Qualitätsbericht KaS 2010 - Klinik am Schlossgarten

Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V

für das Berichtsjahr 2010

Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo® QB erstellt. DKTIG: http://www.dktig.de ProMaTo: http://www.netfutura.de

Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2010 Klinik am Schlossgarten Dülmen

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Inhalt Inhalt .........................................................................................................................................................................2 Einleitung ..................................................................................................................................................................3 Verantwortlich ...........................................................................................................................................................6 Ansprechpartner .......................................................................................................................................................6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses ......................................................................................7 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen.............................................14

B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie vollstationär (einschließlich Gerontopsychiatrie) teilstationär (Tagesklinik) und Institutsambulanz (einschließlich Substitutionsambulanz) ....................................................................................................................................14

Teil C - Qualitätssicherung .....................................................................................................................................23 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V ................................23 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V .......................................................25 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V...............................................................................................................................................................25 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung..............................25 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V............................................................25 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung")......................................................................................................................25 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V...................................25

Teil D - Qualitätsmanagement................................................................................................................................27 D-1 Qualitätspolitik ...........................................................................................................................................27 D-2 Qualitätsziele .............................................................................................................................................29 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements.........................................................................30 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements...................................................................................................31 D-5 Qualitätsmanagementprojekte...................................................................................................................32 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements.....................................................................................................33


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Einleitung

Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser,

mit dem vorliegenden Qualitätsbericht möchten wir Ihnen eine kurze Übersicht über die Angebote und Leistungen der Klinik am Schlossgarten Dülmen GmbH (nachfolgend Klinik am Schlossgarten) geben.

Die Klinik am Schlossgarten ist eine Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie. Seit 1993 nimmt sie die Aufgaben der stationären und teilstationären Behandlung psychisch kranker Erwachsener im Rahmen der Pflicht- und Vollversorgung für die ca. 220.000 Einwohner des Kreises Coesfeld wahr.

Die im Zeitraum von 1993 bis 1995 in der Stadtmitte von Dülmen neu errichteten Klinikgebäude - Kli-nik am Schlossgarten und Tagesklinik am Mühlenweg - repräsentieren ein Krankenhaus in zentraler Lage in der Versorgungslandschaft des Kreises Coesfeld. In räumlicher Anbindung zu einem Allge-meinkrankenhaus und gegebener Trägergemeinschaft mit den Christophorus-Kliniken GmbH Coes-feld-Dülmen-Nottuln ist die Integration des Fachgebietes Psychiatrie und Psychotherapie in die Kör-permedizin sowie eine enge Zusammenarbeit gewährleistet. Gleichzeitig steht so ein breites Spektrum diagnostischer und therapeutischer Möglichkeiten zur Verfügung. Als moderne Akutklinik verfügt das Haus über 90 vollstationäre und 30 tagesklinische Behandlungsplätze.

Die Klinik am Schlossgarten war bis 2009 in Trägerschaft des Stiftes Tilbeck, seit dem 1.1.2010 befin-det sie sich in mehrheitlicher Trägerschaft der Christophorus-Trägergesellschaft Coesfeld (CTC). Sie ist in ihrer katholischen Trägerschaft fest verwurzelt und hält zugleich ein modernes, wissenschaftli-chen Erkenntnissen verpflichtetes Behandlungsangebot der gemeindenahen psychiatrischen Versor-gung vor. Die fachliche Kompetenz durch gut ausgebildete und qualifizierte Mitarbeiter sowie eine umfassende Begleitung und Betreuung der Patienten sind die Basis einer hochwertigen Behandlung.

Das Behandlungsangebot umfasst hierbei alle stationär oder teilstationär behandlungsbedürftigen Zustandsbilder aus dem gesamten diagnostischen Spektrum der psychischen Erkrankungen im Er-wachsenenalter. Behandlungsschwerpunkte, auf die sich die Klinik besonders eingestellt hat, sind:

• Depressionen • psychotische Erkrankungen unterschiedlicher Genese • Krisenreaktionen • Abhängigkeitserkrankungen • psychische Alterserkrankungen mit dem besonderen Schwerpunkt Demenz.


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Die Behandlungskonzepte folgen einem mehrdimensionalen Ansatz. Sie sind modernen wissenschaft-lichen Erkenntnissen verpflichtet. Ärzte, Psychologen und weitere Therapeuten bieten ein breites Spektrum von Behandlungen an. Ärztlich gesteuerte medikamentöse Behandlung nach aktuellem Stand der Wissenschaft und ärztlich-psychologisch geleitete psychotherapeutische Einzel- und Grup-pentherapien stehen hierbei im Vordergrund. Die Behandlung basiert auf störungsspezifischen Be-handlungsangeboten, die gleichermaßen medizinisches Wissen und psychotherapeutische Kompe-tenz vereinen. Schulenübergreifend kommen indikationsbezogen verhaltenstherapeutische, tiefenpsy-chologische oder auch systemisch orientierte Therapieansätze zum Einsatz.

Eingeschlossen hierin sind spezielle z.T. manualisierte Verfahren z.B. in der traumatherapeutischen Behandlung und Methoden der DBT (Dialektisch-behaviouralen Therapie) bei Borderline-Störungen. Hierbei werden die Beziehungskontinuität sowie die Einbeziehung der Familie und des sozialen Um-feldes fokussiert. Bewegungs-, Beschäftigungs-, Kunst- und Tanztherapie sowie Beratung und Betreu-ung in den sozialen Lebensbezügen stellen weitere notwendige und wertvolle Behandlungselemente dar.

Als ein wesentliches, insbesondere auch das pflegerische Handeln bestimmendes Prinzip hat sich in der Arbeit der Klinik am Schlossgarten das Bezugstherapeutentum herauskristallisiert. Für jeden Pati-enten gibt es unter den Ärzten, Therapeuten und Pflegekräften feste Bezugspersonen. Das pflegeri-sche Handeln erfolgt auf der Grundlage eines Pflegeleitbildes. Ergänzend besteht ein seelsorgeri-sches Angebot.

Die Patientenzimmer sind patientenorientiert eingerichtet, ermöglichen eine umfassende psychiat-risch-pflegerische Versorgung und bieten dem Patienten eine moderne und wohnlich-komfortable At-mosphäre. Zum stationären Behandlungsangebot stellt das tagesklinische Behandlungskonzept eine wertvolle Ergänzung, aber ggf. auch Alternative dar. Es gibt insgesamt 30 teilstationäre Therapieplät-ze in der Tagesklinik am Mühlenweg.


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Das Leistungsspektrum der Klinik wird zudem ergänzt durch eine Institutsambulanz mit der Möglich-keit der Behandlung psychischer Erkrankungen unter ambulanten Bedingungen sowie einer Drogen-ambulanz, die unter ambulanten Bedingungen spezifische Therapien bei Suchtmittelmissbrauch/Ab-hängigkeit und hier insbesondere die Substitutionsbehandlung durchführt.

Das Fachkrankenhaus hält einen 24-stündigen ärztlichen Notdienst vor. Die Notfallversorgung (inten-sivmedizinische Versorgung, Notarzt) sowie die internistisch-konsiliarische Betreuung ist durch die unmittelbar benachbarten internistisch-chirurgischen Abteilungen der Christophorus-Kliniken sicherge-stellt. Im Gegenzug leistet die Klinik am Schlossgarten den psychiatrischen Konsiliardienst für die Häuser der Christophorus-Kliniken GmbH.

Insbesondere die internistisch-geriatrische Mitbehandlung der gerontopsychiatrischen Patienten er-folgt im Rahmen einer engen konsiliarischen Zusammenarbeit mit der Geriatrie der Christophorus-Kliniken am Standort Nottuln.


