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D Grundlagen der pflegerischen Versorgung 8.1 Expertenstandard vom DNQP: Dekubitusprophylaxe

Freigabe Bearbeiter Änderungsstand Datum Seite bpa- Geschäftsführung SvK 8 20.07.2017 Seite 1

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8.1 Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege Standardaussage: Jeder dekubitusgefährdete Patient / Betroffene erhält eine Prophylaxe, die die Entstehung eines Dekubitus verhindert. (Stand: Juni 2017)

Begründung: Ein Dekubitus gehört zu den gravierenden Gesundheitsproblemen pflegebedürftiger Patienten / Bewohner. Das vorhandene Wissen zeigt, dass das Auftreten eines Dekubitus weitgehend verhindert werden kann! Ausnahmen sind in pflegerisch oder medizinisch notwendigen Prioritätenset-zungen oder im Gesundheitszustand der Patienten / Bewohner begründet. Von herausragender Be-deutung ist, dass das Pflegefachpersonal die systematische Risikoeinschätzung, Schulung von Pati-enten / Bewohnern, Bewegungsförderung, Druckentlastung- und Verteilung sowie die Kontinuität pro-phylaktischer Maßnahmen gewährleistet.

Struktur Prozess Ergebnis

Die Pflegefachkraft S1 – verfügt über aktuelles Wissen zur Dekubitusent-stehung sowie über die Kompetenz, das Dekubitusrisiko einzuschät-zen.

Die Pflegefachkraft P1 – schätzt unmittelbar zu Beginn des pflegerischen Auftrags systematisch das Dekubitusrisiko aller Patien-ten/Bewohner ein. Diese Einschätzung beinhaltet ein initiales Screening sowie eine differenzierte Beurteilung des Dekubitusrisikos, wenn eine Gefähr-dung im Screening nicht ausgeschlos-sen werden kann.

- Wiederholt die Einschätzung in indivi-duell festzulegenden Abständen sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität oder externer Einflussfaktoren, die zu einer erhöhten und / oder ver-längerten Einwirkung von Druck und / oder Scherkräften führen können.

E1 – Eine aktuelle, sys-tematische Einschätzung der Dekubitusgefährdung liegt vor.

S2a – Die Pflegefachkraft verfügt über die Planungs- und Steuerungskompetenz zur Dekubitusprophylaxe.

S2b – Die Einrichtung verfügt über eine Verfah-rensregelung zur Dekubitusprophylaxe

P2 – plant individuell mit dem dekubitusgefährdeten Patienten / Be-wohner und gegebenenfalls mit seinen Angehörigen Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe und informiert die an der Versorgung Beteiligten über das Dekubitusrisiko und die Notwendigkeit der kontinuierlichen Fortführung von Interventionen.

E2 – Die Dekubitusgefährdung und die notwendigen Maßnahmen sind allen an der Versorgung des Patienten / Bewohners Beteiligten bekannt und werden kontinuierlich fortgeführt.

S3a – Die Pflegefachkraft verfügt über Fähigkeiten zur Information, Schulung und Beratung des Patienten / Bewohners und gegebe-nenfalls seiner Angehörigen zur Förderung der Bewe-gung des Patienten/ Be-wohners, zur Hautbeobach-tung, zu druckentlastenden Maßnahmen und zum Um-gang mit druckverteilenden und – entlastenden Hilfsmit-teln.

P3 – erläutert dem Patienten / Bewoh-ner und gegebenenfalls seinen Ange-hörigen die Dekubitusgefährdung und die Durchführung von prophylaktischen Maßnahmen und deren Evaluation.

E3 – Der Patient / Be-wohner und gegebenen-falls seine Angehörigen kennen die Dekubitusgefahr sowie die geplanten Maßnah-men und wirken auf der Basis ihrer Möglichkeiten an deren Umsetzung mit.




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S3b – Die Einrichtung stellt das erforderliche Informati-ons- und Schulungsmaterial zur Verfügung.

Struktur Prozess Ergebnis

Die Pflegefachkraft S4 – verfügt über Wissen zu druckentlastenden und die Eigenbewegung fördernden Maßnahmen und beherrscht haut- und gewebeschonende Bewegungs- , Positionierungs- und Transfertechniken.

P4 – fördert so weit wie möglich die Eigenbewegung des Patienten / Be-wohner und ggf. seinen Angehöri-gen.

Sind Eigenbewegungen nicht oder nicht ausreichend möglich, gewähr-leistet die Pflegefachkraft auf Basis einer individuellen Bewegungsförde-rungsplanung sofortige Druckentlas-tung durch die haut- und gewebe-schonende Bewegung des Patienten / Bewohners und die vollständige Druckentlastung (Freilage) gefährde-ter Körperstellen.

E4 – Die Eigenbewegung des Patienten / Bewoh-ners ist gefördert und gefährdete Körperstellen sind entlastet.

S5a – Die Pflegefachkraft verfügt über die Kompetenz, die Notwendigkeit und die Eignung druckverteilender und entlastender Hilfsmittel zu beurteilen und diese zielge-richtet einzusetzen. S5b – Die Einrichtung stellt sicher, dass dem Risiko des Patienten / Bewohners ent-sprechende Wechseldruck- und Weichlagerungssysteme unverzüglich zugänglich sind.

P5 – wendet zusätzlich zu druckent-lastenden Maßnahmen geeignete druckverteilende und –entlastende Hilfsmittel an, wenn der Zustand des Patienten / Bewohners eine ausrei-chende Bewegungsförderung nicht zulässt.

E5 –Der Patient / Be-wohner befindet sich unverzüglich auf einem für ihn geeigneten druck-verteilenden und – ent-lastenden Hilfsmittel.

S6a – Die Pflegefachkraft verfügt über die Kompetenz, die Effektivität der prophylaktischen Maßnahmen zu beurteilen. S6b- Die Einrichtung stellt Ressourcen zur Erfassung von Dekubitus sowie zur Bewertung der Dekubitusprophylaxe zur Verfügung

P6 – begutachtet den Hautzustand des gefährdeten Patienten / Bewoh-ners in individuell zu bestimmenden Zeitabständen.

