Qualitätsbericht 2015 - Bezirksklinik Rehau · NM67 Andachtsraum A-7 Aspekte der Barrierefreiheit...

Bezirksklinik Rehau Fohrenreuther Str. 48 95111 Rehau

Qualitätsbericht 2015 - Bezirksklinik Rehau

Prozess: BKRE_M4.0_Qualitätsmanagement Version: 4 Gültig ab: 28.12.2016

Erstellt von: Datum: Freigegeben von: Datum: Daniela Jost 03.11.2016 Torsten Keller 03.11.2016 Kategorie: QM-Handbuch (QMH) Seite 1 von 26

Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2015 - Bezirksklinik Rehau

Abbildung: Bezirksklinik Rehau Fohrenreuther Str. 48 95111 Rehau Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo® QB am 03.11.2016 um 10:26 Uhr erstellt. DKTIG: http://www.dktig.de ProMaTo: http://www.netfutura.de

Bitte beachten Sie, dass die E-Mailadresse [email protected] erst ab ca. 01.01.2017 zur Verfügung steht, vorher gilt [email protected].





Einleitung Eingerahmt von Feldern, Wiesen und Wäldern liegt die Bezirksklinik Rehau am Stadtrand von Rehau. Das Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik bietet neben voll- und teilstationären Behandlungsplätzen auch die Möglichkeit einer spezialisierten ambulanten psychiatrischen Versorgung mit aufsuchender Fachpflege. Therapie, Diagnostik und Pflege unserer Patienten sind in folgende Behandlungsbereiche gegliedert:

• Akutpsychiatrie und Psychotherapie

• Gerontopsychiatrie

• Suchtmedizin

• Psychosomatik

• Tagesklinik

• Institutsambulanz mit aufsuchender Fachpflege

• Ambulante Physiotherapie

Unsere Klinik steht unter der Trägerschaft des Kommunalunternehmens "Gesundheitseinrichtungen des Bezirks Oberfranken", einer Anstalt des öffentlichen Rechts, dem folgende Häuser angehören:

• Bezirkskrankenhaus Bayreuth

• Bezirksklinikum Obermain

• Bezirksklinik Rehau

• Bezirksklinik Hochstadt

• Wohn- und Pflegeheim Kutzenberg

• Ambulantes Behandlungszentrum Obermain

Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Email Daniela Jost Gesamtleitung Qualitätsmanagement

Gesundheitseinrichtungen des Bezirks

Oberfranken

0921 283 0 [email protected]

Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Email Katja Bittner Vorstand Gesundheitseinrichtungen des

Bezirks Oberfranken


Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.gebo-med.de





Teil A – Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: 260940575 Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: Bezirksklinik Rehau Fohrenreuther Str. 48 95111 Rehau Internet: http://www.gebo-med.de Postanschrift: Fohrenreuther Str. 48 95111 Rehau Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl,

Rufnummer, Durchwahl):

Fax (Vorwahl, Rufnummer,

Durchwahl):

E-Mail:

Dr. med. Lothar Franz Chefarzt und Ärztlicher

Direktor

09283 / 599 - 0 [email protected]

Dr. med. Gerald Moder Oberarzt und Stellvertreter

des Chefarztes


Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl,



Durchwahl):

E-Mail:

Jessica Birke Gesamtstationsleitung

Haus 3


Hartmut Schirmer Gesamtstationsleitung

Haus 1


Wolfgang Schleicher Gesamtstationsleitung

Haus 2


Dietmar Strese Pflegedienstleiter

Gesundheitseinrichtungen

des Bezirks Oberfranken


http://www.gebo-med.de/





Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl,



Durchwahl):

E-Mail:

Katja Bittner Vorstand

Gesundheitseinrichtungen

des Bezirks Oberfranken


Torsten Keller Standortleiter 09283 / 599 - 0 [email protected]

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Kommunalunternehmen Gesundheitseinrichtungen Bezirk Oberfranken (GeBO), Nordring 2, 95445 Bayreuth Art: öffentlich

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 Akupunktur Ohrakupunktur nach NADA MP03 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare MP06 Basale Stimulation MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP20 Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie MP21 Kinästhetik MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege durch externen Dienstleiter MP27 Musiktherapie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/

