Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und ... · Follow-up 2013 Leistungsbereich...

Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und

qualitätsorientierte Krankenhausplanung

Aus Sicht der AOK PLUS

Leipzig, 26.01.2016

Qualitätsorientierte Krankenhausvergütung und Qualitätsorientierte Krankenhausplanung| Maryan Schemken | 25.01.2016 | Folie 2

Agenda

1. Einführung

2. Qualität in der KH-Planung

3. Qualitätsorientierte Vergütung

4. Fazit




1 Mio. stationäre

Behandlungsfälle

79 Krankenhäuser

4 Mrd. EUR Kosten

der Krankenhäuser

Krankenhausstruktur im Freistaat Sachsen

Regelversorgung

Spezialisierte

Schwerpunktversorgung

Maximalversorgung

43

9

3

Fachkrankenhaus 24


Regionale Unterschiede zwischen Ballungsräumen und ländlich

geprägten Gebieten verlangen differenzierte Lösungsansätze.

Görlitz

-13,8

Vogtlandkreis

-15,5

Bautzen

-13,7

Zwickau

-14,4

Mittelsachsen

-14,5

Nordsachsen

-10,6

KFS Dresden

7,2

Sächs. Schweiz/

Osterzgebirge

-8,0

Meißen

-8,9

KFS Leipzig

6,0

Leipzig

-7,5

Erzgebirgskreis

-16,7

Chemnitz

-7,9

Prognostizierte Veränderung

der Einwohnerzahlen

2015 bis 2030 in Prozent

0 und über 0

-5 bis unter 0

-10 bis unter -5

-15 bis unter -10

-20 bis unter -15

Quelle: Ergänzung zur 5. Regionalisierten Bevölkerungsprognose;

Statistisches Landesamt Sachsen, eigene Darstellung

Ländliche Gebiete

Ost- u. Westsachsen

Sinkende Fallzahlen

Ballungsraum

Dresden und Leipzig

Steigende Fallzahlen

Gesundheitspolitisches Frühstück der AOK PLUS | Sächsischer Landtag | 28. September 2015 | Folie 5

Bei 30 Prozent der Sächsischen Krankenhäuser

mehr Komplikationen als erwartet!

Qualitätsunterschiede am Beispiel Orthopädie

Quelle: Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR), Berichtszeitraum 2010 bis 2012, inkl.

Follow-up 2013 Leistungsbereich Totalendoprothese des Kniegelenks (Knie-TEP)

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-

bzw

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SM

R-W

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Qualitätsunterschiede am Beispiel Orthopädie, Knie-TEP Deutliche Unterschiede bezüglich der Eintrittswahrscheinlichkeit von Komplikationen

Berichtszeitraum 2010 bis 2012, inkl. Follow-up 2013

Bundesdurchschnitt


Bei 50 Prozent der Sächsischen Krankenhäuser

mehr Komplikationen als erwartet!

Bundesdurchschnitt

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Quelle: Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR), Berichtszeitraum 2011 bis 2013, inkl. Follow-up 2014

Leistungsbereich Totalendoprothese des Kniegelenks (Knie-TEP)

Sächsische Krankenhäuser unterscheiden sich aber auch in

ihrer Versorgungsqualität

Qualitätsunterschiede am Beispiel Orthopädie, Knie-TEP Deutliche Unterschiede bezüglich der Eintrittswahrscheinlichkeit von Komplikationen



Neuerungen durch das KHSG

Quelle: Hessisches Gesundheitsministerium


Instrumente durch neues KHSG

Qualitätsindikatoren in der

Krankenhausplanung

Qualitätskontrollen

Mindestmengen

Qualitätszu- und -abschläge

Qualitätsverträge


Aufgabenverteilung

Quelle: GKV-SV

Neue Aufgabe G-BA Aufgaben für die Selbstverwaltung

Indikatoren für die Krankenhausplanung Qualitätszu- und -abschläge (Vergütung)

Einhaltung der QS-Richtlinien des G-BA Notfallversorgung (Vergütung)

Qualitätszu- und -abschlage Zentrumszuschläge (Konzept)

Qualitätsverträge Klinische Sektionen

Sicherstellungszuschläge Repräsentative Kalkulationsstichprobe

Notfallversorgung Sinkende Sachkosten

Zweitmeinung Ausnahmen vom Mehrleistungsabschlag

Weiterentwicklung von Aufgaben des G-BA Absenkung von Bewertungsrelationen

Mindestmengenregelung Empfehlungen zum LBFW

Qualitätsbericht Expertenkommission Pflege

OP-Checklisten (QM-Richtlinie) Hochschulambulanzen

Bewertung von Medizinprodukten mit hoher

Risikoklasse

Strukturfonds


Die Vielfalt braucht Ordnung!

