Randomisierter Vergleich systolischer und diastolischer CT ... · considerations, preinterventional...
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Randomisierter Vergleich systolischer und diastolischer CT-Datensätze zur Planung der kathetergestützten Aortenklappenimplantation: Eine prospektive Outcome Studie Der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med. vorgelegt von Marcel Daniel Feher aus Nordhorn
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Randomisierter Vergleich systolischer und diastolischer CT-Datensätze zur Planung der kathetergestützten
Aortenklappenimplantation: Eine prospektive Outcome Studie
Der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med.
vorgelegt von Marcel Daniel Feher
aus Nordhorn
Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler Gutachter: PD Dr. Mohamed Marwan Gutachter: Prof. Dr. Stephan Achenbach Tag der mündlichen Prüfung: 21. Dezember 2018
Inhalt
1 Zusammenfassung ....................................................................................................... 1
2 Summary ..................................................................................................................... 3
3 Einleitung ..................................................................................................................... 5
3.1 Hintergrund ................................................................................................................... 5
3.2 Epidemiologie der Aortenklappenstenose .................................................................... 6
3.3 Diagnostik und Indikationsstellung ............................................................................... 6
3.4 Präprozedurale Voruntersuchungen ............................................................................. 9
3.5 Der Eingriff .................................................................................................................... 9
3.6 Paravalvuläre Aortenklappeninsuffizienz als Komplikation nach TAVI ....................... 11
3.6.1 Definition ............................................................................................................. 11
3.6.2 Epidemiologie ...................................................................................................... 11
3.6.3 Ursachen einer paravalvulären Aortenklappeninsuffizienz ................................ 11
3.6.4 Diagnostik einer paravalvulären Aortenklappeninsuffizienz .............................. 12
3.6.5 Therapie .............................................................................................................. 13
3.6.6 Prognose einer paravalvulären Aortenklappeninsuffizienz ≥°II .......................... 14
3.7 Andere Komplikationen .............................................................................................. 14
3.8 Prognose nach TAVI .................................................................................................... 15
3.9 Ausblick ....................................................................................................................... 16
4 Computertomographie als Messmodalität vor und nach TAVI ..................................... 18
4.1 CT Einleitung ................................................................................................................ 18
4.2 CT vor TAVI .................................................................................................................. 19
4.2.1 Analyse der Aortenwurzel ................................................................................... 19
4.2.2 Analyse des Aortenklappenannulus .................................................................... 20
4.2.3 Bestimmung der Aortenklappenprothesengröße ............................................... 20
4.2.4 Bildanalyse des Zugangsweges............................................................................ 22
4.2.5 Untersuchung der Aorta, des Aortenbogens und des linken Ventrikels ............. 22
4.2.6 Planung der fluoroskopischen Angulation .......................................................... 23
4.3 CT nach TAVI ................................................................................................................ 23
4.4 CT Ausblick .................................................................................................................. 23
5 Fragestellung ............................................................................................................. 24
6 Material und Methoden ............................................................................................. 24
6.1 Studiendesign .............................................................................................................. 24
6.2 Computertomographische Datenakquisition .............................................................. 24
6.3 Systolische computertomographische Datenakquisition ........................................... 25
6.4 Diastolische computertomographische Datenakquisition .......................................... 25
6.5 Untersuchungsablauf .................................................................................................. 25
6.6 Computertomographische Datenanalyse ................................................................... 25
6.7 Prothesenwahl ............................................................................................................ 26
6.8 Bestimmung der Aortenklappeninsuffizienz peri- und postprozedural ...................... 26
6.9 Statistik ........................................................................................................................ 26
7 Ergebnisse .................................................................................................................. 27
7.1 Beschreibung des Studienkollektivs ............................................................................ 27
7.2 Vergleich der computertomographischen Daten ....................................................... 29
7.3 Beschreibung der intraprozeduralen Charakteristika ................................................. 31
7.4 Postinterventionelle Mortalität .................................................................................. 33
8 Diskussion .................................................................................................................. 34
8.1 Einleitung ..................................................................................................................... 34
8.2 Vergleich der Baselinecharakteristika und der periprozeduralen Daten mit anderen
publizierten Kollektiven .......................................................................................................... 34
8.3 Inzidenz einer paravalvulären Aortenklappeninsuffizienz ≥°II .................................... 37
8.4 Vergleich der postinterventionellen Mortalitätsraten ................................................ 40
8.5 Computertomographische Messungen in der Systole versus Diastole....................... 43
8.6 Ausblick ....................................................................................................................... 45
9 Literaturverzeichnis .................................................................................................... 46
10 Anhang ...................................................................................................................... 59
10.1 Abkürzungsverzeichnis ................................................................................................ 59
10.2 Abbildungsverzeichnis ................................................................................................. 61
10.3 Tabellenverzeichnis ..................................................................................................... 61
1
1 Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele
Der transkutane, kathetergestützte Aortenklappenersatz ist ein interventionelles Verfahren zur
Behandlung einer symptomatischen, hochgradigen Aortenklappenstenose. Der minimalinvasive
Eingriff wurde für Patienten konzipiert, die aufgrund ihrer Multimorbidität einem operativen
Aortenklappenersatz nicht zugeführt werden konnten. Nichtunterlegenheitsstudien wie die
PARTNER- und SURTAVI-Trials haben dazu geführt, dass die Indikationsstellung zunehmend
breiter gestellt wird. Nach epidemiologischen Schätzungen ist anzunehmen, dass die Prävalenz
der hochgradigen Aortenklappenstenose und somit auch die Rate an interventionellen
Eingriffen steigen wird. Prozedurale sowie technische Fortschritte, eine progressive Lernkurve
mit zunehmender Expertise in den kardiologischen Zentren haben den transkutan,
kathetergestützten Aortenklappenersatz zu einer fortwährend sicheren Intervention gemacht.
Relevante Komplikationen können sich in Form einer residuellen paravalvulären
Aortenklappeninsuffizienz manifestieren, die langfristig Einfluss auf das Patientenoutcome
haben kann. Die Ursachen einer relevanten Aortenklappeninsuffizienz sind multifaktoriell:
Neben anatomischen und dynamischen Faktoren können die präprozedurale Diagnostik zur
Prothesengrößenbestimmung und die Implantationstechnik zu einer verbleibenden Insuffizienz
führen. Mittels der kardialen Computertomographie ist es möglich, mit hoher Auflösung die
Anatomie der Aortenwurzel und des Aortenklappenannulus darzustellen. Diese Messmodalität
ermöglicht im Vergleich zu anderen bildgebenden Verfahren eine genauere Analyse der
annulären Dimensionen. Aktuell wird eine systolische Akquisition zur
Prothesengrößenbestimmung vor TAVI empfohlen. Im Rahmen dieser Ausarbeitung sollte in
einem klinischen Setting überprüft werden, ob unterschiedliche computertomographische
Messmodalitäten einen signifikanten Einfluss auf die Inzidenz einer postinterventionellen
paravalvulären Aortenklappeninsuffizienz und auf das Patientenoutcome haben können.
Miteinander verglichen wurden in einer prospektiven Analyse Messungen während des
systolischen und diastolischen Herzzyklus.
Methoden
160 Patienten wurden eingeschlossen. In einem 1:1 Verhältnis erfolgte eine Randomisierung
entsprechend zur systolischen oder diastolischen Bestimmung der Dimensionen des
Aortenannulus. Zur Datenerhebung nutzten wir ein Dual Source CT System (Somatom Force,
Siemens Healthineers, Forchheim, Deutschland) mit einer EKG-synchronisierten
Spiralakquisition. Die systolische Datenerfassung erfolgte 300ms nach der R-Zacke. Als
diastolische Akquisition wurde der Zeitpunkt 60% zwischen zwei R-R-Zacken definiert. Es wurde
eine Schichtdicke von 0.75mm und ein Inkrement von 0.5mm gewählt. Annuläre Kalzifikationen
2
wurden entsprechend einer standardisierten, visuellen Analogskala in vier Schweregrade
eingeteilt. Als primärer Endpunkt wurde eine paravalvuläre Aortenklappeninsuffizienz ≥ °II
definiert. Sekundäre Endpunkte beinhalteten die Häufigkeit an Nachdilatationen sowie
Mortalitätsraten nach 30 und 365 Tagen. Zur statistischen Analyse verwendeten wir die
Software SPSS 21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Die statistische Illustration erfolgte mittels
Prism v7.0 (GraphPad Software Inc., La Jolla, CA).
Ergebnisse
Von 160 Patienten mussten 39 aufgrund von verschiedenen Gründen (Tod, Malignom, Valve-in-
Valve, operativer Aortenklappenersatz) aus der weiteren Analyse ausgeschlossen werden.
Insgesamt 62 Patienten aus der systolischen Kohorte sowie 59 Patienten aus dem diastolischen
Studienarm wurden genauer betrachtet (mittleres Alter 82±5 versus 83±6 Jahre, p>0.5).
Baselinecharakteristika und das operative Sterblichkeitsrisiko zeigten keinen signifikanten
Unterschied (log. EuroScore 25.9±18.3% versus 26.3±14.0%, p=0.5). Sowohl die annuläre Fläche,
der mittlere Diameter als auch der Perimeter zeigten in den computertomographischen
Auswertungen keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen (495±95mm²,
25±4mm und 78±16mm in der Systole versus 483±94mm², 25±2mm und 78±16mm in der
Diastole, p>0.2). Vergleichsweise ähnlich war auch der Grad an Kalzifikationen des
Aortenklappenannulus (Grad 0 zu 53% versus 55%, Grad 1 zu 31% versus 24%, Grad 2 zu 11%
versus 10% und Grad 3 zu 5% versus 7%, p>0.4). Die Wahl des Prothesentyps
(ballonexpandierbare Prothesen 81% versus 86% und selbstexpandierbare Prothesen 19%
versus 14%, p>0.3) und der Prothesengrößen waren nicht signifikant unterschiedlich. Eine
paravalvuläre Aortenklappeninsuffizienz ≥ °II nach Sellers manifestierte sich in der Aortographie
zu 16% in der Gruppe, die nach systolischer Akquisition einen Aortenklappenersatz erhalten hat,
gegenüber 15% entsprechend nach diastolischer Akquisition (p=0.8). Die Rate an
Nachdilatationen mittels Ballonkatheter zur Reduktion einer relevanten Leckage unterschied
sich ebenfalls nicht signifikant (1 Nachdilatation in 47% versus 54% der Fälle, 2 Nachdilatationen
in 2% versus 2% der Fälle, p=0.4). Hinsichtlich der Sterblichkeit nach 30 und 365 Tagen zeigten
sich vergleichbare Mortalitätsraten (30-Tages-Mortalität 8% versus 2% (kumulativ: 5%), p=0.1;
1-Jahres-Mortaliät 18% versus 14% (kumulativ: 16%), p=0.5).
Schlussfolgerungen
Zusammenfassend scheinen die EKG-synchronisierte systolische und diastolische
computertomographische Akquisition zur Größenbestimmung der Aortenklappenprothese in
diesem prospektiv randomisierten, klinischen Setting entsprechend des prozeduralen Erfolgs
und des Outcomes nach 1 Jahr gleichwertig zu sein.
3
2 Summary Background and objectives
Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has evolved as a feasible treatment modality for
symptomatic, severe aortic valve stenosis. Several studies like the PARTNER- and SURTAVI-Trials
showed non-inferiority in comparison to surgical aortic valve replacement (SAVR) in high-risk
and intermediate-risk patients. Due to demographic changes and increasing prevalence of
severe aortic valve stenosis, it is expected that transcatheter treatment of aortic valve stenosis
will increase. Procedural and technological refinements, a growing learning-curve and expertise
helped to establish TAVI as a feasible and safe interventional treatment. Paravalvular aortic
regurgitation has been associated with poor outcome following TAVI procedures in several
studies. There are different possible reasons for paravalvular aortic regurgitation: anatomical
considerations, preinterventional prosthesis sizing and periinterventional technique of
implantation. Cardiac computed tomography allows accurate and detailed analysis of the aortic
root and annulus. Currently, the use of a systolic time interval for acquiring CT data sets prior to
TAVI procedures is recommended. We prospectly compared the prevalence of paravalvular
aortic regurgitation and clinical outcome of patients referred for TAVI with sizing performed
according to the time interval of CT acquisition in a randomized fashion.
Methods
A cohort of 160 consecutive patients referred for CT prior to TAVI were prospectively
randomised to either systolic or diastolic ECG-triggered acquisitions. All CT data sets were
acquired using a third generation dual source CT system (Somatom Force, Siemens Healthineers,
Forchheim, Germany). Systolic acquisitions were triggered at 300 ms after the peak of the R-
wave whereas diastolic acquisitions were acquired using high-pitch spiral acquisition triggered
at 60% of the peak R-wave to R-wave interval using prospectively ECG-triggered sequential
acquisition. For all patients, small field of view data sets were rendered for detailed analysis of
aortic root anatomy (slice thickness 0.75mm, increment 0.5mm). The degree of annular
calcification was assessed based on a standardized visual score (0-3). Primary endpoint was the
prevalence of aortic regurgitation ≥ °II according to invasive aortography at the end of the
procedure. Secondary endpoints included need for post-dilatation, number of post-dilatations,
mortality after 30 and 365 days.
Results
Out of 160 patients, 39 patients were excluded for different reasons (death, malignancy, valve-
in-valve, surgical aortic valve replacement) and 121 patients were included in this prospective
analysis. CT was randomized to systole in 62 patients versus 59 patients in diastole (mean age
82±5 versus 83±6 years, p>0.5). Baseline characteristics and perioperative mortality risk showed
4
no significant difference (log. EuroScore 25.9±18.3% versus 26.3±14.0%, p=0.5). The mean
annular area as well as the mean annular diameter and perimeter were not significantly different
in both groups (495±95mm², 25±4mm and 78±16mm in systole versus 483±94mm², 25±2mm
and 78±16mm in diastole, p>0.2). The degree of aortic annular calcification by visual assessment
was comparable in both groups (Grade 0 in 53% versus 55%, grade 1 in 31% versus 24%, grade
2 in 11% versus 10% and grade 3 in 5% versus 7%, for systole versus diastole, p>0.4 for all).
Moreover the choice of balloon-expandable prostheses (81% versus 86%, p>0.3) as well as self-
expanding prostheses (19% versus 14%, p>0.3) and prosthesis sizing were not significantly
different in both groups. The primary endpoint of aortic regurgitation ≥ °II occurred in 16% in
the systolic group versus 15% of patients in the diastolic group (p=0.8). Post-dilatation of the
aortic valve prosthesis was performed in 49% of the patients in the systolic group versus 56% of
the patients in the diastolic group (p=0.4) with the majority of patients requiring a single post
dilatation in both groups (47% and 54%, respectively, p=0.4). The 30-day mortality rate did not
differ significantly (8% versus 2%, p=0.1), nor did the all-cause mortality after 1 year (18% versus
14%, p=0.5).
Conclusion
In a prospective randomized clinical setting, ECG-triggered systolic and diastolic CT acquisitions
for prosthesis sizing prior to TAVI showed comparable procedural and patient outcome.
5
3 Einleitung
3.1 Hintergrund
Der transkutane, kathetergestützte Aortenklappenersatz (Transcatheter Aortic Valve
Implantation, TAVI oder auch Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR) ist in der
interventionellen Kardiologie ein seit Jahren eingesetztes, minimalinvasives Verfahren zur
Therapie der symptomatischen, hochgradigen Aortenklappenstenose. Während anfang des
letzten Jahrzehnts inoperable Patienten medikamentös oder mittels einer Ballonvalvuloplastie
behandelt wurden, beschrieben Cribier et al. 2002 den ersten interventionellen
Aortenklappenersatz am Menschen [43]. Der Eingriff war ursprünglich für jene multimorbiden
Patienten konzipiert worden, die einem operativen Aortenklappenersatz (Surgical Aortic Valve
Replacement, SAVR) aufgrund ihrer Multimorbidität und ihres reduzierten Allgemeinzustandes
nicht zugeführt werden konnten [53, 58, 77]. Zu Beginn wurde der interventionelle
Aortenklappenersatz an Patienten durchgeführt, die als inoperabel galten oder ein sehr hohes
operatives Mortalitätsrisiko hatten. Erste größere Studien wie das „Placement of Aortic
Transcatheter Valves“ (PARTNER) Trial haben zu einem Paradigmenwechsel geführt [71, 82].