E6a – Der Patient / Be-wohner hat keinen Dekubi-tus E6b – In der Einrichtung liegen Zahlen zur Dekubitushäufigkeit sowie zur Wirksamkeit der Dekubitusprophylaxe vor.

Quelle: Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege, DNQP, Osnabrück, Juni 2017, 2. Aktualisierung




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Hinweis: Insgesamt handelt es sich bei dieser Aktualisierung um eine Fortsetzung der häufig und zunehmend geübten DNQP-Praxis, redaktionelle Anpassungen einzuflechten, aus denen überwiegend eine Verlagerung der Verant-wortung in den Bereich der Einrichtungen resultiert, die die gegebenen Strukturen vor Ort in keiner Weise berück-sichtigen. Der Bereich S5b ist sehr kritisch zu betrachten! Er trägt den Praxisbedingungen, die z.B. durch die Verordnungs-praxis von Hausärzten oder die Bewilligungspraxis von Hilfsmittelverordnungen durch die Krankenkassen beein-flusst werden, nur unzureichend Rechnung. Die Verantwortung für die „unverzügliche Verfügbarkeit“ weist jedoch nicht klar auf diesen Sachverhalt hin. Sie ist und bleibt den Ärzten und Krankenkassen zuzuordnen. Das Ergebniskriterium E6b ist ebenso kritisch zu betrachten, weil es in seiner Pauschalformulierung zu viele individuelle Lösungsmöglichkeiten zulässt. Für Pflegeeinrichtungen ist es deshalb im Einzelfall unverzichtbar, die individuellen Rahmenbedingungen zu dokumentieren, die sich ggf. direkt negativ auf die aus pflegerischer Sicht erforderlichen Prophylaxen und Maß-nahmen auswirken. Besonders relevant ist dies in der teilstationären Pflege. Dort ist die durchgängige Präsenz der Pflegenden beim Pflegebedürftigen nicht gewährleistet. Schädigungen, die durch diese Ursachen begründet sind, müssen dokumentiert werden!




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8.1.1 Checkliste zum Expertenstandard Dekubitusprophylaxe Ziel: Selbstüberprüfung des Pflegedienstes ● Welche Voraussetzungen sind erfüllt? ● Was kann vom Expertenstandard Dekubitusprophylaxe umgesetzt werden, was nicht? ● Welche Ergebnisse werden erreicht, welche nicht? ● Wodurch sind ggf. Abweichungen begründet?

Fragen zur Struktur

Know - how und Fachlichkeit Ja Nein Bemerkung ● Verfügen die Mitarbeiter des Pflegedienstes über aktuelles Wissen zur Dekubitusentstehung? (S1)

● Verfügen sie über die Kompetenz zur Einschätzung des Dekubitusrisikos? (S1)

● Verfügt die Pflegefachkraft (PFK) über Planungs- und Steuerungs-kompetenz zur Dekubitusprophylaxe? (S2a)

● Gibt es im Pflegedienst eine Verfahrensregelung zur Dekubitusprophylaxe? (S2b)

● Können die PFK die Effektivität prophylaktischer Maßnahmen beur-teilen? (S6a)

Techniken Ja Nein Bemerkung ●Beherrschen die Mitarbeiter des Pflegedienstes druckentlastende, Eigenbewegung fördernde, haut- und gewebeschonende (S4)

● Bewegungstechniken?

● Positionierungstechniken?

● Transfertechniken?

Auswahl und Verfügbarkeit Ja Nein Bemerkung ● Verfügen die PFK über die Kompetenz, die Notwendigkeit und Eig-nung druckverteilender und –entlastender Hilfsmittel zu beurteilen und zielgerichtet einzusetzen? (S5a)

● Kann sichergestellt werden, dass dem Kunden druckverteilende und –entlastende Hilfsmittel unverzüglich zugänglich sind? (S5b)

● Kann der Pflegedienst Ressourcen zur Erfassung von Dekubitus und zur Bewertung der Prophylaxen zur Verfügung stellen? (S6b)

Trainer und Coach beim Kunden und Angehörige Ja Nein Bemerkung ● Können Mitarbeiter die Kunden und ggf. deren Angehörigen informie-ren, schulen und beraten (S3a)

● zur Förderung der Eigenbewegung des Kunden?

● zu druckentlastenden Maßnahmen?

● zum Umgang mit druckverteilenden/ -entlastenden Hilfsmitteln?

● zur Hautbeobachtung

● Kann der Pflegedienst das erforderliche Informations- und Schu-lungsmaterial zur Verfügung stellen? (S3b)




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Fragen zum Prozess

Assessment Ja Nein Bemerkung ● Kann das Dekubitusrisiko der Kunden unmittelbar zu Beginn des pflegerischen Auftrages eingeschätzt werden? (P1)

● Kann das Dekubitusrisiko der Kunden, bei denen eine Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, systematisch in Form eines initia-len Screenings und ggf. der darauf folgenden differenzierten Beurtei-lung (> Assessment) eingeschätzt werden, wenn das Screening eine Gefährdung nicht ausschliesst?(P1)

● Kann das Dekubitusrisiko der Kunden, bei denen eine Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, in individuell festgelegten Abstän-den wiederholt werden? (P1)

● Kann das Dekubitusrisiko der Kunden, bei denen eine Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, systematisch und unverzüglich bei Veränderung der Mobilität oder externer Einflussfaktoren, die zu einer erhöhten und/oder verlängerten Einwirkung von Druck und/oder Scher-kräften führen können, unverzüglich eingeschätzt werden? (P1)

● Kann der Hautzustand des gefährdeten Kunden in individuell zu be-stimmenden Zeitabständen begutachtet werden? (P6)

Planung Ja Nein Bemerkung ● Können individuell mit dem dekubitusgefährdeten Kunden und ggf. seinen Angehörigen Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe geplant werden? (P2)

● Können die an der Versorgung Beteiligten über das Dekubitusrisiko und die Notwendigkeit der kontinuierlichen Fortführung von Interventio-nen informiert werden? (P2)

Umsetzung Ja Nein Bemerkung ● Kann die PFK dem Kunden und ggf. seinen Angehörigen die Dekubitusgefährdung erläutern? (P3)

● Verstehen der Kunde und ggf. seine Angehörigen die Bedeutung und Durchführung prophylaktischer Maßnahmen und deren Evaluation?(P3)

● Kann die Eigenbewegung des Kunden gefördert oder zumindest er-halten werden? (P4)

● Im Falle nicht oder nicht ausreichender Eigenbewegungen des Kun-den- kann die PFK gewährleisten, dass

- auf der Basis einer individuellen Bewegungsförderungsplanung eine sofortige Druckentlastung durch seine haut- und gewebe-schonende Bewegung erfolgt?

