Qualität in

Psychiatrie und Psychotherapie

aus Sicht der Klinik

Leiter des Arbeitsbereich PsychosenKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Zentrum für Psychosoziale Medizin

Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf

Direktor: Prof. Dr. Dieter Naber

Prof. Dr. Martin LambertGewinner

des RFH-

Hospital-

Innovation-

Preis 2008

Gesund-

heitsregion

der Zukunft

Netzwerk

psychische

Gesundheit

2011-2014

Qualität von Psychiatrie und Psychotherapie

aus Sicht der Klinik

...natürlich sollten...

Struktur und Intervention in psychiatrischen Kliniken

qualitätsgesichert und leitliniengerecht sein,

die Atmosphäre betroffenengerecht sein,

psychiatrische und psychotherapeutische Behandlungen in der

Klinik von hoher Qualität sein,

alle Mitarbeiter psychiatrischer Klinik ständig qualifiziert fortgebildet

werden,

etc., etc.

aber...

1-Jahres und Lifetime-Prävalenzen für

psychische Erkrankungen in Deutschland

(N=4181)

1

4,5

9,9

17,1

16,2

18,4

42,6

0,8

2,6

4,5

10,7

11

14,5

31,1

0 10 20 30 40 50

Bipolare Erkrankung

Alle psychotischenErkrankungen

Suchterkrankungen

Unipolare Depression

PsychosomatischeErkrankungen

Angststörungen

Gesamt

1-Jahres Prävalenz (in %)

Lebenszeit-Prävalenz (in %)

Jacobi F et al. Psychol Med 2004; 34: 597-611.

Anteil von (noch) nicht erkannten

psychischen Erkrankungen

Thornicroft G. Lancet 2007; 370(9590): 807-8.

Behandlungsverzögerungen bei

psychischen Erkrankungen (in Jahren)

Wang PS et al. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 603 – 613.

Altersrange, in dem sich die psychischen

Erkrankungen manifestieren (N=9282)

Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 2005; 63: 593-602.

Das Problem der psychiatrischen

Kliniken im Gesamtversorgungssystem

Kliniken haben einen großen Anteil an den jährlichen

Gesamtversorgungskosten, sind aber zumeist nicht

wirklich an der Gesamtversorgung und deren Qualität

beteiligt.

Im Gegenteil werden Kliniken für qualitativ schlechte

ambulante Behandlung sogar finanziell entlohnt.

Im Prinzip gibt es in Deutschland keine(n)

Verantwortlichen für eine schlechte (oder gute)

psychiatrische / psychotherapeutische

Gesamtbehandlung.

Relative Veränderung der Krankenhaus-

verweildauern in 6 ICD-10 Kapiteln (GEK)

Im Vergleich zu

1990 sind die

Verweildauern

bis 2009 um

53% gestiegen!

Verweildauerkürzung und Zunahme der

stationären Wiederaufnahmen

Mittlere Verweildauer

pro stationärem

Aufenthalt

Mittlere Zahl

Wiederaufnahmen

innerhalb von 365 Tagen

Ambulante psychiatrische Versorgung

Leistungserbringer Fallanteile in % Ausgabenanteile in %

Niedergelassene Psychiater

Psychologische Psychotherapeuten

Psychiatrische Institutsambulanzen

Ärztliche Psychotherapeuten

64.9%

16.9%

10.3%

8.2%

74.9%

25.1%

23.3%

43.9%

11.3%

65.3%

21.4%

34.6%

Fachärztliche Psychiatrie: Für 3/4 der Fälle 1/3 der Honorare

Behandlungsfrequenz und -dauer

pro Patient im Quartal (N=902)

67,159,5

0

20

40

60

80

100

1 Termin alle 1-3Monate im

Quartal

Dauer von 5 bis30 Minuten pro

Termin

DurchschnittlicheBehandlungsfrequenzund -dauer für 902 Psychose Erkranktepro Quartal

Befragung von 902 Psychosepatienten auf Psychose.de

Jemals erhaltene Therapien bei

Psychose Betroffenen (N=902)