Infolge weiterführender Untersuchungen mit einem Trend zu einer breiteren Indikationsstellung
ist die Anzahl der Prozeduren signifikant gestiegen [47]. Inzwischen deuten verschiedene
Studienergebnisse darauf hin, dass auch Patienten mit einem intermediären Operationsrisiko
eher von einem interventionellen als von einem operativen Aortenklappenersatz profitieren
können [78, 90]. Daraus entwickelten sich neuere Diskussionen, ob auch Patienten mit einem
geringeren operativen Risiko geeignete TAVI-Kandidaten sein könnten [1, 15, 41, 60]. Vergleicht
man dieses minimalinvasive Verfahren mit der konventionellen Operation, so lassen sich
wesentliche Unterschiede benennen [77]. Beim operativen Verfahren wird in der Regel unter
Einsatz der Herz-Lungen-Maschine am offenen Thorax gearbeitet. Die anatomischen
Gegebenheiten können direkt visualisiert, der kalzifizierte Aortenklappenapparat reseziert und
das Prothesenmatching in situ durchgeführt werden. Dahingegen kann der minimalinvasive
Eingriff bei einem breiter gefassten, multimorbiden Patientenkollektiv mit geringeren
Mortalitätsraten eingesetzt werden. Die native, kalzifizierte Herzklappe bleibt erhalten und wird
mittels Ballonvalvuloplastie in der Regel seitlich verdrängt. Eine Herz-Lungen-Maschine ist nicht
erforderlich. Zu beachten ist jedoch die aktuell relevante peri- oder postinterventionelle
Inzidenz an paravalvulären Aortenklappeninsuffizienzen, Leitungsstörungen, Schlaganfällen und
Blutungskomplikationen [51, 77, 83]. Diese Komplikationen konnten durch progressive Expertise
und technischen Fortschritt in den letzten Jahren signifikant reduziert werden [12], sind aber im
Hinblick auf das Outcome prognostisch relevant [66]. Daher sollte es das Ziel sein, die
technischen Voraussetzungen, die präprozedurale Planung und die Patientenselektion so zu
optimieren, um die Komplikationsraten zu minimieren. Im Rahmen dieser Ausarbeitung soll
6
insbesondere die paravalvuläre Aortenklappeninsuffizienz im Hinblick auf die gewählte
Messmodalität zur Größenbestimmung der Aortenklappenprothese untersucht werden.
3.2 Epidemiologie der Aortenklappenstenose
Die symptomatische, hochgradige Aortenklappenstenose ist weltweit laut retrospektiven
Erhebungen das häufigste erworbene Vitium [98]. Es ist nach epidemiologischen Schätzungen
anzunehmen, dass die Prävalenz infolge des steigenden Populationsalters wachsen wird [114].
Während in Deutschland im Jahr 2008 insgesamt 637 Prozeduren registriert wurden, so waren
es 2014 knapp 13.264 Eingriffe [105]. Kumulativ sind laut epidemiologischen Datenerhebungen
bisher etwa 48.353 transkathetergestützte Eingriffe allein in Deutschland erfolgt, weltweit
gesehen sind es mehr als 200.000 Interventionen. Dahingegen sank die Anzahl an klassischen
Operationen, sodass seit 2013 für den isolierten Aortenklappenersatz mehr kathetergestützte
Aortenklappeneingriffe als chirurgische (9.147 versus 7.048) durchgeführt wurden. Auch lassen
sich tendentiell Veränderungen des Patientenkollektivs konstatieren. Während das
Patientenalter relativ stabil geblieben ist (Mittelwert ca. 81 Jahre), so werden inzwischen
vermehrt auch Kohorten mit einem intermediären operativen Risiko interventionell therapiert.
Vermutlich ist dieses neben der technischen Entwicklung eine mögliche Ursache, warum die
Komplikationsraten gesunken sind (2012: 9.4%, 2014: 3.9%). Auch die intrahospitalen
Mortalitätsraten konnten signifikant reduziert werden (2008: 10.4%, 2014: 4.2%) [47].
3.3 Diagnostik und Indikationsstellung
Mit der enormen Zunahme an minimalinvasiven Prozeduren und einem Trend zu einer breiter
gefassten Indikationsstellung sind neben der Diagnostik gründliche Voruntersuchungen
erforderlich, um nicht nur den geeigneten Patienten auszuwählen, sondern auch um potentielle
Komplikationen zu minimieren und ein gutes Outcome zu erzielen. In der Regel ist die
Aortenklappenstenose über einen längeren Zeitraum asymptomatisch, bevor die Patienten
wegen kardialen Beschwerden einen Arzt konsultieren [107]. Die klassischen Symptome einer
hochgradigen Aortenklappenstenose können sich in vielerlei Hinsicht klinisch manifestieren:
Während manche Patienten von rezidivierenden präkollaptischen Zuständen, Schwindel oder
Synkopen berichten, können auch thorakale Beschwerden, Belastungsdyspnoe und
rezidivierende kardiale Dekompensationen auftreten [25]. Neben der Anamnese wird in der
körperlichen Untersuchung während der kardialen Auskultation ein spindelförmiges Systolikum
auffallen, welches typischerweise sein punctum maximum über dem Erb-Punkt oder über dem
2. rechten Interkostalraum parasternal hat. Dieses Geräusch wird über die hirnversorgenden
Gefäße fortgeleitet und lässt sich dort ebenfalls auskultieren.
7
Das Elektrokardiogramm ist diagnostisch von geringer Spezifität und Sensivitität, da Hinweise
wie eine Linksherzhypertrophie oder Lagetypveränderungen viele andere Ursachen haben
können. Vielmehr ist die transthorakale Echokardiographie laut den aktuellen Leitlinien der
europäischen Gesellschaft für Kardiologie das relevante Diagnostikum. In der Empfehlung
werden nach echokardiographischen Kriterien vier verschiedene Definitionen der hochgradigen
Aortenklappenstenose unterschieden (s. Tabelle 1) [26].
Abbildung 1: Transthorakale Echokardiographie einer hochgradigen Aortenklappenstenose Panel A: CW-Doppler zur Messung der Maximalgeschwindigkeit. Panel B: PW-Doppler über LVOT (linksventrikulärer Ausflusstrakt) zur Bestimmung der Flussgeschwindigkeit. Panel C: Bestimmung des LVOT-Diameters. Panel D: Berechnung der aortalen KÖF (Klappenlöffnungsfläche) nach der Kontinuitätsgleichung.
Tabelle 1: Die echokardiographische Einteilung der Aortenklappenstenose nach Baumgartner et al. [26]
Form der hochgradigen
AoS
Gradientmean
[mmHg]
vmax [m/s] SVi [mL/m²] EF [%]
High-gradient > 40 > 4 -* -*
Low-flow, low-gradient I < 40 < 4 ≤ 35 < 50
Low-flow, low-gradient II < 40 < 4 ≤ 35 ≥ 50
Normal-flow, low-gradient < 40 < 4 ≥ 35 ≥ 50
AoS (Aortenklappenstenose), SVi (Schlagvolumenindex), EF (linksventrikuläre Ejektionsfraktion), -*: Schlagvolumenindex < oder > als 35 ml/m², Ejektionsfraktion < oder > als 50%
8
Schwer zu diagnostizieren ist die so genannte „low-flow, low-gradient II“ Variante der
Aortenklappenstenose mit erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion, jedoch reduziertem
Schlagvolumenindex. Hier wird eine CT-Untersuchung zur Bestimmung des Kalzifikationsgrades
empfohlen [25]. Differenzialdiagnostisch muss die hochgradige Aortenklappenstenose von
anderen kardialen Erkrankungen, die einen relevanten Druckgradienten entwickeln können,
abgegrenzt werden. Primär ist hier eine an Hypertrophie des basalen Septums, eine Stenose im
linksventrikulären Ausflusstrakt oder auch an eine hypertrophische obstruktive
Kardiomyopathie zu denken [25]. Nach Abschluss der Diagnostik ist eine Risikobewertung
erforderlich, um zu entscheiden, welche Therapieoptionen dem Patienten das beste Outcome
bieten können. Hierzu werden idealerweise Experten der verschiedenen Fachdisziplinen in
einem so genannten „heart-team“ konsultiert (Evidenzgrad Ib), die gemeinsam im Hinblick auf
das operative Mortalitätsrisiko eine adäquate Entscheidung treffen. Als Entscheidungshilfe
können entsprechende Risikoscores (logistischer EuroScore, EuroScoreII, STS-Score) berechnet
werden, die das operative Mortalitätsrisiko aufgrund der Multimorbidität berücksichtigen [11,
95]. Eine signifikant erhöhtes Risiko liegt ab einem logistischen EuroScore von > 20% vor, sodass
in diesen Fällen eine TAVI bevorzugt empfohlen wird [94]. Ferner sind laut des Valve Academic
Research Consortiums (VARC) Faktoren wie eine Porzellanaorta, Gebrechlichkeit („Frailty“),
schwere Lebererkrankung, Thoraxanomalie, Zustand nach Bypassoperation, eine schwere
pulmonale Hypertonie oder eine stark eingeschränkte rechtsventrikuläre Ejektionsfraktion
ebenfalls zu berücksichtigen [72]. Als relevante Zusatzkriterien sollten die erwartete
Lebensqualität sowie Lebenserwartung (> 1 Jahr) und gegebenenfalls prognostisch limitierende
Grunderkrankungen in den Entscheidungsprozess miteinbezogen werden (Evidenzgrad IIC) [25].
Leitlinienkonform indiziert ist ein interventioneller Aortenklappenersatz bei symptomatischen
Patienten mit einem mittleren Gradienten > 40 mmHg über der Aortenklappe (Evidenzgrad IB).
Eine IC-Empfehlung liegt bei einem niedrigen Gradienten und reduzierter linksventrikulärer
Ejektionsfraktion, aber noch erhaltener Flussreserve vor. Erwogen werden kann eine
Intervention auch bei einer low-flow, low-gradient Stenose mit erhaltener LV-Funktion oder im
Falle einer reduzierten LV-Funktion ohne Flussreserve (Evidenzgrad IIaC). Liegen schwere
Komorbiditäten vor oder die Lebensqualität und das Überleben werden höchstwahrscheinlich
nicht positiv beeinflusst, sollte kein Eingriff vorgenommen werden (Evidenzgrad IIC) [25, 72].
9
3.4 Präprozedurale Voruntersuchungen
Besteht ein Konsens zu einem kathetergestützten Aortenklappenersatz, sind präinterventionelle
Voruntersuchungen erforderlich, um neben einer optimalen Risikostratifizierung den Eingriff
selbst zu planen und die Komplikationswahrscheinlichkeit zu minimieren. Inbesondere ist die
kardiale Bildgebung von Relevanz, da im Gegensatz zur konventionellen Operation keine direkte
Visualisierung der Anatomie während der Klappenimplantation möglich ist [27]. Zu den üblichen
Voruntersuchungen zählen in der Regel die transthorakale Echokardiographie des Herzens, eine
Dopplersonographie der hirnversorgenden Gefäße, eine Lungenfunktion sowie eine
Herzkatheteruntersuchung. Die kardiale Computertomographie ist ebenfalls ein wichtiger
präprozeduraler Baustein, der im Folgekapitel dezidiert beschrieben wird [85]. Mittels der
transthorakalen Echokardiographie können sämtliche kardiale Vitien erfasst und quantifiziert
werden, die gegebenenfalls auch einer Intervention bedürfen. Zusätzlich ist die Bestimmung der
kardialen Ejektionsfraktion im Hinblick auf das Mortalitätsrisiko relevant. Sonstige
Auffälligkeiten, wie zum Beispiel ein linksventrikulärer Thrombus oder ausgedünntes Myokard,
können auch zur Risikostratifizierung und Eingriffsplanung beitragen. Als weiteres Diagnostikum
kann auch eine transösophageale Echokardiographie zur genaueren Quantifizierung von Vitien,
der Diagnostik von Thromben oder zur dreidimensionalen Visualisierung und annulären
Größenbestimmung erfolgen [25]. Die Dopplersonographie der hirnversorgenden arteriellen
Gefäße ist präprozedural zur Detektion von relevanten Stenosen vorgesehen, die mit einem
erhöhten Apoplexrisiko assoziiert sein können [115]. Eine Lungenfunktionstestung ist sinnvoll,
um eine obstruktive oder restriktive Ventilationsstörung auszuschließen. Eine
Herzkatheteruntersuchung erfolgt unter der Annahme, dass bei Patienten mit einer
ausgeprägten Kalzifizierung der Aortenklappe auch die Koronarien betroffen sein können.
Interventionsbedürftige Stenosen können dementsprechend vor Klappenersatz behandelt
werden [21].
3.5 Der Eingriff
Nach Abschluss der Voruntersuchungungen unter Berücksichtigung möglicher Risikofaktoren
sowie Komplikationen wird der minimalinvasive Aortenklappenersatz unter fluoroskopischer
Kontrolle vorgenommen. Idealerweise erfolgt dies in einem Hybrid-Operationssaal. Zum Team
selbst gehören normalerweise ein kardiologischer Interventionalist, ein Anästhesist sowie ein
Herzchirurg, falls ein transpikaler Zugangsweg oder eine notfallmäßige Operation erforderlich
sein sollte. Klassischerweise wird ein iliofemoraler Zugangsweg gewählt [40, 121]. Eine
Intervention ist jedoch auch über andere arterielle Gefäße oder transapikal möglich [10, 20].
Während vor wenigen Jahren dieser Eingriff primär in Intubationsnarkose stattfand, so lässt sich
aktuell ein Trend zugunsten einer Analgosedierung erkennen [54]. Die Dauer des
10
Klinikaufenthalts sowie Morbidität konnten laut Gupta et al. in Nordamerika infolgedessen
reduziert werden. Zu Beginn des Eingriffs verabreicht der Anästhesist zur
Endokarditisprophylaxe kalkuliert einmalig eine Antibiose, während das operative Team die
Desinfektion vornimmt. Beim transfemoralen Aortenklappenersatz kann der Chirurg den
Zugangsweg präparieren oder es erfolgt eine perkutane Schleusenanlage durch den
Kardiologen. Entsprechend der Herstellerempfehlungen werden je nach gewähltem
Prothesendevice die Schleusen eingeführt sowie ein passagerer Schrittmacher über das
kontralaterale Leistengefäß in den rechten Ventrikel platziert. Zur Orientierung werden
inzwischen häufig Empfehlungen aus den CT-Datensätzen hinzugezogen, um eine orthogonale
Ansicht zur optimalen Positionierung der Aortenklappe einzustellen. Es wird individuell je nach
Kalzifikation entschieden, ob eine Ballonvalvuloplastie prima vista erforderlich ist [123].
Anschließend kann die Aortenklappenprothese positioniert werden. In der Regel findet die
Implantation unter rapid-pacing mittels einer rechtsventrikulären Schrittmachersonde statt.
Dieses erscheint sinnvoll, um die kardiale Bewegungsdynamik bei Klappenentfaltung so gering
wie möglich zu halten. Intraprozedural kann nach Entfaltung der Prothese eine
transösophageale Echokardiographie erfolgen, um ein adäquates Deployment zu visualisieren.
Ferner kann mittels Aortographie eine paravalvuläre Insuffizienz nachgewiesen werden [109]
und es können entsprechende therapeutische Maßnahmen wie eine Repositionierung, eine
Nachdilatation oder eine Valve-in-Valve Prozedur erfolgen. Nach Abschluss des Eingriffs werden
die Patienten etwa durchschnittlich 5 Tage klinisch überwacht und können anschließend in eine
Rehabilitationseinrichtung oder nach Hause entlassen werden [19].
