Rehabilitation und Rekonstruktion einer funktionsgestörten Patientin Eine Masterthese von Dieter Grau Zahntechnikermeister Mentor/ Berater: Prof. Dr. R. Slavicek Behandler: Dr. Heike Krämer Prüfungsvorsitzender: Prof. Dr. R. Slavicek

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Inhaltsverzeichnis: Vorwort

Einleitung und theoretischer Hintergrund

Problem- und Aufgabenstellung

Vorstellung der Patientin

Datenaufnahme und deren Auswertung

Planung und Vorgehensweise

Planung und Herstellung der definitiven Versorgung

Definitive prothetische Versorgung von Frau Fraczek

Zusammenfassung und Schlussfolgerung

Danksagung

Literaturnachweis

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Vorwort Bei dieser Fallstudie handelt es sich um die Rekonstruktion eines Oberkiefer und Unterkiefer einer funktionsgestörten Patientin. Beschrieben und dokumentiert wird die interdisziplinäre Umsetzung eines Falles unter Berücksichtigung funktionsdiagnostischer Gesichtspunkte. Für die praktische Umsetzung sind zum einen die vielen neuen Erkenntnisse aus drei Semestern bei Prof. Dr. Slavicek von großer Bedeutung, sowie die langjährige Erfahrung der behandelnden Zahnärzte Prof. Slavicek und Dr. Heike Krämer und des zahntechnischen Autors. Nach ausführlicher Anamnese und Analyse werden funktionelle Aspekte betrachtet, zahnärztliche und zahntechnische Methoden und Abläufe diskutiert und bewertet. Verschiedene prothetische Versorgungsmöglichkeiten in Betracht gezogen, um der Patientin die bestmöglichste Versorgung zu ermöglichen. Beschrieben wird der gesamte Behandlungsablauf von Zahnarzt und Zahntechniker in Theorie und Praxis.

Einleitung und theoretischer Hintergrund Funktion und Dysfunktion ist bei den meisten Zahnärzten und Zahntechnikern in Theorie und Praxis leider keine alltägliche Selbstverständlichkeit. Wir sind heute in der Lage, in der Ästhetik die Natur so perfekt zu kopieren wie nie zuvor. Die Industrie versorgt Zahnärzte und Zahntechniker mit den besten Materialien. Die Qualität der Versorgungen hat höchstes Niveau erreicht. Alle sind zufrieden, weil der Patient zufrieden ist und alles so schön aussieht! Bis die ersten Dysfunktionen auftreten, die Kiefergelenks - und Muskelschmerzen, Kopf -und Nackenschmerzen, Keramikfrakturen an den Brücken und vieles mehr verursachen. Schönheit alleine ist ein Trugschluss, wenn die Funktion nicht berücksichtigt wird. Kenntnisse über die Funktion des Kauorgans sind uns schon lange bekannt, von Graf Spee 1890, Wilson 1911, über Lauritzen und vielen anderen die sich mit Dynamik und Statik der Okklusion befasst haben. Es gibt eine Vielzahl von Okklusionskonzepten nach Gerber (Scherenartikulation). Front - Eckzahnführung, die weit verbreitete balancierte Bewegung, FGP – Konzept, Free in Centrik, der okklusale Kompass nach Polz, um nur einige zu nennen. In der Vergangenheit hatten die meisten Systeme einen statischen Ansatz. Leider ist dies in der täglichen Praxis bei Zahnärzten und Zahntechnikern immer noch die Normalität. Die dynamischen Okklusionskonzepte sind längst bekannt und man weiß um die Vorteile dieser Systeme für den Patienten. Aber Zahnärzte wie Zahntechniker müssen sich theoretisch wie praktisch mit der Funktion und Dysfunktion des Kauorgans sowie präziser praktischer Arbeit auseinandersetzten.

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Allerdings tritt in letzter Zeit ein Wandel ein. Vorreiter der dynamischen Okklusionskonzepte ist bestimmt Professor Dr. R. Slavicek in Wien. Er untersuchte an über tausend Patienten die Zusammenhänge der dynamischen Okklusion, wie die Kaueffizienz, die interferenzfreie Bewegung, die vertikale Dimension, Okklusionsebene, Spee/Wilsonkurve, Okklusionsebenenneigung, sagittale wie transversale Bewegungsabläufe um nur einige zu nennen. Daraus entwickelte Prof. Slavicek das Konzept der sequenziellen Führung der Laterotrusionsseite mit Eckzahndominanz mit den entsprechenden Aufwachskonzepten für die Angelklassen 1,2,3. Viele Funktionsstörungen haben einen physiologischen Ansatz wie falsche Körperhaltung, teils von Kind an oder später erworben, durch falsche Sitzhaltung, oder anderen Tätigkeiten. Ebenso Stress, physisch wie psychisch, kann sich negativ auf die Skelettmuskulatur und das Kauorgan auswirken. Verursacher vieler Funktionsstörungen wie Kiefergelenk/ Muskelschmerz, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen mehr, ist auf nicht funktionellen Zahnersatz zurückzuführen und dies meist mit verheerenden Folgen für das Kausystem. Was in unserer heutigen Welt zählt ist die Ästhetik. Denn alle Menschen wollen erst einmal schön aussehen wenn sie schon so viel Geld für neue Zähne ausgeben wollen/müssen. Aber die Form folgt der Funktion, ein Satz der nicht nur in der Architektur seine Gültigkeit hat. Wenn wir, die Zahntechniker unseren Beruf ernst nehmen, müssen wir uns mit der Funktion und Dysfunktion des Kauorgans auseinandersetzen, in Theorie und Praxis. Da immer mehr Zahnärzte funktionsorientiert arbeiten, erwarten diese von den Zahntechnikern das gleiche. Denn ohne dieses Wissen kann keine erfolgreiche Zusammenarbeit zum Wohle der Patienten stattfinden.

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Problem- und Aufgabenstellung Befund und Anamnese des hier vorgestellten Patienten.

Diagnose und Therapieplanung der Beschwerden durch den Zahnarzt. Herstellung eines Zahnersatzes nach funktionellen Gesichtpunkten und deren Dokumentation. .

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Vorstellung der Patientin Frau Elisabeth Fraczek Direktorin der Schwesternschule in Krems Jetzt im Ruhestand

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Am 15.02.05 kommt die Patientin zum ersten Mal in die Praxis von Professor Slavicek Auf Grund einer Studienausschreibung der Donau-Universität Krems. Ausgangsstatus .

.

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Datenaufnahme und deren Auswertung

1. Zahnstatus / Parodontalstatus

2. Anamnese

3. Befund

4. Röntgenbilder /Durchzeichnung

5. Cardiax Aufzeichnung

6. Modellanalyse 1.Zahnstatus f f f f f f f f f f f f f f f f

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 f f KM K M K M K M K M K M KM K M K M K M K M K M f f

Parodontalstatus Im UK müssen alle Zähne auf Grund der parodontolgischen Situation gezogen werden. Sie weisen einen hohen Lockerungsgrad auf.

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2. Anamnese

Beschwerden der Patientin:

1. Probleme beim Kauen und Schlucken 2. Probleme beim Sprechen 3. UK-Zähne sind auf Temperatur und Druck empfindlich 4. Verspannungen im Kopf und Nackenbereich 5. Knirschen und Pressen mit den Zähnen 6. OK - Prothese hält nicht Die Zunge drückt auch beim Sprechen die Prothese nach oben 7. Die Zahnreihen wurden durch zahnärztliche Maßnahmen mehrmals verändert 8. Die Patientin vermutet eine ernsthafte Störung 9. Die Patientin hält eine Behandlung ihrer hier aufgeführten Probleme für notwendig

3. Befund 1. In Centrik-Relation hat die Patientin in der Front 32-42 und 26 bukkal Kontakt. 2. In der Habituellen ist UK weiter nach dorsal verlagert, Die Zähne sind in Klasse 1. 3. Die Mittellinie ist nach rechts verschoben. 4. Die Okklusionsebene ist zu flach mit 7°. 5. Die Untergesichtshöhe etwas zu niedrig. 6. Es ist weder eine Speekurve noch eine Wilsonkurve vorhanden.

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4. Röntgenbilder und Durchzeichnung

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Durchzeichnung

. 5. Cadiax Aufzeichnung

Slavicek Analyse 15.02.2005 Nach der Slavicekanalyse ist die Untergesichtshöhe zu nieder und die

Okklusionsebene zu flach.

Lippenspalt und ästhetische Ebene stimmen nicht. Man sieht zu viel

Oberkieferzähne

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Condylographie: Qualität: ausgezeichnet-

duchschnittlich-schlecht

durchschnittlich

durchschnittlich

Charakteristik:

konvex-konkav-

wechselnd-gerade

wechselnd

wechselnd

Symmetrie: asymmetrisch, reproduzierbar

Besonderheiten:

Deviation rechts, nicht deckungsgleich, verzittert

Mediotrusion rechts Rechtes Kiefergelenk Linkes Kiefergelenk

Quantität

durchschnittlich

Qualität

schlecht

Charakteristik

wechselnd

Latero-re-surtrusion

Besonderheiten:

Reproduzierbar, keine Bennettbewegung

Mediotrusion links Rechtes Kiefergelenk Linkes Kiefergelenk

Quantität

durchschnittlich

Qualität

durchschnittlich-schlecht

Charakteristik

Latero-re-sur-trusion

konvex

Besonderheiten:

Reproduzierbar, kein Bennett

Öffnen/Schließen Rechtes Kiefergelenk Linkes Kiefergelenk

Quantität

durchschnittlich

durchschnittlich

Qualität

durchschnittlich-schlecht

durchschnittlich-schlecht

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Diagnose: Lose Ligamente, Muskulatur ist diskoordiniert, hyperton, retrale Instabilität, FRS: Vertikale

vermindert Okklusionspunkt

durchhängend

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6.Modellanalyse Modelle sind in der ICP artikuliert

Abb. 1 OK- UK Mitte ist nach links versetzt.