- eine vollständige Druckentlastung (Freilage) gefährdeter Kör-perstellen kontinuierlich eingehalten wird? (P4)

● Stehen druckverteilende und –entlastende Hilfsmittel zur Verfügung? (P5)

● Können diese Hilfsmittel zu druckentlastenden Maßnahmen einge-setzt werden, wenn der Zustand des Patienten/ Bewohners eine aus-reichende Bewegungsförderung nicht zulässt? (P5)

Hinweis: Jeweils im Rahmen der vereinbarten Leistungen bei konkretem Risiko und / oder Pro-phylaxen.




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Fragen zum Ergebnis

Umsetzung Ja Nein Bemerkung ● Konnte eine systematische Einschätzung des individuellen Dekubitusrisikos durchgeführt werden? (E1)

● Ist diese Einschätzung aktuell? (E1) ● Können die notwendigen Maßnahmen von allen an der Versorgung Beteiligten kontinuierlich fortgeführt werden? (E2)

● Wirken der Kunde und ggf. seine Angehörigenauf der Basis ihrer Möglichkeit an der Umsetzung der geplanten Maßnahmen mit? (E3)

● Konnte ein kundenspezifischer Bewegungsplan erstellt werden? (E4) ● Konnte die Eigenbewegung des Patienten / Bewohners gefördert oder zumindest erhalten werden? (E4)

● Können Hilfsmittel zur Druckentlastung umgehend angewandt wer-den (E5)?

● Erfasst die Einrichtung die Dekubitushäufigkeit? (6b) ● Wird die Wirksamkeit der Dekubitusprophylaxe evaluiert? (E6b)

Aufklärung Ja Nein Bemerkung ● Konnte der Informationspflicht gegenüber dem Kunden und ggf. sei-nen Angehörigen zur Dekubitusgefährdung entsprochen werden? (E2)

● Der Kunde und alle an der Versorgung Beteiligten kennen die Ursa-chen seiner Dekubitusgefährdung? (E2)

● Der Kunde und seine Angehörigen kennen die geplanten Maßnah-men? (E2, E3)

● Allen weiteren an der Versorgung des Kunden Beteiligten sind die Dekubitusgefährdung und die erforderlichen Maßnahmen bekannt? (E2)

Ziel erreicht Ja Nein Bemerkung ● Der Kunde hat keinen Dekubitus.(E6a) ● Zahlen zur Dekubitushäufigkeit sowie zur Wirksamkeit der Dekubitusprophylaxe liegen vor. (E6b)

Zusammenfassende Auswertung der Checkliste im Sinne eins PDCA-Zyklus z.B. unter den Aspekten:

- Welche Strukturen ermöglichen / verhindern eine erfolgreiche Umsetzung der Maßnahmen? - Welche Prozesse optimieren / verzögern / verhindern eine optimale Umsetzung der Maßnah-

men? - Welche Strukturen / Prozesse tragen zum Erreichen / Nicht-Erreichen des gewünschten Er-

gebnisses bei?




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8.1.2 Mögliche Beurteilung der Dekubitus-Stadien

Stadium Manifestation Beschreibung Vorstufe: Weißer Fleck

Nach einer leichten Belastung entleeren sich die Kapillaren und es kommt zu einem weißen Fleck, der sich nach kur-zer Zeit vollständig zurückbildet.

Stadium I: Rötung

Die Epidermis ist noch nicht geschädigt, aber nach Druck-entlastung entsteht eine Rötung. Die Rötung entsteht durch Erweiterung der Arterien als Reaktion auf saure Stoffwech-selprodukte aus dem Gewebe. Meist entsteht ebenfalls eine Schwellung = lokales Ödem durch erhöhte Durchläs-sigkeit der Kapillaren. Dies ist ein Alarmsignal. Bei soforti-ger konsequenter Entlastung verschwindet die Rötung nach Stunden oder Tagen. Zur Abgrenzung von einer harmlosen Rötung dient der sog. "Fingertest". Hinweis: Fingertest Kurzes Eindrücken des Fingers auf eine gerötete Kör-perstelle. Wenn die Haut rot bleibt, statt weiß zu wer-den, liegt bereits eine Schädigung der Haut vor.

Stadium II: Blasenbildung

Bei weiterer Druckeinwirkung kommt es zu einer verstärk-ten Einlagerung von Flüssigkeit – es bildet sich eine Blase. Beim Aufgehen der Blase verbleibt ein stark nässender, schmerzhafter (die Nervenenden liegen frei) und infektanfälliger Hautdefekt.

Stadium III: Nekrose

Die abgestorbenen Hautzellen bilden eine zähe schwarze Schicht, die Nekrose. Betroffen sind alle drei Hautschich-ten, was nach Entfernen der Nekrose erkennbar wird. Bän-der, Sehnen und Muskeln können sichtbar sein.

Stadium IV: Tiefes Geschwür

Schädigung aller Gewebeschichten und Schädigung des Knochens.




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8.1.3 Gradeinteilung der Dekubitus-Stadien nach Shea ( inkl. Modifikation) Grad I Bezeichnet die nicht wegdrückbare Hautrötung der intakten Haut. Hierzu gehören

auch Hautödem, Induration, schmerzhafte Schwellung und Überwärmung.