11
3.6 Paravalvuläre Aortenklappeninsuffizienz als Komplikation nach TAVI
3.6.1 Definition
Eine Aortenklappeninsuffizienz liegt vor, wenn die Ventilfunktion der aortalen Herzklappe
beeinträchtigt ist und während der Diastole ein Regurgitationsvolumen in den linken Ventrikel
zurückfließen kann. Diese Leckage kann entweder neben dem Klappenapparat (paravalvulär)
oder auch zwischen den Klappensegeln (valvulär) bestehen. Bei Implantation einer
kathetergestützten Aortenklappe können insbesondere paravalvuläre Insuffizienzen auftreten.
Dahingegen manifestieren sich bedeutsame, zentrale Leckagen häufig infolge von
degenerativen Veränderungen der Prothese [25, 26]. Verschiedene Publikationen legen nahe,
dass diese potentielle Komplikation einen relevanten Einfluss auf das Patientenoutcome haben
kann [17, 76, 103, 113].
3.6.2 Epidemiologie
Die Inzidenz einer paravalvulären Aortenklappeninsuffizienz nach interventionellem
Aortenklappenersatz scheint laut verschiedenen Studien sehr heterogen zu sein und wird
zwischen 50 – 85% beziffert [79]. Eine relevante, mindestens mittelgradige paravalvuläre
Leckage tritt in etwa 12 – 21 % der Fälle auf. Infolge einer optimierten präprozeduralen
Diagnostik, einer progressiven Lernkurve mit zunehmender Expertise und neuen
Prothesengenerationen konnten diese Inzidenzraten in den letzten Jahren signifikant reduziert
werden [69, 75].
3.6.3 Ursachen einer paravalvulären Aortenklappeninsuffizienz
Eine paravalvuläre Aortenklappeninsuffizienz nach TAVI kann sich aufgrund multifaktorieller
Risikofaktoren manifestieren. Mögliche Ursachen können präprozedurale
Entscheidungsprozesse hinsichtlich der Prothesenwahl und Prothesengröße, die anatomischen
Gegebenheiten sowie technische Schwierigkeiten bei der Prothesenimplantation sein. Die
präprozedurale Diagnostik im Sinne einer adäquaten Größenbestimmung der
Aortenklappenprothese ist entscheidend für den Implantationserfolg. So kann eine zu klein
gewählte Prothese zu einem inadäquaten Deployment führen. Verschiedene Studien haben die
Echokardiographie mit der Computertomographie zur Bestimmung der annulären Diameter
verglichen. Nach diesen kommt es bei der Echokardiographie häufiger zu einer Unterschätzung
der wirklichen Annulusdiameter. Als Messmodalität wird daher die Computertomographie
empfohlen [33, 52]. Des Weiteren entpricht die implantierte Bioprothese mit einem zirkulären
Durchmesser nicht der klassischen Anatomie des nativen Aortenklappenrings. Dieser ist in der
Regel ovalförmig, sodass eine vollständige Apposition erschwert sein kann [52, 79]. Ferner
können auch Kalzifikationen ein adäquates Deployment sowie die Positionierung der
Aortenklappenprothese erschweren [88]. Laut Marwan et al. können vor allem Kalzifikationen
12
im Bereich des Annulus problematisch für eine adäquate Implantation sein, wohingegen
kommissurale Kalkablagerungen bezüglich einer Aortenklappeninsuffizienz weniger relevant
sind [86]. Auch andere Studien kamen zu ähnlichen Ergebnissen und sehen eine annuläre
Kalzifikation als einen wichtigen Risikofaktor für eine paravalvuläre Leckage [45].
Kalkablagerungen können insbesondere die Implantation von selbstexpandierenden
Klappensystemen erschweren und erklären vermutlich so die etwas höheren Inzidenzraten an
paravalvulären Aortenklappeninsuffizienzen im Vergleich zu ballonexpandierenden Systemen
[29]. Eine weitere Problematik bei der Implantation vor allem bei selbstexpandierbaren Klappen
beschreiben Petronio et al., wenn der Winkel zwischen der Aorta ascendens und dem
linksventrikulären Ausflusstrakt sehr stumpf ist. Aufgrund der erschwerten
Implantationsbedingungen kann es in dieser Situation eher zu einer zu tiefen
Prothesenimplantation kommen [101]. Intraprozedural kann eine zu hohe oder zu tiefe
Implantation der Aortenklappenprothese ebenfalls eine mögliche Ursache für eine
paravalvuläre Leckage sein. Dies rührt daher, dass außerhalb des beschichteten
Klappenrahmens Blut durch das freie Gerüst fließen kann [46]. Daher wird eine periprozedurale
Funktionskontrolle der Prothese empfohlen, um diese gegebenenfalls zu repositionieren [79].
Ferner postuliert Blanke et al., dass auch ein mildes Oversizing der implantierten Prothese von
ca. ≥ 10% im Vergleich zur gemessenen Annulusfläche möglich ist. Dies könne die Inzidenz an
paravalvulären Leckagen bei ballonexpandierenden Klappensystemen der dritten Generation
periprozedural reduzieren [33]. Zusammenfassend lässt sich aus der Literatur ableiten, dass
neben prä- und intraprozeduralen Fehlerquellen wie einem Prothesenmismatch und der
Implantationstiefe auch die Anatomie in Form von annulären Kalzifikationen Prädiktoren für
eine residuelle paravalvuläre Leckage sein können.
3.6.4 Diagnostik einer paravalvulären Aortenklappeninsuffizienz
Mittels bildgebender Modalitäten wie der Echokardiographie kann eine paravalvuläre
Aortenklappeninsuffizienz diagnostiziert werden. Allgemein empfohlen wird zunächst die
transthorakale Echokardiographie. Zur genaueren Quantifizierung und Graduierung wird
zusätzlich die transösophageale Echokardiographie genutzt [79, 128]. Hierzu können
semiquantitative sowie quantitative Parameter mittels Farbdopplermessungen sowie CW-
Doppler (Continuous-wave-Doppler) und PW-Doppler (Pulse-wave-Doppler) bestimmt werden.
Nach Konsensusempfehlungen wird die paravalvuläre Aortenklappeninsuffizienz
dementsprechend in drei Schweregrade eingeteilt werden: leicht (mild, °I), mittel (moderate,
°II) oder schwer (severe, °III; s. Tabelle 2) [72]. Alternativ kann periprozedural im
Herzkatheterlabor die Diagnostik und Graduierung entsprechend des Regurgitationsvolumens
in den linken Ventrikel lävokardiographisch nach Sellers erfolgen (siehe Abbildung 2) [109].
13
Tabelle 2: Echokardiographische Graduierung der paravalvulären Aortenklappeninsuffizienz nach VARC-2 [72]
PVL-Schweregrad °I °II °III
Semiquantitative Parameter
Diastolischer Rückfluß in der AoDesc
Gering Mittelgradig Prominent, Holodiastolisch
Zirkumferentieller Regurgitationsjet
< 10% 10 – 29% ≥ 30%
Quantitative Parameter
Regurgitationsvolumen < 30 ml 30 – 59 ml ≥ 60 ml
Regurgitationsfraktion < 30% 30 – 49% ≥ 50%
EROA 0.10 cm² 0.10 – 0.29 cm² ≥ 0.30 cm²
PVL (paravalvuläre Leckage), AoDesc (Aorta descendens), EROA (effective regurgitant orifice area)
Abbildung 2: Graduierung der paravalvulären AI (Aortenklappeninsuffizienz) in der Aortographie [109] Panel A: Leichtgradige paravalvuläre AI (mild) ohne Kontrastrierung des linken Ventrikels Panel B: Mittelgradige paravalvuläre AI (moderate) mit leichter Kontrastrierung des linken Ventrikels Panel C: Schwergradige paravalvuläre AI (severe) mit ausgeprägter Kontrastrierung des linken Ventrikels
3.6.5 Therapie
Die Behandlung einer paravalvulären Aortenklappeninsuffizienz kann ad hoc mittels
unterschiedlicher Techniken erfolgen. Als akute Therapieoptionen diskutieren Lerakis et al. in
einem Review Maßnahmen wie das Wiederentfalten, das Wiedereinsetzen und die
Repositionierung der implantierten Prothese [79]. Auch können nach Koifman et al.
Nachdilatationen mit Hilfe eines Ballonkatheters erfolgen. Diese Maßnahmen sind jedoch laut
einigen Studien mit einem gewissen Risiko behaftet, die Aortenwurzel zu verletzen [24] oder
auch Kalkabsprengungen mit konsekutivem Apoplex zu provozieren [48, 55, 92]. Das Risiko für
relevante Leitungsstörungen ist auch erhöht, sodass nach verschiedenen Untersuchungen
häufiger peri- oder postinterventionell neue Schrittmacherimplantationen erforderlich waren
[50–52]. Koifman konnte diese in vorangegangen Studien beschriebenen Komplikationen nicht
replizieren. Insgesamt betrachtet scheinen diese therapeutischen Optionen bei ausgeprägten
annulären Kalzifikationen jedoch weniger erfolgreich zu sein, sodass häufiger eine residuelle
paravalvuläre Aortenklappeninsuffizienz verbleiben kann [32].
14
3.6.6 Prognose einer paravalvulären Aortenklappeninsuffizienz ≥°II
Eine relevante Aortenklappeninsuffizienz ≥°II hat laut mehreren Studien einen signifikanten
Einfluss auf das Outcome, die Lebensqualität und letztendlich auch auf die Morbidität sowie
Mortalität des betroffenen Patienten [103]. Takagi et al. haben im Jahr 2017 eine Metaanalyse
veröffentlicht, in der insgesamt 15.131 Probanden mit einer mindestens moderaten
Aortenklappeninsuffizienz untersucht wurden. Für dieses Kollektiv errechneten die Kollegen ein
2.12-fach erhöhtes 1-Jahres-Mortalitätsrisiko [113]. Zu einem ähnlichen Ergebnis sind auch
andere Untersuchungen gekommen [17, 74, 99]. Ferner unterstützen Langzeitdaten klassisch
operierter Patienten die für TAVI publizierten Ergebnisse. Hier zeigte sich, dass eine signifikante
residuelle Aortenklappeninsuffizienz nach konventioneller Operation die
Langzeitmortalitätsrate beeinflussen kann [79]. Da höhergradige paravalvuläre
Aortenklappeninsuffizienzen beim operativen Aortenklappenersatz im Vergleich zum
interventionellen Eingriff eher seltener sind [76, 79, 113], sollte man das Patientienkollektiv mit
einem mittleren bis geringem Risikoprofil besonders gründlich evaluieren. Aufgrund der
erhöhten Lebenserwartung scheint bei dieser Kohorte eine paravalvuläre
Aortenklappeninsuffizienz besonders prognostisch bedeutsam zu sein. Laut aktueller
Studienlage sollte bei Manifestation einer relevanten Insuffizienz diese therapiert werden [75],
da nach Langzeitbeobachtungsstudien eher ein Progress des Vitiums über die Jahre zu erwarten
ist [38]. Präinterventionell wird daher eine Risikoabschätzung bezüglich einer möglichen
residuellen Aortenklappeninsuffizienz empfohlen.
3.7 Andere Komplikationen
Die Komplikationsraten bei TAVI konnten in den letzten Jahren infolge progressiver Expertise
und technischem Fortschritt reduziert werden. Die häufigsten Komplikationen sind vor allem
vaskulärer Genese im Bereich des präparierten Zugangsweges, kardiale Reizleitungsstörungen
mit konsekutiver Schrittmacherimplantation sowie Schlaganfälle infolge von
Plaqueembolisationen [16,52]. Vaskuläre Komplikationen beinhalten neben der eher
ungefährlichen Hämatombildung die Entwicklung einer arteriovenösen Fistel oder auch
schwerwiegende, teilweise retroperitoneal gelegene Blutungen, die operativ versorgt werden
müssen [72, 108, 120]. Angloamerikanische Registerdaten beziffern die Inzidenz bei 42.988
Probanden mit etwa 7.1%. Mit zunehmender Fallzahl konnte die Rate an lebensbedrohlichen
Blutungen nach VARC-2 Kriterien von 4.2% auf 3.2% reduziert werden [39]. Störungen des
kardialen Reizleitungssystems können sich als neuer kompletter Linksschenkelblock ohne
größeren Therapiebedarf oder auch als AV-Block °III mit konsekutiver
Schrittmacherimplantation manifestieren [96]. Als potentielle Risikofaktoren wurden eine
präprozedural verlängerte AV-Zeit sowie ein kompletter Rechtsschenkelblock in
15
unterschiedlichen Publikationen beschrieben [19, 23, 28]. Die Inzidenzraten für eine neue
Schrittmacherimplantation liegen zwischen 11% bis 17.5%, wobei die Rate in den letzten Jahren
eher gestiegen ist [12, 19, 122]. Laut Auffret et al. sind diese Ereignisse gehäuft beim Ersteinsatz
neuerer Devices wie der Edwards Sapien 3 aufgetreten und korrelierten mit einer zu tiefen
Prothesenimplantation [18]. Die Schlaganfallinzidenz ist im Vergleich zur klassischen
Herzoperation erhöht [58, 74, 77, 78, 92]. Insbesondere annuläre Kalzifikationen sowie
mehrfache periprozedurale Nachdilatationen können das Apoplexrisiko beeinflussen. Aktuell
liegen die intrahospitalen Schlaganfallraten zwischen 1.4% bis 3.4% mit eher abnehmender
Inzidenz, sofern ein Klappensystem der aktuellen Generation implantiert wird [12, 19, 39, 122].
Weitere prozeduralassoziierte Komplikationen nach VARC-2 können unter anderem ein akutes
Nierenversagen, Delir oder eine Prothesenendokarditis sein. Eine vollständige Auflistung ist dem
Konsensuspaper zu entnehmen [24,27,58]. Fatale Komplikationen wie eine
Aortenwurzeldissektion [24, 33], Koronarokklusion, Perikardtamponade oder eine
Annulusruptur sind sehr selten und treten treten laut Registerdaten mit einer Inzidenz von
<0.8% auf [18, 82].
3.8 Prognose nach TAVI
Hinsichtlich des klinischen Outcomes und der Mortalitätsraten hat sich für Patienten im Laufe
der letzten 15 Jahre seit Erstimplantation vieles verändert. Mit zunehmender Expertise,
progressiver Lernkurve sowie prozeduralem und technischen Fortschritt konnten die peri- und
postprozeduralen Mortalitätsraten signifikant reduziert werden. Nach verschiedenen aktuellen
retrospektiven Beobachtungsstudien liegen 30-Tages-Mortalitätsraten von 2.2 bis 5.4% vor [18,
39, 122]. Auch die 1-Jahres-Mortalitätsraten haben sich gebessert. Neuere Klappensysteme der
aktuell dritten Generation gehen mit einer signifikanten Mortalitätsreduktion einher [122].
