Rationale Antibiotika-Therapie/ Antibiotic Stewardship · 3 11.06.2016 M. Gillis Inhalt 1.Erysipel...

11.06.2016 Dr. med. Meyke GillisIMMIH – Uniklinik Köln

Rationale Antibiotika-Therapie/Antibiotic Stewardshipin der dermatologischen Praxis

11.06.20162 M. Gillis

Inhalt

1.Erysipel und Phlegmone

Ambulante Therapie und Rezidivprophylaxe

2.Haut-/Weichteilinfektionen bei chronischen Wunden

Erregerspektrum, Resistenzen und Therapie

3.Perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP)

Ja/Nein? Wenn ja, wie?

4.MSSA/MRSA-Dekolonisierung

Indikationen und praktische Durchführung

11.06.20163 M. Gillis

Inhalt









11.06.20164 M. Gillis

Erregerspektrum

Erysipel

› β-hämolysierende Streptokokken (insb. Streptococcus pyogenes)

› Staphylococcus aureus

Phlegmone

› S. aureus und S. pyogenes

› Gramnegative Erreger

› Anaerobier

Nekrotisierende Infektionen

› S. pyogenes

› Clostridium sp.

› Abh. von Lokalisation häufig Mischinfektionen

11.06.20165 M. Gillis

Risikofaktoren

Beeinträchtigung der Hautbarriere

› Trauma (z.B. Insektenstich)

› Entzündung (z.B. Ekzem, Bestrahlung)

› Vorbestehende Hautinfektionen (z.B. Tinea pedis)

Weitere Risikofaktoren

› Chronisches Lymphödem(z.B. nach Venektomie bei CVI,axillärer/inguinaler LK-Entfernung)

› Z.n. Erysipel/Phlegmone…

11.06.20166 M. Gillis

Klinische Klassifikation

Unkomplizierte (milde) Infektion

› Keine schwerwiegenden systemischen Krankheitszeichen

› Lokalisiert

› Eher nicht rezidivierend

Komplizierte (moderate bis schwerwiegende) Infektion

› Ausgeprägte system. Krankheitszeichen

› Größere (tiefere) Ausdehnung

› Rezidivinfektionen oder persistierende Infektion

› Komorbidität (Lymphödem, Neutropenie, Immunsuppression, Diabetes…)

→ (Ggf.) mikrobiologische Diagnostik!

Peralta et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006

11.06.20167 M. Gillis

Antibiotische Therapie: Erysipel

Milde Infektion mit typischer Klinik

→ Orale Antibiotikatherapie mit Streptokokken-Aktivität

› Penicillin V

› Amoxicillin

› Cephalosporine 1. (und 2.) Gen.

› Allergie: Clindamycin oder Moxifloxacin

Moderate bis schwerwiegende Infektion

→ Parenterale Antibiotikatherapie mit Aktivität gg.Streptokokken und ggf. S. aureus

Therapiedauer

› 5 – 10 Tage abh. vom klinischen Ansprechen

Stevens et al. IDSA Practice Guidelines for SSTIs CID 2014, mod.

11.06.20168 M. Gillis

Antibiotische Therapie: Phlegmone

Unkomplizierte (milde) nicht-eitrige Infektion

→ Orale Antibiotikatherapie mit Aktivität gg. Streptokokken und S. aureus

› Cephalosporin 1. Gen.

› Allergie: Clindamycin oder Moxifloxacin

› MRSA-Risiko: Penicillin (Amoxicillin/Cephalosporin) + CotrimoxazolClindamycin, falls sensibel! (Linezolid: Reserve)

Unkomplizierte (milde) eitrige Infektion

→ Orale Antibiotikatherapie mit Aktivität gg. S. aureus (und ggf. Streptokokken)

› Ohne MRSA-Risiko: s.o.

› MRSA-Risiko: Cotrimoxazol (+ Penicillin/Amoxicillin/Cephalosporin)Clindamycin, falls sensibel! (Linezolid: Reserve)

Therapiedauer 5 – 10 (– 14) Tage abh. vom klinischen Ansprechen

Stevens et al. IDSA Practice Guidelines for SSTIs CID 2014, mod.