Beispiele

Qualitätsberichte

Qualitätsverträge

Mindestmengen

Zu- und Abschläge

Nichtaufnahme bzw. Herausnahme

aus KH-Plan

Landes-krankenhaus-

planung

Krankenhaus- verhandlung

Krankenhaus- abrechnung

Transparenz

X X X

X X

X

X

X

X X

X

X


Agenda



1. Einführung


4. Fazit



Von reiner Kapazitätsplanung zu qualitäts-, ressourcen- und

patientenorientierter Versorgungsplanung

Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) erweitert das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)

§ 1 Abs. 1 KHG i. d. v. F. des KHSG:

„Zweck dieses Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine

qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit

leistungsfähigen, qualitativ hochwertigen und eigenverantwortlich wirtschaftenden

Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen.“

Qualität als Versorgungsaufgabe!

Qualität als zentrale Aufgabe im KHG


Qualitätsindikatoren

Ziel ist eine klar gestufte, qualitätsorientierte und zukunftsfähige

Versorgungslandschaft.

Grund-, Regel- &

Notfallversorgung

Spezialisierte

Schwerpunktversorgung

Maximalversorgung

Perspektiven/Ausblick – Krankenhauslandschaft Sachsen

Zentralisierung/Spezialisierung

unterstützen die Bestimmung

von Versorgungsaufträgen

führen zu Mindeststandards

führt zu

höherer

Planungs-

sicherheit für

Einrichtungen


Erfolgsfaktoren: Größe und Spezialisierung

Strukturqualität

2,5 2,6

Durch Zentren-Bildung in der Neonatologie erreicht

Sachsen geringste Säuglingssterblichkeit in

Deutschland und könnte sich auch in Europa mit den

Spitzennationen messen.

Sachsen

Auswirkungen der Spezialisierung


Spezialisierung und Qualität sind die wichtigsten Entscheidungskriterien

bei der Entscheidung für oder gegen ein bestimmtes Krankenhaus!

Dagegen nehmen Erreichbarkeit und Distanz die hinteren Ränge ein.

Quelle: IMK - Servicemarktforschung AOK PLUS,

Ärztliche Versorgung im ländlichen Raum

Ergebnis strukturierte Versichertenbefragung


Frage 1:

Welche Entfernung müssen Sie jeweils zurücklegen?

Frage 2:

Wie weit wären Sie bereit, für eine ärztliche Behandlung zu fahren?

Entfernung zu medizinischen Einrichtungen – Ist/Max-Vergleich

Entfernung in km 5 10 15 20 25 30

5,3

17,0

16,6

10,2

13,6

3,6

6,0

6,2

6,1

7,9

Hausarzt

Facharzt 1

Facharzt 2

Zahnarzt

nächstesKrankenhaus

nächstesGesundheitszentrum

Entfernung - Land Entfernung - Stadt

14,5

23,7

19,8

12,9

27,6

21,8

13,1

19,2

16,2

12,9

28,8

17,1

max. Entfernung - Land max. Entfernung - Stadt

tatsächliche Entfernung nicht abgefragt

Quelle: IMK - Servicemarktforschung AOK PLUS

Ärztliche Versorgung im ländlichen Raum

Insbesondere zum

Krankenhaus würden

deutlich weitere Wege

akzeptiert!

Ergebnis strukturierte Versichertenbefragung

n=480


Invasiv-kardiologische Leistungen mit

Linksherzkathetermessplätzen

Haus A Haus B

Besetzung: 07:00 – 16:00 Besetzung: 09:00 – 18:00

keine Besetzung: 19:00 – 06:00

planerische Entscheidung für einen Standort !