Befragung von 902 Psychosepatienten auf Psychose.de

4,2

7,9

8,1

9,4

11

14,3

22,4

22,5

24,3

36,1

78,3

0 20 40 60 80 100

Suchttherapie

Familienintervention

Zuhausebehandlung

Selbsthilfegruppen

Soziales Kompetenztraining

Tiefenpsychologische Therapie

Psychoedukation

Verhaltenstherapie

Ergo-/Arbeitstherapie

Gesprächstherapie

Medikation

Jemals erhaltene

Therapien (in %; N=902)

Psychotherapie bei Psychose Betroffenen in

Abhängigkeit vom Schweregrad

Befragung von 902 Psychosepatienten auf Psychose.de und Ergebnisse Hamburger Modell

12

30

8

0

10

20

30

40

50

Patienten mit Erhaltaller evidenz-

basiertenInterventionen

Alle Patienten mitPsychotherapie(VT, Gesprächs

oder TP)

SchwererkranktePatienten mit

Psychotherapie

%-Anteil bei Psychose Betroffenen

Nicht umgesetzte, aber notwendige

Versorgungs- und Qualitätsstrukturen

‚Managed Care‘ Ansatz mit Überwindung der Schnittstellen-

problematik (v.a. ambulant / stationär) und Case-Management

Modell

Balancierte und pragmatische Mischung aus ambulanter und

stationärer Versorgung mit dem Primat der wohnortnahen

aufsuchenden Hilfe inklusive Home treatment und Assertive

Community Treatment (ACT)

Populationsbezogene Gesamtversorgungsnetzwerke unter

Einbindung aller Anbieter mit Behandlungsmandat und

Früherkennung (inkl. SGB 5 / 12 etc.) mit

Ausrichtung und Finanzierung des Gesundheitssystems nach

Schwere der psychischen Erkrankungen bzw. Verhinderung von

Zunahme der Krankheitsschwere (v.a. Stepped-Care Modelle)

Allgemeine Anforderungen

Managed Care (MC) = Integrated CareDef.: Strukturprinzip, um die Qualität und Effizienz der medizinischen Versorgung durch eine

systematische Steuerung von Versorgungsprozessen zu steigern

Assertive Community

Treatment (ACT)Def.: Aufsuchende

langfristige Behandlung für

Menschen mit chronischen

und schweren psychischen

Erkrankungen

Hometreatment (HT)Def.: Gemeindenahe

Akutbehandlung

psychischer Erkrankungen,

zur Vermeidung einer

stationären Behandlung

Case Management

(CM)Def.: CM soll in einem

fragmentierten Gesund-

heitssystem, die Versorgung

der Patienten sektor- und

schnittstellenübergreifend

organisieren, koordinieren

und überwachen

Die wesentlichen IV-Ansätze in der Psychiatrie setzen MC & CT / HT

(TK Modell) oder MC & ACT / HT / CT (Hamburger Modell) um.

Integrierte Versorgung Psychose

Teilnehmende Krankenkassen:

DAK

HEK

IKK Classic

AOK Rheinland / Hamburg

Beginn 2011

Techniker Krankenkasse

(UKE Modell)

FragestellungenDas Hamburger Modell im Überblick

Managed Care Modell mit ‚Capitation‘-Finanzierung

(Jahrespauschale)

Therapeutisches

Modell des Assertive

Community

Treatment (ACT)

Psychosen

Spezialambulanz des

UKE (SPA)

Psychosen Spezialstation

und Akutstation des

UKE (PS II & PS EG)

Tagesklinik und

Krisen-Tagesklinik und

TK-Arbeitstherapie

des UKE

20 niedergelassene

Nervenärzte /

Psychiater

RFH-Hospital-Innovation-Preis 2008

Auswertung IV-Psychose

1.5.2007-31.3.2011

N=147

Begleitforschung 1021 Tage / 146 Wochen / 2.8 Jahre

Skalen und MesszeitpunkteFragestellungenGesamtbehandlungsabbruch

6,3

23,2

12,8

4,1

0

10

20

30

40

UKE ACCESS-Studie (1-Jahr)

RISSENACCESS-Studie

(1-Jahr)

UKE IV-Evaluation(3.1 Jahre;praktischeGründe)

UKE IV-Evaluation(3.1 Jahre; nicht-

praktischeGründe)