11.06.20169 M. Gillis

Rezidivprophylaxe I

Ca. 15 – 50 % aller Patienten rezidivierende Infektionen

Signifikante Risikoreduktion für Rezidive

Kleiner Teil der Patienten bekommt trotzdem Rezidive

Wer?

› Hochrisikopatienten

› Patienten mit 3 – 4 Infektionen pro Jahr

› Patienten mit niedrigem Risiko nach 1. Episode?

Chlebicki et al. Curr Infect Dis Rep 2014; Oh et al. J Infect 2014;Mason et al. PLoS One 2014; Stevens et al. IDSA Practice Guidelines for SSTIs CID 2014

11.06.201610 M. Gillis

Rezidivprophylaxe II

Welche Substanz?

→ Patienten mit Non-Streptokokken-Infektionen erkennen!

› Penicillin V

› Penicillin i.m.?

› Erythromycin (Resistenzen)?

› Clindamycin (C. difficile-Risiko)?

Wie lange?

→ Protektiver Effekt sinkt schnell ab nach Beenden der Prophylaxe!

› 4 – 52 Wochen? Bis Risikofaktoren eliminiert sind? Unbegrenzt?

Thomas et al. N Engl J Med 2013;Stevens et al. IDSA Practice Guidelines for SSTIs CID 2014, mod.

11.06.201611 M. Gillis

Inhalt









11.06.201612 M. Gillis

Chronische Wunden: Erregerspektrum

Meist polymikrobiell, abh. vom Ausmaß der Infektion

Oberflächliche Infektionen

› S. aureus

› β-hämolysierende Streptokokken (insb. S. pyogenes)

Tiefe, chronisch infizierte Ulcera

› + Enterokokken

› + Enterobakterien, Nonfermenter

› + Anaerobier

Stark entzündete Wunden mit systemischen Infektionszeichen

› + Anaerobier (Clostridium sp., Bacteroides sp.)

11.06.201613 M. Gillis

Risikofaktoren für besondere Erreger

MRSA

› MRSA-Anamnese (Infektion und Besiedlung)

› Vorheriger Krankenhausaufenthalt

› Regionen, Einrichtungen mit hoher MRSA-Prävalent (z.B. Pflegeeinrichtung)

› Dialyse

› Beruflicher MRSA-Kontakt (Tierzucht)

› Chronische Hautläsionen

› Pflegebedürftigkeit + vorherige antibiotische Therapie/liegende Katheter…

KRINKO – RKI, Bundesgesundheitsblatt 06/2014

11.06.201614 M. Gillis

MRSA

www.ecdc.europa.eu (EARS-Net 2014)

11.06.201615 M. Gillis

Risikofaktoren für besondere Erreger

Nonfermenter (Pseudomonas aeruginosa)

› Wasserexposition

› Warm-feuchtes Klima

› Relevanz oft unklar

Resistente Enterobakterien (ESBL-, Carbapenemase-Bildner)

› Vorherige antibiotische Therapie, lange Hospitalisation

› Aufenthalt in Hochprävalenzregionen

Lipsky et al. Lancet 2005, Clin Infect Dis 2004

11.06.201616 M. Gillis

Resistente Enterobakterien


11.06.201617 M. Gillis

Resistente Enterobakterien


11.06.201618 M. Gillis

Antimikrobielle Therapie

Kolonisation ≠ Infektion

→ Indikation für Antibiotikatherapie prüfen

Auswahl der antimikrobiellen Therapie

› Schweregrad der Infektion (oral vs. i.v., ambulant vs. stationär, chirurgisch?)

› Wahrscheinlichkeit (Nachweis) resistenter Erreger?

› Ergebnisse von Kultur und Resistenztestung

Nicht alle nachgewiesenen Erreger bedürfen immer einer Therapie

? CoNS, Mikrokokken, Corynebakterien

? Enterokokken, vergrünende Streptokokken

? Nonfermenter (P. aeruginosa)

11.06.201619 M. Gillis


Schweregrad der Infektion

› Ausmaß der lokalen Entzündung

› Tiefe der Infektion

› Vorliegen systemischer Entzündungszeichen

MikrobiologischeTestung!