Abb. 2 Linke Seite Klasse I

Abb. 3 Rechte Seite Klasse II/1 Sie zeigen eine scheinbar halbwegs funktionierende Okklusion von bukkal gesehen. Es existiert allerdings keine OK/UK- Verzahnung im Seitenzahnbereich von lingual betrachtet. Abb. 4 - 7

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Modelle sind in RCP

Abb. 8 OK-UK Mitte nach links versetzt

Abb. 9 Linke Seite Klasse II/1

Abb. 10 Rechte Seite Klasse I

Abb. 11, 12 UK-Front nach dorsal versetzt

Abb. 13 Okklusion nur auf disto-palatinalem Höcker 26

Abb.14 Nonokklusion

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Zusammenfassung der Modellanalyse Es besteht eine erhebliche Diskrepanz zwischen der RCP(korrekte Gelenkposition) und der habituellen Okklusion(ICP) Praktisch keine Verzahnung im Seitenzahnbereich in RCP. Keine Klasse I -Verzahnung obwohl es problemlos machbar wäre. Okklusionsebenenneigung zu flach ( 7°) Weder eine Speekurve noch eine Wilsonkurve vorhanden. In der RCP nur auf 26 Kontakt

Auswertung der Befunde Erstes Ziel muss sein, die Wiederherstellung eines funktionellen Zahnersatzes. Erste Maßnahme wird die Basissanierung des UK sein. Alle Zähne müssen extrahiert werden. Die Ästhetik muss verbessert werden. Die Patientin zeigt nur OK- Zähne. Okklusionsebenenneigung sollte steiler (Laut numerischer Analyse 12,8°). Verzahnung in der Klasse I samt Spee -und Wilsonkurve . Untergesichthöhe leicht anheben.

Planung und Vorgehensweise

1. Was gibt es für prothetische Lösungen ? 2. Was möchte die Patientin? 3. Welcher finanzieller Rahmen besteht seitens der Patientin? 1.Prothetische Lösungsmöglichkeiten. Einfachste Lösung ist die Versorgung des OK und UK mit Totalprothesen. Für den OK besteht diese Möglichkeit, da ein ausgeprägter Kieferkamm und gute Tuber vorhanden sind. Im UK ist der Kieferkamm stark atrophiert. Eine Totalprothese würde nicht halten. Kosten ca. 900 Laborkosten Etwas aufwändiger wäre eine Implantatlösung, jeweils vier im UK u OK. Einfachste Möglichkeit sind Locator, von der Industrie gefertigte fladenförmige

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Schnappelemente. Diese können mit unterschiedlichen Resilienzen ausgestattet

werden. Dies werden in die abnehmbare Prothese eingearbeitet. Kosten ca. 2300 Laborkosten.

Besser, aber auch aufwändiger sind individuell gefertigte Teleskopkronen bei gleicher Implantatzahl. Es werden individuelle Implantatabutments als Primärteile gestaltet, parallel gefräst ,darüber sekundär Teleskopkronen mit definierter Abzugkraft hergestellt. Diese werden mit einem Stahl- oder Goldgerüst miteinander verbunden und darüber die abnehmbare Prothese gestaltet. Kosten ca. 7900 Laborkosten. Sehr Aufwendig sind individuell angefertigte gefräste Stege mit einer mechanischen Verriegelung oder so genannte Preci-line Geschiebe. Diese sind in den Steg eingearbeitete kleine Kunststoffhülsen mit definierter Friktion. Im OK sollten 6 Implantate vorhanden sein, im UK 4 Implantate. Kosten ca. 11800 Laborkosten. Eine alternative Lösung wäre eine festsitzende Kronen-Brücken Konstruktion. In einem solchen Fall sind individuell hergestellte Keramikkronen die richtige Wahl, welche auf die Abutments geklebt oder verschraubt werden. Im OK wären 6-8 Implantate, notwendig. Kosten ca. 11500 Laborkosten

2. Was möchte die Patientin? Die Patientin möchte im Unterkiefer einen festsitzenden oder bedingt abnehmbaren Zahnersatz. Im Oberkiefer etwas ähnliches. Sie würde allerdings auf Grund der idealen Verhältnisse ihres Gaumens auch eine totale Prothese akzeptieren.

3. Welcher finanzieller Rahmen besteht seitens der Patientin? Die Patientin entschied sich nach eingehenden Gesprächen mit Professor Slavicek wegen ihrer idealen Gaumenverhältnisse für eine Totalprothese im Oberkiefer. Im Unterkiefer entschied sie sich für den individuell gefertigten Steg mit Preci-line - Geschieben, Darüber eine abnehmbare Prothese. Kosten ca. 6000 Laborkosten.

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10.05.05 Die Basissanierung wurde von Dr. Ken Tajina, Dr. Heike Krämer gemacht. Der Zahntechnikermeister Bernd Schenk hat die Interimsprothesen hergestellt. Abb. 1,2

. Abb.3,4,5

. Diese provisorischen Prothesen sind funktionsfähig, erheben allerdings nicht den Anspruch in Form und Funktion optimal zu sein. Sie werden für die Einheilphase der Implantate und Herstellung der definitiven Arbeit benötigt.

16.10.05. Implantation des Unterkiefers. Im nächsten Behandlungsschritt wurden die Implantate von Dr. Robert Lamb gesetzt. Bei den verwendeten Implantaten handelt es sich um Single – stage Implantate der Firma Straumann. Single - stage ist die besondere atraumatische Operationstechnik von Dr. Lamb. Zum Setzten der Implantate wird kein Schleimhautlappen gebildet. Die Implantate werden direkt durch die Schleimhaut gesetzt. Der wesentliche Vorteil dieser Technik besteht darin, dass die Patienten kein OP-Trauma nach dem Implantieren bekommen. Implantiert wurde in den Regionen 32, 42, 35, 45, 37 ,47

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Abb. 4

Verwendete Implantatgrößen: 32 ,42 : 3,3 mm Durchmesser,12 mm Länge 35 : 4,8 mm Durchmesser,10 mm Länge 45 : 4,8 mm Durchmesser, 8mm Länge 37 : 4,1 mm Durchmesser,10 mm Länge 47 : 4,1 mm Durchmesser, 8mm Länge Abb. 5

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Planung und Herstellung des definitiven Zahnersatzes 8.02.06 Besprechung und Vorgehensweise mit der Patientin Frau Fraczek, dem behandelnden Zahnarzt Dr. Heike Krämer, und dem Verfasser (Zahntechniker Dieter Grau)

1. Wünsche der Patientin. 2. Bestandsaufnahme der momentanen Situation. Ansicht der Patientin. 3. Zahnärztlicher und zahntechnischer Ablauf in Praxis und Labor. 4. Terminplanung 1. Wünsche der Patientin: Die Patientin kommt mit ihrer Oberkieferprothese mäßig zurecht , Unterkiefer hält nicht und muss geklebt werden , Oberkiefer muss ebenso geklebt werden. Kauen ist eingeschränkt, weil die UK –Prothese keine wirkliche Funktion hat. Frau Fraczek größter Wunsch ist eine festsitzende Prothese im Unterkiefer. Die Ästhetik ist für sie o.k.

2. Bestandsaufnahme der momentanen Situation. Ansicht der Patientin. Ästhetik: UK-Prothese ist in der Vertikalen zu nieder. Sollte zwischen 3-5 mm angehoben werden. Die Mundwinkel wirken etwas eingefallen.

Abb. 1

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Durch das spitze Kinn erscheint die Patientin in der Klasse III, Das Anheben der Vertikalen würde die Optik verbessern. Es muss darauf geachtet werden, dass die labiale Ausformung des OK- Frontschildes rund gestaltet wird. Konkavität zwischen Nase und Lippe. Ebenso die Konkavität zwischen Kinn und Lippe . (siehe Abb.1). Unterkieferzähne sind nicht sichtbar, Oberkieferzähne sind vorherrschend. UK-Frontzähne sind sehr schräg nach vorne geneigt. (stört die Patientin) und zu kurz. OK- Frontzähne wirken sehr steil stehend, und sind ca.1mm zu lang. Abb.2

OK –UK Frontzahnmitte stimmt nicht. Es ist keine sagittale Stufe zwischen OK und UK vorhanden. Die Molaren haben keine okklusale Abstützung. Abb.3,4

. Interimsprothesen

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3. Zahnärztlicher und zahntechnischer Ablauf in Praxis und Labor. 3.1: OK und UK Abformung für Funktionslöffel und aus Kneton wird eine provisorische Bissnahme in der Zahnarztpraxis gemacht. 3.2: Nachimplantation von 47 in der ZA-Praxis durch Dr. R. Lamb 3.3: Individuelle Löffel werden im Labor hergestellt. 3.4: Funktionsabformung OK/UK in der Zahnarztpraxis.

3.5: Condylographie in der ZA-Praxis 3.6: Bissschablonen werden im Labor gemacht

3.7: Biss-Gerüsteinprobe und ästhetische Einprobe Frontzahnaufstellung im Mund in der ZA-Praxis

3.8: Herstellung der OK- und UK-Prothesen zur Stahl- Wachseinprobe im Labor 3.9: Stahl-Wachs Einprobe in der Zahnarztpraxis.

3.10: Fertigstellung im Labor

3.11: Eingliederung und Remontage in der Zahnarztpraxis.

3.12: Einbringen der neuen Abutments 37/47 und Fixierung der Sekundärteller in der Prothese 3.13: Remontage

4.Terminplanung: Zeitrahmen : Februar 2006 bis Ende Mai 2006

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Definitive prothetische Versorgung von Frau Fraczek 3.1: 30.01 .06 OK/UK- Abformung für Funktionslöffel Es wurde mit Schreinemaker Löffel im OK und UK eine Abformung mit Alginat gemacht und in der Praxis ausgegossen. UK für die Implantatabformung, OK für die Totalprothese.

Abb.1, 2 3.2: 15.02 06 Nachimplantation von 47 durch Dr. Bob Lamb. Zum Verlust des Implantates 47 drei Monate zuvor kam es, weil ca. 2 Wochen nach der Implantat-OP weichbleibend unterfüttert wurde und das Unterfütterungsmaterial um die Implantate nicht entfernt wurde.

3.3: Individuelle Funktionslöffel (Herstellung) Oberkiefer: Funktionsrand markieren. Die distale Begrenzung mit einem Bohrer in Form eines umgekehrten Kegels 1mm tief in der vertikalen einradieren.

Abb.3

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Die Randstärken des Löffels sollten folgendermaßen sein: A-Linie: 1 mm Tuber Regio 1. Molaren bis distale Kieferkammlinie 2 mm In der Front bis zu den 1. Molaren 1.5mm

Abb.4 Der Unterkieferlöffel wird für eine offene Abformung vorbereitet.