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Verantwortlich Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. E-Mail

Dipl.-Kaufmann Clemens Breulmann

Geschäftsführer +49 (0)2541 89-14040 +49 (0)2541 89-13541 geschaeftsfuehrung(at)ctc-coesfeld.de

Dr. Wilhelm Oelenberg Geschäftsführer +49 (0)2594 92-21911 +49 (0)2594 92-21919 mail(at)kas-duelmen.de

Ansprechpartner Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. E-Mail

Dr. Wilhelm Oelenberg Ärztlicher Direktor +49 (0)2594 92-21911 +49 (0)2594 92-21919 mail(at)kas-duelmen.de

Birgit Lange-Beier Pflegedienstleiterin +49 (0)2594 92-21920 pflege(at)kas-duelmen.de

Beate Koritko Seelsorge +49 (0)2594-92 21940 beate.koritko(at)kas-duelmen.de

Anmerkung: Zur Vereinfachung der Lesbarkeit wird zwischen männlicher und weiblicher Form nicht unterschieden. Wir bitten um Verständnis.

Internet www.kas-duelmen.de

Die Krankenhausleitung, vertreten durch Dipl. Kaufmann Clemens Breulmann, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.


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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Klinik am Schlossgarten Dülmen Am Schlossgarten 10 48249 Dülmen Telefon +49 (0) 2594 /9201 Fax: +49 (0) 2594 /9221900 E-Mail: mail(at)kas-duelmen.de Internet: http://www.kas-duelmen.de

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 260550482

A-3 Standort(nummer) 00

A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Christophorus-Trägergesellschaft mbH (Mehrheitsgesellschafter der Klinik am Schlossgarten)

Art: freigemeinnützig

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu/entfällt

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

vollstationär Tagesklinik Institutsambulanz

Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie

einschließl. Gerontopsychiatrie

Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie

Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie,

Fachambulanz „Substitution“

90 Betten 30 Behandlungsplätze ca. 1.400 Pat. pro Jahr

A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?

Ja


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A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhau-ses trifft nicht zu/entfällt

A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses trifft nicht zu/entfällt

A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot Kommentar/Erläuterung

SA43 Abschiedsraum

SA01 Aufenthaltsräume

SA12 Balkon/Terrasse Garten für Patienten und Besucher

SA59 Barrierefreie Behandlungsräume

SA60 Beratung durch Selbsthilfeorganisationen z.B. wöchentliches Angebot des "Kreuzbundes" und auf Anfrage

SA55 Beschwerdemanagement

SA61 Betten und Matratzen in Übergröße

SA22 Bibliothek Angebote auf den Stationen

SA23 Cafeteria Patienten- und Besuchercafeteria mit direktem Zugang zum Garten

SA44 Diät-/Ernährungsangebot

SA41 Dolmetscherdienste mehrsprachige MitarbeiterInnen sowie Dolmetscher auf Anfrage

SA13 Elektrisch verstellbare Betten

SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherin-nen

SA24 Faxempfang für Patienten und Patientinnen

SA04 Fernsehraum

SA25 Fitnessraum In der Bewegungstherapie und in der Tagesklinik stehen Geräte zur Verfü-gung.

SA26 Frisiersalon Eine Friseurmeisterin kommt auf Anforderung ins Haus.

SA45 Frühstücks-/Abendbuffet

SA46 Getränkeautomat

SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen Meditationsraum


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Nr. Serviceangebot Kommentar/Erläuterung

SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientin-nen

SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung Mineralwasser, Kaffee und Tee

SA16 Kühlschrank Auf den Stationen befindet sich ein Patientenkühlschrank.

SA32 Maniküre/Pediküre Auf Anforderung kommt eine Fußpflege/Podologin ins Haus.

SA47 Nachmittagstee/-kaffee

SA51 Orientierungshilfen Lagepläne und gut lesbare Beschilderung unterstützen die Orientierung.

SA33 Parkanlage

SA56 Patientenfürsprache

SA52 Postdienst

SA34 Rauchfreies Krankenhaus Raucherräume auf jeder Station

SA06 Rollstuhlgerechte Nasszellen

SA17 Rundfunkempfang am Bett CD-Player und Radios werden vorgehalten.

SA36 Schwimmbad/Bewegungsbad im benachbarten Franz-Hospital

SA42 Seelsorge

SA37 Spielplatz/Spielecke

SA54 Tageszeitungsangebot

SA08 Teeküche für Patienten und Patientinnen

SA18 Telefon Kostenlose Telefonate sind möglich; auf jeder Station gibt es Gemein-schaftsapparate

SA38 Wäscheservice

SA19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer

SA58 Wohnberatung durch MitarbeiterInnen des Sozialdienstes

SA10 Zwei-Bett-Zimmer

A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-11.1 Forschungsschwerpunkte Folgende Lehrtätigkeiten bzw. Kooperationen mit forschenden und lehrenden Institutionen bestehen:

• Beteiligung am Ausbildungscurriculum im Psychiatrie-Psychotherapie-Weiterbildungsverbund Münsterland

• Zusammenarbeit und Kooperation mit Instituten zur Ausbildung psychologischer Psychotherapeu-


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ten (Die Zusammenarbeit bezieht sich auf die praktische Ausbildung unter Supervision): ► APV Münster ► IPP Münster ► Institut für Psychologische Psychotherapie Bochum ► Lehrinstitut für Psychodynamische Psychotherapie LPP Münster

• Fachveranstaltungen z.B. im Rahmen der alljährlichen "Tage der seelischen Gesundheit" im Kreis Cosfeld

A-11.2 Akademische Lehre Nr. Akademische Lehre und weitere aus-

gewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Kommentar/Erläuterung

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hoch-schulen und Universitäten

Die Klinik ist wiederkehrend an wechselnden Forschungs- und/oder Dis-sertationsprojekten der benachbarten Universitäten (hauptsächlich medizi-nische und psychologische Fakultäten) beteiligt und stellt hierbei z.B. Probanden (Patienten, die sich bereit erklären, an einer Studie teilzuneh-men).

Des weiteren ist klinikweit die Implementierung einer kontinuierlichen, standardisierten Therapieevaluation mit Hilfe eines Computertestsystems umgesetzt. Die hier zu erhebenden Daten können im Rahmen von weite-ren Forschungsprojekten in Kooperation mit fachwissenschaftlichen, uni-versitären Fakultäten genutzt werden. Selbstverständlich werden dazu ausschließlich anonymisierten Daten verwendet und dies nur, wenn sich die Patienten dazu im Vorfeld einverstanden erklärt haben.

FL03 Studierendenausbildung (Famula-tur/Praktisches Jahr)

Kontinuierlich sind in der Klinik medizinische Famulanten oder Ärzte sowie Psychologen im praktischen Jahr beschäftigt. Die Tätigkeiten werden angemessen vergütet.

Im Rahmen einer Kooperation mit der medizinischen Fakultät der Westfäli-schen Wilhelms-Universität Münster kann eine bestimmte Zahl von Medi-zinstudenten des 4. klinischen Semesters ihr Blockpraktikum in der Klinik absolvieren. Eine Betreuung im Haus durch Mentoren ist gewährleistet.

A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Die Schüler der Schule für Gesundheitsberufe der kooperierenden Christophorus-Kliniken absolvieren einen Teil ihrer Ausbildung in der Klinik am Schlossgarten.

