauftragter • Fortbildungen, Strahlenschutz

(Stellv) • Verteilung der Gutachten • Urlaubsgenehmigungen • KOG-Beauftragter

(Neuroonkologie) PD Dr. Kiening • Geschäftsführender Oberarzt

• Klinikbudget • Drittmittelverwaltung • Dienstplanabrechnung • Ambulanzorganisation • Sektionsleiter Stereotakt. &

Funktionelle Neurochirurgie • QMB • DRG-Beauftragter (Stellv.) • Vertreter der NCH in der OP-

AG

Dr. Geletneky • Hygienebeauftragter • Zentrales Patienten-

management (ZPM) • Heicumed-Beauftragter

(Stellv.)




Version: 1.3

Seite: 30 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

• NCT- (Nationales Centrum für Tumorerkrankungen) Koordinator

Dr. Schrey • DV-Beauftragter (u.a. Homepage-der NCH)

Dr. Ahmadi • Transfusionswesen

PD Dr. Aschoff • Arzneimittelkommission • BTM-Beauftragter • Katastrophenbeauftragter • Bibliothek

Dr. Haux • Vorlesungsverzeichnis

PD Dr. Wirtz • Leitender Oberarzt

• DRG- Beauftragter • Mat.-Kommission • OP-Planung • HeiCumed-Beauftragter • Rotation und Evaluation der

AssistentInnen • QMB-Stellvertreter

Station/Bereich Ansprechpartner/Innen Verantwortungsbereiche Administrativer Bereich/andere Berufsgruppen

O. Roth • DRG-Koordinator

J. Mattern / A. Kern • Study Nurses

L. Bock • Leitstellenverantwortung, Patientenempfang

• Zentrales Patientenmanagement

E. Matyssek • Stellvertretung Zentrales

Patientenmanagement M. Hake • Sozialarbeiterin

H. Runke • Chefsekretariat

U. Schmidt • Oberarztsekretariat




Version: 1.3

Seite: 31 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.1.4 Prozesseigner innerhalb des QM- Geltungsbereiches:

Klin

ikle

itung

/PD

L

QM

B

Ver

wal

tung

- Kop

fklin

ik

Pfle

gedi

enst

Pfle

gedi

enst

- OP

Ärz

tlich

er D

iens

t

Stu

dy- N

urse

Soz

iald

iens

t

DR

G- K

oord

inat

or

Psy

chol

ogis

cher

Die

nst

See

lsor

ge

Kra

nken

gym

nast

ik

Sta

bsst

elle

QM

/MC

Leite

r/In

ZPM

Sek

reta

riate

Kra

nken

trans

portd

iens

t

1.1.1I Inkraftsetzung u. Handbuchidentifikation x

1.1.2 Verteiler des QMH x

1.2.1 Dokumentationsstruktur x

1.2.2. Pflege der QM –Dokumentation x

1.2.3 Umgang mit Dokumenten/Dokumentenlenkung x

1.2.4 Dokumentenmatrix x

1.2.5 Qualitätsaufzeichnungsmatrix x

1.2.7 Dienstanweisungen, Pflege.+ med. Standards x

1.2.8 Dokumentation von Komplikationen x x

1.2.9. Jährlicher Qualitätsmanagementbericht x

Klin

ikle

itung

QM

B

Ver

wal

tung

- Kop

fklin

ik

Pfle

gedi

enst

Pfle

gedi

enst

- OP

Ärz

tlich

er D

iens

t

Stu

dy- N

urse

Soz

iald

iens

t

DR

G- K

oord

inat

or

Psy

chol

ogis

cher

Die

nst

See

lsor

ge

Phy

siot

hera

peut

en

Sta

bsst

elle

QM

/MC

Leite

r/In

ZPM

Sek

reta

riate

Kra

nken

trans

portd

iens

t

2.1.1. Darstellung der Organisation

2.1.3 Seelsorge x

2.1.4. Physiotherapie x

2.1.5. Sozialdienst x

2.1.6. Psychologischer Dienst x

2.1.11 Qualitätskommission der Neurochirurgie x

2.2.2 Qualitätspolitik der Klinik x

2.2.3 Qualitätsziele der Klinik x

2.2.4 Finanzplanung und Controlling x

2.2.5 QM- Bewertung x

2.3.1 Interne Audits/ Systemaudits x x




Version: 1.3

Seite: 32 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.3.2 Ermittlung der Patientenzufriedenheit x

2.3.3 Ermittlung der Mitarbeiterzufriedenheit x

2.3.4 Einweiserbefragung x

2.3.5 zentraler Ideenwettbewerb x

2.3.7. Eigene Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen, Fehlermanagement x x

2.4.1 Einarbeitung neuer Mitarbeiter in der Pflege x

2.4.2 Einarbeitung neuer ärztlicher Mitarbeiter x

2.4.3 Mitarbeitergespräche x x x

2.4.4. Fortbildungsdatenbank NCH x x x

2.4.5. Fort und Weiterbildung in der Pflege x

2.4.6. Fort und Weiterbildung ärztlicher Mitarbeiter x

2.4.7. Dienstplanung, Pflegedienst x

2.4.8 Dienstplanung- Ärzte x

2.4.10 Kontrolle der Leistungsabrechnung x x x

2.5.1 Marketing x x

Klin

ikle

itung

QM

B

Ver

wal

tung

- Kop

fklin

ik/T

echn

isch

er D

iens

t

Pfle

gedi

enst

Pfle

gedi

enst

- OP

/ Koo

rdin

ator

Ärz

tlich

er D

iens

t

Stu

dy- N

urse

Soz

iald

iens

t

DR

G- K

oord

inat

or

Psy

chol

ogis

cher

Die

nst

See

lsor

ge

Kra

nken

gym

nast

ik

Sta

bsst

elle

QM

/MC

Leite

r/In

ZPM

Sek

reta

riate

Kra

nken

trans

portd

9ien

st

2.5.2 Kooperationen X

3.1.1 Betreuung klinischer Studien X

X

3.2.2. zentrales Patientenmanagement X

3.3.3 Schnellschnittorganisation X

3.4.1 stationäre Patientenaufnahme x X

x

3.4.2 Patientenentlassungen x x x

3.4.4 Visitenregelungen und -organisation X

3.4.5 Beschaffungsmanagement X




Version: 1.3

Seite: 33 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.4.6. Management der Betäubungsmittel X

3.4.7. Medikamentengabe X

3.4.8 Speisenmanagement X

3.4.9. Präoperative Vorbereitung X

3.4.10 Verlegungen intern/extern x X

3.4.11 Patienteneigentum X

3.4.15 Umgang mit Patientenakten/-archivierung X

3.4.16 Erstellung von Arztbriefen X

X

3.6.2 OP-Planung X

3.6.4 OP-Vorbereitung/ präop- postop. x X

3.6.6. allg. OP-Admisitration X

3.6.7. Management bei OP-Planänderungen X

3.6.8. Umgang mit teuren Einzelmaterialien/Implantaten X

X

3.6.9 Sterilisation X

3.6.11 Erstellung –OP-Bericht X

3.6.12. postop. Saalreinigung x

Klin

ikle

itung

QM

B

Ver

wal

tung

- Kop

fklin

ik/T

echn

isch

er D

iens

t/Med

izin

- Tec

hnik

Pfle

gedi

enst

Pfle

gedi

enst

- OP

/ Koo

rdin

ator

Ärz

tlich

er D

iens

t

Stu

dy- N

urse

Soz

iald

iens

t

DR

G- K

oord

inat

or

Psy

chol

ogis

cher

Die

nst

See

lsor

ge

Kra

nken

gym

nast

ik

Sta

bsst

elle

QM

/MC

Leite

r/In

ZPM

Sek

reta

riate

Kra

nken

trans

portd

9ien

st

Hyg

iene

beau

ftrag

ter

3.7.2 amb. Behandlungsmodell X

3.7.4. Notaufnahmen X

X

4.1. Müllentsorgung x

4.2. Organisation der Postwege x

4.3. Fensterreinigung X




Version: 1.3

Seite: 34 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

4.4. Essen- Getränke und Küchenbestellung x

4.5. dezentrale Bettenaufbereitung X

4.6. Beschädigung von Patienteneigentum X

X

4.7. Diebstahl von Eigentum X

4.8. Wäschemanagement X

4.9. Hygienemanagement X

4.10. Sicherheitsmanagement X

4.11. Medizingeräteorganiation x x




Version: 1.3

Seite: 35 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.1.5 Qualitätslenkungsgremium der Neurochirurgie

Besprechungen finden Themenbezogen statt. Monatliche Treffen bis ¼ jährlich. Es werden in der inhaltlichen Zusammenarbeit und Abstimmung hauptsächlich die Kommunikationsmittel /Medien PC- Outlook etc. genutzt. Regelmäßige Mitarbeiterinformationen in Form von Hörsaalveranstaltungen. Zeitraum: alle 3- 4 Monate.1

1 Siehe Projektplan , Aufbau und Zertifizierung, Standort: QMB

Klinikleitung

Mitarbeiter & Ansprechpartner

Projektleitung

Herr Dr. Schrey Frau Jünger

Frau Hartmann Frau Schulte

Herr Dr. Haux Herr Wittmann

Frau Vaculikova

Frau Schehlmann

Neurochirurgie 1

Neurochirurgie 2

Intensivstation

NCH-OP

Neurochirurgie 3

Herr PD Dr. Kiening




Version: 1.3

Seite: 36 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.2 Strategie und Ergebnisse

2.2.1 Leitbild des Universitätsklinikums Heidelberg Abgeleitet vom Unternehmensleitbild des Universitätsklinikums – nachzulesen unter folgender Internetadresse: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/qualitaetsmanagement/Leitbild.pdf – ist in der Neurochirurgischen Klinik folgende Qualitätspolitik erarbeitet und abgestimmt worden.

2.2.2 Qualitätspolitik der Neurochirurgie Heidelberg Die Neurochirurgische Klinik versteht sich als ein innovativ und modern geführtes Dienstleistungsunternehmen. Die Behandlung unserer Patienten wird nach professionellen Standards durchgeführt. Alle Mitarbeiter der Neurochirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg stellen in enger Anlehnung an das Klinikumsleitbild die medizinische, pflegerische und therapeutische Versorgung, sowie die klinische Forschung und Lehre in den Mittelpunkt ihrer täglichen Arbeit. Die Qualitätspolitik der Fachklinik orientiert sich an den europäischen Normen des Qualitätsmanagementsystems ISO 9001:2000. Unsere diagnostischen, therapeutischen, pflegerischen, administrativen und seelsorgerischen Serviceleistungen orientieren sich an einer qualitativ hohen professionellen und bedarfsgerechten Versorgung aller Patientinnen und Patienten. Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in der Fachklinik werden in den kontinuierlichen Verbesserungsprozess aktiv mit einbezogen. Die gesetzlichen und behördlichen Bestimmungen in der Fachklinik werden erfüllt. Die Klinikleitung verpflichtet sich, alle Mitarbeiter regelmäßig über den Stand der Einführung des QM- Systems zu informieren. Unsere Qualitätsziele sind..., siehe 2.2.3




Version: 1.3

Seite: 37 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.2.3 Qualitätsziele der Neurochirurgie Heidelberg Qualitätsziele Wir verstehen darunter Wir beurteilen den Erfolg über:

• Qualifikation der ärztl./pflegerischen Leitungsebene

• Nachweis der Fortbildung für Leitungskräfte pro Jahr

• Optimierung der Aufbau und Ablauforganisation

• Klare Zuordnung der Verantwortlichkeiten

• Dienst- und Einsatzpläne nach fachlicher Qualifikation

• Evaluation von Komplikationen oder Beinahe-Zwischenfällen

• Aufbau eines klinikinternen Berichtswesen, Dokumentation und Auswertung von Fehlern, Kontrolle schwerer Komplikationen (Tod durch Nachblutungen oder anderweitige Komplikationen im Zusammenhang mit operativen Eingriffen auf <1%), Auswertung der Zahlen der M&M – Konferenz, Führen einer Pflegefehlerstatistik