Psychosozialdienst





MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und

Angehörigen

MP40 Spezielle Entspannungstherapie z.B. Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung, Meditation MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot fachbezogene Einzel- und Gruppengespräche, Lebenspraktisches Training (LPT), Psychoedukation, 10-Minuten-

Therapie, Kochtherapie, sportliche Aktivitäten MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Rollator, Lagerungs- und Rollstuhl, Gehfrei, diverse Lagerungsmaterialien, Niedrigflurbetten MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP51 Wundmanagement Wundexperten ICW MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen MP53 Aromapflege/-therapie MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/

Konzentrationstraining

MP62 Snoezelen MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Kunstworkshops, Konzerte, Ausstellungen und div. anlaßbezogene Veranstaltungen MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter

Pflege/Kurzzeitpflege

Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM01 Aufenthaltsräume NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM09 Unterbringung Begleitperson NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer 0,00 EUR pro Tag (max) Wahlleistung, Fernseher wird kostenlos

zur Verfügung gestellt NM17 Rundfunkempfang am Bett 0,00 EUR pro Tag (max) im Zimmer NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Schlüsselkaution pro Aufenthalt 15 € NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und

Patienten

0,00 EUR pro Stunde

0,00 EUR pro Tag kostenlose Parkplätze

NM42 Seelsorge NM49 Fortbildungsangebote/Informationsveran

staltungen

NM60 Beratung durch Selbsthilfeorganisationen NM66 Berücksichtigung von besonderen

Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von

Kultursensibilität)

Art der besonderen

Ernährungsgewohnheit fleischlose Kost, konsistenzadaptierte

Kost

NM67 Andachtsraum

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.





BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem

Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch

verstellbar)

Können bei Bedarf kurzfristig bereitgestellt werden

BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem

Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen,

Blutdruckmanschetten

BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem

Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter

Rollstuhl, Toilettenstuhl

BF25 Dolmetscherdienst bei Bedarf extern BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Französisch, Tschechisch, Rumänisch, Russisch, Türkisch, Syrisch, Indisch, Englisch

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Entfällt A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung: HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und

Krankenpflegerin

Berufsfachschulen für Krankenpflege am Bezirkskrankenhaus Bayreuth und Bezirksklinikum Obermain.

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 142 Betten

A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 1673 Teilstationäre Fallzahl: 140 Ambulante Fallzahl: 3260

A-11 Personal des Krankenhauses

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 15,1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 15,1





Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 1,35 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 13,75

davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 4,9 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 4,9 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 1,35 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 3,55

maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 40,00

Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V): Anzahl Personen: Kommentar/ Erläuterung: 0

Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: Entfällt

A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 94,1 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 94,1 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 4 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 90,1

Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 2,85 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:





2,85 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 2,85

Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 1,5 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 1,5 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 1,5

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 8,3 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 8,3 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 8,3

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 1,25 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 1,25 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 1,25

Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 39,06





A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 4 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 4 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 4

Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 2,65 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 2,65 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 2,65

Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 6,43 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 6,43 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 6,43

Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 2,75 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 2,75 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0





Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 2,75

Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung: 5,35 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 5,35 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung: 5,35

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles

therapeutisches

Personal:

Anzahl (Vollkräfte): Personal mit direktem

Beschäftigungsverhältnis

:

Personal ohne direktem

Beschäftigungsverhältnis

:

Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:

SP02 Medizinischer

Fachangestellter und

Medizinische

Fachangestellte

2,25 2,25 0 0 2,25

SP05 Ergotherapeut und

Ergotherapeutin

6,43 6,43 0 0 6,43

SP09 Heilpädagoge und

Heilpädagogin

0 0 0 0 0 Im Personalstand des

Sozialdienstes enthalten SP15 Masseur/Medizinischer

Bademeister und

Masseurin/Medizinische

Bademeisterin

2,75 2,75 0 0 2,75

SP23 Diplom-Psychologe und

Diplom-Psychologin

4 4 0 0 4

SP24 Psychologischer

Psychotherapeut und

Psychologische

Psychotherapeutin

2,65 2,65 0 0 2,65

SP26 Sozialpädagoge und

Sozialpädagogin

5,35 5,35 0 0 5,35





A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-12.1 Qualitätsmanagement: A-12.1.1 Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer,

Durchwahl):

Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Email:

Sascha Mainhardt Qualitätsmanagement /

Öffentlichkeitsarbeit


A-12.1.2 Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines

Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig

zum Thema austauscht?

Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums:

Ja Standortleiter, Ärztlicher Direktor, Pflegedienstleitung,

Qualitätsmanagement (bei Bedarf jeweils benannte Vertretung)

monatlich

A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A-12.2.1 Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : keine Person benannt

A-12.2.2 Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines

Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig

zum Thema Risikomanagement austauscht?

Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums:

ja – wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM05 Schmerzmanagement Standard Schmerzmanagement in der Pflege

2008-01-08 RM06 Sturzprophylaxe Verfahrensanweisung Sturzprophylaxe2014-12-16 RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B.

„Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Verfahrensanweisung Dekubitusprophylaxe2013-09-19

RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Dienstanweisung Fixierung2016-03-29 RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Dienstanweisung Medizinprodukte2014-09-03 RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-

konferenzen

☑ Qualitätszirkel ☑ Andere: Multiprofessionelle Fallbesprechungen

RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verfahrensanweisung Umgang mit Medikamenten2015-04-23 RM18 Entlassungsmanagement Verfahrensanweisung Entlassungsmanagement2016-06-24





A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes

Fehlermeldesystem?

Existiert ein Gremium, das die gemeldeten

Ereignisse regelmäßig bewertet?

Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw.

sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung

der Patientensicherheit:

Ja Ja quartalsweise Das Fehlermanagementsystem wurde im Laufe des

Jahres 2016 eingerichtet, so dass zum jetzigen

Zeitpunkt über konkrete

Verbesserungsmaßnahmen noch nicht berichtet

werden kann.

Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem

Fehlermeldesystem liegen vor

2016-10-05

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen quartalsweise IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem

und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

jährlich

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig

bewertet?

Tagungsfrequenz:

Nein

A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements:

A-12.3.1 Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: Kommentar/ Erläuterung: 1 extern beratend Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: Kommentar/ Erläuterung: 1 Hygienefachkräfte (HFK): Kommentar/ Erläuterung: 1 Hygienebeauftragte in der Pflege: Kommentar/ Erläuterung: 3

Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommisson: halbjährlich

Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion /

Arbeitsschwerpunkt:

Telefon (Vorwahl,



Durchwahl):

Email:

Dr. med. Lothar Franz Chefarzt und Ärztlicher

Direktor





A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene: A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? trifft nicht zu

Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? nein

A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? trifft nicht zu

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere:

a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja

A-12.3.2.4 Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? nein

A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-

Netzwerke (www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html)? nein Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturier-te Vorgaben existieren, wie

Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja





A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar/ Erläuterung: HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und

Beschwerdemanagement eingeführt.

Kommentar/ Erläuterung:

Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum

Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung,

Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung,

Beschwerdeauswertung):


Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen

Beschwerden:


Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen

Beschwerden:


Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder

Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert:


Ja Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit

definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt:

Kommentar/ Erläuterung: URL zum Bericht:

Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit

definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt:


Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Kommentar/ Erläuterung: Link zu Kontaktformular:

Ja Patientenbefragungen: Kommentar/ Erläuterung: Link zur Webseite:

Ja Einweiserbefragungen: Kommentar/ Erläuterung: Link zur Webseite:

Nein

Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion /

Arbeitsschwerpunkt:

Telefon (Vorwahl,



Durchwahl):

E-Mail:

Sascha Mainhardt Qualitätsmanagement /

Öffentlichkeitsarbeit


Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion /

Arbeitsschwerpunkt:

Telefon (Vorwahl,



Durchwahl):

E-Mail:

Karin Wolowiec Patientenfürsprecherin 09283 599 0 [email protected]