A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 120 Betten

A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:

Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 1466 Teilstationäre Fallzahl: 294

Ambulante Fallzahlen Quartalszählweise: 1400


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A-14 Personal des Krankenhauses

A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/Erläuterung

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Be-legärzte und Belegärztinnen)

15,9 Vollkräfte

davon Fachärzte und Fachärztinnen 7,5 Vollkräfte

Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V)

0 Personen

Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabtei-lung zugeordnet sind

0 Vollkräfte

A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/Erläuterung

Gesundheits- und Krankenpfleger und Ge-sundheits- und Krankenpflegerinnen

33,5 Vollkräfte 3 Jahre 20 VK haben die Psychiatrie-Fachweiterbildung

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen

0,0 Vollkräfte 3 Jahre

Altenpfleger und Altenpflegerinnen 12 Vollkräfte 3 Jahre

Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0,0 Vollkräfte 2 Jahre

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelfe-rinnen

15 Vollkräfte 1 Jahr

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs

Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre

Operationstechnische Assistenten und Opera-tionstechnische Assistentinnen


A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Kommentar/Erläuterung

SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 0,6 Vollkräfte

SP31 Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z. B. nach DAKBT)/Tanztherapeut und Tanztherapeutin

2,5 Vollkräfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungs-therapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin

4,7 Vollkräfte

SP09 Heilpädagoge und Heilpädagogin 1,0 Vollkräfte


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SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin/Maltherapeut und Mal-therapeutin/Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeu-tin/Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin

0,3 Vollkräfte

SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 0 Vollkräfte Eine Ergotherapeutin besitzt die Qualifika-tion als Musikgeragogin.

SP23 Psychologe und Psychologin 4,0 Vollkräfte davon 5 Personen mit abgeschl. Psycho-therapeutenausbildung (siehe auch SP 24) und 2 Personen mit Zusatzqualififkation spezielle Traumatologie

SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychothe-rapeutin

2,5 Vollkräfte davon 2 Personen mit Zusatzqualififkation spezielle Traumatologie

SP00 Seelsorgerin 0,1 Vollkräfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 2,7 Vollkräfte

SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 1,0 Vollkräfte

A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche

Bezeichnung 24h Kommentar/Erläuterung

AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung Ja im Haus vorhanden

AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen

Ja nicht im Haus vorhanden- aber 24-Std.-Verfügbarkeit in unmittelbar benachbartem Krankenhaus des gleichen Trägers gegeben

AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Ja im Haus vorhanden

AA13 Geräte der invasiven Kardiologie Behandlungen mittels Herzkatheter Ja nicht im Haus vorhanden- aber 24-Std.-Verfügbarkeit in unmittelbar benachbartem Krankenhaus des gleichen Trägers gegeben

AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder

trifft nicht zu nicht im Haus vorhanden- in Zusammenarbeit mit radiolo-gischer Praxis im benachbar-ten Krankenhaus des glei-chen Trägers

AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Ja nicht im Haus vorhanden- aber 24-Std.-Verfügbarkeit in unmittelbar benachbartem Krankenhaus des gleichen Trägers gegeben


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Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung

24h Kommentar/Erläuterung

AA28 Schlaflabor nicht im Haus vorhanden- aber 24-Std.-Verfügbarkeit während der Woche in unmit-telbar benachbartem Kran-kenhaus des gleichen Trä-gers gegeben

AA32 Szintigraphiescanner/Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markier-ter Gewebe, z. B. Lymphknoten

Ja nicht im Haus vorhanden- in Zusammenarbeit mit radiolo-gischer Praxis im benachbar-ten Krankenhaus des glei-chen Trägers


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Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisations-einheiten/Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie vollstationär (einschließlich Gerontopsychiatrie) teilstationär (Tagesklinik) und Institutsambulanz (einschließlich Substitutionsambulanz) Art der Abteilung: Hauptabteilung

Fachabteilungsschlüssel: 2900

Weitere Fachabteilungsschlüssel:

Nr. Fachabteilung

2960 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)

Am Schlossgarten 10 48249 Dülmen Telefon +49 (0)2594/92 - 01 Fax +49 (0)2594 /92 - 21900 E-Mail mail(at)kas-duelmen.de Internet http://www.kas-duelmen.de

Chefarzt:

Titel Name, Vorname Funktion Tel. Nr., Email Sekretariat Belegarzt/KH-Arzt

Dr. Oelenberg, Wilhelm Chefarzt +49 (0)2594/92-21911

mail(at)kas-duelmen.de

+49 (0)2594/92-21911

KH-Arzt

B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie]

Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie

und Psychotherapie

Kommentar/Erläuterung

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störun-gen

Diagnostik und Behandlung von depressiven und manisch-depressiven Erkrankungen

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychi-atrischen Störungen

Diagnostik und Behandlung von psychischen Erkrankungen des Alters einschließlich Demenzerkrankungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen

Diagnostik und Behandlung von psychosomatischen Erkrankungen und psychischen Störungen nach Traumatisierungen oder außergewöhnlichen Belastungen


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Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie

und Psychotherapie


VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

Díagnostik und Behandlung von Störungen des Verhaltens und der Per-sönlichkeit, z.B. bei sog. Borderline-Störungen, hier können auch spezifi-sche Therapien wie die Dialektisch-Behaviourale Psychotherapie zum Einsatz kommen.

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Sub-stanzen

Diagnostik und Behandlung von Sucht- und Abhängigkeitserkrankungen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen

Diagnostik und Behandlung von Psychosen und psychotischen Störungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffäl-ligkeiten mit körperlichen Störungen und Fakto-ren

Diagnostik und Behandlung von Essstörungen wie z.B. Magersucht und Schlafstörungen

VP15 Psychiatrische Tagesklinik Teilstationäre Behandlung in der Tagesklinik aller aufgeführten allgemein-psychiatrisch/psychiatrischen Erkrankungen und Störungen im Erwachse-nenalter

VP12 Spezialsprechstunde Ambulante Gedächtnissprechstunde insbesondere für Patienten mit alters-bedingten Gedächtnisbeeinträchtigungen (z.B. infolge einer Demenzer-krankung) und ihre Angehörigen

VP00 Weiterer psychiatrisch/psychotherapeutischer Versorgungsschwerpunkt

Zusätzlich zu den bereits oben aufgeführten Behandlungsschwerpunkten mit Depressionen, Psychosen, Abhängigkeitserkrankungen und psychi-schen Alterserkrankungen mit dem Schwerpunkt Demenz hat sich die Klinik zuletzt vermehrt auf die Behandlung von Krisenreaktionen bzw. posttraumatischen Störungen eingestellt. Mehrere Mitarbeiter der Klinik (ein Oberarzt und zwei Psychologen) sind hierzu speziell traumatherapeu-tisch ausgebildet und gewährleisten somit eine umfasssende Behandlung dieser Erkrankungen.

B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie]

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot


MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Angehörigengruppe, Ausbildung zum Demenzbegleiter

MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Eine umfassende Rehabilitationsberatung erfolgt durch den Sozialdienst der Klinik.

MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden

Trauerbegleitung, Abschiedsraum

MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik Das Bewegungsbad des benachbarten Allgemeinkrankenhauses kann von den Patienten der Klinik im Rahmen verordneter Physiotherapie genutzt werden.


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MP11 Bewegungstherapie Die Bewegungstherapie der Klinik verfügt über eigene Gymnastikräume und Sportgeräte und bietet verschiedene bewegungstherapeutische Be-handlungsbausteine in und außerhalb der Klinik an, so z.B. Rückenschule, Außenaktivitäten, Tanztherapie, Seniorengymnastik, u.v.m.

MP15 Entlassungsmanage-ment/Brückenpflege/Überleitungspflege

Ein umfassendes Entlassungsmanagement unter Beteiligung verschiede-ner Berufsgruppen (Arzt/Psychologe, Pflege, Sozialarbeiter) und ggf. unter Einbeziehung der Angehörigen/Familie wird umgesetzt.

MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Die Ergotherapie verfügt über mehrere speziell ausgerüstete Räume und bietet ein breites Spektrum ergotherapeutischer Behandlungsangebote, so z.B. Werken mit verschiedenen Materialien, Kunsttherapie, u.v.m.

MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege

Die Behandlungsteams führen ein umfassendes Fallmanagement durch. In der Klinik wird ein bewährtes Bezugstherapie- und Bezugspflegesystem umgesetzt, d.h. jeder Patient hat in der Pflege und auf Seiten der Ärz-te/Psychologen feste verbindliche Ansprechpartner.