Abb.5 3.4: 22.02.06 Funktionsabformung OK/UK in der ZA-Praxis Oberkiefer: Den distalen Rand (entspricht dem tiefsten Punkt der auf dem Modell markierten Rille) mit Kopierstift anfärben, damit im Mund auf der Schleimhaut die Randlinie abgedrückt wird; jetzt kann mit einem Kugelstopfer abgetastet werden, ob diese Linieüberall gerade im weichen Gaumen liegt. Die Kontrolle ob die Ränder frei liegen, erfolgt mit einer Impressionspaste. Überextendierte Stellen am Rand werden angezeigt und müssen abgefräst werden. Unterextendierte Stellen werden mit Paste aufgefüllt. Eventuell mehrmals wiederholen. Die Feinabformung erfolgt mit einem dünn fließenden Material. Die A-Linie wird zuletzt mit Aluwachs aufgebaut.

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Auf dem Abdruck wird die Randlinie für die Modellherstellung außen angezeichnet, wo der größte Durchmesser des Randes, der Äquator ist.

Abb:6 Zur Unterkieferabformung werden die Abdruckpfosten auf die Implantate geschraubt, und mit Pattern-resin verbunden.

Abb. 7 Die Löcher für die Implantatschrauben im Abdruck werden mit dünnem , weichen , klebrigem Wachs verschlossen, damit die Abdruckmasse nicht herausfließen kann, jedoch während der Abdrucknahme, die langen Implantatschrauben sich durchdrücken können. Als Abdruckmaterial wird Impregum verwendet.

Abb. 8

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3.5: 21.02.06 Condylographie in der Zahnarztpraxis mit Professor Slavicek, Dr. Ken, Dr. H. Krämer

Abb. 9, 10, 11 Mit der Condylographie kann man wirkliche Ursachenforschung betreiben. Bestätigung klinischer Befunde. Artikulatorprogramme erstellen in Verbindung mit der Cephalometrie. Therapieplanung und Therapiedurchführung Sie zeigt uns Fehlfunktionen des Gelenks, der Muskulatur des Schädels, der Ligamente des Gelenks, Diskusverlagerungen und vieles mehr. Für den Zahntechniker sind wichtig die Gelenkbahnneigungen (RKN) und deren Wölbung. Die transversalen Bewegungsabläufe des Unterkiefers (TKN), Laterotrusions-, Protrusions- und Retrusionsbahnen; Zentrik. Die richtige Okklusionsebene nicht zu vergessen! (FRS). Alle diese Dinge kann man mit der Condylographie nachvollziehen und sichtbar machen. Im entsprechend programmierten Artikulator, der speziell dafür gebaut wurde, kann man z.B. schädelbezüglich einartikulierte OK-UK-Modelle eines Menschen exakt auf seine Funktion und Dysfunktion überprüfen. Das gleiche gilt für die zahntechnischen Arbeiten. Man kann Interferenzen bei den Bewegungsabläufen vermeiden, die Kaueffizienz erhöhen. Grundsätzlich können alle Bewegungen des Kausystems exakt nachvollzogen werden.

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Condylographie:

Protrusion/Retrusion Rechtes Kiefergelenk Linkes Kiefergelenk

Quantität: verlängert-

duchschnittlich -verkürzt

durchschnittlich 47

verkürzt, 44

Qualität: ausgezeichnet-

duchschnittlich-schlecht

durchschnittlich

durchschnittlich

Charakteristik:

konvex-konkav-

wechselnd-gerade

wechselnd

wechselnd

Symmetrie: asymmetrisch

Besonderheiten:

Nicht deckungsgleich, leichte Deviation nach links

Insgesamt besser als initial

Mediotrusion rechts Rechtes Kiefergelenk Linkes Kiefergelenk

Quantität

durchschnittlich

Qualität

durchschnittlich

Charakteristik

wechselnd

Latero- re surtrusion

Besonderheiten:

Retrale instabilität

Mediotrusion links Rechtes Kiefergelenk Linkes Kiefergelenk

Quantität leicht verkürzt

Qualität durchschnittlich

Charakteristik Latero-re-sur-trusion konkav

Besonderheiten:

reproduzierbar

Öffnen/Schließen Rechtes Kiefergelenk Linkes Kiefergelenk

Quantität durchschnittlich

durchschnittlich

Qualität durchschnittlich

durchschnittlich

Charakteristik

konkav

Besonderheiten:

Nicht deckungsgleich, symmetrisch, leichte Abweichung nach links

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Insgesamt: deutliche Verbesserung der Schreibungen, ruhigere Bahnen und saubere Schreibung Harmonisierung der gestörten Muskulatur.

FRS: Vertikale

Nach numerischer Analyse tendenziell zu tief

Okklusionspunkt Nicht durch Lippenspalte und über Xi-Punkt, tendenziell zu steil

Der Zahntechniker benötigt für seine Arbeit nicht die ganze Bandbreite des Gamma-Programmes. Die Slavicek Analyse, die Inzisalstifttabelle und die Artikulator- Programmierung sind die Basis der zahntechnischen Arbeit.

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Fernröntgenseitenbild

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Artikulatoreinstellungen 3.6: Herstellung der Bissschablonen Nach Herstellen der Gipsmodelle und dem schädelbezogenen Einartikulieren des Oberkiefers in der Praxis, wurde der Unterkiefer mit dem provisorischen Biss im Labor dagegengestellt und einartikuliert. Grundsätzlich sollte zu diesem Zeitpunkt schon eine Condylographie gemacht worden sein, um so Dinge wie Untergesichtshöhe, Okklusionsebenenneigung welche Klasse in die Bissschablonen einzubauen.

Abb. 12 Mit den Bissschablonen werden bestimmt: Die Vertikale Die Sagittale Das Lippenschild für OK und UK. Inzisale Linie der Oberkiefer und Unterkieferzähne.

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Als Basis für die Bissschablonen werden die Werte der provisorischen Prothesen verwendet mit denen die Vermessung gemacht wurden. Diese wurden doubliert und in zahnfarbenen Kunststoff gegossen. Im OK beträgt die Vertikale 11 mm, die sagittale 9 mm. Im UK beträgt die Vertikale 14 mm, die sagittale 10,5. Die Vertikale gesamt 23mm Durch den Überbiss ist die Vertikale im OK größer.

Abb.13 Die alte OK/UK Prothese wird labial mit einem Knetonwall versehen der als labiale Orientierung der Bisswälle dient Abb.14, 15, 16, 17

Die Vertikale sollte ca. 3-4 mm angehoben werden. Alte Vertikale gesamt OK/UK beträgt 23 mm. Die Bisswälle haben zusammen 26 mm.

Abb.18 Da bei den provisorischen Prothesen die OK Zahnlänge zu prominent in Erscheinung trat, wurde dies bei den Bisswällen berücksichtigt. Im Unterkiefer gab es ein Plus von 4 mm. Im Oberkiefer ein Minus von 1 mm. Die Okklusionsebene wurde nach der Slavicek Analysis auf 14° eingestellt.

Abb.19

34

Die UK/OK-Zähne stehen bukkal zu steil. Prothesen labial runder gestalten (siehe Lippen-Nasenebene u Kinn-Lippe).

Abb:20 Herstellung der OK-Bissschablone Das Gipsmodell wird mit einer Wachsschicht von ca. einem halben Millimeter abgedeckt und einige Stopps auf den knöchernen Anteilen des Oberkiefers gemacht. Aus lichthärtendem Material wird darauf eine Schablone gemacht .Der Hohlraum wird mit Monophase von Heraeus/Kulzer unterfüttert. Dadurch ist gewährleistet, dass die Bissplatte am Gaumen hält.

Abb:21, 22 Herstellung der UK-Bissschablone Im Unterkiefer bietet es sich an, in die Schablone zum Fixieren der Bissplatte zwei Hilfsimplantate einzubauen. Dazu wurden Standart Abutments in der Region 33/43 verwendet. Darüber wurde aus Pattern-resin ein Sekundärteil gemacht und in den UK-Biss integriert.

Abb. 23, 24 OK/UK Bissschablonen im Artikulator in situ. Die Okklusionsebenenneigung beträgt 14° Die Vertikale beträgt 26 mm.

Abb. 25, 26

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Weitere Vorbereitungen zur Biss-Gerüsteinprobe. A. Kontrollschlüssel: Es muss überprüft werden, ob die Implantatposition auf dem Modell identisch mit der Mundsituation ist. Dazu ist erst einmal die Vermessung der Position der einzelnen Implantate notwendig.

Abb. 27, 28 Zur Herstellung eines Kontrollschlüssels müssen die Implantate parallel zueinander stehen. Die Implantate in Regio 33/37 sind stark geneigt. Mit angulierten Abutments (15° bei 33 und 20° bei 37) konnte eine Parallelität zu den anderen Implantaten hergestellt werden. Über die Abutments wurden sekundär Kronen aus Gold hergestellt.

Abb.29 Über diese wurde ein Gerüst aus NEM gegossen, mit sehr großzügiger Passung, damit das Pattern-resin Platz hat. Das NEM-Gerüst wurde über die Sekundärteile platziert und mit Pattern-resin verbunden.

Abb.30 Zur Kontrolle werden die Abutments im Mund eingeschraubt und das Sekundärgerüst eingepasst. Die Sekundärkronen wurden am Deckel offen gestaltet, und mit den Abutments auf dem Modell zu einer Ebene geschliffen. So ist es möglich im Mund mit der Sonde die Passung zu überprüfen.

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Abb. 31 B. Frontzahnaufstellung im Mund: Zum gleichen Termin wurde bei der Patientin eine ästhetische und phonetische Einprobe gemacht. Im OK machte man aus Candulor C-Plast eine Basisplatte. Dies ist ein Kunststoff alter Schule mit extrem hoher Passgenauigkeit. Das Material zeigt, im Gegensatz zu lichthärtenden Materialien, keine Kontraktion. Es wird mit Pulver-Flüssigkeit angerührt und durchgeknetet wie ein Teig. Dann in einer Schichtstärke von ca.1,5 mm ausgerollt, auf das Modell übertragen, ausgehärtet und ausgearbeitet. Auf eine funktionelle Randgestaltung ist zu achten!