Grad II Hier sind die obersten Hautschichten geschädigt oder es liegt eine Blasenbildung vor. Beim Defekt kann es sich um eine sehr oberflächliche Exkoriation der Epi-dermis oder um eine tiefere Läsion handeln, die bis an die oberen Anteile der Dermis grenzt. Subkutane Strukturen dürfen im Ulcusgrund nicht sichtbar sein.

Grad III Defekt aller Hautschichten – Epidermis, Dermis und Subcutis. Unter der Subcutis liegende Strukturen wie Muskeln, Bänder und Sehnen können nun angegriffen und im Wundgrund sichtbar sein.

Grad IV Bezeichnet die Osteomyelitis: Knochengewebe liegt offen oder tiefe Fistel-gänge weisen auf eine Knochenbeteiligung hin.

Gradeinteilung nach Shea (1975), siehe RKI, Heft 12 Dekubitus, Seite 8.

Stadium 1: Hautrötung, die auf leichten Druck hin nicht verschwindet, keine Hautlä-

sion. Weitere Indikatoren können Ödembildung, Verhärtung oder lokale Überwärmung sein.

Stadium 2: Oberflächliche Hautläsion unterschiedlicher Größe der Oberhaut und / oder Lederhaut. Das Geschwür ist oberflächlich und kann sich als Ab-schürfung und / oder Blase darstellen.

Stadium 3: Hautdefekte von Oberhaut und Lederhaut einschließlich Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes. Die Schädigung ist von der Unter-hautfaszie begrenzt.

Stadium 4: Haut- und Gewebedefekt und / oder Nekrose mit Tiefenwirkung. Muskeln, Knochen, Sehnen und Kapseln können angegriffen sein.

Einteilung der Dekubitusstadien nach EPUAP 2002

Stadieneinteilung nach den Empfehlungen des EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel der Europäischen Organisation zur Dekubitus-Erforschung), die auf einer überarbeiteten Klassifizierung nach Shea (1975) beruht.




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8.1.4 Gradeinteilung der Dekubitus-Stadien nach Seiler Stadium I Die Epidermis ist noch nicht geschädigt. Es ist jedoch ein scharf umgrenzter,

roter Fleck zu erkennen. Dieser lässt sich per Fingerdruck nicht "wegdrücken". Bei kontinuierlicher Druckentlastung verschwindet die Hautrötung nach einigen Stunden bis Tagen.

Stadium II Findet keine Druckentlastung statt, kommt es zur verstärkten Einlagerung von Flüssigkeit mit anschließender Blasenbildung. Beim Aufplatzen dieser Blasen entsteht eine nässende, sehr infektionsanfällige Schädigung der Epidermis und der Dermis.

Stadium III Die durch die dauernde Druckeinwirkung abgestorbenen Hautzellen bilden eine schwarze, sogenannte nekrotische Schicht. Diese kann nach einer gewissen Zeit aufbrechen. Muskulatur, Bänder und Sehnen werden sichtbar; gelegentlich ist der noch intakte Knochen zu sehen.

Stadium IV Die Wunde ist nun so tief, dass der Knochen betroffen ist. Das Knochengewebe weist nun eine Entzündung, Osteomyelitis, auf.

Es werden nach Seiler vier verschiedene Dekubitusgrade bzw. -stadien voneinander unterschieden.

Der Schweregrad eines Dekubitus richtet sich nach der Ausdehnung in die Tiefe des Gewebes. In der Literatur werden noch weitere Stadieneinteilungen des Dekubitus beschrieben. Diese Stadieneinteilungen können sich von anderen in Deutschland verwandten Einteilungen unterschei-den. Die Dekubitusstadieneinteilung nach Seiler (1979) findet vom Namen her noch oft Erwähnung, doch benutzt wird in der Regel die Stadieneinteilung nach NPUAP. Die Einteilung nach Seiler ist der Fach-literatur zufolge überholt. NPUAP: Dekubitusstadien nach dem National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989) Die NPUAP Einteilung hat in Deutschland die Klassifikation nach Seiler abgelöst und unterscheidet in vier Stadien.




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8.1.5 Flowchart: Dekubitusprophylaxe nein

ja

nein

nein nein

nein ja

Hinweis: Bitte ergänzen um die für Ihre Einrichtung mitgeltenden Dokumente!

Start

Gefährdung liegt vor?

Ggf. systema-tische inter-vallmäßige

Überprüfung

Eigenbeweg-lichkeit gegeben?

Prophylaxen Hilfsmittel

Maßnahmen

Aufforderung zur regelmäßigen Lage-änderung, Kontrolle

der gefährdeten Stellen

Bewertung der gefährdeten Stellen + Do-kumentation

Ausreichend?

Kunden erinnern

Ausreichend?

Zusätzliche Maßnahmen /

Hilfsmittel

Ausreichend? Intervalle verkürzen

Intervalle anpassen




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8.1.6 Muster: Standard Pflegeplanung Was: Jede Hautschädigung durch Druckeinwirkung

Wer: Alle pflegebedürftigen Kunden, bei denen einen Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, bzw. ein Risiko besteht:

Bewusstlose, Kunden mit Fieber, Kunden in schlechtem Allgemeinzustand, Kunden in schlechtem Ernährungszustand, Kunden mit Apoplex, etc.

Wie: ● Zu Beginn des pflegerischen Auftrages und danach in individuell festzulegenden Abständen (im Rahmen der vertraglich vereinbarten Leistungen) sowie unverzüglich bei Veränderungen:

●● der Mobilität ●● der Aktivität ●● des Druckes

● Durch eine systematische Einschätzung der Gefährdung z.B. mittels

Norton- / Braden-Skala ● Durch Sicherstellung der sofortigen Druckentlastung ●● Lagerungsplan ●● Bewegungsplan ●● Evaluierung der Lagerungsintervalle ● Durch Erstellung eines individuellen Pflegeplans ● Durch Förderung der Eigenbewegung des Kunden ● Unverzügliche Anwendung druckreduzierender Hilfsmittel bei erfolgter Einschätzung der Dekubitusgefahr

● Einleitung aller notwendigen Maßnahmen, die aufgrund der Risikoeinschätzung festgestellt werden