Synergieeffekte: - 24h – Besetzung

- mehr verfügbares Fachpersonal

- höhere Auslastung Qualitätsverbesserung


Zielerreichung

Wichtigster Parameter bei Qualitätsmessung: Ergebnisqualität

Derzeit schwierig, Ergebnisqualität in ausreichender Validität

abzubilden

Deshalb Messung in Praxis i.d.R. Kombination von:

Surrogatparameter

Prozessparameter, Strukturparameter

(praktikabel)

Quellen: modifiziert nach Petersen et.al. 2006; Gesundheit und Gesellschaft Wissenschaft, 2013

Messung in Praxis

Offene Fragestellungen – Qualitätsmessung Praxis

Ergebnisparameter

(problematisch) „bester“ Parameter


Bundesrecht

Weiterentwicklung der Vorgaben zur Strukturqualität durch das neue

Krankenhausstrukturgesetz

ab 01.01.2016

Qualitätsvorgaben durch GBA-Strukturqualität

G-BA erstellt auf Bundesebene für zugelassene Krankenhäuser Vorgaben

zur Strukturqualität (Richtlinien)

Landesrecht kann andere Vorgaben machen (§ 6 Abs. 1a Satz 2 KHSG)

erhöht Transparenz im System

Versachlichung des Planungsprozesses


Transparenz schaffen Wir benötigen eine belastbare Datengrundlage

Schritt 1

Strukturkriterien festschreiben Anforderungen nach Versorgungsstufen staffeln

Schritt 2

Prüfen und sanktionieren Unzureichende fachärztliche Ausstattung darf nicht folgenlos bleiben

Schritt 3

Ressourcen optimal nutzen Spezialisierungs- und Konzentrationsprozesse werden eingeleitet

Schritt 4

Um die Versorgungsqualität künftig strukturiert zu sichern, muss

eine Weiterentwicklung der reinen Kapazitätsplanung erfolgen.

Ziel ist eine qualitäts-, ressourcen- und patientenorientierte

Versorgungsplanung!


Agenda



1. Einführung


4. Fazit



Stand heute haben Qualitätsunterschiede

in der bestehenden

Vergütungssystematik keine

Auswirkungen auf die

Finanzierung der

Krankenhausleistung!

Ausgangslage Vergütungssystematik


G-BA entwickelt klar definierte und abgegrenzte Bewertungskriterien für …

Monetäre Anreize

(Interview mit Dr. med. Regina Klakow-Franck, kma 11/2015 – Seite: 026-029)

…außerordentlich

gute Qualität

…normal gute

Qualität

…unzureichende

Qualität

Offene Frage: Wird bei Übergang „normal gute“ zu „außerordentlich guter“ Qualität

tatsächlich klinisch relevantes Qualitätsverbesserungspotential mobilisiert?


Umverteilung zu Gunsten höherer Qualität

Förderung von hoher Qualität

durch Zuschläge (höhere

Fallzahlen gehen mit

steigender Qualität einher)

Mangelhafte Qualität muss

unwirtschaftlich sein!

Abschläge sind jedoch dem

Versicherten schwer vermittelbar.

Monetäre Anreize

Finanzierung

Grds. keine zusätzlichen Geldmittel


schwedisches Pilotprojekt „pay for performance“

Bundesland Stockholm (seit 11 Monaten):

• DRGs im Bereich Wirbelsäulenchirurgie ausgeschrieben

• Leistungserbringer trägt Kosten für mögliche Komplikationen / Re-Operationen innerhalt eines Jahres

• regelhafte Vergütung i.H.v. 90%

• Nach einem Jahr Vergleich mit zu erwartenden SMR-Wert errechnet aus dem schwedischen „Rückenregister“

• hieraus Entscheidung ob Beibehaltung der Vergütung, oder 10 Prozent Zuschlag bzw. Abschlag

Gesundheitspolitisches Frühstück der AOK PLUS | Sächsischer Landtag | 28. September 2015 | Folie 26

Schwedisches Beispiel übertragen auf Sachsen

Quelle: Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR), Berichtszeitraum 2010 bis 2012, inkl.