Internationale Register mit knapp 42.988 durchgeführten Eingriffen kommen auf eine 1-Jahres-
Mortalität von etwa 15% [39]. Laut Zahn et. al waren die Zahlen in Deutschland bei knapp 1.444
Patienten etwas höher. Es wurde eine Mortalitätsrate von 21.8% errechnet [127]. Langzeitdaten
über einen Zeitraum von 6 Jahren gibt es bisher aus Frankreich. Es wurden zwei große nationale
Register miteinander verglichen. Von 2010 bis 2012 wurden im FRANCE2-Register (French Aortic
National CoreValve and Edwards 2) 4.165 Patienten untersucht, die ein Klappendevice der
zweiten Generation implantiert bekommen haben. Im FRANCE-Register (French Transcatheter
Aortic Valve Implantation), welches 12.804 Probanden im Zeitraum von 2013 bis 2015
eingeschlossen hat, wurden die Mortalitäts- und Komplikationsraten bei neueren
Klappensystemen registriert. Auffret et al. konnten verschiedene, relevante Unterschiede
zwischen beiden Kohorten feststellen. Einerseits wurde bemerkt, dass die Prozeduranzahl in den
letzten Jahren signifikant um den Faktor drei angestiegen ist. Andererseits waren die Patienten
16
in etwa gleich alt (Mittelwert = 84.6 Jahre), hatten jedoch laut dem logistischen EuroScore sowie
STS-Score ein geringeres operatives Mortalitätsrisiko. Der transfemorale Zugangsweg wurde
häufiger gewählt und sowohl Komplikations- als auch Mortalitätsraten konnten reduziert
werden [18]. Hinsichtlich der Langzeitmortalitätsraten sowie Haltbarkeit der Klappensysteme
gibt es bis dato wenige größere Publikationen. Zahn et. al haben in einem deutschen Register
mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 4.5 Jahren eine 5-Jahres-Mortalität von 59.1%
errechnet. Die Mortalität korrelierte unter anderem positiv mit einem höheren logistischen
EuroScore, einer relevanten paravalvulären Aortenklappeninsuffizienz, weiblichem Geschlecht
sowie einer höhergradigen Mitralklappeninsuffizienz [64]. Im Vergleich zur SAVR gibt es für
TAVR bisher kaum valide Daten zur Langzeithaltbarkeit der interventionellen Klappensysteme
bei größeren Patientenkohorten. Im Laufe der nächsten Jahre werden aus den nationalen sowie
internationalen Registerstudien (GARY-, STS-, PARTNER-, FRANCE-Trial) diesbezüglich
Informationen verfügbar sein [16]. Insbesondere im Hinblick auf die zunehmend breitere
Indikationsstellung ist eine ausreichend lange Haltbarkeit essentiell für den langfristigen Erfolg
und das Patientenoutcome.
3.9 Ausblick
Seit dem Ersteingriff im Jahre 2002 hat sich nicht nur die Anzahl der Prozeduren vervielfacht,
sondern auch die Entwicklung der klappentragenden Systeme ist auf vielen verschiedenen
Ebenen fortgeschritten [8]. Es können aktuell Entwicklungen in der interventionellen Kardiologie
beobachtet werden, die den transkathetergestützten Eingriff sicherer und komplikationsärmer
machen sollen. So legen verschiedene Untersuchungen nahe, dass die Prozedur inzwischen auch
in Sedierung statt in Intubationsnarkose für den Patienten sicher ist. Patienten würden von einer
Analgosedierung profitieren, da diese die Eingriffszeit verkürze. Ebenso hiermit verbunden sind
geringere Delir- und Mortalitätsraten sowie ein kürzerer Klinikaufenthalt [6, 119]. Eine weitere
technische Errungenschaft in Form von so genannten Protectiondevices könnte in Zukunft die
Rate an intraprozeduralen Schlaganfällen reduzieren. In verschiedenen Publikationen wurde
hierfür während der TAVI-Prozedur ein schirmartiges Doppelfiltersystem in die
gehirnversorgenden Schlagadern eingesetzt. Infolgedessen konnte eine zerebrale Embolisation
von Kalkabsprengungen verhindert werden, sodass die Apoplexrate auch eine Woche nach
Eingriff signifikant reduziert war [21, 117, 118]. Mittels neuer Generationen an Klappendevices
mit kleineren Kathetersystemen sollen die Komplikationsraten weiter reduziert werden. Zum
einen sind aktuelle Klappensysteme aufgrund technischer Voraussetzungen besser
repositionierbar. Zum anderen können Blutungskomplikationen durch kleinere, transfemorale
Kathetersysteme reduziert werden [16]. Des Weiteren werden Prothesen verschiedener Größen
entwickelt, um auch Patienten mit einem sehr geringen oder sehr großen
17
Aortenklappenannulusdurchmesser versorgen zu können [126]. Als zukunftsweisende
Errungenschaft ist die individualisierte Eingriffsplanung potentiell von Bedeutung. Mittels 3D-
Druckmodellen der individuellen Aortenklappenanatomie könnte man präprozedural die
optimale Klappenprothese auswählen und ex vivo die Implantation simulieren. Erste Versuche
aus dem asiatischen Raum sind erfolgsversprechend [7, 70]. Sollte zudem das „tissue
engineering“ weitere Fortschritte erzielen, wäre auch die Produktion von individuellen
Klappensystemen in den nächsten Jahrzehnten eine denkbare, interessante Zukunftsvision [65].
18
4 Computertomographie als Messmodalität vor und nach TAVI
4.1 CT Einleitung
Die Computertomographie als bildgebende Modalität ist ein wichtiger Bestandteil der
präinterventionellen Bildgebung vor einem transkathetergestützten Aortenklappenersatz. Die
Bedeutung rührt daher, dass im Gegensatz zum klassischen operativen Eingriff keine direkte
Visualisierung in situ möglich ist und man sich auf Bildgebungsdaten zur Planung stützen muss
[77]. Mit der progressiven Entwicklung der Mehrzeilen-Computertomographie ist es möglich,
Bildinformationen guter Qualität in hoher räumlicher sowie zeitlicher Auflösung zu gewinnen.
Aus diesen Datensätzen können transaxiale, multiplanare sowie dreidimensionale
Rekonstruktionen zur optimalen Risikostratifizierung und präoperativen Planung vor einem
transkutanen Aortenklappenersatz berechnet werden [35]. Prinzipiell besteht für dieses nicht-
invasive Verfahren keine absolute Kontraindikation. Limitiert wird die Bildqualität im
Wesentlichen durch schwere Herzrhythmusstörungen und Adipositas. Die in den Anfangszeiten
der Computertomographie recht ausgeprägte Strahlungbelastung konnte durch neuere
Techniken wie zum Beispiel niedrige kV Protokolle sowie hochpitch Spiralakquisition signifikant
reduziert werden [111, 124]. Auch die benötigte Menge an Kontrastmittel, die insbesondere bei
Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz das Risiko für ein akutes Nierenversagen erhöht,
konnte infolgedessen reduziert werden [32, 59]. Im Vergleich zu der konventionellen
Echokardiographie scheint die Computertomographie des Herzens überlegen zu sein, da die
komplex aufgebaute Anatomie mittels dreidimensionalen Datensätzen realistischer untersucht
werden kann [35, 85]. Infolge der CT-basierten Größenbestimmung der Aortenklappenprothese
konnten die Inzidenz an relevanten paravalvulären Aortenklappeninsuffizienzen,
Komplikationen im Allgemeinen und auch die Mortalitätsraten signifikant reduziert werden [31,
68]. Im Folgenden soll der sinnvolle Einsatz dieser Modalität vor sowie nach einem
transkathetergestützten Aortenklappenersatz beschrieben werden.
Abbildung 3: Computertomographische Darstellung einer hochgradigen Aortenklappenstenose Panel A: Sagittalebene. Panel B: Koronarebene. Panel C: Doppelschrägebene.
19
4.2 CT vor TAVI
Zur präprozeduralen Risikostratifizierung und Planung des Eingriffs ist die
Computertomographie ein wichtiges Diagnostikum. Dieses liegt daran, dass aufgrund der hohen
räumlichen und zeitlichen Auflösung bei hoher Bildqualität auch kleinere anatomische
Strukturen beurteilt werden können [4]. Computertomographisch werden in einer oder zwei
Akquisitionen die Aortenwurzel, der Aortenbogen, die Aorta bis hin zu den Femoralarterien
erfasst. Zur Optimierung der Auflösung und zur Reduktion von Artefakten wird für die kardiale
Computertomographie, insbesondere zur Darstellung der Aortenwurzel, eine EKG-
synchronisierte Aufnahme strikt empfohlen [4]. EKG-getriggert analysiert werden in der Regel
die Anatomie der Aortenwurzel, der Aortenklappenannulus sowie gegebenenfalls auch die
Koronarien, sofern kein Herzkatheter erforderlich zu sein scheint. Zur Darstellung der übrigen
anatomischen Strukturen wie dem Aortenbogen, der Aorta und den abgehenden arteriellen
Gefäßen bis zu den Femoralarterien ist eine konventionelle CT-Angiographie ausreichend.
Mittels dieser Voruntersuchung können die individuellen anatomischen Voraussetzungen für
den interventionellen Aortenklappenersatz analysiert und unnötige Folgeuntersuchungen
vermieden werden. Welche Bedeutsamkeit diese Untersuchungsmethode für die einzelnen
anatomischen Strukturen und den geplanten Eingriff haben kann, soll im Folgenden erläutert
werden.
4.2.1 Analyse der Aortenwurzel
Die Aortenwurzel ist ein anatomischer Komplex, der aus dem Aortenklappenannulus, dem
aortalen Sinus sowie der sinotubulären Junktion zur Aorta ascendens besteht [63, 81]. Die
korrekte Darstellung der Aortenwurzel ist für die präprozedurale Planung sehr bedeutsam, da
einerseits schwerwiegende Komplikationen wie eine Verletzung der Aortenwurzel oder ein
Verschluss der Koronarostien vermieden werden muss und andererseits diskutiert wird, welches
klappentragende System implantiert werden kann. Hierzu werden die oben genannten
Strukturen im Detail analysiert und Kalzifikationen dokumentiert. Zusätzlich wird der Abstand
der Koronarostien zur Basis der Aortenwurzel mittels multiplanarer Rekonstruktionen bestimmt.
Aktuell gibt es keine standardisierten Richtwerte, jedoch sollte ein Mindestabstand von etwa
10mm eingehalten werden [106]. Weitere Kriterien wie der Abstand der Aortenwurzelebene zu
den Koronarostien und das Längenverhältnis der Aortenklappensegel zum Koronarostium
sollten auch zur Risikostratifizierung beachtet werden. Ferner scheinen ein enger aortaler Sinus,
eine enge sinotubuläre Junktion sowie stark kalzifizierte, lange Klappensegel weitere relevante
Risikofaktoren für eine periinterventionelle Koronarokklusion zu sein [85][4, 73].
20
4.2.2 Analyse des Aortenklappenannulus
Die Quantifizierung des Aortenklappenannulus kann mittels der Computertomographie zur
adäquaten Größenbestimmung der Aortenklappenprothese durchgeführt werden. Diese sollte
genau erfolgen, da einerseits eine Überschätzung der Klappengröße zu schwerwiegenden,
lebensbedrohlichen periinterventionellen Komplikationen wie einer Aortenwurzeldissektion,
einem fulminanten Apoplex oder AV-Block °III führen kann [23, 24, 33]. Andererseits kann eine
zu klein gewählte Prothese im schlimmsten Fall in die Aorta embolisieren. Eine inadäquate
Apposition kann zu einer therapierefraktären, paravalvulären Aortenklappeninsuffizienz führen
[125]. Der Aortenklappenannulus ist keine anatomisch definierte Einheit, sondern eine
funktionelle Struktur aus verschiedenen Gewebearten. Ihre virtuelle Fläche wird aus den drei
tiefsten Ansatzpunkten der nativen Aortenklappe konstruiert [102]. Für die Größenbestimmung
der Prothese werden die annulären Dimensionen verwendet. Mittels der Computertomographie
kann aus multiplanaren Rekonstruktionen diese virtuelle Fläche manuell, semi-automatisch
oder automatisch bestimmt werden [4]. Hierzu werden schrittweise die drei tiefsten
Ansatzpunkte der Klappensegel in verschiedenen Schnittebenen identifiziert und mittels
Referenzlinien so rekonstruiert, dass sie in einer Schnittebene eine messbare Fläche ergeben,
die dem virtuellen Klappenring entspricht [5]. Annuläre Kalzifikationen als möglicher Prädiktor
für eine paravalvuläre Aortenklappeninsuffizenz können zudem nach einer standardisierten,
semiquantitativen visuellen Analogskala oder auch quantitativ mittels Berechnung des so
genannten Agatston-Scores bestimmt werden [24, 86, 125].
4.2.3 Bestimmung der Aortenklappenprothesengröße
Zur Bestimmung der Aortenklappenprothesengröße werden Messungen und Berechnungen
durchgeführt, die den mittleren Durchmesser Dmean, die Fläche (A) und den Umfang (U)
beinhalten. Ferner werden, sofern eine Implantation eines selbstexpandierenden
Klappensystems erwogen wird, die Höhe und Breite des Sinus von Valsalva sowie der Diameter
der Aorta ascendens bestimmt [4, 85]. Der mittlere Durchmesser Dmean des ovalförmigen
Aortenklappenannulus kann aus den drei Einzelwerten D1-3 berechnet werden. Die Formeln
gelten näherungsweise für eine kreisrunde Fläche. Diese Messungen können automatisch, semi-
automatisch oder rein manuell erfolgen.
21
Für D1 wird die Länge und Breite des Aortenklappenannulus gemessen und entsprechend unten
genannter Formel der Mittelwert gebildet.
D1 = (DLänge + DBreite) / 2
Für D2 wird die Fläche (A) mittels Planimetrie in der axialen Schnittebene bestimmt.
Näherungsweise wird die ovalförmige Struktur als kreisrunde Fläche betrachtet, sodass mittels
unten genannter Formel D2 berechnet werden kann.
D2 = 2 x √𝐴/𝜋
Für D3 wird der Umfang (U) in der axialen Schnittebene bestimmt und unter Annahme einer
näherungsweise kreisförmigen Struktur kann folgende Berechnung durchgeführt werden:
D3 = U/ 𝜋
Anhand des berechneten mittleren Diameters, dem gemessenen Umfang und der Fläche des
Aortenklappenannulus kann entsprechend der Herstellerangaben eine Prothesengröße für die
geplante Implantation empfohlen werden. Für selbstexpandierende Klappensysteme geben die
Hersteller auch Empfehlungen bezüglich des Diameters der Aorta ascendens sowie der Höhe
und Breite des Sinus von Valsalva an.
Abbildung 4: Computertomographische Darstellung des Aortenklappenannulus in einer Doppelschrägebene Panel A: Darstellung der Fläche (A). Panel B: Messungen des Umfangs P (Perimeter), des horizontalen (D1) und longitudinalen Diameters (D2).
Diese Messungen können während unterschiedlicher Herzzyklusphasen erfolgen. Laut Blanke
et. al unterliegt der Aortenklappenapparat während der Systole und Diastole dynamischen
Schwankungen [34]. Während in der Auswurfsphase des Herzens größere Messwerte bestimmt
wurden, so waren diese in der Diastole geringer. Die Messunterschiede differierten
vergleichsweise signifikant, dass eine andere Prothesengröße gewählt werden würde. Andere
Studien konnten diese Dynamik nicht eindeutig replizieren [61]. Es wird postuliert, dass andere
22
Faktoren wie der Kalzifikationsgrad einen relevanten Einfluss auf die dynamischen Änderungen
haben könnte und es somit nicht mehr relevant wäre, wann die Messungen erfolgten. Daher soll
im Rahmen dieser Dissertation auch verglichen werden, ob signifikante Größenunterschiede
zwischen den zwei Herzzyklusphasen festzustellen sind.
4.2.4 Bildanalyse des Zugangsweges
Derzeit sind vaskuläre Komplikationen eine der häufigsten Ursachen für einen prolongierten
Krankenhausaufenthalt sowie erhöhter Morbidität und Mortalität nach einem
interventionellem Aortenklappenersatz [108]. Typisch sind neben Nachblutungen aus der
Punktionsstelle Ausbildungen von arteriovenösen Fisteln, Aneurysmata, Plaqueembolisation mit
peripheren Gefäßverschlüssen oder schwerwiegende Komplikationen wie eine Dissektion.