MP59 Gedächtnistrai-ning/Hirnleistungstraining/Kognitives Trai-ning/Konzentrationstraining

Im Rahmen des in der Überarbeitung befindlichen Konzeptes der Geron-topsychiatrischen Station werden zukünftig diesbezüglich pflegetherapeuti-sche Gruppen angeboten werden.

MP23 Kreativthera-pie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie

Im Rahmen der Ergotherapie wird auch eine spezielle Kunsttherapie unter Anleitung einer ausgebildeten Kunsttherapeutin angeboten.

MP26 Medizinische Fußpflege Bei Bedarf wird ein/e Fusspfleger/in einbestellt.

MP27 Musiktherapie Die Klinik beschäftigt eine Musikgeragogin. Musikgeragogik ist eine Fach-disziplin im Schnittfeld von Musikpädagogik und Geragogik, die sich mit musikbezogenen Vermittlungs- und Aneignungsprozessen sowie musikali-scher Bildung im Alter beschäftigt.

MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie Je nach ärztlicher Verordnung können die Patienten der Klinik die physika-lische Therapie des unmittelbar benachbarten Allgemeinkrankenhauses nutzen.

MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie

Physiotherapie im Einzel- und Gruppensetting (z.B. Rückenschule) unter Anleitung ausgebildeter Physiotherapeuten wird angeboten.

MP33 Präventive Leistungsangebo-te/Präventionskurse

Es werden verschiedene Gruppen mit psychoedukativen und präventiven Inhalten angeboten, z.B. Ernährungsgruppe, soziales Kompetenztraining, u.a.

MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leis-tungsangebot/Psychosozialdienst

Es wird ein umfassendes und vielschichtiges psycholo-gisch/psychotherapeutisches Leistungsangebot vorgehalten, einschließlich Verhaltenstherapie, tiefenpsychologische Therapie, Systemische Psycho-therapie und spezielle Verfahren wie z.B. Dialektisch-Behaviourale Metho-den und Traumatherapie.

MP63 Sozialdienst

MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Aktive Beteiligung (Vortrags-/Demonstrationsveranstaltungen) im Rahmen regionaler Gesundheitstage/Tage der seelischen Gesund-heit/Weltalzheimertag.


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MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehö-rigen

Individuelle Beratung von Patienten und Angehörigen und regelmäßige Angebote wie z.B. Angehörigengruppen oder Schulungen für Angehörige bezüglich der häuslichen Pflege ihres demenzerkankten Angehörigen.

MP40 Spezielle Entspannungstherapie Ein häufig eingesetzter Baustein der Behandlung ist die Progressive Mus-kelentspannung nach Jacobsen im Gruppensetting. Im Einzeltherapeuti-schen Setting können je nach Indikation auch Autogenes Training und andere Entspannungsverfahren zum Einsatz kommen.

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Ein wichtiger Baustein der Behandlung ist das Bezugspflegesystem, d.h. jeder Patient hat in der Pflege feste verbindliche Ansprechpartner. Regel-mäßig werden auch im Rahmen der Bezugspflege Pflegevisiten durchge-führt.

MP51 Wundmanagement Es erfolgt eine spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Dekubitus und Ulcus cruris.

MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfe-gruppen

Über die Vermittlung des Sozialdienstes der Klinik kann der Kontakt zu Selbsthilfegruppen hergestellt werden.

Die Klinik stellt regelmäßig Räumlichkeiten für Meetings von Selbsthilfe-gruppen zur Verfügung.

MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtun-gen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege

Die Klinik am Schlossgarten pflegt die Zusammenarbeit mit allen Anbietern des betreuten Wohnens im Kreis Coesfeld in organisatorisch festen und regelmäßigen Strukturen.

EIne besonders intensive Zusammenarbeit wird mit ambulanten Anbietern aus dem Kreis Coesfeld und auch mit Anbietern der unmittelbar benach-barten Regionen gepflegt.

B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Fachabteilung Allgemeine Psychi-atrie und Psychotherapie] trifft nicht zu/entfällt

B-[1].5 Fallzahlen [Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie] Vollstationäre Fallzahl: 1466 Teilstationäre Fallzahl: 294

B-[1].6 Diagnosen nach ICD

B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Die diagnostische Zuordnung organisch wahnhafter (schizophrener) Formen und organisch effektive Störung beschreibt das jeweils die stationäre Aufnahme begründende Zustandsbild. In kausaldiagnos-tischer Zuordnung liegen in der Mehrzahl der Fälle demenzielle Erkrankungen zugrunde (primär de-generativ, vaskulär, sonstige Formen).


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Rang ICD-10- Ziffer*

Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung

1 F32 530 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode

2 F20 235 Schizophrenie

3 F33 197 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit

4 F10 169 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol

5 F06 168 Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit

6 F19 46 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen

7 F25 34 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung

8 F23 22 Akute, kurze und vorübergehende psychische Störung mit Realitätsverlust

9 F11 14 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Substanzen, die mit Morphium verwandt sind (Opioide)

10 F43 12 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben

11 F60 11 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.B. paranoide, zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung

12 F22 10 Psychische Störung, bei der dauerhafte falsche Überzeugungen bzw. Wahnvorstellungen auftre-ten

12 F31 10 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung -– manisch-depressive Krankheit

* Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien

B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen Die Kompetenzdiagnosen der Klinik am Schlossgarten sind depressive Störungen, schizophrene Er-krankungen, Suchterkrankungen und psychische Erkrankungen des höheren Lebensalters einschließ-lich der demenziellen Erkrankungen.

In der Tagesklinik werden folgende Hauptdiagnosen nach ICD beahndelt:

Rang ICD-10- Ziffer*

Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung

1 F32 121 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode

2 F33 55 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit

3 F20 25 Schizophrenie

4 F25 7 Psychische Störung, die mit Realitätsverlust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung


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B-[1].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu/entfällt

B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu/entfällt

B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren trifft nicht zu/entfällt

B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung

der Ambulanz Nr./Leis-

tung Angebotene Leistungen Kommentar/

Erläuterung

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen

VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren

VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhal-tensstörungen

AM02 Psychiatrische Institutsambu-lanz nach § 118 SGB V

Institutsambulanz

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stö-rungen

Das Leistungsspektrum der Klinik wird ergänzt durch eine Institutsambu-lanz mit der Möglichkeit der Behandlung psychi-scher Erkrankungen unter ambulanten Bedingungen. Das Behandlungsangebot der psychiatrischen Insti-tutsambulanz erfolgt unter der Leitung eines Oberarz-tes in einem multiprofessi-onellen Team. Es können alle psychischen Erkran-kungen behandelt werden. Voraussetzungen für eine ambulante Behandlung sind eine ausreichende Belastbarkeit und Stabilität des Patienten bei der Bewältigung des Alltags.

AM05 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116a SGB V bzw. § 31 Abs. 1a Ärzte-ZV (Unterversorgung)

Substitutionsambulanz (Drogenambulanz)

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltens-störungen durch psychotrope Substanzen z. B. durch Alko-hol oder andere Suchtmittel

In der Drogenambulanz werden unter ambulanten Bedingungen spezifische Therapien bei Suchtmit-telmissbrauch/Abhängigkeit und hier insbesondere die Substitutionsbehand-lung durchgeführt.


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Nr. Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz

Nr./Leis-tung

Angebotene Leistungen Kommentar/ Erläuterung

AM02 Psychiatrische Institutsambu-lanz nach § 118 SGB V

Gedächtnissprechstunde VP12 Spezialsprechstunde Die Gedächtnissprech-stunde bietet die Möglich-keit der ambulanten Abklä-rung von Gedächtnisstö-rungen und anderen kog-nitiven Beeinträchtigun-gen. Ziel ist eine rechtzei-tige Diagnostik behandel-barer Gedächtnisstörun-gen und die Erstellung eines aktuellen neuropsy-chologischen Leistungs-profil bei hirnorganischen Beeinträchtigungen sowie die Früherkennung de-mentieller Syndrome.

