Eidgenössisches Departement für Umwelt, Verkehr, Energie und Kommunikation U V E K Département fédéral de l’Environnement, des Transports, de l’Energie et de la Communication E T E C Dipartimento federale dell’Ambiente, dei Trasporti, dell’Energia e delle Comunicazioni A T E C Federal Department of the Environment, Transport, Energy and Communications E T E C Service d'enquête sur les accidents des transports publics S E A

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No d'enreg. 04042801

Rapport final

du Service d'enquête

sur les accidents des transports publics

concernant

l'accident de manoeuvre (prise en écharpe)

survenu le mercredi 28 avril 2004

en gare de Genève Cornavin (CFF)

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Le présent rapport a été exclusivement établi dans le but de prévenir les accidents survenant lors de l'exploitation de chemins de fer, d'installations de transport à câble et de bateaux. L'appréciation juridique des circonstances et des causes des accidents ne fait pas l'objet du présent rapport selon l'art. 25 de l'ordonnance sur les déclarations et les enquêtes en cas d'accident ou d'incident grave survenant lors de l'exploitation des transports publics (OEATP, RS 742.161).

0. Généralités 0.1 Résumé

Une prise en écharpe s'est produite le mercredi 28 avril 2004, à env 13 h 00, en gare de Genève Cornavin (partie est) entre une composition de manoeuvre et le train de service 23017 composé de 2 ICN en double traction qui se trouvait encore en phase de manœuvre. Des dégâts ont été occasionnés au véhicule de tête ICN, à la locomotive de manoeuvre et au fourgon à bagages. Personne n'a été blessé et les installations fixes n'ont pas été endommagées. Les installations de voies concernées ont été libérées à 15 h 45.

0.2 Enquête Le service d'enquête en cas d'accident des transports publics (SEA) a été averti de l'accident à 14 h 11 par l'organe d'alerte de la REGA. Renseignements pris auprès des chemins de fer fédéraux suisses (CFF), il s'avéra qu'une enquête était nécessaire. L'enquêteur auxiliaire, Hans Tribolet a été mandaté à 16 h pour mener l'enquête; celle-ci débuta le lendemain 29 avril 2004 à Genève avec les chefs de service responsable des CFF.

1. Faits établis 1.1 Situation précédant les faits

Une composition de manoeuvre et un ICN en double traction devaient effectuer des mouvements de manoeuvre devant se succéder dans la zone 1 de la gare de Genève – Cornavin.

1.2 Déroulement des faits

La composition de manoeuvre „manoeuvre 1" composé de la loc de manoeuvre Ee 3/3 et d'un fourgon à bagages D devait être refoulée de l'installation de lavage voie F 02, via le groupe de voies de triage voie H 04, vers la voie en cul de sac P14. La "manoeuvre 1" fit dans un premier temps un mouvement jusqu'à la voie H 04 et attendit derrière le signal nain 15A. 2 ICN en double traction ont été mises en service dans le groupe B voie B17 et devaient circuler comme mouvement de manœuvre pour le train de service 23017 via le groupe de voies H03/H13 vers Genève - Cornavin PB et par la suite assurer le train 629 de Genève – Aéroport à Bâle.

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La composition courte „manoeuvre 1“ stationnait déjà dans la voie H04 lorsque la composition double ICN (380m de long) arriva dans les voies H13/H03.

Voies de triage H04 H03 (vue du poste 1)

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2 mécaniciens – le mécanicien titulaire et un aspirant-mécanicien en formation pratique - desservaient la cabine de conduite côté ouest. Un employé de manoeuvre était dans la cabine inoccupée côté Est et dirigeait le mouvement de manœuvre. Après avoir reçu l'ordre de circuler par radio „23017 en arrière“, l'aspirant quittança et roula à 30 km/h en arrière; le son de contrôle fonctionnait normalement. Après l'entrée dans le groupe de voies H, selon les déclararations du mécanicien, l'employé de manoeuvre donna l'indication des distances, ce qui fut quittancé par l'aspirant. Il entreprit le freinage et à une vitesse d'env. 15 km/h l'employé de manoeuvre: annonça “ dès que vous avez dégagé le nain et qu’il est ouvert, vous pouvez faire en avant“ L'aspirant quittança l'ordre, continua à réduire la vitesse et arrêta le mouvement, après que le signal nain 33A fut visible devant eux.