Letztere bedürfen in der Regel eine gefäßchirurgische Intervention. Umso wichtiger ist eine
adäquate Größenbestimmung der potentiellen Zugangswege, da der Gefäßdiameter zumindest
so groß sein sollte wie der minimale Katheterdurchmesser. Dieser liegt je nach Kathetersystem
zwischen 14 – 24 French. CT-angiographisch wird der minimale Diameter der Femoralarterien
bestimmt. Hierzu werden multiplanar rekonstruierte Datensätze verwendet, um orthogonal
zum Gefäßverlauf den Diameter möglichst genau bestimmen zu können. Zusätzlich werden
weitere Faktoren wie eine Gefäßturtuosität, der Kalzifikationsgrad, ein Kinking, Aneurysmata,
Dissektionen und andere Malformationen berücksichtigt [4]. Prädiktoren für eine vaskuläre
Komplikation scheinen insbesondere eine ausgeprägte Turtuosität in Verbindung mit
zirkumferentiellen oder hufeisenförmigen Kalzifikationen in Bifurkationsnähe zu sein [100, 108,
120]. Ein ausgeprägter schlangenförmiger Gefäßverlauf ist bei fehlender oder geringer
Kalzifikation keine absolute Kontraindikation, da diese mittels Kathetersystem relativ begradigt
werden können. Als Mindestdiameter werden laut Herstellerangaben ein Durchmesser von
mindestens 5 mm empfohlen [4]. Alternativ kann vor Anlage des Kathetersystems eine
perkutane transluminale Angioplastie der Femoralarterie erfolgen. Sollte diese Option jedoch
auch ausgeschlossen sein, können andere Zugangswege wie über die Aorta [22], die Arteria
subclavia [9], Arteria carotis communis [20] oder über den Apex [129] diskutiert werden.
4.2.5 Untersuchung der Aorta, des Aortenbogens und des linken Ventrikels
Multiplanare sowie axiale Analysen des gesamten Aortenbogens sowie der Aorta sind für die
Planung von Bedeutung, da ein ausgeprägtes Kinking oder eine massive Elongation
Kontraindikationen für einen transfemoralen Zugangsweg sind [25]. Auch können eine
Dissektion sowie potentiell hervorstehende Thromben oder sonstige anatomische
Malformationen den Erfolg des Eingriffs gefährden. Sollte ein selbstexpandierendes
Kathetersystem implantiert werden, ist der Diameter der Aorta ascendens von Bedeutung.
Ferner können auch koronarielle Bypässe eingesehen werden. Diese Zusatzinformationen
23
können hilfreich sein, sofern notfallmäßig ein Eingriff am offenen Herzen erforderlich sein sollte.
Die computertomographische Darstellung des Herzens ermöglicht zudem einen Ausschluss
kardialer Thromben und kann auch für die Planung eines transapikalen Zugangsweges genutzt
werden [4].
4.2.6 Planung der fluoroskopischen Angulation
Durch multiplanare Rekonstruktionen können nach Darstellung des virtuellen
Aortenklappenrings die fluoroskopischen Projektionswinkel bestimmt werden, um
intraprozedural eine orthogonal eingestellte Ausrichtung zur Aortenannulusebene zu haben.
Üblicherweise wird das rechte Koronarsegel in der Ansicht zentral projiziert, wohingegen das
linke und akoronare Segel symmetrisch auf einer Höhe dargestellt werden. Dieses kann für eine
optimale Positionierung der Prothese nach Arnold et al. hilfreich sein [14].
4.3 CT nach TAVI
Postinterventionell kann die Computertomographie auch als Bildgebung im Rahmen von
Nachbeobachtungen genutzt werden. Neben der Prothesenlage und dem Deployment können
auch Komplikationen wie eine Aortenklappenthrombose identifiziert werden [35]. Aktuell gibt
es keine empfehlenden Richtlinien bezüglich der Nutzung der Computertomographie als
Nachsorgeuntersuchung [25]. Der Einsatz dieser Modalität sollte entsprechend einer
individuellen Risiko-Nutzen Bewertung überprüft werden, da Strahlungsexposition und die
Applikation von nephrotoxischem Kontrastmittel potentiell zu Nebenwirkungen führen können
[50, 84].
4.4 CT Ausblick
Im Bereich der kardialen Computertomographie lassen sich Tendenzen zu einer zunehmenden
Individualisierung der präprozeduralen Voruntersuchung erkennen. Durch die Mehrzeilen-
Computertomographie, dem technischen Fortschritt und standardisierte Empfehlungen wird die
Strahlenexposition bei erhaltener Bildqualität geringer sein [35, 37, 56, 87, 111, 124]. Ferner ist
nach verschiedenen Untersuchern anzunehmen, dass durch eine progrediente Reduktion der
Kontrastmitteldosis die Inzidenz kontrastmittelinduzierter Nephropathien abnehmen wird [32,
59, 110]. Eine Individualisierung des Eingriffs kann unter Zuhilfenahme von CT-generierten
Datensätzen hoher Qualität erfolgsversprechend sein.
24
5 Fragestellung Im Rahmen dieser Dissertation soll untersucht werden, ob die computertomographisch-basierte
Größenbestimmung der Aortenklappenprothese während unterschiedlicher Herzzyklusphasen
einen signifikanten Einfluss auf das Outcome der Patienten haben kann. Zunächst soll das
Patientenkollektiv daraufhin untersucht werden, ob es einen statistisch signifikanten
Größenunterschied des Aortenklappenannulus während der beiden Herzzyklusphasen gibt.
Ferner wird analysiert, inwiefern die unterschiedlichen computertomographischen
Akquisitionsmodi einen Einfluss auf die Wahl der Prothesengröße und den prozeduralen Erfolg
haben. Als prognostischer Marker soll aortographisch überprüft werden, ob postinterventionell
eine relevante paravalvuläre Aortenklappeninsuffizienz vorliegt. Abschließend werden zur
Beurteilung des Outcomes die Mortalitätsraten nach 30 und 365 Tagen begutachtet.
6 Material und Methoden 6.1 Studiendesign
Bei 160 Patienten mit einer hochgradigen, symptomatischen Aortenklappenstenose erfolgte im
Zeitraum von Februar bis November 2015 im Rahmen der TAVI-Evaluation eine
Computertomographie des Herzens zur Größenbestimmung der Aortenklappenprothese. Die
Untersuchungen wurden während der systolischen oder diastolischen Herzzyklusphase
akquiriert. Das Kollektiv wurde in einem 1:1 Verhältnis randomisiert. Die üblichen präoperativen
Voruntersuchungen wie die transthorakale Echokardiographie, ein Carotisdoppler,
Lungenfunktion und eine Herzkatheteruntersuchung wurden durchgeführt. Die Indikation zur
TAVI wurde gemäß der ESC-Guidelines im Heart-Team gestellt. Follow-Up Untersuchungen
erfolgten nach 30 und 365 Tagen. Als primärer Endpunkt wurde eine paravalvuläre
Aortenklappeninsuffizienz ≥ °II definiert. Die Bestimmung der Insuffizienz erfolgte am Ende des
Eingriffs aortographisch nach Sellers. Sekundäre Endpunkte beinhalteten die Anzahl an
Nachdilatationen sowie die Mortalität nach 30 und 365 Tagen.
6.2 Computertomographische Datenakquisition
Mittels eines Dual Source CT Systems der dritten Generation (Somatom Force, Siemens
Healthineers, Forchheim, Deutschland) wurden die computertomographischen Datensätze
akquiriert. Beim Dual Source System handelt es sich um ein CT-System mit zwei Röntgenröhren
und zwei Detektoren, die in einem Winkelversatz um 95° zueinander angeordnet sind. Die
Kollimation betrug 2 x 92 x 0.6mm, die Rotationszeit 250ms. Bei Probanden mit einem
Körpergewicht < 100kg wurde eine Röhrenspannung von 100kV mit einer Röhrenstromstärke
von 500mAs gewählt, ab einem Körpergewicht > 100kg entsprach die Röhrenspannung 120kV
bei einer Röhrenstromstärke von 450mAs [56]. Zur Darstellung der Aortenwurzelanatomie
wurden Datensätze mit einer Schichtdicke von 0.75mm mit einem Inkrement von 0.5mm
25
rekonstruiert. Ein EKG-getriggerte Aufnahme verwendeten wir zur Datenakquisition für den
Aortenklappenannulus.
6.3 Systolische computertomographische Datenakquisition
Die Akquisition für Probanden in der Gruppe Systole erfolgte EKG-synchronisiert mittels
prospektiv getriggertem „step and shoot“-Modus. Als Systole wurde der Zeitpunkt 300ms nach
der R-Zacke definiert.
6.4 Diastolische computertomographische Datenakquisition
Zur diastolischen Akquisition wurde EKG-getriggert der Zeitpunkt 60% zwischen zwei R-R
Intervallen als Diastole bestimmt. Die Akquisition erfolgte mittels einer hochpitch
Spiralakquisition, in dem so genannten „Flash“-Modus.
6.5 Untersuchungsablauf
Während der laufenden CT-Messungen wurde der Proband instruiert, zu inspirieren und die Luft
anzuhalten. Es wurde ein Test-Bolus von 10ml Kontrastmittel (Ultravist 370, Bayer Schering
Pharma, Berlin, Deutschland) mit einer Flussrate von 5ml/s intravenös injiziert, der mit 50ml
isotonischer Natriumchloridlösung nachgespült wurde. Nach 15 Sekunden Wartezeit erfolgten
transaxiale Scans in einem Zeitintervall von 2 Sekunden, um die maximale Kontrastverstärkung
im Bereich der Aortenwurzel zu bestimmen. Anschließend erfolgte die intravenöse Gabe des
Akquisitionsbolus von 50ml Kontrastmittel, der mit einer 50ml Lösung (80% isotonische NaCl-
Lösung mit 20% Kontrastmittel) bei einer Flussrate von 5ml/s gespült wurde. Die
Datenaufnahme wurde 2 Sekunden nach gemessener Transitzeit begonnen.
6.6 Computertomographische Datenanalyse
Die rekonstruierten Datensätze wurden an einem multimodalen Arbeitsplatz (Siemens
Healthineers, Forchheim, Deutschland) analysiert. Als Aortenklappenannulus wurde die durch
den untersten Ansatzpunkt aller drei Klappensegel bestimmte Ebene definiert. Mittels
multiplanarer Rekonstruktionen wurde über die axiale, sagittale und koronare Schnittebene
eine Doppelschrägebene eingestellt. Die Ausrichtung der Ebenen erfolgte nach Empfehlungen
des SCCT-Konsensus zur standardisierten CT-Analyse [4, 5]. Bestimmt wurden nicht nur der
maximale, mittlere und minimale Diameter des Aortenklappenannulus in der jeweiligen
Herzzyklusphase, sondern auch die Fläche sowie der Perimeter. Ferner wurde der Abstand des
Aortenbulbus zu den Koronarostien und der Durchmesser der Aorta ascendens gemessen. Der
Grad der annulären Kalzifikation wurde nach einer standardisierten, semiquantitativen visuellen
Analogskala bestimmt [86].
26
Abbildung 5: Computertomographische Darstellung der annulären Kalzifikation in aufsteigender Reihenfolge Panel A: Kalzifikationsgrad 1. Panel B: Kalzifikationsgrad 2. Panel C: Kalzifikationsgrad 3.
Tabelle 3: Graduierung der annulären Kalzifikation nach Marwan et al. [86]
Grad 0 keine Kalzifikation
Grad 1 eine bzw. mehrere Kalzifikationen <5mm oder eine >5mm
Grad 2 2 bis 3 Kalzifikationen >5mm
Grad 3 mehr als 3 Kalzifikationen >5mm
6.7 Prothesenwahl
Die Größe der implantierten Prothese wurde entsprechend der CT-Messungen und unter
Beachtung der Herstellerempfehlungen gewählt. In grenzwertigen Fällen wurde je nach
Kalkbesatz des Aortenklappenannulus sowie der gemessenen Daten eher die größere
empfohlene Prothesengröße implantiert, sofern dieses möglich war [73, 104].
6.8 Bestimmung der Aortenklappeninsuffizienz peri- und postprozedural
Periprozedural wurde die paravalvuläre Aortenklappeninsuffizienz mittels Aortographie nach
Sellers bestimmt. Die Graduierung der Aortenklappeninsuffizienz orientierte sich an der
relativen Menge an Kontrastmittel, die neben der Aortenklappenprothese in den linken
Ventrikel zurückfloß [109]. Postprozedural erfolgte zudem eine transthorakale
Echokardiographie mit einem Dopplerverfahren in der parasternalen kurzen Achse, um einen
zirkumferentiellen retrograden Jet quantifizieren zu können. Ferner wurde der diastolische
Rückfluss mittels Pulswellendoppler bestimmt.
6.9 Statistik
Zur statistischen Analyse verwendeten wir die Software SPSS 21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Die statistische Illustration erfolgte mittels Prism v7.0 (GraphPad Software Inc., La Jolla, CA).
Kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwert ± Standardabweichung (Median) angegeben.
Kategorielle Variablen wurden als Häufigkeiten in % dokumentiert. Zur Gruppenanalyse
erfolgten gepaarte t-Tests abhängiger Stichproben, sofern dieses erforderlich war. P-Werte <
0.05 wurden als statistisch signifikant gewertet.
27
7 Ergebnisse 7.1 Beschreibung des Studienkollektivs
160 Patienten mit einer hochgradigen, symptomatischen Aortenklappenstenose wurden im
Zeitraum von Februar bis November 2015 im Rahmen der TAVI-Evaluation einer
Computertomographie des Herzens zur Größenbestimmung der Aortenklappenprothese
unterzogen. In einem 1:1 Verhältnis wurde das Kollektiv auf die beiden Studienarme „systolische
Akquisition“ sowie „diastolische Akquisition“ randomisiert. Insgesamt 39 Patienten wurden aus
der Analyse ausgeschlossen, 12 haben keine TAVI erhalten, 8 wurden konventionell operiert, 5
sind vor TAVI verstorben, 5 erhielten eine Valve-in-Valve Prozedur und 2 hatten ein Malignom.
121 haben eine TAVI erhalten. Somit konnten 62 Patienten aus der systolischen Kohorte sowie
59 Patienten aus dem diastolischen Studienarm analysiert werden.
Abbildung 6: Flow-Chart der Studienkohorte 160 Patienten wurden initial in die prospektive Untersuchung eingeschlossen. 24% wurden ausgeschlossen. 121 wurden in einem 1:1 Verhältnis auf beide Studienarme randomisiert. Als primärer Endpunkt wurde eine mindestens moderate, paravalvuläre Aortenklappeninsuffizienz (≥°II) definiert. Sekundäre Endpunkte beinhalteten die Anzahl der intraprozeduralen Nachdilatationen sowie Mortalitätsraten nach 30 und 365 Tagen.
Hinsichtlich der klinischen Charakteristika zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen
den beiden Populationen. Das mittlere Alter war in beiden Gruppen in etwa gleich (Systole:
n=62, Alter: 82±5 versus Diastole: n=59, Alter: 83±6 Jahre, p>0.5). Ein wenig mehr als die Hälfte
waren männlichen Geschlechts (52% versus 52%, p=0.9). Der durchschnittliche BMI (Body-Mass-
28
Index) befand sich im präadipösen Bereich (27.9±7.1kg/m² versus 27.6±5.6 kg/m², p>0.5). Der
logistische EuroScore als Risikoscore für die Mortalität während einer konventionellen
herzchirurgischen Operation war in beiden Gruppen erhöht (25.9±18.3% versus 26.3±14.0%,
p=0.9).
Die Patienten beider Studienarme zeigten ein ausgeprägtes kardiovaskuläres Risikoprofil. In dem
systolischen Patientenkollektiv fand sich bei 81% Patienten eine arterielle Hypertonie, bei 32%
ein Diabetes Mellitus, bei 15% eine Hypercholesterinämie, bei 32% eine chronische
Niereninsuffizienz sowie bei 7% eine periphere arterielle Verschlusskrankheit. Ähnliche Zahlen
waren in der diastolischen Gruppe festzustellen: 73% der Patienten wiesen eine arterielle
Hypertonie auf, 29% einen Diabetes Mellitus, 22% eine Hypercholesterinämie, 39% eine
chronische Niereninsuffizienz sowie 9% eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (p>0.2).
13% versus 14% der Studienpopulation waren Schrittmacher- oder ICD-Träger (für alle
Häufigkeiten, p>0.2).
Abbildung 7: Komorbidäten der Gruppen Systole und Diastole im Vergleich Systole (rot), Diastole (blau). Häufigkeiten in %. COPD (Chronic obstructive pulmonary disease), ICD (Implantable cardioverter-defibrillator oder implantierbarer Kardioverter-Defibrillator), PAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit).