• Fortbildungsverpflichtung • 2 Fobi. pro MA im Jahr • Kooperation und

Zusammenarbeit mit allen beteiligten Berufsgruppen im therapeutischen Prozess

• Anfertigung eines Behandlungshandbuches für die Fächer Neuro und NCH (Regelung der ärztl./pfleg. Zusammenarbeit im Bereich der Intensivmedizin

• Versorgung der Patienten nach Facharztstandard/Pflegekonzept Modell nach Nancy Roper

• Facharztstandards liegen in Form von Handlungsanweisungen vor, die Pflege erfolgt nach hausinternen Leitlinien zum Krankheitsbild, Einführung von klinischen Behandlungspfaden

1. hohe Professionalität in der Leistungserbringung und im Risikomanagement

• Stärkere Patientenorientierung im Behandlungsprozess

• Monatliche Auswertung der Patientenrückmeldungen, Informationen der Patienten über die Versorgungsabläufe als Infobroschüre

2. Wir wollen eine hohe Mitarbeiter-, Patienten- und Studentenzufriedenheit erreichen, incl. aller angrenzenden Berufsgruppen

• Gute mitmenschliche Atmosphäre in der Patientenversorgung, geregelte Beschwerdewege und Kommunikationswege für Patienten

• Auswertung der monatlichen Patientenrückmeldungen zu Lob, Unzufriedenheit und Beschwerden, Zugängliche und allgemeine Informationen zu Patientenrechten und therapeutisch/pfleg. Angebot der NCH

• 0-Fehler-Ansatz in der Lehre • keine Fehlzeiten im Studentenunterricht

• geregelte und offene Kommunikations- und Informationsstrukturen für die Mitarbeiter der Fachklinik

• Aufbau eines edv-gestützten QM-Neurochirurgieforums im Intranet

• Einbeziehung der überweisenden Stellen

• Untersuchung der Zufriedenheit der Kooperationspartner (niedergelassene Ärzte, überweisende/einweisende Gesundheitseinrichtungen (schriftl. Befragung)

3. Hohe Effizienz der

• Ausführlicher fachlicher Austausch zwischen Pflege,

• Feste Visitezeiten




Version: 1.3

Seite: 38 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

Leistungserbringung und ein angemessenes Kostenbewußtsein

Ärzten und anderen mit in den Therapieprozess eingebundenen Berufsgruppen

• Patientenorientierte Abstimmung von Arbeitsabläufen

• Geregeltes Patientenaufnahmeverfahren (Zentrales Patienten-management)

• Einführung einer edv-gestützten OP Planung

• Einhaltung der Budgetvorgaben • Einhaltung des ärztlichne und pflegerischen Budgets, tolerierte Abweichung von ± 5% am Jahresende

4. aktive Wissenschaft

• 1 PubMed-gelistete Publikation/jahr als Erst oder Seniorautor

• Nachweis von operativ tätigen Oberärzten oder Assistenzärzten, die eine Klinikzugehörigkeit von > 3 Jahren haben

• Organisation und Ausrichtung internationaler/nationaler wisenschaftlicher Veranstaltungen

• Nachweis einer wissenschaftlichen Veranstaltung alle 2 Jahre

5. Verbesserung der internen Kooperationen und Aufbau von externen Kooperations-partnerschaften

• Zentrale Schnittstelle für interprofessionelle Kooperationen im Haus sind die Patientenaufnahme, die Visite und die Entlassung der Patienten nach Hause oder in nachfolgende Gesundheitseinrichtungen

• Nachweisbare Zufriedenheit aus Patientenperspektive (Auswertung von Patientenbefragungen)

• Ext. Kooperation im Rahmen der Patientenrehabilitation mit Sigmund-Weil-Klinik

• Nachweis der früheren Verlegung und Nachweis der Patientenzufriedenheit mit der Reha (Fragebogen)

6. Einhaltung der gesetzlichen und behördlichen Bestimmungen

• Kenntnis der Hygieneverordnung, Röntgenverordnung, Medizinproduktegesetz, Transfusionsgesetz, Medizingeräte, Arbeitszeiten....

• Informationsangebot an alle Mitarbeiter einmal im Jahr

• Einarbeitungsnachweise neuer Mitarbeiter (Ärzte und Pflege)




Version: 1.3

Seite: 39 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.2.4 Finanzplanung und Controlling 222-224-03 VA- Finanzplanung und Controlling in der NCH

Start

6i.O.?

Verantwortung Bemerkungen

1-7 2Vorstand laut Stellenplan

8-12 8Controlling über

Buchungssystem

9je Abteilung

13Budgetverant-wortlicher

14Controlling

1Vorjahresbudget und

Leistungsvolumen des Vorjahres als Basis

2Kostenziele Personal

festlegen

3Kostenziele Sachmittel

festlegen

4Vorgabe für Investitions-

mittel festlegen

5Budgetbesprechung in Haushaltskommission

Nein

Ja

7Budget für Klinik

festlegen

Budget

8Kosten- und Leistungs-erfassung je Abteilung

9Abgleich der Daten zum

Budget

10Erstellung des monat-

lichen Controllingreports

Controlling-report

11Zahlen i.O.?

Nein

Ja

12Maßnahmendefinition mit

Verantwortlichen/Budgetkomission

13Maßnahmenumsetzung

14Maßnahmen-/Ergebnis-

controlling Quelle : Stabsstelle QM/MC




Version: 1.3

Seite: 40 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.2.5 QM Bewertung/Management- Review

Bereich/ Datum: Teilnehmer:

Abwesende:

Inhalte der Bewertung:

Teil Inhalt ja nein Bemerkungen 1. Zusammenfassung der Ergebnisse

2. Maßnahmen der vorangegangenen QM- Bewertung und Bewertung von deren Umsetzung

3. Bewertung des Leitbilds/ der Qualitätsphilosophie

4. Beurteilung der Gültigkeit und Aktualität der Qualitätspolitik

5. Bewertung der Qualitätsziele

6. Bewertung der Prozesskennzahlen (Prozess-analysen)

7. Bewertung des Behandlungserfolges

8. Bewertung der Patientenzufriedenheit

9. Bewertung der Mitarbeiterzufriedenheit

10. Ggf. Bewertung der Zufriedenheit folgender Kunden: .......................................................

11. Bewertung der Audit- Ergebnisse

12. Bewertung der Erfüllung gesetzlicher Anforderungen und Bewertung sonstiger Kriterien

13. Neue Qualitätsziele

14. Zusammenfassung der verabschiedeten Maßnahmen, Termine und Verantwortlichkeiten

15. Status Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen

16. Empfehlungen für Verbesserungen Quelle: Stabsstelle QM/MC




Version: 1.3

Seite: 41 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.2.6 QMS- Bewertung durch das Management (Management- Review) 222-226-04 VA- Management - Review


Die QM-Bewertung findet mindestens 1x/ Jahr statt.

1, 4, 7, QMB

2, 3, 6, 8, 9 2Inhalte:

Leitung -Ergebnisse vorangegangener QM-Bewertungen-Ergebnisse der internen Audits-Erfüllungsgrad Qualitätsziele-Prozesskennzahlen-usw. (siehe Raster: Management-Review)

7 siehe VA zu Korrektur- und Vor-beugemaßnahmen

5QM-System i.O.?

Nein

Ja

2QM-Bewertungen durchführen

(Kriterien siehe Raster M. Review)

3Zusammenfassung der Ergebnisse

4Dokumentation der Ergebnisse

6Maßnahmenplan in

Bericht zur QM-Bewertung festlegen

8QM-Plan für das Folgejahr

erstellen: Qualitätsziele definieren

7In Korrektur- und

Vorbeugungs-maßnahmenintegrieren

1Aufbereitung und Bereitstellung der

erforderlichen Untrelagen und informationen

9Verantwortliche innerhalb des QM-

Systems informieren und Umsetzung sicher stellen

Protokoll/ Bericht der QM-Bewertung

(M.Review)

Start

Ende

Quelle : Stabstelle QM/MC




Version: 1.3

Seite: 42 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.3 Bewertungssysteme und Kommunikation

2.3.1 Interne Systemaudits 222-231 -05 VA Interne Audits finden methodisch nach folgendem Ablauf in der Übersicht

statt.


1, 2 1QMB Inhalt:

-Bereiche, Prozesse-Zeitpunkt: KWs/ Monat-Auditoren

3-11Auditteam bzw. Auditor/in 4

Audit-Checkliste vorbereiten: -QMH und ggf. andere Dokumente prüfen-Ergebnisse des Vorjahres berücksichtigen-etc.

6Befragung der Mitarbeiter in den Bereichen entsprechend Auditzeitplan und Gegebenheiten vor Ort-Reihenfolge orientiert sich an Prozessen und wird im Auditzeitplan berücksichtigt

7Nachverfolgen der geplanten Änderungsmaßnahmen entsprechend des Abweichungsberichtes durch QMB

7Auditierte

9Die Ergebnisse des Auditberichtes gehen in die Bewertung des QM-Systems durch das Management ein(Managementbewertung/ Management Review). Diese findet mindestens einmal pro Jahr statt.

10QMB, Leitung Der QMB prüft den Auditbericht

der im Anschluss von der Leitung genehmigt und unterschrieben wird. Bei Unstimmigkeiten wird Rücksprache mit dem Leitenden Auditor gehalten.Der Leitende Auditor und weitere Empfänger entsprechend der Festlegung vor Ort (Verteilerliste) erhalten ein unterschriebenes (=genehmigtes) Exemplar.Die Mitglieder des Auditteams und alle Empfänger des Berichts schützen und wahren die Vertraulichkeit dieses Dokuments.

2.3.1 Interne Audits

Start

1Auditjahresprogramm

erstellen

2Genehmigung bei Leitung

einholen

3Auditzeitplan erstellen

4 QM-Dokumentation

prüfen und Audit vorbereiten; Erstellen

einer Checkliste

5Eröffnungsgespräch

führen

6Auditieren vor Ort

Abweichungen?