A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Nein





Teil B – Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

B-[1] Fachabteilung Bezirksklinik Rehau B-[1].1 Name [Bezirksklinik Rehau] Anzahl Betten: 142 Fachabteilungsschlüssel: 2900 Art der Abteilung: Hauptabteilung

Weitere Fachabteilungsschlüssel: Nr. Fachabteilung: 2960 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 3100 Psychosomatik/Psychotherapie

Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Fohrenreuther Str. 48, 95111 Rehau http://www.gebo-med.de

Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. Email: Dr. med. Lothar Franz Chefarzt und Ärztlicher Direktor 09283 / 599 - 151 [email protected] Dr. med. Gerald Moder Oberarzt und Stellvertreter des

Chefarztes


B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach § 136a SGB V:


Ja





B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Bezirksklinik Rehau]

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Bezirksklinik Rehau Kommentar / Erläuterung VI39 Physikalische Therapie VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen

durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und

wahnhaften Störungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und

somatoformen Störungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen

Störungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen VP12 Spezialsprechstunde VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung VP15 Psychiatrische Tagesklinik VI00 Begleitende internistische Behandlung

B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Bezirksklinik Rehau] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Bezirksklinik Rehau Kommentar / Erläuterung VI39 Physikalische Therapie VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen

durch psychotrope Substanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und

wahnhaften Störungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und

somatoformen Störungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen

Störungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen VP12 Spezialsprechstunde VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung VP15 Psychiatrische Tagesklinik VI00 Begleitende internistische Behandlung





B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Bezirksklinik Rehau] trifft nicht zu / entfällt

B-[1].5 Fallzahlen [Bezirksklinik Rehau] Vollstationäre Fallzahl: 1673 Teilstationäre Fallzahl: 140

B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: F32 394 Depressive Episode F33 357 Rezidivierende depressive Störung F43 180 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F20 145 Schizophrenie F05 132 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt F25 117 Schizoaffektive Störungen F10 100 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F31 64 Bipolare affektive Störung F22 42 Anhaltende wahnhafte Störungen F06 41 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F15 27 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein F41 25 Andere Angststörungen F12 17 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide F19 6 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen F07 4 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F11 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F23 4 Akute vorübergehende psychotische Störungen F01 < 4 Vaskuläre Demenz F03 < 4 Nicht näher bezeichnete Demenz F13 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika F45 < 4 Somatoforme Störungen F53 < 4 Psychische oder Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert F60 < 4 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F70 < 4 Leichte Intelligenzminderung F71 < 4 Mittelgradige Intelligenzminderung G30 < 4 Alzheimer-Krankheit

B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt





B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach § 118

SGB V

Mit aufsuchender Pflege

AM07 Privatambulanz

AM16 Heilmittelambulanz nach § 124 Abs. 3 SGB V

(Abgabe von Physikalischer Therapie,

Podologischer Therapie, Stimm-, Sprech- und

Sprachtherapie und Ergotherapie)

Ambulante physikalische Therapie Ambulante physikalische Therapie

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden

B-[1].11 Personelle Ausstattung

B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 15,10 110,79470 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 15,10 110,79470 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 1,35 1239,25925 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 13,75 121,67272

davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 4,9 341,42857 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 4,9 341,42857 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 1,35 1239,25925 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 3,55 471,26760





maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 40,00

Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und

Schwerpunktkompetenzen):

Kommentar / Erläuterung:

AQ42 Neurologie AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie AQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 94,10 17,77895 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 94,10 17,77895 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 4 418,25000 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 90,10 18,56825

Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 2,85 587,01754 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 2,85 587,01754 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 2,85 587,01754

Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 1,50 1115,33333 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 1,50 1115,33333 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:





0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 1,50 1115,33333

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 8,30 201,56626 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 8,30 201,56626 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 8,30 201,56626

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 1,25 1338,40000 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 1,25 1338,40000 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 1,25 1338,40000

Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 39,06

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ04 Intensivpflege und Anästhesie PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ10 Psychiatrische Pflege

Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP07 Geriatrie ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement ZP16 Wundmanagement





B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 4 418,25000 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 4 418,25000 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 4 418,25000

Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 2,65 631,32075 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 2,65 631,32075 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 2,65 631,32075

Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 6,43 260,18662 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 6,43 260,18662 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 6,43 260,18662

Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 2,75 608,36363 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 2,75 608,36363 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0





Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 2,75 608,36363

Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 5,35 312,71028 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 5,35 312,71028 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 0 Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung: 5,35 312,71028





Teil C – Qualitätssicherung

C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate

Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Kommentar / Erläuterung

Ambulant erworbene Pneumonie < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Geburtshilfe < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Herzchirurgie < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Herzschrittmacher-Aggregatwechsel < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Herzschrittmacher-Implantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Herztransplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Herztransplantation, Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Hüftendoprothesenversorgung < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Hüftendoprothetik: Hüftendoprothesenimplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Hüftendoprothetik: Wechsel und Komponentenwechsel < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Implantierbare Defibrillatoren-Implantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/-Explantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Karotis-Revaskularisation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Knieendoprothesenversorgung < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Knieendoprothetik: Knieendoprothesenimplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Knieendoprothetik: Wechsel und Komponentenwechsel < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Leberlebendspende < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Lebertransplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Lungen- und Herz-Lungentransplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Mammachirurgie < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Neonatologie < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Nierenlebendspende < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.





Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation < 4 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.

Pflege: Dekubitusprophylaxe 18 100,0

C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: [keine Angabe]

(1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator

(3) Indikator mit Bezug zu Infektionen

im Krankenhaus

(4) Empirisch-statistische Bewertung (5) Bundes-durchschnitt

(6) Referenzbereich (bundesweit)

(7) Vertrauensbereich (bundesweit)

(8) Grundgesamtheit/

Beobachtet/

Erwartet

(9) Ergebnis (Einheit)

(10) Entwicklung Ergebnis zum

vorherigen Berichtsjahr

(11) Vertrauens-bereich (Kranken-

haus)

(12) Ergebnis im Berichtsjahr

(13) Vergleich zum vorherigen

Berichtsjahr

(14) Kommentar/ Erläuterung der auf

Bundes- bzw. Landesebene

beauftragten Stellen(15) Kommentar/

Erläuterung des Krankenhauses

1) Vorbeugung eines

Druckgeschwürs

2) Anzahl der Patienten, die während

des Krankenhausaufenthalts

mindestens ein Druckgeschwür

erwarben

3) nein

4) gut

5) 0,40

6)

7) 0,39 / 0,40

8) < 4 / - / -

9) -

10) unverändert

11) - / -

12) N02

13) eingeschränkt/ nicht vergleichbar

14)

15)

1) Vorbeugung eines

Druckgeschwürs



mindestens ein Druckgeschwür

erwarben - unter Berücksichtigung

der Schwere aller Krankheitsfälle im

Vergleich zum Bundesdurchschnitt

3) nein

4) gut

5) 0,99

6)

7) 0,98 / 0,99

8) < 4 / - / -

9) -

10) unverändert

11) - / -

12) R10

13) unverändert

14)

15)

1) Vorbeugung eines

Druckgeschwürs



mindestens ein Druckgeschwür 4.

Grades/der Kategorie 4 erwarben

3) nein

4) mäßig

5) 0,01

6)

7) 0,01 / 0,01

8) 1622 / 0 / -

9) 0,00

10) unverändert

11) 0,00 / 0,24

12) R10

13) unverändert

14)

15)

1) Vorbeugung eines

Druckgeschwürs





3) nein

4) gut

5) 0,32

6)

7) 0,32 / 0,33

8) < 4 / - / -

9) -

10) unverändert

11) - / -

12) N02


14)

15)





1) Vorbeugung eines

Druckgeschwürs





3) nein

4) gut

5) 0,06

6)

7) 0,06 / 0,07

8) < 4 / - / -

9) -

10) unverändert

11) - / -

12) N02


14)

15)

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

Anzahl

1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen)

5 Personen

1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt

3 Personen

1.1.1 Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 2 Personen

* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ (siehe www.g-ba.de)

Qualitätsbericht 2015 - Bezirksklinik Rehau · NM67 Andachtsraum A-7 Aspekte der Barrierefreiheit...

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