In der transthorakalen Echokardiographie gab es keinen Hinweis für einen signifikanten
Unterschied in den erhobenen Parametern. Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion war in beiden
Studienarmen leichtgradig eingeschränkt (LV-EF 50±13% versus 48±14%, p>0.2). Insgesamt 1/5
der Patienten wiesen präinterventionell eine mindestens moderate Aortenklappeninsuffizienz
auf (21% versus 22%, p=0.8).
29
7.2 Vergleich der computertomographischen Daten
Die rekonstruierten computertomographischen Datensätze zur Größenbestimmung der
Aortenklappenprothese zeigten hinsichtlich der Fläche, des Diameters und des Perimeters
keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen (siehe Tabelle 4).
Tabelle 4: CT-Daten der Studienpopulation im Vergleich
Systole (n=62) Diastole (n=59) p-Wert
Fläche (mm²) 495±95 (503) 483±94 (480) 0.5
Max. Diameter (mm) 28±3 28±3 0.7
Min. Diameter (mm) 23±2 22±2 0.2
Mean Diameter (mm) 24.7±4.0 25±2.3 0.7
Perimeter (mm) 78±16 79±13 0.7
Angaben in Mittelwert±Standardabweichung (Median)
Abbildung 8: Computertomographie des Aortenklappenannulus während verschiedener Herzzyklusphasen Panel A: Systolische Akquisition, zirkulärer Aortenklappenannulus in einer Doppelschrägebene Panel B: Diastolische Akquisition, ovalförmiger Aortenklappenannulus in einer Doppelschrägebene
Entsprechend der gemessenen annulären Dimensionen wurde nach Herstellerangaben die
empfohlene Prothesengröße bestimmt. Bei Diametern, die zwischen zwei möglichen
Prothesengrößen lagen, wurde die größere Prothese gewählt, sofern dieses möglich war. In der
Systolengruppe betrug entsprechend der Firma Edwards für ballonexpandierbare
Klappensysteme bei 31% die empfohlene Prothesengröße 23mm, 42% 26mm sowie bei 26%
29mm. Vergleichbare Empfehlungen wurden in der Diastolengruppe festgestellt (29% 23mm,
53% 26mm, 19% 29mm; p>0.5).
30
Tabelle 5: Empfohlene Prothesengrößen für Edwards Sapien 3 (Edwards Lifesciences, Kalifornien) im Vergleich
Empfohlene
Prothese
Systole (n=62) Diastole (n=59) p-Wert
23 mm 20 (31%) 17 (29%) 0.8
26 mm 26 (42%) 31 (53%) 0.2
29 mm 16 (26%) 11 (19%) 0.3
Häufigkeiten in %
Bezüglich der annulären Kalzifikation, die nach einer standardisierten, visuellen Analogskala
bestimmt wurde, konnten keine signifikanten Differenzen festgestellt werden. Ein Großteil der
Studienpopulation hatte einen Kalzifikationsgrad 0 (Systole 52% versus Diastole 55%), gefolgt
von Grad 1 (31% versus 24%), Grad 2 (11% versus 10%) sowie Grad 3 (5% versus 7%; in allen
Fällen p>0.5).
Tabelle 6: Annuläre Kalzifikation nach einer standardisierten, visuellen Analogskala
Annuläre Kalzifikation Systole (n=62) Diastole (n=59) p-Wert
Grad 0 33 (53%) 34 (55%) 0.9
Grad 1 19 (31%) 15 (24%) 0.4
Grad 2 7 (11%) 6 (10%) 0.8
Grad 3 3 (5%) 4 (7%) 0.7
Häufigkeiten in %
Abbildung 9: Vergleich der annulären Kalzifikation im Säulendiagramm Systole (rot), Diastole (blau). Kalzifikationsgrad 0-3 nach einer standardisierten Analogskala. Häufigkeiten in %.
31
7.3 Beschreibung der intraprozeduralen Charakteristika
In den meisten Fällen wurde als Sedierungskonzept die Intubationsnarkose einer
Analgosedierung vorgezogen (Intubationsnarkose Systole 94% versus Diastole 100%,
Analgosedierung 7% versus 0%). Da in der diastolischen Gruppe 100% eine Allgemeinanästhesie
hatten, zeigte sich hier ein signifikanter Unterschied zwischen beiden Studienarmen (p=0.05).
Als Zugangsweg wurde der transfemorale präferiert (Systole 92% versus Diastole 95%, p=0.5).
8% versus 5% der Probanden haben transapikal einen interventionellen Aortenklappenersatz
erhalten (p=0.5). Betrachtet man die intraprozedural gewählten Prothesendevices, wurden
hauptsächlich ballonexpandierbare Prothesen der neuen Generation gewählt. Zu 81% versus
85% wurde eine Edwards Sapien 3 implantiert (p=0.6), gefolgt von selbstexpandierenden
Klappensystemen (St. Jude Portico 11% versus 10%, p=0.9; Symetis Acurate Neo 8% versus 3%,
p=0.3). Die implantierten Prothesengrößen unterschieden sich zwischen beiden Gruppenarmen
nicht signifikant (für alle Werte, p>0.7). Insbesondere sind Prothesen mit einem Diameter
zwischen 26 und 29mm zum Einsatz gekommen. Der Implantationserfolg nach den VARC-2
Kriterien lag bei 84% versus 85% (p=0.2).
Abbildung 10: Vergleich der implantierten Prothesengrößen im Säulendiagramm Systole (rot), Diastole (blau). Häufigkeiten in %.
32
Die Anzahl der Nachdilatationen mittels Ballonkatheter zum optimalen Deployment der
Prothesendevices war in beiden Studienarmen vergleichsweise ähnlich. 47% der Systolengruppe
mussten einmal nachdilatiert werden, 2% zweimal. In der Diastolengruppe erfolgte in 54% eine
einmalige Nachdilatation sowie in 2% der Fälle zweimalig. Bei 52% versus 44% war keine
Korrektur erforderlich (p≥0.4).
Tabelle 7: Anzahl der der periinterventionellen Nachdilatationen mittels Ballonkatheter
Nachdilatationen (n) Systole (n=62) Diastole (n=59) p-Wert
0 32 (52%) 26 (44%) 0.4
1 29 (47%) 32 (54%) 0.4
2 1 (2%) 1 (2%) 0.9
Häufigkeiten in %
Abschließend wurde intraprozedural mittels Aortographie eine verbleibende paravalvuläre
Aortenklappeninsuffizienz nach Sellers bestimmt. In beiden Gruppen hatten die Probanden in
der Mehrzahl der Fälle keine oder eine geringe Insuffizienz (Systole 84% versus Diastole 85%,
p=0.9). 16% versus 15% wiesen postinterventionell eine mindestens moderate
Aortenklappeninsuffizienz auf (p=0.9).
Tabelle 8: Paravalvuläre Aortenklappeninsuffizienz in der Aortographie
Systole (n=62) Diastole (n=59) p-Wert
AI-Grad in Aortographie
0 25 (40%) 12 (20%) 0.02
I 27 (44%) 38 (64%) 0.02
II 8 (13%) 6 (10%) 0.6
III 2 (3%) 3 (5%) 0.6
Häufigkeiten in %
In 3 Fällen kam es zu schwerwiegenden Komplikationen. Bei 2 Patienten handelte es sich jeweils
um intraprozedurale schwere Blutungskomplikationen. Ein Patient in der systolischen
Akquisitionsgruppe erlitt eine Verletzung der Aortenwurzel, die operativ versorgt werden
musste. Eine permanente Schrittmacherimplantation war bei kumulativ 3% erforderlich, obwohl
18% zumindest vorübergehend einen AV-Block °III aufwiesen. Kein Patient verstarb
intraprozedural.
33
Tabelle 9: Relevante periinterventionelle Komplikationen
Systole (n=62) Diastole (n=59) p-Wert
Aortenwurzelverletzung 1 (2%) 0 (0%) 0.3
Defibrillation 2 (3%) 1 (2%) 0.6
AV-Block °III 6 (10%) 5 (9%) 0.8
SM Permanent 2 (3%) 0 (0%) 0.2
SM Passager 4 (7%) 1 (2%) 0.2
Massentransfusion 1 (2%) 1 (2%) 0.9
Häufigkeiten in %
7.4 Postinterventionelle Mortalität
Weder die 30-Tages-Mortalitätraten (Systole 8% versus Diastole 2%, p=0.1) noch die 1-Jahres-
Mortalitätsraten zeigten einen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen (Systole 18%
versus Diastole 14%, p=0.5). Haupttodesursachen waren mit 42% kardiovaskulärer Genese.
Tabelle 10: Postinterventionelle Mortalität nach 30 und 365 Tagen
Mortalitätsraten Systole (n=62) Diastole (n=59) p-Wert
Nach 30 Tagen 5 (8%) 1 (2%) 0.1
Nach 365 Tagen 6 (10%) 7 (12%) 0.7
Kumulativ 11 (18%) 8 (14%) 0.5
Häufigkeiten in %
Abbildung 11: Kaplan-Meier-Kurve der Mortalitätsraten in einem Nachbeobachtungszeitraum von 365 Tagen Verlauf der Mortalitätsraten (%) der Gruppen Systole (rot) und Diastole (blau), kumulativ (grün).
34
8 Diskussion 8.1 Einleitung
Im Rahmen dieser Dissertation wird anhand einer Gruppe von 121 Patienten vor
kathetergestütztem Aortenklappenersatz untersucht, ob eine präprozedurale
computertomographisch basierte Größenbestimmung des Aortenklappenannulus während der
Systole oder Diastole einen signifikanten Einfluss auf die Prothesenwahl hat. Ferner wurde der
Einfluss auf das Auftreten einer relevanten paravalvulären Aortenklappeninsuffizienz sowie das
Patientenoutcome analysiert. In beiden Studienarmen gab es keine statistisch relevanten
Unterschiede bezüglich der gemessenen Diameter des Aortenklappenannulus, der gewählten
Prothesengröße, des Implantationserfolges und des Outcome im ersten Jahr nach
Aortenklappenersatz.
8.2 Vergleich der Baselinecharakteristika und der periprozeduralen Daten mit
anderen publizierten Kollektiven
Betrachtet man europäische sowie angloamerikanische Registerdaten, veränderte sich mit der
breiter gefassten Indikationsstellung zum interventionellen Aortenklappenersatz auch das
Patientenkollektiv im Laufe der letzten Jahre. Im Vergleich mit französischen Registerdaten der
FRANCE-2 Studie (French Aortic National CoreValve and Edwards) scheint sich unsere prospektiv
analysierte Studienpopulation in verschiedenen Aspekten zu unterscheiden. Auffret et al. haben
im Rahmen des multizentrischen FRANCE-2 Registers 4.165 Patienten im Zeitraum von Januar
2010 bis 2012 untersucht, die einen interventionellen Aortenklappenersatz mittels eines
Prothesendevices der zweiten Generation erhalten haben. Es bestand zu unserer
Studienpopulation kein größerer Altersunterschied (82.8±7.1 versus Systole 82±5 und Diastole
83±6 Jahre), jedoch waren unsere Patienten multimorbider und hatten ein höheres operatives
Mortalitätsrisiko (log. EuroScore 21.7±14.2% versus Systole 25.9±18.3% und Diastole
26.3±14.0%). Perioperativ haben die Kollegen häufiger die Analgosedierung präferiert (31.3%
versus Systole 7% und Diastole 0%). Wegen der technischen Möglichkeiten und der größeren
Kathetersysteme der zweiten Klappengeneration wurde jedoch seltener der transfemorale
Zugangsweg gewählt (73.4% versus Systole 92% und Diastole 95%). Ein wesentlicher
Unterschied bestand auch in den implantierten Prothesendevices: Während im FRANCE-2
Register zu 66.2% die Edwards Sapien XT sowie zu 33.8% selbstexpandierende
Aortenklappenprothesen implantiert wurden, verwendeten wir insbesondere die neuere
Edwards Sapien 3 (Systole 81% versus Diastole 85%). Die Komplikationsraten schwerer
Ereignisse differierten nicht wesentlich. Auffällig war eine postinterventionell geringere
Schrittmacherimplantationsrate in unserem Kollektiv (12.6% versus Systole 3% und Diastole
0%). In einem Follow-Up des FRANCE-Registers publizierten Auffret et al. Ergebnisse aus dem
35
Zeitraum von Januar 2013 bis Dezember 2015 neuerer Klappengenerationen. In dieser etwas
größer angesetzten, multizentrischen Studie mit 12.804 Probanden wurden ähnlich wie drei
Jahre zuvor die klinischen Charakteristika, der Implantationserfolg und die postoperative
Mortalität nach einem interventionellen Aortenklappenersatz untersucht. Das Patientenalter
war vergleichsweise ähnlich (83.4±7.2 versus Systole 82±5 und Diastole 83±6 Jahre), die
Patienten wiesen jedoch ein geringeres operatives Mortalitätsrisiko auf (log. EuroScore
17.9±12.3% versus Systole 25.9±18.3% und Diastole 26.3±14.0%). Echokardiographische Daten
zeigten Differenzen der linksventrikulären Ejektionsfraktion auf, die bei unseren Probanden
geringer war (LV-EF 55.6±13.2% versus Systole 50±13% und Diastole 48±14%). Ähnlich wie in
unserer Arbeit wurde überwiegend der transfemorale Zugangsweg gewählt (82.8% versus
Systole 92% und Diastole 95%) und aktuelle Klappenprothesen (Edwards Sapien 3 64.3% versus
Systole 81% und Diastole 85%, selbstexpandierende Prothesen 33% versus Systole 19% und
Diastole 14%) implantiert. Auffret et al. beschrieben zudem eine relevante Veränderung des
Sedierungskonzepts. Es wurde wesentlich häufiger eine Analgosedierung durchgeführt (49.3%
versus Systole 7% und Diastole 0%). Interessanterweise zeigte sich mit den neueren
Klappendevices eine höhere Rate an permanenten Schrittmacherimplantationen als im
Vergleich zur Edwards Sapien XT (17.5% versus 12.6%). Die Kollegen bemerkten, dass besonders
nach Ersteinführung der neuen Prothese die Komplikation häufig aufgetreten sei. Dieses könne
mit der Implantationstechnik zusammenhängen, wie es De Torres-Alba et al. in einer
Vergleichsstudie untersucht haben [44]. Laut dieser sei die Inzidenz relevanter
Leitungsstörungen durch eine zu tiefe Implantation der Aortenklappenprothese bedingt.
Abbildung 12: Vergleich intraprozeduraler Charakteristika im Balkendiagramm Systole (rot), Diastole (blau), FRANCE-Register (violett), FRANCE2-Register (grün). Zugangsweg TF (transfemoral), Sedierung ITN (Intubationsnarkose), Valve BE (ballonexpandierbare Prothese). Häufigkeiten in %.
36
Im Vergleich zum weltweit größten, angloamerikanischen STS-ACC TVT (The Society of Thoracic
Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy) Register mit etwa
42.988 Patienten gab es hinsichtlich des Alters und Geschlechts keine größeren Unterschiede
(83 versus Systole 82±5 und Diastole 83±6 Jahre, männliches Geschlecht 51% versus Systole 52%
und Diastole 52%). In unserer Kohorte befanden sich jedoch relativ betrachtet mehr Probanden,
die eine hochgradig eingeschränkte linskventrikuläre Ejektionsfraktion hatten (7.3% versus
Systole 16% und Diastole 19%). Intraprozedural war das Sedierungskonzept vergleichsweise
ähnlich. An der veröffentlichten Publikation lässt sich zudem ein Trend zum transfemoralen
Zugangsweg erkennen. Während zu Studienbeginn um 2010 zu 68.6% transfemoral der
Aortenklappenersatz erfolgte, so wurden 2015 82.6% über die Leiste behandelt. In dem
Studienkollektiv wurde 2015 zu 92% in der Systolengruppe und zu 95% in der Diastolengruppe
der weniger invasive Zugangsweg präferiert. Die Zunahme ist vermutlich multikausal bedingt.