8Abschlussgespräch führen

9Auditbericht erstellen und

an QMB leiten

Auditjahres-programm

Auditzeitplan

Audit-Checkliste

7Änderungsmaß-

nahmen plus Termine mit Verantwortlichen

vor Ort festlegen

Korrektur-und Vorbeugungs-management

Nachauditnotwendig?

ja

Abweichungs-bericht

Ende

nein

ja

10Auditbericht prüfen,

genehmigen und verteilen an

festgelegte Empfänger





Version: 1.3

Seite: 43 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

Ziele und methodischer Ablauf der internen Audits: Interne Audits werden regelmäßig durchgeführt um zu ermitteln, ob das gelebte QM- System den festgelegten und damit gewünschten Anforderungen des Klinikums und der entsprechenden internationalen Norm entspricht. Hierzu wird zu Beginn jeden Kalenderjahres ein Audit-(Jahres-) Programm für den betreffenden gesamten Geltungsbereich geplant, von der Leitung genehmigt sowie freigegeben. Das Audit ist ein unabhängiger systematischer Prozess zur Erlangung von Nachweisen und deren objektiver Bewertungen. Ziel ist es, zu ermitteln, inwieweit die vorgegebenen Auditkriterien (Anforderungen, Verfahren, Vorgehensweisen als Referenz) erfüllt sind. Audits werden von ausgebildeten Auditoren eines externen Bereiches wie der Stabsstelle für QM/ Medizincontrolling und dem jeweiligen QMB vor Ort durchgeführt. Stärken und Verbesserungspotenzial werden im Audit ermittelt und im Auditbericht dokumentiert. So bekommen alle Beteiligten ein Feedback zum Stand und zur Wirksamkeit des QM- Systems ihres Bereiches. Der QMB prüft den Auditbericht der im Anschluss von der Leitung genehmigt und unterschrieben wird. Bei Unstimmigkeiten wird Rücksprache mit dem Leitenden Auditor gehalten. Der Leitende Auditor und weitere Empfänger, entsprechend der Festlegung vor Ort (Verteilerliste), erhalten ein unterschriebenes (= genehmigtes) Exemplar. Die Mitglieder des Auditteam und alle Empfänger des Berichts schützen und wahren die Vertraulichkeit dieses Dokuments. Im Rahmen der mindestens einmal jährlich stattfindenden Management-Bewertung des QM-Systems (Management Review) fließen u. a. die Ergebnisse der internen Audits und der Stand der Umsetzung der daraus folgenden Maßnahmen ein. Das Auditprogramm und dessen Umsetzung wird ebenfalls beim Management Review bewertet und ggf. Änderungen eingeleitet. Änderungsmaßnahmen bei Abweichungen werden gemeinsam mit den Auditoren geplant und Verantwortliche zur Umsetzung inklusive dem Zeitrahmen festgelegt und im Abweichungsbericht dokumentiert. Maßnahmen für Verbesserungen aufgrund von Hinweisen, Feststellungen planen die Beteiligten mit dem QMB. Abweichungen, Feststellungen und Hinweise fließen in Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen ein (siehe eigene dokumentierte Verfahren im QMH). Verantwortlich für die Umsetzung der Maßnahmen ist die Leitung des auditierten Bereichs. Der QMB verfolgt deren Umsetzung. Ggf. wird ein Nachaudit vereinbart. Fazit: Die internen Audits helfen somit einen Überblick zum Stand des QM- Systems zu behalten und zu fördern durch eingeleitete Änderungsmaßnahmen den kontinuierlichen Verbesserungsprozess. Festgestellte Stärken und das Feedback darüber an die Mitarbeiter sind auch eine Form der Anerkennung der Leistungen und fördern die Motivation.




Version: 1.3

Seite: 44 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.3.2 Ermittlung der Patientenzufriedenheit Zur Ermittlung der Patientenzufriedenheit existiert am Universitätsklinikum ein einheitliches Verfahren initiiert durch die Stabsstelle QMMC. In der Klinik hängen Briefkästen, wo jeder Patient die Möglichkeit hat, seine Meinung und Einschätzung des Klinikaufenthaltes auf einem strukturierten Fragebogen zu dokumentieren. Diese Fragebögen werden in der Stabsstelle QMMC zentral ausgewertet und an die Klinik zurückgemeldet. Die Auswertung der Ergebnisse des Patienten –Ideen-Managements erfolgt dezentral auf den Stationen im Pflege und Ärzteteam. Bei Kritikpunkten und sofern möglich, werden Verbesserungen in den Teambesprechungen mündlich diskutiert und erarbeitet. Zum Prozess existiert eine Verfahrensanweisung- siehe nächste Seite.




Version: 1.3

Seite: 45 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH




Version: 1.3

Seite: 46 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.3.3 Ermittlung der Mitarbeiterzufriedenheit Siehe dazu Punkt 2.4.3

2.3.4 Einweisermarketing Anhand einer schriftlichen Befragung soll das Einweiserverhalten der niedergelassenen ÄrztInnen näher untersucht werden, um wertvolle Informationen für eine verbesserte Kooperation und Zusammenarbeit gewonnen werden. Gegenstand der Untersuchung im ersten Quartal 2005 sind 462 einweisende ÄrztInnen, vorwiegend aus dem Rhein-Neckar-Raum. Das Konzept der Befragung, sowie die Ergebnisse der Untersuchung können beim QMB der Klinik erfragt werden. Ergänzend sind die Ergebnisse auf der Webseite UniversitätsKlinikum Heidelberg: Qualitätsmanagement veröffentlicht.




Version: 1.3

Seite: 47 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.3.5 Verbesserungsmanagement Zentraler Ideenwettbewerb (IW) der Mitarbeiter des Universitätsklinikums Heidelberg: Ablauf 222-235-07 VA Ideenwettbewerb





Version: 1.3

Seite: 48 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.3.6 eigene Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen, Fehlermanagement Ziel Korrekturmaßnahmen dienen dazu die Ursache von Fehlern (z.B. Verwechslung von Medikamenten) zu beseitigen, damit diese zukünftig nicht mehr vorkommen können. Vorbeugungsmaßnahmen haben das Ziel, dass Fehler gar nicht erst entstehen können. Insofern sind diese Maßnahmen wichtige Bestandteile im QM-System um sicher zu stellen, dass die Qualität gehalten bzw. verbessert wird.

Die Auswertungen von z.B. Rückmeldungen der Mitarbeiter zu Fehlern, Beschwerden von Patienten und Angehörigen, Ergebnisse von internen und externen Audits sind Grundlage für die Festlegung effizienter Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen.

Begriffe und Abkürzungen Korrekturmaßnahme: Maßnahme zur Ursachenbeseitigung vorhandener Defizite, um diese dauerhaft abzustellen.

Beispiele: deutliche Kennzeichnung best. Medikamenten- Verpackungen durch die Apotheke; Liste von Medikamenten mit Trockensubstanz und deren möglichen Lösungsmittel am Arbeitsplatz aufhängen

Vorbeugungsmaßnahme: Maßnahme zur präventiven Ursachenbeseitigung möglicher Defizite damit diese gar nicht erst entstehen.

Beispiel: Schulung der Mitarbeiter zum Umgang mit bestimmten Medikamentenzubereitungen

Verantwortungen und Zuständigkeiten Jeder Mitarbeiter ist dafür verantwortlich, sich mit den Abläufen und Arbeitsweisen der Neurochirurgischen Klinik intensiv zu beschäftigen, damit Schwachstellen, Fehler und Defizite erkannt und Verbesserungen möglich werden. Jeder trägt Verantwortung für sein persönliches Tun.

Die Vorgesetzten haben die Aufgabe Verbesserungsvorschläge der Mitarbeiter zu bewerten und ggf. umzusetzen. Der Mitarbeiter- Ideenwettbewerb des Klinikums schafft die Möglichkeit, dass gute Vorschläge auch prämiert werden können. Siehe hierzu eigene Homepage des Ideenwettbewerbs im Intranet.

Die Veranlassung, Beobachtung und Realisierung von Korrekturmaßnahmen gehört zu den Führungsaufgaben der Leitungen. Abteilungsübergreifende Maßnahmen werden gemeinsam erarbeitet und durch den Vorstand frei gegeben.

Vorgehensweise/ Verfahren Korrekturmaßnahmen

sollen systematisch Verbesserungen erzielen und die Fehlerursache umfassend und dauerhaft beseitigen. Ebenso sollen sie effizient sein. Um die Wirksamkeit der Maßnahmen zu erreichen und sicher zu stellen, ist es wichtig die Beteiligten und ggf. weitere Experten mit in die Erarbeitung der Korrekturmaßnahmen einzubeziehen.




Version: 1.3

Seite: 49 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

Die Wirkung der Korrektur- bzw. Änderungsmaßnahmen wird im Arbeitsalltag beobachtet und hinsichtlich ihrer Wirkung beurteilt.

Vorbeugungsmaßnahmen

Präventive Methoden sind notwendig, damit potenzielle Fehler oder Risiken und Schwachstellen frühzeitig erkannt werden können, bevor es zum Eintreten eines Fehlers kommt.

Zu den wichtigsten Vorbeugungsmaßnahmen gehören:

• Schulung und Weiterbildung der Mitarbeiter

• Fallbesprechungen

• Stations- / Abteilungsbesprechungen

• Maßnahmen zur schnellen internen Kommunikation (Teambesprechungen, Emails, Aushänge etc.)

• Qualitätszirkel

• Überwachungen und Messungen (z.B. Patientenmonitoring von Vitalwerten, manuelle Messungen von Vitalwerten, regelmäßige/ ggf. engmaschige Rundgänge bei den Patienten inklusive professioneller Krankenbeobachtung, Visiten)

Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen können nur wirksam werden, wenn sie ausreichend dokumentiert sind. Nur so ist der Vorgang in seiner Gesamtheit auch später noch zu verstehen und nachvollziehbar.

Die Dokumentation erfolgt in der Klinik anhand einer Maßnahmenliste, die opt. bei den Stationsleitungen /QMB hinterlegt ist.

Die Unterlagen sind mindestens 10 Jahre aufzubewahren. Für patientenbezogene Daten gelten die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen, wobei die Regelungen des Klinikums die eine 30-jährige Archivierung festlegen, gelten.

Der Stand zu den durchgeführten und geplanten Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen und deren Wirksamkeit wird auch im Rahmen der Managementbewertung (regelmäßige Bewertung des QM- Systems durch das Management/ Management Review) beurteilt.

Mitgeltende Unterlagen

• QM- Handbuch

• Verfahrensanweisung zur Durchführung interner Audits

• Verfahrensanweisung zur Durchführung der Bewertung durch das Management (Management-Review)

• Schulungsunterlagen von Mitarbeitern (Einweisung Med-GV) Quelle: Stabsstelle QM/MC




Version: 1.3

Seite: 50 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

222-237-08 VA Fehlermanagement




Version: 1.3

Seite: 51 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.3.7 Systematische Methoden zu Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen

Methoden Ziele Durchführungs- Verantwortung

Instrument

kontinuierliche Patientenbefragung

Aufzeigen von Stärken/Schwächen in der Patientenversorgung am UKLHD

Stabsstelle QMMC

Fragebogen

Kostenstellenbericht IST- Soll Budgetabweichung frühzeitig erkennen

Controlling ÷

interne Leistungsver- rechnung

IST- Soll Budgetabweichung frühzeitig erkennen

Controlling ÷

Regelmäßige Mitarbeitergespräche

Förderung und Forderung des MA, Erarbeitung von Perspektiven, Förderung der Kommunikation zwischen Vorgesetzten und MA Aufnahme von Verbesserungsvorschlägen

Ärztliche Leitung Pflegedienstleitun

g

Leitfaden für Mitarbeiter-gespräche

Komplikations- konferenzen

Aufzeigen von Komplikationen und Erarbeitung von Präventivmaßnahmen

Ärztliche Leitung Komplikations-datenbank




Version: 1.3

Seite: 52 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.3.8 Übersichtstabelle Konferenzen und Besprechungen

Station

Konferenz/Besprechung

Ort und Zeitpunkt Protokoll (Aufbewahrungsor

t) Pflegedienst NCH 1

NCH 2 Stationsbesprechung • Vierteljährlich • ja, Station

Visiten • Täglich

• nein

Leitungsgespräch • 1x/Woche

• nein

Intensiv 1

Jour Fix, (PDL &

Abteilungsleitung)

• 1x/Woche • nein

Leitungsgespräch (alle SL)

• 1x/Woche

• nein

Stationsbesprechung (alle MA & Ärzte)

• 1/Monat • nein

Mitarbeitergespräche • optional

• optional

Visiten • Täglich • Nein

NCH 3

Teambesprechung • Alle 4- 6 Wochen

• ja, Station

NCH-OP

Teambesprechung • 1x/Monat • ja, Station

Leitungsbesprechung (PDL &

Abteilungsleitung)

• 1x/Woche • nein

Ärzteteam Neuroradiologisch-Neurochirurgische

Konferenz (Röntgenkonferenz)

• Mo, Die, Do, Frei. um 15:00 Uhr

• Mittw. um 14:00 Uhr

• nein

(Früh) Morgenbesprechung

• Mo- Fr. 8:00-8:30 Uhr

• nein

Komplikationskonferenz • Mittwoch (14 tägig), ab 16:00 Uhr

• Ja, Eingaben in die Datenbank

Visiten • Tägl: 7:30 – 8:00,

• Station am WE: Sa: 8:00 Uhr, So: 10:00 Uhr

• Chefarztvisite: Mi.: 15:00 Uhr

• nein

Fortbildungskonferenz • Mittwoch 16:00 -17:00, (14 tägig)