● Erläuterung und Anleitung der Kunden und Angehörigen in Bezug auf Ursachen der Dekubitusgefahr sowie einzuleitende Maßnahmen

● Informationsweitergabe an alle an der Pflege Beteiligten ● Begutachtung des Hautzustandes in individuell festgelegten Zeitabständen




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8.1.7 Muster: Standard - Pflegeplan

Fähigkeiten / Probleme

Pflegeziele Maßnahmen

Risikofaktoren zur Entstehung eines Dekubitus und die Fähig-keiten und Ressourcen des Kunden werden individuell er-mittelt. Dekubitusgefahr ist gegeben, d.h. dekubitusfördernde Risi-kofaktoren wie z.B.: ● Scherkräfte ● Hohes Fieber ● Feuchtigkeit ● Inkontinenz ● Adipositas ● reduzierter Allgemeinzustand, ● schlechter Ernährungszustand ● chronische Erkrankungen ● Kachexie ● Exsikkose ● Mangel an Eiweiß, Zink oder Vitamin C sind vereinzelt oder in Kombination vorhanden. Hinzu kommen Erkrankungen, die eine schlechtere Durchblu-tung der Haut zur Folge haben bzw. eine Mangeldurchblutung begünstigen: ● Herzinsuffizienz ● Anämie ● Durchblutungsstörungen ● Diabetes ● Immobilität ● Lähmung ● Bewegungseinschränkung ● Koma ● Intertrigo (lat. Wundsein, kann in einen Dekubitus über-gehen) (Hinweis: Die Liste der Risiko-faktoren ist sicherlich nicht voll-ständig und soll nur der Veran-schaulichung dienen)

Rechtzeitiges Erkennen von Veränderungen (Dokumentation ist aus rechtli-chen Gründen notwendig). Unter: ● Ausnutzung der Ressourcen des Kunden ( z.B.: Eigen- beweglichkeit) ● Anleitung der Angehörigen ● Aufklärung über Ursachen und Maßnahmen und unter ● Mitarbeit des Kunden und des ganzen therapeutischen und pflegerischen Teams gilt es, Hautschädigung und Infektio-nen vermeiden.

Inspektion der gefährdeten Körperstellen (individuell fest-gelegter Abstand) Dokumentation des Befun-des: Ort, Größe, Schädi-gungsgrad, evtl. Foto, ansons-ten Bemerkung o.B. (ohne Befund) Individueller Bewegungs-plan: Die Pflegepersonen arbeiten unter kinästhetischen Ge-sichtspunkten. Scherkräfte werden bei der Lagerung ver-mieden. Druckentlastung durch: ● Mobilisation ● Weichlagern ● Umlagern ● Freilagern ● Mikrolagerung unter Berücksichtigung der Pflege und Therapieziele (z.B. Schmerzreduktion, Bewe-gungsverbesserung, Ruhig-stellung). Besondere Hautpflege der gefährdeten Stellen Risikofaktoren behandeln: ● Eiweiß, Kalorien und vitaminreiche Kost ● genügend Flüssigkeit ● Hämoglobin ausgleichen ● Fieber senken ● Beruhigungsmittel reduzieren ● Richtiger Umgang mit Inkontinenz (Hinweis: keine Maßnahme ohne ärztl. Anordnung)




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8.1.8 Muster: Standard Pflegeplan bei Dekubitus I.

Problem Ziel Maßnahmen

Hautzustand: Roter Auflagefleck: Nach Ein-drücken mit dem Finger bleibt die Rötung bestehen (d.h. Fin-gertest ist positiv) Ergebnis: Dekubitus I.°

intakte Haut

Einschätzung und Beurteilung der Hautschädigung Sofortige vollständige Druckent-lastung, wenn möglich, evtl. Mikrolagerung Erstellung eines individuellen Bewegungsplanes. Unverzüglicher Einsatz druckre-duzierender Mittel Dokumentation der durchgeführ-ten Maßnahmen Der Kunde und seine Angehöri-gen werden über die Ursachen der Hautschädigung sowie die geplanten Maßnahmen aufge-klärt und eingewiesen, um mit-zuwirken. Die Hautschädigung und ge-planten Maßnahmen werden allen an der Versorgung Betei-ligten erläutert.

Hinweis: Diese Darstellung eines Standardpflegeplans bezugnehmend auf einen Dekubitus I., dient ausschließlich als Muster. Dieser, wie auch die weiteren Standardpflegepläne auf Dekubitalgeschwüre II. und III. bezogen, sind individuell der entsprechenden Situation, d.h. den kundenbezogenen Problemen, Ressourcen und sich daraus ableitenden Zielen, zu erstellen.




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Beispielauswertung

8.1.9 Mögliche verbundene Dokumente: Überarbeitete Norton-Skala

Körperlicher Zustand

Beweg-lichkeit

Hautzu-stand

Zusatz-erkrankung

Geistiger Zustand

Aktivität Inkonti-nenz

Motivation, Bereitschaft zur Koope-ration

Alter

4 gut

4 voll

4 normal

4 keine

4 klar

4 geht ohne Hilfe

4 keine

4 voll

4 < 10 Jahre

3 leidlich

3 kaum einge- schränkt

schuppig trocken feucht

Fieber, Diabetes, abwehr-schwach, Anämie, MS, CA, adipös, Kachexie

3 kaum einge-schränkt

3 geht mit Hilfe

3 manch-mal

3 wenig

3 < 30 Jahre

2 schlecht

2 sehr einge-schränkt

Wunde Allergie Risse

erhöhter Hämato-krit, Koma, AVK, Lähmung

2 sehr einge-schränkt

2 rollstuhl-bedürftig

2 meistens Urin

2 teilweise

2 < 60 Jahre

1 sehr schlecht

1 voll einge-schränkt

Die Bewertung erfolgt je

nach Ausprägung mit 1, 2

oder 3 Punkten.