B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V trifft nicht zu/entfällt

B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden

B-[1].11 Personelle Ausstattung

B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/Erläuterung

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Be-legärzte und Belegärztinnen)

15,9 Vollkräfte

davon Fachärzte und Fachärztinnen 7,5 Vollkräfte

Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V)

0 Personen

Der Chefarzt verfügt über die Weiterbildungsbefugnis für

• 48 Monate Psychiatrie und Psychotherapie

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Fach-

arzt- und Schwerpunktkompetenzen) Kommentar/Erläuterung

AQ63 Allgemeinmedizin

AQ37 Kinder- und Jugendpsychiatrie


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Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Fach-arzt- und Schwerpunktkompetenzen)


AQ42 Neurologie

AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie

Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar/Erläuterung

ZF36 Psychotherapie

ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung

B-[1].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/Erläuterung

Gesundheits- und Krankenpfleger und Ge-sundheits- und Krankenpflegerinnen


Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen

0 Vollkräfte 3 Jahre

Altenpfleger und Altenpflegerinnen 12 Vollkräfte 3 Jahre

Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelfe-rinnen

15 Vollkräfte 1 Jahr

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs

Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre

Operationstechnische Assistenten und Opera-tionstechnische Assistentinnen

0 Vollkräfte 3 Jahre

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/

zusätzlicher akademischer Abschluss Kommentar/Erläuterung

PQ02 Diplom

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ10 Psychiatrische Pflege Ein hoher Anteil an Pflegekräften (20 VK) besitzt die Weiterbildung als FachgesundheitskrankenpflegerInnen für Psychiatrische Pflege.

PQ00 Suchtfachpflegekraft


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Nr. Zusatzqualifikation Kommentar/Erläuterung

ZP00 Deeskalationstrainer

ZP05 Entlassungsmanagement Überleitungspflege

ZP06 Ernährungsmanagement "Train-theTrainer"-Konzept, BELA-Psychoedukation Ernährung und Bewe-gung

ZP07 Geriatrie Weiterbildung "Behandlung und Pflege des alten Menschen"

ZP10 Mentor und Mentorin

ZP12 Praxisanleitung

ZP16 Wundmanagement

B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Für die Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung:


SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 0,6 Vollkräfte

SP31 Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z. B. nach DAKBT)/Tanztherapeut und Tanztherapeutin

2,5 Vollkräfte

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungs-therapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin

4,7 Vollkräfte

SP09 Heilpädagoge und Heilpädagogin 1,0 Vollkräfte

SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin/Maltherapeut und Mal-therapeutin/Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeu-tin/Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin

0,3 Vollkräfte

SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 0 Vollkräfte Eine Ergotherapeutin besitzt die Qualifika-tion als Musikgeragogin.

SP23 Psychologe und Psychologin 4,0 Vollkräfte davon 5 Personen mit abgeschl. Psycho-therapeutenausbildung (siehe auch SP 24) und 2 Personen mit Zusatzqualififkation spezielle Traumatologie

SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychothe-rapeutin

2,5 Vollkräfte davon 2 Personen mit Zusatzqualififkation spezielle Traumatologie

SP00 Seelsorgerin 0,1 Vollkräfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 2,7 Vollkräfte

SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 1,0 Vollkräfte


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Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssiche-rung nach § 137 SGB V

C-1.1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für: Klinik am Schlossgarten

Leistungsbereich: Fallzahl: Dokumentations-rate in %:

Kommentar/ Erläuterung des Kranken-hauses:

Pflege: Dekubitusprophylaxe 38 100,0

C-1.2.1 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: Klinik am Schlossgarten

(1)Leistungs-bereich:

(2)Qualitäts-indikator/ Qualitäts-kennzahl:

(3)Ab-schlie-ßende Bewer-

tung durch Fach-kom-

mission:

(4)Empi-risch-statis-tische Bewer-tung:

(5)Refe-renz-

bereich (bundes-

weit):

(6)Vertrau-ens-

bereich: (7)Ergebnis

(Einheit): (8)Zähler/ Nenner:

(9)Bew.

durch Strukt.

Dia-log:

(10)Kommen-tar/ Erläute-rung der auf

Bundes- bzw. Landesebene beauftragten

Stellen:

(11)Kommen-tar/ Erläute-

rung des Kranken-hauses:

Vorbeugung gegen Druckgeschwüre

Neu aufgetre-tene Dekubi-talulcera Grad 4 bei Patien-ten ohne De-kubitus bei Aufnahme /

2118

2 schwach Sentinel Event

entfällt

0,0

0 / 37

8 Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist kein Strukturierter Dialog erfor-derlich.


Neu aufgetre-tene Dekubi-talulcera Grad 4 bei Patien-ten ohne De-kubitus bei Aufnahme und ohne Risikofaktoren /

2264

2 schwach nicht definiert

entfällt

0,0

0 / 31



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(1)Leistungs-bereich:

(2)Qualitäts-indikator/ Qualitäts-kennzahl:

(3)Ab-schlie-ßende Bewer-

tung durch Fach-kom-

mission:

(4)Empi-risch-statis-tische Bewer-tung:

(5)Refe-renz-

bereich (bundes-

weit):

(6)Vertrau-ens-

bereich: (7)Ergebnis

(Einheit): (8)Zähler/ Nenner:

(9)Bew.

durch Strukt.

Dia-log:

(10)Kommen-tar/ Erläute-rung der auf

Bundes- bzw. Landesebene beauftragten

Stellen:

(11)Kommen-tar/ Erläute-

rung des Kranken-hauses:


Risikoadjus-tierte Rate an Dekubitus Grad 1 bis 4 bei Entlas-sung /

11742

2 <=2,7 % entfällt

0,0 %

entfällt



Risikoadjus-tierte Rate an Dekubitus Grad 2 bis 4 bei Entlas-sung /

11733

1 gut <=1,9 % entfällt

0,0 %

entfällt



Patienten mit Dekubitus Grad 1 bis 4 bei Entlas-sung /

2117

1 gut nicht definiert

0,0 - 9,5

0,0

0 / 37

9 Referenzbe-reich nicht definiert. Be-wertung nicht vorgesehen


Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 bei Entlas-sung /

2116

2 mäßig nicht definiert

0,0 - 9,5

0,0

0 / 37



Verhältnis der beobachteten zur erwarte-ten Rate (O/E) /

11732

2 nicht definiert

entfällt

0,0

entfällt



Verhältnis der beobachteten zur erwarte-ten Rate (O/E) /

11741

2 nicht definiert

entfällt

0,0

entfällt


(0) Der Strukturierte Dialog ist noch nicht abgeschlossen. Derzeit ist noch keine Einstufung der Ergebnisse möglich.


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(1) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. (2) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. Die Ergebnisse werden im Verlauf besonders kontrolliert. (3) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ auffällig eingestuft. (4) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als erneut qualitativ auffällig eingestuft. (5) Das Ergebnis wird bei mangelnder Mitwirkung am Strukturierten Dialog als qualitativ auffällig eingestuft. (6) nicht besetzt. (7) nicht besetzt. (8) Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist kein Strukturierter Dialog erforderlich. (9) Sonstiges (Im Kommentar erläutert.) (10) nicht besetzt. (11) nicht besetzt. (12) nicht besetzt. (13) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter Dokumentation als qualitativ auffällig eingestuft. (14) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter Dokumentation als erneut qualitativ auffällig eingestuft.

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V trifft nicht zu/entfällt

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichen-den Qualitätssicherung trifft nicht zu/entfällt

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V trifft nicht zu/entfällt

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu/entfällt

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V

Anzahl

1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen

10 Personen

2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünf-jahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nach-weispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]

4 Personen

3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis ge-mäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2]

4 Personen


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* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Kran-kenhaus“ in der Fassung vom 19.03.2009 (siehe www.g-ba.de) ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorge-legt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen.