Follow-up 2013 Leistungsbereich Totalendoprothese des Kniegelenks (Knie-TEP)

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Bundesdurchschnitt

Modell Schweden am Beispiel Orthopädie, Knie-TEP …und die mögliche Auswirkung auf die Vergütung

Zuschlag

+ 10 Prozent

Abschlag

-10 Prozent

Regel-

zahlung

90 Prozent

Beispieljahr 2013


Zu- und Abschläge

Zeithorizont: 31.12.2017: Katalog von geeigneten Leistungen mit Eignung für eine

qualitätsabhängige Vergütung durch G-BA (§ 136b Abs. 9 SGB V)

„Qualitätszuschläge für Einhaltung festgelegter Mindestanforderungen an Struktur-,

Prozess- und Ergebnisqualität sind ausgeschlossen (§136b Abs.9 S.2 SGB V)

G-BA: jährliche Veröffentlichung v. Bewertungskriterien für außerorderordentlich gute und

unzureichende Qualität

G-BA:

Daten zu festgelegten (IQTiG)

Qualitätsindikatoren

IQTiG

eigene

Datenauswertung

Krankenkassen:

Mitteilung bei welchen KH Zu-

und/oder Abschläge

Krankenhäuser u.

Krankenkassen

Landeskrankenhausplanung

Datenlieferung

Informationen

Auswertungs-

ergebnisse* Zugriff

ermöglichen

* frei zugänglich z.B. Internetplattform Quelle: modifiziert nach „das Krankenhaus“ 12/2015


Abschläge

Funktionsweise Abschläge

bei unzureichender Qualität: Abschläge

„Jahresfrist“ für Beseitigung Qualitätsmangel, ohne Abschlag (1. Jahr)

Keine Beseitigung durch Krankenhaus:

Erhebung Qualitätsabschläge in doppelter Höhe (2. Jahr)

Erhebung der Qualitätsabschläge auf maximal drei aufeinander folgende

Jahre (§ 8 Absatz 4 Satz 2 KHEntgG)

länger: Vergütungsausschluss und planungsrechtliche

Konsequenzen durch Land bzw. Kündigung Versorgungsvertrag durch

Krankenkassen; kein Ersatz durch Qualitätsvertrag

(§ 8 Abs. 1b KHG, §136b Abs. 9 Satz 2 SGB V)

Vereinbarung Qualitätszu- und -abschläge auf Bundesebene bis 30.06.2018

(§ 9 Abs. 1a Nr. 4 KHEntgG und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 BPflV)


Qualitätsverträge als „Mosaikstein“ in Kombination mit anderen

Instrumenten

durch das KHSG grundsätzlich vorgesehen

Gesundheitswesen kein funktionierender Markt (im ökonomischen

Sinne)

• fehlende vollkommene Transparenz

• keine Vergleichbarkeit d. Leistungen

• keine vollständige Patientensouveränität

bieten Möglichkeit gezielt Qualität zu fördern

Qualitätsverträge (im Sinne von „pay for performance“)

Qualitätsverträge


Abnehmen des Grenznutzens (u = Nutzen, Δu = Grenznutzen, q = konsumierte Menge)

Bedeutung für Qualität?

das Gossensche Gesetz vom abnehmenden Grenznutzen

Qualität und der gestiftete Nutzen - Grenzen


Agenda



1. Einführung


4. Fazit



Wir müssen gemeinsam Lösungen finden, um flächendeckend

qualitativ hochwertige Versorgung sicherstellen zu können.

Qualitätsabschläge bei mangelhafter Leistungserbringung

sind dem Versicherten schwer vermittelbar.

Die Festlegung von Strukturkriterien ist der Einstieg in

eine qualitätsorientierte Patientenversorgung.

Die Nichteinhaltung von strukturellen Vorgaben muss in der

Konsequenz zum Entzug des Versorgungsauftrages führen.

Leistungserbringer können kassenindividuelle Qualitätsverträge

für Versorgungsangebote mit besonderem Mehrwert abschließen.


Qualitätssicherung darf nicht gängeln.

Sie muss den Zielen

Patientennutzen,

Nachvollziehbarkeit und

Wirtschaftlichkeit genügen,

die für alle Beteiligten

der stationären sächsischen

Gesundheitsversorgung

plausibel sind.

Fazit

Danke.

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