Lipsky et al. Clin Infect Dis 2012

11.06.201620 M. Gillis


Lipsky et al. Diabetes Metab Res Rev 2016

11.06.201621 M. Gillis


Lipsky et al. Diabetes Metab Res Rev 2016

11.06.201622 M. Gillis

Empirische orale Antibiotikatherapie I

Milde (bis moderate) Infektionen

MSSA und β-hämolysierende Streptokokken

› Cephalosporin 1. Gen.

› Amoxicillin/Clavulansäure (Bioverfügbarkeit!)

› Allergie: Clindamycin (Moxifloxacin)

MRSA und β-hämolysierende Streptokokken

› Penicillin oder Cephalosporin 1. Gen. + Cotrimoxazol

› Clindamycin (Resistenzen!)

› Linezolid (Toxizität!)

Lipsky et al. Clin Infect Dis 2012 , mod.

11.06.201623 M. Gillis

Empirische orale Antibiotikatherapie II

Moderate Infektionen

MSSA (MRSA), β-häm. Str., Enterobakterien, Anaerobier

› Amoxicillin/Clavulansäure (+ Cotrimoxazol)

› Chinolon (UW!) (+ Clindamycin (Resistenzen!))

Probleme

› Bioverfügbarkeit, ESBL-Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa

→ Parenterale Therapie erwägen!

Therapiedauer

› Abh. vom klinischem Ansprechen, i.d.R. 1 bis 2 Wochen

Lipsky et al. Clin Infect Dis 2012 , mod.

11.06.201624 M. Gillis

Orale MRSA-Therapie

Optimale empirische Therapie unklar!

Clindamycin

› Gute Aktivität gg. MRSA (falls sensibel!), gute Gewebepenetration

› Toxininhibitor (CA-MRSA: Panton-Valentin-Leukozidin)

Cotrimoxazol

› β-hämolysierende Streptokokken erfasst?

Linezolid → Reserve!

› Toxizität

› Kosten

Chinolone → Keine Indikation!

› Vorhandene Resistenz oder Resistenzentwicklung unter Therapie

Daum et al. N Engl J Med 2007; Miller et al. N Engl J Med 2015

11.06.201625 M. Gillis

Inhalt









11.06.201626 M. Gillis

PAP: Definition und Indikationen

Definition

› Kurzzeitige, meist einmalige Gabe eines Antibiotikums

› Applikation i.d.R. kurz vor OP-Beginn (Inzision)

› Inhibition von Erreger, die OP-Gebiet kontaminieren

Indikationen

› Prävention lokaler Wundinfektionen

› Prävention hämatogener Infektionen: Endokarditis, Protheseninfektionen

11.06.201627 M. Gillis

PAP in der operativen Dermatologie

Mangel an belastbaren Daten

› Durchführung PAP in Deutschland/Europa?

› Rate an postoperativen Infektionen (Ambu- und OP-KISS)?

› Ableitung der meisten Empfehlungen aus der Allgemeinchirurgie

› Verbrauch > Empfehlung

Infektionen nach dematochirurgischen Eingriffen selten!

Saleh et al., Dixon et al. Dermatol Surg 2015, 2006

11.06.201628 M. Gillis

PAP: Ja/Nein?

Mangel an aktuellen Leitlinien!

Individuelle Risikoabschätzung für Wundinfektionen

› Wundkontaminationsklasse

› Patienteneigene Risikofaktoren

› Operationsbedingte Risikofaktoren (OP-Gebiet, -technik)

› Art des operativen Eingriffs (Hochrisikoeingriffe)

→ Differenzierte Indikationsstellung abh. vom individuellen Risiko!

11.06.201629 M. Gillis

PAP: Individuelle Risikoabschätzung

Wundkontaminationsklasse

› Sauber (I)

› Sauber-kontaminiert (II)

› Kontaminiert (III)

› Schmutzig (IV)

Auswahl an Risikofaktoren

› Alter, Diabetes, Immunsuppression, Dialyse…

› Besiedlung mit MRSA/MSSA, Infektionen anderer Lokalisationen

› Hochrisiko-Operationen, Transplantate, Implantate

› Karzinombedingte chirurgische Intervention?

Indikation PAP!