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Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Qualität darf kein Zufall sein. Die Arbeit in der Klinik am Schlossgarten wird daher schon seit Jahren unterstützt durch ein gelebtes Qualitätsmanagement. Seit 2010 kooperiert die Klinik am Schlossgarten mit den benachbarten Christophorus-Kliniken Coesfeld-Dülmen-Nottuln. Viele Abteilungen und Pro-zesse - so auch das Qualitätsmanagement - werden seitdem gemeinsam organisiert und es lassen sich Synergieeffekte nutzen.

Gelebtes Qualitätsmanagement bedeutet, dass viele Arbeitsabläufe übersichtlich und eindeutig gere-gelt sind. Auffälligkeiten, Beschwerden oder Probleme führen zu Verbesserungsmaßnahmen. Risiken werden offen angesprochen, das interne Fehlermeldesystem (Christophorus-CIRS) und die Ideenbör-se (IdeeFIX) nehmen wertvolle Hinweise unserer Mitarbeiter auf. Daraus lassen sich Maßnahmen ableiten zur Erhöhung der Patientensicherheit und zur Verbesserung der Arbeitsabläufe. Durch Befra-gungen ermitteln wir die Wünsche und die Zufriedenheit von Patienten, einweisenden Ärzten und Mit-arbeitern. Die Qualität der Arbeit wird regelmäßig überprüft und dokumentiert.

All diese Maßnahmen bewirken, dass die Klinik am Schlossgarten ihre Qualität nicht nur dem großen Engagement der Mitarbeiter überlässt sondern verlässlich und rund um die Uhr sicherstellt.

Leitbild Das Leitbild der Klinik am Schlossgarten stammt aus 2004 und äußert sich in folgenden Leitsätzen:

Kernsatz: Gott hat den Menschen als sein Ebenbild geschaffen. Darum achten wir die Würde jedes Menschen

Leitsatz 1: Wir orientieren uns am Evangelium und handeln als Teil der katholischen Kirche • Unsere Arbeit und unser Umgang mit den Menschen sind aus dem Leben Jesu hergeleitet. Wir

verstehen dies als Leben und Handeln in der Gemeinschaft der Kirche. • Aus diesen Wurzeln schöpfen wir Kraft für Solidarität und Nächstenliebe. • Unser Handeln erhält so eine sinnstiftende Wirkung über die Fragen des Alltags hinaus. • Kirche gewinnt Gestalt durch die Menschen, die sich hier begegnen, Patientinnen und Patienten,

Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. • Die religiöse Dimension unseres Handelns bietet Orientierung, Glaubwürdigkeit und Verlässlichkeit.

Leitsatz 2: Wir nehmen den Menschen als Menschen an • Wir sehen ihn mit all seinen Fähigkeiten und Möglichkeiten, seinen Beeinträchtigungen und Gren-

zen. • Wir gestalten die notwendige und individuell mögliche Unterstützung. • Wir begegnen jederzeit Allen mit Achtung und Respekt. • Jeder ist wertvoll, gestaltet die Beziehungen mit und übernimmt so Verantwortung. • Wir sind verlässlich und beziehen Stellung für den Menschen. • Wir arbeiten professionell und engagiert.

Leitsatz 3: Wir stärken die Eigenkräfte des Menschen und fördern seine Selbstständigkeit • Der Aufenthalt in unserer Klinik soll den Patienten unterstützen, eigene Ressourcen zu entdecken

und zu aktivieren.


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• Wir fördern die Gesundheit durch zielgerichtete Behandlungen unter Einbeziehung des sozialen Umfelds.

• Wir nehmen uns Zeit, um die Diagnose und das Pflege- und Therapiekonzept mit dem Patienten zu besprechen.

• Wir sehen den Patienten als Menschen in einer seelischen Krisen- und Krankheitssituation und bieten ihm Hilfe durch fachlich fundierte Arbeit mit praktischer Relevanz.

Leitsatz 4: Wir entwickeln unsere Angebote, unterstützen das Gemeinwohl und arbeiten wirt-schaftlich • Wir achten auf sich ändernde Bedürfnisse der Menschen und richten unsere weiteren Hilfen daran

aus. • Wir erkennen neue Anforderungen der Gesellschaft und gestalten sie mit. • Wir leisten einen Beitrag zur Verbesserung der sozialen Bedingungen in der Region. • Für eine fachlich qualifizierte Arbeit nutzen wir Analyse, kontinuierliche Prozessanpassung und

Qualitätsverbesserung. • Wir setzen unsere Kräfte bewusst und zielgerichtet ein. • Wir wünschen uns Anfragen, Anregungen, Ideen und Impulse. • Auf Bedürfnisse aus der Region antworten wir mit neuen Strategien und Projekten. • Wir sind verlässlich und zukunftsfähig, bieten vielfältige Angebote und entwickeln sie weiter. • Wir arbeiten kostenbewusst.

Leitsatz 5: Zur Erfüllung unseres caritativen Auftrages bieten wir vielfältige Arbeitsplätze sowie Möglichkeiten des freiwilligen sozialen Mitwirkens • Wir bauen auf engagierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und bieten verlässliche Arbeitsplätze. • Wir haben ein Personalentwicklungskonzept und handeln danach. • Wir sichern die notwendige fachliche Qualifikation und sorgen für Entfaltungs- und Entwicklungs-

möglichkeiten. • Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind sich ihrer Bedeutung und Aufgabe bewusst, sie sind be-

reit, Veränderungen mit zu tragen und mit zu gestalten. • Wir bauen die Möglichkeiten des freiwilligen sozialen Mitwirkens aus und fördern die konstruktive

Zusammenarbeit. • Wir arbeiten mit Menschen und das bedeutet: anspruchsvolle Arbeitsplätze und vielfältige Tätigkei-

ten. Das gibt Allen die Chance, sich beruflich und persönlich weiterzuentwickeln. • Wir begrüßen freiwilliges soziales Mitwirken. Es ist eine wesentliche Bereicherung der Lebensmög-

lichkeiten. Interessenten sind erwünscht und werden begleitet. • Die Aus-, Fort- und Weiterbildung sehen wir als eine wesentliche Aufgabe.

Leitsatz 6: Wir setzen auf eine kreative und konstruktive Organisationskultur • Wir schaffen Strukturen, die Information und Zusammenarbeit sichern. • Unsere Kommunikation erfolgt in gegenseitiger Wertschätzung. • Bereichsübergreifendes Wissen ermöglicht gegenseitiges Verständnis. • Eine gute Atmosphäre ist Voraussetzung für eine effiziente Zusammenarbeit. • Wir sehen einander und werden gesehen. • Wir sorgen für gegenseitige Information und das Wissen umeinander.


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• Wir schaffen die notwendige Transparenz. • Wir sind ein effizient organisiertes Unternehmen. • Wir sind lebendig und offen für neue Wege. • Wir handeln zielbewusst. • Wir suchen die Balance zwischen Entwicklung und Beständigkeit. Die Inhalte des Leitbildes werden in einem Pflegeleitbild aus dem Jahr 2006 konkretisiert.

Prozesse, Ziele, Verbesserung Alle Tätigkeiten in der Klinik am Schlossgarten werden als Prozesse wahrgenommen, beschrieben und durchgeführt. Diese Prozesse werden kontinuierlich angepasst und verbessert, um die Ziele zu erreichen. Die Handlungen aller Mitarbeiter sollen sich an den Zielvorgaben orientieren. Dabei soll aber Handlungsfreiheit insoweit bestehen bleiben, dass sich durch äußere und interne Vorgaben än-dernde Ziele dennoch aktuell verfolgt werden können.

Die Klinik am Schlossgarten betreibt ein aktives Risikomanagement. Risiken und Fehler in den Abläu-fen sollen erkannt, analysiert und bearbeitet werden. Zur Erfassung von Risiken sowie zur Fehlerer-kennung dienen Meldesysteme und interne Audits. Die Qualität der Leistungen soll in einem kontinu-ierlichen Prozess verbessert werden. Der PDCA-Zyklus (Plan - Do - Check - Act; Planen - Umsetzen - Prüfen - Verbessern) ist dazu ein regelhaft eingesetztes Instrument. Die Zertifizierung der Einrichtung nach KTQ/proCum Cert belegt diese Orientierung.