Während vor einigen Jahren Schleusensysteme mit einem Innendurchmesser von 22 bis 24 Fr
im Einsatz waren [49], werden aktuell transkutane Klappensysteme mit einem Diameter von 14
bis 16 Fr eingesetzt [30]. Patienten mit einem iliakalen Gefäßdurchmesser ab 5mm können
daher transfemoral behandelt werden. Ferner werden periinterventionelle Möglichkeiten einer
Ballonangioplastie der Femoralarterien zunehmend genutzt, um so einen Zugangsweg über die
Leiste zu schaffen [116]. Stellt man die gewählten Prothesengrößen gegenüber, scheint es
Differenzen zu geben: in dem STS-Register wurde 2015 ähnlich wie in unserer Studie zu 21.2%
eine 23mm-Prothese, zu 36.7% 26mm und zu 29.8% ein Device mit einem Diameter von 29mm
implantiert. Auffällig häufiger wurden in der angloamerikanischen Publikation
selbstexpandierende Prothesendevices mit 31mm Durchmesser eingesetzt (11.5% versus 0%).
Diese waren zum Zeitpunkt der Studie bei uns nicht verfügbar. Das Verhältnis von
ballonexpandierenden Aortenklappenprothesen (BE) zu selbstexpandierenden (SE) war
vergleichsweise ähnlich (BE 76.9%, SE 21.1% versus BE Systole 81% und Diastole 86%, SE Systole
19% und Diastole 14%). Auch die Komplikationsraten zeigten keine relevanten Unterschiede.
Eine europäische Publikation mit Daten aus dem SOURCE3-Register (Sapien 3 Aortic
Bioprosthesis European Outcome) untersuchte an 10 Zentren den Implantationserfolg der
neueren ballonexpandierbaren Klappengeneration sowie das Patientenoutcome über ein
Follow-Up von einem Jahr. Eingeschlossen wurden insgesamt 1.946 Patienten zwischen Juli 2014
bis Oktober 2015. In der Studie wurden zwei Gruppen entsprechend ihres Zugangsweges
(transfemoral versus nicht transfemoral) miteinander verglichen. Klinische Charakteristika
ähnelten unserer Kohorte, wobei in unserer Studie die Probanden insgesamt einen höheren
logistischen EuroScore (transfemoral/nicht transfemoral: 14.0%/17.8% versus Systole/Diastole:
26±18/26±14%) sowie häufiger eine hochgradig eingeschränkte linksventrikuläre
37
Ejektionsfraktion (6.3%/4.2% versus 16%/19%) hatten. Die intraprozeduralen
Komplikationsraten zeigten keine relevanten Unterschiede[122].
Zusammenfassend scheinen unsere Baselinecharakteristika und intraprozeduralen Daten im
Vergleich zu anderen größeren Studien ähnliche Ergebnisse zu zeigen und repräsentieren somit
die aktuell empfohlene Behandlungsstrategie beim transkutanen Aortenklappenersatz. Einige
genannte Unterschiede zu den Studienergebnissen der zweiten Klappengeneration lassen sich
durch technische Erneuerungen, eine progressive Lernkurve und durch verbesserte
präprozedurale Messverfahren erklären.
8.3 Inzidenz einer paravalvulären Aortenklappeninsuffizienz ≥°II
Die Häufigkeit einer mindestens moderaten paravalvulären Aortenklappeninsuffizienz hat sich
in den letzten Jahren ebenfalls verändert. Initial wurden hohe Inzidenzen bis zu 18.9%
beschrieben [127]. Laut einigen Publikationen manifestierte sich eine relevante Insuffizienz
insbesondere bei selbstexpandierenden Klappensystemen [3, 29].
Abbildung 13: Vergleich der Inzidenzraten einer paravalvulären Aortenklappeninsuffizienz ≥°II PVL-Rate in aufsteigender Reihenfolge. Inzidenz in %. In Klammern Zeitraum/Jahr der Datenerhebung. Wendler et al. [122] (grau), Herrmann et al. [62] (schwarz), Systole (rot), Diastole (blau), Auffret et al. [18] - FRANCE-Register (violett), Linke et al. [80] (orange), Auffret et al. [18] FRANCE2-Register (grün), Zahn et al. [127] (marineblau).
Neuere Studienergebnisse der aktuellen Prothesengeneration veröffentlichten Häufigkeiten von
1.1 bis 2.9% [62, 122]. Die reduzierte Inzidenz einer mindestens moderaten paravalvulären
Aortenklappeninsuffizienz lässt sich laut verschiedenen Publikationen durch technische
Progression und die Materialbeschaffenheit neuer Klappengenerationen erklären. Bocksch et al.
untersuchten in einer Vergleichsstudie das prozedurale, klinische und echokardiographische
Outcome ballonexpandierbarer Prothesendevices der zweiten und dritten Generation nach 30
38
Tagen [36]. Auffällig war, dass bei Patienten mit einer Edwards Sapien XT Prothese nach
echokardiographischen Kriterien häufiger eine mehr als moderate paravalvuläre
Aortenklappeninsuffizienz auftrat als bei Patienten, die eine Edwards Sapien 3 Prothese
erhielten (2.9% versus 0%, p=0.07). Analoge Ergebnisse konnten Publikationen von Meyer et al.
sowie Arai et al. in einem Direktvergleich der beiden Klappengenerationen bestätigen [13, 89].
Auch für selbstexpandierende Prothesen lässt sich ein positiver Trend erkennen [18, 78]. Unsere
Studienkohorte hatte nach aortographischen Kriterien eine Inzidenz von kumulativ 15.5%
(Systole 16% versus Diastole 15%, p =0.9). Auch wir konnten tendentiell im Vergleich eine
Reduktion der Aortenklappeninsuffizienz bestätigen [18]. Die Gründe sind zum einen in der
verbesserten präprozeduralen Diagnostik mit verbesserter Prothesenwahl zu finden, zum
anderen in einer optimierten Implantationstechnik sowie dem Einsatz von aktuellen
Klappenprothesen. Im Vergleich mit Publikationen selektiver Studienpopulationen wie dem
SOURCE3-Register ist in unserem Kollektiv die Rate einer paravalvulären
Aortenklappeninsuffizienz jedoch höher [122]. Hierfür gibt es verschiedene mögliche
Erklärungsansätze. Einerseits verwendeten wir im Gegensatz zu der beschriebenen Studie auch
selbstexpandierende Klappendevices. Bei 3 von 6 Probanden, die postinterventionell eine
relevante Aortenklappeninsuffizienz hatten, wurden diese implantiert. Diese Beobachtung ist
kongruent mit anderen Studien, in denen bei selbstexpandierenden Prothesen eine höhere AI-
Rate beschrieben worden ist [3, 29]. Andererseits können auch messbedingte Unterschiede im
Sinne eines Undersizings zu einer mehr als moderaten Aortenklappeninsuffizienz geführt haben.
Potentielle Fehlmessungen können beispielsweise infolge von relevanten
Herzrhythmusstörungen erfolgen, die die computertomographische Bildqualität beinflussen
können. Bei zwei betroffenen Probanden lag ein Vorhofflimmern vor, welches die Bestimmung
der adäquaten Herzzyklusphase erschweren kann. Insgesamt betrachtet war nur ein sehr
wenige Patienten potentiell davon betroffen, sodass eine statistisch valide Aussage
diesbezüglich nicht möglich ist. Weitere Studien sind erforderlich, um den Einfluss einer
präinterventionellen Rhythmusstörung auf die computertomographischen Messergebnisse zu
überprüfen. Überdies ist es möglich, dass unterschiedliche Messmethoden zur Graduierung der
paravalvulären Aortenregurgitation zu unterschiedlichen Inzidenzraten geführt haben [2]. Dass
die paravalvuläre Leckage für betroffene Patienten einen relevanten Einfluss auf die kurz- sowie
langfristige Prognose hat, wurde in der vorausgegangenen Einleitung beschrieben. Statistisch
gesehen kann eine mindestens moderate, paravalvuläre Aortenklappeninsuffizienz nicht nur zu
einer reduzierten Lebensqualität mit vermehrter Dyspnoe führen, sondern auch zu häufigen
Rehospitalisierungen. Überdies ist laut verschiedenen Untersuchungen eine relevante
Aortenklappeninsuffizienz auch mortalitätssteigernd [17, 18, 74, 80, 99, 113, 127]. Gerade im
Hinblick auf Patientenkollektive mit einem geringen operativen Mortalitätsrisiko sollte eine
39
paravalvuläre Leckage periprozedural behandelt werden. Wünschenswert ist es, ähnlich geringe
AI-Raten wie beim operativen Aortenklappenersatz zu erreichen [37,39,50]. Verschiedene
Therapieoptionen wie die von Koifman et al. beschriebene Nachdilatation scheinen
erfolgsversprechend zu sein und können die 1-Jahresmortalität signifikant minimieren [75].
Auch wir nutzten zur Reduktion einer paravalvulären Leckage die Nachdilatation mittels
Ballonkatheter in 49%/56% (Systole/Diastole) der Fälle. Zusammenfassend betrachtet konnte
die AI-Inzidenz durch verschiedene prozedurale und technische Fortschritte in den letzten
Jahren optimiert werden. Sie sollte weiterhin jedoch als prognostisch relevant betrachtet
werden. Eine gezielte interventionelle Behandlung der paravalvulären
Aortenklappeninsuffizienz erscheint sinnvoll. Weitere, langjährige Nachbeobachtungen sind
wünschenswert, um auch für Patienten mit einem geringen operativen Mortalitätsrisiko ein
gutes Outcome nach kathetergestütztem Aortenklappenersatz im Vergleich zum chirurgischen
Aortenklappenersatz bestätigen zu können. Limitiert wurde die Analyse der Inzidenz einer
mindestens mittelgradigen Aortenklappeninsuffizienz durch den Einsatz verschiedener
bildgebender Verfahren. Einige Studien beschrieben den Grad einer paravalvulären Leckage
aortographisch nach Sellers, andere nach teilweise nicht näher definierten
echokardiographischen Kriterien. Eine standardisierte, valide Messmodalität nach
objektivierbaren Kriterien wäre wünschenswert.
40
8.4 Vergleich der postinterventionellen Mortalitätsraten
Betrachtet man die Mortalitätsraten nach transkathetergestütztem Aortenklappenersatz der
letzten Jahre, so lässt sich eine bedeutsame Mortalitätsreduktion erkennen (siehe Tabellen 11
und 12). Die 30-Tages-Mortalität lag am Anfang dieses Jahrzehnts nach größeren Datenregistern
zwischen 4.5% bis 14.6% [18, 64, 80, 91]. Aktuelle Mortalitätsraten liegen zwischen 2.6% und
5.4% [18, 62, 122]. Unsere Kohorte wies eine kumulative Inzidenz von 5% auf und befindet sich
somit im repräsentativen Intervall. Für die jeweiligen Messmodalitäten bestand in der Analyse
kein signifikanter Mortalitätsunterschied. Eine statistisch relevante Korrelation im Hinblick auf
den gewählten Zugangsweg oder den Grad einer postinterventionellen
Aortenklappeninsuffizienz konnte nicht identifiziert werden.
Tabelle 11: Übersicht der 30-Tages-Mortalitätsraten
Autor Jahr n Prothese Bildgebung EUSc/STS Mortalität
Auffret [18] 2010-12 4.165 XT, 3, CorV Echo 21.7±14.2% 10.1 %
Auffret [18] 2013-15 12.804 3, XT, CorV Echo 17.9±12.3% 5.4%
Wendler [122] 2014-15 1.946 3 Echo/CT 13.96% 2.2%
Linke [80] 2010-11 1.015 CorV Echo 5% (3.3)* 4.5%
Herrmann[62] 2013-14 585 3 CT 6.1% 2.6%
Holmes [64] 2011-13 12.182 S, XT, CorV - 7.1%* 7%
Mohr [91] 2011 2.497 S, XT Echo - 14.6%
Unsere Daten 2015 121 3, SE CT 26.0±16.4% 5%
AI (Aortenklappeninsuffizienz), CT (Computertomographie), S (Edwards Sapien), XT (Edwards Sapien XT), 3 (Edwards Sapien 3), CorV (Medtronic Corevalve), SE (Selbstexpandierend), EuSc (logistischer EuroScore), STS (STS-Score). *: STS-Score (median).
Abbildung 14: Vergleich der 30-Tages-Mortalitätsraten verschiedener Studien im Balkendiagramm Häufigkeiten in %. In Klammern Zeitraum/Jahr der Datenerhebung.
41
Auch Follow-Up Daten ein Jahr nach TAVI zeigten eine bemerkenswerte Mortalitätsreduktion.
Frühe 1-Jahres-Mortalitätsraten der ersten oder zweiten Prothesengenerationen befanden sich
je nach Studie zwischen 17.9% bis 24.4% [64, 80, 91, 127]. Eine deutliche Verbesserung ließ sich
nicht nur durch eine prozedurale Lernkurve sowie verbesserte Expertise [39], sondern auch
durch neuere Klappenprothesen erreichen. Zahn et al. haben Nachbeobachtungsdaten des
Deutschen Aortenklappenregisters veröffentlicht, die aus 27 Krankenhäusern stammen.
Registriert wurden TAVI-Prozeduren zwischen Januar 2009 und Juni 2010. Implantiert wurden
die Medtronic CoreValve sowie die Edwards Sapien XT bei 1.444 Patienten. Die 1-Jahres-
Mortalität lag mit 21.8% über unseren Sterberaten trotz eines deutlich geringeren logistischen
EuroScores (22±15% für verstorbene Teilnehmer [127] versus 25.9±18.3% in der Systole und
26.3±14.0% in der Diastole). Neuere Klappengenerationen scheinen höchstwahrscheinlich
sicherer zu sein und können die 1-Jahres-Mortalität trotz zunehmender Multimorbidität
reduzieren. Andere Daten unterstützen diese Beobachtung. In diesen wurden reduzierte
Prävalenzen von 12.6% bis 14.4% beschrieben [62, 122]. Diese Ergebnisse sind mit unserer
kumulativen 1-Jahres-Mortalität von 15% vergleichbar (siehe Tabelle 12 sowie Abbildung 13).
Zwischen unseren beiden untersuchten Gruppen bestand kein signifikanter Unterschied (Systole
17.7%, Diastole 14%, p=0.5). Zusammenfassend scheinen neuere Prothesen, eine progressive
Lernkurve, die Wahl des Zugangsweges und ein schonendes Sedierungskonzept wichtige
Schlüsselfaktoren für die veröffentlichten reduzierten Mortalitätsraten nach 30 und 365 Tagen
zu sein [42].
Tabelle 12: Übersicht der 1-Jahres-Mortalitätsraten
Autor/Studie Jahr n Prothese Bildgebung EuSC/STS Mortalität
Wendler [122] 2014-15 1.946 3 Echo/CT 13.96% 12.6 %
Zahn [127] 2009-10 1.444 XT, CorV Echo 22±14%° 21.8%
Linke [80] 2010-11 1.015 CorV Echo 5% (3.3)* 17.9%
Herrmann[62] 2013-14 585 3 CT 6.1% 14.4%
Holmes [64] 2011-13 12.182 - 7.1%* 23.7%
Mohr et al.[91] 2011 2.497 S, XT Echo - 24.4%
Unsere Daten 2015 121 3, SE CT 26.0±16.4% 15%
AI (Aortenklappeninsuffizienz), CT (Computertomographie), S (Edwards Sapien), XT (Edwards Sapien XT), 3 (Edwards Sapien 3), CorV (Medtronic Corevalve), SE (Selbstexpandierend), EuSc (logistischer EuroScore), STS (STS-Score). *: STS-Score (median), °: logistischer EuroScore für verstorbene Teilnehmer.
42
Abbildung 15: Vergleich der 1-Jahres-Mortalitätsraten verschiedener Studien im Balkendiagramm Häufigkeiten in %. In Klammern Zeitraum/Jahr der Datenerhebung.