1 voll einge-schränkt

1 bett-lägerig

1 Urin und Stuhl

1 keine

1 > 60 Jahre

Auswertung

Datum Körper-licher Zustand

Beweg-lichkeit

Hautzu-stand

Zusatz-erkran-kung

Geistiger Zustand

Aktivität Inkonti-nenz

Motiva-tion

Alter Summe

07. Juni 2016

3

3

2

2

2

3

1

1

1

18

14. Juni 2016

2

2

2

2

2

3

1

1

1

16

21. Juni 2016

2

3

2

2

2

3

1

1

1

17

28. Juni 2016

2

2

2

2

2

3

1

1

1

16

Bei 25 Punkten und weniger besteht eine Dekubitusgefahr.




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8.1.10 Richtlinie zum Gebrauch der modifizierten Norton-Skala Körperlicher Zustand 4 = gut 3 = leidlich (geschwächt) 2 = schlecht (z.B. Kachexie, Adipositas) 1 = sehr schlecht (Kunde ist durch seinen körperl. Zustand sehr gefährdet, z.B. extreme Kachexie)

Beweglichkeit 4 = voll = völlig erhalten 3 = kaum eingeschränkt = leichte Veränderungen (z.B. im Schulter-, Hüft- oder Kniegelenk) 2 = sehr eingeschränkt = stark reduzierte Beweglichkeit (Hüft-OP, Streck, umfassender Gips ) 1 = voll eingeschränkt = kann Bewegungen, wenn überhaupt, nur unter größten Schwierigkeiten ausführen)

Hautzustand Beachte: Je nach Ausprägungsgrad 4 = intakte / gesunde Haut kann sich die Haut schuppig, trocken, 3 = leichte Veränderungen rissig, wund, mazeriert, feucht, dehydriert etc. 2 = mittlere Veränderungen darstellen. 1 = schwere Veränderungen

Zusatzerkrankung Beachte: Je nach Ausprägungsgrad z.B.: 4 = keine Diabetes ohne bis zu schweren Folgeschäden, 3 = leichte Form Carcinom. Lokales therapierbares Carcinom 2 = mittelschwere Form bis generalisiertes Carcinom. 1 = schwere Form

Geistiger Zustand 4 = klar 3 = apathisch / teilnahmslos 2 = verwirrt / desorientiert in Zeit / Ort / Person 1 = stupurös / bewusstlos

Aktivität 4 = geht ohne fremde Hilfe = völlige Unabhängigkeit 3 = geht mit Hilfe = benötigt leichte Unterstützung 2 = rollstuhlbedürftig = benötigt umfassende Unterstützung 1 = bettlägerig = kann keine Aktivität von sich aus entfalten

Inkontinenz Alter 4 = keine 4 = jünger als 10 Jahre 3 = manchmal 3 = zwischen 10 und 30 Jahren 2 = meistens Urin 2 = zwischen 30 und 60 Jahren 1 = Urin und Stuhl ständig 1 = älter als 60 Jahre

Motivation / Bereitschaft zur Kooperation 4 = Eine hohe Bereitschaft ist durch die kontinuierliche Mitarbeit gekennzeichnet. 3 = Der Kunden zeigt unter Aufforderung Bereitschaft zur Mitarbeit. 2 = Der Kunden zeigt selbst bei Aufforderung eine wechselnde Bereitschaft zur Mitarbeit. 1 = Der Kunden zeigt keine Bereitschaft. Hinweise zum Ausfüllen der modifizierten Norton-Skala 1. Wählen Sie die zutreffende Kunden-Beschreibung (4, 3, 2 oder 1 Punkt) unter jeder der neun Überschriften und notieren Sie das Ergebnis in das freie Feld unterhalb der Skala.

2. Addieren Sie das Ergebnis.

3. Übertragen Sie das Ergebnis von der Karte in den Pflegebericht oder die Kurve. Benutzen Sie diese Tabelle wöchentlich oder immer dann, wenn sich der Zustand des Kunden und / oder die Pflegebedingungen ändern.




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8.1.11 Mögliche verbundene Dokumente: Braden-Skala (Revision 12.10.2009) (Zutreffendes bitte markieren und die einzelnen Punktwerte addieren, siehe Auswertungsbeispiel S. 17)

1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte 4 Punkte Sensorisches Wahrnehmungs-vermögen

vollständig ausgefal-len

stark einge-schränkt

geringfügig einge-schränkt

nicht eingeschränkt

Fähigkeit, lage-bedingte wie künstliche Reize wahrzunehmen und adäquat zu reagieren

● keine Reaktion auf Schmerzreize (auch kein Stöhnen, Zucken, Greifen) aufgrund ver-minderter (nervaler) Wahrnehmungsfähigkeit bis hin zur Bewusst-losigkeit oder Sedierung oder ● Missempfindungen / Schmerzen werden über den größten Kör-peranteil nicht wahrge-nommen

● Reaktion nur auf starke Schmerz-reize, Missem-pfindungen können nur über Stöhnen oder Unruhe mitge-teilt werden, oder ● sensorisches Empfinden stark herabgesetzt. Missempfindungen / Schmerzen werden über die Hälfte des Körpers nicht wahr-genommen

● Reaktion auf An-sprechen, Missempfindungen bzw. das Bedürfnis nach Lagewechsel können nicht immer vermittelt werden oder ● sensorisches Empfinden teilweise herabgesetzt. Missempfindungen / Schmerzen werden in ein oder zwei Extremitäten nicht wahrgenommen

● Reaktion auf An-sprechen; Missempfindungen/ Schmerzen werden wahrgenommen und können benannt wer-den

Feuchtigkeit ständig feucht oft feucht manchmal feucht selten feucht Ausmaß, in dem die Haut Feuch-tigkeit ausgesetzt ist

● die Haut ist ständig feucht durch Urin, Schweiß usw. ● Nässe wird bei jedem Bewegen festgestellt

● die Haut ist oft feucht, aber nicht ständig feucht ● Die Wäsche muss mindestens einmal pro Schicht gewech-selt werden

● die Haut ist hin- und wieder feucht, die Wäsche muss zusätzlich einmal täglich gewechselt werden

● die Haut ist norma-lerweise trocken ● Wäschewechsel nur Routinemäßig

Aktivität bettlägerig sitzt auf gehen regelmäßiges Gehen Grad der körper-lichen Aktivität