• nein




Version: 1.3

Seite: 53 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

QM- Aktivitäten

Aufbau eines QM- Systems, Darstellung

der Organisationsabläufe

• Themenbezogen, monatlich bis ¼ jährlich

• nein

Interdisziplinäre Besprechung

Klinikvorstandssitzung • Themenbezogen bis ¼ jährlich

• ja (ÄD und PDL)

2.4 Personalmanagement

2.4.1 Einarbeitung neuer Mitarbeiter in der Pflege Siehe Einarbeitungskriterien, erstellt am 11/2004, Revisionsdatum:11/2006, Standort: Aufenthaltsraum der Stationen NCH 1 & 2 Die Einarbeitung des Pflegedienstes auf der Intensivstation erfolgt ebenfalls nach einem Einarbeitungskonzept, Standort, Intensivstation

2.4.2 Einarbeitung neuer ärztlicher Mitarbeiter Die Einarbeitung neuer ärztlicher Mitarbeiter erfolgt nach den Vorgaben des Organisationshandbuches2, Standort: Intranet

2.4.3 Ärztliche und pflegerische Mitarbeitergespräche Nach Bedarf finden mündlich folgende Einzelgespräche zwischen Mitarbeitern des Pflegedienstes und den Stationsleitungen statt: • Bei neuen Mitarbeitern in der Einarbeitungsphase das Einführungsgespräch • Zwischengespräch nach 4 Wochen • Nach Ablauf der Probezeit Geplantes künftiges Vorgehen: Einzelgespräche der Stationsleitungen mit allen Mitarbeitern des Pflegedienstes auf der Grundlage des Klinikumsweiten Leitfaden für Mitarbeiterjahresgespräche. Dieser Leitfaden ist seit 05/2005 am Klinikum freigegeben. Schulungsmaßnahmen zur Implementierung des Gesprächsleitfaden finden 2005 am Klinikum statt. Auf der Ebene der Klinikleitung findet regelmäßig 1x im Jahr für jeden ärztlichen Mitarbeiter ein mündliches Mitarbeiterzielgespräch statt.

2.4.4 Fortbildungsdatenbank für Mitarbeiter Neurochirurgischen Klinik Wird aufgebaut, Stand 07/2005.

2.4.5 Fort und Weiterbildung in der Pflege Jeder Mitarbeiter hat die Möglichkeit über das klinikinterne Intranet und Outlook (Stationszugang), allgemeine Informationen abzurufen. 2 Organisationshandbuch-Neurozentrum, Seite 7




Version: 1.3

Seite: 54 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

Das Klinikum bietet die Möglichkeit der innerbetrieblichen Fortbildung. Auf jeder Station liegt ein Jahreskatalog der Veranstaltungen aus. Um eine Veranstaltung der IBF besuchen zu können, muß rechtzeitig eine Absprache mit der Stationsleitung getroffen werden, sowie die Genehmigung der PDL eingeholt werden. Die Fortbildungen sind an einen direkten Zusammenhang mit der Tätigkeit auf Station gebunden. Das Klinikumsinterne Fortbildungsangebot kann auch unter der Internetadresse UniversitätsKlinikum Heidelberg: IBF Startseite abgerufen werden. In regelmäßigen Abständen finden Notfallübungen und Reanimationstrainings auf Station statt. (siehe Anhang, Jahresplan Reanimationstraining Kopfklinik 2005). Der Durchführungsnachweis kann bei den Verantwortlichen Mitarbeiter der Reanimationsübungen eingesehen werden. Fachliteratur kann aus dem Bücherschrank der NCH 2, auf der Intensivstation im Stations-zimmer, gegen Unterschrift ausgeliehen werden. In der Kopfklinik existiert außerdem ein Fortbildungsangebot für Pflegekräfte und andere Interessierte. Die Fortbildungsplanung erfolgt immer prospektiv für das folgende halbe Jahr. Die Pläne hängen auf Station. Die Planungsverantwortung liegt bei der Bereichsleitung der Med.-Klinik und dem Ass. der Pflegedienstleitung in der Kopfklinik. In einer klinikübergreifenden Arbeitsgruppe der Mentoren, siehe Konzept Interne Fortbildungen3, werden interessierende Themen inhaltlich aufgegriffen, visualisiert und von den AG-Mitgliedern abgestimmt. Die Benennung der Referenten erfolgt nach der Themensammlung. Jede Veranstaltung wird hinsichtlich der präsentierten Inhalte von den Teilnehmern evaluiert. evaluiert. Die Ergebnisse der Evaluation und Dozentenbewertung werden beim Assistenten der Pflegedienstleitung aufbewahrt. Die Rückmeldung der Ergebnisse erfolgt über die Mentoren der Kopfklinik an die Dozenten.

2.4.6 Fort- und Weiterbildung ärztlicher Mitarbeiter Die ärztliche Fortbildung erfolgt auch ca. 6 Monate im Voraus. Die Fortbildungsthemen orientieren sich in der Mehrzahl an Vorschlägen und Wünschen aus dem Kollegenkreis, sowie neuer gesetzlicher Regelungen Die Fortbildungsthemen sind im Konferenzraum der Neurochirurgischen Klinik ausgehängt. Die Prozessverantwortung liegt beim ärztlichen Fortbildungsbeauftragten, Herrn PD Dr. Halatsch.4 Auf nationalen und internationalen Kongressen und Symposien, die regelmäßig von den ärztlichen Mitarbeitern besucht werden, werden neben aktuellen neurochirurgischen Aspekten der Diagnostik und Therapie auch berufs- und gesundheitspolitische Entwicklungen präsentiert und diskutiert. Diese Veranstaltungen sind ein wichtiges Instrument zur Überprüfung der Qualität der Leistungserbringung in der Klinik.

2.4.7 Dienstplanung, Pflegedienst Der Dienstplan für den folgenden Monat wird von der Stationsleitung, auf der Intensivstation auch von den -VertreterInnen bis spätestens zum 15. des Vormonats fertig gestellt. Am Monatsende kontrolliert jeder Mitarbeiter eigenhändig seine Stundenabrechnungszettel, die unterschrieben bis spätestens den 8. Tag des neuen Kalendermonats der PDL vorliegen müssen.

3 Konzept nachzulesen bei der Bereichsleitung der Med. Klinik oder dem Ass. der PDL_KOPF 4 Stand 2005




Version: 1.3

Seite: 55 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.4.8 Dienstplanung, Ärzte 222-248-09 VA ärztliche Dienstplanung




Version: 1.3

Seite: 56 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

BemerkungenVerantwortungDienstplanung-Ärzte (-2-)

2.

8. Stunden-nachweise erstellen

9. Plausibilitäts-prüfung gegen

Dienstplan

i.o.

ja

nein

11. Stundennachweis

abzeichnen

10. Klärung und ggf. Korrektur mit MA und

verantwortl. OA zusammen

12. Weiterleitung der Unterlagen an die Verwaltung zur Lohnabrechnung

Ende

8. MA, ärztl Dienst

9.-10.+11. Klinikleitung opt. Geschäftsführender Oberarzt

12. Müssen bis zum 10. des Folgemonats in der Verwaltung sein

12.Oberarztsekretariat




Version: 1.3

Seite: 57 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.4.7 Sprechstundenplan 2005

Sprechstundenplan Tag Uhrzeit Telefon/Fax

Privatsprechstunde (Prof. Unterberg)

Mittwoch 08:00-13:00Uhr 56-6301

Pädiatrische Sprechstunde

Montag 14:00-16:00Uhr

Tumorsprechstunde Montag 08:00-14:00Uhr Allgemeine Sprechstunde Montag- Freitag 08:00-11:00Uhr

Pädiatrische Neurochirurgie

Montag 14:00-16:00Uhr

Sprechstunde für chronische Schmerzen

und Bewegungsstörungen

Dienstag 08:00-14:00Uhr

Hypophysensprechstunde Mittwoch 08:00-14:00Uhr Sprechstunde für

Hydrocephalus und Syringomyelie

Donnerstag 08:00-16:00Uhr

Wirbelsäulensprechstunde Freitag 9:00-14:00Uhr Sprechstunde periphere

Nerven Montag 08:00-14:00Uhr

Neurovaskuläre Sprechstunde

Dienstag 08:00-14:00Uhr

2.4.9 DRG- Koordinator Seit 07/ 2004 arbeitet ein Mitarbeiter in der Funktion als DRG- Koordinator in der Klinik. Die Aufgabenschwerpunkte bzw. Tätigkeitsprofil5 kann bei selbigen in der Klinik nachgelesen werden. Standort: Büro DRG- Koordinator.

5 erstellt 05/2005, Freigabe PD Wirtz




Version: 1.3

Seite: 58 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

2.5 Öffentlichkeitsarbeit

2.5.1 Marketing in der Neurochirurgischen Klinik Öffentlichkeitsarbeit und andere Aktivitäten: • Einweisermarketing, Befragung der einweisenden niedergelassen ÄrztInnen • Kongresse Vorträge und Posterpräsentationen • interdisziplinäre Kursangebote (Neurochirurgische- Akademie für Aus-, Fort-und

Weiterbildung) • Publikationen/Veröffentlichungen • Aufbau und Gestaltung der NCH - Homepage, UniversitätsKlinikum Heidelberg: Neurochirurgische

Klinik • Patienteninformationen zu spezifischen Krankheitsbildern (z.B. Tiefenhirnstimulation)

2.5.2 Kooperationen mit niedergelassenen ArztInnen - (Einweisern) Zur Zeit, Stand 07/2005 existieren folgende Kooperationspartnerschaften mit niedergelassenen ÄrztInnen. Externe Kooperationen • Praxisklinik am Kreiskrankenhaus Schwetzingen,

Bodelschwinghstraße 10/3 Belegarzt: Dr. med. M. von Haken

2.5.3 Informationsschnittstellen mit Einweisern

Schnittstellen Inhalte Ambulanzbrief Telefon Ambulanztelefon Informationsveranstaltungen/Kurs 2005, Neurochirurgische Intensivmedizin

siehe Programmheft , Standort: QMB




Version: 1.3

Seite: 59 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3 Hauptprozesse

3.1 Studienorganisation Die Betreuung der Klinischen Studien wird in der Klinik von 2 Mitarbeitern übernommen, die eine Ausbildung zur Study Nurse haben.

3.1.1 Betreuung klinischer Studien in der Neurochirurgie 222-311-10 VA Betreuung klinischer Studien in der Neurochirurgie

BemerkungenVerantwortung

1. Genehmigung der Studie von der

Ethikkommission

2. Informationen zum Ablauf der Studie

sammeln

3. Unterstützung des Prozesses der

Patientenre-krutierung

3.-7. Study Nurse (SN)

2. Sponsor Pricipal Investigator und

Study Nurse

1. Prinicipal investigator (PI)

Sponsor

Zusammenfassung der aktuellen Studien auf der

Homepage NCH

4. Pat. in der Klinik während der Studie

betreuen

5. Vorbereitung, Durchführung &

Nachbereitung von Sponsor-/

MonitorbesuchenVisiten beteiligter

Kliniken

Siehe Einarbeitungskonzept(Ort: Büro Study Nurse)

6. Durchführung von Monitorbesuchen in- an der Studie- beteiligten

Zentren

7. Follow up visits nach Klinikaufenthalt

Prozessende

Start

1. Ethikkommissionstreffen: alle 4 Wochen Antrag muß 3 Wochen vorher der Kommission vorliegen

2. Investigatormeeting wird vom Sponsor durchgeführt

3.Infoflyer verteilen ,Kliniken anschreiben & besuchen

4. CRF ( Case report form) ausfüllenVitalzeichenkontrolle, logistische Aufgaben,Blutentnahmen, (siehe Einarbeitungskonzept)

5. Studienunterlagen zusammenstellenAbgleich CRF mit Patient

6.- telef. Kontaktaufnahme mit den zuständigen Kliniken- Besuch der zuständigen Kliniken- Hilfestellungen geben in der Durchführung der Studie

7.Terminvereinbarungspezielle Anforderungen aus den Untersuchungsdesign realisierenFragebogen mit Pat. ausfüllen etc.