Limitiert werden die Studienvergleiche dadurch, dass teilweise unterschiedliche
Messmodalitäten zur Größenbestimmung des Aortenklappenannulus und der –prothese
gewählt wurden. In einigen Publikationen erfolgte die Größenbestimmung nach
echokardiographischen Kriterien, in anderen wiederum mittels der Computertomographie.
Verschiedene Studien zeigen, dass die Größenbestimmung mittels transthorakaler oder
transösophagealer Echokardiographie im Vergleich zur Computertomographie signifikant
differieren kann. In der Echokardiographiekohorte kam es in diesen Fällen häufiger zu einem
Undersizing der Aortenklappenprothese als in der Computertomographiegruppe [67, 97].
Insofern ist es möglich, dass die Messmodalität selbst neben dem prozeduralen Fortschritt und
neueren Devices zu einem verbesserten Outcome geführt haben könnte. Ferner ist ein direkter
Vergleich insofern eingeschränkt, da selbst innerhalb einer Messmodalität keine
standardisierten Verfahren für Studien festgelegt sind. Computertomographische Parameter
können in verschiedenen Ebenen bestimmt werden. In einer Metaanalyse von Suchá et al.
zeigten Messungen des Aortenklappenannulus in der Sagittalebene gegenüber der
Koronarebene oder Doppelschrägebene heterogene Ergebnisse der messbaren Dimensionen,
sodass auch diese Faktoren in diesem Vergleich beachtet werden müssen [112]. Für adäquate
Vergleichsstudien wären daher standardisierte Messalgorithmen wünschenswert, so wie es in
den SCCT-Empfehlungen publiziert wurde [4].
43
8.5 Computertomographische Messungen in der Systole versus Diastole
Vergleicht man die computertomographisch akquirierten Messdaten beider Herzzyklusphasen
miteinander, so gab es in unseren Datensätzen keinen signifikanten Unterschied. Für die
Berechnung der Fläche zeigte sich eine nicht statistisch signifikante Differenz (Median Systole >
Diastole, 503 versus 480 mm², p=0.5). Die übrigen Diameter sowie Perimeter waren
vergleichsweise ähnlich. Mittels der Computertomographie wurde die Dynamik des
Aortenklappenannulus in verschiedenen Studien für unterschiedliche Populationsgruppen
beschrieben [57, 93, 112]. Während in der Systole der Aortenklappenannulus eher zirkulär
geformt zu sein scheint, so würde dieser in der Diastole durch ein aortomitrales „Shaping“ eine
ovale Form einnehmen. Hamdan et al. beschrieben diese Dynamik an gesunden Probanden
sowie an Patienten mit einer Aortenklappenstenose. Die annuläre Deformation infolge einer
Veränderung der atrialen und ventrikulären Druckverhältnisse während der verschiedenen
Herzzyklusphasen führe in der Systole zu einer signifikanten Flächenzunahme. Dieses resultiere
aus einer Zunahme des anteroposterioren Diameters. Interessanterweise konstatieren die
Kollegen, dass der Perimeter sich bei Patienten mit einer kalzifizierten Aortenklappe kaum
ändere. Dieser Parameter sei daher zur Bestimmung der Aortenklappenprothesengröße laut
ihren Beobachtungen geeignet [57]. Diese konformationalen Änderungen seien funktional
begründbar. Die aortomitrale Basis ist ein Konglomerat aus fibrösen, membranösen und
muskulären Anteilen. Veränderungen der Druckverhältnisse während eines Herzzyklus führen
zu seiner passiven Konformationsänderung der fibrösen und membranösen Bereiche. Der
Bewegungsumfang des Aortenklappenrings scheint jedoch nicht nur durch anatomische,
sondern auch durch hämodynamisch wirksame Faktoren beeinflussbar zu sein. Verkalkungen,
Fibrosierung oder infarzeriertes Myokard können von Relevanz sein. Ferner können
hämodynamische Veränderungen durch relevante Vitien, Rhythmusstörungen, diastolische
Relaxationsstörungen oder eine reduzierte systolische myokardiale Kontraktilität Einfluss auf die
aortomitrale Region haben [112]. Da viele, heterogene Faktoren die komplexe funktionelle
Anatomie und die Dynamik des Aortenklappenannulus beeinflussen können, postulieren Suchá
et al. in ihrem Review weitere Studien, um eine möglichst optimales Messverfahren zu
etablieren. In ihrer Ausarbeitung wurden insgesamt 29 Publikationen der letzten Jahre
hinsichtlich einer Konformationsänderung des Aortenklappenannulus während des Herzzyklus
untersucht. In den computertomographisch akquirierten Messungen zeigte sich, dass die
Bestimmung der annulären Dimensionen nicht nur von der gewählten Schnittebene, sondern
auch von den als Systole bzw. Diastole definierten Zeitpunkt abhängig sein kann. Diameter, die
in der Koronarebene bestimmt wurden, waren je nach Studie in der Systole oder in der Diastole
größer. Nur in einer Publikation waren die Messwerte in der Systole signifikant erhöht.
Interessanterweise gab es in Studien, die – wie in unserer Kohorte – die Doppelschrägebene
44
präferierten, keinen relevanten Unterschied des maximalen annulären Diameters während
beider Herzzyklusphasen. In 11 von 16 Publikationen war die systolische Größenzunahme des
minimalen Diameters in der kurzen Achse signifikant. 18 Publikationen verglichen die
gemessenen Flächen miteinander. In 7 Fällen war die Fläche in der Systole sowie einmal in der
Diastole signifikant größer. Bestimmungen des Perimeters zeigten für die Systole eher größere
Werte als in der Diastole (5 versus 3 Publikationen). Annuläre Kalzifikationen hatten keinen
Einfluss auf die Flächenbestimmung [86]. Suchá et al. konkludieren in ihrer Diskussion, dass der
Aortenklappenannulus einer dynamischen Konformationsänderung unterliege. Während der
Systole sei dieser eher zirkulär, in der Diastole mehr ellipsoid. Insbesondere seien während des
Herzzyklus der annuläre minimale Diameter, die Fläche und der Perimeter von diesen
Veränderungen betroffen. In welchem Ausmaß die Deformierungen auftreten, scheint aufgrund
der komplexen funktionellen Anatomie und der als heterogen beschriebenen Studienlage nicht
sicher vorhersagbar zu sein. Auch gibt es wahrscheinlich individuelle Differenzen, in welcher
Herzzyklusphase und zu welchem Zeitpunkt während einer bestimmten Phase die Diameter
idealerweise zu bestimmen sind. So haben Blanke et al. in einer Publikation konstatiert, dass der
Akquisitionszeitpunkt Einfluss auf die Messungen der annulären Dimensionen haben kann [34].
An 110 Probanden mit einer hochgradigen Aortenklappenstenose haben die Kollegen maximale
Diameter in der frühstystolischen Phase (15-20% eines RR-Intervalls) bestimmen können,
während die geringsten Dimensionen mittdiastolisch (60-70% eines RR-Intervalls) gemessen
wurden. Wir verwendeten zur systolischen Datenakquisition den Zeitpunkt t=300ms nach einer
R-Zacke, der einem eher mitt- bis spätsystolischen Zeitpunkt entspricht. Daher könnten im
Vergleich zu frühsystolischen Messungen eher geringere Diameter gemessen worden sein. Die
Kollegen erachten es daher als wünschenswert, individuell den gesamten Herzzyklus zu
betrachten. Dieses könne zu einem besseren Verständnis der dynamischen Verhältnisse und
einer adäquaten Größenbestimmung der Aortenklappenprothese, insbesondere bei
grenzwertigen Fällen, führen. Ferner ist es ratsam, ein standardisiertes Verfahren zu etablieren.
Einerseits, um Studien vergleichbarer zu machen und so valide Aussagen treffen zu können.
Andererseits ist eine standardisierte Messmodalität erforderlich, da jede Änderung –
insbesondere bei grenzwertigen Messwerten – die Prothesenwahl beeinflussen kann. Murphy
et al. demonstrierten 2016 in ihrer Publikation, inwiefern die Datenakquisition von der
Herzzyklusphase abhängig sein kann [93]. Sie untersuchten insgesamt 507 Probanden, bei denen
die annulären Parameter sowohl in der Systole als auch in der Diastole gemessen wurden. In der
intraindividuellen Analyse gab es signifikante Unterschiede im Hinblick auf die gemessene Fläche
und den Perimeter. Die mediane Fläche betrug 474.4±87.4mm² in der Systole sowie
438.3±87.4mm² in der Diastole (Differenz von 8.23%, p<0.001). Der Perimeter war mit
78.5±7.2mm in der Systole signifikant größer als in der Diastole (75.9±7.2mm, Differenz 3.36%,
45
p<0.001). Je nach Messzeitpunkt wäre laut den Autoren in 48.7% der Fälle gemäß der
bestimmten Fläche eine andere Prothesengröße empfohlen worden. Nach perimetrischen
Kriterien käme es bei 47.3% zu einer anderen Empfehlung. Ferner beschrieben die Autoren, dass
mit zunehmender annulärer Kalzifikation die Größenunterschiede geringer ausfielen.
Letztendlich sprechen diese Ergebnisse für eine relevante Dynamik, die im Hinblick auf die
Größenbestimmung der Aortenklappenprothese berücksichtigt werden sollte [112]. Inwiefern
diese Daten einen Einfluss auf die Prothesenwahl in vivo und das Outcome haben, bleibt
aufgrund des retrospektiven Studiendesigns unklar. Die Autoren postulieren daher in realiter
genutzte Algorithmen zur standardisierten Größenbestimmung. Dieser Ansatz wurde mit
unserer Ausarbeitung verfolgt. Zusammenfassend betrachtet repräsentiert unsere
computertomographische Datenanalyse verschiedene genannte Aspekte, sie reflektiert aber
auch die in verschiedenen Publikationen geschilderte Heterogenität. Variablen wie die gewählte
Messmodalität, die Schnittebene, die von uns definierten Zyklusphasen und das
Patientenkollektiv mit ihrer individuellen funktionellen Anatomie und Hämodynamik
entscheiden über die gemessenen Parameter. Dieses kann für die Wahl der Prothese relevant
sein und somit auch das Outcome langfristig beeinflussen. Dass in dieser Ausarbeitung kein
wesentlicher Unterschied der annulären Dimensionen festzustellen war, kann von diesen
Variablen sowie der eventuell zu geringen Probandenzahl abhängig sein. Ferner erfolgte kein
intraindividueller, sondern ein interindividueller Vergleich der Herzzyklusphasen. Insofern sind
weitere, intraindividuelle Analysen des Herzzyklus mit konsekutiver Prothesenimplantation
sinnvoll, um in einem Follow-Up das langfristige Outcome der Probanden ermitteln können.
8.6 Ausblick
Die EKG-synchronisierte systolische und diastolische computertomographische Akquisition zur
Größenbestimmung der Aortenklappenprothese scheint in unserer prospektiv randomisierten,
klinischen Studie entsprechend des prozeduralen Erfolgs und des Outcomes nach 1 Jahr
gleichwertig zu sein. Die Entwicklung des transkutanen, kathetergestützten
Aortenklappenersatzes wird sich fortsetzen und bleibt ein interessantes Themengebiet in der
interventionellen Kardiologie [42]. Wegen multikausaler Einflussmöglichkeiten ist eine alleinige
computertomographische Messung während einer definierten Herzzyklusphase zur
Größenbestimmung der Aortenklappenprothese vermutlich nicht immer ausreichend [112].
Standardisierte computertomographische Messungen des gesamten Herzzyklus zur
Bestimmung der geeigneten Aortenprothesengröße könnten die individualisierte
Prothesenwahl und somit das Outcome nach TAVI nachhaltig beeinflussen [7, 65, 70].
46
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10 Anhang 10.1 Abkürzungsverzeichnis
AI Aortenklappeninsuffizienz
AoDesc Aorta descendens
AoS Aortenklappenstenose
AV Atrioventrikulär
BE Ballonexpandierbar
BMI Body-Mass-Index
CKD Chronic kidney disease
CorV Medtronic CoreValve
CSA Cross Sectional Area
CT Computertomographie
EF Ejektionsfraktion
EKG Elektrokardiogramm
EROA Effective Regurgitation Orifice Area
EuSc Logistischer EuroScore
HE Hounsfield Einheiten
ICD Implantable Cardioverter-Defibrillator
ITN Intubationsnarkose
LV Linksventrikulär
LVEDD Linksventrikulärer enddiastolischer
Druck
60
LVOT Linksventrikulärer Ausflusstrakt
KM Kontrastmittel
PAVK Periphere arterielle
Verschlusskrankheit
PVL Paravalvuläre Leckage
RV Rechtsventrikulär
S Edwards Sapien
SE Selbstexpandierend
SV Schlagvolumen
SVi Schlagvolumenindex
SPSS Statistical Package for the Social
Sciences
SAVR Surgical Aortic Valve Replacement
TAVI Trans Aortic Valve Implantation
TAVR Trans Aortic Valve Replacement
TEE Transösophageale Echokardiographie
TF Transfemoral
TTE Transthorakale Echokardiographie
VARC Valve Academic Research Consortium
XT Edwards Sapien XT
61
10.2 Abbildungsverzeichnis
Seite
Abbildung 1: Transthorakale Echokardiographie einer hochgradigen Aortenklappenstenose
Abbildung 2: Graduierung der paravalvulären AI (Aortenklappeninsuffizienz) in der Aortographie [109]
Abbildung 3: Computertomographische Darstellung einer hochgradigen Aortenklappenstenose
Abbildung 4: Computertomographische Darstellung des Aortenklappenannulus in einer Doppelschrägebene
Abbildung 5: Computertomographische Darstellung der annulären Kalzifikation in aufsteigender Reihenfolge
Abbildung 6: Flow-Chart der Studienkohorte
Abbildung 7: Komorbidäten der Gruppen Systole und Diastole im Vergleich
Abbildung 8: Computertomographie des Aortenklappenannulus während verschiedener Herzzyklusphasen
Abbildung 9: Vergleich der annulären Kalzifikation im Säulendiagramm
Abbildung 10: Vergleich der implantierten Prothesengrößen im Säulendiagramm
Abbildung 11: Kaplan-Meier-Kurve der Mortalitätsraten in einem Nachbeobachtungszeitraum von 365 Tagen
Abbildung 12: Vergleich intraprozeduraler Charakteristika im Balkendiagramm
Abbildung 13: Vergleich der Inzidenzraten einer paravalvulären Aortenklappeninsuffizienz ≥°II
Abbildung 14: Vergleich der 30-Tages-Mortalitätsraten verschiedener Studien im Balkendiagramm
Abbildung 15: Vergleich der 1-Jahres-Mortalitätsraten verschiedener Studien im Balkendiagramm
7
13
18
21
26
27
28
29
30
31
33
35
37
40
42
10.3 Tabellenverzeichnis
Seite
Tabelle 1: Die echokardiographische Einteilung der Aortenklappenstenose nach Baumgartner et al. [26]
Tabelle 2: Echokardiographische Graduierung der paravalvulären Aortenklappeninsuffizienz nach VARC-2 [72]
Tabelle 3: Graduierung der annulären Kalzifikation nach Marwan et al. [86]
Tabelle 4: CT-Daten der Studienpopulation im Vergleich
Tabelle 5: Empfohlene Prothesengrößen für Edwards Sapien 3 (Edwards Lifesciences, Kalifornien) im Vergleich
Tabelle 6: Annuläre Kalzifikation nach einer standardisierten, visuellen Analogskala
Tabelle 7: Anzahl der der periinterventionellen Nachdilatationen mittels Ballonkatheter
Tabelle 8: Paravalvuläre Aortenklappeninsuffizienz in der Aortographie
Tabelle 9: Relevante periinterventionelle Komplikationen
Tabelle 10: Postinterventionelle Mortalität nach 30 und 365 Tagen
Tabelle 11: Übersicht der 30-Tages-Mortalitätsraten
Tabelle 12: Übersicht der 1-Jahres-Mortalitätsraten
7
13
26
29
30
30
32
32
33
33
40
41