Service Disengagement (Abbruchder Gesamtbehandlung in %)

p

46,547,149,550,5

52,355,255,9

80,4

40

50

60

70

80

90

Aufnahme Monat 6 Monat 12 Monat 18 Monat 24 Monat 30 Monat 36 Monat 42

BPRS Gesamt (alle Patienten)

Veränderung über Zeit: p

3,43,43,43,3

3,23,23,3

3,23

2,2

2222

1,8

1

2

3

4

Aufnahme 6 Wochen Monat 3 Monat 6 Monat 12 Monat 18 Monat 24 Monat 30 Monat 36 Monat 42

Alle KK Integrierte Versorgung

ACCESS-Studie = Regelversorgung

Skalen und MesszeitpunkteFragestellungenQ-LES-Q-18

Verlauf Lebensqualität

Veränderung über Zeit: p

3,2

3,33,2

3,2

33,2

3,2

3,23

1,9

1

2

3

4

Auf

nahm

e

6 W

oche

n

Mon

at 3

Mon

at 6

Mon

at 1

2

Mon

at 1

8

Mon

at 2

4

Mon

at 3

0

Mon

at 3

6

Mon

at 4

2

Alle KK

Skalen und MesszeitpunkteFragestellungen

Patientenzufriedenheit mit der Behandlung (CSQ-8P; Werte von 1=

schlecht bis 4= exzellent ))

Angehörigenzufriedenheit mit der Behandlung (CSQ-8A; Werte von 1=

schlecht bis 4= exzellent )

3,2

3,23,2

3,3

3,1

3,2

3,2

3,23,1

1,9

1

2

3

4

Auf

nahm

e

6 W

oche

n

Mon

at 3

Mon

at 6

Mon

at 1

2

Mon

at 1

8

Mon

at 2

4

Mon

at 3

0

Mon

at 3

6

Mon

at 4

2

Alle KK

CSQ-8 Verlauf

Veränderung

über Zeit: p

Skalen und MesszeitpunkteFragestellungenZwangseinweisungen

43,8

34,9

7,5

0

10

20

30

40

50

Alle Patienten (N=147)

Zwangseinweisungen Lifetime

Zwangseinweisungen in den letzten 2 Jahren vor Aufnahme

Zwangseinweisungen in der IV innerhalb von 2.8 Jahren

Kontakte gesamt und nach Art (N=142)

28094

21078

51041912

0

8000

16000

24000

32000

Gesamt ACTKontakte

PIAKontakte

NNKontakte

Stand: 31.12.2010Durchschnittliche

Behandlungsdauer: 912 Tage / 2.5 Jahre

ACT = Assertive Community Treatment TeamPIA = Psychiatrische InstitutsambulanzNN = Niedergelassene Nervenärzte

Psychotherapie (N=82/142)

7,3

57,7

0

10

20

30

40

50

60

70

Vor Beginn IV Psychose Nach Beginn IV Psychose

Prozentualer Anteil Patienten mitPsychotherapie vor und nach BeginnIV-Psychose

Beispiel Behandlungsnetzwerk

Hamburg / Eimsbüttel

Beispiel Behandlungsnetzwerk

Hamburg / Eimsbüttel

Netzwerk unter Einbindung aller Interessengruppen

Beteiligung von Betroffenen und Angehörigen

Gesteuerte Behandlung am Beispiel von Psychosepatienten im

Netzwerk

Implementierung von CM, HT und ACT mit einem „Managed Care

Ansatz“ mit Integrierter Versorgung inklusive Psychotherapie und

Stepped Care Ansatz

Implementierung von strukturierter Früherkennung mit

Behandlungsmandat

Implementierung von Aufklärung über Psychosen

Ausweitung auf andere Diagnosen

Zusammenfassung

Die Qualität von Psychiatrie und Psychotherapie in der Klinik

kann sich heute nicht mehr nur an der Klinikbehandlung

orientieren, sondern an der Effizienz der

Gesamtbehandlung.

Dies kann nur in Behandlungsnetzwerken mit

Populationsauftrag mit klarer bedarfsgerechter

Strukturierung unter Einschluss von Früherkennung,

Aufklärung und Bildung passieren.

Nur so kann der Fragmentierung der psychiatrischen

Versorgung verbessert entgegen gewirkt und die Qualität

der Gesamtbehandlung verbessert werden.