● das Bett kann nicht verlassen werden

● Gehfähigkeit ist stark eingeschränkt oder nicht vorhan-den, kann sich selbst nicht auf-rechthalten, bzw. ● braucht Unterstüt-zung beim Hinset-zen

● geht mehrmals am Tag, aber nur kurze Strecken, teils mit teils ohne Hilfe ● verbringt die meis-te Zeit im Bett / Lehnstuhl / Rollstuhl

● verlässt das Zimmer mindestens 2x am Tag ● geht tagsüber im Zimmer etwa alle zwei Stunden auf und ab

Mobilität vollständige Immobili-tät

stark einge-schränkt

gering einge-schränkt

nicht eingeschränkt

Fähigkeit, die Position zu wechseln und zu verändern

● Selbst die geringste Lageänderung des Körpers oder von Ext-remitäten wird nicht ohne Hilfe durchgeführt

● eine Lageände-rung des Körpers oder von Extremitä-ten wird hin und wieder selbständig durchgeführt, aber nicht regelmäßig

● geringfügige La-geänderungen des Körpers oder der Extremitäten werden regelmäßig und selbstständig durch-geführt

● Lageänderungen werden selbstständig und ohne Hilfe durch-geführt

1Punkt 2 Punkte 3 Punkte 4 Punkte

Allgemeines Ernährungsver-halten

schlechte Ernährung unzureichende Ernährung

Ausreichende Ernährung

gute Ernährung

● isst die Portionen nie auf, ● isst selten mehr als

● isst selten ganze Mahlzeiten auf, in der Regel nur die

● isst mehr als die Hälfte der meisten Mahlzeiten mit ins-

● isst alle Mahlzeiten auf, weist keine zurück ● nimmt normalerwei-




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1/3 jeder Mahlzeit ● isst nur 2 eiweißhal-tige Portionen (Milch-produkte, Fleisch) ● trinkt zu wenig ● trinkt keine Ergän-zungskost oder ● wird per Sonde oder ● seit mehr als 5 Ta-gen intravenös ernährt

Hälfte ● Die Eiweißzufuhr erfolgt über nur 3 Portionen täglich ● hin und wieder wird Ergänzungs-kost zu sich ge-nommen oder ● erhält weniger als die erforderliche Menge Flüssigkost bzw. Sondener-nährung

gesamt 4 eiweißhal-tigen Portionen (Milchprodukte, Fleisch) täglich ● lehnt hin und wieder eine Mahlzeit ab, nimmt aber Ergänzungs-kost an, wenn sie angeboten wird ● wird über eine Sonde ernährt und erhält so die meis-ten erforder-lichen Nährstoffe

se 4 eiweißhaltige Portionen (Milchpro-dukte, Fleisch) zu sich, manchmal auch eine Zwischenmahlzeit ● braucht keine Nah-rungsergänzungs-kost

Reibungs- und Scherkräfte

Problem potentielles Prob-lem

kein feststellbares Problem

entfallen

● mäßige bis erhebli-che Unterstützung bei jedem Positions-wechsel erforderlich ● Anheben ist nicht möglich, ohne über die Unterlage zu schleifen ● rutscht im Bett oder im Stuhl regelmäßig nach unten und muss wieder in die Aus-gangsposition ge-bracht werden ● Spastik, Kontraktu-ren und Unruhe verur-sachen fast ständige Reibung

● bewegt sich ein wenig und braucht selten Hilfe ● die Haut scheuert während der Bewe-gung weniger inten-siv auf der Unterla-ge (kann sich selbst ein wenig anheben) ● verbleibt relativ lange in der optima-len Position im Bett (Sessel, Rollstuhl, Lehnstuhl) ● rutscht nur selten herunter

● bewegt sich unab-hängig und ohne Hilfe im Bett und Stuhl ● Muskelkraft reicht aus, um sich ohne Reibung anzuheben ● behält aus eigener Kraft die optimale Position im Bett oder Stuhl bei




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Beispielauswertung

Auswertungsbeispiel

Datum

Zustand

07 .Juni

2016

14. Juni

2016

21. Juni

2016

28. Juni

2016

05. Juli

2016

12. Juli

2016

19. Juli

2016

Sensorik 3 3 2 3

Feuchtigkeit 2 3 3 2

Aktivität 4 3 4 3

Mobilität 4 4 4 4

Ernährung 3 3 4 3

Reibungs- / Scherkräfte 3 3 3 3

Gesamt 19 19 20 18

Handzeichen

8.1.12 Richtlinie zum Gebrauch der Braden-Skala Der Patient wird zu jedem Item mit einem Punktwert eingeschätzt. Die einzelnen Punktwerte werden addiert.

Bei einer Summe von 18 oder weniger Punkten, besteht ein

Dekubitusrisiko. Je geringer die Punktzahl, desto höher das Risiko!

Bei einem ermittelten Risiko sind zur Verhinderung eines Druckgeschwüres die notwendigen pflegeri-schen Maßnahmen nachvollziehbar zu planen, einzuleiten und nachweisbar durchzuführen.




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8.1.13 Checkliste zum Gebrauch

Persönliche Daten des Patienten

Name, Vorname: Körpergröße: cm Geb. - Datum: Gewicht: kg Krankenkasse: Diagnose / Krankheitsbilder: Hautzustand des Patienten Farbe der Haut:

� gelblich � rosig � bläulich � weißlich � gräulich

Spannungszustand der Haut:

� hoch � mittel � niedrig

Hautzustand in Bezug auf Verlet-zungen oder Ver-änderungen

� Blasen � Narben � Schuppungen � sonstige pa-thologische Ver-änderungen

� allerg. Reaktion

Hautsensibilität:

� sehr hoch � normal � nicht vorhan-den

� stark einge-schränkt

Hautreaktionen auf bestimmte Pflege-mittel:

� ja � nein

Wenn ja, auf wel-che

Auswertung

Datum

Zustand

Sensorik

Feuchtigkeit

Aktivität

Mobilität

Ernährung

Reibungs- /

Scherkräfte

Gesamt

Handzeichen




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nach Braden-Skala Dekubitalulcusrisiko