Abb. 32, 33, 34, 35

Der Vorteil ist, dass diese Platte auf Grund ihrer exakten Passung am Gaumen sich festsaugt was die Frontzahnaufstellung im Mund wesentlich erleichtert. Die Patientin muss während der Aufstellung immer wieder Sprechübungen machen. Auch ist die Überprüfung der Phonetik sehr schwierig, wenn die Platte nicht am Gaumen hält. Im UK werden Standard-Abutments wie bei der Bissplatte in Regio 33/43 verwendet, um die Platte im Mund zu fixieren. Die Vertikale ist die gleiche wie beim Biss nämlich 26 mm. Die provisorische Aufstellung im Artikulator nach der neu vermessenen Vertikalen .Die Sagittale bleibt gleich. Die Aufstellung dient in diesem Fall dazu, das Zeitfenster möglichst klein zu halten. Wenn die gemessenen Werte stimmen, erfordert die provisorische Aufstellung nur kleine Veränderungen. Wenn nicht, wird ganz klassisch mit den oberen Schneidezähnen dann im Mund begonnen.

Abb.36

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3.7: 17 03.06 in der Praxis Biss-Gerüst-Einprobe, ästhetische Einprobe (Wachsaufstellung im Mund), Implantatpositionen überprüfen Bissnahme und Kontrolle der Vertikalen In der Vorbereitung wurde im OK der Ventilrand mit Monophasenmaterial maximal ausgestaltet. Professor Slavicek kürzte den Ventilrand um 2/3. Er ist der Meinung, dass die OK-Platte trotzdem saugt was sich auch bestätigte.

Abb. 37 Ebenso wurde das labiale Schild im OK am Randbereich reduziert. Der Raum zwischen Nase und Lippen war zu wulstig.

Abb. 38 Das Aufstocken der Vertikalen war optisch doch zu viel. Der UK wurde um 3mm abgesenkt auf die Höhe der alten Prothesen. Die Vertikale steht dem Gesicht so besser.

Abb.39

Was nun folgt ist eine Mund geschlossene Bissnahme und Abformung des Vestibulums. Vorrausetzung dafür ist die richtige Vertikale. Dann werden Kerben in die Kunststoffwälle geschliffen.

Abb. 40

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Die Patientin hat nun die Bissschablonen im Mund. Sie schließt ihren Mund, die Bisswälle haben Kontakt. Es wird sehr wässriger Schnellgips angerührt, in eine Spritze gefüllt und der Patientin durch die geschlossenen Lippen gespritzt. Es wird damit der Raum zwischen den Wällen und dem Vestibulum aufgefüllt.

Abb. 41, 42 Sobald der Gips hart ist, (Bruchprobe, Ton klirrend), wird der Biss aus dem Mund genommen. Die Lippenlinie ist sehr schön sichtbar Sie ist der erste Anhaltspunkt für die Aufstellung. Die Lippenlinie ist die Inzisalkantenlinie der UK-Zähne.

Abb. 43 Artikulation: Der Oberkiefer ist schon schädelbezogen einartikuliert. Bei der ersten Abdrucknahme wurde ein provisorischer Kneton-Biss genommen der für die Herstellung der Bisswälle notwendig war. Die Wälle werden in den Artikulator gesetzt. Es ist eine Diskrepanz zu sehen zwischen der provisorischen und der definitiven Bissnahme.

Abb. 44 Der UK wird mit den definitiven Bisswällen neu einartikuliert. Das ausgeformte Vestibulum ist klar zu erkennen. Dieses Volumen muss auf jeden Fall von den Prothesen ausgefüllt werden.

Abb. 45

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Damit das Vestibulum bei der Zahnaufstellung imitiert werden kann wird von der Gipsabformung ein Schlüssel aus Kneton gemacht.

Abb. 46, 47 Aufstellung im Mund und phonetische Einprobe. Gespräch und Planung mit dem Patienten Vorausgehend ist ein Gespräch mit dem Patienten. Ist er Erstprothesenträger oder nicht? Gab es Probleme mit vorherigen Versorgungen? Was erwartet der Patient von seiner neuen Prothese? Was er keinesfalls möchte! Dann sollte der Patient über eine individuelle altersangepassten Versorgung informiert werden. Das Jugendfoto sollte Anhaltspunkt aber nicht Maß der Dinge sein. Die Zähne sollten altersgerecht und typgerecht sein Auswahl der Zähne Drei verschiedene Faustregeln Nach Williams: athletisch, pyknisch, melancholisch. Die Proportionen der Zähne nach Gerber: Die Proportionen der kleinen und großen Inzisiven sind an den Proportionen der Nasenbasis und der Breite der Nasenwurzel abzulesen. Nach Bob Lee stimmt die Breite von Eckzahn zu Eckzahn mit der Breite der Nasenbasis überein. Fotos der noch voll bezahnten Patientin geben die Form vor. Dies wird in den meisten Fällen von den Patienten gewünscht.

Farbauswahl Geht nach Geschlecht, Zahnfarbe, Alter, Haut-Haar-Augenfarbe und Augenweiß. Der Patient wird darüber aufgeklärt, dass die natürlichen Frontzähne nicht die gleiche Farbe haben. Die Eckzähne haben eine kräftige Farbe, die kleinen Inzisiven sind eher gräulich, weil sie dünner sind und heller. Die großen Frontzähne sind heller als die Nachbarzähne. Es ist es wichtig, dass der Patient das Gefühl hat Form und Farbe selbst bestimmt zu haben. Die Phonetik Prothesen werden auch zum Sprechen benutzt. Wie das Kauen spielt die Phonetik eine herausragende Rolle, was bei der Herstellung der Prothesen besonders zu beachten ist. (nach Jörg Stuck)

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Zur Lautbildung sind der Gaumen, der Schlund, die mimischen Muskeln, Front –und Seitenzähne und die Lippen von Bedeutung. Dieser so genannte Resonanzraum verursacht durch eine gezielte Verengung oder Erweiterung die Lautbildung, erzeugt die Töne. F-Laut: Er zählt zu den fiktiven Lauten so genannte Lippen-Zahnlaute. Sie werden von den Frontzähnen und der Unterlippe gebildet. Die Schneidekanten der OK-Zähne haben Kontakt mit dem Übergang der feuchten und trockenen Region der Unterlippe. Die Zunge hat bei der Bildung dieser Laute keine Funktion, ist völlig passiv.

Abb. 48 S-Laut Die Zunge hat Kontakt zu den Backenzähnen und einen teil der oberen Front. Sie dichtet diesen Bereich ab. Nur in der Mitte und vestibulär bleibt Raum für das Entweichen des Luftstroms. In diesem Moment wenn der S-Laut gesprochen wird, berührt die Zungenspitze in der Regel die unteren Frontzähne. Es gibt ein sagittales S und ein vertikales S.

Abb. 49 SCH- Laut Ist ein fiktiver Laut. Die Zunge stützt sich alveolar –palatinal- dental ab. Zischlaute sind auch Gaumenlaute. Die Zunge hält gegen den Gaumen den Luftstrom zurück oder gibt ihn frei.

Abb.50 T-Laut Der T-Laut ist ein Verschlusslaut. Die Zunge dichtet bei der Lautbildung den Luftstrom gegen den Gaumen ab. Der T-Laut kommt zustande, weil die Zunge diese Abdichtung in einem Bruchteil von einer Sekunde den Luftstrom nach allen Seiten frei gibt. Es entsteht ein scharfes und feuchtes T.

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Abb. 51 Aufstellung : Vorgehensweise Es gibt mehrere Anhaltpunkte zur Aufstellung der OK- Frontzähne: Die Lippenlinie: Der Oberlippenverlauf von der Mitte weg kann als Anhaltspunkt dienen für die Schneidekante der großen Inzisiven. (z.B. Bildet die Lippenlinie von der Mitte weg ein V, so kann man die Inzisalkanten ebenso V-förmig aufstellen und es kann ein harmonisches Bild entstehen. Sollten am Oberkiefer keine Anhaltspunkte vorhanden sein, ist die Unterlippe der nächste Anhaltpunkt. Ist der Verlauf an der Unterlippe z.B. gerade, so kann man die Zähne auch gerade aufstellen.) Wenn die Lippen nichts aussagen so kann der Verlauf des Nasenbeins ein Anhaltspunkt für einen natürlichen Verlauf der oberen Schneidezahnkanten sein. Aufstellung nach phonetischen Gesichtspunkten: Bei Erstprothesenträger ist eine phonetische Aufstellung notwendig. Dazu werden zuerst die beiden OK-Frontzähne aufgestellt. Dabei ist auf die Okklusionsebene, die Sagittale, die Mittellinie und Achse zu achten. Die Neigung der Zähne stützt die Oberlippe ab, und ist von vorne und der Seite zu betrachten. Bei der Sprechprobe ist darauf zu achten, dass die Unterlippe bei der Bildung des S-Lautes einen nicht zu langen Weg zurücklegt. F-Laute: Von 50-60 Zählen lassen. Die Frontzähne sollten beim Sprechen Kontakt mit der Grenze zwischen feuchtem und trockenen Bereich haben. Die beiden Frontzähne gehen beim Sprechen ungefähr 1-1,5 mm auseinander. Die Feinkorrektur der beiden Frontzähne wird nach phonetischen Gesichtspunkten vorgenommen. Die Ästhetik kommt danach. Meistens stimmt diese auch. Die kleinen Schneidezähne werden so aufgestellt, dass sie die Ästhetik und die Phonetik der großen Schneidezähne unterstützten. Wieder von 50-60 für die F-Laute und von 60-70 für die S-Laute zählen lassen. Die Stellung der Eckzähne ist für die Gesichtsform des Menschen entscheidend. Die Achse wird gerade auf die Okklusionsebene gestellt. Der Bauch wird herausgestellt, die Schneidekante nach innen geneigt. Die perspektivische Flucht der Zähne ist wichtig. Im Normalfall sieht man den distalen Anteil der Eckzähne nicht. Aufstellung der Unterkieferzähne: Vorab muss die Vertikale sicher sein. Die UK-Zähne werden gegen die OK-Zähne gestellt. Die Seitenzähne werden in der Okklusionsebene aufgestellt die sich aus den Axiowerten ergibt. Sie sollte allerdings 10° bei Totalprothesen nicht überschreiten, da die zentrische Lagerung der Prothesen für das Kauen von Wichtigkeit ist. Die ästhetische Dominanz der Unterkieferzähne resultiert daraus, dass beim Sprechen die unteren Zähne eher sichtbar sind als die OK-Zähne.