33A 32A Signaux nains sur le pupitre d'enclenchement Domino Siemens Celui-ci protège le domaine des aiguilles 32 et 33 et les sections suivantes par la diagonale 34 au „Lavage“, ainsi que le tronçon de voie 49. De l'aiguille 32 partent les parcours H13 et le raccordement de la traversée de jonction double 9 ( H04 ) Après l'arrêt de l'ICN, le signal nain 33A s'ouvrit. L'aspirant annonça la position du signal et après un coup d'oeil dans le rétroviseur voulait démarrer. Selon le procès-verbal d'interrogatoire, il voulait ainsi contrôler le signal nain se trouvant en arrière cependant il n'en vit point.

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Signal nain 33A vu de la voie H13/H03 Signal nain 33A vu de la voie H04

Le mécanicien lui ordonna d'attendre, car le signal nain se trouvant en arrière de la cabine doit toujours être également contrôlé. Le mécanicien titulaire, lequel se tenait jusqu'ici à droite derrière l'aspirant, se rendit à gauche vers la fenêtre latérale de la cabine et regarda en arrière puis également vers l'avant pour contrôler le deuxième signal nain. Selon sa déclaration, il n'en vit point et il ne pouvait également pas distinguer le signal nain19A se trouvant déjà quelque peu plus loin à l'arrière, lequel protège l'entrée et la sortie de la voie H 03, du fait qu'il était légèrement en courbe. Le signal nain 33A, se trouvant env. 30 m devant eux était toujours ouvert, sur quoi le mécanicien ferma à nouveau la fenêtre latérale et dit à l'aspirant qu'il pouvait rouler.

Vue de la fenêtre de cabine de l'ICN

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Après 17 m de parcours de l'ICN, à la hauteur de l'aiguille 32, à une vitesse de 6,4 km/h eu lieu la prise en écharpe avec le mouvement de manœuvre (l’employé CFF marque l'endroit sur la voie H13, en arrière fond, le signal nain 32A ) Le mouvement de manœuvre -la loc étant à l'arrière et le fourgon refoulé- accompagné par un employé de manœuvre avait commencé son parcours à partir de la voie H 04, à partir du signal nain 15A et a roulé, après une distance d’env. 200 m, à 30 km/h. L’aspirant mécanicien a effectué immédiatement un freinage d'urgence de la rame ICN. Le fourgon refoulé a été touché seulement par la partie arrière de la tête de l'ICN. La loc de manœuvre qui suivait a été passablement touchée. Les véhicules n'ont pas déraillé. Le signal nain 32A déterminant pour la poursuite du mouvement de l'ICN se trouvait juste dessous la fenêtre de cabine et n'a pas été remarqué par le mécanicien et pas respecté (il cherchait derrière et devant)

1.3 Dommages corporels

Personne n'a été blessé lors de cette prise en écharpe. Le personnel impliqué dans cet accident, en particulier le jeune aspirant-mécanicien se trouvait partiellement en état de choc mais n'a pas eu recours à un encadrement médical.

1.4 Dommages matériels (matériel roulant et infrastructure de l'entreprise ferroviaire)

Matériel roulant: voiture de commande ICN 500 113 – 6: Parties du revêtement du Cockpit en Polyester enfoncées et en partie déchirées. Profil en long de la structure de la caisse enfoncé et plié, diverses parties montées à la caisse et au train de roulement arrachées (rétroviseur, lampes , …) Dommages à la caisse– liaison au bogie (amortisseurs, éléments de guidage des essieux,…. en tout cas également des dommages non visibles).

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Coûts de réparation selon renseignements pris chez Bombardier Transportation Pratteln Frs. 170’000 – 200'000.-

Ee 934 553 – 9: côté gauche de la locomotive, différents dégâts dû à la prise en écharpe, dégâts de peinture importants, diverses parties cabossées à la caisse, escaliers, mains courantes fortement endommagées.

Coûts de réparation selon ateliers industriels de Bienne CFF env. Frs. 36'500.-

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Fourgon D 5085 338 – 0: côté porte d'accès, dégâts de peinture et de carrosserie, Dommages à la porte et au montant d'entrée.

Coûts de réparation selon P-OP-FC env. Frs 25'000.-

Total des coûts pour le matériel roulant selon les indications de Bombardier Transportation Pratteln, des ateliers industriels des CFF à Bienne et de P-OP-FC entre Frs 231'500 – 261’500 Infrastructure: Aucun dégât n'a été constaté.