Version: 1.3

Seite: 60 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.1.2 Klinische Studien und -themen Die Neurochirurgische Uniklinik Heidelberg beteiligt sich an einigen klinischen Studien. Nähere Informationen zu klinischen Studien aus dem Bereich der Neuroonkologie, Tiefenhirnstimulation, etc. sowie der jeweiligen Ansprechpartner finden Sie unter folgender Internetadresse: UniversitätsKlinikum Heidelberg: Klinische Studien

3.1.3 Forschungsarbeitsgruppen und -themen Folgende Bereiche betreiben Forschungsgruppen:

• Neurotraumatologie (klinisch und experimental) • Molekularbiologisches Labor • Intraoperative Bildgebung • Funktionelle Neurochirurgie • Vaskuläre Neurochirurgie

Die Ziele, Aufgaben, Mitarbeiter der jeweiligen wissenschaftlichen Arbeitsgruppen, sowie die Forschungsschwerpunkte können unter folgender Internetadresse UniversitätsKlinikum Heidelberg: Arbeitsgruppen nachgelesen werden.

3.2 Allgemeines Behandlungsmodell und Leitlinienumsetzung siehe dazu Punkt 3.2.1 und Punkt 3.2.3.




Version: 1.3

Seite: 61 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.2.1 Allgemeines Behandlungsmodell 222-321-11 VA - allg. stationäres. Behandlungsmodell




Version: 1.3

Seite: 62 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.2.2 Zentrales Patientenmanagement

Siehe dazu Punkt 3.7.2 Informationen zu elektiv aufzunehmenden Patienten werden in einer Filemaker-Datenbank abgelegt. Neben Kontaktdaten(z.B. Telefon) wird dort u.a. auch die Dringlichkeit der stationären Aufnahme hinterlegt. Das zentrale Patientenmanagement regelt über diese Datenbank nach Rücksprache mit den Stationsärzten die Einbestellung. Die Datenbank liegt auf einem zentralen Server (Laufwerk O), der vom ZIM bereut wird, d.h. dass hier die automatische Datensicherung hier greift (tgl. nachts, die Backups werden jeweils für die letzten 30 Tage asserviert). Bei Datenverlust ist somit eine unproblematische Rücksicherung der Datenbank zu einem beliebeigen Zeitpunkt innerhalb dieser 30 Tage in der Regel kurzfristig möglich.

3.2.3 Sicherstellung der Anwendung und Einhaltung von Behandlungsleitlinien

Die Patientenbehandlung erfolgt nach der „best medical practice“ und orientiert sich an den Leitlinien der Neurochirurgischen Fachgesellschaft. Homepage - Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie - DGNC und der AWMF (Homepage - AWMF). Die Qualität der Patientenversorgung und der erfolgreiche klinische Verlauf (Outcome) wird durch die tägliche ärztlichen Morgenbesprechungen, Visiten auf Station, Fallbesprechungen garantiert.

3.3 Diagnostische Verfahren in der Neurochirurgie

3.3.1 Histologie Die Prozessbeschreibung zur Präparateversorgung ist im Einarbeitungskonzept für neue OP-Mitarbeiter beschrieben. Standort: Zentral- Op, Pflegedienst, Einarbeitungskonzept, Herr Moor

3.3.2 Schnellschnittorganisation Die Prozessbeschreibung zur Schnellschnittorganisation ist im Einarbeitungskonzept für neue OP-Mitarbeiter beschrieben. Standort: Zentral- Op, Pflegedienst, Einarbeitungskonzept, Herr Moor




Version: 1.3

Seite: 63 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.4 Management der Stationen NCH 1 und NCH 2 und NCH 3

3.4.1 Stationäre Patientenaufnahme 222-341-12 VA stationäre Patientenaufnahme




Version: 1.3

Seite: 64 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.4.2 Patientenentlassung 222-341-12-A VA stationäre Patientenentlassung

BemerkungenVerantwortungStationäre Patientenentlassung

Start

1.Entlassungstermin

wird 1-2 Tage vorher festgelt

1.Stationsarzt 1.

Entlassungstermin wird in der Visite festgelegt

Ist Pat. mobil und gehfähig? ja

nein

2. Pflegedienst klärt ab, ob

Angehörige Pat. abholen können

wird Pat. von Angehörigen

abgeholt?ja

nein

3.Am Vortag der Entlassung:-Fremdbilder aushändigen

Ggf. Transportschein vorbereiten- Entlassungsformulare vorbereiten

Ggf. Arztbrief aushändigen

2. Pflegedienst

2.Patient wird befragt

3.Pflegedienst

Transportschein

Fahrtbescheinigung

Patientenerklärung

Bescheinigung über stat. Aufenthalt

5.Am Entlassungstag:

Kontrolle der Vollständigkeit der Unterlagen

4.+5.Pflegedienst

6.Verabschiedung des Patienten in der Morgenvisite Arztbrief

6.Stationsarzt/Pflegedienst

Entlassung bis 10:00

Mit Angehörigen nach hause

Per Transportdienst

(Taxi, DRK)

4.Meldung im

Nachtdienst an die Bettenzentrale

4. Information an Bettenzentrale,:Zimmernummer + Bettreinigung

Prozessende

Prozessende




Version: 1.3

Seite: 65 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.4.3 Tagesablauf und Organisation Eine differenzierte Beschreibung der pflegerischen Tätigkeiten im Frühdienst, Spätdienst und Nachtdienst liegen vor, Standort: Leitzordner im Büro der Station NCH 1, NCH 2, NCH 3

3.4.4 Visitenregelungen, Uhrzeit Dieser Punkt ist im Tagesablauf der Stationen NCH 1 und 2 und 3 geregelt. Informationen dazu sind im Leitzordner „Zertifizierung“, Standort, Büro der Station NCH 1.

3.4.5 Beschaffungsmanagement auf Station Zusammenfassung aller Beschaffungsprozesse auf den Stationen NCH 1 und NCH 2 und NCH 3

Bestellwesen Bestellformen Bestellzeiten Bestellgruppen Freigabestufe Arzneimittel Scannverfahren /

Einlesung in BISI SAP R3 Programm

tgl. möglich hauptsächlich: Donn. u. Sonntag.

Einscannen von Pflege in BISI SAP R3 Programm

Freigabe: Stationsarzt tägl: 7:00- 9:00 Freigabestufe A 20

Betäubungsmittel Betäubungsmittelrezept

tgl. möglich Bedarf ermittelt durch tgl. Übergabe von FD an SD

Rezept Vorbereitung vom Pflegedienst, Unterschrift vom Arzt

pers. Abholung vom Pflegedienst in Apotheke tgl. ab 11:00

Med. Verbrauchs- material

Scannverfahren und Einlesung in BISI SAP R3 Programm

Überlappungszeit von FD und SD Mo. und Mw.


Freigabe: Pflege 7:00-16:00 Di. und Do.Freigabestufe 2 PDL u. Leitung Stufe 9

Pflegemittel und Desinfektionsbedarf

Scannverfahren und Einlesung in BISI SAP R3 Programm

tgl. möglich Schwerpunkt Do.,So.


Freigabe: Pflege 7:00-16:00 Freigabestufe 2

Stat. Bürobedarf Scannverfahren und Einlesung in BISI SAP R3 Programm

Mo. und Mittwoch Einscannen von Pflege in BISI SAP R3 Programm

Freigabe: Pflegedienst7:00-16:00 Di. und Do.Freigabestufe 2 und 9

Leistungszettel Eingabe in BISI SAP R3 Programm oder per Fax

tgl. möglich oder bei Bedarf

Manuelle Eingabe in BISI SAP R3 Programm oder Fax z.B. Analysezentrum

Freigabe: Frau Bock (Leitstelle 03) 7:00- 16:00 Freigabestufe ? Fax durch Pflege in AZ

Sachmittelbedarf Beschaffungsantrag tgl. möglich oder bei Bedarf

Antrag ausfüllen von Pflege u. Unterschrift PDL

Versenden von Fr. Bock an Beschaffungsdezernat

Befundunterlagen Bestellung in Ambulanz oder Archiv

Prästationär bzw. am stationären Aufnahmetag

tel. Anforderung in Ambulanz oder Archiv

tel. Anforderung in Ambulanz oder Archiv Von Fr. Bock 8:00-16:00




Version: 1.3

Seite: 66 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.4.6 Management des BTM-Bestandes 222-346 -13 VA Management des Betäubungsmittelbestandes (BTM) (Ermittlung & Kontrolle, Bestellung & Beschaffung, Vorbereitung & Applikation)

BemerkungenVerantwortungManagement des Betäubungsmittelbestandes (BTM)

Ermittlung &Kontrolle des

BTM-Bestandes

Bestellung &Beschaffung

Vorbereitung &Verabreichung

von BTM

4. Vorlage desRezeptbuches anden Stationsarzt

1. Übernahme derBestellung durchEintragung in das

BTM-Buch

2. täglicheKontrolle des

Bestandes durchZählung

1. ex.Pflegekraft5. Stationsarzt und

Pflegedienst

1. Dokumentiert werdenmuß:Menge, Datum,Rezeptnummer, Unterschriftder eintrag. Pflegekraft

2. Schichtübergabe/Schichtleitung6. Pflegedienst

3. ergänzendmonatl. Kontrolledes Bestandes

3. ex.Pflegekraft +Stationsarzt

7. + 8. Pflegekraft

3. Kontrolle erfolgt durchZählung + Bestätigung

durch Unterschrift7. Bestellung ist tägl. Ab

11:00 Uhr möglich

4. Kontrolle aufVollständigkeit

5. Eintrag in dasRezeptbuch &Ergänzung derStationsdaten

6. Bei besonderenBedarf telef.

Kontaktaufnahmemit Apotheke

7. pers. Übergabedes Rezeptes &.