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Bei Beginn einer Lachphase verschiebt sich die Dominanz vom Unterkiefer zum Oberkiefer. Abschließend sollten noch Sprechproben gemacht werden. Laute wie „Mississippi“ und „Versicherungsgesellschaft“ müssen deutlich und genau ausgesprochen werden können. Es kann damit auch der Sprechabstand zwischen OK und UK überprüft werden.

Definitive Aufstellung im Mund Bei unserem Patientenfall handelte es sich nicht um eine Erstprothesenträgerin, sondern um eine Patientin die im Oberkiefer schon 30 Jahre Totalprothesen - Erfahrung hatte. Die provisorischen Prothesen halten wohl nicht besonders gut, aber die Vertikale ist o.k., die Oberkiefer-Zähne sind etwas zu prominent. Die Patientin konnte aber gut damit sprechen. Es wurden im Front - und Seitenzahnbereich Creaperlzähne der Fa. W. Geller verwendet. Diese Frontzähne haben den Vorteil, dass die oberste Schneideschicht über 1 mm dick ist, und sie dadurch sehr gut individualisiert werden können, ohne dass der Dentinkern zum Vorschein kommt. Mit keinem anderen Frontzahn ist das möglich. Die Seitenzähne wurden nach gnathologischen Gesichtspunkten von dem M. Polz Schüler Dieter Schulz entwickelt. Die vorbereitete Aufstellung war in der Vertikalen im Unterkiefer um 3 mm zu hoch. Im Praxislabor wurde die UK-Aufstellung um diesen Betrag abgesenkt. Die Abformung des Vestibulums war der Anhaltspunkt für die Inzisalkante der UK-Frontzähne. Der erste Eindruck im Mund war, dass die UK-Linie schon gut, aber etwas gleichmäßig war. Die OK-Zähne waren in der Horizontalen schräg, die Inzisalkanten zu stark nach dorsal geneigt. Die Länge ist in Ordnung. Außerdem wurde immer wieder die Phonetik überprüft.

Abb.52 Korrektur der Frontzähne nach labial, speziell das inzisale Drittel muss aufgerichtet werden, damit die Zähne nicht mehr so steil stehen. Die horizontale Linie wurde verbessert. Erneuerte Einprobe im Mund: OK-Zähne stehen immer noch zu steil. Der gesamte Zahn muss nach labial gestellt werden. Die kleinen Schneidezähne leicht mit den mesialen Leisten nach hintern neigen.

Abb. 53 Die Zähne wirken etwas „ hasig “. Die kleinen Schneidezähne werden mit den mesialen Leisten nach vorne gestellt.

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Die Eckzähne wirken zu lang. Der UK wurde dem OK angepasst (war nur geringfügig), die Front ungleichmäßiger aufgestellt. Das Ergebnis ist nicht schlecht, aber noch nicht optimal.

Abb. 54, 55 Kontrolle der Implantat-Positionen im Mund. Die Standard-Abutments werden in den Mund geschraubt, der vorgefertigte Kontrollschlüssel aufgesteckt. Er passt exakt.

Abb. 56

3.8: Herstellung der OK-und UK-Prothesen zur Stahl-Wachseinprobe im Labor Mit dieser 1. Einprobe sind alle Voraussetzungen für eine erfolgreiche Herstellung der definitiven Arbeit gegeben. Erste Arbeit im Labor ist die Aufstellung der Seitenzähne nach den Axiowerten. Die Slavicek- Analyse gibt eine Okklusionsebenenneigung von 14° vor. Aber in der Totalprothetik gelten andere Gesetzte. Totalprothesen benötigen eine stabile und möglichst statische Lage. Wenn die Okklusionsebene zu steil gewählt wird, kann es passieren, dass die Prothesen auf der Gingiva „verrutschen“. Okklusionsebene und die horizontalen Ebenen des OK und sollten nicht zu stark differieren. Als Nachteil könnte sich erweisen, dass bei einer steilen Gelenkbahnneigung die Kaueffizienz vermindert ist. Bei Frau Fraczek ist das nicht dramatisch, da ihre Gelenkbahn nur 38° u.41° beträgt. So wurde eine Okklusionsebene von 11° für beide Seiten festgelegt. (Wenn bei der Kondylenbahnneigung nicht mehr als 10° Unterschied sind, kann die OE auf beiden Seiten gleich sein. Der Artikulator wurde nach den neusten Axiowerten programmiert. Frau Fraczek hat eine skelettale Klasse I. Verwendet wurden Creapearl-Zähne von Willi Geller. Die Backenzähne Dynamikline NAT nach Dieter Schulz sind speziell für die Totalprothesen geeignet.

Abb. 57

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Die Seitezähne wurden in der Klasse I und in der klassischen Höcker-Fossa-Beziehung zueinander gestellt. Man sieht dies sehr schön an den Bildern. Die Zähne werden ebenso in der Laterotrusion sequentiell eingestellt, was allerdings mit den gnathologischen Zähnen teilweise nur durch massives Aufbauen der F1 /F2 Bahn möglich ist. Eine protrusive Führung über die Eckzähne ist nicht möglich !!

Abb. 58 – 62

In den vorbereiteten UK soll später der gefräste Steg eingearbeitet werden.

Abb. 63 Im Unterkiefer haben wir die Situation, dass das Implantat 47 noch nicht eröffnet ist. Dies soll mit der Stahl-Wachs –Einprobe passieren und bei der Fertigstellung in die Prothese eingebaut werden. Herstellung des gefrästen Steges Wie mit der Patientin besprochen wird im Unterkiefer ein gefräster Goldsteg in der Region von 35 bis 45 angefertigt, mit jeweils einem Preci-Line Geschiebe am Ende Es werden individuelle angussfähige Gold- Kunststoff- Abutments verwendet. Wegen der nicht einfachen Stellung der Implantate ist diese Art der Konstruktion notwendig. Das Implantat in der Region 33 liegt mehr als 5 mm außerhalb seiner funktionellen Position.

Abb. 64 Die Position des Steges wird durch die Stellung der Zähne bestimmt. Er sollte so gestaltet sein, dass dieser, wenn die Prothese fertig ist, völlig in dem Prothesenraum integriert ist.

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Bevor der Steg hergestellt wird, müssen die Zähne in dem Vorwall so weit reduziert werden, dass der Steg Platz findet. Die Gold- Kunststoff Abutments werden mit Picu-Plast Kunststoff miteinander verbunden. Dieses Material wird mit einem Pinsel in kleinen Mengen aufgetragen und härtet verzugsfrei aus. Als nächstes wird der Steg mit einem Fräsgerät parallelisiert. Immer wieder wird mit dem Vorwall die richtige Position des Steges überprüft.

Abb. 65 - 68

Der fertig modellierte Steg. Das Implantat 37 wird als kleines Teleskop gestaltet.

Abb. 69 Giessen des Steges nach dem Sabath- System Um eine so große Masse an Metall spannungsfrei und ohne Porosität zu giessen, muss einige Vorarbeit gemacht werden. Es beginnt mit dem Setzen der Gusskanäle, den so genannten Versorgungsbirnen und der Kühlgitter. Die Versorgungsbirnen müssen in der Masse mehr Volumen haben als das Objekt selbst. Sie sollten beim Giessen später abkühlen als das Objekt selbst. Das Objekt wird beim Giessen in der Zeit von flüssig zu fest, durch diese Birnen versorgt und es bilden sich keine Porositäten, da genügend Metall nachfließen kann. Die Kühlgitter sorgen für ein schnelleres Abkühlen. Die Muffel sollte so geformt sein, dass der Abstand zwischen Gussobjekt und Gussmuffel wenn möglich gleich ist. Die Muffel wird mit dickem Flies ausgekleidet, damit die Expansion der Einbettmasse während des Vorwärmens im Ofen ungestört stattfinden kann. Gegossen wird im Vakuumdruckgussverfahren. Das Metall wird in einem dicht verschlossenen, unter Vakuum stehenden Behälter durch Kippen in die Muffel gegossen und gleichzeitig mit Luftdruck komprimiert. Man erhält ein sehr homogenes Gefüge. Dieses Verfahren ist dem Schleuderguß vorzuziehen. Dort wird das Metall sehr viel stärker durchgerüttelt. Es entstehen Spannungen im Gefüge des Metalls.

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Abb. 70, 71 Das Objekt wird aus der Einbettmasse gestrahlt und auf das Modell gesetzt.

Abb. 72, 73 Der Steg wird zuerst parallel gefräst, und zum Schluss wird mit einer 2° Fräse die Parallelität in den oberen zwei Dritteln auf 2° gefräst. Immer wieder wird mit dem Vorwall die richtige Position überprüft.

Abb. 74, 75 Der fertig gefräste Steg wurde poliert und mit den Preci-Line Hülsen versehen. Implantat 37 wird 2°konisch und mit Schulter gefräst. Zu beachten ist, dass um die Implantate an den Basalflächen so viel Freiräume geschaffen werden müssen, dass dort mit den Interdentalbürstchen gut gereinigt werden kann. Wenn möglich die Putzlöcher so gestalten, dass eine einheitliche Bürstchengröße benutzt werden kann.

Abb. 76, 77 Das Sekundärteil über den Steg wird ebenso mit Picu-Plast wie folgt hergestellt: Zuerst wird der Steg an den unter sich gehenden Stellen mit Wachs ausgeblockt, damit das Sekundärteil vom Steg wieder abgenommen werden kann.

Abb. 78, 79

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Auf den polierten Steg wird der Kunststoff tropfenförmig aufgetragen und man lässt ihn Punkt für Punkt aushärten. Bei großen Mengen kann es zu Kontraktionen des Materials kommen. Wenn alles dünn bedeckt ist wird mit dem Giessen genauso verfahren wie bei der Primärkonstruktion.

Abb. 80 - 82 Der aufgepasste Steg in situ mit den Verbindungselementen zu Implantat 37 und dem noch freizulegenden Implantat 47. Der Ring in der Region 47 soll bei der Stahl-Wachseinprobe zur Befestigung des Abdruckpfostens für das zu integrierende Implantat sein. Die UK-Zähne werden mit dem Vorwall über die Stegkonstruktion aufgestellt , die Okklusionsebenenneigung von 11° noch einmal kontrolliert

Abb. 83, 84 Die exakte Passgenauigkeit ist hier gut zu sehen.