1.5 Dommages matériels causés à des tiers

Aucun. 1.6 Personnes impliquées

Les personnes suivantes ont été impliquées par cette irrégularité: 1 mécanicien et 1 aspirant-mécanicien (Z 200), 1 mécanicien de manœuvre des CFF Div. P (P-OP), 2 employés de manoeuvre, 1 chef de manoeuvre des CFF Div. P (P-OP), ainsi qu'un agent du poste d'enclenchement des CFF Div. I (I-BF).

1.7 Véhicules ferroviaires Propriétaire: Chemins de fer fédéraux suisses CFF Division voyageurs Hochschulstrasse 6 CH-3000 Berne 65

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Données des trains: Composition ICN: RABDe 500 013 et 500 032 Partie de la rame endommagée: Voiture de commande ICN 500 113 – 6 Poids du train: 2 x 355 to = 710 to Longueur du train: 2 x 190 m = 380 m

Freins: E und P

Composition manoeuvre No 1 Ee 934 553 – 9 und D 5085 338-0 Véhicules endommagés: Ee und D

Poids du train: 75 to, Freins fourgon D couplé à l'air

1.8 Conditions météorologiques et de visibilité Temps sec, conditions de visibilité normales.

1.9 Installations de sécurité

Le poste d'enclenchement „Poste 1“ règle le service de la manoeuvre dans la zone 1 et est équipé du système „Domino Siemens S“. La desservance se déroule par l'intermédiare du pupitre Domino central. Toutes les manipulations ont été protocolées et sont à disposition. L'installation de sécurité fonctionnait parfaitement et n'a eu aucune incidence dans le déroulement de l'événement considéré.

Les ICN sont équipés de dispositifs de sécurité, de l'appareil d'arrêt automatique à sondes, du système ponctuel de contrôle de la marche des trains ZUB ainsi que du système ETCS. La locomotive Ee n'a pas de systèmes de sécurité. Les système de sécurité du matériel roulant ne jouèrent aucun rôle lors de cet incident. Il est à relever que lors de la mise en service de l'ICN , les mécaniciens avaient quelques difficultés à introduire les données dans le système ETCS et de ce fait légèrement pressés par le temps et se sont trouvés brièvement en situation de stress.

1.10 Radiocommunication

Les mouvements de manoeuvre se déroulèrent avec des appareils de radio portatifs et des appareils de radio montés sur les véhicules. Les liaisons radio ne sont pas enregistrées. Les appareils fonctionnaient normalement.

1.11 Installations ferroviaires La gare de Genève Cornavin a de nombreuses installations ferroviaires pour le trafic voyageurs, pour l'entretien du matériel roulant et pour la Poste, partiellement bicourant pour les trains de la SNCF et du trafic de banlieue à courant continu.

1.12 Tachygraphe (disque d'enregistrement)

Les données des mouvements ont été retirées et sécurisées par les mécaniciens et les CLP responsables. La vitesse du mouvement de la loc de manoeuvre était de 30 km/h. La distance entre la mise en action du frein et l'arrêt était de 29 m (freinage et frottement lors de la prise en écharpe). L'enregistrement a été effectué au moyen d'un disque coloré R 12.

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Dépouillement du disque d'enregistrement coloré R 12

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L'enregistrement des données de l'ICN est effectué sous forme électronique au moyen d'un Teloc 2500

Dépouillement

Distance parcourue 17 m V max. 6.4 km/h

L'analyse des données démontra que de plus amples approfondissements n'étaient pas nécessaires.

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1.13 Police / juge d'instruction La police n'a pas été avisée respectivement pas appelée.

1.14 Constations médicales

Selon les procès-verbaux d'interrogatoire personne ne s'est plaint de douleurs. Egalement la question de la consommation de l'alcool a été posée et le résultat a été négatif chez toutes les personnes impliquées.

1.15 Incendie Aucun incendie ne s'est déclaré.

1.16 Examens particuliers Une visite à pied sur les lieux a eu lieu et diverses photos ont été prises ainsi que la vision depuis la fenêtre latérale de la cabine de conduite. Une reproduction à l'échelle 1:1 de la manoeuvre de l'ICN n'a pas été considérée comme nécessaire. Le CLP a testé le même train sur demande du SEA le 03.05.2004 et a confirmé les concordances du témoignage du mécanicien. Le signal nain 19A n'est pas visible de cet endroit depuis une cabine de conduite ICN (arrêt après l'entrée dans le groupe H).