Wert

� niedrig

(20-18)

� mittel

(17-15)

� hoch

(14-10)

� sehr hoch

(9-5)

Datum:

Handzeichen: (Unterschrift)


Wert

� niedrig

(20-18)

� mittel

(17-15)

� hoch

(14-10)

� sehr hoch

(9-5)

Datum:



Wert

� niedrig

(20-18)

� mittel

(17-15)

� hoch

(14-10)

� sehr hoch

(9-5)

Datum:



Wert

� niedrig

(20-18)

� mittel

(17-15)

� hoch

(14-10)

� sehr hoch

(9-5)

Datum:





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8.1.14 Muster: Wundbeschreibung M/Info t.n.z

8.26 Beschreibung vorliegender Wunden �

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15

Legende: Hinterhaupt Ohrmuschel Schulterblatt Schulter Brustbein Ellenbogen Sacralbereich großer Rollhügel Gesäß Knie außen Kniescheibe Knie innen Knöchel außen Ferse Knöchel innen

Wunde 1

Art Dekubitus Ulcus Cruris Diabetisches Fußsyndrom

sonstige chronische

Wunde

sonstige nicht chronische

Wunde

a. Größe/Tiefe ______cm H x ______cm B x ______cm T

b. Ort der Entstehung

zu Hause extern nicht nachvollziehbar

c. Lokalisation

Bitte Nummer laut Legende eintragen:

d. Kategorie/ Stadium

I II III IV a

b

e. Umgebung weiß rosig gerötet feucht trocken

f. Rand rosig rot weich hart schmerzhaft

g. Exsudat kein wenig viel klar

h. Zustand fest weich rosa rot gelb

i. Nekrose keine feucht trocken teilweise vollständig

j. Geruch kein übelriechend

Wunde

2 Art Dekubitus Ulcus Cruris Diabetisches

Fußsyndrom sonstige

chronische Wunde

sonstige nicht chronische

Wunde

a. Größe/Tiefe

______cm H x ______cm B x ______cm T

b. Ort der Entstehung

zu Hause extern nicht nachvollziehbar

c. Lokalisation

Bitte Nummer laut Legende eintragen: ______

d. Kategorie/ Stadium

I II III IV a

b

e. Umgebung weiß rosig gerötet feucht trocken

f. Rand rosig rot weich hart schmerzhaft

g. Exsudat kein wenig viel klar

h. Zustand fest weich rosa rot gelb

i. Nekrose keine feucht trocken teilweise vollständig

j. Geruch kein übelriechend

Quelle: MDS: Anleitung zum Erhebungsbogen zur Qualitätsprüfung beim Kunden 8.26

1 2

3 3 4 5 5 5 5

6 6 7 8 8

2

9 9

10 10

13 13

12

14

11

15




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8.1.15 Muster: Erhebungsbogen Dekubitus Name, Vorname: Körpergröße: cm Geb. - Datum: Gewicht: kg Krankenkasse: Diagnose / Krankheitsbil-der: (Freitext)

Grunderkrankungen:

� arterielle Verschlusskrankheit � chronisch venöse Insuffizienz

� Diabetes mellitus � Neuropathie

Störfaktoren der Wundhei-lung:

� Adipositas, Kachexie � Immunsuppression Medikamente (z.B. Zytostatika oder Cortison)

� Strahlenschäden

� Ernährung (Zinkmangel, Eiweißmangel) � Schmerzen

� Inkontinenz

� Allergien ________________ Mit Fotodokumentation einverstanden: � ja � nein Alter der Wunde: _____________ Lokalisation der Wunde: (Hier bitte eine genaue Beschreibung der Lokalisation eintragen)

� rechts � links � außen � innen

Wundursache: (Beschreibung)

Wunde I

Dekubitus � I. Grades � II. Grades � III. Grades � IV. Grades � Sonstiges / unklar


Wunde II



Wunde III


Wundzustand: (Beschreibung)

Wunde I

� abgegrenzt � nicht abgegrenzt � unterminiert � mazeriert

� infizierte Wunde � granulierende Wunde � epithelisierende Wunde � Nekrose

� sichtbare Sehnen � sichtbare Bänder � Taschenbildung � Fistelbildung




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� Keratosen

� Fibrinbeläge

� MRSA nur in der Wunde � MRSA am Körper


Wunde II

� abgegrenzt � nicht abgegrenzt � unterminiert � mazeriert � Keratosen

� infizierte Wunde � granulierende Wunde � epithelisierende Wunde � Nekrose � Fibrinbeläge

� sichtbare Sehnen � sichtbare Bänder � Taschenbildung � Fistelbildung � MRSA nur in der Wunde � MRSA am Körper


Wunde III

� abgegrenzt � nicht abgegrenzt � unterminiert � mazeriert � Keratosen

� infizierte Wunde � granulierende Wunde � epithelisierende Wunde � Nekrose � Fibrinbeläge

� sichtbare Sehnen � sichtbare Bänder � Taschenbildung � Fistelbildung � MRSA nur in der Wunde � MRSA am Körper

Foto 1 vom:

Foto 2 vom:

(Fotos bitte auf der Rückseite beschriften mit: Namen des Patienten, Datum, weitere identifikationserleichternde Hinweise: Bemaßung der Wunde, entsprechendes Lineal zum Größenvergleich mitfotografieren, etc.)

Foto 3 vom: Abgelegt: Foto 9 vom: Abgelegt: Foto 4 vom: Abgelegt: Foto 10 vom: Abgelegt: Foto 5 vom: Abgelegt: Foto 11 vom: Abgelegt: Foto 6 vom: Abgelegt: Foto 12 vom: Abgelegt: Foto 7 vom: Abgelegt: Foto 13 vom: Abgelegt: Foto 8 vom: Abgelegt: Foto 14 vom: Abgelegt: (hier bitte den Ort eintragen) (hier bitte den Ort eintragen)

Unterschrift Mitarbeiter Datum

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