Empfang derBestellung in der

Apotheke

Ende

Arztanordnungdurch

Dokumentation inder Pat. Kurve

Entnahme undAustragung ausdem BTM-Buch

durch Pflegekraft

8. Applikation &oder richten einerDauermedikation




Version: 1.3

Seite: 67 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.4.7 Medikamentenmanagement 222-347-14 VA Medikamentenmanagement




Version: 1.3

Seite: 68 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.4.8 Speisenmanagement 222-348-15 VA Speisenmanagement auf Station




Version: 1.3

Seite: 69 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.4.9 Umgang mit Verstorbenen auf Station 222-349-16 VA Versorgung von Verstorbenen in der NCH

BemerkungenVerantwortung222-349-16 VA Versorgung Verstorbener in der Neurochirurgie

1. Nach Eintritt des Todes, Benachrichtigung

des Arztes

2. Feststellung des Todes

ja

3.1. Sterbeschein

3.2. Totenschein

3. Alle Formulare ausgefüllt?

nein

4. Totenschein an Pathologie faxen

+ in Patientenakteabheften

4. Sterbeschein an Verwaltung

4. Fußzettel an Fuß des Verstorbenen + 2. Abschnitt an die Steckvorrichtung der

Kühlvorrichtung

3.3. Fußzettel

5. Pathologie informieren

6. Angehörige informieren

8. Patientenzimmer aufräumen

7. Waschen des Verstorbenen+ Entfernen aller künstlichen Anlagen

Cave: siehe Bemerkungen+ Lagerung

7. ..... Entfernen aller künstlichen Anlagen: - Drainagen, Katheter, etc..., (nur bei natürlicher Todesursache, sonst verbleiben alle künst- lichen Anlagen im Pat.)- Lagerung auf dem Rücken + evtl. Augen + Mund schließen

9. Information der Pforte, damit der Raum aufgeschlossen wird

9. Information des Fahrpflegers

Zeitintervall zur Verlegung

eingehalten?

ja

nein

1. Pflegedienst 1. Mündlich oder telefonisch

2. Stationsarzt

3. Arzt +Pflegedienst

5. Pflegedienst 5. Pathologie:Telefon;

4. Pathologie: Fax: -4661

4. Pflegedienst

6. Stationsarzt oder Pflegedienst

7. Pflegedienst

8. Pflegedienst

9. Pflegedienst oder Stationssekretärin

9. Information über Verlegung in die Pathologie bzw.

Aufbahrungsraum der Kopfklinik

Zu 2

Verstorbener bleibt 3 Stunden auf Station

3 Formulare ausfüllen




Version: 1.3

Seite: 70 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

BemerkungenVerantwortungVersorgung Verstorbener in der NCH (-2-)

14. ggf. Wertgegenstände den Angehörigen aushändigen o.

wegschließen

10. Fahrpfleger holt Verstorbenen von

Station ab

11. Transport zum Aufbahrungsraum

(Ebene 99)

12. Umlagerung in verstellbare

Spezialbahre

13. Transport in Kühlraum, Ebene 00

10. Fahrpfleger + Pflegedienst

11. Fahrpfleger +Pflegedienst 11. Raum bietet die Möglichkeit für Angehörige zum Abschiednehmen

12. Fahrpfleger+Pflegedienst

13. Fahrpfleger+Pflegedienst (Nachts)

14. Pflegedienst auf Station

Prozessende

14. BTM- Schrank




Version: 1.3

Seite: 71 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.4.10 Präoperative Vorbereitung 222-3410-17 VA Präoperative Vorbereitung auf Station

BemerkungenVerantwortung Stationäre präoperative Vorbereitung

1.Information des

Patienten über die geplante OP am

Folgetag

Stationsarzt, Oberarzt

2.Informations-

gespräch über die präoperative Vorbereitung

2.Pflegedienst/Arzt

2.Informationen über:

- geplante präop. Untersuchungen- OP-Kleidung

-AnästhesieaufklärungThromboseprophylaxe

ärztliches Aufklärungsgespräch

LL ärztl.. Aufklärungs-

gespräch

3.Durchführung des

Routinelabors

4.Information des

Transportdienstes über anstehende Untersuchungen

3.Dazu gehören:

BB; E-lyte, Gerinnung, optional: Kreuzblut,

EKG-Narkosefähigkeit, Thorax-

Röntgenaufnahme4.Pflegepersonal

5. Anästhesie-aufklärung

5. Anästhesist 5. Anästhesist kommt gegen 14:30 Uhr auf

Station

Fragebogen zur Anästhesie

Anästhesie-protokoll

ja

Alle Unterlagen/Dokumente vollständig?

6.Vergabe der

Prämedikation durch den Nachtdienst

Einwilligung zum ärztlichen Eingriff

2.1.Vorbereitung der OP-Unterlagen 2.1 Pflegedienst

3.Pflegedienst/Stationsarzt

2.1 dazu gehören:1. Anästhesieprotokoll

2. Fragebogen zur Anästhesie3. Einwilligung zum ärztl.

Eingriffggf. Anforderung für die

Neuropathologie4. Patientenakte (Befunde, CT-

Bilder, )

Siehe Punkt 2.1.

7. Optional: Abführmaßnahmen einleitenThromboseprophylaxe durchführen

verschließen der Wertsachen im Pat.-Schrank

nein

6. Pflegedienst 6. Nüchtern:6-8-Stunden präoperativ

7. Pflegepersonal7. Depot des Schlüssels vom

Patientenschrank im Pflegestützpunkt

Prozessende

8. Prämedikation am OP Tag nach

OP-Abruf8. OP-Koordinator +

Pflegedienst

9. Information an Transportdienst: Pat. Transport in

den OP

9. Pflegedienst




Version: 1.3

Seite: 72 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.4.11 Verlegung innerhalb der Kopfklinik Der Patiententransport in der Kopfklinik wird zukünftig anders als bisher organisiert sein. Die Mitarbeiter des Transportdienstes der Kopfklinik fusionieren mit dem Transportdienst der Medizinischen Klinik. Die stationsgebundene dezentrale Betreuung durch einen Fahrpfleger wird durch die Einführung einer zentralen computergestützten Koordination zwischen beiden Kliniken abgelöst werden. Ab 06/2005 ist die Organisation in der Neurochirurgischen Klinik geändert. Alle wichtigen Informationen wie Ansprechpartner, Telefonnummer, Vereinbarungen und „Spielregeln“ finden die Interessierenden unter Outlook-Öffentlicher Ordner-Kopfklinik-Patiententransport.

3.4.12 Verlegung nach extern

• Siehe Information unter 3.4.11.

3.4.13 Umgang mit Patienteneigentum Am Universitätsklinikum existiert zum Zeitpunkt 06/2005 zum Umgang mit Patienteneigentum noch keine einheitliche Vorgehensweise. Im pflegerischen Aufnahmegespräch wird der/die PatientIn darauf hingewiesen, dass persönliche Wertsachen im Patientenschrank eingeschlossen werden müssen. Die Universitätsklinik übernimmt bei Verlust keine Haftung. Desweiteren besteht die Möglichkeit, Wertsachen im Safe der Patientenaufnahme einschließen zu lassen. Der Patient bekommt eine schriftliche Bestätigung (Abschnitt) ausgehändigt. Gegen diese Vorlage erhält er dann sein Eigentum zurück.

• Siehe dazu auch die Punkt 4.6. und 4.7. 8 ( Diebstahl oder Verdacht auf Diebstahl von Patienteneigentum)

3.4.14 Umgang mit Fehlern und Komplikationen

• Siehe dazu Punkt 2.3.7.




Version: 1.3

Seite: 73 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.4.15 Umgang mit Patientenakten, - archivierung 222-3415- 18 VA Handhabung der Patientenakte & Umgang mit Befunden




Version: 1.3

Seite: 74 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.4.16 Arztbrieferstellung 222-3416- 19 VA Arztbrieferstellung/Entlassungsbrief Erstellen von Arztbriefen Verantwortung Bemerkungen

1-4 Stationsarzt 1a, 4a Stationsarzt 5, 6 Schreibkraft des Schreibbüros Normalstation / Chefsekretärin 7-8 Stationsarzt 6a Stationsarzt 7a Oberarzt 8a Chefarzt 9 Pflegepersonal

2 am Tage vor Verlegung bzw. innerhalb von 2 Arbeitstagen 1a am Entlassungstag (auch handschriftlich möglich) 5 zeitliche Dringlichkeit wie auf Statuszettel angegeben 6 sofort nach Fertigstellung per Telefon oder Email




Version: 1.3

Seite: 75 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.4.17 Seelsorge in der Neurochirurgischen Klinik Die Seelsorger der ev. und kath. Kirchen an der Kopfklinik sind für alle 6 Kliniken des Hauses zuständig, also auch für die Neurochirurgie-Stationen einschließlich der Intensivstation. Ihr Dienst besteht aus regelmäßigen kursorischen Besuchen auf den Normalstationen. Dies ist ein Angebot, das ohne vorherige Ankündigung und ohne Auswahl den Kranken gegeben wird. Bei diesen Besuchen geht es um ein aufmerksames und einfühlendes Kontaktaufnehmen. Was aus diesem Angebot entsteht und entstehen kann, liegt auf beiden Seiten – auf der Seite des Besuchenden und auf der Seite der/des Besuchten. Weiter gehört zum Seelsorgerlichen Dienst, das Besuchen auf der Intensivstation. Dabei geht es vorrangig um Kontakt zu den Angehörigen der Patienten, weil diese selbst meist nicht in der Lage sind, sich verbal mitzuteilen. Darüber hinaus verstehen sich die Pfarrer als Ansprechpartner für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Klinik. Die Seelsorger kommen auch auf Wunsch oder aufgrund eines Hinweises seitens von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern zu den Patienten. Im Haus befindet sich an zentraler, gut erreichbarer Stelle eine Kapelle, in der wir regelmäßig Gottesdienste feiern. Dies ist ein Angebot für alle im Haus, auch für die Kranken der Neurochirurgie, die je nach Verfassung oder Wunsch persönlich am Gottesdienst teilnehmen oder über die Übertragungsanlage am Krankenbett zuhören können. In regelmäßigen Abständen gibt es in der Kapelle kulturelle Veranstaltungen, die auch an die Krankenbetten übertragen werden. Hans-Erich Loos Winfried Belz Ev. Klinikseelsorger Kath. Klinikseelsorger Tel: 36593 - Zi 319-00 Tel: 36599 - Zi 318-00




Version: 1.3

Seite: 76 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.4.18 Physiotherapie/Krankengymnastik 222-214 -01 VA Physiotherapie/Krankengymnastik

BemerkungenVerantwortungPhysiotherapie/Krankengymnastik(Kurzform: KG)

1. Arzt

1.erfolgt über dieelektronischeLeistungsanforderung.Der Arzt stellt imNachtdienst dieIndikation, derPflegedienstdokumentiert dieAnforderungen in ISH-medCave: Wenn bis 8:00Anforderung im Systemdokumentiert ist, kanndie Behandlung amselben Tag erfolgen

WelcheStationen ?

Indikation zurKrankengymnastik

1. Schriftl.Leistungs-

anforderung

Leistungsanforderungauf Stationen

NCH 1/ NCH 2/ NCH 3

Leistungsan-forderung aufIntensivstation

2. Abklärung derIndikation und

Information in derPatientenakte

2. Arzt

2. Abklärung derIndikation und

Information in derPatientenakte 3.

KG- Behandlung undErstmobilisation4.

KG -Behandlung +ggf. Mobilisation

3.+9.Behandlung

erfolgt bis 12: 00 Uhroptional von 8:00-

16:00Uhr: präop. Vorbereitung vor chir. Eingriffen an

der Wirbelsäule

6.12:30 -12:45 Uhr

Besprechung

6. nur Physiotherapeuten

5. Dokumentationder erbrachten

Leistungen

5. Dokumentationder erbrachten

Leistungen

5.Patientenkurve

/ISH-med

6.Patientenübergabe

an Teilzeitkräfte

7.KG- Behandlung

auf Intensivstation

7.ein bis zweiTherapeuten

7.bis 14:30 Uhr

8. Bandscheibengruppe

8. von 13:45 - 14:30 Uhr

9.KG- Behandlungauf Station NCH

1& 2 &39.

bis 16:30 Uhr

10. mdl. und. schriftl.

Informationen an Arzt undPflegedienst über...