1.17 Information concernant l'organisation et la procédure

Jusqu'ici, aucun incident semblable n'est connu dans cette partie de gare. 2. Evaluation 2.1 Etat technique des installations ferroviaires

Aucun défaut technique a été constaté au matériel roulant. Tous les freins étaient enclenchés et fonctionnaient correctement.

2.2 Exploitation Les itinéraires des deux compositions ont été établis correctement. Le mouvement de manoeuvre désiré B17 - GV pour l'ICN train 23017 a été demandé par radio au poste 1. Celui-ci quittança B17 – H3 – GV. Le mouvement de manoeuvre ICN se déroule régulièrement sous cette forme et selon le plan de manoeuvre, cependant ce sont aussi d'autres voies du groupe de voies H qui sont utilisées. Le mouvement de manoeuvre avec la locomotive de manoeuvre a été ordonné spécialement le 28.04.2004.

L'employé de manoeuvre de l'ICN dirigeait le mouvement de manoeuvre depuis la cabine de conduite Est et déclara dans le protocole, que la tête de l'ICN était arrêtée à 4 mètres du buttoir dans la voie H03. Dans le protocole de l'employé de manœuvre, il est mentionné plus loin que la tête du train se trouvait, après l'arrêt, derrière le signal nain 32A; cette déclaration repose sur le fait que l'employé de manœuvre observa la composition manœuvre 1 démarrer et pouvait admettre ainsi que l'isolation pouvait être libre En réalité, la tête du train n'était pas derrière le signal nain mais à coté du signal nain, le premier essieu se trouvait en fin de compte juste derrière l'isolation.

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L'interrogatoire démontra qu'il n'était pas d'usage d'indiquer le signal nain avec son numéro (….dès que vous avez dégagé le nain et qu’il est ouvert…)

Les installations de sécurité n'ont pas été perturbées par cette irrégularité. La touche de secours n'a pas été utilisée; après env. 30 min l'itinéraire B49 – P14 sélectionné a été détruit. Une composition ICN de réserve a été mise à disposition pour le train ICN 629. Finalement, il n'y a eu que 5 min de retard au départ de Genève-Aéroport. Sinon l'exploitation n'a pas subi d'autres répercussions.

3 Conclusions 3.1 Résulats de l'enquête

Les mouvements de manœuvre se sont déroulés de façon usuelle. L'aspirant-mécanicien de l'ICN avait le tour d'instruction 9012 en service de manoeuvre en gare de Genève et avait commencé le service à 10 h 20; il était depuis env. 2 mois en formation pratique au service de manœuvre. Le mécanicien titulaire avait le tour de service 25 et avait commencé le service à 12 h 20 avec la mise en service de l'ICN. Il travaille à Genève comme mécanicien depuis 10 ans. Il n'a pas d'irrégularités à son actif.

3.2 Causes

Vu qu'à partir de la voie H13 il s'agissait d'un mouvement de manoeuvre tiré selon R 300.4 art 2.6.2, les mécaniciens étaient responsables de l'observation du parcours. Après un coup d'oeil dans le rétroviseur, l'aspirant en formation se fia d'abord à la position du signal nain 33A se trouvant devant eux. Le mécanicien titulaire voulait observer le R 300.4 art 2.4.3. Comme il ne pouvait pas constater un signal à l'arrière, il n'a pas cherché plus loin – par exemple descendre et chercher le signal nain, demander au chef de manoeuvre ou au poste d'enclenchement - il s'est ainsi donné l'assentiment. De ce fait, les mécaniciens ont enfreint les prescriptions suivantes selon PCT:

R 300.4 mouvements de manoeuvre art. 2.4.3: Si des aiguilles ou croisements inoccupés se trouvent entre les véhicules à déplacer et le prochain signal nain, le chef de manoeuvre ne peut donner l'ordre d'avancer que si le signal nain précédent présente également l'image avancer ou avancer prudemment. Si ce signal nain ne peut pas être reconnu ou si le trait lumineux au dos du signal est éteint, le chef de manœuvre doit requérir l'assentiment auprès du chef-circulation.

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R 300.2 signaux art. 2.4.2:

Arrêt devant le signal nain.

4. Recommandation pour la sécurité

La prescription mentionnée dans le R 300.4 art. 2.4.3 est à traiter à l'occasion des instructions périodiques.

L'enquête a été conduite par Hans Tribolet en collaboration avec l'enquêteur UUS Markus Beer. Viège, le 5 juillet 2004 Service d'enquête sur les accidents des transports publics

Hans Tribolet Enquêteur auxiliaire