Abb. 85 Wie schon erwähnt sollte die OE bei Totalprothesen nicht zu steil gewählt werden. Es muss ein Kompromiss zwischen dem exakten Sitz der Prothese auf der Gingiva und der Kaueffizienz gefunden werden. Frau Fraczek hat rechts eine RKN von 41°, links 38°. Der Bennet rechts weiß 10°, links gelb 0°, die Kondylareinsätze rot. Für die Aufstellung ergibt sich daraus eine Höckergradneigung von rechts 18°, links von 15°. Errechnet wird dies z.B. rechts: Sagittale Kondylenbahnneigung von 41° Minus 11° OE (Okklusionsebenenneigung) -------------------------------------------------------------- = 30° RKN (relative Kondylarbahnneigung) Minus 10° Disokklusionswinkel ------------------------------------------------------------- 20° Höckerneigung (Bei UK-Molaren)

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Der Sequenztisch ist in der Lateralen wie in der Protrusion blau, die Neigung bei den Molaren mit 21° angegeben. Die Neigung muss noch flacher sein. Man kann dies mit dem individuellen Sequenztisch herstellen. In diesem Fall wurde der blaue Tisch verwendet. Siehe Artikulatoreinstellungen Seite 32 Die meisten OK-Prothesen ob Totale oder Teilprothesen, werden heute ohne Gaumenfalten hergestellt. Hauptsächlich liegt es an dem Stellenwert der Totalprothese und der ist gleich null. Die Totalprothese wird von den privaten wie den gesetzlichen Kassen wenig gesponsert. Es ist sehr schade, denn oft sind Essen und Reden die wenigen verbliebenen Genüsse solcher Menschen. Beim Essen werden die Gaumenfalten zum Wenden der Speisen benötigt. Beim Sprechen braucht die Zunge den Widerstand der Gaumenfalten. Am besten geeignet sind die eigenen Gaumenfalten der Patienten. Um diese zu reproduzieren wird folgendes gemacht: Das OK-Modell wird mit einer 1mm starken Folie tief gezogen. Nur der Gaumenbereich wird benötigt. Dann wird mit dem Candulor C-Plast , auf das OK-Modell im teigbaren Zustand eine dünne Platte gelegt und in diesem Zustand die tiefgezogene Folie vorsichtig in die Masse gedrückt, bis der Gips des Modells leicht sichtbar wird. Die Gesamtstärke der Platte liegt nun zwischen ca.1,2 und 1,5 mm. Das ist stabil genug. Auf dieser Platte werden die Zähne mit Hilfe des Vorwalls wieder aufgestellt. Damit hat die Patientin ihr natürliches Gaumenprofil im Mund.

Abb. 86 Wegen der exponierten Stellung der Implantate in der Region 33 /35 wurde das Sekundärteil sehr dünn in Metall gestaltet. UK-Prothese von unten.

Abb. 87, 88

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Oberkiefer und Unterkiefer sind nun fertig zur Wachseinprobe.

Abb. 89 - 93

3.9: 19.04.06 Stahl- Wachseinprobe in der Zahnarztpraxis 8.00 Uhr: Besprechung mit Professor Slavicek und Dr. Heike Krämer über die Arbeit von Frau Fraczek. Herr Professor Slavicek ist mit der Art und Weise der Aufstellung nicht zufrieden. Wie in der Abbildung 90 und 91 zu sehen ist, sind die UK-Eckzähne zu breit. Die UK- Eckzähne müssen mehr zwischen den kleinen Schneidezähnen und den Eckzähnen des Oberkiefers stehen. Die kleinen Schneidezähne haben bei der Laterotrusion und Protrusion Frühkontakt. Die Prothese kann dadurch im Mund kippen. Es sollte erreicht werden, dass der distale Abhang der OK-Eckzähne mit dem mesialen Abhang des UK-4ers bei der Protrusion führen (Pfeile 90,91). Die Prämolaren sollten eine Größe größer sein, siehe Abb. 86 Die UK-6er sind kleiner als die OK-6er. An den Abb. 90 und 91 sieht man, dass mit den aufgestellten Zähnen diese Forderungen nicht zu verwirklichen sind. Sequenz muss überprüft werden. Sie wurde bei diesen Zähnen extra aufgebaut. Ebenso wird in dieser Sitzung das Implantat 47 in die UK-Konstruktion eingebaut.

Einprobe des UK/OK bei Frau Fraczek: Als erstes wird der Unterkiefersteg mit der Sonde auf den exakten Sitz geprüft. Der Steg sitzt absolut genau, was zu erwarten war.

Abb. 94

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Das Teleskop auf dem Implantat 37 wird eingeschraubt und die Passgenauigkeit der Stegprothese überprüft. Alles passt bestens und lässt sich leicht einsetzten und wieder herausnehmen. Es ist genügend Friktion vorhanden, damit sie unter keinen Umständen von alleine herausgeht.

Abb. 95 Der Oberkiefer wird eingesetzt und zuerst die Okklusion UK/OK überprüft. Sie ist in Ordnung so weit dies bei der Wachseinprobe möglich ist. Die Feinheiten müssen nach der Fertigstellung mit der Remontage korrigiert werden. Allerdings sieht man im Mund sehr deutlich die bei der Besprechung am Morgen festgestellten Mängel der nicht vorhandenen Führung der Protrusion zwischen OK-Eckzahn und UK-1. Prämolar. Es ist ein Loch vorhanden, das da nicht sein darf.

Abb. 96, 97

Die Ästhetik ist sehr gut. Es wurde seit der Front-Aufstellung im Mund die Mitte, die Stellung der Eckzähne (steiler) und die Okklusionsebenenneigung (11°) verändert. Die Frontalansicht sieht ansprechend aus. Das Verhältnis der OK/UK-Zähne im sichtbaren Bereich gibt ein harmonisches Bild. Die Seitenansicht kann am Unterkiefer noch verbessert werden, indem die Grube an der Prothese etwas mehr aufgefüllt wird (Siehe Pfeil). Die Vertikale ist in Ordnung. Abb. 98 - 100

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Befestigung des nachträglich implantierten Implantates an die Stegprothese Ursprünglich war geplant, einen Abdruckpfosten wie für eine offene Abformung zu nehmen. Es wurde dann beschlossen, ein Standard Abutment zu verwenden mit einem gegossenen Sekundärteil aus Gold, das noch von der vorherigen Einprobe stammte. ( Abb.24) Das Sekundärteil sitzt fest auf dem Abutment. Da ein Randspalt vorhanden ist, das Sekundärteil aber nicht weiter auf das Abutment geht, wurde die okklusale Fläche zwischen Abutment und Sekundärteil zur Orientierung plan geschliffen. Bei der UK-Prothese wurden die aufgestellten Zähne 45,46 entfernt, die Prothese dann in den Mund gebracht und das Sekundärteil mit Pattern-Resin an dem vorbereiteten Ring an der Prothese befestigt.

Abb. 101 – 103 Damit ist die Einprobe abgeschlossen.

3.10: Fertigstellung Das große Problem liegt in den Seitenzähnen. Die Zähne von Willi Geller haben nur eine statische, zentrische Funktion. Wie schon erwähnt und in den Abb. 96,97 Seite 50 sehr gut zu sehen sind die zentrischen Kontakte. Die F1und F2 Bahnen wurden in zahnfarbenen Kunststoff aufgebaut. Aber mehr geht nicht. Eine Protrusionsführung über den distalen Abhang der Eckzähne und dem mesialen der UK-4er ist nicht möglich. Es gibt nur eine Zahngarnitur die das kann und das sind die Postaris DCL-Zähne von der Firma Ivoclar. Die Zähne hat Professor Slavicek vor einigen Jahren für Ivoclar mit sequenziellen Führungsbahnen aufgewachst.

Abb.104 Die Frontzähne von W. Geller sind sehr schön und gut zu individualisieren, weshalb diese nur in der Breite wie besprochen geändert werden. Erste Arbeit nach der Einprobe ist die Integration des Laboranaloges in der Region 47. Es wird an der entsprechenden Stelle ein Loch in das Gipsmodell gesägt. Auf das Laboranalog wurde das Standard- Abutment geschraubt und in dem Sekundärteil der Stegkonstruktion befestigt. Das Loch im Modell muss so groß sein, dass das Laboranalog sauber ohne Kontakt zum Modell hineinpasst, wenn die

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Stegkonstruktion auf das Modell gesetzt wird. Das Loch muss durch das Modell gehen, damit man das Laboranalog von unten mit Pattern-Resin befestigen kann. Den Kunststoff portionsweise auftragen, damit es keinen Verzug gibt. Dann wird ein Individuelles Abutment auf das Implantat geschraubt und der Einschubrichtung entsprechend aufgewachst und gegossen. Das gegossene Primärteil wird glatt gefräst und poliert, gegossen, aufgepasst und mit der Stegarbeit verlötet. Abb. 105 - 110

Die Zähne der Fa. Ivoclar gab es bisher in Größen von PU/PL3 bis PU/PL6. PU/PL5 hatte etwas zu kleine Prämolaren, PU/PL6 zu große Molaren. Also nahm man von der Größe 5 die Molaren und von 6 die Prämolaren und man hatte harmonische, funktionelle Zähne. Leider hat die Fa. Ivoclar die Größe 6 eingestellt und man muss mit maximal 5 zurecht kommen. Die anderen Zahngarnituren sind viel zu klein und werden praktisch nicht benötigt. Deshalb wäre es sinnvoller gewesen, die Größe 6 zu belassen und die kleinen Zahngarnituren einzustellen. Jetzt werden die Zähne aufgestellt. Als erstes werden die OK/UK-Eckzähne schmaler geschliffen. Im Unterkiefer so weit, dass sie zwischen den OK-2er und 3ern liegen. Die OK-Eckzähne müssen schmaler gemacht werden, damit die Spitze des UK-4ers im Schlussbiss am distalen Ende der Protrusionsbahn des OK-3er liegt. Beginnend wieder mit den Molaren in der Okklusionsebene von 11°. Die OK-Molaren dagegen, dann die Prämolaren entsprechend des blauen Sequenztisches.

Nun wird die Protrusion auf den Eckzähnen in Wachs aufgebaut.