10.1.) - Mobilisationsgrad - Anpassung von Hilfs- mitteln, ggf. Rezeptanforderung - Entwicklung der Sympto- matik2.) - Med. Abschlußbefunde für weiterbehandelnde Kollegen3.) Dokumentation in ISH-Med

Prozessende




Version: 1.3

Seite: 77 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.4.19 Sozialdienst der Neurochirurgie Im Team der Neurochirurgischen Klinik arbeitet eine Mitarbeiterin des Sozialdienstes. Informationen zum Beratungs- und Unterstützungsangebot, sowie das Leistungsspektrum sind über folgende Intranetadresse zu erreichen: UniversitätsKlinikum Heidelberg: Kliniksozialdienst

3.4.20 Psychologischer Dienst der Neurochirurgischen Klinik Heidelberg Psychologisches, psychoonkologisches Betreuungsangebot Die psychologische Versorgung der Patientinnen wird von Frau Dr. phil. Dipl.-Psych. L. Vogt übernommen. Psychologische Psychotherapeutin (Verhaltenstherapie) Aufgaben des Psychologischen Dienstes der Neurochirurgischen Klinik sind eine ausführliche neuropsychologische Diagnostik sowie die psychotherapeutische Unterstützung bei der Bewältigung krankheitsbedingt veränderter Lebenssituation. Mögliche Schwierigkeiten neurochirurgischer Patienten wie organisch bedingte Störungen der Aufmerksamkeit, der Gedächtnisfunktionen, der Sprache, Störungen des Erlebens und Verhaltens im Zusammenhang mit dem Erkrankung werden mit Hilfe neuropsychologischer Testverfahren objektiviert. In Beratungsgesprächen können Techniken des Umgangs mit eventuellen Ausfällen gelernt und/oder eine Weiterbehandlung geplant werden. Das Gesprächsangebot gilt auch für Angehörige neurochirurgischer Patienten, die eine psychotherapeutische Unterstützung möchten. Die Gespräche können vor, während und nach dem stationären neurochirurgischen Aufenthalt erfolgen. Die Kontaktaufnahme erfolgt über das ärztliche Personal oder direkt durch Patienten/Angehörige.




Version: 1.3

Seite: 78 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

222-216-02 VA Psychologischer Dienst

BemerkungenVerantwortung222-216-02- VA Psychologischer Dienst

Start

1.telefon./mündl.

Leistungs-anforderung

Konzept D001

1aHirnfunktions-

diagnostik

1bDifferenzialdiagnose

1cKomorbiditäts-

diagnose

1dAndere Leistungen

2.Erstgespräch Prozeduren-

dokumentation im System

3.ExplorationAnamnese

VerhaltensbeobachtungPsychometrik

4.Befund

Prozeduren-dokumentation im

System

Befundberichtfür 1a und1b

Therapiebedarf

nein

ja

Therapiemöglichkeit vorhanden?Therapiemöglichkeit gegeben? nein

Weiterleitung an - Sozialdienst

- Psych. Mitbetreuung- amb. Behandlung

- etc

5.Individuelle

Therapieplanung

Procedurendoku-mentation im System

Ende

Prozessende

1. Stationsarzt/Pflege/Logopädie/KrankengymnastinPat. oder Angehörige

1.Die Leistungsanforderung erfolgt im Rahmen von Übergabegesprächen und Chefvisiten oder telef. Kontaktaufnahme (Mo./Mi./Do.)(siehe Konzept psycholog. Dienst/NCH)

2.- 5. Psychologischer Dienst

2. Kriterien zur Indikationstellung:- Konzept Psychologischer Dienst der NCH / DO 01

ja

2.-4.Kollegiale Supervision durch:- psychoonkologische Supervisionsgruppe(1h/2 wöchentlich)- Regionalgruppe der Gesellschaft für Neuropsychologie (1h-3h/4 wöchentlich)

Verhaltens-therapie

Neuro-psychologische Therapie




Version: 1.3

Seite: 79 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.5 Management der Intensivstationen Für das Management der Intensivstationen existiert ein weiterführendes Organisationshandbuch, daß im Intranet auf der Homepage (Mitarbeiterbereich) der Neurochirurgischen Klinik abgelegt ist.




Version: 1.3

Seite: 80 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.6 OP Management

3.6.1 OP- Planung 222-361-20 VA OP-Planung




Version: 1.3

Seite: 81 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.6.2 Präoperative, postoperative OP- Vorbereitung 222-362-21 VA prä- und postoperative OP-Vorbereitung




Version: 1.3

Seite: 82 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.6.3 OP Vorbereitung, Operateur 222-363-22 VA Op- Vorbereitung- Operateur

BemerkungenVerantwortung222-346-22 VA- OP Vorbereitung -Operateur

4.Nochmaliger Überblick

über die Diagnostik (incl. Bildgebung)

11.waschen/

chirurgische Händedesinfektion

7.Patientenlagerung

und Kontrolle

8.Kontrolle der Rasur

des OP-Feldes

12.Steriles Ankleiden

1.Operationsteam wird

gerufen

2.Umkleiden im OP/

Einschleusen

3.Aktenkontrolle/OP

EinwilligungIdentitätskontrolle Patientenakte

RÖ-Bilder/CT-Bilder/MRT

IdentititätPrämedikation/OP-Einwilligung

i.o.?

ja

nein

i.O.?

13.OP-Feld steril

abdecken

ja

Schnitt Prozessende

5.Stop -OP

Vorbereitungen ! Sachlage überprüfen

Prozessunter-brechung

nein

9.evtl. Pat. neu lagern/

oder Korrekturen Rasur im OP-Feld

1. Op-Koordinator

2. und 3.und 4.OP-Team/Operateur

5.Operateur

7. und 8.und 9.OP-Pflegeteam und Operateur+ Anästhesist

10. Anästhesist

11.und 12.ärztl. Operationsteam

13.OP-Schwester/Operateur/Anästhesist

10.Desinfektion des OP-

Feldes

Prozessstart




Version: 1.3

Seite: 83 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.6.4 Allgemeine OP-Vorbereitung und -administration 222-364-23 VA Allgemeine OP Vorbereitung und - administration




Version: 1.3

Seite: 84 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.6.5 Management bei OP- Plan Änderungen 222-365-24 VA Management bei Op- Plan- Änderungen

BemerkungenVerantwortungProzessablauf bei OP- Planänderungen

OP-Planänderung ? nein Prozessende

ja

Notfall

Ungeplante verlängerte OP-Zeit durch intraoperative

Komplikationen

1.Anmeldung des

Notfallpat. beim OP-Koordinator + OA

Anästhesie

1.+1.1.die Anmeldung erfolgt durch den diensthabenden NCH-OA

1.der diensthabenden NCH -OA legt die OP Dringlicheit fest und informiert parallel den Anästhesie-Arzt

2. Information an den OP-

Koordinator

2.die Information erfolgt durch den Operateur selbst

2.die Information an den Koordinator erfolgt bei erkennbarer OP-Verzögerung bis 30 Min. vor OP-Ende

3.OP-Koordinator informiert über

fachübergreifende freie OP-Saal Kapazitäten

3. Informationsweitergabe an den NCH- OP-Programmverantwortlichen

3.OP-Koordinatoor

4. Zusammenstellung eines neuen OP- Ärzteteams

4. OP- Planverantwortlicher Oberarzt

7. Abstimmung des OP-

Beginns mit dem Anästhesie-Arzt

5.Zusammenstellung eines neuen OP-Pflegeteams

Operation in reservierten NCH

OP-Säälen?ja

nein

5.Pflegeleitung -Zentral-OP und OP-Koordinator

6.Zusammenstellung eines

neuen Anästhesie-Teams

7.OP-Koordinator und Anästhesie-Arzt

7.OP-Beginn ist von folgenden Faktoren abhängig:-Abklärung der Nüchternheit- Planung weitere elektiver Eingriffe-Klärung der Personalressourcen

9.Information über OP-

Beginn an Pflegedienst-Anästhesie u. Zentral-

OP

8.Definierung eines OP-

Zeitpunktes

7- -9.OP-Koordinator/Anästhesie/Operazeur

Siehe OP Vorbereitg.

Siehe Prozess

OP-Vorbereitng.

Ende

6.Leitender Anästhesie-Oberarzt und Anästhesie-Pflegedienst

1.1.Ursprünglich geplanter Pat. kann nicht operiert werden, da Widerruf der

OP-Einwilligugung)




Version: 1.3

Seite: 85 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.6.6 Organisation bei OP´s mit teuren Einzelmaterialien 222-366-25 VA Organisation bei OP´s mit Implantaten




Version: 1.3

Seite: 86 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.6.7 Wiederaufbereitung/Sterilisation von OP Materialien 222-367-26 VA Wiederaufbereitung /Sterilisation von OP-Materialien

3.6.8 Übersichtstabelle operatives Ausbildungsprogramm + Ausbildungsstufen

• Die Inhalte des Ausbildungsprogramms und Ausbildungsstufen sind beim QMB der

Klinik hinterlegt und können dort nachgelesen werden.




Version: 1.3

Seite: 87 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.6.9 Postoperative Reinigung des OP-Saales 222-3610- 27 VA Postoperative Reinigung des OP-Saales




Version: 1.3

Seite: 88 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.7 Management der Ambulanzorganisation

3.7.1 Ambulante Patientenaufnahme 222-371-28 VA ambulante Patientenaufnahme




Version: 1.3

Seite: 89 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.7.2 Zentrales Patientenmanagement 222-372-29 VA Patientenaufnahme (ZPM)




Version: 1.3

Seite: 90 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.7.3 Allgemeines ambulantes Behandlungsmodell 222-373-30 VA allgemeines ambulantes Behandlungsmodell

Verantwortung BemerkungenAllgemeines ambulantes Behandlungsmodell der Neurochirurgischen Klinik

Selbsteinweisungals Notfall

Überweisung vom Niedergelassenen

Arzt

Überweisung aus anderem KH

3.Beurteilung vom klinischen Befund

und bisheriger Diagnostik im Vergleich mit den Vorbefunden

Vorstellung in der NCH- Ambulanz

OP-Indikationgegeben

Wiedervor-stellung ?

1.Anamnese, gezielte erkrankungsspezifische

neurologische symptombezogene Untersuchung, Beratung und klinische Einschätzung der mitgebrachten

neuroradiologischen Diagnostik

4.Klärung der Indikation für Elektiveingriff/Dringlichkeit

5. Festlegung des voraussichtlichen stationären

Aufnahmetermins(ZPM)

Ende

nein

Weiter im Prozess

siehe Notaufnahme

Ende

Weitere Diagnostik notwendig? ja

2.ggf. Weiterleitung

innerhalb des Hauses oder an Facharzt extern

nein ja

ja

Dringende OP?

ja

nein

geheZu 1.1

Ende

1.-4.Ambulanzarzt

2. Ambulanzarzt

5.Ambulanzarzt/ZPM

2. telefonische

Terminvereinbarung innerhalb des Hauses(Neurorad.+ Innere)




Version: 1.3

Seite: 92 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.7.4 Ambulante Arztbrieferstellung 222-374-31 VA ambulante Arztbrieferstellung




Version: 1.3

Seite: 93 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

3.7.5 Notambulanz, Patientenaufnahme 222-375- 32 VA Patientenaufnahme und Versorgung in der Notaufnahme




Version: 1.3

Seite: 95 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

BemerkungenVerantwortungAufnahme und Versorgung eines NCH- Pat. in der Notaufnahme (Blatt -2-)

Einweisung per...

Notfall (optional mit Notarzt-

einsatzwagen)

1. Pat. wird über Notarzt/

Rettungsleitstelle angemeldet

2. Dienstarzt informiert

Notaufnahme

3. Ankunft des Pat. und

Übergabe-gespräch

6. Anamnese/ Untersuchung+Anordnung Koordination

weiterer Untersuchung

4. Vitalzeichen-kontrolle+Intensivmed

Überwachung+NF- Labor

5. Intubation und Beatmung

Vital gefährdet?