PAP abh. von weiteren Risikofaktoren

www.cdc.gov; Wood et al. Dermatol Ther 2001;Wacha et al. Chemother J 2010; Wright et al. J Am Acad Dermatol 2008

11.06.201630 M. Gillis

PAP: Wenn ja, wie?

Erregerspektrum postoperativer Wundinfektionen

› S. aureus > CoNS > Enterokokken > E. coli > P. aeruginosa

› Dermatochirurgie: Erreger der Hautflora, insb. S. aureus

› Ggf. mikrobiologische Diagnostik

Applikationsart, Zeitpunkt, Dosierung

› Bioverfügbarkeit: oral vs. i.v.

› Verteilung (Verteilungsräume des Patienten!)

› Halbwertszeit (Länge des Eingriffs!)

→ Ausreichende Wirkspiegel im Operationsgebiet während gesamter OP!

Dixon et al. Dermatol Surg 2006

11.06.201631 M. Gillis

PAP: Wenn ja, wie?

› Gabe rechtzeitig vor Inzision

› Keine PAP nach Wundverschluss

› OP < 2 h: einmalige Gabe

› OP > 2 h : ggf. Folgedosis(> 2xt½ des Antibiotikums)

› Alles weitere gilt als Therapie

› OP an infiziertem Gewebe→ Therapie!

› Standarddosis nur unter Idealbedingungen

11.06.201632 M. Gillis

PAP: Wenn ja, wie?

Auswahl sinnvoller Antibiotika

→ Spektrum der im OP-Gebiet zu erwartenden Mikroorganismen!

› Cephalosporin 1. (und 2.) Generation (insb. Cefazolin)

› Ceftriaxon (längere t½)

› Isoxazolylpenicillin?

› Aminopenicillin/Betalaktamseinhibitor?

› Allergien: Clindamycin (Makrolid?)

› MRSA-Besiedlung: Vancomycin (Cotrimoxazol?)

11.06.201633 M. Gillis

Inhalt









11.06.201634 M. Gillis

MSSA/MRSA-Dekolonisierung: Indikation

Ziele

› Reduktion der MRSA-Transmission im Krankenhaus

› Verhinderung einer Infektion mit besiedelndem Isolat

Langfristiger Erfolg MRSA-Eradikation ca. 60%!

→ CA-MRSA (PVL)

→ Perioperative gezielte Dekolonisierung MSSA/MRSA?

→ Universelle, erregerunabhängige Dekolonisationsmaßnahmen?

Pofahl et al. J Am Coll Surg 2009; Bode et al. N Engl J Med 2010;Hetem et al. Clin Infect Dis 2016

11.06.201635 M. Gillis

MSSA/MRSA-Dekolonisierung: Durchführung

Interne Leitlinie MRSA-Eradikation Uniklinik Köln

Mikrobiologische (kulturelle) Untersuchung vor SanierungAnstriche beider Nasenvorhöfe, des Leistenbereichs, von auffälligen Hautstellen

Sanierung von Nase, Rachen und Haut generell durchführen, auch wenn dort kein Nachweis gelingt.

Sanierung der Nase und des Rachens (3 x täglich über 5 Tage)Spülung/Gurgeln mit Mundantiseptikum, z.B. Octenidin (Octenidol®). Einwirkzeit 1 Minute.Streichholzkopfgroße Menge Mupirocin-Nasensalbe (Turixin®) in beide Nasenvorhöfe einbringen und verteilen.

Sanierung der Haut und der Haare (1 x täglich über 5 Tage)Sanierung unter der Dusche – Polyhexanid-Waschlotion (Sanalind®) pur auf angefeuchtete Haut und Haare auftragen.Einwirkzeit 2 Minuten.

Sanierung von besiedelten Wunden mit Octenidin, Polyhexanid, silberbeschichtete Wundauflagen.

KontrolluntersuchungMind. 48 Stunden nach Abschluss der Sanierungsmaßnahmen, an 3 aufeinanderfolgenden Tagen:Abstriche von Nase und Leiste und allen vorher MRSA-positiven Stellen für Kultur gewinnen.Nach Abschluss der Probengewinnung sofort mit neuem Zyklus starten.Stopp nach Vorliegen von 3 negativen mikrobiologischen Ergebnissen in Folge.

11.06.201636 M. Gillis

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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