Informationspolitik Patienten werden durch die Patientenbroschüre, durch Flyer, Zeitungsartikel sowie Aushänge auf den Stationen über die Leistungen und Entwicklungen in der Klinik informiert. Die regelmäßig aktualisierten Seiten der Homepage informieren über alle Bereiche und Aktivitäten des Hauses.

Die Mitarbeiter werden regelhaft durch hausinterne Gremien informiert. Protokolle und Präsentationen aus diesen Gremien sowie Arbeitsergebnisse z.B. aus der Hygienekommission oder der Arzneimittel-kommission werden auf elektronischem Weg im Haus weitergegeben. Über Email und das hausinter-ne elektronische Klinikportal erhalten alle Mitarbeiter wichtige hausinterne Informationen, Artikel in der lokalen Presse ergänzen diese Informationswege.

Die lokale Presse dient als Medium für Informationen an die Fachöffentlichkeit. Darüber hinaus erfol-gen Informationsweitergaben auf persönlichem Weg (Mitarbeit in überregionalen Fachgruppen) oder durch die Vorgaben der Qualitätssicherung.

Es besteht eine enge Verbindung/Kommunikation mit allen an der psychiatrischen Versorgung der Region beteiligten Personen/Institutionen hierin eingeschlossen die niedergelassenen Ärzte sowie insbesondere die komplementären Dienste.

Die Klinik am Schlossgarten engagiert sich besonders in der Alzheimer-Gesellschaft Kreis Coesfeld und dem Förderverein für die psychosozialen Dienste im Kreis Coesfeld c/o Klinik am Schlossgarten.

Es bestehen Kooperationsvereinbarungen mit Trägern von Wohneinrichtungen für psychisch Kranke sowie den Diensten der Suchtkrankenhilfe im Kreis Coesfeld.

D-2 Qualitätsziele

Strategische und operative Ziele Die strategischen Ziele der Klinik am Schlossgarten werden durch den Aufsichtsrat und das Direktori-um festgelegt. Die Geschäftsführung informiert die Mitarbeiter über die Ziele und die notwendigen Schritte zur Zielerreichung.


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Operative Ziele sowie Maßnahmen zur Zielerreichung werden daraus abgeleitet. Beispiele für strate-gische Ziele in der Klinik am Schlossgarten sind die Kooperation und Vernetzung mit den Christopho-rus-Kliniken oder verschiedene Zertifizierungen im Haus.

Messung und Evaluation Ziele werden regelhaft einer Überprüfung unterzogen. Die Evaluation, der Vergleich von Zielsetzung und Zielerreichungsgrad, ist der abschließende Arbeitsschritt eines jeden Projekts. Je nach Errei-chungsgrad werden Ziele für folgende Perioden modifiziert oder neu gesetzt. In den beschriebenen Informationsgremien werden die Ziele und ihr Erreichungsgrad systematisch von der Geschäftführung kommuniziert.

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

QM-Strukturen (z.B. Organigramm/zentrales QM, Stabsstelle, Kommission, Konferenzen, berufsgruppenübergreifen-de Teams)

Die organisatorische Einheiten zum Qualitätsmanagement (QM) bestehen aus:

• der gemeinsamen QM-Steuerungsgruppe der Christophorus-Kliniken und der Klinik am Schlossgar-ten

• der Abteilung Qualitätsmanagement • den themenbezogen gebildeten Projektteams und • den Internen Auditoren. Die QM-Steuerungsgruppe trifft sich regelmäßig, mindestens einmal im Monat. Weitere Kontakte mit der Krankenhausleitung werden nach Anlass anberaumt.

Einbindung in die Krankenhausleitung Das QM und seine Organe ist intensiv in die Leitungsstruktur eingebunden. So besteht die QM-Steuerungsgruppe Kliniken aus:

• der Geschäftsführung der Christophorus-Trägergesellschaft • den Mitgliedern der Direktorien der Christophorus-Kliniken und der Klinik am Schlossgarten (lt. Ge-

schäftsordnungen der Direktorien) • dem Leiter der Abteilung QM • externen Beratern oder externen Teilnehmer auf Einladung des Gremiums (ohne Stimme). Die QM-Steuerungsgruppe trifft sich regelmäßig, mindestens einmal im Monat. Weitere Kontakte mit der Krankenhausleitung werden nach Anlass anberaumt.

QM-Aufgaben Für die Organe des Qualitätsmanagements wurde eine Satzung erarbeitet. In dieser Satzung sind die Aufgaben der einzelnen Organe benannt. Beispielhaft sei an dieser Stelle eine Zusammenfassung der Aufgaben der Mitarbeiter QM genannt und damit im Wesentlichen die Aufgaben der Stabsabteilung:

• Entgegennahme von Vorschlägen für Qualitätsprojekte, insbesondere Hilfestellung bei der Prob-lem- und Zielbeschreibung

• Beratung und Begleitung der Mitarbeiter in allen QM-Fragen


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• Erstellung von Berichten für den Lenkungsausschuss, in denen auch die Arbeit der Qualitätsteams und der Stand der Qualitätsprojekte angemessen beschrieben werden

• Überwachung der Erstellung, Pflege und Lenkung der QM-Dokumente • Organisation und Koordination der Aus- und Fortbildung im Bereich des Qualitätsmanagements. • Regelmäßige Information der Mitarbeiter der Krankenhäuser über den Stand der Qualitätsverbes-

serungsarbeit • Festlegung der Zusammensetzung von Qualitätsteams und ggf. Auswahl von Moderatoren • Führung aller Unterlagen des Qualitätsmanagements • Erfassung aller Aktivitäten der Qualitätsteams und Führung einer Übersicht über den Stand der

bearbeiteten Qualitätsverbesserungsprojekte. • Erstellung eines Audit-Jahresplans • Durchführung interner Qualitäts-Audits mit anschließender Veranlassung von notwendigen Korrek-

turmaßnahmen, auch bei Beschwerden und Fehlermeldungen. • Vorbereitung und Begleitung von Zertifizierungsmaßnahmen

Ressourcen Die Stabsstelle QM verfügt über eine Vollzeitstelle sowie über drei Teilzeitstellen. In den Abteilungen oder Bereichen gibt es Qualitätsbeauftragte aus der Mitarbeiterschaft, die Aufgaben vor Ort erfüllen. In Absprache mit der Geschäftsführung werden notwendige Sachmittel oder Personalressourcen unter-jährig beschafft. Diverse Softwareanwendungen für die Zertifizierungen und ein elektronisches Online-QM-Handbuch stehen zur Verfügung. Für Arbeitsgruppen kann regelhaft auf die Mitarbeiter zurückge-griffen werden.

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Die nationalen Expertenstandards zur Dekubitusprophylaxe, zum Entlassungsmanagement, zur För-derung der Harnkontinenz und zur Sturzprophylaxe werden angewendet.

Beschwerdemanagement Ein Beschwerdemanagement für Mitarbeiter und Kunden (Patienten, Angehörige usw.) ist zentral an der Abteilung Qualitätsmanagement angesiedelt. Die Rückmeldung zum Beschwerdeführer erfolgt systematisch, sofern er dieses wünscht und zu identifizieren ist. In einer vierteljährlichen Auswertung werden die Schwerpunkte des Beschwerdegeschehens beschrieben und den jeweiligen Abteilungslei-tern zugeleitet.