Pflegedienst koordiniert weitere Untersuchungen

7.Befundbeurteilung Dienstarzt + Entscheidung

über weitere Behandlungsform

8. Stationäre Aufnahme

9. Verlegung/Überweisung in andere Klinik

Weiter ZPM -1-Ärztlicher

Befundbericht (handschriftlich)

Anforderung Notarztwagen

Übernahme des Patienten

+Übergabe-gespräch

Prozessende

Pflegeleitlinie Ass. Intubation

1. Information geht von der Rettungsleitstelle an

den Dienstarzt

2. Dienstarzt 2. Dienstarzt informiert Pflegedienst

3. Notarzt/Dienstarzt

4. +5 Pflegedienst/Dienstarzt

6. Dienstarzt

7.-9. Dienstarzt 8+9 in Koordination mit dem Pflegedienst




Version: 1.3

Seite: 96 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

4 Unterstützende Prozesse 4.1.1 Müllentsorgung 222- 411 -33 VA- Müllentsorgung in der Neurochirurgie




Version: 1.3

Seite: 97 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

4.1.2 Organisation der Postwege 222- 412- 34 VA Organisation der Postwege in der Neurochirurgie




Version: 1.3

Seite: 98 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

4.1.3 Fensterreinigung 222- 413-35 VA Fensterreinigung




Version: 1.3

Seite: 99 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

4.1.4 Getränke und Küchenbestellung 222- 414-36 VA Essen-, Getränke und Küchenbestellung

BemerkungenVerantwortungEssenbestellung -Getränke,- und Küchenbestellung

1.Patient erhält Essenplan

bei stat. Aufnahme 1.aufnehmendesPflegepersonal

Patienten-wunsch erfasst?

ja

nein

2.Patientenwunsch wirdelektronisch erfasst

2.Pflegedienst

3.Eingabe der Essenswünsche

täglich:Mittagessen: bis 9:00

Abendessen: bis 13:00(Änderungen

jederzeit möglich)Eingabe des

Getränkebedarfes täglich

Änderungen möglich?

ja

nein

3.Eingabe der

Essenswünsche täglichin die EDV-

Speisenbestellung

Patient gezielt daraufansprechen

Prozessende

bei bestimmtenDiätformen Prozessende

4.Ermittlung des Getränke-

und Küchenbedarfes4. erfolgt 3x in der Woche

(Küchenbedarf: Joghurt, Obst,Zwieback, Tee, Kaffee+

Mineralwasser)

3Bestellung morgens indas Softwareprogramm

BISI eingeben

2.Anlieferung am Folgetag

3. die Freigabe erfolgtüber das

Pflegepersonal




Version: 1.3

Seite: 100 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

4.1.5 dezentrale Bettenaufbereitung 222-415- 37 VA dezentrale Bettenaufbereitung

BemerkungenVerantwortungDezentrale Bettenaufbereitung auf NCH 1/2

1.Entlassungstermin

des Pat. wirdfestgelegt

2.Anruf und Information

an Leitung derBettenzentrale

1.ärztl. Informationan Pflegedienst

1.Information am

Vortag derEntlassung

2.Pflegedienst

2.1.FormularBettenmeldung per

Outlook an dieBettenzentrale

2.1.Formular wird vonder anforderndenStelle ausgefüllt

Serviceteam kommttäglich ab 8:00-15:42 Uhr auf

Station

3.Betten werden imZimmer gereinigt

3.Serviceteam

Bettenaufbereitung

3.Vorgehensweise ,

siehe KonzeptBettenaufbereitung

Stationsleitungbestätigt die

Bettenreinigungschriftl.

siehe FormularBettenmeldung

Prozessende

Bedarf dezentraleBettenreinigung

ja

nein Prozessende




Version: 1.3

Seite: 101 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

4.1.6 Beschädigung von Patienteneigentum 222-416-38 VA Umgang bei Beschädigung von Patienteneigentum Am Uniklinikum ist in der Stabsstelle QM/MC ein Prozessentwurf zum geplanten Umgang mit Eigentumsschäden am Klinikum sowie dem dazugehörigen Formblatt entwickelt worden. Der Prozess ist zum Zeitpunkt 05/2005 noch nicht freigegeben und der Sicherheitsdienst derzeit noch nicht in der Lage, die Schadensfälle abzuwickeln. Deshalb gilt bis auf weiteres die beschriebene Vorgehensweise des Handbuches.




Version: 1.3

Seite: 102 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

4.1.7 Diebstahl von Patienteneigentum 222- 417-39 VA Organisation bei Verdacht auf Diebstahl von Patienten- oder

Patienteneigentum




Version: 1.3

Seite: 103 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

4.1.8 Wäschemanagement in der Neurochirurgie 222-418-40 VA Schmutzwäscheentsorgung und Bestellung




Version: 1.3

Seite: 104 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

4.1.9 Hygienemanagement Die Grundlage für alle hygienische Arbeiten am Patienten bzw. in der unmittelbaren Umgebung sind die in den Reinigungs- und Desinfektionsplänen festgelegten Richtlinien und Prozeduren, die in der nachfolgenden Homepage nachzulesen sind. http://www.hyg.uni-heidelberg.de/institut/LeiKat/Merkblaetter/MB-InfoNeueMA.pdf Die Hygieneorganisation setzt sich aus folgenden Gremien bzw. Ansprechpartner in der Neurochirurgie zusammen:

Funktionen/Gremien Ansprechpartner 1. Hygienebeauftragter Arzt Dr. Geletneky, NCH 2. Hygienefachkraft Herr Kessler, Einsatzbereich, Kopfklinik 3. Hygienekommission Kopfklinik-gesamt Die Kontrollen und die Überprüfung der Richtlinien vor Ort erfolgen durch die zuständige Hygienefachkraft, Herrn Kessler. Der Zeitpunkt für folgende Untersuchungen werden individuell von der Hygienefachkraft festgelegt. Folgende Untersuchungen werden schwerpunktmäßig durchgeführt:

Abklatschuntersuchungen Begehungen/Kontrollen/Stichproben

Die Dokumentation erfolgt durch die Hygienefachkraft.

4.1.10 Sicherheitsmanagement, Arbeitssicherheit, Brandschutz, Arbeitsunfälle Am 24.03. 2005 fand eine Sicherheitsbegehung in der Neurochirurgischen Klinik statt. Folgende Bereiche wurden vom Sicherheitsingenieur, Herrn Dipl. Ing. Huber, Abteilung Sicherheitswesen der Universität Heidelberg konsultiert und hinsichtlich des Arbeitsschutzes und Brandschutzes überprüft. Das Protokoll liegt beim QMB. Allgemeine Informationen zu Sicherheits- und Brandschutzbegehungen finden sich unter UniversitätsKlinikum Heidelberg: 3.4 Sicherheit und Ordnung / Katastrophenschutz und http://sicherheit.uni-hd.de. Arbeitsunfälle, darunter werden Schnittverletzungen an einem scharfen/spitzen Instrument, Kontakt zu infektiösen und potentiell infektiösen Materialien subsumiert, müssen unverzüglich dem Betriebsärztlichen Dienst gemeldet werden. Der Vorgang muß dokumentiert werden. Die genaue Vorgehensweise bei Arbeitsunfällen ist im Merkblatt des Hygieneinstituts dokumentiert. Leistungskatalog Mikrobiologie Merkblätter Sofortige Information und Kontaktaufnahme mit dem betriebsärztlichen Dienst, (Telefon: 568972). Es existiert ein Informationsplan für die MitarbeiterInnen zum Thema Verhalten bei Brandgefahr, bzw. Verdacht auf Brandgefahr in der Kopfklinik. Dieser Plan hängt auf allen Stationen und Ambulanzen in der Neurochirurgie aus und enthält detaillierte Informationen wer wem im Ernstfall informiert und wie die Patientenevaluation vonstatten geht. Ein Katastrophenplan existiert ebenfalls, wird aber zur Zeit von Herrn Kury, Sicherheitsbeauftragter der Hauptabteilung 3 überarbeitet bzw. neu erstellt. Hauptabteilung 3 - Technik und Gebäudewirtschaft




Version: 1.3

Seite: 105 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

4.1.11 Medizingeräteorganisation Die Grundsätze zum Umgang mit Medizingeräten sind in einer Dienstanweisung verankert. Die Medizintechnikorganisation ist in 3 Bereich unterteilt Instandhaltungsorganisation (zertifiziert nach ISO 9001) Einkauf (zertifiziert nach ISO 9001-2000) Technischer Service

Die Struktur der beiden zertifizierten QM- Systeme ist in der jeweiligen QM- Dokumentation festgelegt Beschaffung und Erfassung von Medizingeräten

• Antrag durch Klinik an Einkauf Medizintechnik und Bewertung • Beschaffung über SAP (Leihgeräte mit Leihvertrag) • Anlieferung an Einsatzort • Unterschrift auf Lieferschein durch Empfänger, zurück an Einkauf/MT • Ersteinweisung des Einweisungsbeauftragten (Einweisungsliste, Gerätepass) • Folgeeinweisung der Anwender durch Einweisungsbeauftragten (Gerätepass) • Information der Instandhaltungsorganisation • Geräteerfassung, Erstinbetriebnahme (Klasse I), Klasse III kann sofort benutzt werden • Intervallaufkleber und Identifikationskleber auf das Gerät • SAP Erfassung des Geräts • Die Überwachung des Einweisungszustands erfolgt durch den Einweisungs-beauftragten • Gerätepässe bleiben auf Station (Geräte Klasse I und II) • Die Einweisungsbeauftragten werden durch die Medizintechnik geschult.

Laufende Überwachung Medizingeräte

• Fälligkeitsliste über SAP bei Instandhaltungsorganisation erzeugen (monatlich) • Beauftragung externer Stelle für STK/MTK je nach Organisationsbereich (alle Geräte

des Bereichs sind auf Überwachungszeitpunkt synchronisiert) • Ext. Stelle erhält Geräteliste je Bereich • STK/MTK wird von Extern durchgeführt • Erfolgte Prüfung wird in Datenbank dokumentiert, Gerät erhält neuen Intervallaufkleber • Bei Beanstandungen wird Gerät mit Aufkleber gekennzeichnet • Sicherheitskritische Fehler werden an Anwender zur Bewertung der Folgen gemeldet. • Beanstandung wird in Datenbank erfasst • Behebung der Beanstandung über die Reparaturabwicklung • Die Rückmeldung über die erfolgten Prüfungen erfolgt mittels Übergabe der Datenbank

de externen Stelle • Bei der Instandhaltungsorganisation erfolgt dann ein Datenbankabgleich • Sofern offene Geräte „Prüfungen“ festzustellen sind erfolgt die Recherche über den

Verbleib des Geräts und dessen Nachprüfung nach dem Auffinden. • Sofern ein Gerät 2 Jahre nicht aufgefunden wird erfolgt Ausbuchung




Version: 1.3

Seite: 106 von 106

gültig von bis: 25.07. 2006 – 25.01.2007

© UKLHD/NCH

Reparaturabwicklung Medizingeräte

• Die Schadensmeldung kann über folgende Systeme erfolgen o Rückmeldung über Datenbank bei der regelmäßigen Überwachung o Telefonische Schadensmeldung an zentrale Reparaturannahme o Direkte Meldung an Medizintechniker der Frauenklinik (Formblatt)

• Durch den Medizintechniker der Kopfklinik/Neurochirurgie erfolgt dann eine Schadensbewertung

• Bei Meldung an zentrale Reparaturannahme wird Reparaturnummer an Anwender mitgeteilt. Anwender beauftragt Ext. Reparaturstelle (Hinweis von Reparaturannahme)

• je nach Garantiestatus, Kapazität und Know- How erfolgt die Reparatur durch die Medizintechnik. Ersatzteile werden über SAP bestellt.

• Die Beauftragung der externen Reparaturstelle erfolgt über SAP • Die externe Stelle erstellt bei wirtschaftlich kritischen (kostenintensiven) Fällen einen

Kostenvoranschlag, der dann dem Budgetverantwortlichen zugeht. • Bei Reparaturabschluss wird ein Rapport/Lieferschein erstellt, den der Anwender

abzeichnet. • Das Gerät geht dann wieder in Einsatz • Der Reparaturvorgang wird dann anhand Rapport/Lieferschein in die Gerätehistorie in

SAP eingetragen.

QMH 07 2006 - Heidelberg University · 2006. 8. 27. · QM- Handbuch Neurochirurgische Klinik,...

Documents

Transcript of QMH 07 2006 - Heidelberg University · 2006. 8. 27. · QM- Handbuch Neurochirurgische Klinik,...