Abb.111, 112

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Die fertige Wachsaufstellung von der Seite und von hinten

Abb. 113, 114

Abb. 115, 116

Zum Vergleich die Aufstellung mit den Creationsseitenzähnen.

Abb.117, 118 Der Ober- und Unterkiefer werden sauber modelliert und im Kaltpolymerisationsverfahren gegossen. Über die modellierten Prothesen wird ein Wall aus sehr hartem und gleichzeitig feinem Kneton gemacht. Bevor das Kneton ausgehärtet ist, wird es auf den Modellen im Drucktopf bei 6 bar ausgehärtet, um das Kneton dichter und härter zu machen. Das Wachs und die Zähne werden von den Modellen entfernt und alles sauber abgebrüht und isoliert.

Abb.119, 120 Der Hohlraum wird nun mit kaltpolymerisierendem Kunststoff aufgefüllt und im Drucktopf ausgehärtet. Bevor die ausgehärteten Prothesen vom Modell genommen werden, müssen diese im Artikulator exakt eingeschliffen werden. Die Zentrik sowie die Protrusionsbahnen. In unserem Fall hat sich leider beim Abheben des Knetonwalls die OK- Prothese vom Modell etwas abgehoben und ließ sich nicht mehr korrekt remontieren. Dann muss die Prothese, bevor sie auf das Modell zurückgesetzt wird, sauber ausgearbeitet werden.

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Die Prothesen nach dem Einschleifen im Artikulator. Schön zu sehen die zentrischen Kontakte und die Protrusionsbahnen auf den OK-Eckzähnen.

Abb.121, 122 Zum Schluss werden diese ausgearbeitet und poliert. Die Prothesen in der Schlussbisslage. Die Sequenz von den Eckzähnen zu den Molaren ist deutlich zu sehen.

Abb. 123 - 125

Die Eckzahnführung:

Abb. 126, 127 Die Protrusion über die Eckzähne:

Abb.128, 129 Als Vorbereitung für die Remontage in der Praxis wurde der Unterkiefer doubliert und gesägt.

Abb.130

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11.05.06 3.11: Eingliederung und Remontage in der Praxis. Einschrauben des UK-Implantatsteges und der Implantate 37,47. Einbringen der Prothese. Alles passt wunderbar. Im Oberkiefer müssen zuerst die Raphae und die Gaumenfalten entlastet werden. Mit Coltex grün wird der Oberkiefer unterfüttert. Die Stellen die nicht mit Material bedeckt sind werden angezeichnet, das Material entfernt, frei geschliffen.

Abb.131-133 Der Oberkiefer sitzt gut, hält bei der Laterotrusionsbewegung, kippt aber bei der Protrusionsbewegung. Dr. Krämer ist der Ansicht, dies kommt von der nicht korrekt abdichtenden A-Linie. Wenn die Prothese bei der Laterotusion kippen würde, läge dies am Tuber. Diskussion mit Professor Slavicek: Er ist der Meinung, dass sich die Prothese erst einlagern muss, bevor die Prothese unterfüttert und remontiert wird. Die A-Linie wurde trotzdem unterfüttert und die Prothese saugt sehr gut. Zur Unterfütterung wurde ein Kunststoff von GC verwendet, der sich über einer Gasflamme verflüssigen lässt.

Abb.134 Die Okklusion ist gut ! Zuerst hatten wir den Eindruck, der Biss sei ca. 0.5 mm weiter dorsal. Es wurde in der Front aus Kerr ein Chick aufgebaut, dann bei13/23 und 16/26 zentrische Stopps zur Fixierung der Zähne zueinander gemacht. Ein neues OK- Gipsmodell wird wegen der Unterfütterung der A-Linie hergestellt und gegen den einartikulierten Unterkiefer gesetzt. Die UK-Prothese war 0.5 mm nach dorsal versetzt ohne Lateralversatz. Wir sind dem Rat des Professors bei der Okklusion gefolgt, die Prothesen doch einlagern zu lassen und haben nur die A-Linie unterfüttert. Die Prothese hält super gut! Seltsamerweise haben nun alle Seitenzähne gleichmäßig Kontakt. Durch den Aufbau der A-Linie hat sich die OK-Prothese stabilisiert.

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Die Ästhetik ist absolut zufrieden stellend. Die Patientin sieht sehr gut aus! Die ersten Bilder zeigen dies.

Abb. 135, 136 Verändert werden müssen die Implantate 37/47! Es wurden Primärteleskope hergestellt, die leicht konisch gefräst waren(2°) und 3- 5mm hoch sind. Die Sekundärkrone sitzt entsprechend fest auf dem Primärteil. Professor Slavicek ist der Meinung und das zurecht, dass diese Konstruktion zu einer Explantation der Implantate 37/47 führen wird, weil diese die Torsion des Unterkiefers nicht mitmachen können. Beim Herausnehmen der Prothese aus dem Mund durch die Patientin können diese an den hinteren Implantaten verkanten und die Patientin bekommt die Prothese nicht heraus.

Abb. 137 Die Primärimplantate sollen wie flache Teller geformt sein. (es reichen auch Heilkappen). Die Sekundärteile ebenfalls wie flache Teller. Die dorsalen Implantate sollen nur Unterstützungsimplantate sein.

Im Labor Bei Frau Fraczek wurden wieder individuelle Abutments verwendet, sehr flach gestaltet, und mit flachen Sekundärtellern versehen. Die Sekundärteller werden in der Prothese im Kunststoff befestigt.

Abb. 138, 139

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29.05.06 3.12: Einbringen der neuen Abutments 37/47 und Fixierung der Sekundärteller in der Prothese. Es stellt sich heraus, dass Frau Fraczek Druckstellen am Tuber und der A-Linie hat. Es wurde mit Coltex fein überprüft, wo diese genau waren und an den Stellen reduziert. Wahrscheinlich war die Unterfütterung der A-Linie doch etwas voreilig, denn das Einlagern der Prothese hätte dieser genügend Stabilität gegeben. Der UK-Steg wurde noch einmal aus dem Mund geschraubt und auf dem Arbeitsmodell befestigt, um die neuen Sekundärteller in die Prothese einzubringen. Die alten Sekundärteile wurden aus der Prothese entfernt und auf dem Modell die neuen tellerartigen Sekundärteile im Kunststoff befestigt.

Abb. 140 Im Mund wurden die alten Abutments gegen die neuen, flachen ausgetauscht und der Steg wieder eingeschraubt. Die Prothesen müssen nach ca. 4 Wochen remontiert werden, da es bei 14 und 24 bei der Laterotrusionsbewegung Frühkontakte auf den bukkalen Leisten gab.

Abb.141, 142 15.09.06 3.13: Remontage Die Remontage konnte erst über 3 Monate später gemacht werden, weil die Patientin krank und zeitweise im Krankenhaus war. Als Frau Fraczek zu diesem Termin erschien hielt die Oberkieferprothese nicht. Sie hatte in der Zwischenzeit weder zu- noch abgenommen. Der Kiefer hatte sich derart verändert, dass die Prothese hin- und herrutschte. Die Prothese musste komplett unterfüttert werden. Dazu machte man Stopps auf die Prothesenbasis als Platzhalter, der Rand wurde GC-Wachs aufgebaut und mit Coltex unterfüttert. Abb. 143 - 145

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In der Front wird als erste Orientierung ein Kerr- Stick gemacht und an den Seitenzähnen Wachs- Stopps aus GC-Wachs aufgebaut.

Abb. 146, 147 Es wird vom Oberkiefer ein neues Modell hergestellt und mit dem arbiträren Gesichtsbogen neu einartikuliert und das UK-Gipsmodell dagegen gesetzt.

Abb. 148, 149 Wir hatten nun die Situation, dass durch die Unterfütterung die Bisslage nicht mehr stimmte. Die Zähne 15,16,26 hatten keinen Kontakt und das so massiv, dass diese aus der Prothese heraus genommen werden mussten und neu montiert wurden. Dann wurde die Höckerneigung überprüft und entsprechend eingeschliffen.

Abb.150, 151 Nach der Remontage haben wir das Ergebnis, das wir wollten.

Abb. 152, 153

Was zu Denken gibt, sind die unterschiedlichen Verhältnisse zwischen OK und UK. Einmal schleimhautgetragene Totalprothese gegen Implantat gestützte UK-Prothese. Es könnte nahe liegen, dass bei einem bruxenden Menschen die Kräfte auf die Prothesenbasis so groß sind, dass es zu einer Atrophie des Kiefers kommt.

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Vergleichen wir nun die FRS und die Durchzeichnungen von 05.05, die Ausgangssituation, 01.06 mit provisorischen Prothesen und 06.06 die definitive Arbeit, so kann festgestellt werden, dass man dem Ideal sehr nahe gekommen ist.

Abb. 154 - 157

FRS 7.06.2006

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OPG vom 7.06.2006 Die Bleifolie ist relativ parallel

07.06.2006

Condylographie: NO

FRS:

Vertikale

sehr gut, muskulär sehr entspannt, sehr

harmonisch

Okklusion

Angepasst an die Art der Versorgung:

Kombiniert herausnehmbar TO und Festsitzend

TU

OK FZ Inkliniert Protrudiert

UK FZ Inkliniert Protrudiert

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Durchzeichnung

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63

Speech

Free Movement

Mastikation

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Nun sitzen die Zähne optimal! Die Ästhetik ist super! Frau Fraczek ist sehr zufrieden! Bilder vorher:

Abb. 158 -160

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Nachher:

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Abb. 161 - 165

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Zusammenfassung und Schlussfolgerung Am 15.02.2005 kam die Patientin, Frau Fraczek, auf Grund einer Studienausschreibung in die Klinik von Professor Slavicek. Die Patientin hatte Probleme beim Kauen, Schlucken und Sprechen. Die Unterkieferzähne reagierten auf Druck und Temperatur empfindlich. Die Patientin knirschte und presste mit den Zähnen. Sie hatte Verspannungen im Kopf- und Nackenbereich. Die Patientin ist im Oberkiefer mit einer Totalprothese versorgt. Sie muss die Prothese beim Sprechen mit der Zunge nach oben drücken, weil sie nicht hält. Im Unterkiefer ist eine Keramikbrücke von 36-46. 37/38 und47/48 fehlen. Die Zähne wurden durch zahnärztliche Maßnahmen mehrmals verändert. Der Parodontalstatus der Unterkieferzähne weist einen hohen Lockerungsgrad auf. Es müssen alle Zähne gezogen werden. Befund: Nach Auswertung der Cadiax-, der Cadias-Daten, des Fernröntgenseitenbildes und der Modellanalyse ergab sich folgendes Bild: In RCP hat die Patientin nur in der Front 32-42 und 26 bukkal Kontakt. In der habituellen ist der Unterkiefer weiter nach dorsal verlagert. Die Mittelinie ist nach rechts verschoben, die Okklusionsebene ist zu flach mit 7°. Die Untergesichtshöhe ist zu niedrig, Spee- und Wilsonkurve sind nicht vorhanden. Lippenspalt und ästhetische Ebene stimmen nicht. Man sieht zu viel Oberkieferzähne und zu wenig Unterkieferzähne. Nach der Grundsanierung des Unterkiefers waren nun zwei zahnlose Kiefer vorhanden. Diese wurden vorübergehend mit zwei provisorischen Prothesen versorgt, die bis zur Fertigstellung der definitiven Versorgung getragen wurden. Das Therapieziel sollte ein funktioneller Zahnersatz sein. Die Ästhetik musste verbessert werden, die Okklusionsebene soll korrekt sein, die Verzahnung in der Klasse 1 sein, Spee- und Wilsonkurve müssen berücksichtigt werden, die Untergesichtshöhe muss etwas angehoben werden. Die beste Lösung wären Implantate im OK und UK und das so viel, dass darauf festsitzende Zähne gemacht werden können. Die Kosten spielen eine nicht unerhebliche Rolle, weshalb sich die Patientin auf Grund der idealen Verhältnisse ihres Oberkiefers, dort für eine Totalprothese entschied und im Unterkiefer für eine Implantatlösung. Implantate wurden in den Regionen 33/35/37 und 43/45/47 gesetzt. Als Suprakonstruktion wählte man einen individuell gefrästen Steg mit zwei Preci- line- Geschieben. Dorsal bei 37/47 sind Abstützungsimplantate, (wobei 37 nachimplantiert wurde und erst mit der 2.Einprobe in die UK-Konstruktion eingebaut wurde). Darüber wird eine abnehmbare Prothese hergestellt. Nach der Abdrucknahme und Herstellung der OK/UK-Modelle, dem Einartikulieren mit Hilfe eines provisorischen Bisses, wurde die erste Einprobe vorbereitet.

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Ein Implantschüssel mit Standard Abutments zur Kontrolle der Implantatpositionen im Mund wurde hergestellt, Kunststoffbisse gemacht. Zur Bestimmung der Vertikalen orientierte man sich an den Werten der provisorischen Prothese, die ca. 2mm zu niedrig war. Eine phonetische Aufstellung direkt im Mund des Patienten war vorgesehen.. 1. Einprobe: Zum Termin der ersten Einprobe klappte alles wunderbar. Zusammen mit der Bissnahme wurde eine geschlossene Mundabformung des Vestibulums gemacht, welche der erste Anhaltspunkt für die Aufstellung ist. Daraufhin wurden die Frontzähne von OK und UK im Mund Zahn für Zahn aufgestellt immer unter Berücksichtigung der Phonetik und Ästhetik. Vorausgegangen war ein Gespräch mit der Patientin über Form und Farbe der Zähne. Zuletzt wurden die Positionen der Implantate mit einem Kontrollschlüssel überprüft. Nun konnte im Labor die definitive Arbeit begonnen werden. Die Einproben davor lieferten alle Voraussetzungen für eine erfolgreiche Herstellung. Die Aufstellung der Frontzähne wird im Labor vervollständigt. Zur funktionellen Aufstellung wurden die neusten Axiowerte verwendet und die Zähne im programmierten Artikulator aufgestellt. Erst wenn die Position der Zähne klar ist, kann der Unterkiefersteg hergestellt werden. Dieser soll in der UK-Prothese so integriert sein, dass er im Mundraum nicht stört. Es wurden Primär- und Sekundärsteg mit den Preci-Line, und das Unterstützungsimplantat 37 gemacht. Die Zähne wurden mit Hilfe eines Vorwalls über den Sekundärsteg wieder aufgestellt. Zur Aufstellung muss noch erwähnt werden, dass die Okklusionsebenenneigung laut Slavicek Analysis von 14° für eine Totalprothese zu steil ist. Die Prothese hat keine stabile Lage, da der Winkel OE der Zähne und Ebene des Kieferkamms zu groß ist. Deshalb wählte man 11°OE , was die Kaueffizienz verminderte , die Statik allerdings verbesserte.

Die Wachseinprobe zeigte folgendes Problem: Mit den verwendeten Creation- Zähnen ließ sich keine Laterotrusion über den distalen Abhang der OK-Eckzähne herstellen. Die Prämolaren sind zu klein, die Molaren zu groß. Primärsteg und Suprakonstruktion passen sehr gut. Das nachimplantierte Implantat 47 wird mit Pattern-Resin an der Sekundär Konstruktion befestigt. Die Ästhetik ist sehr ansprechend! Zur Fertigstellung wurde das Implantat 47 nachträglich mit Primär -und Sekundärteil in die Suprakonstruktion eingebaut. Eine Lösung musste für die nicht funktionierenden Seitenzähne gefunden werden. Die Zähne müssen die Funktionsbahnen F1-F2 darstellen können, ebenso die Protrusionsführung über die oberen Eckzähne. Die Postaris Zähne von Ivoclar, die Prämolaren entwickelte Professor Slavicek , können diese Funktionen nachvollziehen. Die Protrusionführung über die Eckzähne ist deshalb so wichtig weil sie die Kippbewegung der Prothese verhindern.

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Die Seitenzähne wurden ausgetauscht und es funktionierte wunderbar. Oberkiefer und Unterkiefer wurden nun in Kunststoff gegossen und fertig gestellt. In Mund passte alles, wie zu der Einprobe, gut. Aber durch die zu hohen Abstützungsimplantate 47/37 verkantete die Prothese beim herausnehmen. Außerdem saßen die Sekundärteile zu fest auf den Primärteilen, was, wegen der Torsion des Unterkiefers, zur Lockerung und Explantation der Implantate führen kann. Die A-Linie wurde unterfüttert, weil die Prothese bei der Protrusion kippte. Die Okklusion war noch nicht perfekt. Aber die OK- Prothese wird sich noch einlagern und es muss später eine Remontage gemacht werden. Im Labor wurden nachträglich bei 37/47 neue Primär-Sekundärteile hergestellt. Die Primärteile sind sehr niedrig und die Sekundärteile wie flache Teller gestaltet, die die Torsionsbewegung des Unterkiefers mitmachen, damit die Implantate nicht verloren gehen. Bei der nächsten Sitzung wurden die Teile getauscht. Im Oberkiefer wurden einige Druckstellen entfernt. Die Remontage erfolgte wegen Krankheit der Patientin fast 4 Monate später. Als die Patientin kam, hielt die Prothese nicht mehr. Obwohl die Patientin weder zu- noch abgenommen hatte, war der Kiefer relativ stark atrophiert. Es musste eine aufwendige Unterfütterung gemacht und die Zähne 15,16 und 26 umgestellt werden. Ursache der Atrophie könnten auch die ungleichen Kräfte zwischen der Oberkieferprothese, die Schleimhaut getragen ist und der implantatgetragenen Unterkieferprothese sein.

Das Ergebnis dieser Restauration ist eine sehr hochwertige anspruchsvolle zahntechnische Arbeit, die die Kriterien der Funktion wie der Ästhetik harmonisch miteinander vereint. Es wurden alle Kriterien des angewandten Okklusionskonzeptes der sequenziellen Führung mit Eckzahn-Dominanz in dieser Arbeit berücksichtigt. Die Patientin erhielt neue Zähne, mit denen sie für lange Zeit beschwerdefrei kauen und sprechen und lachen kann. .

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Danksagung Die Rekonstruktion eines solchen funktionsgestörten Menschen erfordert viel Erfahrung in der Theorie wie in der Praxis und ist immer mit einem großen persönlichen Einsatz verbunden. Der Patient erwartet von uns, meist nach einem langen Leidensweg, dass seine Zähne und die damit verbundenen körperlichen Beschwerden dauerhaft in Ordnung gebracht werden. Nichts ist befriedigender als dieses Ziel zu erreichen. Ohne die persönliche Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Zahntechniker können solche Leistungen nicht erbracht werden. Ich bedanke mich daher zuerst bei Herrn Professor Slavicek, der mich mit seinen konstruktiven Ideen und Lösungsvorschlägen immer wieder überrascht und motiviert hat. Ebenso bedanke ich mich bei Frau Dr. Heike Krämer für den zahnärztlichen Part und die tolle Teamarbeit. Auch für die große Unterstützung bei dieser Masterthese. Besonderer Dank auch unserer Patientin Frau Fraczek für ihre Ausdauer. Meiner Frau Kornelia und meinen beiden Kindern Ellen und Cajus kann ich gar nicht genug danken, für die Geduld und das Verständnis, das sie die letzten Jahre für mich aufgebracht haben. Mein Dank gilt auch meinem Zwillings- und Zahntechniker-Bruder, der mich immer unterstützt hat und mir im Labor den Rücken frei gehalten hat. Dasselbe gilt auch für unser tolles Laborteam. Danke! Dieter Grau

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Literaturnachweis: Slavicek Rudolf (2000): Das Kauorgan, Funktion und Dysfunktion Slavicek Rudolf (1984): Die funktionellen Determinanten des Kauorgans.

Habilitationsschrift. Ralf Suckert (1992): Okklusions-Konzepte Verlag Neuer Merkur GmbH,München Andreas Sabath Der Dentalguß Führhauser,Haas, Zähne und Funktion Mailath,Watzek Akademie für orale Implantologie Reusch,LenzePG, Rekonstruktion von Kaufläche und Frontzähnen Fischer.F (1990) Westerburger Kontakte, Westerburg Jörg Stuck, Zahnaufstellung in der Totalprothetik Rosemarie Horn Quintessenz Bibliothek Alexander Gutowsky Kompendium der Zahnheilkunde Hans-Peter Weber, Implantatprothetische Therapiekonzepte Ulrich Mönkmayer Quintessenz Bibliothek