Hygiene-Institut der Universität Bonn M. Exner

Risikoanalyse personalbezogener, blutübertragener Virusinfektionen

und Strategien zur Prävention

von

M. Exner

Hygiene-Institut der Universität Bonn M. Exner

Relevante personalbezogene durch Blut übertragene Virusinfektionen

–Hepatitis B

–Hepatitis C

–HIV

Hygiene-Institut der Universität Bonn M. Exner

Hepatitis B

• 1972 - 1997 mindestens 47 Kasuistiken aus westlichen Ländern

• mehr als 400 Sekundärfälle (Range: 1-55 sekundäre Fälle)

• Übertragungsrate schwankt zwischen 0,3 - 9 %

• 42 von 47 Angehörigen des medizinischen Personals waren Zahnärzte oder Chirurgen

• seit 1987 keine Berichte einer HBV-Übertragung von Zahnarzt auf Patient (Universal precautions, Impfung)

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Hepatitis B

• Ausbruch in Los Angeles 19 (13 %) von 144 Patienten, HBV-infiziert durch -HBe-Antigen pos. Thorax-Chirurgen

• Prüfung der chirurgischen Naht-Technik:- kleine Schnitte in Finger bei Nähen

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Hepatitis B• in den meisten Fällen medizinisches Personal

HBe-Ag positiv

• bei 4 verschiedenen Chirurgen Serie von HBV-Übertragungen auf mindestens 4 Patienten, Chirurgen waren alle HBs-Ag pos., anti-HBe-pos.

HBe-Ag negativ

(HBV DNA Sequencing: Homologie - HBV-Precore Mutante)

• Empfehlung: bei allen neu identifizierten HBV-Infektionen anamnestisch OP in letzten 6 Monaten abklären

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Hepatitis BInfektiosität von HBV-positiven Personen

HBe-Ag negative Personen / positiv mittels PCR

„noch infektiös“

Cut-off Serum HBV DNA 104 Kopien/ml unterhalb dieses Levels - Übertragung wahrscheinlich

Bestätigende Untersuchungen notwendig

Al Ballard Comm. Dis. Publ. Health

1999; 2:178-183

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Hepatitis C• bislang 2 HCV-Übertragungen

• Fall 1: - 1 Patient nach Herzoperation mit Thorakotomie durch Herzchirurgen infiziert

- übereinstimmender Genotyp 4 a - Übertragungsrate 0,36 % (CI: 0.0061 /-1,98%)

• Fall 2: - 5 Patienten durch HCV-infektiösen Herzchirurgen nach Herzklappenersatz-Operation infiziert belegt durch Basensequenz-analyse

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HIV• seit Beginn der AIDS-Epidemie nur 2 Fallberichte

• Fall 1: 1990 USA Zahnarzt mit AIDS

6 Patienten - Nachweis epidemiologisch und mittels DNA-Sequenzierung

genauer Übertragungsweg nicht zu ermitteln

• Fall 2: 1997 Frankreich - Orthopäde mit wahrscheinlich berufsbedingter HIV-Infektion 1983 - nicht

aufgefallen bis AIDS-Diagnose 1994; Look-back- Untersuchung von 3004 Patienten

1 Patient / 968 getesteten Patienten

HIV-positiv; Risikofaktor der OP: 10 Stunden

- hohe Virustiter

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HIVErgebnis der Untersuchung von Patienten nach Behandlung durch HIV-infiziertes med. Personal durch CDC

bis Dez. 1999: 66 HIV-infizierte Personen (med. Personal), HIV-Test-Ergebnis

von 22.759 Patienten von 53 med. Personal

trotz unvollständiger Erfassung - kein weiterer Nachweis einer HIV-Übertragung

Ergebnis: Risiko einer HIV-Übertragung von medizin. Personal auf Patienten: extrem gering

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Tätigkeit mit erhöhter Übertragungsgefahr

- verletzungsträchtige Tätigkeit - exposure-prone procedures

• Operation in beengtem Operationsfeld

• Operieren mit unterbrochener Sichtkontrolle

• Operation mit langer Dauer

• Operationen, bei denen mit den Fingern in der Nähe scharfer/spitzer Instrumente gearbeitet wird

• Operationen mit manueller Führung bzw. Tasten der Nadel

• Verschluss der Sternotomie

• andere vergleichbare verletzungsträchtige Tätigkeit

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Maßnahmen bei Feststellung eines HBV, HCV oder HIV-positivem Mitglied des medizinischen Personals

• Proaktiv: Gründung einer Expertenkommission (Krankenhaushygieniker, Betriebsarzt, Fachkraft f. Arbeitssicherheit, Infektiologe, Virologe, behandelnder Arzt, Amtsarzt, Vertreter d. Arbeitgebers) - ständ. Gremium

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Maßnahmen bei Feststellung eines HBV, HCV oder HIV-positivem Mitglied des medizinischen Personals

• Reaktiv:

- bei abgesichertem Befund mit Risiko der Infektions- übertragung

- vorläufiges Verbot der gefahrgeneigten Tätigkeit

- Information von Dienstvorgesetzten, unmittelbarem Vorgesetzten und unterer Gesundheitsbehörde

- Verbot gilt bis Expertenkommission entschieden hat über Einsatzbereich

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Entscheidungshilfen

• Beurteilung kann nur im Einzelfall erfolgen unter Berücksichtigung von konkreter Tätigkeit, Persönlich-keit, Arbeitserfahrung, Disziplin, weiterer Faktoren

• HB

- HBe Ag-Carrier: Ausschluss von verletztungsträchtigen Tätigkeiten

- Anti-BS Ag-positive Carrier: Beratung und Einzelfallent-scheidung (in GB weitere Tätigkeit bis Übertragung beobachtet)

- HBe-negative Ärzte: HBV-PCR; Bestimmung eines

Cut-off-Serum HBV DNA Level (104 Kopien/ml?)

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• HCV-positive Mitarbeiter

- Erfahrung bezüglich Übertragungsrisiko noch sehr gering

- HCV-Konzentrationen unterliegen starken Schwankungen

- einmalige RNA-Bestimmung wenig Aussagekraft über zukünftige Infektiosität

- hohe Ungenauigkeit der qualitativen und quantitativen RNA-Bestimmung

- Ausheilung nur selten festgestellt

- im Frühstadium Versuch einer Therapie mit Interferon alpha 2 b

- wahrscheinlich eher restriktive Entscheidung über Arbeitsplatz- einsatz

- wegen Gefahr fulminanter HA - HAV-Impfung erwägen

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• HIV-positive Mitarbeiter

- CDC ist derzeit in erneutem Evaluierungsprozess über Einsatz - Veröffentlichung: 2000

- Grundprämisse: extrem geringes Risiko einer nosokomialen HIV-Übertragung

- Tätigkeitsbeschränkung dann wahrscheinlich, wenn

- - Mitarbeiter eingeschränkt und keine richtige Ausübung seiner Tätigkeit beherrscht

- - Mängel bei hygienisch sicheren Verhaltensweisen vorliegen

- - HIV-Übertragung bewiesen wurde oder anzunehmen ist