Fehler- und Risikomanagement Im Bereich der medizinischen Leistungen sowie deren unterstützenden Prozessen finden sich viele Sicherungs- und Kontrollmaßnahmen als Elemente des zugehörigen Risikomanagements. Die Klinik am Schlossgarten ist in das systematische klinische Risikomanagement der Christophorus-Kliniken mit Erhebung eines Risikoportfolios integriert. Das Christophorus-CIRS steht seit 2010 auch den Mit-arbeitern der Klinik am Schlossgarten zur Verfügung und ermöglicht als anonymes und sanktionsfreies Meldesystem die Meldung von Fehlern. Es ist gleichzeitig ein Lernsystem für die Mitarbeiter, da sie durch die Kenntnis von den Schwachstellen einzelner Bereiche ihren eigenen Bereich überdenken können. Darüber hinaus fördert ein derartiges System die Fehlerkultur eines Unternehmens.

Das Risikomanagement in patientenfernen Bereichen wird seit 2009 systematisiert. Die internen Au-dits helfen bei der Identifizierung von Schwachstellen und potenziellen Fehlerquellen.


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Morbiditäts- und Mortalitätsbesprechungen Morbiditäts- und Mortalitätsbesprechungen finden fallbezogen mit den Beteiligten statt.

Patientenbefragung Der Modus der Patientenbefragung ist im Berichtszeitraum umgestellt worden von einer Befragung im Drei-Jahres-Rhythmus auf eine kontinuierliche Maßnahme. Damit wird bezweckt, Schwachstellen und Handlungsbedarf frühzeitig zu identifizieren. Die quartalsweise Auswertung der Befragung wird im Längsschnitt Tendenzen in der Zufriedenheit mit einzelnen Parametern anzeigen.

Mitarbeiterbefragungen Mitarbeiterbefragungen haben in der Vergangenheit stattgefunden. Eine Befragung auf Ebene der Christophorus-Trägergesellschaft ist im Jahr 2011 im Gange. Befragungen in einzelnen Abteilungen haben sich als sogenannter „Klimatest" für eine kurze Evaluation der Mitarbeiterzufriedenheit bewährt und werden vereinzelt durchgeführt.

Einweiserbefragungen Eine umfassende Einweiserbefragung wurde in den Christophorus-Kliniken 2009 durchgeführt. Eine Wiederholung ist im Drei-Jahres-Rhythmus geplant. Persönliche Kontakte sowie die gemeinsame Teilnahme an regelhaft stattfindenden Gremiensitzungen ergänzen dieses Befragungsinstrument.

Information und Aufklärung der Patienten Die Patientenaufklärung findet gemäß den gesetzlichen Forderungen statt: außer in lebensbedrohli-chen Notfällen findet ein Aufklärungsgespräch zwischen Arzt und Patient immer in ausreichend zeitli-chem Abstand zur vorgeschlagenen Maßnahme statt. In diesen Gesprächen werden die Patienten bzw. ihre gesetzlichen Vertreter sowie auf Wunsch die Angehörigen über die vorgeschlagenen dia-gnostischen und therapeutischen Maßnahmen informiert. Auch für die Zeit nach der Entlassung wer-den frühzeitig Informationen gegeben und Absprachen getroffen (Entlassungsmanagement).

Hygienemanagement Das Hygienemanagement ist umfassend: Hygiene- und Desinfektionspläne sind präsent, Desinfekti-onsmittelverbräuche im Sinne von Mindestverbrauchsmengen werden überwacht; die Kliniken neh-men an diversen mikrobiologischen nationalen Überwachungsprogrammen teil;

Resistenzdaten werden kontinuierlich erhoben und in die Therapien umgesetzt. Die Christophorus-Kliniken und die Klinik am Schlossgarten sind gemeinsam am grenzübergreifenden Euregioprojekt MRSA-net beteiligt. Die Zentrale Sterilisationsabteilung strebte eine ISO-Zertifizierung an.

Zertifizierungen Die Klinik am Schlossgarten stellt sich der Begutachtung durch Dritte. Zertifizierungen in der Christo-phorus-Trägergesellschaft werden durch die zentrale Abteilung Qualitätsmanagement begleitet. Eine einseitige Festlegung auf bestimmte Verfahren wird vermieden, die Instrumente des QM im Haus sind darauf ausgelegt, in allen Bereichen das jeweils angestrebte Zertifikat zu unterstützen. Redundante Arbeiten und Insellösungen mit parallelen Systemen sind auf diese Art entbehrlich. Unabhängig vom jeweils angewandten Zertifizierungsverfahren lassen sich Berichte und Ergebnisse im Einzelfall nut-zen.

D-5 Qualitätsmanagementprojekte Hintergrund Wesentlichstes Qualitätsmanagementprojekt im Berichtszeitraum ist die Integration der verschiedenen QM-Systeme der Klinik am Schlossgarten und der Christophorus-Trägergesellschaft. Die 2010 etab-lierte Kooperation wurde bereits langfristig angestrebt, so dass das Qualitätsmanagement schon früh-


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zeitig auf eine Zusammenarbeit abgestimmt werden konnte.

Integration des Qualitätsmanagements Mit Umsetzung der Kooperation wurden die Abteilungen für Qualitätsmanagement der beiden Kliniken verschmolzen. Sämtliche QM-Tätigkeiten können daher aus einer Hand geplant und umgesetzt wer-den. Die Klinik am Schlossgarten wurde in das interne Auditsystem der Christophorus-Kliniken integ-riert. Auditoren aus der Klinik am Schlossgarten wurden geschult und werden im Auditorenpool ein-richtungsübergreifend eingesetzt. Dies gewährleistet einen guten Austausch und kreatives Potential für die interne Auditierung. Gleichzeitig fördert diese Aufstellung das persönliche Kennenlernen und die Kooperation der Kliniken insgesamt.

Ergebnisse Das Qualitätsmanagement der Klinik am Schlossgarten wurde voll in die QM-Abläufe der Christopho-rus-Trägergesellschaft und der Christophorus-Kliniken integriert. Die QM-Steuerungsgruppen als oberste Entscheidungsgremien im Qualitätsmanagements wurden zusammengelegt, in der Regel werden QM-Themen gemeinsam für beide Kliniken besprochen.

Weitere Projekte In Zusammenarbeit mit dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin, Berlin, betreiben die Chris-tophorus-Kliniken und die Klinik am Schlossgarten ein hausinternes Fehlermeldesystem. Über das „Christophorus-CIRS" können Mitarbeiter anonym und sanktionsfrei auf Fehler und Risiken hinweisen. Die Eingabe im hauseigenen System gibt einerseits die Gewähr, dass eine Fehlerbeschreibung aus dem eigenen Haus stammt und das Problem vor Ort besteht und ggf. bearbeitet werden muss. Ande-rerseits ist das System verbunden mit dem bundesweiten Fehlermeldesystem CIRSmedical.de. So beteiligen sich die Kliniken auch an der überregionalen Sammlung und Beschreibung von Fehlerquel-len und Risiken. Hausintern wird regelmäßig der „Fehler des Monats" thematisiert, was die Mitarbeiter auf Veränderungen hinweist, die durch Meldungen angestoßen wurden. Die Sensibilität für Risiken und Fehler wird erhöht und die Fehlerkultur positiv beeinflusst. Die Meldequote im System ist über zwei Jahre anhaltend hoch.

Im Rahmen des Risikomanagements wurde ein Projekt zur Arzneimittelsicherheit im Haus angesto-ßen. Eine Projektgruppe befasste sich intensiv mit den Gegebenheiten vor Ort und erarbeitete Maß-nahmen zur Erhöhung der Arzneimittelsicherheit.

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Zertifizierungsverfahren Die Klinik am Schlossgarten stellt sich dem kritischen Blick externer Auditoren. Das Haus ist nach dem krankenhausspezifischen konfessionellen proCumCert incl. KTQ zertifiziert. Das hausinterne Quali-tätsmanagement ist so ausgelegt, dass es auch den Anforderungen anderer Zertifizierungsverfahren Genüge tut. Verschiedene Bereiche in der Christophorus-Trägergesellschaft sind anderweitig zertifi-ziert.

Qualitätsbericht KaS 2010 - Klinik am Schlossgarten

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